作者：朱霞明,刘明红,葛永芹
出版社：人民卫生出版社
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血液科临床护理思维与实践试读：
前言
随着临床护理学科的飞速发展，在医疗护理领域，对专科护理人才的知识结构和临床护理技能也提出了更高的要求。为了满足血液病临床护理实际需求，提升护理品质，我们撰写了这本《血液科临床护理思维与实践》。本书突破了教科书写作中的固有框架，注重切合护理思维和临床实践，更具有临床实用性。全书共两大篇，第一篇为病例篇，共选择了30个病例，既有血液科常见病例，也有临床较为罕见之病例，病种涵盖全面，对疾病在起病、治疗、转归过程中出现的护理问题、相关因素、护理措施、效果评价及康复宣教等内容进行了详细的撰写；这些临床实例，也是多年来我院血液病护理众多案例之中极具代表性的一部分，对临床护理工作具有指导性价值。第二篇为专科护理操作技术篇，包含了护理评估、护理实施、专科技术护理配合及仪器设备使用技术等内容，为临床血液病护理操作技术提供了参考和依据。参加本书编写的人员，均在血液科临床护理一线工作多年，对血液系统疾病和造血干细胞移植具有丰富的临床护理经验。《血液科临床护理思维与实践》一书的宗旨是为广大医务工作者提供一本专业针对性强、参考价值高、案例丰富、实用性强的血液系统疾病护理参考书，适用于各级医院的血液科护理人员，对其他专科的护理人员也具有一定的参考价值。
在本书的编写过程中，编者除分析、总结病例以外，还参阅了大量血液学书籍和文献资料，在此对这些书籍和文献的作者谨表衷心的感谢！本书的编写还得到血液病著名专家吴德沛教授和孙爱宁教授及临床医师的大力支持，在此一并表示诚挚的感谢。
本书虽经反复讨论、修改和审阅，但难免会有疏漏和不足，敬请读者提出宝贵意见。编 者2015年4月第一篇 病例篇病例1 缺铁性贫血患者的护理患者女性，26岁，面色苍白四年加重一月，近一月来自觉活动9后心慌乏力、月经量增多。在当地查血常规示WBC 8.8×10/L、Hb 978g/L、PLT 115×10/L，网织红细胞2.5%，门诊拟“贫血”收入院。一、诊疗过程中的临床护理（一）入院时1.诊疗情况
入院后查体：T 37℃、P 90次/分、R 18次/分、BP 100/ 60mmHg，［1］神志清楚，面色苍白，中度贫血貌，毛发干枯、皮肤干燥；口角［2］炎、舌炎、舌乳突萎缩，指（趾）甲床苍白匙状甲，月经量多，全身皮肤无淤点、淤斑，浅表淋巴结未触及肿大。胸骨无压痛，双肺呼吸音清，心界不大，心音正常，肝脾未触及，双下肢无水肿。血常9129规：WBC 4.5×10/L、RBC 2.8×10/L、Hb 78g/l、Plt 359×10/L，平均红细胞体积（MCV）73.2fl，平均红细胞血红蛋白（MCH）21.8pg，平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）278g/L，网织红细胞2.0%。血清铁蛋白（SI）=8μg/L（降低），生化指标基本正常。骨髓象有核细胞增生活跃，粒∶红比例为3∶1.1，以红系增生为主，红细胞系统、粒细胞系统和巨核细胞系统均有明显细胞形态异常。未见原始细胞，铁染色：外铁阴性，内铁：0%。骨髓涂片染色提示骨髓小粒可染铁（细胞外铁）消失，幼红细胞＜15%。大便隐血阴性。心电图、胸部X片、腹部B超均正常。诊断为“缺铁性贫血”。思维提示（1）贫血的表现：缺铁性贫血患者由于缺铁，导致血红蛋白合成减少。血液中血红蛋白含量减少，血液携氧能力下降，引起全身各组织和器官缺氧与功能障碍，导致患者出现面色苍白、乏力、头昏、心悸和气短等症状。缺铁性贫血患者病情严重时，患者可出现贫血缺氧表现，主要表现为乏力、易倦、头晕、头痛、眼花、耳鸣、心悸、气短、食欲缺乏；苍白、心率增快。因此护理上合理的休息与运动非常重要。（2）组织缺铁表现：缺铁性贫血患者由于长期缺铁，使组织细胞中含铁酶和铁依赖性酶的活性降低，会出现组织缺铁的表现，主要表现为精神行为异常，如烦躁、易怒、注意力不集中、异食癖；体力、耐力下降；易感染；儿童生长发育迟缓、智力低下；口腔炎、舌炎、舌乳头萎缩、口角皲裂、吞咽困难；毛发干枯、脱落；皮肤干燥、皱缩；指（趾）甲缺乏光泽、脆薄易裂，重者指（趾）甲扁平，甚至凹下呈勺状（匙状甲）。要密切观察患者的症状与体征，预防并发症。2.护理评估
患者有贫血和组织缺铁的表现。3.护理思维与实施方案（二）住院过程中
入院后了解患者既往饮食习惯不健康，有偏食，平时以食［3］
素为主，喜喝浓茶。平素月经量偏多，持续时间长，本次月经来潮时间又超过半月。入院后予妇科B超检查并请妇科会诊，诊断［4］为“功能性子宫出血”，予中药调理，并予口服铁剂速力菲、维生素C等药物，治疗期间患者出现恶心、呕吐、胃部不适和排黑便等［5］胃肠道反应，予对症处理后症状缓解，一周后月经止，三周后查血象：Hb 92g/L，网织红细胞6.0%，溶血检查阴性。1.诊疗情况思维提示（3）铁需要量增加而摄入量不足，是妇女儿童缺铁性贫血的主要原因。患者由于月经失血量多，需铁量增加，偏食等不良的饮食习惯，使铁摄入量不足，造成机体缺铁。故合理的饮食结构和方式，预防性增加含铁丰富的食物或铁强化食物很重要。（4）患者有功能性子宫出血，是导致缺铁的主要原因，积极治疗功能性子宫出血是根治缺铁性贫血的关键所在。要做好子宫出血的护理，预防并发症。（5）患者口服铁剂治疗后出现不良反应，有恶心、呕吐、胃部不适和排黑便等胃肠道反应，应给予有效的护理方法，调整服药时间，减少不良反应的发生。2.护理评估
患者有偏食、子宫出血、恶心、胃部不适、食欲减退和排黑便等表现。3.护理思维与实施方案（三）出院前1.诊疗情况
入院后经过一系列的治疗与护理，40天后患者面色红润，头晕［6］乏力症状消失。思维提示（6）患有缺铁性贫血，要积极寻找引起缺铁的原因和原发疾病，并进行相应的病因治疗，这样才能从根本上治愈本病，防止复发。2.护理评估
患者贫血得以治愈，出院前应给予出院宣教。3.护理思维与实施方案二、护理评价
患者从住院治疗到治愈出院，护理上给予了一系列的护理方案的实施。入院时为患者制定休息活动计划，减少机体的耗氧量，逐步提高患者的活动耐力水平，并及时给予纠正不良的饮食习惯，避免偏食或挑食，养成良好的进食习惯，提供了丰富的饮食护理，以纠正营养失调。住院期间，随着疾病的治疗，早期制订实施方案，用护理手段为患者减轻药物的不良反应，预防并发症，为恢复期奠定了基础。恢复期时重点是疾病知识的宣教，预防疾病的复发。在患者整个发病过程中，最为重要的是患者的饮食护理，因为缺铁性贫血大多是可以预防和治疗的，为此饮食护理应始终贯穿在患者的入院、住院以及出院过程中。最终患者痊愈出院。三、安全提示
缺铁性贫血是因体内铁的储存不能满足正常红细胞生成的需要而发生的贫血。是由于铁摄入量不足、吸收量减少、需要量增加、铁利用障碍或丢失过多所致。缺铁性贫血是临床上最常见的贫血，普遍存在于世界各地。
临床症状包括：贫血的症状，如头晕、乏力、活动后心悸、气短及耳鸣、食欲缺乏等；缺铁的症状，如儿童发育迟缓、注意力不集中、学习成绩下降及异嗜癖等；以及造成缺铁的基础疾病的症状。
引起缺铁性贫血的原因主要有：①营养因素；②慢性失血；③吸收障碍。缺铁性贫血大多是可以预防和治疗的，应重视开展卫生宣教和采取预防措施。四、经验分享1.贫血患者的休息和运动
由于存在不同程度的贫血，患者常常不能耐受剧烈的甚至正常的劳动和体育锻炼，容易出现头晕、目眩、恶心、心慌、气短等缺氧症状，对健康十分不利。但这并不是说，贫血患者绝对不能进行任何形式的体育运动和劳动，应根据贫血的程度、患者的年龄、体质和心肺代偿功能来决定其日常活动量，分为卧床休息、适当活动和运动等方式。
对于轻度贫血的年轻患者，鼓励参加一些运动量不大的体育锻炼项目，如短距离的慢跑、散步、快走、做广播操、打太极拳等，时间以1小时为宜，以不产生上述缺氧症状为度，若感到疲劳、头晕、心慌等不适则停止活动；对中度贫血的年轻患者和轻度贫血的老年患者，以休息为主，运动和劳动应量力而行，可从事轻度的家务劳动如烹调、洗碗、洗衣、拖地等，因为适度的体育活动和劳动对缺铁性贫血的康复还是有一定益处的，可以增强体质，改善食欲，促进胃肠道对营养的吸收。严重贫血的患者应休息1～2星期，必要时卧床静养，待贫血症状好转后可起床活动，恢复期应注意劳逸结合，逐渐增加活动量。另外所有贫血患者要保证充足的睡眠，避免熬夜、重体力劳动等，以免加重心肺负担，影响胃肠道功能和营养物质的吸收，不利于身体健康的恢复。2.缺铁性贫血的饮食调理
饮食调理对缺铁性贫血患者非常重要，且能取得良好疗效。通常动物血含铁量最高，吸收率也最高，动物肝脏如猪肝等含铁量和吸收率次之，蛋黄含铁量亦较高，但吸收率较低，其他含铁较高的食物依次有芝麻、芥菜、芹菜、紫菜、木耳、海带等。水果中以杏、桃、李、葡萄干、红枣、樱桃等含铁较多。
对于缺铁性贫血的患者要多食用动物血、动物肝脏、瘦肉类、蛋、乌贼、海蜇、虾米等动物性食品，以及芝麻、海带、黑木耳、紫菜、香菇、黄豆、黑豆、腐竹、红腐乳、芹菜、荠菜、红枣、葵花子、核桃仁等植物性食品。研究表明维生素C、肉类、果糖、氨基酸、脂肪可增加铁的吸收，而茶、咖啡、牛乳、植物酸、麦麸等可抑制铁的吸收，所以膳食应注意食物合理搭配。特别是B族维生素和维生素C，如新鲜绿叶蔬菜和水果（如苹果、番茄、花椰菜、马铃薯、包心菜等）可促进肠道内铁的吸收。必要时可口服维生素C片以促进铁的吸收。提倡使用铁锅炒菜。应注意缺铁性贫血患者餐后不宜多饮茶和咖啡，尤其不要长期饮浓茶，因茶和咖啡含有鞣酸，与铁结合后影响铁的吸收。病例2 巨幼红细胞性贫血患者的护理患者女性，17岁，学生，头晕乏力二月，加重十天。患者2个月前渐感头昏、乏力，近10余天来症状加重，精神疲乏，食欲差。门诊拟诊贫血收住入院。发病前未服用特殊药物。自述二年来因减肥［1］每日膳食极为单调，极少佐食新鲜蔬菜，更少进食肉类食物。否认呕血、黑便及尿色深黄。月经14岁初潮，近期周期不规律，量少。一、诊疗过程中的临床护理（一）入院时1.诊疗情况
入院查体：T 37℃、P 98次/分、R 20次/分、BP 120/75mmHg；神清，发育正常，贫血貌，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，舌质红，［2］舌面光滑，舌乳头轻度萎缩，有微痛感，颈软，甲状腺不大，HR 98次/分，律齐，未及杂音，肺部未及啰音，腹软，肝脾肋下未及，下肢不肿，四肢肌力正常，神经系统检查未见异常。血常规WBC 3.299×10/L，Hb 83g/L，PLT 63×10/L，MCV 122fl，网织红细胞0.9%；二便常规正常，隐血阴性；肝肾功能正常，LDH 552U/L；血清铁正［3］常范围；血清叶酸5nmol/L，血清VitB 38pmol/L。诊断巨幼红12细胞性贫血。思维提示（1）本病病因是由于维生素B及叶酸缺乏所致。叶酸的体内活12性形式四氢叶酸和维生素B是细胞合成DNA过程中的重要辅酶，当12叶酸和维生素B缺乏到一定程度时，细胞核中的DNA合成速度减慢，12细胞的分裂和增殖时间延长，而胞浆内的RNA仍继续成熟，细胞内RNA/ DNA比值增大，造成细胞体积变大，胞核发育滞后于胞浆，形成巨幼变。该患者长期素食导致叶酸和维生素B缺乏进而引发巨幼12红细胞性贫血，故应改变患者的不良饮食习惯从而达到去除病因的目的。（2）维生素B及叶酸缺乏可导致DNA合成的障碍，影响到增生12旺盛的上皮细胞导致萎缩出现消化道症状，以舌炎最为突出，表现为舌质红、舌乳头萎缩、表面光滑，被称“牛肉舌”，伴疼痛，对热感、酸、食物特别敏感，经常出现舌部溃疡，舌面裂纹等。因此需做好患者的口腔护理，使之保持清洁、湿润，促进食欲。（3）贫血：患者Hb 83g/L，贫血貌。维生素B和叶酸在细胞核12的DNA的合成过程中是重要而必需的辅酶。当维生素B和（或）叶12酸出现缺乏，或者其代谢发生紊乱时，DNA的合成即发生障碍，影响到骨髓造血细胞而形成贫血，同时维生素B缺乏的患者常有神经12系统症状，主要是由于脊髓后、侧索和周围神经受损所致，典型表现为四肢乏力等。因此患者要加强防护，预防跌倒。2.护理评估
患者有贫血、口腔问题、营养缺乏等表现。3.护理思维与实施方案（二）住院过程中1.诊疗情况
入院后行骨髓检查，有核细胞增生明显活跃，粒∶红1.7∶1，可见到巨型晚幼粒和巨型杆状核粒细胞，红系占30%，可见到各阶段巨幼红细胞；全片见巨核细胞20只，可见到巨核细胞核过度分叶；骨髓细胞外铁（+++）。诊断巨幼细胞性贫血。予叶酸片10mg每日三次［4］口服；弥可保片0.5mg每日1次口服。治疗?后患者自觉症状迅速好转，网织红细胞第4天增高至3%，第7天达最高值15%，后逐渐回99降。治疗第14天患者WBC 6.9×10/L，Hb 107g/L，PLT 183×10/L。思维提示（4）药物补充治疗要补充足量，直到补足应有的贮存量，维生素B缺乏单用叶酸治疗是禁忌的，因会加重神经系统损害。凡恶性12贫血内因子缺陷等患者需要终生维持治疗，上述治疗后如贫血改善不满意，要注意有否合并缺铁，重症病例因大量红细胞新生，也可出现相对性缺铁，都要及时补充铁剂。严重病例补充治疗后血钾可突然降低，因为在贫血恢复的过程中，血钾大量进入新生的红细胞内，会突然出现低血钾，要及时补钾，尤对老年患者及原有心血管疾病患者，营养性巨幼红细胞性贫血可同时补充维生素C、B和B。162.护理评估
患者存在服药知识缺乏，潜在药物不良反应等问题。3.护理思维与实施方案（三）出院前1.诊疗情况
经过口服叶酸片及弥可保片治疗以及改善营养调理，住院2周后，［5］患者病情明显好转，血常规基本恢复正常，给予出院随访。思维提示（5）巨幼红细胞性贫血预后良好，一般经补充叶酸和维生素B12以及调整饮食结构后均可恢复。患者虽经治疗后已基本痊愈，但还需定期检查，指导患者继续做好出院后科学饮食习惯和自我的病情监测。2.护理评估
患者有疾病预防知识缺乏。3.护理思维与实施方案二、护理评价
患者因贫血入院，针对患者贫血症状及口腔问题、营养问题，护理上给予了安全防护及针对性护理。住院期间护理上进行了周密的病情观察、用药观察及营养指导。最终患者安全度过了各期，痊愈出院。出院前给予了详尽的出院宣教。三、安全提示
1.巨幼细胞性贫血是由于脱氧核糖核酸合成障碍所致的一组贫血，主要系体内缺乏维生素B或叶酸所致亦可因遗传性或药物等获12得性DNA合成障碍引起，表现为贫血、白细胞和血小板减少以及消化道症状，如食欲减退、腹胀、腹泻及舌炎等，维生素B缺乏时常伴12神经系统表现，如乏力、手足麻木、感觉障碍、行走困难等周围神经炎、亚急性或慢性脊髓后侧索联合变性表现，后者多见于恶性贫血，小儿和老年患者常出现精神症状，如无欲、嗜睡或精神错乱。叶酸缺乏可引起情感改变，补充叶酸即可消失。维生素B缺乏尚可影响中12性粒细胞的功能。护理人员要加强观察，及时发现异常情况，做好安全护理。
2.在治疗过程中，由于大量的新生红细胞形成，可使细胞外钾离子内移，从而导致血钾突然降低，特别是老年人、有心血管疾患、进食量少者，须遵医嘱预防性补钾，并加强观察，及时发现低钾血症及高钾血症。四、经验分享1.维生素B和叶酸代谢12
维生素B为含钴的维生素，仅由某些微生物合成，人体所需的12维生素B主要从动物性食物如肉类、肝、鱼、蛋和乳制品中摄取。12成人推荐每天摄入量为2.0μg，一般饮食中的供给量已远超过需要量。正常成人体内维生素B的总量约为2～5mg，其中约2mg贮存在12肝内，因此单纯因食物中含量不足而导致缺乏者极为罕见。
叶酸是一种水溶性B族维生素，在新鲜绿叶蔬菜中含量最多，肝、肾、酵母和蘑菇中也较多。食物烹调、腌制及储存过久等均可被破坏，尤其加水煮沸损失量尤大。2.巨幼红细胞性贫血的临床类型（1）营养性巨幼细胞性贫血：
以叶酸为主，我国以西北地区多见，主要见于山西、陕西、河南诸省，常有营养缺乏病史，新鲜蔬菜摄入少又极少荤食，加上饮食和烹调习惯不良，因此常伴有复合性营养不良表现，如缺铁、缺乏维生素B、B、C及蛋白质。本病好发于妊娠期和婴儿期。1/3的妊娠妇12女有叶酸缺乏，妊娠期营养不良性巨幼细胞性贫血常发生于妊娠终末期和产后、感染、饮酒、妊娠高血压综合征以及合并溶血、缺铁及分娩时出血过多均可诱发本病。婴儿期营养不良性巨幼细胞性贫血好发于6个月～2岁的婴幼儿，尤其应用山羊乳及煮沸后的牛奶喂养者，母亲有营养不良、患儿并发感染及维生素C缺乏易发生本病，维生素C有保护叶酸免受破坏的作用。（2）恶性贫血：
系胃壁细胞自身免疫性（毒性T淋巴细胞）破坏，胃黏膜萎缩导致内因子缺乏，维生素B吸收障碍，好发于北欧斯堪的纳维亚人。12多数病例发生在40岁以上，发病率随年龄而增高，但也有少数幼年型恶性贫血，后者可能和内因子先天性缺乏或异常及回肠黏膜受体缺陷有关。90%左右的患者血清中有壁细胞抗体，60%的患者血清及胃液中找到内因子抗体，有的可找到甲状腺抗体，恶性贫血可见于甲状腺功能亢进、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、类风湿关节炎等，胃镜检查可见胃黏膜显著萎缩，有大量淋巴、浆细胞的炎性浸润。本病和遗传也有一定的关系，患者家族中患病率比一般人群高20倍。脊髓后侧索联合变性和周围神经病变发生于70%～95%的病例，也可先于贫血出现。胃酸缺乏显著，注射组胺后仍无游离酸。（3）药物性巨幼细胞性贫血：
药物性巨幼细胞性贫血可分为二大组：一组是用叶酸或维生素B治疗有效者，另一组是应用上述药物无效者。一些药物如对氨基12水杨酸钠、新霉素、秋水仙碱、二甲双胍、苯乙双胍等，可影响小肠内维生素B的吸收。抗癫痫药物，如苯妥英、扑米酮等，柳氮磺胺12嘧啶及口服避孕药等，可影响小肠对叶酸的吸收。抗代谢药如6-巯嘌呤、氟尿嘧啶、羟基脲及阿糖胞苷等，可导致合成障碍等。病例3 再生障碍性贫血患者的护理患者女性，16岁，因面色苍白、高热、口腔溃疡、牙龈出血五99天，门诊查血常规示WBC 1.04×10/L、Hb 61g/L、PLT 12×10/L，网织红细胞0.002%。门诊拟“三系减少原因待查”收入院。一、诊疗过程中的临床护理（一）入院时1.诊疗情况
入院后查体：T 39℃、P 92次/分、R 21次/分、BP 110/60mmHg，［1］有乏力、头昏、心悸和气短表现。神志清楚，面色苍白，双下肢皮肤散在出血点、无水肿，口腔内较多白色分泌物，上腭部见三处［2］0.5cm×0.5cm的溃疡，右下磨牙牙龈肿胀明显，触痛，有少量渗［3］血。胸骨无压痛。两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心律齐，未闻杂音。腹软，全腹未及压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及，9肝肾区无叩击痛。病理征阴性。血常规示：WBC 1.04×10/L，Hb 9962g/L，PLT 8×10/L，中性粒细胞计数0.35×10/L，网织红细胞0.002%，铁蛋白：1216μg/L，自身免疫抗体均阴性，骨穿提示：骨髓增生低下，粒系/红系增生重度低下，淋巴细胞比例增高，血小板少见，骨髓小粒可见，呈半空架状，其间以淋巴细胞为主，可见浆细胞、网状细胞等非造血细胞，巨核未见，提示再生障碍性贫血。思维提示（1）患者出现贫血的表现：再生障碍性贫血患者因造血干细胞缺陷和造血微环境损伤以及免疫介导机制等，导致骨髓造血功能衰竭及全血细胞减少，由于血红蛋白含量减少，血液携氧能力下降，引起全身和各组织和器官缺氧与功能障碍，导致患者出现面色苍白、乏力、头昏、心悸和气短等症状。呈进行性加重，应绝对卧床休息，协助做好护理。（2）患者有感染的表现：再生障碍性贫血患者由于严重的中性粒细胞减少和免疫抑制剂的应用，易继发各种感染，而且感染不易控制。感染部位常见于呼吸道、泌尿道、口腔黏膜及肛周皮肤。急重型者多有发热，体温在39℃以上，个别患者自发病到死亡均处于难以控制的高热之中。故做好高热护理，减少并发症极为重要。此患者由于口腔溃疡牙龈出血、高热等原因使唾液分泌减少，使细菌易在口腔内滋生、繁殖而继发感染，因此必须加强口腔护理。（3）患者有出血的表现：再生障碍性贫血患者均有程度不同的皮肤黏膜及内脏出血。皮肤表现为出血点或大片淤斑，口腔黏膜有血泡，有鼻出血、牙龈出血、眼结膜出血等。深部脏器可见呕血、咯血、便血、尿血，女性有阴道出血，其次为眼底出血和颅内出血，后者常危及患者生命。此患者双下肢皮肤有散在出血点，牙龈有渗血，应密切观察出血的发生部位、发展或消退情况，及时发现新的出血、重症出血及其先兆。2.护理评估
患者有贫血、感染、出血等再生障碍性贫血的主要表现。3.护理思维与实施方案（二）住院过程中1.诊疗情况
入院后经完善检查，诊断为“重型再生障碍性贫血-Ⅰ型”，给予积极止血、抗感染输血支持治疗，予重组人促红细胞注射液（EPO）、集落刺激因子（G-CSF）刺激造血，环孢霉素（CSA）及再障生血片、十一酸睾酮治疗。并予入净化仓全环境保护下行强化免疫（兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白，ATG）治疗。第一天使用ATG时，患者出现寒战［4］发热、血压下降，经对症处理后症状缓解，ATG使用后第五天，99血常规示：WBC 0.1×10/L，Hb 58g/L，PLT 5×10/L，患者出现球结膜出血，全身皮肤均可见密集的新鲜出血点，口腔内出现血疱，牙龈［5］［6］出血不止，患者情绪紧张，悲观、担心预后，经心理疏导以及积极的治疗与护理后，患者病情逐渐稳定。思维提示（4）ATG使用不良反应：ATG是强效免疫抑制剂，急性副作用包括超敏反应、发热、僵直、皮疹、高血压或低血压及液体潴留。血清病一般出现在ATG治疗后的第7到14天。应用ATG需要密切监测生命体征变化，及时发现、及时处理。（5）患者有颅内出血的危险：重型再生障碍性贫血患者由于血小板减少，均会发生出血，颅内出血常危及患者生命。此患者有球结膜出血，皮肤均可见密集的新鲜出血点，口腔内出现血疱，牙龈出血不止，必须加强观察，提前采取预防措施，减少危险因素。（6）患者有恐惧心理：重型再生障碍性贫血患者由于起病急，病情严重，有感染、出血等症状，应加强保护性消毒隔离，有条件者可入住无菌层流净化舱，由于药物的副反应和对疾病知识缺乏，患者可出现焦虑、抑郁、甚至绝望、恐惧等负性情绪，这些负性情绪可影响患者的康复信心，及影响诊疗与护理的配合，从而影响疾病康复、治疗的效果。因此，心理护理尤为重要。2.护理评估
患者有药物过敏反应、出血等症状，并有恐惧等心理反应。3.护理思维与实施方案（三）出院前1.诊疗情况
经过全面细致的治疗与护理。住院100日后，患者病情逐渐好转，体温正常，口腔溃疡愈合，无明显感染及出血表现。血常规示：99WBC 3.2×10/L，Hb 80g/L，PLT 26×10/L；复查骨穿提示：骨髓有核细胞增生活跃、粒系造血恢复，血小板逐渐回升。出院后需继续［7］CSA免疫抑制治疗及十一酸睾酮支持治疗，定期查血常规。由于雄激素的长时间治疗，患者可出现面部痤疮、毛发增多，情绪低落，［8］因此不愿与外界交流。思维提示（7）接受ATG和环孢素治疗的患者应密切随访，定期查血常规以便及时发现复发倾向或是演变为克隆性疾病如PNH、MDS和AML。ATG治疗后3～4个月应该筛查PNH。如果血细胞计数和血涂片提示复发或其他异常则应进一步做骨髓遗传学检查。（8）长期应用雄激素类药物治疗可出现以下副作用，皮肤出现痤疮，毛发增多，儿童及女性声音变粗，女性可出现停经和男性化表现，需帮助患者正确面对。2.护理评估
患者需要增加用药随访的知识及心理支持。3.护理思维与实施方案二、护理评价
患者从入院至好转出院，通过一系列护理措施的实施。患者贫血、出血的症状得到了有效的改善，感染得到了有效的控制。抗感染输血支持治疗，并在无菌层流净化仓全环境保护下进行了强化免疫治疗。为了安全有效地度过骨髓空虚期，处理用药后的并发症，我们用护理手段解决了患者发生的护理问题，将预防出血及感染贯穿在整个住院过程中，为早日康复奠定了基础，最终患者安全度过了骨髓空虚期，好转出院。三、安全提示
1.再生障碍性贫血主要临床表现为贫血、出血及感染。故护理时应通过早期的观察、预防，及时的处理，防止出血、感染的加重。
2.再生障碍性贫血患者的感染以呼吸道感染最常见，其次有消化道、泌尿生殖道及皮肤黏膜感染等。感染菌种以革兰阴性杆菌、葡萄球菌和真菌为主，常合并败血症。急重型者多有发热，体温在39℃以上，个别患者自发病到死亡均处于难以控制的高热之中。故应切实做好保护性消毒隔离，全方位预防感染。
3.再生障碍性贫血患者均有程度不同的皮肤黏膜及内脏出血。皮肤表现为出血点或大片淤斑，口腔黏膜有血泡，有鼻出血、龈血、眼结膜出血等。深部脏器可见呕血、咯血、便血、尿血，女性有阴道出血，其次为眼底出血和颅内出血，后者常危及患者生命。故应密切监测生命体征、观察病情变化，及时发现出血、及时处理。四、经验分享
再生障碍性贫血患者日常生活注意事项：
1.再生障碍性贫血患者应避免接触有害环境物质如化学药品、放射性物质等，以免进一步受到伤害。
2.饮食应注重营养，忌食辛辣食物，忌饮酒。
3.注意劳逸结合，根据病情适当进行室内外活动，预防感冒。
4.注意口腔卫生，勤漱口，软毛牙刷刷牙。保持皮肤清洁，勿搔抓皮肤，避免皮下出血。病例4 溶血性贫血患者的护理患者女性，16岁，因发热4天伴皮肤黄染1天来院就诊，主诉心［1］悸、气短、头昏无力，门诊以“发热待查”收住入院。既往无肝炎病史，5天前有感冒症状。一、诊疗过程中的临床护理（一）入院时1.诊疗情况
入院后查体：T 39℃、P 112次/分、R 24次/分、BP 90/65mmHg，神志清楚，主诉四肢酸痛，有呕吐。皮肤及巩膜明显黄染，腹部压痛［2］点不固定，以脐周为著，双侧肋区均叩痛，尿液呈酱油色，B超［3］9示脾大，胆囊结石。实验室检查，血常规：WBC 5.1×10/L，L 1221.6%、N 66%、RBC 2.2×10/L、Hb 60g/L、RC 0.05%、血型B型；肝功能：总胆红素79.9mmol/L，直接胆红素：5.4mmol/L，间接胆红素：74.5mmol/L，GPT、GOP正常；尿常规：糖（−）、酮体（++）3.9mmol/L、尿比重1.020、潜血+++200erg/μl，pH6.0、蛋白质（++）、尿胆原±16μmmol/L、亚硝酸盐（−）、WBC少许。经骨穿证实，骨髓象增生活跃，提示为溶血性贫血。抗人体球蛋白试验阳性，−−抗IGg阳性，抗C阳性，CD55 7%，CD59 10%，尿ROUS试验阳性。3诊断改为“急性自身性免疫性溶血性贫血”。思维提示（1）患者出现心血管系统的表现：心悸、气短、头昏无力是贫血患者心血管系统的主要表现，这是缺氧状态下机体交感神经活性增强，促使心率加快、心输出量增加、血流加速的结果，其症状的轻重与贫血的严重程度和个体活动量有关。因此纠正贫血，增加机体活动耐力很重要。（2）患者出现急性溶血的表现：患者高热，主诉四肢酸痛，有呕吐，皮肤及巩膜明显黄染，尿液呈酱油色，这是由于短期内大量血管内溶血，伴有PNH GPI缺失合并PHN血管内溶血表现所致。严重者可发生周围循环衰竭，急性肾衰竭。因此密切监测生命体征的变化非常重要。（3）脾大，多见于自身免疫性溶血性贫血。是属于血管外溶血，由于红细胞表面膜的变化，被单核—吞噬细胞系统辨认捕捉，在巨噬细胞内破坏，主要是脾破坏红细胞，可引起脾大，脾大可引起腹部不适，疼痛等，甚至破裂，故应做好保护措施。2.护理评估
患者有高热，四肢酸痛，呕吐，皮肤及巩膜明显黄染，尿液呈酱油色等急性溶血的表现，同时出现了心悸、气短、头昏无力等贫血表现。3.护理思维与实施（二）住院过程中1.诊疗情况
入院16小时后患者病情加重，出现神志淡漠，少尿，T 39.2℃、［4］P 138次/分、R 26次/分、BP 85/55mmHg，血常规：WBC 4.6×91210 /L，L 20.6%、N 62%、RBC 2.0×10/L、Hb 55g/L，立即建立两条静脉通路，给予万汶、林格氏液等扩血管治疗，并予甲基强的松龙、环孢霉素、保肝退黄和抗生素治疗。3小时后患者尿量增多，神志转［5］清，T 38℃，患者较为紧张，担心疾病还会加重，有恐惧感，经过很好的护患沟通，患者逐渐好转。1周后患者生命体征平稳，黄疸［6］912减轻，无感染症状，血常规：WBC 4.8×10/L、RBC 3.2×10/L、Hb 86g/L；肝功能：总胆红素25.9mmol/L，直接胆红素：3.4mmol/L，间接胆红素：46.5mmol/L；尿常规：无特殊异常。思维提示（4）患者有休克表现，出现了神志淡漠，少尿，T 39.2℃、P 138次/分、R 26次/分、BP 85/55mmHg等，这是休克的表现，积极配合医生做好抢救工作和休克护理非常的重要。（5）患者情绪紧张，感觉随时会有生命危险，有恐惧心理，此时心理支持显得非常重要。（6）感染：由于患者使用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗，容易出现各种感染。此时应给予较为有效的护理方法，尽量减少感染的发生或避免感染加重。2.护理评估
患者出现紧张、恐惧，休克，潜在感染等问题。3.护理思维与实施方案（三）出院前1.诊疗情况
经过周全的治疗与护理。住院22日后，患者病情逐渐好转，无心悸、气短，头昏无力明显好转，肝功能恢复正常，尿常规正常，脾［7］脏有所缩小，抗人体球蛋白试验、抗IgG，抗C转阴，患者出院。3思维提示（7）自身免疫性溶血性贫血尚无根治方法，容易出现反复，使患者增强预防意识很重要，故要做好出院宣教。2.护理评估
患者病情好转，予出院宣教。3.护理思维与实施方案二、护理评价
患者从发病到救治的成功，护理上给予了一系列的护理方案的实施。入院时为患者解决了紧张情绪，为进一步治疗增强信心。住院期间，随着疾病的进一步加重，为了安全度过，早期制订实施方案，用护理手段为患者解决了存在的护理问题，为康复奠定了基础。最终患者症状和体征消失，顺利出院。
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