作者：樊永平
出版社：中国中医药出版社
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我治神经系统疑难病症-天坛医院中医科主任临证实录试读：
写在前面
1996年博士毕业后来到天坛医院工作，纯属命中注定。因为就在毕业前两三个月，我去人民卫生出版社办事，路经天坛医院门前，当时，无意间抬头看了一眼门诊大楼上“天坛医院”这几个大字，心中微微一震，默默自语：“这医院的神经外科很有名，神经疾病病源丰富，如能到天坛医院搞中医就好了。”
人总是敌不过命的，经历了心灵的感应，三个月后，我放弃了其他医疗单位的招聘，毅然来到了这所心中向往的医院，而其过程之简单超乎寻常。经过是这样的，就在我与其他医院即将签约之际，给天坛医院人事处打了一个电话，问：“今年要人吗？”回答：“要。”“何时能定？”“下午就能签订合同。”就这样，我心想事成。
天坛医院是有名的，而当时的中医科实在不敢恭维，无名医、无科研课题、无学科发展方向，当时，我感觉好像来到了一块急需开垦的处女地，有些茫然。光阴荏苒，一晃16年过去了，这本《我治神经系统疑难病症》就算我在这片神经疾病的沃土上耕耘的一分收获。
这些医案均为自己诊治的病人，有门诊病人和神经内外科病房、重症监护室会诊病人，以神经系统疾病为主，具有天坛医院的特色，尤其是一些神经外科的病案，很珍贵。附上少量其他疾病的医案，体现了中医的全科性质。这些医案的整理完成是自觉的实践过程，它真实地记载了自己看病的过程，同时也是完成北京市中医药125人才、北京市卫生系统215人才和国家优秀中医临床人才培训的过程，前后历时十余年。这个过程充满艰辛和挑战，因为要重新走进课堂听课、重新拿起书本念书、重新去跟老师抄方学习、重新完成各种各样的作业，因此，这本书是跟师学习与自我创新、临床实践与理论参悟、经典阅读与名家经验融合后的产物。不敢说有突破，但求有所体悟。
鉴于本人学术水平和临床经验所限，书中错误在所难免，敬请读者朋友提出宝贵意见，以便再版时修订提高。樊永平2014年3月4日于天坛医院
脑损伤
在西方欧美发达国家，脑损伤位居死因的第三位。随着我国经济的高速发展，脑损伤造成的死亡人数逐年增加，据有关方面数据统计，2012年我国脑损伤死亡人数达6万余人。目前，脑损伤尚无特效的治疗方法，对于重症脑损伤，在西医常规治疗的基础上，结合中医辨证论治，有助于促醒、退热，从而为患者增加“生”的希望。对于脑损伤后遗症，中医脏腑并治、气血并调、身心合一的治疗方法无疑具有较大的优势。
脑干损伤昏迷
案1 邹某，男，42岁，已婚，河北省人。初诊时间：1998年7月16日。
主诉：脑外伤后神昏、高热24天。
现病史：患者脑外伤2天、右颞脑内血肿术后1天，于1998年6月22日以右颞脑内血肿术后继发脑干损伤收住入院。入院时神志昏迷，予亚低温、人工呼吸、抗炎、脱水、腰穿引流降颅压等对症处理后神志转清，但右颞部伤口溃破开裂，有脓性分泌物及脑脊液渗漏，9随即出现高热、神志模糊。查血：WBC19.9×10/L，N80％，L19％。脑脊液常规：外观黄色微浊，潘氏试验（+），细胞总数1.6×101010/L，白细胞1.1×10/L，单核42％，多核58％。脑脊液生化葡萄糖（GLU）19mmol/L，氯化物（Cl）80mmol/L，蛋白（Pro）193mg/L。脑脊液培养见枸橼酸盐杆菌。西医诊断：颅内感染性发热。先后用凯复定、磺胺、泰能、罗氏芬等抗生素及安宫牛黄丸清热解毒、化痰开窍，病情未能好转。7月16日请中医会诊。
既往史：体健。
刻诊：高热，神昏，T39.3℃，肌肤灼热，头部伤口脑脊液渗漏、脓性分泌物，愈合不良，失语，尿多色黄，尿量每天11000mL，大便溏，舌红、苔薄黄腻，脉数不均匀。
西医诊断：重型脑损伤；脑干损伤；颅内感染性发热。
中医辨证：湿热弥漫，毒恋气分证。
治疗方法：清热利湿解毒。
处方：藿朴夏苓汤合甘露消毒丹加减。（包煎）
藿 香12g 半 夏12g 焦栀子12g 车前子12g
金银花15g 连 翘15g 淡豆豉6g 射 干6g
薏苡仁25g 郁 金9g 黄 芩9g 紫苏叶9g（冲服）
厚 朴5g 羚羊角粉0.6g
4剂，每日1剂，水煎分2次服。
二诊（7月24日）：药后体温渐退，脑脊液渗漏及脓性分泌物减少，伤口开始愈合，尿量减至每天5500～7000mL。现T37.8℃，神志模糊，喉中痰多，大便二日未行，舌红、苔黄腻，脉滑数。湿热渐减，痰热渐著，易法续进。治宜清热化痰，佐以通腑。
瓜 蒌18g 茯 苓18g 胆南星12g 半 夏12g
栀 子12g 赤 芍12g 炒枳实12g 黄 芩15g（后下）（冲服）
柴 胡9g 酒大黄5g 羚羊角粉0.6.g（冲服）
人工牛黄0.3.g
4剂，每日1剂，水煎分2次服。
药尽体温正常，神清，能语，但不欲言，伤口愈合良好，醒后多汗，舌苔薄，寸脉弱，以健脾益气、燥湿化痰之剂收功。
按语：本案属湿热弥漫，毒恋气分。湿热蒸腾于上，清窍被蒙，神机失灵，则高热神志不清。外伤创口毒热炽盛，故有脓性分泌物，难以愈合。治疗宜芳香轻清，忌大剂苦寒。轻清之剂泄热而不伤脾胃，燥湿利湿而又不过于寒凉，药如黄芩、栀子、车前子、金银花、连翘，以上五味，除车前子外，均有较好的清热解毒作用；芳香之味悦脾醒胃，宣畅气机，有利于脾胃运化水湿，药如藿香、厚朴、紫苏叶、淡豆豉。首方在解毒同时，湿热分消，热势渐退，脑脊液渗漏及脓性分泌物减少。继以清热化痰之剂，如瓜蒌、胆南星、半夏、茯苓，用羚羊角粉、人工牛黄加强清热之力，结合大柴胡汤之意，如柴胡、黄芩、半夏、炒枳实、大黄，俾痰热或得以清、或藉由大便而下，最终神志清醒，诸症调理而安。
案2 黄某，男，26岁，南京市人，北京某军事院校教官。初诊时间：2005年7月25日。
主诉：脑外伤昏迷26天。
现病史：2005年6月30日深夜开车与同事去外地执行任务，途中疾驰的汽车越出高速公路护栏，翻车坠落，当即昏迷。送至北京某部队医院抢救，诊断为重型脑损伤、脑干损伤。紧急邀请我院神经外科专家行开颅血肿清除术，术后给予甘露醇脱水、抗生素抗感染、营养支持等治疗，生命体征逐渐平稳，唯昏迷不醒。外伤的第一周曾发热，体温最高达39℃，对症处理后热退，现体温已经恢复正常。在我院脑外伤专家的建议下，第26天邀请中医会诊。
既往史：体健。
刻诊：深度昏迷，自主呼吸，唤之不应，肢体柔软。两侧颅骨凹陷（术后状态），颜面眼角有小块皮肤擦伤，面色尚正常，胃管维持营养，大便每日一行。舌红，舌苔黄微腻，脉滑有力。
西医诊断：重型脑损伤，脑干损伤。
中医辨证：脑外伤昏迷属正气亏损、痰瘀水阻证。
治疗方法：益气扶正，化痰开窍，活血消肿。（冲服）
太子参50g 石菖蒲15g 郁 金12g 三七面3g（后下）
炒枳实9g 焦神曲12g 水 蛭5g 酒大黄3g（冲服）
益母草30g 人工牛黄0.6.g
7剂，水煎鼻饲灌胃，每日1剂。同时，每天服安宫牛黄丸1丸，分两次温水化服。
二诊（8月5日）：药后神志逐渐转清，10天后的第二次会诊时，患者神志已经清楚，能坐在椅子上，左手能操作手机按钮，右脚能自行穿鞋，问其数字也能正确用手表示，但不能语言。舌苔薄黄，脉滑。继从上方佐以活血化瘀之品出入调理。
按语：在外力直接或间接撞击头部的一刹那，人体气机逆乱，血随气逆，络破血溢。因而气血逆乱、络破血溢是脑外伤的瞬间病机。因心主血脉，血藏神，血脉受损，神机逆乱，造成脑外伤昏迷。《灵枢·口问》云：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”昏迷后由于脑中元神移位，上气不足，神机失养，故昏迷加重。络破血溢，津血分离，为痰为瘀为水，水聚而为肿。治疗以大剂太子参补气，补而不燥，兼顾养阴，无人参、党参温燥伤阴之弊；石菖蒲、郁金清热豁痰，开窍醒神；人工牛黄清热解毒、化痰开窍，较之天然牛黄，本品清热稍强，而化痰开窍稍逊；益母草活血化瘀，水蛭破血逐瘀，两者均能利水消肿，引脑部的瘀血下行，有利于清除脑络瘀血积水，俾津血循环恢复正常；三七化瘀消肿，又能止血，防止化瘀造成出血之弊、止血留下血瘀之患；酒大黄、枳实理气通腑导滞，使痰瘀借谷道排出体外；焦神曲和中消食。全方药少力专，俾元气得充、痰消、瘀去、水行，气血循血脉正常运行，神有所养，神机逆转，神志渐渐清晰。
案3 高某，男，45岁，已婚，江苏某中学校办厂职工。初诊时间：2005年8月23日。
主诉：脑外伤昏迷8天。
现病史：患者于2005年8月15日半夜12时坐摩托车下班回家途中，被侧面疾驰而来的大卡车撞击，当即昏迷，送当地人民医院抢救，急诊脑CT示：脑干损伤，脑干出血，中度昏迷，右下颌骨骨折。急诊予亚低温和常规治疗（脱水、抗炎等），72小时后复温。复温后体温升高，但不超过38.5℃。第2天起结合中医治疗。
既往史：体健。
刻诊：神志昏迷，呼之不应，时有发热，四肢尚柔软，大便2～3日一行，舌质、舌苔和脉象不详（电话应诊）。
西医诊断：脑干损伤，脑干出血，右下颌骨骨折。
中医辨证：脑外伤昏迷属痰热阻窍、神机失用证。
治疗方法：清热化痰，开窍醒神。
安宫牛黄丸，每日1丸，温水分两次化服。
药后两周内昏迷程度似有减轻，但在第3周时症状加重，合并肺部感染。当地医院认为治疗价值不大，建议家属放弃治疗。家属不从，转至南通医学院附属医院，继续内科保守治疗，并开始使用中药汤剂。
治疗方法：清热化痰，开窍醒神，佐以益气扶正。
石菖蒲15g 郁 金12g 天竺黄30g 酒大黄5g
生晒参10g
水煎服，每日1剂。发热则加用羚羊角粉0.3g和人工牛黄粉0.3g冲服，每日2次。偶加服半丸安宫牛黄丸，温水化服。如此治疗持续将近5周。
第8周时患者逐渐苏醒，遂开始结合高压氧治疗，连续40次，至第66天苏醒。苏醒后记忆、语言功能正常，双上肢活动基本正常，双下肢无力，有明显的肌肉萎缩。
第10周时下肢无力，双下肢肌肉明显萎缩，能在两人扶持下站立、缓慢挪动双脚前行30米，但腰部软弱无力，上肢活动可，体温一直正常。心烦，脾气急躁，动辄骂人，口渴多饮，小便频多，每天尿量8000mL，睡眠不佳，大便尚可。
中医辨证：脑损伤后遗症属脾肾两虚，气血不足，瘀阻痰热证。肾主脑髓，脾生气血，外力直接损伤，脑虚髓亏。损伤后输液治疗两个多月，脾气受困，运化不利，气血亏虚。正气不足，长时卧床而痰瘀内生。
治疗方法：健脾益肾，补益气血，活血化瘀，清热化痰。开始服中成药。
生晒参50g 炙远志60g 川 芎60g 炒白术120g
茯 苓180g 石菖蒲120g 郁 金120g 生地黄120g
红 花90g 山萸肉120g 丹 皮90g 熟地黄150g
桃 仁90g 制首乌150g 当 归180g 炒白芍180g（各）
水 蛭50g 生龙牡300g 生石决明300g 炙甘草50g
人工牛黄6g
上方药物研粉，80目过筛，水泛制丸，每次6g，每日3次，温水送服。
服上药50天，不用搀扶，能步行500米，心烦、脾气急躁明显改善，不再骂人，口渴和溲多也已减轻。继续从上方出入，服上方1料，1年后智力、记忆、思维基本正常，语速稍慢，能一次自行行走2～3公里，每天能上班从事轻松事务，也能完成日常家务。现今已5年，除语速、走路稍慢外，余如常人。
按语：患者在脑损伤的第一时间，在西医常规治疗的同时使用中医药辨证治疗，先以安宫牛黄丸清热化痰，开窍醒神。2周后再用汤剂，继续化痰开窍清热，只用石菖蒲、郁金、天竺黄、酒大黄、生晒参等药，药少力专，兼顾正气不足、痰蒙清窍、瘀血化热三个病理环节。在发热偏高时，用羚羊角粉0.3g和人工牛黄粉0.3g冲服。一则两药均可清热，降低体温脑温，防止脑温高而损伤神经细胞；再则羚羊角粉清肝镇惊，以防高热引动肝风，引起抽搐；第三，人工牛黄具有一定的开窍促醒作用。随着治疗的继续，患者痰热瘀血等病理因素得到改善，第8周神志逐渐清醒，第66天完全苏醒。迨醒后脏腑气血亏虚日显突出，故治疗以补其不足，调理脏腑气血为主，兼顾痰热瘀血。处方以人参、炒白术、茯苓、当归、生地黄、熟地黄、川芎、山萸肉、制首乌、炙甘草等健脾益肾，补气养血；以石菖蒲、郁金、炙远志、人工牛黄清热化痰，开窍促醒，宁心安神；生龙牡、生石决明重镇安神，清肝潜阳；桃仁、红花、水蛭、丹皮活血破血，利水消肿。坚持服丸药三年半，记忆、思维完全正常，语言、肢体活动基本正常，能正常上班和料理家务。
案4 胡某，男，27岁，未婚，湖北武汉市人，北京某图书馆职工。初诊时间：2007年8月14日。
主诉：脑损伤昏迷23天。
现病史：2007年7月22日，因两车相撞，致头部及左胸部受伤，当即意识不清，颌面流血，呼之不应，120救护车送至满洲里市创伤平安医院，诊断：重度颅脑损伤：脑干损伤，脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血；胸部闭合伤：左侧血气胸，左肺损伤，左侧湿肺，左胸壁积气；左眼睑挫裂伤；颈部软组织积气。2007年7月23日，查血：谷草转氨酶185U/L（正常值：0～38，下同），谷丙转氨酶85U/L（0～40），碱性磷酸酶128.8U/L（26～117），乳酸脱氢酶273U/L（109～245），肌酸激酶680U/L（24～195），α-羟丁酸脱氢酶307U/L（72～182），肌酐156μmol/L（53～97），二氧化碳31.5μmol/L（22～29），血糖14.97mmol/L（4.2～6.11），钾5.95mmol/L（3.5～5.3），磷2.04mmol/L（0.9～1.35），高密度脂蛋白胆固醇4.22mmol/L（0.83～1.96）。给予输血、左胸闭室引流、脱水、抗癫痫药物治疗。2007年7月31日，为了进一步诊治转入我院神经外科。转入时：血压114/70mmHg，脉搏73次/分，呼吸18次/分，体温37.3℃。查体不合作，浅昏迷，自动睁眼，刺激可发音，双侧瞳孔直径2.5mm，光反射灵敏，五官除左眼结膜充血外，未见异常。格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分分级为中（9～12分），生理反射正常，病理反射双侧巴宾斯基（babinski）（+）。脑CT：左颞脑内血肿吸收期，右额脑挫裂伤吸收期，脑干出血（中脑偏右），蛛网膜下腔出血（SAH）、脑水肿。诊断：急性闭合性颅脑损伤（重型），脑干出血（中脑，右），多发脑挫裂伤（额，右；颞，左），SAH。给予脱水，丙戊酸钠抗癫痫。8月9日转出监护病房时患者昏迷状态好转，为昏睡，此后逐渐好转，睡眠时间减少。
既往史：体健。
刻诊：浅昏迷，不发热，肢体软，舌质淡红，舌苔黄微腻，脉滑。同日开始配合肢体被动运动训练，8月15日开始高压氧治疗。
西医诊断：重度颅脑损伤：脑干损伤，脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血；胸部闭合伤：左侧血气胸，左肺损伤，左侧湿肺，左胸壁积气，左眼睑挫裂伤；颈部软组织积气。
中医辨证：脑外伤昏迷属正气亏虚，痰热蒙窍，神机不利证。
治疗方法：补益正气，化痰开窍。（后下）（冲服）
生晒参10g 熟 地15g 酒大黄3g 人工牛黄1g
炙远志6g 茯 苓24g 石菖蒲15g 益母草30g
7剂，水煎服，每日1剂。
二诊（2007年8月21日）：昨天患者神志清醒，可以认识家人，可以听从指令，可以表达自己的意思，但言语不清楚，间断出现幻觉，认为外面在打仗，伴有恐惧感，白天仍然睡眠多，精神弱，余同上，舌质渐红，舌苔薄白，脉滑。从上方出入，心肾并调。（冲服）
太子参50g 麦 冬15g 五味子3g 人工牛黄0.6.g（冲服）
生 地30g 熟 地15g 炒枣仁15g 三七面3g
益母草30g 石菖蒲15g
7剂，水煎服，每日1剂。
三诊（2007年8月28日）：神志清醒，精神弱，间断出现的幻觉、恐惧感4天后明显减少，睡眠容易醒。8月26日，患者已在两人搀扶下地行走。舌质红，舌苔减退，脉细尺沉。补肾为主，兼调气血。（各）
生熟地15g 山萸肉12g 丹 皮9g 制首乌15g
石菖蒲12g 炒枣仁15g 茯 苓18g 益母草15g
生黄芪30g 怀牛膝10g 川 芎3g 炒白芍18g
8剂，水煎服，每日1剂。
9月10日，可以自己行走，但走路不稳；9月17日，记忆力减退，语言不清，左侧肢体精细活动尚差。此后坚持以中医调治，除2008年春季前后3个月使用上方制成的中成药，其余时间均用汤剂治疗，偶有间断。2008年7月21日来诊，除语速稍慢外，其他一切正常，8月份结婚，恢复正常工作。
按语：该患者除脑外伤还有其他的复合伤，症情比较复杂，但由于处理及时正确，无明显的感染和高热过程。中医治疗原则不离补肝肾、和气血、化痰瘀、通血脉、宁神志，但有先后，昏迷未醒时，清热化痰开窍是关键。本例患者热不甚，而正气已虚，结合补益元气。苏醒后患者往往有情绪、心理的波动，睡眠不佳，胆小怕惊，此时，调理睡眠和情志极其重要。后期则重在补肝肾，养气血，化痰瘀。补益肝肾以六味地黄丸为基础方，结合制首乌、肉苁蓉、女贞子、枸杞子、炙龟板、鹿角霜、炒知柏、石斛、怀牛膝；益气以生黄芪、生晒参、党参、炒白术、茯苓；和血以川芎、酒白芍、当归、丹参；化痰宁神以石菖蒲、郁金、百合、人工牛黄、炒枣仁、炙远志，化瘀通脉以桃仁、红花、益母草、丹皮、赤芍、生蒲黄。此外，佐以疏肝、理气、和胃、消食等，间断调理1年，除语言速度稍慢外，思维记忆、肢体活动等一切如常。
脑外伤后高热
郭某，男，13岁，学生，北京市人。初诊时间：1998年6月17日。
主诉：脑外伤后高热1个月。
现病史：患者车祸后脑外伤、呕吐3小时，于1998年5月15日以急性闭合性脑损伤（中型）收住院。入院时神清，能语，精神差，头皮无裂伤，耳鼻无出血。CT示：外伤性蛛网膜下腔出血、脑积水。入院不久头痛，呕吐，发热，右侧偏瘫，失语，行脑室-腹腔分流术及其他对症处理，症状缓解不明显。脑脊液常规：外观黄色微混浊，99潘氏试验（-），总细胞数7.25×10/L，白细胞7.2×10/L，多核65％，单核35％。脑脊液生化：GLU0.2mmol/L，Cl119mmol/L，Pro57mg/L。脑脊液培养：表皮葡萄球菌、产气肠杆菌。诊断：颅内感染性发热。先后予青霉素、复达欣、菌必治、消炎痛栓及中药柴胡制剂等抗菌、消炎、退热均无效，6月17日请中医会诊。
既往史：体健。
刻诊：发热，T39℃，肌肤灼热无汗，面苍形瘦，神清，失语，右侧肢体偏瘫，头痛，烦躁，纳少，大便多天未行，舌红、苔白腻，脉细数无力。脑室-腹腔脑脊液分流见血性脑脊液。
西医诊断：急性闭合性脑损伤（中型）；外伤性蛛网膜下腔出血、脑积水；颅内感染性发热。
中医辨证：脑外伤属外伤脑络，瘀阻水停证。
治疗方法：化瘀利水为主，以抵当汤加味。（后下）（冲服）
大 黄3g 虻 虫3g 水 蛭3g 三七末3g
桃 仁9g 红 花9g 葶苈子9g 益母草15g（包煎）（另兑）
车前子12g 藿 香12g 人 参6g 茯 苓24g
2剂，水煎分3天服完。
二诊（6月21日）：体温恢复正常，余症改善。中病即止，停药观察。
按语：本案证属瘀阻水停。瘀阻脑络，血行不利，血不利则脑积水。瘀血内滞，血不循常道，故见血性脑脊液。瘀阻化热，瘀热上扰神明，则发热，烦躁，头痛，失语。面苍形瘦、肢体活动不利，为瘀血不去，新血不生，机体失养。方用抵当汤破血逐瘀，三七化瘀止血，益母草化瘀利水，合葶苈子、车前子利水降颅压，人参、茯苓、藿香益气扶正，健脾化湿。
脑外伤后高热昏迷
尹某，女，40岁，河北省人。初诊时间：1998年5月27日。
主诉：脑外伤后高热昏迷7天。
现病史：患者因交通事故致急性闭合性脑损伤（重型），于1998年5月20日入院。入院诊断：原发性脑干损伤，右环池出血，头皮裂伤，左上肢骨折。当时已深昏迷，呼吸困难，Bp180/105mmHg。即行亚低温、人工呼吸、抗炎、脱水等对症处理。48小时撤除亚低温治疗，体温逐渐升高，达39℃以上，用冰毯等物理降温。查血：9WBC10.7×10/L，N91％，L9％。西医诊断：原发性脑干损伤后中枢性发热并肺部感染。先后用环丙沙星、希普欣、稳可信、泰能等治疗，疗效不显。5月27日请中医会诊。
既往史：体健。
刻诊：高热，昏迷，T39℃，肌肤灼热无汗，全身散在青紫擦痕。气管切开，喉中痰鸣，舌红、苔黄浮糙，脉弦滑数有力。
西医诊断：原发性脑干损伤后中枢性发热并肺部感染。
中医辨证：痰热上蒙，瘀阻脑络。
治法：清热化痰，祛瘀通络开窍。
瓜 蒌18g 半 夏12g 天竺黄12g 黄 芩9g
郁 金9g 川 芎3g 鱼腥草15g 石菖蒲9g（冲服）
白 芷6g 射 干6g 炙远志6g 羚羊角粉0.6.g
4剂，每天1剂，水煎分2次胃饲。
二诊（6月1日）：仍高热，神昏，T40.5℃，大便已1周未行，舌脉同上。治宜釜底抽薪，泄热祛邪。拟大承气汤加味。（后下）（冲服）
大 黄5g 厚 朴5g 芒 硝5g 人工牛黄（冲服）0.3.g（冲服）
天竺黄12g 焦栀子12g 淡豆豉6g 羚羊角粉1.2.g
瓜 蒌18g 炒枳实9g 石菖蒲9g 郁 金9g。
4剂，每天1剂，水煎，分2次服。
2剂后，排出大量臭秽大便，体温降至38℃，4剂后体温36.8℃，为巩固疗效再服3剂。神志为浅昏迷，呼吸平稳，痰少，体温降至正常，未再升高。
按语：本案以腑实为主，兼夹痰热。腑浊夹痰热，上扰清窍，导致高热神昏。首诊以清热化痰，通络开窍治疗，体温未降，再诊抓住大便1周未行的特点，以大承气汤釜底抽薪，急下存阴，使腑通浊泄，热从谷道而出。肺与大肠相表里，排大便泻痰热而清窍无扰，故腑气一通，热退身凉，昏迷减轻，呼吸平稳，痰量减少。
脑外伤记忆丧失
庞某，女，20岁，北京某大学在读学生。初诊时间：2002年4月17日。
主诉：脑外伤后记忆丧失9天。
现病史：患者于2002年4月7日清晨上厕所时不慎滑倒，头部撞在暖气管上，当时意识不清，数分钟后经同室同学唤醒，但不能正确回答问题，由急救车送到中日友好医院急诊室观察。其后两小时反复多次出现意识丧失，神志不清。查脑CT未见异常，给予脑复康等输液治疗后神志转清，语言对答流利，远期记忆丧失，近期记忆部分丧失，噩梦纷纭，情绪低落，于中日医院留观1天后出院。出院后9天，记忆未见改善。为了进一步诊治，遂来我院中医科住院治疗。
既往史：体健。
刻诊：神志清楚，语言流利，记忆大部分丧失，英语仅认识数个字母，单词全不认识，视力下降，反应稍慢，头痛头晕，睡眠多梦，四肢活动正常，舌暗、苔薄白，脉弦细。
西医诊断：脑外伤后神经反应，记忆不全丧失。
中医辨证：外伤后健忘属外伤后气血逆乱，痰瘀痹阻，脑络不通，神机失灵证。
治疗方法：活血化瘀，涤痰开窍。（分冲）
麝 香0.2.g 川 芎3g 桃 仁9g 红 花9g
水 蛭5g 胆 星6g 石菖蒲6g 郁 金9g（后下）
牛 膝10g 茯 苓18g 益母草15g 酒大黄3g
生黄芪30g
5剂，水煎服，每日1剂。
配合三乐喜0.2g，每天3次；脑复康0.4g，每天3次。19日起，配合高压氧治疗。4月22日，患者对既往事情已能大部分回忆，神志清楚，无头晕胸闷，双目胀痛消失，视物稍模糊，能正确回答问题，睡眠好，但偶有烦躁情绪，纳可。脑MRI未见明显异常。
4月24日，病情明显好转，入院时症状基本消失，远近记忆明显恢复，能熟练朗读英语文章。对答切题，反应快。继续前法，即中药痰瘀并治，配合高压氧。4月26日，其父见脑MRI无异常而强烈要求出院，遂自动出院。
按语：青年学生，摔倒后碰伤头部致健忘，脑MRI未见明显异常。曾在外院治疗，9天后症状无明显改善。入院时神志清楚，语言流利，记忆大部分丧失，英语仅认识数个字母，单词全不认识。视力下降，反应稍慢，头痛头晕，睡眠多梦，四肢活动正常。病机系气血逆乱，痰瘀痹阻，脑络不通，神机失灵。中医治疗活血化瘀，涤痰开窍。用通窍活血汤加减，药用麝香、川芎、桃仁、红花通窍活血，加生黄芪益气升清，石菖蒲、郁金、胆星、茯苓化痰开窍，加水蛭、益母草、牛膝活血化瘀，引瘀血下行。药进5剂，配合三乐喜、脑复康，服药第3天起配合高压氧治疗。5天后，患者对既往事情已能大部分回忆，神志清楚，无头晕胸闷，双目胀痛消失，视物稍模糊，能正确回答问题，睡眠好，但偶有烦躁情绪，纳可。两天后入院时症状基本消失，远近记忆明显恢复，能熟练朗读英语文章。对答切题，反应快，再治两天而出院。
脑外伤后精神异常
王某，男，50岁，辽宁人，当地某小学校长。初诊时间：2005年10月18日。
主诉：外伤后偏执、胡言乱语三月余。
现病史：患者于2005年7月6日夜因车祸脑外伤，在当地医院就诊，诊断为脑干损伤，脑挫裂伤。当时昏迷近30天，住院治疗50天。8月24日出院疗养后一直服用“脑蛋白水解物片”，由于外伤后偏执、语言不清、胡言乱语，今来我院诊治。
既往史：体健。
刻诊：偏执，言语不清，有时说胡话，能食，大便失禁。容易激动，走路不稳。基本不主动讲话，不能下蹲，视力下降，右眼不能外展。舌质淡红、苔薄黄，脉细弦。
西医诊断：脑外伤后精神异常。
中医辨证：脑外伤后郁证属外伤导致气机不利，痰热瘀阻证。
治疗方法：理气化痰，清热活血。
柴 胡5g 桂 枝6g 清半夏12g 郁 金12g
茯 苓18g 陈 皮10g 石菖蒲12g 当 归18g
制香附12g 黄 芩6g 炒白术12g 大 枣10g（先煎，各）
生龙牡30g 川 芎3g
二诊（2005年12月17日）：通过电话咨询病情。上方微有出入，共服46剂。前10剂效果特别明显，偏执有改善，精神状态有好转，胡话减少。服药第11天病情有反复，第16天后又有好转，46剂药服完后，记忆力明显恢复，与别人语言交流增多，主动叙述事情增多，智商略有提高，偶有偏执，思考问题简单，脾气急躁，胆小，大便仍有失禁，偏食挑食，偶有呛水呛饭，脚凉，爱吧嗒嘴，有时仍站立不稳，仍不能下蹲，血压略高（原来最高时为收缩压180mmHg），左手脚不如右手脚灵活，乏力，视力无好转。开始服下面补益元气、清热化痰、开窍宁神、活血化瘀方。
生晒参6g 酒大黄3g 益母草30g 石菖蒲15g（冲服）（冲服）
人工牛黄0.6.g 琥珀粉3g
三诊（2006年1月10日）：家属电话叙述病情，上方服20剂后，记忆力恢复比较明显，思维较前灵活，智商有所提高，与别人语言交流增加，简单的事情能叙述清楚，激动和呛水呛饭的次数也有减少，其余方面基本同前。二诊处方加生黄芪60g。
四诊（2006年2月25日）：家属电话叙述病情，三诊方共服17剂，前面所述好转方面继续好转。现在仍然不能下蹲，右眼球不能向外转动，吧嗒嘴，智商偏低，脚凉，大便有时还有失禁。2006年1月25日脑CT检查：双侧基底节区见小片状低密度影，边界欠清晰。脑室系统、诸脑池、脑沟未见明显扩张。中线结构居中。印象：双侧基底节区腔隙性脑梗死。
脑损伤已经半年，经中药治疗症状改善尚可。治疗宜益气养血，健脾补肾，化痰活血。（各）
生晒参10g 生黄芪60g 生熟地12g 丹 皮6g
炒杜仲12g 覆盆子12g 山萸肉12g 陈 皮10g
石菖蒲15g 炙远志6g 炒白芍18g 当 归18g
益母草30g 制首乌30g
30剂，水煎服，每日1剂。
一般情况好，下肢活动明显改善，电话告知服完，继续前方治疗。
按语：该患者因为脑干损伤昏迷30天，醒后出现偏执、容易激动，胡言乱语、言语不清，大便有时失禁，走路有时不稳。基本不主动讲话，不能下蹲，视力下降，右眼不能外展。治疗分三步，首先调节其逆乱之气机，使其情志恢复正常，处方以《伤寒论》柴胡加龙骨牡蛎汤出入，理气化痰，清热活血。46剂后部分症状好转，如记忆力明显恢复，语言交流和主动叙述事情增多，智商略有提高，偶有偏执，部分症状无明显变化，如思考问题简单，脾气急躁，胆小，大便仍有失禁，偏食，呛水呛饭现象减少，脚凉，爱吧嗒嘴，站立不稳改善，仍不能下蹲，左手脚不如右手脚灵活，力气不足，视力无好转。第二步易方以补益元气，清热化痰，开窍宁神，活血化瘀，处方方小力专，共进37剂，症状继续改善，尤以记忆、思维、语言改善明显。考虑外伤日久气血运行一度逆乱，五脏功能失调，脾肾功能受损，肝之疏泄失司，导致痰瘀内生，精血不充，脑髓失养，筋骨不荣，心神被扰，而见上述诸症。经中医调治偏执少语、胡言乱语消失，唯留不能下蹲，右眼球不能向外转动，吧嗒嘴，智商偏低，与神经损伤有关，非朝夕之功。故第三步重在益气养血，健脾补肾，佐以化痰活血，长期服药，遂下肢活动和智商继有改善。
脑外伤后头痛
案1 路某，男，50岁，已婚，北京市人。初诊时间：2003年9月28日。
主诉：脑外伤4个多月，头痛、健忘、视听力下降。
现病史：患者骑车时被汽车撞伤，造成脑外伤，当时昏迷，不久苏醒。自诉头痛，健忘，耳不聪，目不明。查脑MR：外伤性脑积水。
既往史：体健。
刻诊：头痛阵发，健忘，视力下降，听力下降。左上肢上举困难。表情淡漠，烦躁易怒，舌苔水滑，脉细弦。
西医诊断：脑外伤后头痛。
中医辨证：脑外伤后头痛属瘀阻脉络，水湿内停证。
治疗方法：化瘀利水。
益母草30g 水 蛭5g 王不留行12g 怀牛膝10g
钩 藤12g 天 麻3g 清半夏12g 川 芎10g
白 芷6g 白 芷3g 片姜黄9g 丹 皮9g（包煎）
滑 石15g 茯 苓18g
7剂，水煎服，日1剂
二诊（10月10日）：病史同前，症状同上，仍腿软少力。舌红，苔薄，脉细。（各）
生熟地15g 僵 蚕6g 丹 皮9g 生黄芪30g
怀牛膝10g 防 己6g 茯 苓24g 益母草15g
石菖蒲6g 桃 仁9g 红 花9g 桑寄生18g
山萸肉9g
7剂，水煎服，日1剂
三诊（11月3日）：脑外伤近6个月，已经服中药2周。现头痛已除，左上肢上举改善。眼外角痛，健忘，腿软，寐差，常常无端烦躁发火。舌质暗红、苔薄白，脉细弦。中医辨证：外伤脑络，内伤肾精，髓亏络瘀证。治宜补肾活血。（各）
生熟地15g 山萸肉9g 石菖蒲9g 丹 皮9g
怀牛膝10g 益母草30g 广地龙6g 炒枣仁15g（先煎）
炙龟板12g 茺蔚子12g 全 蝎3g 郁 金12g
桃 仁9g 红 花9g
7剂，水煎服，每日1剂，煎药时加金饰同煎。
11月8日家人反映，患者现在的表情较前明显丰富，性格也较以前温和，继续给予补肾活血利水为主治疗。
四诊（2006年2月14日）：一般情况平稳，未诉头痛头晕，记忆力稍改善，自伤后从未有过流泪，前几天有流泪情况。脾气仍偏急躁，纳谷可，大便欠畅（前几天痔疮出血），舌质偏红、苔薄白，脉细弦。络破瘀阻水停，继以健脾益肾，化瘀利水。
生黄芪30g 茯 苓24g 益母草15g 水 蛭5g
仙灵脾9g 川 断12g 路路通6g 桃 仁9g（各）
生熟地12g 丹 皮6g 制香附12g 红 花9g（先煎）
生石决明15g
按语：患者因脑外伤一过性昏迷，外伤后脑积水，头痛、健忘、视听力下降，表情淡漠，性格暴躁。外伤造成脑脊液循环障碍而致脑积水，中医责之血瘀停水，即“血不利则为水”，头痛健忘也系瘀血停水所致。治疗先活血利水，方中重用益母草活血利水，水蛭破血逐瘀而利水消肿，王不留行、怀牛膝加强活血利水，引坏血下行，川芎、丹皮加强活血止痛作用；瘀阻可以化风，化瘀同时，用天麻、钩藤平肝息风，防患未然；清半夏燥湿化痰，降逆和胃，茯苓健脾祛湿。中医认为，痰湿水饮是可以互相转化的，治痰湿利于利水。白芷、细辛辛温通窍，同川芎共奏通窍止痛之功。片姜黄活血，专治上肢疼痛难举。二诊在活血利水的同时，重在补肾、健脾益气；三诊又结合填精益髓；四诊以后，头已不痛，健忘、视力改善，面部表情也丰富、脾气急躁明显好转，取得了预期的效果。
案2 何某，男，79岁，已婚，北京市人。初诊时间：2005年12月27日。
主诉：脑外伤后头痛两月。
现病史：患者两个月前有脑外伤史，当时无昏迷。两个月来神志清楚，语言和肢体功能尚正常，唯头痛，精神欠佳，手抖，夜寐差，纳谷不振，大便偏干。在宣武医院检查脑核磁，示硬膜下血肿。医院考虑患者年事已高，建议住院治疗。家人认为，住院治疗有诸多不便，遂来我院要求中药治疗。
刻诊：头痛，手抖，精神欠佳，夜寐差，纳谷不振，大便偏干。因患者年高体弱不能来诊，故舌脉不详。
西医诊断：脑外伤后头痛。
中医辨证：脑外伤后头痛属络破血瘀，肝胃不和证。
治疗方法：活血化瘀，清肝和胃。
益母草30g 水 蛭5g 茯 苓18g 怀牛膝10g
焦山栀12g 郁 金12g 黄 芩12g 石菖蒲12g（各）
炙内金12g 钩 藤15g 当 归18g 焦三仙10g（先煎）
炒枳实9g 生石决明30g
二诊（2006年1月5日）：患者药后精神好转，今来诊诉头轻疼、大便调，舌苔中黄腻，脉细滑。上方减益母草、水蛭、山栀；加川芎3g，薄荷6g，柴胡3g。
三诊（1月12日）：家人来诊，诉纳眠均可，但觉身懒欲卧，无头痛，大便正常。精简处方，出入继续调治。（冲服）
生黄芪30g 石菖蒲15g 人工牛黄0.6.g 郁 金12g（各）
益母草12g 赤白芍12g 陈 皮10g
四诊（1月19日）：自外伤以来，不吸烟、不喝酒，经中药调理后，近又恢复吸烟。但精神有时起落。纳可，寐欠佳，大便不畅。减（后下）陈皮、赤白芍、益母草；加酒大黄3g，炒枳实12g，夜交藤15g，柏子仁12g，水蛭6g。
五诊（1月24日）：精神纳眠均好，唯大便不畅，上方改酒大黄（后下）5g。
六诊（2月7日）：精神安好，基本恢复至伤前状态。春季停药数天，睡眠欠佳，大便欠畅，今日家人取药，继续调理。益气养血，补肾宁心，活血化痰。（各）（各）
生黄芪25g 当 归18g 赤白芍12g 生熟地12g
石菖蒲12g 郁 金12g 炒枣仁12g 炒枳实12g
火麻仁12g 瓜 蒌30g
七诊（2月14日）：一般情况好，精神好，自诉如饮白酒则头枕部轻微疼痛，喝啤酒则无，余无不适。上方减瓜蒌、火麻仁；加生石（先煎）决明15g，桃仁9g，红花9g，改制首乌15g。
按语：老年患者，脑外伤致硬膜下血肿，头痛，精神欠佳，手抖，夜寐差，纳谷不振，大便偏干，诸症两个月不解。首诊予活血化瘀，清肝和胃。益母草、水蛭、怀牛膝均可活血化瘀，引血下行；生石决明清肝平肝，兼能通腑；钩藤平肝息风；石菖蒲化痰开窍，化湿和中；郁金清心解郁，行气活血；茯苓健脾祛湿；黄芩、山栀清热；炙内金、焦三仙消食助运；炒枳实理气通腑；当归养血和血，润肠通便。药后取效，诸症减轻，故二诊出入再进，头痛消除，纳眠正常。三诊改为小方，益气活血，清心化痰，方小力专，药后患者基本正常而恢复外伤前生活习惯。此后，继续出入调理三周，诸症均恢复正常。
盖老年患者，脏腑本弱，气血已衰，复因外伤，损伤脏腑气血，故恢复缓慢。所以，治疗老年患者脑外伤继发症状，在辨证的同时，必须照顾脾胃功能，只有脾胃功能旺盛，饮食精微化为气血，营养全身，外伤才能逐渐康复。
案3 李某，女，40岁，农民，河北省承德市人。初诊时间：2003年12月9日。
主诉：头痛、头晕、恶心、呕吐1个月。
现病史：1个月前被牛撞伤头部，当时局部头皮有明显血肿，神志清楚，伤后第1～2天无明显的自觉症状，第3天起出现头痛、头晕、恶心、呕吐等症状，并且逐渐加重。当地医院两次脑CT检查，脑组织结构未见明显异常，脑电图正常。西医诊断：脑震荡。1个月来虽用中西药物治疗，但无明显缓解。
既往史：体健。
刻诊：头痛、头晕、恶心、呕吐，伴心慌、失眠、口苦、大便数日未行。舌苔黄腻，脉细弦。
西医诊断：脑外伤后头痛。
中医辨证：脑外伤后头痛属痰热上扰，胃失和降，腑气不通证。
治疗方法：清热化痰，和胃降逆，理气通腑。旋覆代赭汤和温胆汤出入。（先煎）（包煎）
代赭石30g 清半夏12g 钩 藤12g 旋覆花12g（后下）（各）
酒大黄5g 化橘红12g 郁 金12g 焦三仙10g（先煎）
生石决明30g 石菖蒲9g 泽 泻9g 炒枳实9g
7剂，水煎服，每日1剂。
二诊（12月15日）：头晕、恶心、呕吐、睡眠均明显减轻，双侧太阳穴及后枕偏左侧疼痛，鼻梁骨疼痛。大便1～2日一行，舌尖瘀点、苔薄白，脉细弦。此肝阳上亢，瘀血阻络。治宜清肝潜阳，活血化瘀，通络止痛。（各）（先煎，
夏枯草15g 赤白芍12g 川 芎15g 生龙牡30g各）（先煎）
怀牛膝10g 牡丹皮9g 薄 荷6g 代赭石15g（后下）
淡竹茹12g 全 蝎3g 陈 皮10g 酒大黄3g
7剂，水煎服，每日1剂。
三诊（12月22日）：诸症均除，唯觉太阳穴处稍胀。精神好，寐可，舌红，脉细弦。治疗从上方出入，12月15日方减代赭石、薄荷、竹茹、大黄；加生地20g，当归18g，炒枣仁12g，桃仁9g。7剂以善后而安。
按语：患者被牛撞损伤头部而致头痛头晕、恶心呕吐一月不除，辨证治疗不是头痛止痛，也不是外伤就是瘀血，而是根据其症状和舌象、脉象诊断为痰热上扰，胃失和降，腑气不通。给予温胆汤清热化痰，旋覆代赭汤和胃降逆，加上生石决明清肝通便、石菖蒲化痰开窍等，7剂后症状明显减轻，即痰热诸症缓解，而肝阳上亢、瘀血症状突出，如双侧太阳穴及后枕偏左侧疼痛，鼻梁骨疼痛，此为局部固定疼痛，舌尖瘀点，为瘀血特点；脉细弦而头痛，为肝阳上亢，故易方给予平肝潜阳、活血化瘀、通络止痛，再进14剂而诸症皆平，可见中医辨证治疗是分步骤的。
脑外伤后脑脊液鼻漏
郭某，女，62岁，已婚，北京市海淀区人。初诊时间：2010年3月31日。
主诉：脑外伤后脑脊液鼻漏近1年2个月。
现病史：患者于2009年2月外出时被外物砸伤头部，当时昏迷，因为无家人在场，具体不详。伤后脑脊液鼻漏，头10天最明显，此后间断渗出，或从鼻中出，或从上颚出，至今未除。
既往史：体健。
刻诊：脑脊液鼻漏，或从鼻中出，或从上颚出，伴有头痛不清，视物模糊，耳鸣失聪，手足发麻，行动迟缓，身乏少力，语声低微，反应缓慢。舌质淡红、苔薄白，脉细。
西医诊断：脑外伤后脑脊液鼻漏。
中医辨证：脑外伤后脑脊液鼻漏属气血不足，气不固摄，血不荣窍，清窍失养证。
治疗方法：益气固摄，养血荣脑。
生黄芪25g 党 参20g 炒白术12g 当 归18g
炒枣仁12g 茯 苓18g 白蒺藜15g 柴 胡3g
炒白芍18g 升 麻3g 制首乌15g 石菖蒲12g
7剂，水煎服，每日1剂。
二诊（4月14日）：上方见效，鼻渗漏已无，上颚黏膜仍有少些渗出，乏力减轻，走路较前明显轻快。上方加清半夏12g，陈皮10g；改生黄芪30g，党参25g。7剂，水煎服，每日1剂。
三诊（6月2日）：头蒙不清，胸闷，脑脊液鼻漏，活动后仍有上颚黏膜少些渗出，舌红、苔黄中腻，脉细弦。
中医辨证：阴虚阳亢，兼痰瘀。
治疗方法：滋阴潜阳，化痰活血。
杭白菊12g 枸杞子12g 石菖蒲12g 钩 藤12g（各）
生熟地12g 白蒺藜12g 大贝母9g 陈 皮10g
山萸肉12g 丹 皮6g 桃 仁9g 红 花9g
7剂，水煎服，每日1剂。
四诊（6月25日）：活动或用力干活仍有少些渗出；偶有头蒙，舌质淡红，苔薄白，脉细弦。以益气聪明汤出入。
生黄芪15g 党 参15g 葛 根6g 升 麻3g
蔓荆子12g 黄 柏6g 炒白芍18g 炙甘草3g（各）
天花粉12g 大贝母6g 生龙牡15g
五诊（7月13日）：服药后未再渗出，偶有头蒙，舌质淡红，苔薄白，脉细。上方减蔓荆子、天花粉、大贝母；加石菖蒲12g，清半夏12g，柴胡5g，大枣15g。
2010年10月7日，患者因为右肩周炎来诊，告知7月份以后未再有脑脊液鼻漏。
按语：脑脊液是人体的精微物质之一，营养脑与脊髓，其正常的脑脊液循环由脾气主固摄来保障。外伤后脾气虚，失却固摄，故鼻漏外渗；气虚血弱而清窍失养，头痛不清，视物模糊，耳鸣失聪，语声低微，反应缓慢。脾主四肢，气血俱亏，不达四肢，手足发麻，行动迟缓，身乏少力。治疗益气固摄，养血荣脑。以补中益气汤加减。其中生黄芪、党参、炒白术、茯苓益气固摄，以当归、炒白芍、炒枣仁、制首乌养血，以少量柴胡、升麻升清，以白蒺藜清肝息风、石菖蒲化痰开窍，药进1周，诸症改善，鼻渗漏已无，上颚黏膜仍有少许渗出，乏力减轻，走路较前明显加快。治疗取效，以后四次诊治有加重补气力量，有从杞菊地黄汤出入补益肝肾，佐以活血化痰，有用益气聪明汤加味，前后经过3个半月的中医药治疗，1年多的脑脊液鼻漏、渗出消失，头痛头蒙、耳鸣失聪、肢麻乏力、行动迟缓诸症均消除，诸症均安，以收全功！
脑外伤后尿崩症
仇某，男，1990年4月14日出生，未婚，河南省人。初诊时间：2010年4月26日。
主诉：脑外伤后尿崩1年3个月。
现病史：患者于2009年初在工地干活时被空中落下的建筑材料砸伤脑部，当时有短暂的神志昏迷史。此后尿崩，每日尿量多，西医诊断为尿崩症，给予弥凝治疗，每日1片，服用至今，尿崩未有改善。
既往史：体健。
刻诊：多尿，最近尿量平均每日8000mL，未诉明显口渴，偶然有头痛。健忘，右耳听力下降，嗅觉丧失，睡眠可，舌苔黄微腻，脉细。
西医诊断：脑外伤后尿崩症。
中医辨证：脑外伤后多尿属心肾不交，痰热兼瘀证。
治疗方法：交通心肾，化痰清热，活血化瘀。（各）
瓜 蒌18g 川 连3g 清半夏12g 生熟地12g
山萸肉12g 丹 皮9g 覆盆子12g 焦山栀12g
怀山药15g 乌 药5g 肉 桂3g 黄 柏6g
桃 仁9g 红 花9g
7剂，水煎服，每日1剂。
二诊（2010年5月6日）：尿量每日减少到6000mL，弥凝减为每日2/3片，口渴，舌质淡红、苔薄白微腻，脉滑。上方减瓜蒌、清半夏、桃仁、红花；加知母9g，仙灵脾9g，肉苁蓉12g，桂枝6g；改川连5g。10剂，水煎服，每日1剂。
三诊（5月16日）：尿量减为每日5000mL以下，口渴，弥凝减为每日1/2片，遇刺激性气味时，鼻子觉得发呛。舌质淡红、偏胖，苔白微腻，脉细。《金匮》云“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗。八味肾气丸主之”。故治以八味肾气丸出入。（先煎）（各）
炮附子12g 肉 桂3g 生熟地12g 山萸肉12g
丹 皮9g 茯 苓18g 怀山药15g 泽 泻9g
覆盆子12g 益智仁12g 乌 药5g
10剂，水煎服，每日1剂。
四诊（5月27日）：口渴减，尿量每日4500mL，弥凝同上次，舌质淡红、苔薄黄腻，脉细。嗅觉如上，上方加石菖蒲12g。
五诊（7月26日）：外出打工，无法坚持服药，故停药一个月。打工时因为淋雨，身乏少力，头痛，晕厥一次，查脑电图异常，舌质淡、苔薄腻，脉细。尿量较前增多，每日5000～6000mL。上方加炒白术12g，石菖蒲12g，白蒺藜15g，减泽泻，60剂，水煎服，每日1剂。
2010年11月11日，陪其母亲来诊，诉一个月前已经停服中西药物，尿量已经完全正常，健忘好转。当时忘记问其嗅觉恢复如何，甚为可惜。
按语：脑外伤引起的尿崩症，中医往往责之于肾，盖肾气的温煦有助膀胱的气化，“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出焉”，此处膀胱的气化必须有肾气的参与；同时，肾气的固摄作用又保证了尿液不至过量。所以，尿崩症首先考虑从肾治。第二是心，因为心肾相交，水火既济，尿多责之肾不足而水寒于下，水寒于下多与心火炎于上而不下交于肾有密切关系，水火不济是本病的重要原因。该患者虽然没有明显的口渴多饮等心火表现，但有中上焦痰热之象，而此痰热会影响心肾相交通路。故以小陷胸汤、焦山栀清痰热；以生熟地、山萸肉、怀山药、覆盆子、乌药、丹皮补肾温肾，以助下焦气化。肉桂、黄连交泰之意，上清心火，下温肾水；桃仁、红花活血化瘀。服药一周，尿量减少。二诊以首诊方出入继服，尿量减少至5000mL/d，弥凝减半。三诊以八味肾气丸和缩泉丸原方，尿量继续减少。一度因故停药尿量增多，继续治疗后又减少，坚持三个月的中医辨证治疗，撤净西药弥凝，尿量完全正常，且停中西药后一个月无反复。
脑外伤后遗神经症
门某，男，34岁，已婚，陕西省人，现在江苏省扬州市工作。初诊时间：2011年4月18日。
主诉：性格改变，情绪急躁一个半月。
现病史：2011年3月2日骑摩托车时被汽车撞击，造成脑外伤、蛛网膜下腔出血，当时神志昏迷3天，左侧肢体力量减退。经当地医院住院治疗，神志恢复正常。20天后下床活动，肢体力量逐渐恢复。在肢体功能逐渐康复过程中，家人发现其性格不同以往，偏执，情绪急躁，自己无法控制，迄今已经一个半月不见好转。
既往史：体健。
刻诊：右耳微鸣，入睡前明显。间断发热，体温不超过38℃，神清语利，记忆力可，情绪急躁，极为偏执，动辄训斥家人，左半身力量正常。舌质淡红、苔白黄微腻，脉细。4月7日查头MRI：前额血肿。
西医诊断：脑损伤后遗神经症。
中医辨证：脑外伤属气虚血肿兼痰证。
治疗方法：益气化痰，活血化瘀。（先煎）
生黄芪30g 川 芎3g 生磁石30g 怀牛膝10g（先煎）
清半夏12g 桂 枝6g 生龙牡各30g 柴 胡3g（后下）
黄 芩9g 丹 皮9g 石菖蒲9g 酒大黄3g
益母草15g 党 参20g
30剂，每日1剂，水煎服。
二诊（2011年5月23日）：纳少，情绪趋于平稳，35天来动辄训斥人的现象已经很少发生，右耳微鸣，自己对中医疗效很满意。因此，在家人陪同下再次来京治疗。舌质淡红、苔薄白，脉细弦。易方续进。肾虚血瘀，治宜补肾活血化瘀。（各）
生熟地12g 山萸肉12g 丹 皮9g 茯 苓18g
炒山药12g 炒枳壳9g 泽 泻9g 桃 仁9g
石菖蒲9g 制香附12g 红 花9g 炙内金12g
怀牛膝10g
10剂，每日1剂，水煎服。
按语：车祸致脑外伤、蛛网膜下腔出血、神志昏迷3天。所以，脑外伤病史明确，造成的损伤肯定。虽然因为患者年轻，症状恢复较快，包括神志复苏、左侧肢体力量逐渐增强。但其性格改变，如偏执、情绪急躁外伤后1月半无明显改善。中医认为，脑为元神之府，由人体清阳之气、精血来涵养。根据症状舌脉，辨证为气虚痰瘀。盖元气大亏，不能荣养脑之元神，又为痰瘀之浊所害。处方用导师王绵之教授擅长的药对，生黄芪配川芎、生磁石、怀牛膝，补益元气，升举清阳，填充肾精，降潜亢阳，两升两降，恢复“脑为元神之窍”的作用。因为有精神症状，所以用柴胡加龙骨牡蛎汤出入，药用柴胡、黄芩、清半夏、党参、桂枝、生龙牡、酒大黄，疏肝理气，化痰健脾，降浊潜阳；配石菖蒲化痰开窍；益母草活血利水，引瘀血下行；丹皮活血化瘀。药进一个月，情绪渐渐平稳，偏执急躁症状明显减轻。继以补肾化瘀出入，肾与脑通过督脉相连，肾精上汇于脑为脑髓，所以，补肾即补脑髓，化瘀可通脑络，俾脑髓满、脑络通。以六味地黄汤补肾，怀牛膝、桃仁、红花活血化瘀，石菖蒲开窍，制香附疏肝理气，鸡内金消食助运，继续调理一月而愈。
脑外伤后失眠
宛某，女，57岁，北京市人。初诊时间：2005年5月17日。
主诉：脑外伤后失眠两年多。
现病史：两年多前，因骑自行车时被汽车撞击造成脑外伤。此后，出现失眠、抑郁等症状，每天半夜一点即醒，醒后再难入睡。在我院神经内科及其他内科门诊治疗，给予氯硝安定、水合氯醛、百忧解等药，一直服用至今，停药或减量则明显加重。近来睡眠有进一步恶化之势，考虑西药副作用太大，要求中药汤剂治疗。
既往史：体健。
刻诊：少寐，半夜醒后难以再睡，头蒙不清，心烦易躁，舌质暗、苔黄腻，脉细。
西医诊断：失眠。
中医辨证：少寐属痰热兼瘀，心神被扰证。
治疗方法：清热化痰，活血化瘀，宁心安神。（先煎）
清半夏12g 川 连3g 炒枳壳9g 生石决明30g（各）
炙远志6g 桃 仁9g 合欢皮12g 焦三仙10g（先煎，各）
大贝母9g 郁 金12g 淡竹茹12g 生龙牡30g
化橘红12g
二诊（6月21日）：病史如前所述，仍寐差，服安眠药后头蒙不清，舌苔中黄腻，脉细。此乃顽固性失眠。《章次公医案》记载，对顽固性失眠可以结合温阳之品，有利于调节阴阳平衡，促进睡眠的恢复，故取其意改方如下。
清半夏12g 柴 胡10g 制香附12g 当 归18g
合欢皮12g 肉 桂6g 炒枳壳9g 川 连3g（先煎，各）（先煎）
生龙牡30g 干 姜6g 珍珠母30g 炒枣仁15g
三诊（7月5日）：药进14剂，既往半夜1时醒，现能睡至3时，有时大便偏稀，脉细。6月21日方减当归，改干姜10g ；加石菖蒲12g，广郁金9g。
四诊（7月12日）：6月21日方减当归；加石菖蒲12g，广郁金9g，生麦芽9g。
五诊（7月19日）：6月21日方减当归；加炙远志6g，焦三仙各10g。
六诊（7月26日）：撤减安眠药困难，近日感冒。6月21日方减肉桂、干姜；加广藿香12g，苏叶6g，焦神曲12g。
七诊（8月2日）：痰热内扰，心神不安，寐差容易醒，舌苔黄腻，脉细。辨证属痰热扰心证。治以清热化痰，宁心安神。（先煎）
清半夏12g 合欢皮12g 焦山栀12g 生石决明30g（先煎）
天竺黄15g 炙远志6g 炒枳壳9g 珍珠母30g（各）（先煎）
淡竹茹12g 炒枣仁12g 天麦冬9g 代赭石12g
茯 苓18g
八诊（8月9日）：上方加焦神曲12g；改炒枳壳为枳实9g。
九诊（8月16日）：上周因雷雨多影响睡眠，舌苔黄腻，脉细弦。8月2日方减天麦冬；加焦三仙各10g，蒲公英15g。
十诊（8月23日）：睡眠改善，8月9日方续服7剂。
十一诊（8月30日）：晚上10时睡觉，能睡到凌晨4时，而且中午还能睡片刻，头痛，苔黄腻，脉细。8月2日方减代赭石；加柏子仁12g，石菖蒲12g。
十二诊（9月6日）：舌黯红、苔净，脉细滑，上周睡眠不如前一周。8月2日方减竹茹、天竺黄；加生熟地各12g，当归18g，陈皮10g。
十三诊（9月13日）：舌苔黄腻，脉细滑，寐尚可，中午也能入睡。8月2日方减山栀；加川牛膝10g，白蒺藜15g。
十四诊（9月29日）：病情稳定改善，舌脉同上，头晕。易方续进。
天 麻3g 钩 藤12g 清半夏12g 僵 蚕6g
茯 苓18g 葛 根6g 炙远志6g 炒白术12g
白蒺藜15g 川 芎3g 合欢皮12g 陈 皮12g
十五诊（11月15日）：停用水合氯醛一周，睡眠良好，能睡至凌晨4时，中午也可午睡片刻，精神亦佳。给予温胆汤出入调治。
2006年1月26日，睡眠良好，能睡到早晨5～6时，每晚睡眠时间达到7～8小时，胃中不适症状也基本消失，继续上法出入调治，重在清热化痰，和胃宁神。
按语：脑外伤后脑络受损，痰瘀滞于脑络，清阳之气和营血运行不畅，神机失养而失眠头蒙。中医辨证把握痰热和瘀滞，始终以温胆汤为基础方，加川连、焦山栀以加强清热；结合桃仁、川芎、牛膝活血化瘀；结合生石决明、珍珠母、代赭石重镇安神，平肝和胃；也有
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