作者：韩云,李芳
出版社：人民卫生出版社
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中西医结合救治危重症60例精解与评析试读：
前言
1958年，世界首个重症监护病房在美国巴尔的摩市立医院成立，发展至今，现代重症医学已走过半个多世纪的历程。我国的重症医学起步较晚，但在经历了重症急性呼吸综合征（SARS）、禽流感、汶川大地震、甲型H1N1流感（甲流）等一系列重大突发公共卫生事件后，重症医学在我国已迅速发展壮大。2005年3月18日，中华医学会重症医学分会成立大会在北京隆重召开，标志着我国重症医学事业的发展进入了一个新的阶段。学科建设方面，随着各项行业学术指南性文件内容的不断增加和完善，以及大家对指南的关注和积极讨论，重症医学的规范化进程也在不断提高。重症医学科的建设已成为医院综合水平及现代化发展的重要标志。
虽然重症医学的发展日新月异，诊疗技术及手段不断提高，但仍存在着很多目前难以解决的问题。以脓毒症为例，自2002年发起并签署“巴塞罗那宣言”以来，大家对脓毒症的关注度和研究不断增多，但在5年内将“脓毒症”的死亡率减少25%这一目标仍难以实现。业内对解决脓毒症及其导致的多器官功能障碍进程中存在的全身炎症反应的调控、免疫稳态的维持、耐药菌感染的控制等方面缺乏切实有效的方法，治疗困难重重，陷入发展的瓶颈。
中医学是我国传统医学的伟大宝库，但在很长一段时间被冠以“慢郎中”的名号，被认为在慢性病的调理方面具有优势，而在急危重症的抢救方面需让位于现代医学。事实上，中医药治疗危急重症源远流长，早在《黄帝内经》中就对常见危重症从病因、病机、证候等多方面作了深入的阐述，伤寒、温病等学说进一步充实完善了相关内容，现代研究也证实，附子、人参、大黄、丹参等药在心力衰竭、急腹症、胸痹心痛等急危重症中有其独到的疗效，而对于中医药在防治肠源性脓毒症、改善肠内营养、调节免疫状态等方面的研究也在不断深入开展。
北京大学人民医院的安友仲教授曾提出：西医强调物质基础，具体而微；中医讲究全身平衡，抽象而宏。重症医学恰恰既需要客观了解各种具体而微的病因病理，又需要注重整体各器官系统的宏观平衡稳态，于纷杂中去粗取精、去伪存真，迅速抓住主要矛盾和矛盾的主要方面，提纲挈领，治病救命。因此，重症医学也是从根本上进行中西医结合的最佳学科之一。
广东省中医院芳村重症医学科成立于2003年，恰逢SARS横行，在与SARS战斗的过程中，运用中西医结合的手段，有效提高了SARS的救治成功率，受到世界卫生组织的认可。我科现有监护床位16张，建科10年来，得到全国名老中医、中华中医药学会急诊分会主任委员、世界中医药学会联合会呼吸病专业委员会会长晁恩祥教授，广东省中医院主任导师、学科学术带头人刘伟胜教授的长期指导，积极探索以中西医治疗的手段救治危重症，尤其在中西医结合降低脓毒症多器官功能障碍综合征病死率及提高呼吸衰竭患者脱机成功率方面积累了丰富有效的临床经验。本书由科室骨干医护人员从5000余例亲身经治案例中，精心挑选具有代表性包含各大系统的经典病例编撰而成，图文并茂。分为脓毒症与多器官功能障碍综合征、重症呼吸、重症心血管、重症神经、重症消化、重症肾病、重症内分泌与代谢疾病、重症血液与结缔组织病、重症创伤、中毒等十大章节，共录入疑难危重病例60例。文中着重体现对各具体疾病诊治关键点的思考、判断及处理，并结合现代医学进展进行分析，尤其是中医切入点探讨及中西医结合的临床思路。每篇病例后均附有名家点评，指出病例诊治过程中的亮点与不足。
本书在整理成文过程中得到中日友好医院晁恩祥教授、广东省中医院刘伟胜教授、黄春林教授及香港浸会大学徐大基教授的大力支持及帮助，在此致以衷心的谢意！
大量临床事实证明，中西医结合治疗优于单纯的西医治疗或单纯的中医治疗，它们优势互补，相得益彰，降低了医疗费用，提高了危重症患者的救治成功率和生存质量。如何寻找中西医各自的优势，并将其有机结合、取长补短，共同发挥最佳疗效，提高救治率、降低病死率是我们共同的目标；如何寻找突破口、结合点是我们持之以恒需要不断努力的方向。我们希望通过本书的出版发行，能与广大从事重症医学的西医或中医同道针对危重症的疑难问题进行探讨，起到抛砖引玉的作用，共同促进重症医学的进一步发展。编者2014年8月1日第一章 脓毒症与多器官功能障碍综合征病例1 肠源性脓毒症并多器官功能障碍综合征［典型病例］
岑某，女，41岁，2009年5月24日入院。
主诉：腹痛、高热伴恶心呕吐17小时。
现病史：患者昨晚进食烧鹅等肥腻之品，当晚23时左右出现腹胀痛，呕吐胃内容物2次，无发热腹泻。至凌晨4时腹痛加重，右下腹为主，高热，测体温39℃，伴寒战、大汗淋漓，解黄色稀烂便1次。至当地医院就诊，查血常规基本正常，诊断为“急性胃肠炎”，予头孢呋辛等治疗后病情未见好转，今晨7时测T 39℃，BP 90/60mmHg，于9时转至我院急诊就诊，测T 37.9℃，BP 987/58mmHg，HR 96次/分，R 22次/分；查血常规：WBC 7.2×10/L，129RBC 3.62×10/L，HGB 109g/L，HCT 31.8%，PLT 174×10/L；生化：+K 2.98mmol/L，TCO 17.3mmol/L；LAC 5.82mmol/L；血气分析：2pH 7.374，PCO 30.5mmHg，PO 151.1mmHg，BE-ecf-6.9mmol/L；22肝肾功能、血淀粉酶正常，血HCG阴性。胸部、腹部X线片：双肺未见明确实质病变，心影增大，左室大，小肠郁积，未除梗阻。给予扩容、抗感染等治疗，腹痛症状未见缓解，留观期间呕吐黄褐色胃内容物3次，至下午14时体温39.9℃，血压未改善，收入重症监护室（ICU）监护治疗。
入院时见：神清，精神萎靡，高热，四肢厥冷，无汗出，下腹部持续性胀痛，恶心欲呕，小便可，纳眠差，解黄色稀烂便1次。
既往史：10年前宫外孕病史，行保守治疗。
入院查体：T 39.4℃，R 31次/分，BP 80/52mmHg，SpO 297%（面罩中流量吸氧）；双肺呼吸音清，未闻及啰音；心界不大，HR 120次/分，律齐，未闻及瓣膜杂音。腹肌紧张，下腹部明显，下腹压痛（+），反跳痛（+），肝脾肋下未触及，未触及包块，肝肾区无叩击痛，麦氏点压痛（-），墨菲征（-），移动性浊音（-），肠鸣音减弱，2次/分。舌黯红，苔腻微黄，脉细数无力。
入院诊断：
中医：①腹痛（湿热中阻）；②厥脱证（内闭外脱）。
西医：①腹痛（查因：腹膜炎？盆腔炎？肠梗阻？）；②休克（感染性？）。99
辅助检查：复查血常规：WBC 10.30×10/L，NEUT 9.43×10/12L，RBC 3.45×10/L，HGB 106g/L；粪便常规：黏液（+），白细胞（++）/HP，潜出血（+）；ESR 22.0mm/h；LAC 3.78mmol/L；CRP 127.0mg/L；血气分析：pH 7.374，PCO 26.4mmHg，PO 22112.5mmHg；凝血功能正常；肝功能：TP 53.3g/L，ALB 32.4g/L，ALP 36U/L，GGT 104U/L，TBIL 46.0µmol/L，DBIL 29.6µmol/L，IBIL 16.4µmol/L，PA 136mg/L；生化：Urea 7.65mmol/L，UA 563µmol/L。
诊治过程：入院后行妇科检查未见明显肿块、触痛、分泌物不多；妇科阴道B超：子宫稍大，子宫小肌瘤，左附件混合性包块（性质待定）并少量积液。同时完善全腹部CT检查：①子宫体积增大，不除外子宫肌瘤，建议必要时进一步检查；②脂肪肝、脾稍大；③双侧胸腔少许积液，腹部肠道积气（图1-1-1，图1-1-2）。治疗上行深静脉置管，液体复苏抗休克，经液体复苏后血压仍低，予小剂量去甲肾上腺素泵入维持血压；予亚胺培南-西司他丁钠、奥硝唑注射液静脉滴注抗感染，奥美拉唑注射液静脉推注抑酸护胃，谷胱甘肽静脉滴注护肝降酶，予开塞露灌肠通便，并予免疫支持等治疗。图1-1-1 盆腔CT：子宫增大，子宫左侧可见可疑软组织团块影图1-1-2 腹部CT重建：腹部肠道积气
中医方面，入院时患者虽高热、腹痛，但精神萎靡、四肢厥冷、脉细数无力，有阳气欲脱之象，当时腹痛查因未服用中药，静脉滴注参麦注射液以益气扶正、急固其本。次日患者精神改善，肤温转暖，下腹部持续性胀痛，伴发热、恶心欲呕、气促等为主，辨证属于湿热中阻、腑气不通，加用四黄水蜜（广东省中医院院内制剂，主要成分为大黄、黄柏、黄连等）外敷腹部以清热祛瘀，予宣白承气汤加减先煎后下（生石膏30g，大黄20g，桃仁20g，瓜蒌皮15g，枳实30g，厚朴30g）保留灌肠以通腑泄热，灌肠后患者解黄褐色烂便6次，量共约550ml。
第3天（5月27日）患者仍有发热，无恶寒，有汗出，下腹部胀痛较前缓解，时恶心欲呕，呼吸急促，四肢温，禁食，大便次数多、呈褐色烂便，并有较多黏液，舌黯红，苔腻微黄，脉滑数。床边监测提示血压平稳，已停用去甲肾上腺素。复查血气分析（面罩吸氧5L/min）：pH 7.395，PCO 31.9mmHg，PO 69.0mmHg。患者已无四22肢厥冷、大汗淋漓、脉无力等脱证表现，停用参麦注射液，辨证考虑湿热阻滞中焦，以清热祛湿止泻为法，予三仁汤合葛根芩连汤加减（黄芩20g，黄连10g，白蔻仁15g，苡仁20g，北杏9g，葛根20g，苍后术15g，厚朴15g，法半夏15g，绵茵陈20g，布渣叶20g，木香5g下）。并予进食米汤水100ml、每日3次，予肠安胶囊、藿香正气水口服以清热利湿止泻，加强肠道调理。5月28日起发热基本消退，腹痛、气促缓解。
5月29日患者出现左背部疼痛，复查B超：腹腔未见明显积液，右侧胸膜腔少量积液，左侧胸膜腔中量积液，内见分隔；6月1日在床边B超定位下行胸腔穿刺术，抽出黄色微浊胸水，查胸水常规：李9凡他试验弱阳性，WBC 0.62×10/L，单个核细胞12%，多个核细胞88%，其他（红细胞）（+）；胸水生化：TP 52.1g/L，余正常；胸水抗酸染色未发现结核杆菌；ESR 105.0mm/h；CEA正常；风湿三项：CRP 84.0mg/L，余正常；胸部CT：①右肺中叶及左肺上叶舌段炎症；②左侧胸腔包裹性积液并左肺下叶及右肺下叶后基底段不张；③右下肺局限性胸膜增厚、粘连（图1-1-3，图1-1-4）。行纤维支气管镜检查：①支气管炎；②左下叶支气管外压变形。继续使用白蛋白营养支持，改用头孢哌酮-舒巴坦钠抗感染。图1-1-3 胸部CT：左侧胸腔包裹性积液并局部肺不张图1-1-4 胸部CT：左侧胸腔包裹性积液，右下肺局限性胸膜增厚、粘连
中医方面，6月2日患者仍诉左肩背部疼痛，全身重坠感，咳嗽，偶咯黄黏痰，口干无口苦，并出现低热，纳差，眠一般，小便调，昨日解大便5次，稀烂臭秽。舌淡黯，苔厚腻微黄，脉细滑略数。治以清热去湿化痰为法，方以三仁汤合千金苇茎汤加减：苇茎15g，桃仁10g，苡仁20g，冬瓜仁10g，白蔻仁10g，北杏9g，法半夏15g，苍术15g，甘草10g，黄芩15g，鱼腥草20g。
经治疗，患者精神明显好转，低热亦退，咳嗽咯痰明显减轻，大便每日3次，生命体征平稳，6月4日转呼吸内科继续治疗，后复查胸片示肺部炎症及胸腔积液均吸收，6月20日出院。
出院西医诊断：①脓毒症；②多器官功能障碍综合征（循环、呼吸）；③局限性腹膜炎；④急性胃肠炎；⑤肺部感染；⑥包裹性胸腔积液。［诊治评析］
患者以腹痛、高热、呕吐为主症，起病急、进展快，入院时已存在感染性休克及急性肺损伤，早期积极的抗感染治疗和液体复苏是控制病情的关键措施；尽快明确诊断、治疗原发病及肠道调理是控制病情的重点。结合患者的诊治过程，主要有以下两点体会：1.入院时腹痛的鉴别诊断
患者中年女性，进食肥腻之品后急性起病，以下腹持续性胀痛、高热、恶心呕吐为主要表现，查体下腹腹肌紧张，下腹左侧及正中压痛阳性，局部反跳痛阳性，腹膜刺激征阳性，结合血常规提示白细胞总数及中性粒细胞比值均增高，C-反应蛋白（CRP）明显增高，考虑局限性腹膜炎，诊断明确。发病时伴四肢厥冷、心率快、血压低，存在休克表现，经补液扩容后改善不理想，考虑为感染性休克。但该患者腹膜炎病因并不十分明确。患者急性起病，下腹胀痛，初始时伴有呕吐，大便排出不畅，以后大便稀烂，伴高热，粪便常规提示存在黏液及红细胞、白细胞，存在明确的肠道感染，故首先考虑是否同时存在外科急腹症，但血淀粉酶正常排除急性胰腺炎，腹部平片示胃扩张，结肠郁积，不支持肠梗阻诊断，进一步的全腹部CT仅提示腹部肠道积气，未见膈下游离气体及其他异常征象，不支持常见的肠道炎症化脓穿孔，如急性阑尾炎穿孔等导致的局限性腹膜炎，故外科急腹症支持依据不多。患者以下腹偏左疼痛为主，入院时行阴道B超提示左附件性质不明混合性包块，故需要考虑是否妇科急腹症，但患者既往月经规则，近几月否认性生活史，HCG正常，妇科检查未见明显肿块、触痛、分泌物不多，结合全腹部CT检查结果，支持点亦不充分。综合分析，考虑患者局限性腹膜炎病因是否与严重肠道感染，肠道细菌、毒素移位有关，进而引起腹膜炎表现。2.后期胸腔积液、肺炎的诊治思路
患者入院后经积极治疗，5天后发热退，腹痛缓解，但出现左背部疼痛，B超提示右侧胸膜腔少量积液、左侧胸膜腔中量积液；胸水检查提示为渗出液。胸部CT提示肺炎、左侧胸腔包裹性积液。根据胸部CT结果，肺部感染诊断明确，患者入院时全腹CT已经提示双侧胸腔少许积液，但后期左侧胸腔积液进一步增多，结合病史，首先考虑肺炎旁积液，故进一步完善痰培养检查。此外，按照胸腔积液查因进行考虑，需注意除外结核性、恶性肿瘤等常见的病因。给予查结核杆菌抗体测定、结核菌素试验（PPD试验）、痰涂片查抗酸杆菌。CEA正常，腹部CT未见占位，不支持消化道肿瘤。胸部CT提示存在双下肺不张，除炎症因素外，考虑患者之前存在频繁呕吐情况，尚需注意除外误吸可能，此外肿瘤因素亦有待排除，故完善纤维支气管镜检查。治疗上继续头孢哌酮抗感染，使用白蛋白提高胶体渗透压、减轻胸水，治疗后定期复查胸水B超、评估治疗效果。经完善上述检查措施，治疗后动态复查，可排除结核、肿瘤等因素。［现代医学进展］
胃肠道是人体内能源物质的主要提呈器官，同时参与体内免疫、屏障、代谢、内分泌等重要功能，是机体防御外来致病微生物侵犯的主要防线。胃肠道存在以下特点：它是体内对创伤等应激反应最为敏感、反应最为严重、最难恢复至生理稳态的器官之一；胃肠道黏膜的供血系统存在解剖上的“生理缺陷”，易受各种病理因素的干扰，出现缺血、缺氧；肠道是人体最大的细菌及内毒素贮存库。这些细菌及毒素在正常情况下并不危害机体健康，但在病理情况下，可通过受损的肠黏膜屏障迁移到肠系膜淋巴组织、淋巴液、血液和肠外组织器官，发生肠源性脓毒症（gut origin sepsis，GOS），甚至脓毒症休克和多器官衰竭。虽然医疗条件不断改善，但肠源性脓毒症的病死率一直居高不下。
目前尚无单独针对肠源性脓毒症的诊断标准。肠源性脓毒症的诊断主要根据患者的病史和一般脓毒症症状。当遇到患者出现脓毒症的临床表现，又找不到明确的感染灶时，是否源于肠道，应有所考虑。
肠源性脓毒症的病理生理机制极其复杂，尚无经典的治疗模式。早期识别、及时诊断、有效防治肠源性脓毒症的形成与发展，是提高急危重症救治成功率的关键之一。肠源性脓毒症的治疗原则是以治疗原发病为主，而不仅仅着眼于治疗已经形成的脓毒症。胃肠黏膜屏障功能受损是肠道细菌移位及肠源性脓毒症的基础，因此保护胃肠黏膜屏障功能是关键。目前治疗措施主要包括以下几方面：1.全身整体治疗
①纠正休克，改善胃肠道微循环；②保证组织的供氧，必要时行机械通气；③促进肠蠕动，预防肠麻痹；④应用氧自由基清除剂，减轻胃肠道缺血及再灌注损伤；⑤在烧伤引发的肠源性脓毒症模型，外源性生长激素和胰岛素样生长因子对动物的转归有明显和积极的作用，这可能与它们增强宿主防御作用有关；⑥动态监测胃液pH，预防应激性胃肠道溃疡的发生；监测胃肠黏膜微循环灌流、碱性磷酸酶同工酶、肠脂肪酸结合蛋白等等。2.抗生素的应用
对急性危重病患者而言，感染初期的起始治疗很关键。在早期可根据致病菌的来源经验性地选择一种或联合应用抗菌药物，后期应根据培养及药敏结果选用适当的抗菌药物。此外，应该注意评估抗生素可能带来的二次菌群紊乱问题。3.正确处理基础疾病，控制感染源
脓毒症患者如有明确的感染灶，如体表或腹腔内脓肿，应积极外科手术干预，充分引流感染部位。但外科手术干预可出现出血、瘘管、脏器损伤等并发症。寻找控制感染源的最佳时机应综合考虑外科手术干预治疗的利与弊。4.合理的营养支持治疗
临床上认为，对危重病患者，肠内营养途径优于肠外营养补给途径，但由于脓毒症会减少肠系膜血流量，对胃肠道屏障和代谢功能造成不良影响，因此，胃肠道营养治疗的时机与方式非常关键。此外，在胃肠营养中可适当补充有助于提高黏膜屏障和全身免疫功能的制剂，如纤维素、谷氨酰胺、精氨酸、ω-3脂肪酸、亚油酸等。5.调节胃肠菌群
在胃肠内营养中提供人体的常驻菌，使之与肠内致病菌竞争，有助于恢复胃肠内正常菌群。目前已被作为益生菌的乳杆菌主要有：嗜酸乳杆菌、双歧杆菌等。但是由于乳杆菌不但种类繁多，而且有众多的表现型和基因型，因此其筛选和评价一直是难题。6.选择性肠道去污染疗法
选择性肠道去污染疗法是给危重患者口服不吸收的窄谱抗生素，直接杀灭肠腔内潜在的致病菌（肠道需氧革兰阴性杆菌和真菌），并不影响厌氧菌的生物活性，从而达到保护肠道厌氧菌，提高机体抗定植能力，降低全身性感染发生率的目的。选择性肠道去污染疗法存在的问题是该疗法可能促进耐万古霉素肠球菌、革兰阳性球菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌及肺炎克雷伯杆菌的定植，而上述细菌在许多医院为院内感染常见菌。［中医切入点］1.古代医家对腹痛的认识
对于腹痛，《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》已对其辨证论治作了初步论述，“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自去”；李东垣则明确提出“痛则不通”的病理学说，并在治疗上确立了“痛随利减，当通其经络，则疼痛去矣”之说，在具体的临床辨证思路上，当注意区分热毒、湿热、气滞、寒凝、血瘀、食滞等各种病邪，根据病邪性质而因势利导之，通其经络。2.本案例的辨治思路
患者居住南方，饮食失洁，湿热之邪聚于中焦，气机不畅，不通则痛，则见腹胀痛；湿热中阻、胃气上逆，则呕吐；高热为湿热熏蒸酿毒之象。其腹满为按之痛者，且舌黯红、苔腻微黄，有“可下”之征。但入院时大汗淋漓、精神萎靡、四肢厥冷、脉细数无力，此为邪气内闭，正不胜邪，正气外脱之征，根据“危以救急”的治疗原则，当紧急顾护患者正气。患者入院时腹痛原因未明，且频频呕吐，药食难进，故先予静脉滴注参麦注射液益气扶正。次日精神改善，肤温转暖，仍存在下腹部持续性胀痛、恶心欲呕，此时是采用下法的较好时机，而外治法是较为可靠的治疗途径，故以宣白承气汤加减保留灌肠以通腑泄热，组方上，患者存在“痞、满、实”证，但并无燥邪，故去芒硝；热毒之象明显，故加入生石膏直折其火；有气促之征，加入瓜蒌皮、桃仁以化痰宣肺、活血理肺。同时四黄水蜜外敷腹部以清热活血，从湿热、瘀血、气滞等几个疾病环节去其邪、通其络，以达“通则不痛”之效。
经上述治疗，患者排出较多大便，腹痛缓解，热势减退，但仍有腹部隐痛、低热、大便稀烂夹有黏液，此均为湿象，湿性黏滞而导致病程缠绵，而湿邪的产生与脾胃受损、脾失健运密切相关，故治疗上一方面以三仁汤合葛根芩连汤加减清热祛湿、理气止泻，另一方面从顾护胃气、健脾助运着手，给予患者米汤水饮食。中医认为，大米性味甘平，有补中益气、健脾养胃、益精强志、和五脏、通血脉、聪耳明目、止烦、止渴、止泻的功效，认为多食能令人“强身好颜色”。现代医学则认为，米汤水营养成分主要以碳水化合物为主，蛋白质含量并不多，但极易被消化吸收；且能刺激胃液的分泌，有助于消化，对脂肪的吸收有促进作用；并有一定收敛作用，起到营养和保护肠黏膜的作用，能促进受损肠黏膜愈合。在祛湿同时杜绝湿邪产生的根源，有利于疾病的进一步改善。这种“保胃气”的中医理论与现代医学早期肠内营养以维护肠道黏膜免疫功能的治疗观点不谋而合。
后期患者出现咳嗽、咯痰。李中梓《医宗必读·咳嗽》申明咳嗽“总其纲领，不过内伤外感而已”。该患者起病较急，症见咳嗽咯黄黏痰，低热，兼有全身重坠感，舌苔厚腻微黄，均为湿热在表、肺失肃降的表现，当属外感咳嗽。故继续予三仁汤化湿解表，并合千金苇茎汤化痰肃肺而效。3.防治肠源性脓毒症的中医研究进展
现代研究表明，具有代表性的防治肠源性脓毒症的单味药有大黄、穿心莲、丹参、三七总皂苷、雷公藤多苷等；经方有大承气汤、清胰汤、黄连解毒汤、四君子汤等；验方有锦红片（主要成分为红藤、蒲公英、生大黄等）、血必净注射液（主要成分是红花、赤芍、川芎、丹参、当归）等。其作用机制可能与以下因素有关：促进肠蠕动，抑制细菌的繁殖，保持肠道菌群的微生态平衡；改善胃肠道黏膜的血流灌注，降低血管通透性，缓解其缺血、缺氧状态，促进肠道黏膜损伤的修复；抑制细胞因子或炎性介质的损伤，调节机体免疫。这些机制的研究多较粗浅，还有待深入探讨。但我们相信，随着中医药研究的深入，中医治疗将在肠源性脓毒症的治疗方面发挥越来越重要的作用。［黄春林教授点评］
早期识别、及时诊断、有效防治肠源性脓毒症的形成与发展，是提高急危重症救治成功率的关键之一。患者中年女性，起病时以腹痛、腹泻、呕吐、发热为主症，很容易误诊为单纯的急性胃肠炎，如早期治疗不到位，将严重影响疾病预后，故对生命体征及相关理化指标的密切观察非常重要。如何判断疾病的危重程度是考验重症医学医务人员的重要指标。
中医学对于胃肠功能的重视程度非常之高，这可以体现在“有胃气则生，无胃气则死”、“六腑以通为用”、“执中央而运四旁”、“肺与大肠相表里”等众多理论中。而在现代医学对于危重症的处理中，大黄、大承气汤等通腑泻下药物的运用也得到了中西学界的公认。但中医药对于肠源性脓毒血症的研究不应局限在通下这一单纯的治法中，如何根据患者的整体状态选择合适的中药治疗、如何选择合适的治疗途径均应是进一步研究的方向。（李 芳 陈宇雄 张 溪）参考文献
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黎某，女，45岁，2011年5月29日入院。
主诉：右侧腰腹疼痛1天余，高热寒战伴气促半天。
现病史：患者近期较劳累，5月28日凌晨3时出现右侧腰腹部疼痛，呈持续性绞痛，向会阴部放射，恶心呕吐胃内容物1次，无发热腹泻，无尿急尿痛等。至我院急诊就诊，查体右下腹压痛（+），右9肾区叩痛（+）；查血常规：WBC 15.19×10/L，NEUT% 91.7%，HGB 117g/L；尿常规：KET（++）；血淀粉酶正常；B超：肝右叶小囊肿声像，胆囊息肉声像，右侧输尿管上段结石并右肾轻度积液；右下腹B超未见明显包块。考虑“肾绞痛”，予山莨菪碱、黄体酮解痉止痛，头孢曲松、甲硝唑抗感染，经治疗后症状缓解，患者要求离院返家。当日下午出现高热寒战伴气促，再次就诊，测体温40.8℃，伴9头晕，复查血常规：WBC 6.68×10/L，NEUT%92.8%，HGB 98g/L；++离子：Na 135mmol/L，K 2.72mmol/L；尿常规正常；胸片及尿路平片：左下肺野阴影，考虑炎症，右上腹L2/3水平密影，右侧尿路结石待排；予头孢哌酮-舒巴坦钠静脉滴注抗感染，退热、补液等对症治疗，汗出后体温可降至正常，但至29日凌晨测血压波动在70~83/50~56mmHg，心率波动于106~110次/分，复查血常规：WBC 928.04×10/L，NEUT%95.4%，HGB 98g/L，考虑存在严重感染、休克，收入ICU监护治疗。
入院症见：神清，精神疲倦，气促，恶寒，暂无发热，右侧腰腹部疼痛，呈持续性胀痛，无咳嗽咯痰，无胸闷心悸，无恶心呕吐，口干，纳眠差，无尿频尿急尿痛，大便正常。
既往史：“甲状腺功能减低”病史，经治已愈。“右肾结石”病史4~5年，反复发作肾绞痛，约1~2次/年，经门诊对症处理后可缓解，未行肾功能等检查。2005年因“宫外孕”行腹腔镜下右侧输卵管切除术。平素血压正常低值，约90/60mmHg左右。
入院查体：T 36.1℃，P 100次/分，R 27次/分，BP 78/59mmHg；双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿啰音；腹平软，未触及包块，右中上腹压痛（+），右侧输尿管行程压痛（+），肝脾肋下未触及，麦氏点无压痛，墨菲征阴性，右肾区叩击痛（+），移动性浊音阴性，肠鸣音正常。舌尖红，苔黄微腻，脉数。
入院诊断：
中医：①外感高热（毒热证）；②淋证-石淋（湿热瘀结）。
西医：①脓毒症；②多器官功能障碍综合征（呼吸、循环、肾脏）；③肺部感染；④泌尿道感染；⑤泌尿系结石。
辅助检查：血气（吸氧5L/min下）：pH 7.426，PCO 24.7mmHg，2PO 74.2mmHg，BE-ecf-7.6mmol/L；凝血：PT 16.7s，AT 43.5%，2INR 1.45R，FIB 4.31g/L，APTT 36.9s；D-二聚体658μg/L；CRP 201.8mg/L；生化：Cr 136µmol/L；PCT 32.87ng/ml。心电图：窦性心动过速。全腹CT平扫+三维重建：①右肾结石、右侧输尿管上段结石并右肾及右侧输尿管上段轻度扩张、积液；②考虑胆囊泥沙样结石；③双下肺及左上肺下舌段炎症，双下肺含气不全；④双侧胸腔少量积液，右侧为著（图1-2-1，图1-2-2）。图1-2-1 全腹CT重建：右侧输尿管上段结石图1-2-2 腹部CT：右肾结石并右肾轻度积液
诊治过程：入院后予液体复苏，经补液扩容后患者血压可回升。患者重症感染，予亚胺培南-西司他丁钠静脉滴注抗感染，氨溴索静脉推注化痰，奥美拉唑静脉滴注抑酸护胃，碳酸氢钠片碱化尿液，维生素K改善凝血功能，加强补液及对症支持治疗。至17：20患者再1次出现寒战高热，气促明显，再次留取血行细菌培养。至次日（5月30日）患者气促不能缓解，予无创呼吸机辅助通气。检验科口头报-告：血培养阳性，为革兰阴性（G）菌。请外科会诊考虑诊断明确，有急诊解除右侧尿路梗阻手术指征，当日下午送手术室行经尿道膀胱镜下右侧输尿管支架管置入术。术中见：膀胱黏膜光滑，双侧输尿管开口清晰，未见结石及新生物，右肾引流混浊积液。5月31日患者精神好转，发热好转，体温37.7℃，右侧腰部疼痛明显缓解，气促改善，9维持中流量吸氧，复查血常规：WBC 24.3×10/L，NEUT% 90.9%；尿常规：LEU（+++），BLD（++++），PRO（++），KET（+），尿白细胞计数82个/μl，尿红细胞计数288个/μl；复查凝血及肾功能恢复正常。6月1日患者退热，安静下无气促。血培养及肾积液细菌培养均为大肠埃希菌（ESBL阳性），根据药敏改用头孢哌酮-舒巴坦钠抗感染。
中医方面，入院时以“实则泻之”为则，以“清热解毒、排石利尿通淋”为法，予清开灵注射液静脉滴注清热解毒，方选五味消毒饮加减（金银花10g，紫花地丁15g，野菊花10g，蒲公英15g，青天葵10g，紫苏子15g，黄芩15g，金钱草15g，石韦15g，车前草15g，川厚朴15g），四黄水蜜（广东省中医院院内制剂，主要成分为大黄、黄柏、黄连等）外敷腰腹部清热活血止痛。6月1日患者热退，右侧腰腹仍觉隐痛，口干，纳呆，舌淡红，苔白微腻，脉弦。考虑毒热之象渐消，辨证为“脾虚湿热瘀阻”，治以“健脾行气化湿、清热利尿排石”为法（栀子15g，车前草15g，石韦15g，金钱草15g，党参15g，黄芪20g，白术15g，陈皮10g，香附5g，柴胡5g，海金沙15g，当归15g，炙甘草5g）。6月3日患者右侧腰腹痛缓解，予停用四黄水蜜外敷。
经治疗至6月4日患者精神良好，无特殊不适，生命体征稳定。血培养：无菌生长，6月5日复查胸片：双肺感染较前明显吸收减少，左侧胸腔及右侧叶间积液较前减少，予出院。
出院西医诊断：①脓毒血症；②多器官功能障碍综合征（呼吸、循环、肾脏）；③肺部感染；④泌尿道感染；⑤泌尿系结石。［诊治评析］1.感染灶的定位
患者因右侧腰腹疼痛、高热寒战伴气促入院，查体右肾区叩击痛、右侧输尿管行程压痛阳性，B超及腹部CT均提示泌尿系结石，根据临床表现及实验室检查结果，泌尿系感染并尿源性脓毒血症、多器官功能障碍综合征诊断明确。影像学提示同时存在肺部炎症，但患者并无咳嗽、咯痰的临床表现，是否存在细菌性肺部感染值得商榷，结合临床，考虑全身炎症反应综合征导致急性肺损伤改变的可能性大。早期尿常规未见白细胞，考虑与患者泌尿道梗阻、感染灶的分泌物未能排出有关。2.抗感染药物的选择
两项多中心流行病学研究（EP、PEP）表明，尿源性脓毒症的病原菌构成分别为：大肠埃希菌占50%，变形杆菌占15%，肠杆菌和+肺炎克雷伯杆菌共占15%；革兰阳性（G）球菌占15%；铜绿假单胞菌占5%；如患者存在明显机体免疫功能障碍，则细菌培养可能为念珠菌或假单胞菌。尿源性脓毒症应早期经验性选择抗生素治疗，首选广谱β-内酰胺类抗生素；针对产ESBL的肠杆菌以及重度脓毒症患者，可选择碳青霉烯类抗生素，但在保证患者用药安全的前提下，需严格掌握碳青霉烯类抗生素的应用指征以避免耐药率的上升。本患者起病急、病情重，进展快，根据降阶梯治疗原则，早期经验性选用碳青霉烯类抗生素，可最大限度地保障抗感染治疗的疗效，防止患者病情迅速恶化，防止器官功能障碍，挽救患者生命；病原学诊断明确后改为相对窄谱抗菌药物头孢哌酮-舒巴坦钠，减少耐药菌株的产生。3.手术时机及手术方式的选择
所有尿源性脓毒症中最值得关注的是梗阻性肾盂肾炎的处理，是否存在梗阻应及时诊断并予以处理。梗阻引起的肾盂肾炎可以快速进展至尿源性脓毒症甚至脓毒症性休克，导致较高的病死率，而且不解除梗阻会加重对肾功能的损害，因此怀疑尿源性脓毒症的患者，如影像学发现泌尿系积水征象即应行外科引流治疗。主要的引流方法包括经皮肾造瘘引流、输尿管内支架管引流及外科手术治疗。应遵循的原则是执行最轻微的侵入性操作。经皮肾造瘘术现已成为治疗梗阻引起泌尿系感染的主要治疗方法之一，但穿刺后的严重并发症包括出血、感染加重、血管损伤、腹膜及胸膜损伤等，其中最常见的为穿刺后出血和感染加重。急诊输尿管内引流曾经不被认为是治疗尿脓毒症的一线治疗方法，但是随着摄像系统、光纤、输尿管内支架管的改进以及操作者技术的熟练，这一方法治疗梗阻引起的尿源性脓毒症逐渐受到重视。能否行输尿管内支架管置入术关键取决于麻醉风险大小，如麻醉风险过高则无法进行这一操作。本患者入院时存在脓毒症引起的凝血功能障碍，经皮肾造瘘术出血风险加大，入院后经积极内科抗感染、补液、呼吸机支持等治疗生命体征得到改善，能够耐受麻醉，结合我院技术水平选择技术成熟的输尿管内支架管置入术，成为患者救治成功的关键措施之一。［现代医学进展］
从19世纪初德国著名诗人歌德因泌尿系结石引发脓毒症病危，到2005年教皇约翰·保罗二世由于前列腺肥大导致尿源性脓毒症而最终多器官衰竭死亡，尿源性脓毒症（urosepsis）古老而又常见，来势凶猛，稍有延迟，病死率就明显增加。然而，尿源性脓毒症的概念演变在国内外尚未完全被广泛接受和重视，仍有众多临床医师将其与泌尿系感染（urinary tract infection，UTI）等疾病相混淆，直到2006年欧洲泌尿外科学会（EAU）才将尿源性脓毒症定义为泌尿道或男性生殖器官感染所导致的脓毒症。在2010年EAU发布的泌尿系感染指南中，依症状将泌尿系感染分为以下几个级别：①非复杂性下泌尿道感染（膀胱炎）；②非复杂性肾盂肾炎；③复杂性泌尿系感染（伴或不伴肾盂肾炎）；④尿源性脓毒症；⑤尿道炎；⑥男性泌尿道感染：前列腺炎，附睾炎，睾丸炎。
现有数据表明，所有脓毒症患者中，感染源在泌尿道的占20%~30%，而重度脓毒症患者中，肺炎约占50%，腹腔感染约24%，泌尿系感染则为5%~7%。每年因泌尿系感染而进行治疗的费用居高不下，以美国为例，每年约有700万人次因泌尿系感染的相关症状而就诊，费用达到每年16亿美元。
在一项长达10年的59例（54%为女性）有关尿源性脓毒性休克患者的研究中发现：78%起因于尿路梗阻，22%存在明显的排尿障碍；其中，17%的患者接受泌尿外科干预治疗后进展为尿源性脓毒症。尿路梗阻所导致的肾盂肾炎中，按病因分类是尿路结石、肿瘤、妊娠、尿路异常和手术，发病率分别为65%、21%、5%、5%和4%。以下因素更易导致尿源性脓毒症：高龄、女性、糖尿病、免疫抑制患者（器官移植）、接受化疗或服用糖皮质激素、艾滋病（AIDS）、慢性肾衰竭、贫血、结石直径>2.5cm以及超长的手术时间。
尿源性脓毒症的治疗包含以下4个主要方面：①早期目标治疗；②早期足量的优化抗生素治疗；③复杂泌尿道的早期处理；④脓毒症的特殊治疗。上述目标的完成存在2个前提：首先，时间就是生命，有效治疗开始时间越早，成功率越高；另外，适当的抗生素治疗方案。一项回顾性研究分析指出：脓毒症休克患者如能在第1小时内应用适当的抗生素，生存率在80%以上，而随着时间的延长，在6个小时以内，时间每拖延1小时，则生存率下降8%。
在尿源性脓毒症抗生素治疗过程中，合理使用抗生素还要注意药物的药代动力学和药效动力学，下述几点值得关注：①尿源性脓毒症患者常常合并肝和（或）肾功能不全，需酌情调整药物剂量；②脓毒症患者药物清除能力增强，表观分布容积增加，致使抗微生物药物低暴露，尤其是水溶性药物（如β-内酰胺类和氨基苷类）；③β-内酰胺类抗生素属于时间依赖性药物，持续静脉滴注为最佳给药方式，喹诺酮类抗生素是浓度依赖性药物，脓毒症时液体分布对其表观分布容积影响较小，非肾功能不全者无需调整剂量。如果针对某种复杂性泌尿道感染的外科因素的处理被认为是得当的，应该尽早控制或去除这种因素。在泌尿外科控制脓毒症相关因素的同时，重症医学领域的各项措施应及时跟进，包括循环功能支持、机械通气、脏器功能替代治疗以及内分泌激素不足的补充治疗等。［中医切入点］
本患者尿源性脓毒症的关键在于抗生素的选择及外科及时干预对原发病的处理。这方面西医治疗占有优势，针对此类患者，中医治疗的干预点可着眼于对脓毒症全身炎症反应的处理。1.脓毒症全身炎症反应的现代研究进展
脓毒症的本质是体内失控的炎症反应，包括全身炎症反应状态、免疫抑制状态及混合性炎症反应状态。从宿主因素出发，调理患者免疫状态，改善宿主对病原微生物的反应性，可望提高脓毒症的救治成功率。
在近10余年内，国外学者对于拮抗炎症介质的治疗曾进行过大规模、耗巨资、跨国度的多中心前瞻性临床试验，但均不能证明在缓解症状和降低病死率方面有益处。分析大多临床试验失败的原因，可能在于无法通过简易的检测方法判断机体处于何种免疫状态，或无法通过单因子治疗而达到调节复杂细胞因子网络紊乱的目的，忽视了调动人体自身免疫调节的作用。其他西医治疗方法如用大剂量糖皮质激素来抑制炎症，可阻断有害的细胞反应，但同时也阻断了免疫机制，削弱了抗感染能力，还抑制创面细胞的再生和修复，因此临床使用仍有争议；血浆置换/过滤可以清除多种炎性因子，减轻炎症反应，显示一定的疗效，但其治疗费用高昂，使应用范围受到很大限制。2.治疗脓毒症全身炎症反应的名老中医经验
广东省名中医黄春林教授认为，中医学很早就对感染性疾病及其所引起的炎症反应有深刻的认识，其中代表性的治疗为中医外科治疗疮疡不同阶段的“消、托、补”三法。他长期以来借鉴消托补的方法治疗内科难治性感染性疾病，取得了较好的临床疗效。我们大胆推测，运用中医整体辨证的方法判断脓毒症患者的免疫状态，并针对不同免疫状态分别采取消、托、补的治疗方法，可望通过中药多环节多靶点整体调节的特点调理患者的免疫状态，从而达到促进阴阳平衡、提高治愈率的目的。3.本案例的辨治思路
患者起病急，以腰腹痛、高热寒战为主要表现，四诊合参，结合现代医学检查，当属中医学“外感高热”、“淋证-石淋”范畴。患者起居不慎，外感湿热，蕴而化毒，阻滞气血，故发为本病。寒战高热为邪毒内盛，正邪剧争之象；气促为毒热闭肺，肺失宣肃之象；腰腹痛为湿热瘀阻，不通则痛之征；口干为热伤津液之象；舌尖红，苔黄稍腻，脉数，均为湿热之象。综上所述，患者病性属实证、热证。临证需注意鉴别湿邪及热毒之邪孰重孰轻，结合患者临床表现，毒热之象更甚，故应以清热解毒为主，同时兼顾利湿通淋、行气活血，方以五味消毒饮清热解毒，加入金钱草、石韦、车前草等利湿通淋，苏子、厚朴宣肺降气平喘。同时外用四黄水蜜加强局部清热解毒活血之效。
近期用于治疗多器官功能障碍综合征（MODS）大鼠的研究结果则表明：清热解毒类中药具有下调促炎细胞因子TNF-α和IL-6水平，减少中性粒细胞活化，继而减少中性粒细胞在内皮细胞的黏附，缓解组织及内皮细胞受损的保护作用；活血化瘀法则具有整体调整MODS患者微循环、免疫及炎症反应紊乱状态的作用。
我们认为，对于脓毒症MODS的中西医结合点，一方面需要体现中医整体辨证、宏观调控的优势，另一方面要充分挖掘中医药治疗的环节优势，寻找恰当的中医切入点，有助于可能取得中西医结合的最佳疗效。［黄春林教授点评］
现代医学对于尿源性脓毒症的研究方兴未艾，而中医对于本病早有认识。根据尿源性脓毒症的症状特点，初起常归于中医“淋证”范畴，而淋之为病，若发生湿热弥漫三焦，热毒入营血，出现高热、神昏、谵妄等重危证候，与本病十分吻合。对于本病，需要早期发现、早期治疗，尤其对于尿频尿急尿痛不明显而以腰痛、发热为主症者，更应详加检查，尽早确立诊断。治疗上除脓毒症的常规处理外，原发病因的尽早祛除尤为重要，手术时机的把握及手术方式的选择是关键。中医治疗方面，按照淋证病机，总以湿热毒邪为患，但往往兼夹瘀血、正虚等情况，治疗上需在清热利湿解毒的基础上辅以活血化瘀，而对于邪毒炽盛、正气欲脱者可先急固其本，不必囿于“淋证忌补”之说。（李 芳 郑静霞 陈宇雄）参考文献
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赵某，男，76岁，2010年1月6日入院。
主诉：发热咳嗽气促2天，加重伴意识不清半天。
现病史（家属代诉）：患者长期生活不能自理，老人院居住。2天前出现发热，咳嗽，痰白黏难咯，当时未予重视。至昨日出现发热，体温39.0℃，喉间痰鸣，气促，今日上午开始出现意识不清，口唇发绀，来急诊就诊。当时测体温39.2℃，HR 130次/分，R 42次/分，9SpO 83%；急查血常规：WBC 11.3×10/L，NEUT% 86.6%，HGB 2106g/L；血气分析：pH 7.317，PCO 39.4mmHg，PO 53.0mmHg；22凝血：PT 13.8s，AT 71%，INR 1.17R，FIB 5.50g/L，APTT 32.2s；心肌酶：AST 47U/L，CK 307U/L，CKMB 23U/L，LDH 277U/L。胸片：两下肺感染。急诊予头孢哌酮-舒巴坦钠抗感染，氨茶碱静脉滴注等处理，考虑病情危重收入ICU。
入院症见：浅昏迷状，压眶刺激可见皱眉动作，气促，喉中痰鸣，咳嗽，咯痰困难，发热暂退，双下肢轻度浮肿，无肢体抽搐，停留尿管引出深黄色尿液，纳差，大便未解。
既往史：患者5年前开始出现言语不清、四肢拘紧、运动迟缓、记忆力下降及小便失禁等症，呈渐进性加重，2009年在我院诊断为“帕金森叠加综合征（进行性核上性麻痹）”，一直服用多巴丝肼片0.125g、每日3次，生活不能自理，长期卧床。高血压病史6年余，收缩压最高185mmHg，血压控制情况不详。
个人史：有吸烟嗜酒史数十年，现已戒。
入院查体：T 37℃，R 24次/分，BP 108/71mmHg；浅昏迷状；胸廓略呈桶状胸，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音，双肺满布哮鸣音；心界不大，HR 87次/分，律齐，未闻及瓣膜杂音；神经系统（NS）：浅昏迷，格拉斯哥昏迷评分（GCS）5分；双上肢肌张力呈齿轮样增高，双下肢肌张力呈铅管样增高，双侧巴氏征可疑阳性。舌黯红，苔黄腻，脉细滑数。
入院诊断：
中医：①神昏病（痰热内闭心窍）；②肺热病（肺脾两虚，痰热阻肺）；③颤病（气虚痰瘀阻络）。
西医：①重症肺炎；②呼吸衰竭（Ⅰ型）；③脓毒症；④帕金森叠加综合征（进行性核上性麻痹）；⑤高血压病3级（很高危组）；⑥慢性乙型病毒性肝炎。
诊治过程：入院后立即行纤维支气管镜治疗，气管镜下见气管及主支气管内大量白稀痰，予加强引流，留取深部痰送检。予头孢哌酮-舒巴坦钠2g、每12小时1次抗感染，氨溴索静脉推注化痰，复方异丙托溴铵雾化解痉平喘，埃索美拉唑镁肠溶片护胃，美多巴（多巴丝肼片）改善帕金森症状，并加强气道管理。1月7日晚患者再次出现高热，痰多白黏，深部痰培养提示多重耐药铜绿假单胞菌，痰培养见白色假丝酵母菌，根据药敏改用亚胺培南-西司他丁钠联合氟康唑注射液加强抗感染，并予免疫球蛋白静脉滴注增强机体免疫力。1月8日患者出现气促加重，氧合不良，予无创呼吸机辅助通气，其后患者热退，神志稍好转，呼之可应。但至1月11日患者神志障碍再次加重，呼吸窘迫，血氧饱和度下降，复查胸片提示双肺感染较前加重；予气管插管、有创呼吸机治疗。其后加强痰液引流、定期纤维支气管镜治疗，至1月14日患者可暂停呼吸机辅助通气，但发热仍有反复，多次气管镜留取深部痰涂片结果：革兰阳性∶革兰阴性∶真菌=7∶2∶1。考虑合并阳性球菌感染可能性大，调整为替考拉宁、氟康唑、哌拉西林-他唑巴坦联合抗感染治疗，经处理后患者病情好转，发热可退，胸片提示肺部病灶较前吸收。
入院时中医急则治其标，以清热化痰活血为法，予静脉滴注痰热清注射液清热化痰，静脉滴注丹参注射液活血化瘀，口服通腑醒神胶囊（广东省中医院院内制剂）通腑降浊。次日患者神志稍改善，精神疲倦，言语不清，气促，喉间痰鸣，大便未解，舌黯红，苔少根腻，脉细滑。考虑痰热壅盛、伤及气阴，改予益气养阴、清热化痰为法，方拟生脉散合千金苇茎汤加减：苇茎15g，桃仁10g，薏苡仁15g，冬瓜仁30g，甘草5g，太子参15g，麦冬15g，五味子10g，金银花15g，蒲公英10g，青天葵10g。
1月11日患者神志转差，呈昏睡状，呼之不应，呼吸窘迫，喉间可闻及大量痰鸣音，无法咯痰，无发热，舌黯红、苔白腻，脉滑数。痰浊壅盛为主，改予三子养亲汤加减：苏子15g，莱菔子15g，白芥子15g，金荞麦20g，法制半夏15g，茯苓15g，白术15g，党参15g，厚朴15g，石菖蒲15g，麦芽30g。
1月18日患者痰量明显减少，胃纳可，无发热，生命体征平稳，
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