作者：李宇航
出版社：人民卫生出版社
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《伤寒论》方药剂量与配伍比例研究试读：
前言
中医处方用药剂量及配伍比例是决定临床疗效的关键因素之一。医圣张仲景东汉末年撰《伤寒杂病论》，后经西晋太医令王叔和整理的《伤寒论》，所载经方流传至今，使得绝大多数方药剂量及用法得以保存，且记载十分详尽。那么，为什么还要对《伤寒论》方药剂量及配伍比例进行考证研究呢？
汉代至今，历史久远，我国度量衡制度几度演变，差异较大。如果不对汉代度量衡进行考证，则无法搞清楚经方配伍比例，从而影响对仲景组方之旨的深入理解。以麻黄汤为例：原著记载麻黄三两，桂枝二两，甘草一两，杏仁七十个。麻黄、桂枝、甘草的比例为3：2：1，若比例不当，会影响发汗解表的效果。现代临床使用，一般将东汉一两按3克折算：麻黄9克，桂枝6克，炙甘草3克，与2010版《中国药典》剂量基本吻合。然而，杏仁七十个应该如何折算？
我们的研究方法是：还原东汉剂量、统一计量单位、得出配伍比例。经过考证及测量，杏仁七十个约合28克，还原为东汉剂量约为二两，进而得出麻黄汤中麻黄、桂枝、甘草、杏仁的配伍比例为3：2：1：2，这不仅可以加强我们对仲景组方配伍规律的深入理解，也为进一步指导临床运用，提供了客观依据。
谈到《伤寒论》方配伍比例对临床的指导意义，此举刘渡舟教授临床验案一则说明：魏某诊治某妇女，患噫气频作而心下痞闷，辨为脾虚肝逆、痰气上攻之证，处以旋覆代赭汤未见显著效果，遂找刘老会诊。刘老诊毕，视方辨证无误，乃用原方，将生姜剂量由3片增至15克，代赭石由30克减至6克，再服3剂，而病竟大减。刘老解释说：仲景此方的剂量原来如此。因饮与气搏于心下，非重用生姜不能开散。代赭石能镇肝逆，使气下降，但用至30克则直驱下焦，反掣生姜、半夏之肘，而于中焦之痞则无功，故减其剂量则获效。可见经方之药量亦不可不讲求也。
然而，应该强调的是，仲景方配伍比例在临床上也不可机械照搬，主要有两个原因：
其一，“辨证论治”是指导经方应用的精髓。剂量也不例外，在熟悉原方配伍比例的基础上，应该针对病机，灵活斟酌药量及配伍比例。从这一角度而言，《伤寒论》方药剂量与配伍比例“标准”，实际上是临床灵活增减药量的“起点”。这将更加有利于对经方剂量与配伍比例的进一步深入研究，以及国内外的学术交流。
其二，某些剂量问题还有待进一步研究。由于历史原因，有些经方剂量与配伍比例，我们可能永远无法精确地还原其原貌。即便是还原了，也要本着历史唯物主义的观点，取其精华，去其糟粕，在实践中不断总结，不断完善，以临床疗效为检验标准。
本书剂量考证工作历经10余年，所有剂量考证数据，均为具有明确出处的第一手资料，力求忠实于历史原貌。除度量衡考证外，实测“石膏如鸡子大”、“水蛭三十个”、“栀子十四枚”、“竹叶二把”、“瓜蒌实一枚”、“麻仁半升”、“厚朴一尺”等非重量单位药物35种。虽然研究方案及研究结果均通过了中华中医药学会仲景学说分会专家论证，但所有存在错误的地方，责任均应由主编承担。希望读者不断提出宝贵意见，使我们继续修订或补充。编 者2014年12月于北京
上篇《伤寒论》方药剂量考证第一章《伤寒论》方药概况第一节《伤寒论》的历史沿革《伤寒论》是我国第一部理法方药完备，理论联系实际的医学经典著作。这部医著，比较系统地揭示了外感热病及内伤杂病的诊治规律，从而为中医临床医学的发展，奠定了坚实的基础。《伤寒论》是《伤寒杂病论》中的一部分，为东汉张仲景所著。张仲景，名机，字仲景，东汉南阳郡（今河南省南阳市）人，约于150—219年在世。因他撰写《伤寒杂病论》对临床医学的卓越贡献，而被后世医家尊为“医圣”。《伤寒杂病论》成书于东汉末年（200—219年）。当时是封建割据，战争连年不断，因此成书不久，便遭战乱洗劫，使得原书散失不全。经魏晋太医令王叔和搜集整理，名为《张仲景方》，后名《伤寒论》，使此书得以幸存。
到东晋、南北朝，该书流传于民间。降至唐代，孙思邈撰《备急千金要方》时，由于未能窥见此书全貌，故仅征引了该书的部分内容，并有“江南诸师秘仲景要方而不传”之感慨。直到孙氏晚年撰写《千金翼方》时，始看到全书的内容，并将其载于卷九、卷十之中。
北宋年间，朝廷组织大规模整理医书，林亿、孙奇、高保衡等奉诏校正刊行了《伤寒论》，序文中说“百病之急，无急于伤寒。今先校定张仲景《伤寒论》十卷，总二十二篇，证外合三百九十七法，除重复，定有一百一十二方”。该书于宋治平二年（1065年）刊行，成为后世流行的《伤寒论》。
关于《伤寒杂病论》中之杂病部分，为宋·翰林学士王洙在馆阁蠹简中，发现一部《伤寒杂病论》的节略本，叫做《金匮玉函要略方》，共有三卷。上卷讲伤寒，中卷讲杂病，下卷记载方剂及妇科病的治疗。因为《伤寒论》已有比较完整的单行本，林亿、孙奇、高保衡等就把上卷删去而只保留中、下卷，为了临床方便，又把下卷的方剂部分，分别列在各方证之下，仍编为上、中、下三卷。此外，还采集各家方书中转载仲景治疗杂病的医方及其后世一些医家的良方，分类附在每篇之末，题书名为《金匮要略方论》，在治平三年（1066年）[1]刊行于世，后人简称为《金匮要略》。
新中国成立以来，党和政府十分重视中医教育，并大力提倡继承和发扬祖国医药学遗产。《伤寒论》作为高等中医药院校中医专业的必修课，国家主管部门先后10余次组织编写规划教材，供全国中医院校教学之用，极大地促进了《伤寒论》学术的发展与传播。
流传至今的《伤寒论》版本有10余种，公认的版本是宋本，即宋治平年间经林亿等人校正的刻本。但宋代原刻本，国内已无保存，现存者只有明万历二十七年（1599年）刊行的赵开美复刻本，简称赵本。该版本较好地保留了王叔和整理《伤寒论》十卷（二十二篇）的原貌。各卷分别论述内容为：
卷第一：辨脉法、平脉法
卷第二：伤寒例、辨痉湿暍脉证、辨太阳病脉证并治上
卷第三：辨太阳病脉证并治中
卷第四：辨太阳病脉证并治下
卷第五：辨阳明病脉证并治、辨少阳病脉证并治
卷第六：辨太阴病脉证并治、辨少阴病脉证并治、辨厥阴病脉证并治
卷第七：辨霍乱病脉证并治、辨阴阳易差后劳复病脉证并治、辨不可发汗病脉证并治、辨可发汗病脉证并治
卷第八：辨发汗后病脉证并治、辨不可吐、辨可吐
卷第九：辨不可下病脉证并治、辨可下病脉证并治
卷第十：辨发汗吐下后病脉证并治
其中，平脉法与辨脉法两篇，专论脉法理论与脉象主病；伤寒例篇则论伤寒的病因病机及证候类型，以上三篇注家多认为非仲景手笔，乃王叔和撰集。痉湿暍病篇，复列入《金匮要略》之中。辨不可发汗以下八篇，多与六经病篇条文内容重复。所以现行教材将这些病篇删除，仅录其主体部分，即始于辨太阳病脉证并治上，终于辨阴阳易瘥后劳复病脉证并治，共十篇，三百九十八条，计一百一十五方。这十篇自成体系，方证俱全，涵盖了《伤寒论》六经辨证的核心内容。本书所述方证顺序及条文号码，均与全国高等中医药类专业卫生部“十二五”规划教材《伤寒论讲义》（第2版）一致。第二节 经方的价值“经方”一词最早见《汉书·七略·方技略》，原指治疗疾病的经验之方，目前中医界则专指《伤寒论》和《金匮要略》中所载方剂。经方以其立法严谨，取效卓著，而被誉为“医方之祖”，现代诠释为“经典方剂”。经方具有很高的历史地位和应用价值，可概括为以下三个方面：1.临床实用价值
仲景之方，组方谨严，疗效卓著，为历代医家所称赞。晋代名医皇甫谧称仲景之论“用之多验”。唐代孙思邈曰：“江南诸师秘仲景要方不传”。宋金成无己说：“自古诸方，历岁浸远，难可考凭，唯仲景之方，最为众方之祖。”元代李东垣曰：“仲景药为万世法，号群方之祖，治杂病若神。”清代周扬俊评价仲景方，感叹道：“及汤丸之补泄，气味之缓急，罔不毕备。有志之士，苟得其二三，已足名世。”
现代临床虽然疾病谱发生很大的变化，但仲景之方始终以其经济实惠，疗效卓著而发挥着重要的作用。近30年来，仅CNKI数据库收录的《伤寒论》方药相关研究文献，每年平均多达1200余篇。
如今，仲景经方广泛应用于治疗多种外感病与内伤杂病，只要辨证论治，方证对应，可收桴鼓之效。经方用于治疗临床各科杂病，如小青龙汤治急、慢性气管炎，支气管哮喘，肺心病；半夏泻心汤治急、慢性胃炎，溃疡病；理中汤治慢性肠炎，结肠炎，小儿腹泻；小柴胡汤治急、慢性肝炎，慢性胃炎；瓜蒌薤白半夏汤治冠心病；茵陈蒿汤治急、慢性黄疸性肝炎，胆囊炎。以上病种，经大量临床案例证明，应用经方治疗，均可取得很好的疗效。
同时经方用于急症和传染病方面，亦取得可喜的成果。如经方治疗急性热病者有：白虎汤用于流行性乙型脑炎，大叶性肺炎等；白头翁汤用于细菌性痢疾，中毒性痢疾；葛根芩连汤用于急性肠炎，胃肠型感冒；大柴胡汤用于急性胆囊炎，急性胰腺炎；真武汤用于充血性心力衰竭，尿毒症等，用之良效。又如经方亦常用于外科急腹症，如大承气汤治疗急性肠梗阻、大黄牡丹皮汤治疗急性阑尾炎、桃核承气汤治粘连性肠梗阻等，也取得了理想的效果。这些都说明仲景之方，具有很高的实用性、科学性，经过千百年的实践验证，其价值经久不
[2]衰。2.教学示范价值
经方的组成，用药精专，组方配伍法度谨严，具有很好的中医教学示范作用。经方不仅集汉以前方剂之大成，而且承前启后，具有历史继承性，亦成为后世创制、衍化新方的母方。即以经方作为母方（基础方）而化裁出一系列方剂，如桂枝汤系、承气汤系、泻心汤系、柴胡汤系、理中汤系等，皆以经方为母方，而派生支流，形成众多系列类方，丰富了方剂学内容，扩大了经方的应用范围。
经方的组方法度及临床疗效均堪称后世方剂典范。不仅为多种外感热病和内伤杂病提供了有效的治疗方药，而且首次全面系统地运用了汗、吐、下、和、温、清、补、消八法，为后世医家提供了范例。《伤寒论》所载方剂，配伍严谨、主治明确，并附有禁忌证、加减法、煎服法及注意事项等，具有很强的针对性和实用性。书中所载的剂型有汤剂、丸剂、散剂、含咽剂、灌肠剂、肛门栓剂等，为中医药制剂技术的发展奠定了基础。
经方配伍得当，用药精良，往往可以“示人以法”。经方可由若干“组件”构成，我们称这种组件为“方剂要素”。这些组成，往往能够体现治疗原则，提示临床医生治疗用药的法则。如栀子豉汤由栀子、豆豉两味药物组成，主治“热郁胸膈”证。分析其方剂要素：针对“热”、“郁”两个病机单元（证候要素），热者清之、郁者宣之。栀子为本方中的“清热”要素，豆豉为“宣透”要素。体现出了治疗“热郁胸膈”当以“清宣郁热”为原则，并示人大凡热郁之证，主以清宣之法。临证之时，结合病位，即便选用其他清热或宣透的药物，也都是符合仲景治法的，即所谓“宁舍其药，不失其法”。
只要掌握了经方的“方剂要素”，临证之时，即可针对病人具体的病机单元（证候要素）灵活组方，这种组方原则的特点是能够使“方剂要素”与“证候要素”一一对应，从而使组方的药物靶向更加明确，使得组方药味少而义明，多而不杂。我们称这种组方原则为“方证要素对应”组方原则，它属于临证组方的一种基本思维模式，[3]更加强调“理法方药”之间的逻辑关系。
中医经典是中医学术体系的支柱，也是中医临床实践的基石，王永炎院士提出“读经典，做临床是培养优秀中医临床人才的重要途径”。医圣张仲景的《伤寒论》与《金匮要略》是汉以前医学的集大成之作，是中医经典的核心组成部分，经方则是张仲景辨证论治体系的重要组成部分，是其学术思想的重要载体。历代医家多重视经方的临床应用，在经方的研究和发展方面取得了辉煌的成绩。因此，对经方的学习及掌握，也必然是培养优秀中医临床人才的重要途径。3.商业经济价值
经方的药味组成，少的只有2～3味，大部分方剂由4～7味药物组成，10味以上药物组成的方剂仅占少数。因此，经方又有方小、药精、效宏之特色。所用药品中含毒副作用药及金属药较少，适合开发研究，易于达到国际标准，具有很高商业经济价值。
日本的汉方医学和古高丽国（包括朝鲜和韩国）的“东医学”均由《黄帝内经》、《伤寒论》、《金匮要略》、《神农本草经》等中国古典医学传入日本、朝鲜和韩国后，逐渐发展起来的具有日本和韩国特色的传统医学，经方在日本、韩国都有很高的地位。日本厚生省批准生产的汉方药仅限于张仲景的210种处方，其中147种批准为医疗用医药品，可以在医院中使用，其余63种为一般用医药品，能在药店柜台销售。在韩国，使用经方，也常常是一味都不增减，且剂量上偏小，在剂型上多采用中药提取液的颗粒剂。
目前日本非常重视对《伤寒论》等古典书籍中方剂的研究和开发，主要由日本汉方企业来投资，津村公司是其中最有影响力的公司之一，该公司开发的129个方剂中，52方出自医圣张仲景的《伤寒论》与《金匮要略》。
日本汉方企业通过对整个过程的质量检测，力求生产出高品质的汉方药，从选种、栽培、采集、农药微生物的实验检测，到汉方药的切割、抽出、分离、浓缩等，每一关都要进行相关质量试验，全部检测合格的颗粒剂才至市场流通，而这些颗粒剂的编号也是全国统一的，比如第1号就是葛根汤。在日本汉方产业化的同时，国际化的步伐也在加快。虽然现在还没有美国食品药品管理局医疗用医药品所认可的汉方药，但是日本汉方界努力在国际上扩大对汉方药的推广和汉[4]方使用的国际化。
在我国台湾地区，经方的使用也非常普遍，广泛应用于治疗呼吸系统疾病、肠胃消化系统疾病、骨骼肌肉系统及妇科方面等疾病。1995年台湾卫生部门制订中药基准方中，有55首来源于仲景经方。
目前，我国内地也正在加快开发研究经方的步伐，每年都有大量经费投入。经方开发，需依传统方法结合现代科技方法进行剂型改革，促进中医药走向世界，服务于人类健康事业。金匮方统计)第三节 经方方药统计(附1.《伤寒论》方药统计[5]
宋林亿等刊行《伤寒论》序曰：“以为百病之急，无急于伤寒，今先校定张仲景伤寒论十卷，总二十二篇，证外合三百九十七法，除重复定有一百一十二方，今请颁行。”其中，提到《伤寒论》载112方。而现行《伤寒论》教材全书所提到方名共有115方（表1）。两者虽然数目不同，但并无本质差异。这主要是统计标准不同所造成的，原因有二：其一，第88条“汗家，重发汗，必恍惚心乱，小便已阴疼，与禹余粮丸。”禹余粮丸有方名而无药物组成，按缺方算。其二，第233条：“阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。”其中土瓜根和猪胆汁并非正方，不予计入。这样除去3方不计，恰好是112方，与林亿序中提到的方剂数目吻合。因此，也有不少《伤寒论讲义》统计《伤寒论》方称113方（缺一方，即禹余粮丸）。《伤寒论》方用药93味（表2），包括苦酒、清酒、清浆水、甘澜水。以下5类，并未计入，分别是：①代用药羊胆汁（第233条，猪胆汁导方，“若无猪胆，可以羊胆代之”）；②煎药用水（包括沸汤、麻沸汤）；③辅助汤药发挥作用的热汤、热粥、冷粥、热稀粥、暖水、白饮、热汤；④存疑药物：温粉；⑤煎煮石膏、香豉等的包裹物：绵。表1《伤寒论》115方一览表续表续表续表续表续表续表续表续表续表续表续表续表续表续表续表备注：115方编号次序依据国家“十二五”规划教材《伤寒论讲义》（第2版，人民卫生出版社2013年出版）表2《伤寒论》93味药一览表续表续表续表续表续表续表续表续表续表续表续表
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]