作者：古妙宁
出版社：人民卫生出版社
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妇产科手术麻醉试读：
前言
本书是由曾因明教授担任总主编的麻醉学高级系列专著之一，旨在为提高临床医师特别是麻醉学专科医师的临床麻醉理论及操作水平，规范医疗行为，提高医疗质量，降低并发症，减少死亡率。
全书在编写过程中，组织了国内各地专家，经几次集体审稿、交叉审稿，虽然历时较长，但由于日新月异的科学技术发展及作者知识和经验所限难免会有不足甚至错误。希望广大读者在阅读过程中发现问题，指正错误。2013年6月1日第一篇 妇科麻醉第一章 基本理论第一节 女性生殖器官的生理解剖学特点一、女性生殖器官生长发育过程
麻醉医师了解女性生殖器官生长发育的特点，有助于个性化麻醉管理。在此首先介绍胚胎学，因为胚胎学与先天性畸形、两性畸形、内分泌器官之间的相互联系以及肿瘤的发生等都有关系。
卵子受精后4周，生殖管在泄殖腔膜的腹侧顶端形成，男女两性的外生殖器均由这一结构发育而成。睾丸产生的雄激素可使其发育成男性外生殖器，如缺乏雄激素则发育成女性外生殖器。内生殖器及尿道下段通过原始管状系统的生长和吸收发育而成。泌尿生殖嵴在体腔后部两侧形成。由这些始基细胞发育成卵巢、午非管（Wolffian duct）和午非体以及米勒管（müllerian duct）。输卵管、子宫、宫颈和阴道上段由米勒管发育而成。在形成上述后三个器官之前，两侧的米勒管必须在中线融合。如果一侧发育不全或两侧未融合均可以导致先天性发育异常。融合的中隔若不吸收，则可以形成双子宫或双阴道以及阴道或子宫纵隔。覆盖在午非体表面的体腔上皮最终发育成卵巢。
女性从出生开始一直到生命终止，经历了一系列生殖系统解剖结构和生理变化，根据这些变化，女性一生可以分为新生儿期、儿童期、青春期、生育期、围绝经期和老年期，了解各个时期的生理特点，将有助于维持女性的身心健康以及辨别生理、病理情况。（一）新生儿期（neonatal period）
胎儿出生后的4周内称为新生儿期。由于生理调节和适应能力还不够成熟，因此新生儿期发病率和死亡率均较高，应加强护理。（二）儿童期（childhood）
从出生4周至12岁左右称为儿童期。该时期体格增长和发育的速度加快，但卵巢和生殖系统仍处于幼稚状态，阴道狭长、上皮薄且细胞内缺乏糖原，阴道内酸度低，容易感染诱发阴道炎。（三）青春期（adolescence）
从月经初潮到生殖器官逐渐发育成熟的时期，即卵巢功能自幼稚状态向成熟状态过渡的时期称为青春期。这一时期的生理特点是体格形态的改变、第二性征（除生殖器官外女性特有的特征）形成、生殖器官的发育以及体内激素的改变。
月经初潮，即第一次月经，是青春期发育的一个重要标志。由于卵巢功能尚未完全发育成熟，故初潮后月经周期多数没有一定的规律，常为无排卵型月经，功能失调性子宫出血较为常见。随着下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能的健全，月经周期逐渐接近正常。女性青春期生理变化很大，心理变化如思想情绪波动亦较大，故家庭、学校、社会应注意其身心健康。（四）性成熟期（sexual maturity）
性成熟期一般自18岁左右开始，持续约30年。这一时期中枢神经系统、下丘脑-垂体-卵巢轴的闭式反馈系统已经完全成熟，女性内分泌和生殖功能在卵巢周期性排卵及分泌性激素作用下正常运行。此期在女性一生中所占的比例最大，而且生育活动最旺盛，故又称生育期。（五）围绝经期（peri-menopause）
围绝经期曾称为更年期，一般开始于40岁，持续10年左右。这一时期卵巢功能逐渐下降，生殖器官开始萎缩并逐渐向衰退过渡，最终以绝经为标志。
由于卵巢功能减退，卵巢分泌性激素逐渐减少，因此这一时期具有以下临床特点：①月经的改变：表现为闭经、月经稀少或不规则出血。②绝经前期功能性子宫出血：可以引起贫血或其他并发症。③绝经期综合征：曾称为更年期综合征，是一组以自主神经系统功能紊乱，伴有神经心理症状的综合征，主要由于妇女在绝经前后雌激素水平波动或下降所致。这一时期应注意围绝经期保健知识的教育，并根据个体情况适当补充性激素。（六）老年期（senility）
此期卵巢功能进一步衰退，女性机体逐渐老化、生殖器官进一步萎缩。国际上一般以年龄65岁以上称为老年期。老年期女性由于性激素分泌减少，易导致代谢紊乱，将出现不同程度的老年性疾病，如绝经后骨质疏松症、心脑血管疾病和早老性痴呆症，即阿尔茨海默病（Alzheimer disease）等。因此，老年期医疗保健日益受到人们的重视。二、女性生殖器官神经支配特点
人体盆部的神经一部分来自腰、骶神经，另一部分来自内脏神经。腰丛的闭孔神经沿盆侧壁经闭膜管至股部。骶丛由腰4、腰5神经以及骶1～4神经和尾神经的前支组成。骶丛位于骨盆腔内，在骶骨及梨状肌前面，髂内动脉的后方，其分支分别穿梨状肌上、下孔分布于盆壁（包括臀部）、会阴和下肢。（一）外生殖器官的神经支配
支配外阴部的神经主要为阴部神经，由第2、3、4骶神经的分支组成，位于盆腔梨状肌上方，包括运动神经与感觉神经。阴部神经通过坐骨大孔离开骨盆，跨越坐骨棘，此处常作为会阴部神经阻滞术的标志，再经坐骨小孔返回盆腔。其与阴部内动脉并行，在坐骨结节内侧下方分为3支，即痔下神经、阴蒂背神经及会阴神经，分布于肛门、阴蒂、阴唇和会阴。（二）内生殖器官的神经支配
内生殖器官主要由交感神经与副交感神经所支配。内脏大神经（由胸5～9交感神经节发出）和内脏小神经（由胸10、11交感神经节发出）在腹腔神经节内更换神经元后发出节后纤维与迷走神经的分支组成腹腔丛。腹腔丛向下接受腰部交感神经节发出的节后纤维在腹主动脉前形成腹主动脉丛，下行入盆腔分为两部分，一支为卵巢神经丛，经卵巢门入卵巢，并在阔韧带内形成小分支分布于输卵管，另一支沿腹主动脉下降，在第5腰椎前面形成骶前神经丛，即上腹下丛，是腹主动脉丛向下的延续部分，其在直肠壶腹部后面分成左右两束下腹下丛，内有交感神经、副交感神经和内脏感觉神经纤维。该丛的纤维随髂内动脉的分支走行，除少数神经纤维分布于子宫外，大部分在阔韧带骶部的宫颈旁形成骨盆神经丛，分布于子宫体、宫颈及膀胱上部。骨盆神经丛中有来自第2、3、4骶神经的副交感神经纤维，并含有感觉神经纤维。骨盆神经丛分出的神经支配子宫肌肉活动，而子宫发出的冲动经内脏感觉神经传入神经传递到中枢，从而反射性引起子宫收缩，但子宫平滑肌有自律活动，完全切断其神经后，仍能有节律的收缩，还能完成分娩活动。
由于第一胸神经节常与颈下神经节合并为星状神经节，因此胸段只有11个交感神经节。根据神经解剖，开腹行卵巢及子宫切除手术，椎管内麻醉平面应达到胸6水平（图1-1-1）。图1-1-1 女性内生殖器官的神经分布三、女性生殖器官与其他器官之间的关系
女性生殖器官与骨盆腔其他器官不仅在位置上互相邻接，而且在血液供应、静脉和淋巴回流以及神经支配上有密切联系，因此，某一器官的增大、收缩、充盈或排空可以影响其他器官的正常位置；而某一器官的创伤、感染、肿瘤等，更易累及邻近器官，在妇科疾病的诊断治疗上也互有影响。因此，建议明确以下各邻近器官与女性生殖器官之间的联系。（一）乙状结肠（sigmoid colon）
乙状结肠以其特有的S形曲线沿左侧骨盆的边缘跨过左髂外血管、髂腰肌、卵巢血管及输尿管前方进入骨盆腔，平第3骶椎位置续接直肠。在盆腔段结肠的后面是髂外血管、左梨状肌和左骶神经丛，前面由几段小肠曲与子宫分开。（二）直肠（rectum）
直肠的上端在第3骶椎水平上接乙状结肠，下端与肛管相连，全长约15～20cm。直肠上端有腹膜覆盖，至直肠中段腹膜折向前上方，覆于子宫颈及子宫后壁，形成直肠子宫陷凹。直肠前面上部隔此陷凹与子宫及阴道穹隆后部相邻，下部借直肠阴道隔与阴道后壁相邻，直肠后面邻骶、尾骨和骶前筋膜，其间有直肠上血管、骶丛、盆内脏神经和盆交感干等结构。直肠下部无腹膜覆盖。肛管长约2～3cm，在其周围有肛门内括约肌及肛提肌，而肛门外括约肌为骨盆底前浅层肌的一部分。因此，妇科手术及分娩处理时应注意避免损伤肛管、直肠。（三）阑尾（appendix vermiformis）
阑尾一般位于右髂窝内，通常从盲肠游离端后内侧壁伸出。严格地说阑尾不属于盆腔脏器，但由于阑尾的长度不定且尖端游离，故其位置多有变化，其尖端有时伸入盆腔甚至触及盆腔脏器，更有少数人阑尾位置变异为盆位阑尾，因此，女性患阑尾炎时有可能累及子宫附件，其症状和体征要与右侧附件炎相鉴别。（四）尿道（urethra）
女性尿道为一肌性管道，长约4.0cm，从膀胱三角尖端开始，经阴道前面、耻骨联合后面，穿过泌尿生殖膈，在此处由尿道阴道括约肌环绕，终止于阴道前庭的尿道外口。由于女性尿道短而直，又接近阴道，故容易发生上行性泌尿系统感染。（五）膀胱（urinary bladder）
膀胱为一空腔器官，空虚时呈三棱锥体状，可分为尖、体、底和颈，位于耻骨联合之后、子宫之前，即骨盆腔前部。膀胱壁由浆膜、肌层及黏膜3层构成。浆膜即腹膜的一部分。前腹壁下部腹膜覆盖膀胱顶，向后移行达子宫前壁，两者之间形成膀胱子宫陷凹。膀胱底部黏膜形成一三角形区域，为膀胱三角，三角形的尖向下为尿道内口，三角形底边两侧为输尿管开口。此三角与宫颈及阴道前壁相邻，其间的组织在正常情况下比较疏松，经阴道行妇科手术时，可能损伤膀胱或输尿管而形成瘘。膀胱的大小、形状可因其充盈程度及邻近器官的情况而变化。膀胱充盈时可凸向骨盆腔甚至腹腔，膀胱的前下壁可直接与腹前壁相贴，故妇科手术前放置导尿管使膀胱排空，以避免损伤膀胱和影响操作。（六）输尿管（ureter）
输尿管为一对肌性圆索状长管，将尿液从肾盂输送到膀胱，它位于腹膜后并由纤维脂肪组织保护。输尿管从肾盂开始沿腰大肌前面偏中线侧下行，在骶髂关节处，越过髂外动脉起点的前方进入骨盆腔，此后输尿管呈弓状沿骶髂下行，达子宫阔韧带基底部，并在距子宫颈外侧约2cm处横经子宫动脉的后下方，又经过阴道侧穹隆顶端绕向前方，穿过膀胱宫颈韧带，进入膀胱壁，在壁内斜行1.5～2.0cm，开口于膀胱三角底的外侧角。在输尿管下行过程中，与卵巢、子宫韧带及子宫动脉毗邻，故行子宫、附件手术时，易损伤输尿管（图1-1-2）。图1-1-2 女性盆腔器官四、女性内分泌激素的分泌规律与功能
女性生殖系统自胎儿开始就在神经内分泌的支配和调控下产生、生长、分化、发育乃至成熟，其中任一环节发生异常或缺陷，都会在女性不同生理时期出现特有的病变，这些病变与医学遗传学、分子生物学、免疫学以及内分泌代谢学相关，同时也与麻醉学有着密切的联系。
女性一生在中枢神经系统的协调下，由内分泌腺分泌各种激素，调节着各器官组织的生长发育和生理功能。其中下丘脑-垂体-卵巢轴（hypothalamic-pituitary-ovarian axis，HPOA）是女性内分泌激素分泌变化的主体，也是各个时期生理变化的主要原因。（一）下丘脑
下丘脑在大脑底部，其神经元具有双重功能，既能传导神经冲动，又能分泌多种激素。其中下丘脑的神经分泌细胞分泌卵泡刺激素释放激素（FSH-RH）与黄体生成激素释放激素（LH-RH），两者通过下丘脑与脑垂体之间的门静脉系统进入脑垂体前叶，脑垂体在其作用下，释放卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，FSH）与黄体生成激素（luteinizing hormone，LH）。下丘脑神经细胞的分泌功能同时受大脑皮层的控制。（二）脑垂体
脑垂体前叶的嗜碱性细胞在下丘脑所产生的激素控制下，分泌两种激活性腺功能的促性腺激素，即FSH和LH。在整个月经周期中都有FSH分泌，在排卵前1～2日水平最高，形成高峰。它能刺激卵巢中卵泡生长发育和颗粒细胞增生，并在少量LH作用下使卵泡分泌雌激素，LH在一定比例的FSH影响下能促使成熟卵泡排卵、黄体形成和分泌雌、孕激素。
此外，垂体前叶嗜酸性细胞分泌催乳激素（prolactin，PRL），其功能与刺激泌乳有关。PRL在青春晚期，有明显的昼夜变化和规律的周期变化，它与雌激素呈正相关，而与孕激素呈负相关。在许多生理状态下如睡眠、哺乳、进食、性交以及精神抑郁紧张等，血中PRL水平均上升，考虑其应与应激相关。在妊娠最初3个月PRL即开始上升，在孕期的高雌激素内环境的刺激下，足月妊娠时PRL较非孕期增长10倍以上。分娩发动时垂体后叶分泌的催产素促使PRL下降。PRL的分泌调节与下丘脑有关，下丘脑分泌的催乳激素抑制激素（prolactin inhibitory hormone，PIH）能抑制催乳激素的分泌，而促甲状腺素释放激素（thyrotropin releasing hormone，TRH）除能促使垂体分泌甲状腺激素外，还能刺激催乳激素的分泌。由于PIH与促性腺激素释放激素（GnRH）对同一刺激或抑制作用常同时发生效应，因此，当GnRH受到抑制时，可出现促性腺激素水平下降，而催乳激素水平上升，导致闭经泌乳综合征。而某些甲状腺功能减退的妇女，其TRH升高，刺激催乳激素分泌，引起乳汁分泌现象。（三）卵巢
卵巢作为女性的性腺，其主要功能是排卵和分泌女性性激素。女性从青春期开始到绝经前，卵巢在形态和功能上发生周期性的变化。卵巢中的原始卵泡在垂体分泌的促性腺激素作用下逐渐发育为成熟卵泡。卵泡在生长、发育成熟、排卵并变成黄体的同时，又合成并分泌性激素。卵巢主要合成和分泌雌、孕激素，同时少量合成和分泌雄激素。目前认为排卵前雌激素主要来源于卵泡内膜细胞，排卵后孕激素与雌激素则由黄体细胞分泌。
1.雌、孕激素的周期性变化（1）雌激素：
卵泡在开始发育时，雌激素分泌量很少，当卵泡生长直径达（8～10）mm时，雌激素水平开始逐渐上升，于排卵前分泌达峰值，从而触发LH的分泌峰值。排卵后雌激素分泌减少，在黄体形成时，雌激素出现第二个高峰，但这次高峰较第一次低而钝。直至黄体萎缩，雌激素水平急剧下降，在月经前达到最低值。（2）孕激素：
在卵泡成熟前产生少量孕激素，至排卵前几乎与LH峰出现的同时孕激素水平开始上升。故可以将血中孕激素含量的升高作为预测排卵的指标之一。在排卵后7～8天黄体成熟时形成孕激素分泌高峰，随后逐渐下降，在月经来潮时恢复到排卵前的水平。
2.雌、孕激素的生理作用
随着雌、孕激素的周期性变化，女性生殖器官也发生一系列周期性生理变化，其中以子宫内膜变化最为显著，表现为子宫内膜增生期和分泌期的交替变换及规律性月经周期，阴道黏膜、宫颈黏液和输卵管也随着卵巢的排卵周期出现雌孕激素影响的特征性改变。此外，雌激素促进水、钠潴留，促进脂肪代谢，降低总胆固醇，有利于防止冠状动脉硬化，同时雌激素还可以促进骨中钙的沉积。孕激素则通过中枢神经系统发挥升温的作用，正常情况下，女性在排卵后基础体温可以升高（0.3～0.5℃）。而且孕激素与雌激素相比可以促进水、钠的排泄。（四）下丘脑-垂体-卵巢轴（HPOA）调节作用
卵巢作为垂体的靶器官，在内分泌调节轴中占有着极其重要的位置。性激素在血液中浓度的变化反馈到中枢，促进或抑制下丘脑-垂体的分泌功能，于是便形成了下丘脑-垂体-卵巢轴自动调节系统。使下丘脑兴奋，分泌性激素增多者称为正反馈（positive feedback）；反之，使下丘脑抑制，分泌性激素减少者称为负反馈（negative feedback）。血液中雌激素升高抑制下丘脑分泌FSH-RH（负反馈），但促进下丘脑分泌LH-RH（正反馈）。孕激素水平升高对LH-RH则呈抑制作用（负反馈）。当下丘脑因受卵巢性激素负反馈作用的影响而使卵巢释放激素分泌减少时，垂体促性腺激素（gonadotropic hormone，GTH）释放也相应减少，黄体失去LH的支持而萎缩，由其产生的卵巢激素也随之减少。当性激素减少到一定程度时，对下丘脑的抑制解除，下丘脑则重新分泌FSH-RH和LH-RH，于是一个新周期又开始了，如此循环反复，使月经按期来潮。（五）阿片肽与下丘脑-垂体-卵巢轴（HPOA）
阿片类物质作为麻醉性镇痛药的主要组成部分，在临床麻醉中应用广泛。阿片类物质包括内源性和外源性阿片肽。内源性阿片肽（endogenous opioid peptide，EOP）包括内啡肽、脑啡肽、强啡肽等，分别与组织中相应的μ受体、δ受体、κ受体结合。这些EOP除具有镇痛作用外，还参与调节腺垂体激素的分泌功能。其中β-内啡肽在女性内分泌系统的调节中起重要的作用，内啡肽可升高泌乳素、抑制GnRH，抑制LH的基础分泌，阻断排卵前LH峰。大量资料表明，EOP在月经周期、性腺轴的功能调节以及青春期性成熟中起了重要的作用，β-内啡肽通过影响雌二醇（estradiol，E）的反馈机制调控排2卵。外源性阿片肽包括天然以及人工合成、半合成的阿片生物碱，主要有吗啡、可待因、美沙酮、二乙酰吗啡（海洛因）等。吗啡作用于阿片受体，使得EOP无法对HPOA轴进行调节，因此吗啡可以间接抑制HPOA轴。快速给予吗啡后下丘脑中β-内啡肽水平降低，而垂体与血浆中含量升高；而慢性吗啡成瘾时，血浆和垂体中的β-内啡肽含量下降，可以认为开始时吗啡促进β-内啡肽的释放，随后内啡肽系统受到了抑制。第二节 妇科围术期麻醉管理一、妇科手术特点
女性生殖器官具有实现性生活、完成生育等特殊的生理功能，同时也会发生各种病理性改变。采用手术治疗时，涉及器官的去留，不仅要考虑疾病本身，还要顾及患者术后生活的质量。因此，妇科手术尤为复杂特殊。（一）解剖学特点
女性生殖器官位于盆腔深部，与多个脏器毗邻，无论经腹部还是经阴部实行操作，手术视野均较为狭小，而病变器官体积增大或与其他脏器粘连增加了手术区暴露的难度，因此容易发生泌尿器官损伤、肠管损伤等。此外，由于阴道口邻近尿道口、肛门，输卵管开口于腹腔，故术后易发生感染。
一般良性病变手术涉及范围较小，对于全身生理状况影响不大，如子宫肌瘤、卵巢囊肿等。而妇科恶性肿瘤的根治手术涉及组织器官多，手术创伤大、时间长、出血多，对全身生理状况影响较大，麻醉管理难度亦增加。（二）内分泌学特点
卵巢作为重要的女性生殖器官之一，不仅承担着排卵的重要任务，还分泌性激素维持女性内分泌系统的平衡，因此妇科疾病采取手术治疗时，对于是否切除卵巢要慎重考虑。
择期妇科手术原则上宜在月经间期进行，但也不必因此失去最佳手术时机。（三）术式相关的特点
传统的妇科手术分为经腹和经阴道两种主要的术式。自从1960年妇科医生将腹腔镜应用于腹腔、盆腔疾病诊断以来，腹腔镜技术已经从诊断发展到治疗，从输卵管结扎发展到进行妇科恶性肿瘤根治术。与开腹手术相比，腹腔镜技术创伤小、术后并发症少、恢复快，是妇科手术的未来发展趋势。大多数腹腔镜手术需要人工气腹和特殊体位，对于患者呼吸、循环系统造成干扰，使麻醉管理复杂化。（四）体位相关的特点
妇科手术经常采用膀胱截石位、头低截石位、头低仰卧位。
1.截石位
妇科经阴道手术的患者需要采取截石位。患者采取标准截石位时，双下肢同时被分开并抬高，髋和膝关节屈曲，大腿与躯干呈90°左右，小腿则与地面平行。如果髋和膝关节过度屈曲，会造成关节处大血管受压，将影响下肢血液灌注及回流。为了避免扭转应力对腰椎的损伤，当手术结束下肢复位时，应先在矢状平面将双下肢同时伸直并拢，随后缓慢放回手术台上，使机体逐渐适应循环血容量减少，避免出现血压的明显降低。
2.头低位
为了更好的暴露盆腔脏器，妇科手术常常采用头低截石位、头低仰卧位。既往曾采用患者头低倾斜30°～45°，术中使用肩部约束带防止患者从手术台滑落，但由于长时间固定可造成患者臂丛神经损伤，因此目前建议患者头低倾斜角度控制在10°～15°。患者采取头低位时，心脏前负荷增加，引起右心负荷增加；颅内血管充血，颅内压升高；由于腹腔脏器向头侧移位，膈肌上抬，限制吸气时膈肌的下降，自主呼吸做功增加；由于重力作用，血液更多的流向通气较差的肺尖部，导致通气/血流比例失调；机械通气时，气道压力升高。
3.神经损伤
患者采取截石位时可能会发生下肢神经损伤。Warner等收集了1957年至1991年期间198 461名采取截石位手术患者的围术期资料，研究发现，下肢神经损伤导致持续3个月以上运动受限的发生率为1/3608，其中最常见的是腓神经损伤。此外腓肠肌长时间直接受压可以导致下肢筋膜间隙综合征（compartment syndromes）。因此，术中对于采取截石位的患者应在膝关节及踝关节处垫以软垫以防止发生神经损伤。二、妇科手术患者特点
妇科手术患者年龄范围广，个体差异大，使麻醉管理更加复杂。
妇科患者以中老年居多，老年人各脏器功能减退，生理储备能力下降，应激和代偿能力降低，特别是老年患者伴有不同程度的慢性呼吸系统疾病，心、脑血管疾病，肝、肾功能不全和糖尿病等，均对麻醉方法的选择、实施以及管理带来一定的复杂性和危险性，容易发生各种并发症。麻醉前应继续合理治疗原有基础疾病，控制其处于稳定状态。
妇科患者常常合并急、慢性贫血，多由异位妊娠破裂、月经异常等引起。血红蛋白的降低、血液的携氧能力下降或者氧与血红蛋白的结合力过强等引起血液释放到组织的氧减少而导致组织缺氧，降低了组织器官的活动与耐力，长时间慢性贫血可以出现劳累性呼吸困难、代偿性心肌肥厚或者脾脏肿大。同时长期慢性贫血可以使机体重要器官因缺氧产生继发病变，甚至累及肾功能。麻醉前应治疗和纠正中、重度贫血。
女性在人类繁衍、家庭生活中扮演着重要角色，而妇科手术常常会影响妊娠、性生活等。对于妇科患者，无论是手术治疗不孕症、主动或者被动终止妊娠、去除盆腔包块等，经常会感觉到痛苦、恐惧、内疚、不适等情感压力。这种情感压力会持续整个围术期，麻醉医师认知并理解患者的压力对于麻醉实施很重要。三、术前用药
妇科手术麻醉前使用药物，希望能达到以下目的：①缓解焦虑，充分镇静。②产生遗忘，预防或者减少术中知晓。③提高痛阈，加强术中麻醉用药的镇痛作用。④减少气道分泌物。⑤预防自主反射反应，稳定血流动力学。⑥减少胃液分泌量，提高胃液pH。⑦预防术后恶心、呕吐。⑧有利于麻醉诱导平稳。⑨减少麻醉药用量。⑩预防变态反应。由于患者的心理状态、身体状况和年龄不同，手术种类、持续时间不同，决定了给予术前用药要做到个体化，防止药物不足及过量。对于年龄过大或者过小、生理储备少、低血容量或者昏迷的患者，为保证麻醉安全一般不给予术前用药。
术前用药采用口服时，应在患者进入手术室前60～90min给予，喝水量控制在150ml以内；采用肌肉注射时，应在患者到达手术室前30～60min给予，才能达到全效。小儿亦可采取经鼻或经直肠途径给药。常用药物种类如下：（一）神经安定类药物和镇静催眠药物
1.苯二氮䓬类药物
此类药物作为术前用药最受欢迎，它具有抗焦虑、遗忘、镇静和预防局麻药中毒的作用，对于预防全麻术中知晓发生亦有良好的作用。苯二氮䓬类药的主要副作用是产生暂时性烦躁不安、谵妄，并可能诱导幻觉；有时会出现对中枢神经系统抑制过深过长，特别是使用劳拉西泮时。（1）地西泮（安定，diazepam）：
地西泮为弱安定类药，解除恐惧和焦虑情绪，具有催眠和遗忘作用，只产生轻微的呼吸循环抑制，尤其适用于一般情况差、合并心脏病、休克而精神紧张的妇科手术患者，与东莨菪碱合用，催眠、遗忘作用加强。一般常用剂量为0.1～0.2mg/kg，口服、肌注或静注均可。由于地西泮不溶于水，必须溶于有机溶剂（丙二醇、苯甲酸钠），经静脉及肌肉注射产生疼痛，静脉注射后可以诱发静脉炎，因此推荐口服用药。地西泮的消除半衰期较长，约为20～100h，地西泮的半衰期与患者的年龄有相关性，粗略估计约为每增加1岁延长1h。（2）劳拉西泮（lorazepam）：
劳拉西泮的药效是地西泮的5～10倍，其遗忘效果优于地西泮。由于劳拉西泮的作用受组织再分布的消除量影响不如地西泮迅速，因此更易产生长时间镇静，不适用于行妇科门诊手术的患者，因其对循环抑制轻微，故适用于有严密监测的住院行大手术及入住ICU的患者。劳拉西泮的常规剂量为25～50μg/kg，可产生4～6h的镇静、顺行性遗忘作用，多数文献建议成人剂量不超过4mg。（3）咪达唑仑（midazolam）：
咪达唑仑产生抗焦虑、镇静和遗忘作用，降低全麻术中知晓的发生率，其强度是地西泮的2～3倍。一般一次静脉注射量为1.0～2.5mg，肌肉注射量为0.05～0.10mg/kg，口服剂量为7.5～15mg，用药后起效迅速，30～60min后出现峰效应，其消除半衰期较短1～4h，随年龄增长，咪达唑仑的半衰期可延长为8h。咪达唑仑在术前用药方面基本上取代了地西泮，也适用于门诊手术患者。
2.巴比妥类药物
此类药物具有镇静、引导睡眠、预防局麻药中毒的作用。作为术前用药基本上已被苯二氮䓬类药物取代，但由于其费用低，常规剂量很少出现呼吸循环抑制，在某些情况下仍然可以使用。（1）司可巴比妥：
通常成人口服剂量为50～200mg，60～90min起效，镇静作用持续4h或以上。（2）戊巴比妥：
此药可经口、静脉或肌注用药。成人常用口服剂量为50～200mg，生物转化半衰期大约为50h，因此不适用于短小手术及门诊手术的术前用药。（二）镇痛药
麻醉性镇痛药具有较强的镇痛作用，同时也有镇静、抗焦虑作用，可以提高患者痛阈；与全身麻醉药有协同作用；减轻气管插管的心血管反应。但其可以长时间降低二氧化碳对延髓呼吸中枢的刺激作用，具有呼吸抑制的副作用；干扰外周血管平滑肌的代偿性收缩，可以引起直立性低血压；此外可以导致恶心、呕吐、皮肤瘙痒等，因此一般只有术前疼痛患者需要注射麻醉性镇痛药。新的非甾体类抗炎药，环氧化酶-2（COX-2）抑制剂术前应用可以有效地减少妇科经腹手术术后阿片类药物的使用剂量。
1.吗啡（morphine）
成人肌肉注射0.05～0.10mg/kg吗啡，15～30min起效，45～90min达到峰效应，持续约4h。静脉注射后20min达峰效应。吗啡注射后可以引起组胺释放，故禁用于合并胆道、支气管痉挛性疾病的妇科患者，亦不适用于老年患者、一般状况差以及危重的妇科患者。
2.哌替啶（pethidine）
哌替啶镇痛强度大约是吗啡的十分之一，成人肌注剂量为1～2mg/kg，麻醉前30～60min注射，15min起效，60min达峰效应，一般持续2～4h后作用消失。成人静注剂量0.5～1.0mg/kg，麻醉前10～15min注射，5min起效，20min达峰效应。此外哌替啶可以抑制术中和术后的肌颤。其恶心、呕吐、呼吸抑制等副作用均比吗啡轻，可以使呼吸道腺体分泌减少，支气管平滑肌松弛，有抗组胺作用，可解除支气管痉挛，引起血压轻度降低，目前已基本替代吗啡作为麻醉前用药。
3.环氧化酶-2（COX-2）抑制剂
COX-2抑制剂具有良好的镇痛作用，而且几乎没有胃肠道反应，可以作为妇科患者超前镇痛的用药，以前国内只有口服制剂塞来昔布（celecoxib），现在已有静脉制剂帕瑞昔布钠可用。（三）抗胆碱能药
抗胆碱能药通过阻断节后胆碱能神经支配的效应器上的胆碱受体，抑制腺体分泌，减少呼吸道黏液和唾液的分泌，具有干燥呼吸道的作用，此外抗胆碱能药也具有镇静和遗忘作用。
1.阿托品（atropine）
阿托品成人常用剂量0.5mg肌肉注射，对心脏迷走神经反射的抑制作用并不明显，可引起心率增快，但老人或新生儿心率增快并不明显；可引起瞳孔散大，对正常人眼内压影响不大，但可致窄角青光眼眼压进一步升高，故不适用于合并青光眼的妇科患者。
2.东莨菪碱（scopolampne）
东莨菪碱成人常用剂量0.3mg肌肉注射，对腺体分泌的抑制作用则比阿托品稍弱，但有中枢镇静作用，可协同苯二氮䓬类药物、麻醉性镇痛药增强镇静和遗忘功效。老年人、小儿或剧痛患者应用后，有可能出现躁动和谵妄副作用，此类患者更适合选择阿托品。
3.盐酸戊乙奎醚（长托宁）
盐酸戊乙奎醚作为选择性作用于 M、M和N、N受体的新型抗1312胆碱药，对心脏和神经元突触前膜的M受体无明显作用，因此在减2少唾液和呼吸道腺体分泌的同时，不引起心率加快，对患者心肌耗氧量无明显影响，尤其适合于合并窦性心动过速、甲状腺功能亢进、心脏疾病和老年妇科患者的麻醉前给药。此外，长托宁作为麻醉前用药，作用于中枢M受体，可以产生中枢镇静作用。健康成人肌肉注射量1为1～2mg，静脉注射量为0.02mg/kg，长托宁在体内吸收速度很快，20～30min达到峰值血药浓度，其消除半衰期约为10.34h，达峰时间快于阿托品，而半衰期是阿托品的2.5倍。（四）抗组胺药
组胺作用于H和H两种受体。H受体主要分布在平滑肌和血管，121组胺与H受体作用引起平滑肌痉挛，可致支气管痉挛、肠痉挛和子1宫收缩；引起小动脉和毛细血管扩张，通透性增高，可致血管神经性水肿，表现为皮肤潮红、荨麻疹和低血压，甚至喉头水肿和休克，这些作用可被H抗组胺药所阻滞，是麻醉前用药的主要药物。组胺与1H受体作用引起消化道腺体分泌，可被H抗组胺药所抑制，但一般22不用作麻醉前用药。
常用的H抗组胺药主要为异丙嗪（promethazine）和异丁嗪1（trimeprazine），基本药理作用主要有：①消除支气管和血管平滑肌痉挛；②抑制中枢神经，产生镇静、抗焦虑、降低基础代谢率；③抑制呕吐中枢；④协同增强麻醉性镇痛药、巴比妥类药、苯二氮䓬类药物的作用；⑤抑制唾液腺分泌。
异丙嗪的成人常用肌肉注射剂量为25～50mg，小儿常用肌肉注射剂量为0.5～1.0mg/kg，麻醉前1.0～1.5h肌注。（五）调节胃液pH及胃液量的药物
健康的妇科择期手术患者在禁食水后麻醉过程中的误吸发生率很低，因此没有必要常规给予预防性用药。但急诊手术、肥胖、溃疡病史、其他原因导致的胃麻痹（糖尿病、肾透析）的妇科患者，可以给予药物预防，以防止发生误吸。
使用H组胺受体阻滞药可做到胃液酸度降低而又不增加胃内容2物容量。胃动力药甲氧氯普胺（灭吐灵，metoclopramide）不仅可排空胃内容物，同时又可增加食管下端括约肌张力。非微粒性抗酸药如枸橼酸钠（sodium citrate）可碱化停滞的胃液，升高胃液pH（酸度降低）。（六）α肾上腺素能激动药2
可乐定是中枢性α肾上腺素能激动药，具有镇静、消除气管插管2及手术刺激诱发的高血压和心动过速作用，可用于合并高血压的妇科患者，但其存在不可逆性的交感反应减退，可干扰潜在血容量丢失及其代偿情况的正确判断。术前用药剂量为2.5～5μg/kg。四、麻醉方法的选择
妇科手术均属盆腔、阴道与会阴的手术，而手术的切口以下腹部及阴部两种方式为主。绝大多数手术患者为已婚的中、老年，但也有少数患者为未婚青年，甚至也有学龄儿童。因此妇科手术患者的年龄跨度大，中、老年患者又可能合并相关并发症，这给麻醉管理带来一定的困难。
由于妇科手术所涉及的子宫与附件，皆位于盆腔的深处，无论由腹部或通过阴道进行操作，手术区显露都有一定的困难，加之肠曲膨出干扰，可能会妨碍手术进行。因此妇科手术无论采用何种麻醉方法，都应具备良好的镇痛与肌松是至关重要的。与此同时麻醉中力争维持血压相对稳定，避免造成恶心、呕吐的诱因，对牵拉反射尽量采取有效措施，保持患者呼吸平稳，防止膈肌上下过度移动。
此外，近年来妇科无创技术得到了的很大发展，腔镜手术所占比例增加，因此除了应具备良好的镇痛与肌松外，还应重视预防和处理气腹引起的一系列生理反应如血流动力学变化、高碳酸血症等。总之，麻醉医生根据病情、妇科手术方式与种类，选择切实可行的麻醉方法，即椎管内麻醉、全身麻醉与局部浸润麻醉。（一）椎管内麻醉
椎管内麻醉包括蛛网膜下腔麻醉和硬膜外麻醉。对于经腹或阴道进行的妇科手术，椎管内麻醉不失为一个最佳的选择，它具有可以降低手术引起的应激反应、降低术后下肢静脉血栓的发生率等优势。此外，椎管内麻醉可以用于手术后疼痛治疗。
1.连续硬膜外麻醉（1）适应证：
适用于经腹或阴道进行的妇科手术，以及无气腹的腹腔镜手术。妇科手术涉及的主要脏器在盆腔，因此要求骶神经充分阻滞，而为了抑制牵拉反射，麻醉上平面要求达到胸5或胸6水平，为了满足手术要求，既往常常采用硬膜外双管法，随着腰麻-硬膜外联合麻醉（combined spinal-epidural anesthesia，CSEA）技术的成熟，目前联合麻醉已经基本取代了硬膜外双管法。
硬膜外联合应用局麻药和阿片类药进行镇痛治疗，可产生良好的镇痛作用及较少的并发症，是妇科术后镇痛最常用的方法之一。（2）禁忌证：
绝对禁忌证：①严重的低血容量。②穿刺部位感染。③菌血症。④凝血功能障碍引起的低凝状态。⑤患者拒绝硬膜外麻醉。
相对禁忌证：①中度低血容量。②轻度凝血功能障碍。③患者不能合作。④合并有严重的心血管疾病等。（3）操作步骤：
由于硬膜外阻滞采用的局麻药用量较大，为预防局部麻醉药中毒反应，麻醉前可给予巴比妥类或苯二氮䓬类药物，推荐静脉注射咪达唑仑1～2mg。
1）患者取侧卧位或坐位，以前者最常用，患者屈膝弯腰，下颌尽量向胸前屈曲，使脊柱间隙最大限度展开。
2）选择合适的穿刺点，一般取支配手术范围中央的相应棘突间隙，下腹部手术选T～L或L，会阴部手术选L。一般参考体1211～24～5表解剖标志确定棘突间隙，两侧髂嵴最高点连线交于L棘突间隙3～4或者L棘突。皮肤常规消毒铺单后，以16～18GTuohy或Weiss针行硬4脊膜外腔穿刺。无论采用正中或旁正中入路法，只要针尖抵达黄韧带，即拔出针芯，针尾注上水，继续进针，一旦针尾处的水被吸入，并有落空感，注射器推注空气阻力消失，回抽无血液或脑脊液，即可初步判断针已进入硬膜外腔。
3）置入硬膜外导管时应先测量皮肤至硬膜外间隙的距离，随后将硬膜外导管经针尾置入，导管过针尖3～5cm后，一边退出硬膜外针一边固定好导管，防止导管脱出。穿刺针拔除后，调整好导管在硬膜外腔的长度，导管末端连接注射器，回吸无血及脑脊液，注入少量生理盐水无阻力，即可以用胶布固定导管。平卧后注入实验量2%利多卡因3～5ml，观察5min，若无下肢麻痹或口舌发麻，可进一步排除硬膜外导管误入蛛网膜下腔或刺破血管的可能性。
硬膜外导管置入过程中患者出现明显异感或其他原因需要将导管退出重新穿刺置管时，必须将导管和穿刺针一起退出，防止穿刺针尖端在患者体内削断导管。（4）常用局麻药：
硬膜外阻滞常用的局麻药有利多卡因、丁卡因、布比卡因、左布比卡因及罗哌卡因。利多卡因常用1%～2%浓度，其起效快，5～12min即可发挥作用，在组织内浸透扩散能力强，所以阻滞完善，效果好，作用持续时间约为1.5h，成年人一次最大用量为400mg。丁卡因常用浓度为0.25%～0.33%，起效时间为10～15min，维持时间长达3～4h，一次最大用量为60mg。布比卡因常用浓度为0.5%～0.75%，4～10min起效，可维持4～6h，0.75%布比卡因肌肉松弛效果好。左布比卡因常用浓度也是0.5%～0.75%，4～10min起效，可维持4～6h，可产生中度至全部的运动阻滞，其毒性反应远低于布比卡因。如无明显的高血压、动脉硬化、糖尿病或甲亢等合并症，可在局麻药液中加入1/20万肾上腺素，以防止发生毒性反应。罗哌卡因是一种新型的长效酰胺类局麻药，临床应用浓度为0.5%～1.0%，剂量可用至150～200mg，10～20min起效，持续时间为4～6h，具有明显的感觉-运动阻滞分离特点，临床上常用罗哌卡因硬膜外阻滞作术后镇痛及分娩镇痛。
妇科手术硬膜外阻滞后，自注入局麻药后约30～50分钟，也就是局麻药在体内血药浓度达到高峰时，往往发生血压降低或心率减慢，如与手术探查或纱布垫填塞肠曲步骤重叠，血压降低可能更明显，在适当补充容量后一般可用阿托品或麻黄碱进行纠正。（5）硬膜外麻醉的管理：
硬膜外麻醉的穿刺部位是决定阻滞平面的最主要因素。此外，局麻药的容量和剂量亦是决定硬膜外阻滞平面和阻滞效果的重要因素，而局麻药浓度对阻滞平面的影响相对较小。如果药物浓度不变，药物容量愈大，阻滞范围愈广，反之，则阻滞范围窄。为达到满意的腹肌松弛，麻醉阻滞上平面至少在T，但也不宜过高，超过T会对呼吸循64环系统有较大的影响。
硬膜外阻滞平面和阻滞效果与患者情况相关，婴幼儿、老年人及妊娠后期孕妇硬膜外注入少量局麻药就可以达到比较广泛的阻滞平面，临床麻醉时应当注意。
常用的局麻药一般在注入硬膜外腔后5min起效，短效局麻药达峰值的时间约为15～20min，而长效局麻药则需要20～25min。
硬膜外阻滞除感觉神经被阻滞外，交感神经、运动神经也被阻滞，引起一系列生理学改变，最常见的是血压下降、呼吸抑制和恶心呕吐。因此术中应注意控制适当的麻醉平面，常规吸氧，密切监测患者生命体征，及时进行处理。（6）硬膜外麻醉的并发症：
硬膜外麻醉的并发症既可以发生在穿刺过程中，也可以在用药后数小时或数天后发生。主要包括局麻药全身中毒反应、全脊麻、硬膜下间隙阻滞、硬膜外导管折断、硬膜穿破后头痛、背部疼痛、硬膜外感染、硬膜外血肿、神经损伤等。
2.蛛网膜下腔麻醉（腰麻）
腰麻适用于外阴与阴道手术，也可用于短时间妇科腹部手术，腰麻肌松效果更满意，但术后可能发生硬脊膜穿刺后头痛（post-dural puncture headache，PDPH），随着近年来25～27G腰麻针的推广应用以及笔尖式侧孔腰麻针，这一并发症发病率已明显下降。（1）适应证：
适用于妇科子宫切除、附件手术以及会阴、阴道手术等。（2）禁忌证：
合并有中枢神经系统疾病的患者，特别是脊髓或脊神经根病变者，麻醉后有可能遗留长期麻痹；疑有颅内高压患者也应列为禁忌；脊椎外伤患者禁用腰麻；其他与硬膜外麻醉的禁忌证相同。（3）操作步骤
1）患者取侧卧位或者坐位，以侧卧位多用，屈膝弯腰，下颌尽量向胸前靠近，使脊柱间隙最大限度展开。鞍区麻醉一般需要取坐位。
2）蛛网膜下腔首选L棘突间隙，脊髓于此也已形成终丝，故3～4不会损伤脊髓。无论采用正中或旁正中入路法，当穿刺针穿过黄韧带时，因为阻力突然消失出现“落空”感觉，继续推进常有第二个“落空”感觉，提示已穿破硬膜与蛛网膜进入蛛网膜下腔。一般常常将黄韧带和硬膜一并刺穿，故往往只有一次“落空”感觉。
3）针尖进入蛛网膜下腔后，拔出针芯即有脑脊液流出，连接注射器，将药物注入。（4）常用局麻药：
蛛网膜下腔阻滞较常用的局麻药有普鲁卡因、利多卡因、布比卡因和丁卡因，其作用时间依次延长。根据所用局麻药与脑脊液比重差别，蛛网膜下腔局麻药可分为重比重液、等比重液和轻比重液。局麻药溶液的比重是1.00即为等比重溶液，通常加5%葡萄糖溶液配成重比重液，其比重大于脑脊液，容易随重力作用向体位低侧扩散；局麻药经过注射用水稀释配成轻比重液，其比重小于脑脊液；经脑脊液稀释配制成等比重液。注入局麻药后，应当根据所用药物的比重和所要达到的阻滞范围调整体位，使药物向目标位置扩散以达到麻醉目的。普鲁卡因成人用量为100～150mg，常用浓度为5%，麻醉起效时间为1～5min，维持时间仅45～90min。利多卡因一般用量为100mg，最高剂量为120mg，常用浓度为2%～3%，起效时间为1～3min，维持时间为75～150min。布比卡因常用剂量为8～12mg，最多不超过20mg，一般用0.50%～0.75%浓度，起效时间需5～10min，可维持2.0～2.5h。丁卡因常用剂量为10～15mg，常用浓度为0.33%，起效缓慢，需5～20min，麻醉平面有时不易控制，维持时间2～3h，须注意丁卡因容易被弱碱中和产生沉淀，使麻醉作用减弱。（5）蛛网膜下腔麻醉的管理：
腰麻阻滞平面的范围取决于局部麻醉药在蛛网膜下腔的扩散程度。局麻药的特性、患者自身的特征以及操作技术都会影响腰麻阻滞平面，其中局麻药的比重最重要，其次是患者的体位。重比重局麻药流向脊柱下垂的部分，轻比重局麻药则上升，而重力对于等比重局麻药无影响。麻醉医师可以通过选择局麻药的比重和患者的体位来调节腰麻阻滞平面的范围。一般阴道、宫颈手术麻醉平面达到胸10即可，经腹盆腔手术麻醉平面需要达到胸6。
蛛网膜下腔阻滞后，可能引起一系列生理紊乱，其程度与阻滞平面密切相关。腰麻平面超过胸4后，常出现血压下降，心率减慢，多数于注药后15～30min发生，严重者可因脑供血不足而出现恶心呕吐等症状。可给予补液以及血管活性药物（麻黄碱等），纠正低血压，静脉注射阿托品0.25～0.50mg以降低迷走神经张力纠正心率缓慢。这类血压下降主要是由于交感神经节前神经纤维被阻滞，使小动脉扩张，周围阻力下降，加之血液淤积于周围血管，静脉回心血量减少，心排血量下降而造成。因此在实施腰麻前可以给予补液治疗以减轻血压下降程度。
腰麻平面超过胸4后，引起肋间肌麻痹，可出现呼吸抑制，应给予吸氧，必要时辅助呼吸。如果发生全脊麻可引起呼吸、心跳停止，应立即施行气管内插管人工呼吸、维持循环等措施进行抢救，因此实施椎管内麻醉时，麻醉机应该常规处于备用状态。（6）蛛网膜下腔麻醉的并发症：
常见的并发症包括阻滞后低血压、腰麻后头痛、恶心呕吐、腰部疼痛。此外，还可能发生罕见但严重的并发症，包括穿刺损伤脊神经根、蛛网膜下腔出血、无菌性脑膜炎、细菌性脑膜炎、马尾综合征、脊髓缺血。
3.腰麻-硬膜外联合麻醉（combined spinal-epidural anesthesia，CSEA）
Brownridge（1981年）首次提出将硬膜外加蛛网膜下腔联合麻醉用于产科麻醉，旨在利用蛛网膜下腔起效快，阻滞可靠性大的优点，与硬膜外相对阻滞平面的灵活调控和可提供长时间麻醉及术后镇痛的特点，互相取长补短。
操作步骤：患者准备与硬膜外阻滞相同。可选择一点穿刺，即L3棘突间隙，当硬膜外针进入硬膜外间隙后，将25～27GWhitacre腰～4麻针经硬膜外针内腔向前推进，直达蛛网膜下腔，拔出针芯，有脑脊液回流后，注入局麻药，退出腰麻针，然后在硬膜外腔置入硬膜外导管约3～4cm。如果术后采用硬膜外镇痛，建议两点法穿刺，即先经T或T～L硬膜外穿刺置管，然后经L蛛网膜下腔穿刺给药，11～121213～4这样可以以最小剂量达到最大的镇痛效果。平卧后，测阻滞平面，若平面不够，可通过硬膜外导管补加2%利多卡因。术中麻醉作用减退，可随时经硬膜外导管追加局麻药。无论追加或补加硬膜外麻醉药物，都应首先给予试验剂量。
腰硬联合麻醉存在一定风险，特别是全脊髓麻醉和术后头痛比单纯硬膜外阻滞发生率高，其失败率为4%。
4.椎管内麻醉过程中辅助镇静
妇科手术大部分器官在盆腔内，只要自T到S神经完全阻滞，就6能满足手术的镇痛、肌松的要求。椎管内麻醉本身无镇静作用，而患者多为年轻女性，手术因涉及生育、内分泌、性生活等，患者容易产生疑虑和不安，因此大多数患者围术期需要辅助镇静。常用药物有咪达唑仑、哌替啶与氟哌利多合剂（度氟合剂）、芬太尼与氟哌利多合剂（芬氟合剂）、哌替啶与异丙嗪合剂（度非合剂）等。
虽然椎管内麻醉本身无镇静作用，但由于多节段的脊神经被阻滞，使得向大脑传递的兴奋性刺激被削弱，大脑中枢的镇静阈值有所降低，对镇静药物的敏感性会增加，临床表现在广泛的椎管内神经阻滞后镇静药物的镇静作用增强，全麻用药量减少。因此术中辅助镇静的药物剂量应根据患者的镇静程度适当调整，以免过量。
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