作者：周和政,沈政伟
出版社：湖北科学技术出版社
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眼压与青光眼试读：
序言
进入21世纪，科学技术高速发展，信息不断膨胀，但一些问题经过了一个世纪也没有完全解决。视觉障碍、肿瘤、心血管疾病是世界卫生组织（WHO）提出的当前影响人们生存质量的三大类疾患。人们的期望寿命延长，对良好视觉质量的要求就日益增高。随着现代眼科学的迅速发展，光学性致盲眼病，如白内障、角膜病，可以通过手术复明，而且效果良好。神经性致盲眼病，如青光眼等眼疾即使手术治疗也不能完全复明，更是眼科学面临的严峻挑战。
青光眼的总体发病率1%～1.5%,50岁以上人口的发病率达3.8%。我国是世界上人口和老年人最多的国家。截至2006年，我国人口总数已经高达13.1亿，50岁以上的中老年人占到了26.6%，即3.5亿人。预计到2020年及2050年时，中国人口总数分别为13.8亿及14.3亿，其中50岁以上中老年人的总数预计4.7亿及5.7亿。全国原发性青光眼患者至少有1500万人，其中中老年患者占1000万人。如果按平均每人每年2000元的治疗费计算，全国每年至少需要300亿人民币，还不包括大量的继发性青光眼、先天性青光眼患者，另外，青光眼中晚期患者的治疗费用更是成倍增长。我国政府曾向世界卫生组织庄严承诺：在2020年前消除可避免盲，如白内障、角膜病等，青光眼已成为白内障后第二位的致盲性眼病，所以针对青光眼的发病机制、眼压、早期诊断治疗与干预的研究无论怎么重视都不为过。
一般认为，青光眼致盲是由于不可逆的视神经纤维层损害。近来，国际上OHTS、AGIS、NTGS、CIGTS等大量循证临床医学研究表明，虽然青光眼性视功能损害是不可逆的，但是只要将独立危险因素眼压水平控制于所谓“目标眼压”或“靶眼压”水平，很多青光眼患者则能长期保留有用的生活视力。往往由于对青光眼眼压状态的隐匿性、重要性、复杂性和危险性认识不足，没有及早控制或干预眼内压，以致贻误治疗时机，造成青光眼患者不可逆的视功能损害。
本书由编者和一批临床专家，在参阅国内外大量眼内压和青光眼有关的已发表文献和各种理论观点的基础上汇编而成。通过全书21章的内容，全面与系统地梳理了眼内压与青光眼的关系、青光眼定义的分类以及眼内压的基本概念和测量技术；全面地阐述了各种与眼内压有关的因素，包括局部因素、全身疾病和妊娠等。特别值得一提的是，本书主编之一周和政教授长期从事青光眼临床工作，具有丰富而独特的临床经验和体会，作者在汇编整理文献之时还批判性地提出了自己的观点和内容，特别是分析比较了多种新型眼压测量手段，相信可以为眼科同道的临床工作提供参考。如果本书再版时能够增加青光眼临床循证医学研究的进展和成果，将会对临床工作有更精当的指导。2010年7月既往报道在我国非选择性人群中，原发性青光眼发病率为0.52%，继发性和先天性青光眼的发病率为0.06%和0.02%，年龄＞40岁的人群中，原发性青光眼的发病率达1%～2%，以全国12亿人口计算，原发性青光眼患者已超出625万。葛坚等最近对广州市一个社区采用眼压、眼底、视野、UBM、房角镜等检查项目对40岁以上的1400人进行的流行病学调查结果显示，青光眼的患病率为3.8%，这个调查结果提示，采用现代理念和方法进行的流行病学调查结果使青光眼的患病率比原来的估计增加了一倍。按照我国目前的实际人口计算，我国青光眼患者已超出1000万。按照2002年世界卫生组织（WHO）统计的结果，如果除去白内障这个最重要、最好治疗且不论早期还是后期治疗康复效果都很好（婴幼儿除外）的病种外，排在致盲病因前4位的当为青光眼、年龄相关性黄斑病变（AMD）、角膜混浊和糖尿病性视网膜病变。上述4种疾病中，除角膜混浊通过药物或手术治疗可能获得较好的康复效果外，其他3种疾病即使采用最先进的治疗方法，大多数患者只能维持目前尚存的视觉水平，很难有显著的改进，因而被称为不可复性盲。这些疾病如果能得到早期发现和早期治疗就不会走向失明，当属可避免盲的范畴。WHO“视觉2020”行动的目标是到2020年全球根治可避免盲，行动分为2个阶段：2010年前解决5个优先病种（白内障、沙眼、河盲、儿童盲及屈光不正和低视力），第二阶段要解决的主要眼病就是上述3个属可避免盲范畴的不含可复性盲的致盲病因即青光眼、年龄相关性黄斑病变（AMD）和糖尿病性视网膜病变。中国政府高度重视并积极参与“视觉2020”行动，行动的进程与全球的平均水平相近，但与发达国家相距甚远，不同地区进展极不平衡。国内大城市和发达地区基本与世界接轨，行动第一阶段的工作已达到目标，第二阶段的工作已成为整个行动的主体；边缘贫困地区第一阶段的工作任务还十分艰巨，大量的白内障盲人还在殷切期待着“复明工程”的希望之光。在防盲治盲领域，政府及相关组织，特别是广大的眼科工作者任重道远。青光眼已成为不可复性盲的首位病因，不管是发达地区还是边缘贫困地区，不管是医务工作者还是普通人群，都应该积极参与青光眼的防治工作，都应该了解青光眼防治的常识。在说明什么是青光眼和如何防治青光眼之前，我们先对青光眼相关的一些知识做一简单介绍，以便建立感官认识。一、青光眼相关的解剖与生理知识“眼”是视觉器官的总称，它由眼球、视路和眼附属器三大部分组成。要防治青光眼，就应当熟悉三大部分各自的解剖结构和生理功能，更要熟悉三大部分相互间的解剖结构和生理功能的联系。在理解青光眼发病机制时，首先要熟悉青光眼相关的眼的解剖与生理知识。（一）“眼”的结构和功能“眼”的结构和功能颇似一套精密的高级数码相机（图1-1）。图1-1 “眼”的解剖（图1-1来源于人民卫生出版社《眼科学彩色图谱》第2版）
眼球是照相机的机身，它由眼球壁和眼内容物组成。眼球壁由外、中、内三层膜构成。外层包括角膜和巩膜，相当于照相机的外壳；中层为葡萄膜，相当于照相机的外壳衬垫部分；内层是视网膜，相当于照相机的底片，我们所看到的物象就成像于该层组织上。眼内容包括房水、晶状体和玻璃体，三者均透明而又有一定的屈光指数，是光线进入眼内到达视网膜的通路，它们与角膜一并构成眼的屈光系统，相当于照相机的镜头，可根据目标的远近进行调节，从而使物象成像于视网膜上。
视路是指从视网膜光感受器起，到大脑枕叶皮质视觉中枢为止的全部视觉神经冲动传递的径路。包括视神经、视交叉、视束、外侧膝状体、视放射和视皮质。当我们看到的物象成像于视网膜上时，通过视路传导到大脑皮质，大脑对其进行加工和编辑。这就像数码相机一样，照片先暂时储存于记忆卡中，再通过数据线的连接上传至电脑，这样我们就可以通过图形编辑软件等一系列操作对照片进行加工和处理。
眼附属器包括眼睑、结膜、泪器、眼外肌和眼眶。眼睑主要作用在于对眼球的保护功能，它能保护角膜免受外伤和防止刺眼的强光进入眼内，结膜和泪器共同保证眼球表面的清洁与湿润，眼肌主司眼球运动以便选择和跟踪目标。眼附属器的功能相当于数码相机的三脚架和防尘罩等附属用品。（二）青光眼相关的解剖及生理知识
眼球是一个密闭的空腔，眼球内容物作用于眼球壁及内容物之间相互作用的压力称谓眼内压（简称眼压）。眼压的正常值是10～21mmHg。一般地说，眼球壁的容积和构成眼内容的晶状体和玻璃体的容积不会发生突然变化，而房水的生成和排出速率却经常变化。因而，尽管上巩膜静脉压和眼内容容积的变化也可影响眼压，但决定眼压高低的主要因素是房水的生成和排出速率。
房水循环途径如下：血液—睫状突—后房—前房—小梁网—Schlemm管—外集合管—巩膜深层静脉丛—睫状前静脉—血液循环；另有少部分房水从葡萄膜巩膜途径引流（10%～20%）或经虹膜表面隐窝吸收（微量）（图1-2、图1-3）。多种原因可以导致房水生成增多，多种途径、多种原因和多种机制可以导致排出速率下降。图1-2 眼前段解剖图（图1-2来源于人民卫生出版社《眼科学彩色图谱》第2版）图1-3 房水循环模式图（图1-3来源于人民卫生出版社《眼科学彩色图谱》第2版）二、青光眼的分类
通过以上眼的解剖和青光眼相关的基础知识可以看出青光眼不是一个单纯的病种，而是种类繁杂、表现各异的一组疾病的总称。关于青光眼的分类方法也有很多种，理想的疾病分类既能反映病因和发病机制，又能指导临床诊断和治疗。但由于青光眼病因复杂，至今尚没有一个很完善的分类方法。临床上常用的方法是根据导致眼压升高的病因进行分类，首先分为原发性、继发性和先天性3个大类。原发性青光眼指的是单纯由于患者眼部与房水生成和排出途径相关的解剖异常和病理改变导致眼压升高所致的青光眼；继发性青光眼指的是由于眼部或身体其他部位的其他病理改变导致眼压升高所致的青光眼；先天性青光眼指的是患儿在母体内发育过程中出现的各种解剖异常和病理改变导致眼压升高所致的青光眼。每一大类又可分为若干亚类。（一）原发性青光眼
根据房水排出障碍的部位和机制分为开角型和闭角型2个亚类。
开角型：包括原发性开角型青光眼（慢性单纯性青光眼，简称慢单青）、正常眼压性青光眼（低眼压性青光眼，简称低压青）及高眼压症。
闭角型：根据导致前房角关闭的机制可分为瞳孔阻滞型、非瞳孔阻滞型（虹膜高褶或/睫状体解剖异常）和混合型3个亚型。根据发病方式又分为急性闭角型青光眼（简称急闭青）和慢性闭角型青光眼（简称慢闭青）。（二）继发性青光眼
根据病因结合房水排出障碍的机制可分为：继发性开角青光眼、继发性闭角青光眼和继发先天性（发育型）青光眼。
按照原发疾病性质可分为：炎症性、血管性、晶状体源性、外伤性、肿瘤性等。临床上常见继发性青光眼有以下几类：炎性疾病所致青光眼（如青光眼睫状体炎综合征）、虹膜角膜内皮综合征、色素性青光眼、剥脱综合征、眼外伤所致青光眼（如房角后退性青光眼）、眼内出血所致的青光眼（如血影细胞性青光眼）、晶体异常所致的青光眼（如晶体溶解性青光眼）、新生血管性青光眼、恶性青光眼（或睫状环阻滞性青光眼）、皮质类固醇性青光眼（或激素性青光眼）。（三）先天性青光眼
根据是否伴有眼部以外的病变可分为原发性先天性青光眼（包括婴幼儿青光眼和青少年青光眼）和伴有先天异常的发育性青光眼。
不管是原发性青光眼还是继发性或先天性青光眼，根据前房角形态都可分为开角型、闭角型和混合型。临床上有时见到两种或两种以上青光眼共同出现，称为混合性青光眼。常见临床类型有开角型青光眼与闭角型青光眼混合、开角型青光眼与继发性青光眼混合、闭角型青光眼与继发性青光眼混合。三、青光眼的危害（一）青光眼的危害
青光眼的临床特征虽然多样化，但最重要的危害是视功能损害，表现为视力下降和视野缺损。视力下降一般发生在急性高眼压时，视力下降初期是由于高眼压使角膜内皮不能将角膜内的水分正常排出，结果发生角膜上皮水肿；急性持续高眼压，可使视力降至光感，这是因为很高的眼压严重影响了视细胞的代谢。慢性间歇性或持续高眼压早期并不影响视力，高眼压的积累效应首先导致视网膜神经纤维层的损害继而造成视神经萎缩和视野缺损。青光眼性视神经萎缩是多因素的，但最主要的原因是机械压迫和视盘缺血。很高的眼内压迫使巩膜筛板向后膨隆，通过筛板的视神经纤维受到挤压和牵拉，阻断了视神经纤维的轴浆流，高眼压可能引起视盘缺血，加重了视神经纤维的损伤，最终导致了视神经萎缩。正常眼压性青光眼患者的视神经萎缩和视野缺损的主要机制是视盘缺血，视野损害发展较慢但相对靠近视野中央；高眼压性青光眼患者的视神经萎缩和视野缺损的主要机制是机械压迫，视野损害发展较快但相对靠4近视野周边。由于视野缺损的产生具有隐匿性和渐进性，早中期的视野缺损并不导致视力的下降，有的患者视野缺损已是晚期但中心视力仍保持正常。因此，我们决不能因为患者视力正常而忽视青光眼的诊治；对于多数青光眼患者而言，一旦发现中心视力下降时，往往已是病程晚期，视野缺损严重，且不可恢复。因此青光眼强调早期发现，及时治疗。（二）青光眼患者最终走向失明的主要原因
①除了急性闭角性青光眼和少数继发性青光眼以外，大多数青光眼的发病都很隐秘，很多病人都是在一眼完全失明后才到正规医院就诊。②社会健康保障水平相对低下，关于青光眼的科普宣传力度不够，基层医院用于青光眼早期诊断的医疗设备严重匮乏。③各级医院的为数不少的眼科医师对青光眼的警惕性松懈，往往在发现患者的白内障/近视眼后，未及详细评估确切致盲病因的情况下，先做相关手术，若干时间后才发现主要的病因是青光眼。这个问题如果得到重视并不难解决，病人来眼科就诊时，都测量眼压、检查眼底、关注一下前房深度，多数中期以后的青光眼都不易遗漏。四、青光眼的多态性
按照以上分类方法，青光眼至少有几十种；各种青光眼的临床表现、病程经过、治疗方法及预后不同。即使是同一种类的青光眼，临床表现的个体差异也很大。因而，青光眼的临床表现具有丰富的多态性。下面略举几例以利说明不同种类青光眼的特性。（一）急性闭角型青光眼的“急”
咸宁李教授，男，79岁。因头疼、恶心2h在当地医院内科住院按胃肠型感冒治疗1天症状不减，次日眼科会诊确诊为“急闭青”，眼科按常规进行抢救性治疗一天未见缓解，第3天视力降至光感并角膜水肿、大泡形成、前房满灌积血。调整治疗方案后第4天症状有所缓解但次日复发并加剧，视力几乎丧失。只好在极高眼压和前房积血满灌、炎症反应极重、身体各方面机能衰退的高危状态下紧急进行多联的抗青光眼手术。由于手术设计科学，操作精巧，术后护理得当，手术成功，眼压得到理想控制，但视力仅仅恢复到0.01。（二）慢性单纯性青光眼的“慢”
国棉六厂陈工，男，59岁。患者1966年兵役体检时发现双眼C/D增大，在住院行“青光眼待排”检查，诊断为“双眼可疑开角型青光眼”，观察2年未见明显变化。1971年在北京某医院，再次住院行“青光眼待排”检查，结论是“排除青光眼”，此后未再复诊。1986年因右眼视物模糊到我院就诊，经检查确诊为“双眼慢性单纯性青光眼（右眼中期，左眼早期）”，给予药物治疗。1996年复查时发现尽管患者平时眼压控制尚可，但左眼视野进一步恶化，已进入晚期，遂行“非穿透性小梁切除手术”，术后眼压控制良好，视野稳定；左眼继续药物治疗，日间眼压控制良好，但视野损害逐渐加重，到2005年已进入晚期，经手术治疗后眼压良好，视野稳定。（三）慢性闭角型青光眼的“隐”
轻工职业学院萧教授，男，74岁。患者1991年因双眼视力下降就诊，全面检查后高度怀疑为“慢闭青”，但严密观察2年，反复测量眼压60余次，未见眼压升高。因患者视野损害不断加重，收入院行“青排”检查，经24h眼压测定和暗室俯卧试验等检查，终于发现患者夜间眼压升高，右眼房角大部分关闭，左眼大部分为窄角，最终确诊为“双眼慢闭青”。右眼行手术治疗，左眼行激光治疗，治疗后视野稳定。（四）继发性青光眼的“杂”
恩施电讯熊局长，女，60岁。患者15年前因右眼间歇性胀痛、视物模糊反复发作2年，在当地诊断为“右眼青光眼睫状体炎综合征”，当时双眼的视力、视野和眼底表现正常，以后每次发作时都对症治疗。10年前右眼出现严重的视野缺损，左眼眼压有时也偏高。3年前到广州军区武汉总医院就诊，经全面检查确诊为“右眼青光眼睫状体炎综合征合并双眼慢性闭角型青光眼”，遂行双眼激光周边虹膜切除术。术后左眼眼压稳定，眼底、视野未见进一步的改变，但右眼青睫综合征发作频率加大，视野进一步恶化。2年前行右眼小梁切除手术，术后青睫综合征发作的频度未见加大，发作时眼压仅轻度升高，观察2年视野未见进一步恶化。（五）低眼压性青光眼的“难”
某设计院工程师，女，54岁。患者2年前体检时发现视杯扩大，在多家医院检查均发现有青光眼样视野损害，但眼压始终正常。近期来广州军区武汉总医院检查，发现眼底和视野表现均符合中期青光眼，但日间眼压正常，房角开放，遂收入院行进一步检查，发现患者眼压经常处于眼压正常值的高限，眼压波动偏大。拟诊为正常眼压性青光眼，头颅CT扫描未见异常，经颅三维多谱勒扫描发现双侧颈内动脉粥样硬化，血黏度明显升高，确诊为“低眼压性青光眼”。经降眼压和改善血液循环等治疗，患者视野有所改善。（六）高眼压症的“烦”
某大学研究生，男，22岁。患者2年前因双眼近视拟行准分子激光治疗，但术前检查发现双眼眼压24mmHg，眼压日差测定双眼眼压波动在18～25mmHg，眼底C/D≈0.6，视野检查正常，诊断为“高眼压症”。建议暂缓准分子激光治疗，1年后复查眼压、眼底、视野未见明显变化。角膜厚度测量双眼均大于620μm, DCT眼压计测量双眼眼压20mmHg,24h眼压波动小于6mmHg，考虑为角膜厚度增厚导致的假性高眼压症。继续观察1年，未见有明显变化，遂行双眼Lasik治疗近视，术后观察2月，哥德曼眼压计和DCT眼压计测量的眼压均在正常值范围内。
临床上单次测量眼压较高的人太多，单次检查视野异常的人太多，鉴别真假高眼压不易，判断是否发展真难，临床上需要较长时间的观察才能得出正确的结论。五、青光眼的症状
青光眼有很多种症状，但多数的青光眼患者没有特定的症状甚至没有任何自觉症状。
青光眼的常见症状之一就是眼睛胀痛，很多患者因为眼睛胀痛担心自己得了青光眼甚至成了青光眼恐惧症。其实眼睛胀痛并不都是青光眼。
眼睛胀痛首先可分为眼源性和非眼源性。非眼源性眼睛胀痛如副鼻窦疾病导致的真空综合征、颈椎病和椎动脉供血不足所致的眼睛胀痛等当然不是青光眼；即使是眼源性胀痛也不一定都是青光眼。（一）眼源性胀痛的分类
按照引起眼睛胀痛的原因，眼源性胀痛可分为以下几类。
1．角结膜病变 炎症，结石等。
2．眼球及视神经的病变 虹膜睫状体炎、眼球及眶部感染、眼部肿瘤、视神经及视网膜的炎症等。
3．视疲劳 近距离工作时间过长，屈光不正，斜视等。
4．眶上神经痛 原因不明，有明显的眶上神经压痛。
5．青光眼 多数病例无胀痛。胀痛者多数不是青光眼，但眼睛胀痛的病例首先要排除青光眼。（二）青光眼性头痛的特点
1．慢性青光眼 起病缓慢，多位于病眼侧额颞区，呈长期持续性胀痛或钝痛，头痛与眼痛多同时存在，程度较轻。低头时间过长或俯卧以及挤压眼球可以使头痛加重。
2．急性青光眼急性发作 头痛剧烈，呈胀痛或烧灼痛，同时伴有明显的眼部表现及恶心、呕吐、发热、寒战、腹泻、便秘等症状。
3．闭角青光眼小发作 激动、疲劳、暗光下劳作时发病，多伴有虹视，休息片刻可缓解。
4．虹视就是青光眼吗？不，沙眼、结膜炎、各种浅层角膜病变及低眼压等都可能导致虹视的出现。
以上病例和症状分析提示：由于青光眼的发病机制复杂，青光眼种类繁多，临床表现各异。真正的青光眼初期可能没有任何症状，有相关症状者不一定是青光眼；多数眼压偏高的人不是青光眼，很多青光眼患者平时眼压并不高。那么，我们该如何去识别和防治青光眼呢？首先我们要认清什么是青光眼，下一章我们将就青光眼的定义进行全面的阐述。（周和政 朱丽）第二章青光眼的定义一、青光眼定义的演变历史
近400年来，眼科学界对青光眼定义的认识也在不断地更新，这种更新大致经历了以下3个主要阶段：①1622年Richard Bannister首次用数字描记青光眼的眼压变化，提出青光眼与眼压升高有关，此后数百年来，青光眼被定义为一种“眼压升高的疾病”。②1857年Von Graefe在检眼镜下发现了青光眼病人有视乳头凹陷性萎缩样改变，并称之为“青光眼性视神经改变”，从此青光眼又被定义为“眼压增高引起的视神经损害性疾病”。③20世纪中下叶大量的研究结果显示：眼压只是青光眼发病机制的一个方面，视乳头对眼压的耐受力是青光眼发病机制的另一个方面，甚至有人认为是更主要的机制之一；相继出现了“青光眼性视神经病变”、“正常眼压性青光眼”和“高眼压症”等新名词。20世纪末，西方学者甚至提出“青光眼是一种视神经的疾病”，眼压不作为青光眼诊断的指标。
对青光眼的定义有过四种观点：①青光眼就是高眼压，有人认为眼压≥± 25 mmHg就是青光眼。②只要眼底（视乳头及视网膜神经纤维层）和视野表现为典型的青光眼性改变且无相关的颅脑或全身疾病就是青光眼。③青光眼是一种具有病理性高眼压或正常眼压合并视乳头、视网膜神经纤维层损害及青光眼性视野改变的一种可以致盲的眼病。④近来学者们提出：开角型青光眼指的是因为眼压和其他原因导致的特定性的视神经损害（无视野要求）；闭角型青光眼必须具有高眼压+房角+视神经损害等3项体征，只有房角改变者可称为原发性房角关闭/闭角型青光眼临床前期，高眼压+房角改变者可称为原发性房角关闭/闭角型青光眼。
我国第七版《眼科学》教科书没有明确青光眼的定义，但对青光眼的基本概念做了如下表述：青光眼（glaucoma）是一组以特征性视神经萎缩和视野缺损为共同特征的疾病，病理性眼压增高是其主要危险因素。眼压升高水平和视神经对压力损害的耐受性与青光眼视神经萎缩和视野缺损的发生和发展有关。由此可见，青光眼这一眼科常见而又很重要的疾病，虽经数百年的研究，至今不但病因未明，治疗上有时仍很棘手，而且连一个统一的定义也没有。上述几种观点虽不失仁者见仁、智者见智，但均不能算是一个完整和完美的定义。导致各家认识分歧的主要原因是对眼压在青光眼诊断中价值的认识不同，我们对眼压与青光眼的关系进行了多方面的临床研究，综合这些研究成果，我们对青光眼的定义提出以下看法：青光眼是因眼压升高、超过个体的健常眼压水平而导致视神经、视网膜等眼组织和视野等视功能损害的一组疾病。二、我们的主要观点（一）关于眼压与青光眼
眼压是指眼球内容物对眼球壁所产生的压力。眼压的正常值范围为10～21mmHg（1.33～2.80kPa）。各种原因导致眼球内容物容积增加，特别是房水循环流动不畅，都会引起眼压升高。正常眼压与“健常眼压”是两个完全不同的概念：正常眼压指的是统计学上正常值范围内的眼压测量值，不同个体采用同一标准；“健常眼压”是日本学者盐濑芳颜1984年提出的概念，指的是生理学上要求的维持每一个体正常视功能的眼压水平，每一个个体要求的眼压水平不同。“健常眼压”与“目标眼压”或“靶眼压”是相近的概念，前者用于青光眼诊断之前分析具体眼压测量值的诊断意义，后者用于青光眼诊断之后确定治疗中应将特定患者的眼压控制在何种水平以下。正常人群中不同个体的眼压和健常眼压各不相同，同一个体不同时间内的眼压也不同，更有很多因素影响眼压和眼压测量。影响个体健常眼压水平的因素有：个体视乳头对眼压水平的耐受力，主要受血液供应情况和解剖结构的影响；具有青光眼性视神经损害“高度危险因素”的人的“健常眼压”较低；性别、年龄、体形及血压、血糖、血黏度等。
1．眼压高不一定就是青光眼 必须强调的是，偶尔测定一次或几次眼压超过正常值决不能武断地断定为青光眼。因为每个人的个体差异及视神经对高眼压的敏感性各不相同，有些人眼压略高于正常值，但其视功能不会受到损害，因为这些人的“健常眼压”水平也较高；另一方面，我们还必须甄别眼压测量的误差及角膜厚度等造成的假性高眼压。多数学者认为，虽然测眼压是诊断青光眼的重要手段之一，但确诊青光眼则必须具备两个主要条件即眼压升高和青光眼性视神经损害的证据。
2．眼压正常也可以是青光眼 眼压升高是青光眼的一个特征，而有些病人有典型的青光眼视功能损害，但眼压却始终处于正常水平，这种眼压、眼底、视野改变不相称的情况，称为正常眼压性青光眼（normal tension glaucoma, NTG）。
关于正常眼压性青光眼的发病原因目前尚不清楚。有观点认为，之所以眼压不高也会发生青光眼，是由于眼组织结构过于脆弱，以致对正常的眼压视神经也不能耐受，因此，尽管测得的眼压值看似正常，但对于患者本人来说，生理学上还是眼压过高。正常眼压性青光眼患者的视神经对眼压的耐受力低下可能与血管、血液、血压等异常改变有关，该病患者往往有血管性疾病的病史，如低血压、高血压。另外，眼压是一个变化着的体征，同一个体不同时间，不同季节的眼压测量值不同。眼压曲线的峰值多数人发生在8h之外，白天测量眼压可能都正常。已有研究结果表明眼内压的大幅波动对青光眼性视神经病变的进展影响更大。
3．必须动态地认识眼压升高的意义 眼压是一个变化着的体征；高眼压与眼压升高是两个不同的概念。高眼压指的是个体眼压测量值高于统计学上的正常值范围，但不一定是变化的结果；眼压升高指的是个体现时所测得的眼压值高于其先前的眼压值，但不一定高于统计学上的正常值范围，是变化（升高）的结果。
4．各种青光眼都与眼压升高相关（1）关于高眼压症：高眼压症指的是尽管个体的眼压测量值已超过了统计学上的正常值范围的高限值，但目前尚缺乏青光眼性视神经损害的证据；高眼压症有三种情况：假性高眼压，个体眼压水平虽然超过了统计学上的正常值范围的高限值但小于或等于该个体的健常眼压水平，病理性高眼压的积累作用尚未造成现有检查手段可以发现的青光眼性视神经损害的证据。前两种情况不是青光眼，当然不需治疗；后一种情况实际上是早期青光眼，当然应该治疗。青光眼性视神经损害是眼压升高的结果，当高眼压的积累作用大于视乳头耐受力时，损害开始发生。短期一过性的高眼压并不一定就会给视神经带来永久性的损害，如果查不出视神经的损害就认为不是青光眼，同样要犯极端片面性的错误。如一次小发作后的闭角型青光眼、短期发作的青光眼睫状体炎综合征，他们的视神经目前尚未能查出损害的表现，但我们决不能因此而否定他们是青光眼患者。除急性闭角型青光眼外，多数青光眼患者从眼压升高到视神经损害及视野缺损需要一个漫长的损伤积累的过程，现代化的全自动视野计也要到视神经纤维丢失近50%时才能查出肯定的青光眼性视野损害，难道我们一定要等到发生了严重的后果才开始制止损害的行为吗？我们对青光眼睫状体炎综合征（PSS）的长期追综观察的结果充分证明了这一观点。（2）常见的青光眼与眼压升高直接相关：各种原因所致的继发性青光眼的必备体征就是眼压升高；原发性闭角型青光眼一旦发作就必然有眼压升高；先天性青光眼特别是婴幼儿青光眼患者的各种眼部特征如大角膜、大眼球、角膜后弹力层断裂及视神经萎缩等无不与眼压升高直接相关。（3）正常眼压性青光眼（NTG）也是一种“眼压升高的疾病”:NTG指的是目前个体眼压测量值在统计学上的正常值范围内但发生了青光眼性视神经损害。事实上这些患者的眼压经常处于正常值范围的高限、平均眼压值也偏高、24h眼压波动较大、体位眼压变化差值较大、有效的降眼压治疗具有确切的阻止青光眼性损害发展的作用。就是说，NTG患者的眼压虽然已经升高，超过了他们各自的“健常眼压”并已经导致了青光眼性视神经损害，但目前的眼压测量数据还未超过正常值范围的最高上限值；随着眼压检测手段的进步和观察时间的延长，特别是病情的进展，不少NTG患者的眼压水平最终超过了正常值范围的最高上限值。所以说，“NTG”就是原发性开角型青光眼的一个特殊类型，不能除外眼压在其发病中的作用。
总之，眼压的高低不能作为判断青光眼的唯一根据，眼压偏高不一定就是青光眼，眼压正常也不能排除青光眼的存在，如何确认“病理性眼压升高”才是一项特别重要又十分艰巨的任务。必须结合临床表现进行动态观察并根据眼压、眼底、视野检查做全面综合分析才能得出正确的结论。青光眼的早期诊断首先在于眼科医师在日常工作中对青光眼症状和体征的高度关注和有症状或家族史的患者及时就诊，更重要的是全民定期的眼科健康体检。（二）控制眼压是青光眼治疗中最有效的措施
眼压是唯一一个已知的，也是唯一可以被有效控制的危险因素。眼压越高视网膜神经元细胞死亡越多，昼夜眼压的大幅波动也是视野丧失的危险因素。妥善地控制眼压和眼压波动是青光眼治疗的首要任务。有文献报道，每降低1mmHg眼压，可以减少最多达10%的视野丧失。（三）青光眼导致的眼组织和视功能损害不限于视神经
青光眼主要是通过视神经的损害来危害视功能，但青光眼导致的眼组织和视功能损害并不限于视神经，眼的各种组织和功能都可能受到青光眼的危害（图2-1）。图2-1 急性闭角型青光眼导致的结角膜、虹膜和晶状体等视神经以外的眼组织损害（1）结膜、角膜、虹膜、晶状体甚至视网膜血管都可受损（图2-2）。图2-2 青光眼导致的视神经以外的眼组织和视功能损害（a）青光眼患者的视觉对比敏感度障碍（b）青光眼患者的色觉障碍（图2-2来源Josef Flammer, M. D．著GLAUCOMA）（2）各项主观和客观检查的视功能都可能受损，主观检查包括：视力、视野、对比敏感度（图2-2a）、色觉（图2-2b）、运动感觉；客观检查包括：视诱发电位、图形视网膜电流图、多焦ERG/VEP、相对性传入性瞳孔阻滞。（四）青光眼是一组由多种不同机制导致的疾病
前一章我们介绍了青光眼的分类和多态性，由此可见青光眼不是一种疾病，而是一组由多种不同机制导致的疾病。这组疾病的共同特点是：最终都会发生特征性的青光眼样视神经和视野损害，“病理性眼压升高”是这种损害的主要因素。
由上可见，关于青光眼定义的历史演变的原因和目前认识分歧的关键是对眼压在青光眼诊断中价值的认识不同。对于这个问题，我们进行了多方面的临床研究；下一章就是我们的研究总结报告，相信这个总结报告对如何认识眼压在青光眼诊断中的价值能有所帮助。主要参考文献[1] 周和政，金中秋，王柏川．国内原发性开交型青光眼诊断标准的变迁[J]．眼科新进展，2003,23:17-18.[2] 中华医学会青光眼学组．原发性青光眼早期诊断的建议[J]．中华眼科杂志，1987,23:127.[3] 田华，田克岭，天立娜．关于青光眼定义的探讨[J]．美国中华眼科杂志，1999,5:116-117.[4] 田华，刘九云，田克岭．青光眼与视神经损害性疾病的关系[J]．美中国际眼科杂志，2001,1:109-111.[5] 赵堪兴，杨培增．全国高等学校教材[M]·眼科学第七版．[6] 周和政．辩证地认识青光眼定义[J]．医学与哲学，2002.23:14-15.[7] 盐濑芳颜，伊藤照字，小室邦字他．高眼压征と低眼压绿内障の频度と背景っぃて．日眼会志[J],1984, 88:806-813.[8] 中华医学会眼科分会青光眼学组．中国青光眼临床工作指南[J],（2005）公布．中华眼科杂志，2005（12）,41（12）:1140-1143.[9] 周和政，沈政伟，金中秋．辨证地认识眼压在青光眼诊断中的地位[J]．美中国际眼科杂志，2002,2:20-22.[10]Tielsch JM, Katz J, Sommer A, et al. Hypertension, perfusion pressure, and primary oper angle glaucoma. A population-based assessment[J]. Arch Ophthalmol 1995,113:216-221.[11]Lindstrom RL. Advance in glarcoma diagnosis:objective detection technology[J]. Arch Ophthalmol 1995,113:216-221.[12]Josef Flammer, M. D. 《GLAUCOMA》[N]．姚克，译．北京科学技术出版社，2002,12.（周和政 沈政伟 樊光辉）第三章关于眼压在青光眼诊断中价值的临床研究报告一、研究背景
青光眼（glaucoma）是主要的致盲眼疾之一，青光眼所致的目盲是不可复的，防盲的关键在于早期诊断、早期治疗。眼压是青光眼诊断的基本要素之一，英文单词glaucoma之原意就是眼球硬化症，由此可见早年眼压在青光眼诊断中的地位之显要。但近年来国内外学术界对眼压在青光眼诊断中价值的认识出现了较大的分歧，眼压在青光眼诊断中的决定性作用已发生了动摇。
眼压与青光眼的关系是一个古老而又新颖的学术问题，第二章中关于青光眼定义的演变历史的介绍提示此前的研究大致可分为3个主要阶段，已经经历了一个从肯定到否定的过程。最近国外有人提出如果没有视神经损害的表现，不管眼压多高，都不能诊断青光眼，甚至连常见的“急性闭角型青光眼”也改称为“急性房角关闭”。目前对青光眼与眼压的关系存在着三种观点：①青光眼就是高眼压（唯眼压论）。②只要眼底（视乳头及视网膜神经纤维层）和视野表现为典型的青光眼性改变且无相关的颅脑或全身疾病就是青光眼（去眼压论）。③青光眼是一种具有病理性高眼压或正常眼压合并视乳头、视网膜神经纤维层损害及青光眼性视野改变的一种可以致盲的眼病（两点论，但仍采用固定具体数值的方法界定病理性高眼压，未肯定眼压升高超过个体健常眼压是青光眼的病因）。1998年Bathiji等人通过Medline对美国三种主要眼科杂志上从1980—1995年间发表的有关开角型青光眼的论文进行了统计分析。182篇论文中120篇涉及到原发性开角型青光眼（primary open angle glaucoma, POAG）的定义；使用视盘和视野作为诊断指标者占36%，使用视盘或视野者占13%，只用视野者占26%，只用眼压者占20%，只用视盘者占5%。Wolfs等人对7983名55岁以上的白人作了眼底和视野的普查，这一普查结果按几种常用的不同的POAG的诊断标准进行分析，同一人群中的青光眼发病率可相差12倍（0.1%～1.2%）。我们对中国期刊网中文全文数据库中检索出的3048篇青光眼相关的论文进行统计，分析研究中所用的诊断标准，结果显示：在诊断原则和具体的诊断指标两个方面，国内学术界也出现了分歧。
近年来我们在临床上对高低眼压性青光眼、激素治疗后眼压升高的患者、房水迷流综合征及青光眼睫状体炎综合征进行的研究中，积累了评价眼压在青光眼诊断中普遍性价值的临床依据；在对眼压的某些特殊现象的研究中，积累了评价眼压在青光眼诊断中的特殊意义的临床依据。在此基础上，结合相关文献，对眼压在青光眼诊断中的价值进行了辨证和动态的分析，阐明了“眼压是诊断青光眼不可缺少的指标之一，但不能将某一特定的眼压值作为青光眼与12正常人的分水岭，必须辨证地、动态地认识眼压在青光眼诊断中的价值”的观点；提出了关于眼压在青光眼诊断中价值的认识要点和具体的评估方法。现将我们研究的主要结果报告如下。二、眼压、正常眼压与“健常”眼压的定义及影响因素
眼压是眼内压的简称，指的是眼球内容物对眼球壁的压力。精确地测定眼内压必须行眼球穿刺，这在临床上是不可能作为日常诊断手段的。现有的各种眼压测量方法测得的数值都是眼球壁的张力，并不是真正的眼内压。临床上所称的眼压并不是生理学上所指的眼压。维持正常视功能的眼压为生理学上要求的正常眼压，即有人所称的“健常眼压”，但临床上所称的正常眼压是统计学上的正常值。不同个体的健常眼压各不相同，正常人群中不同个体的眼压水平也不同，同一个体不同时间内的眼压也不同，更有很多因素影响眼压和眼压测量。（一）影响眼压水平的因素
1．影响眼压水平的体外环境因素 气压、气温和湿度可影响眼压。一般地说，这种影响的程度较为轻微，实际意义不大；但对闭角型青光眼来说，室内照明条件有时可以成为发作的激发因素。
2．影响眼压测量的因素 不同的眼压计所测得的结果之精度和可重复性各不相同；相同眼压计不同操作者所测得的结果有所不同，这种情况在睑裂紧张、小睑裂的病人尤为明显，操作时无意中压迫眼球可使眼压升高10 mmHg以上；麻醉不充分、病人的颈圈过紧、病人近注视时间过长等因素都可影响眼压测量的结果。
3．正常人群中不同个体眼压水平的差异 性别与年龄：40岁以上的正常人群中，女性的眼压值较男性稍高。眼压有随着年龄增大而升高的趋势，但眼球壁硬度却随着年龄的增大而减低；因此在评价用Schiotz氏眼压计所测的老年者的眼压时应该注意有较实际眼压为低的可能。体形：高大壮实特别是肥胖体形者的眼压较瘦弱体形特别是慢性消耗性疾病体质者的眼压稍高。全身情况：高血压、高血糖、高血黏度及颈椎病人群的眼压较高，激素水平、血浆渗透压的变化等也对眼压有较大影响。更年期、围经期及孕产期的眼压也有所变化。人的眼压与血压呈正比关系，当眼压升高时血压也随之升高。血压的高低直接影响眼球的血液供应，一般来说，收缩压相当于眼压的6.5～7倍，舒张压相当于眼压的3.5～4倍。因此正常血压可保持眼压的稳定，保护视功能。
4．同一个体的眼压变化 时间：眼压除随年龄变化外，也随季节变化，多数人冬季眼压较高，夏季较低。一天内的眼压在不停地变化，多数人早上6～8时的眼压最高，晚上8～10时的眼压最低；但眼压的高峰和低谷的出现时间上存在很大的个体差异。即使同一个小时内眼压也有变化，个别人的变化值可高达8mmHg。眼压变化值的大小与个体的基础眼压值成正比。运动：体育运动对眼压有明显的影响，动态的运动如跑步、骑自行车等可使眼压下降，有人测得中等强度的运动可使眼压较运动前下降1/4，约半小时后恢复到原来水平；静态的运动如举重等可使眼压上升。Valsalva实验（将口鼻闭住，做深呼气，以行咽鼓管充气）、咳嗽和用力排便等动作均可升高上腔静脉压而使上巩膜静脉压升高导致眼压上升。用力眨眼和剧烈的眼球运动也可引起眼压升高。生理周期：更年期、围经期及孕产期的眼压不稳定，多数人有所升高。眼压还受心跳和呼吸的影响，经常处于波动状态，有人测得其波动幅度的平均值为2.84 mmHg。血压、体温和肾上腺皮质类固醇分泌等生理功能变化的情况下也会出现眼压的生理性变化。体位：Schiotz眼压计只能测量卧位眼压，Goldmann眼压计只能测量坐位眼压，Perkins眼压计及Mackay-Marg眼压计则既可测量卧位眼压又可测量坐位眼压。现已证实，同一个体不同体位时测得的眼压不同，且不同个体不同体位时的眼压差值也不相等。同一人群用Mackay-Marg眼压计测得的坐—卧位眼压差值均数为（3.3 ± 2.2）mmHg, Perkins眼压计测得的这项均数为2.67mmHg、最少1 mmHg、最多6 mmHg。体位变化可影响眼压的事实早已得到确认；但体位眼压变化对青光眼诊断有何意义，各家结论不一。周和政等选择了眼压变化有规律的青光眼睫状体炎综合征（PSS）（83眼次）、双眼压水平波动较大的POAG（42眼次）和原发性闭角型青光眼（PACG）（61眼次）作为研究对象，测定了患者卧5min和卧30min的体位眼压变化值，并同时进行了眼压描记。主要研究结果：①三种青光眼的卧位眼压值均大于坐位眼压值，PSS不发病时（发作期对侧眼和间歇期双眼）卧位眼压升高值大于5mmHg的病例显著少于POAG和PACG。②POAG高低眼压时的卧位眼压升高值均与C值显著相关，PACG只有高眼压时的卧位眼压升高值与C值显著相关，其他病例的卧位眼压升高值均与C值不相关。③高眼压时卧30min的体位眼压变化值大于卧5min。据此认为：测定体位眼压变化对一些就诊时眼压不高或仅轻度升高的可疑青光眼的诊断有所帮助，其诊断价值与眼压描记相近；但测定体位眼压变化比眼压描记简便得多，且极少造成病人的不适及角膜擦伤，便于随访观察。他们还从病理生理学角度解释了体位眼压变化的机制，并从上述三种青光眼发病机制的差异入手较好地解释了不同情况下卧位眼压升高值与C值相关或不相关的机制。
5．角膜厚度对眼压的影响1994年Whitacre发现中央角膜厚度（CCT）是压平眼压计的主要误差来源之一，CCT与压平眼压计测量值呈显著的正相关关系，贠洪敏等报告11名非病理性高眼压患者（OHT）和11名正常人的CCT均数分别为（594.8 ± 17.5）μm和（529.1 ± 27.3）μm，两组的差异有高度显著性。肖明等对34例68眼高眼压症患者所做的研究表明高眼压症患者的眼压测量值与CCT值显著正相关，相关公式为Y（眼压）=42.401 ×（CCT值）。沈政伟等对角膜屈光手术后角膜中央厚度改变对眼压的影响进行了多方面的研究，主要研究结果：①高眼压组[（22.55 ± 2.17）mmHg]的角膜中央厚度为（591.70 ± 23.08）μm，低眼压组[（13.55 ± 2.29）mmHg]为（545.45 ± 20.81）μm，眼压测量值与角膜厚度呈显著的正相关。②角膜屈光手术后角膜中央厚度减少程度与眼压计读数呈正相关，但修氏眼压计的眼压测量值受角膜厚度的影响程度显著低于非接触眼压计。③考虑了角膜中央厚度改变因素后的眼压测量“正常参考值”范围（95%可信区间）为6.38～14.90mmHg。（二）眼压正常值的统计学意义
眼压正常值是对无眼部症状及明显青光眼体征的人群作眼压测定普查后按统计学公式先计算出平均值和标准差，再按95%可信限区间的原则，采用平均值± 2标准差的公式计算后人为确定出正常值范围。不难理解，在正态分布的条件下，正常人群中眼压高于或低于正常值的范围者各有2.5%，但正常人群中眼压测量值的分布曲线并不符合标准正态分布曲线，而是向右侧倾斜，即眼压高于正常值范围者多于低于正常值的范围者。换言之，即正常组和病例组之间有更大范围的重叠。（三）影响个体健常眼压水平的因素
影响“健常眼压”水平的因素除上述性别、年龄、体形及血压、血糖、血黏度等影响个体实际眼压值的因素外，更重要的是个体视乳头对眼压水平的耐受力。影响这种耐受力的因素包括视乳头局部的血液供应情况和视神经乳头局部的解剖结构。一般认为，具有以下“高度危险因素”的人的“健常眼压”较低：①青光眼家族史。②高度近视，眼轴和玻璃体腔较长，视乳头凹陷较大。③糖尿病、心脑血管疾病史。④发生过休克、心肌梗死等血流动力学危象并伴明显的全身低血压特别是低舒张压。⑤视盘出血。⑥血黏度较高、血小板黏附率增高及凝血与14纤溶系统异常等。⑦偏头痛和激素试验呈高度反应者。由于这些个体视乳头对眼压水平的耐受力低下，如果其基础眼压水平较低，则发生病变后眼压上升，虽未超过眼压正常值范围的上限值但超过了其“健常眼压”水平，同样也可发生青光眼性视盘、视野损害。
球结膜下出血较为常见，除非系某些特别原因所致，一般无需特殊治疗；因而，对这一体征的可能临床意义缺乏充分研究，周和政等对自发性球结膜下出血（SSCH）与青光眼相关性进行了研究，他们对同一期间内就诊的131例SSCH患者（病例组）和125例参加健康体检的员工（对照组）用同样的仪器、同一方法、同样的诊断标准进行了青光眼的筛查，根据筛查结果比较了病例组和对照组的青光眼患病率，并比较分析了单次出血和反复出血的SSCH、有诱因和无诱因的SSCH间的青光眼患病率。结果：①SSCH患者中的青光眼和可疑青光眼的患病率分别为10.6%和17.50%，显著地高于对照组（0.8%和6.4%）, P＜0.001。②反复出血的SSCH患者中的青光眼患病率（21.05%）显著高于初发病例（2.7%）, P＜0.001。③14例确诊为青光眼者，无一例有诱因，22例有明显出血诱因者，无一例确诊为青光眼，无诱因SSCH患者中的青光眼患病率显著高于有诱因者（P＜0.001）。据此认为：自发性球结膜下出血患者中的青光眼患病率显著高于一般人群；无明显诱因的、反复发作的自发性球结膜下出血应视为青光眼的一个危险信号。他们还从病理解剖学入手，根据血流动力学、血管病变及眼内压三者的相互关系，较好地解释了SSCH与青光眼相关的机制。三、眼压在青光眼诊断中价值的原则性认识要点（一）青光眼性视神经损害是眼压升高导致的结果
由于正常人与青光眼患者群体眼压分布的重叠范围很大，眼压值的个体差异及个体眼压的变化都很大，影响眼压测量值的因素又很多，特别是不同个体的“健常眼压”水平不同，造成了眼压高于正常值范围的人并不都是青光眼，眼压在正常值范围之内的人却可能是“青光眼”的现象。对那些眼压在正常值范围之内的青光眼患者来说，并不是他们的青光眼与眼压无关；而是他们的眼压虽然已经升高，超过了他们各自的“健常眼压”，但还未超过正常值范围的最高上限值。对大多数青光眼来说，确实也是一种视神经的疾病，因为长期高眼压或反复发作的高眼压的积累作用必然要对视神经产生损害。但这种损害是发生在眼压升高之后，而且，短期一过性的高眼压并不一定就会给视神经带来永久性的损害。第二章我们已从多个方面在理论上阐明了各种青光眼都与眼压相关的观点。周和政等对145例青光眼睫状体炎综合征（PSS）用Goldmann式视野计作了长期的追综观察，结果发现PSS的视野发生率仅为35.43%，且72.11%的损害为早期；同期观察的166例POAG的视野损害发生率高达93.42%，且78.92%损害为中晚期；有损害的PSS患者的年龄较大，病程较长，间歇期眼压较高。这一事实充分说明青光眼的视神经病变是长期高眼压的积累作用造成的；从眼压升高到出现视神经损害所需时间的长短，与眼压升高的方式（持续或间断）和程度紧密相关。没有眼压升高就没有青光眼性视神经损害的发生。所以说青光眼绝不是一般的视神经疾病，而只能说可能是一种眼压相关的视神经病变。
原发性开角型青光眼包括高眼压型青光眼（HTG）和正常眼压性青光眼（NTG）两个亚型，前者毫无疑问应该是一种“眼压升高的疾病”。鉴于NTG患者的眼压经常处于正常值范围的高限、平均眼压值也偏高、24h眼压波动较大及体位眼压变化差值较大等事实，不少学者认为“NTG”就是原发性开角型青光眼的一个特殊类型，不能除外眼压在其发病中的作用，有效的降眼压治疗具有确切的阻止青光眼性损害发展的作用。周和政等对高、低眼压性青光眼的视野损害进行过对比研究，他们采用加大两组病例的眼压差别、消除移行带内病例的方法[低眼压性青光眼（LTG）要求治疗前多次测定的眼压均低于21mmHg, HTG要求3次以上的眼压测定值高于30 mmHg]选取病例，LTG 13例、POAG 28例、PACG17例共58例81眼的资料，对HTG、LTG的视野损害进行比较。结果显示：HTG、LTG患者的视野损害表现有显著差别，各种差别表现的共性是LTG的视野损害更靠近中央。据此，我们认为：在HTG、LTG患者视野损害的形成过程中，两种机制所起作用大小有所不同；LTG患者中，视乳头对眼压耐受力低下机制的作用较明显，临床治疗中亦应有针对性。但眼压因素在LTG患者的视野损害的形成过程中的作用不可忽视，上述针对性只能是有所侧重，而不是顾此失彼。任泽钦最近的研究结果提示NTG患者的视野损害与眼压表现有一定关系。
除假性高眼压外，真性高眼压症实际上是早期开角型青光眼与个体眼压水平处于正常人群眼压分布曲线的高限值以外的正常人之混合体，这一特殊人群中的青光眼性视盘或/和视野损害的发生和发展也和眼压的高度呈正相关。
显而易见，任何类型的青光眼都与眼压相关，与眼压无关的任何疾病都不应该称为青光眼。另一方面，并不是所有高眼压或眼压升高的病例都会发展为青光眼。因角膜厚度异常导致的高眼压及个体眼压水平处于正常人群眼压分布曲线的高限值以外的正常人的高眼压不会发展为青光眼，前者不是真正的高眼压，后者的健常眼压水平相应较高。由于运动、药物及手术导致的一过性轻度眼压升高也不一定会发展为青光眼。激素在眼科的运用范围正日渐扩大，用激素治疗后发生眼压升高的病例日渐增多。激素治疗后眼压升高病例的病情各不相同，如果将之不加区分地统称为激素性青光眼，势必增加病人的心理负担，甚至引起不必要的医疗纠纷。周和政等对激素治疗后眼压升高患者进行过研究。他们对所有用激素治疗的患者都进行药前、药后及停药后的病史、眼底、眼压、视野等项追踪观察；对19例药后眼压升高的患者根据上述各项资料逐例进行综合分析判断并进行临床分型。主要研究结果：3例药前各项检查正常，药后眼压升高，停药后眼压尚需用降眼压药维持，但目前眼底、视野正常，作者将这类患者称为激素相关的高眼压症或青光眼。9例药前各项检查正常，药后眼压短期内升高，停药后各项检查正常，这类患者被称为激素性高眼压症。5例药前或药后追查证实药前已有眼压、房角等异常，药后眼压显著升高，停药后不能恢复正常，且有视盘、视野损害，他们被称之为激素诱发的青光眼。激素性青光眼2例：药前各项检查正常，药后眼压升高并已造成视盘、视野损害，停药后眼压1例正常，另1例持续较高。作者据此提出：激素治疗后眼压升高病例的病情各不相同，糖皮质类固醇相关的高眼压症病例临床上可分4个亚型；激素性高眼压症与激素性青光眼的临床意义不同。前者药后一过性的眼压升高并未造成损害，不能称为青光眼；后者药后眼压升高并已造成损害，即使停药后眼压正常也应称为激素性青光眼。（二）必须辨证地认识眼压在青光眼诊断中的作用
1．不能以某一固定的眼压值作为青光眼群体和正常群体之间的分水岭 如前所述，正常人群和青光眼患者的眼压分布有较大范围的重叠（图3-1）。即使不考虑其他因素，且假定正常群体的眼压测量值符合正态分布，根据统计学理论推算，正常人群中眼压高于或低于正常值范围者也各有2.5%；纵使把“正常值范围”扩大8～24 mmHg，相当于平均数± 3 ×标准差，也仍然有0.3%的正常人被排除在“正常值范围”以外。况且，正常人群中眼压测量值的分布曲线并不完全符合正态分布，而是向曲线的右侧倾斜，即眼压高于正常值范围者多于低于正常值范围者。就是说，纵使把“正常值范围”扩大为平均数± 3 ×标准差，仍然有比0.15%更多的正常人的眼压高于“正常值范围”的高限值。孙世维1979年调查了2753只正常眼的眼压发现单次测量值高于24 mmHg者占10.96%。而最近较大规模的流行病学调查结果显示国人青光16眼患病率为0.38%～0.60%，而POAG的患病率仅为0.07%～0.11%，远低于眼压高于“正常值范围”高限值的正常人所占的比例。另一方面，在开角型青光眼中，有18%～20%的患者的眼压经常低于眼压正常值范围的上限值，任泽钦报告NTG占全部门诊POAG的31.44%～37.32%。Sommer等的保守估计认为，在通常诊断的原发性开角型青光眼患者中，正常眼压性青光眼所占的比例为20%～30%。显而易见，如果简单地以某一固定的眼压值作为青光眼群体和正常群体之间的分水岭，必然犯极端片面性的错误。不言而喻，眼压在青光眼诊断中的地位必须辨证地认识。图3-1 正常人与青光眼患者群体眼压分布的重叠情况示意图
2．主要论证方法 如图3-2所示，我们将眼压测量值、健常眼压水平及青光眼本身都视为矛盾双方对立统一所形成的一个事物，分析构成各矛盾系统的主要和次要矛盾、矛盾双方及主要矛盾和次要矛盾的相互关系。当核心矛盾斗争的结果已形成了一种极强的高眼压态势时，诸多次要矛盾体对眼压测量值的影响则较小，而当核心矛盾斗争
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]