作者：邹煜,高莉
出版社：人民卫生出版社
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医学影像学读片诊断图谱---胸部分册试读：
版权页
图书在版编目（CIP）数据
医学影像学读片诊断图谱.胸部分册/邹煜，高莉主编.—北京：人民卫生出版社，2017
ISBN 978-7-117-24481-7
Ⅰ.①医… Ⅱ.①邹…②高… Ⅲ.①影像诊断-图谱②胸腔疾病-影象诊断-图谱 Ⅳ.①R445-64②R560.4-64
中国版本图书馆CIP数据核字（2017）第096279号
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版权所有，侵权必究！医学影像学读片诊断图谱 ——胸部分册
主 编：邹 煜 高 莉出版发行：人民卫生出版社有限公司
人民卫生电子音像出版社有限公司地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号邮 编：100021E - mail：ipmph@pmph.com购书热线：4006-300-567制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司制作时间：2018年1月版 本 号：V1.0格 式：mobi标准书号：ISBN 978-7-117-24481-7策划编辑：姚如林责任编辑：郑帅打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ@pmph.com
编委（按姓氏笔画排序）
丁建平 王锡明 白延军 邝平定 任 静 刘 杰 刘肖敏 李 娟
李佩玲 李跃兴 吴强乐 邹 煜 宋春瑶 张庆华 陈 杰 陈 勇
陈富星 周 鹏 胡春洪 胡燕标 高 莉 唐 栋 唐光才 凌小莉
作者单位
浙江大学医学院附属妇产科医院
杭州师范大学附属医院
西南医科大学附属医院
苏州大学附属第一医院
四川省肿瘤医院
山东省医学影像学研究所
中国医科大学附属第一医院
北京大学第一医院
浙江大学附属第一医院北仑分院
浙江大学附属第二医院序
伦琴1895年发现X线后，X线技术很快被应用于临床诊断，形成了X线诊断学。二十世纪七八十年代，由于核素、B超、CT等成像技术，特别是MRI相继加入，使X线诊断学迈入到医学影像学的新时代。近些年来，科学技术日新月异，电子技术、计算机技术的飞速发展更是推动了医学影像学的进步和完善。
现代医学影像学已经成为重要的临床学科，不同的成像技术，几乎覆盖到所有的疾病，涉及临床的各个学科，更是服务到所有的住院患者和越来越多的门诊患者。“治疗靠临床，诊断靠影像”，这一流传的戏言，至少说明影像学在疾病诊治中的重要性已不可忽视。
为了用好“影像”这一“武器”为患者服务，医学生、住院医师掌握一定的影像知识，越来越重要。医学影像学是以解剖、病理为基础的直观形态学。典型病例的学习，能使我们学会如何分析病变，教我们养成正确的读片方法，是学会影像诊断的捷径。作者依此思路组织材料，以医学影像学的本科生、研究生教材大纲要求为基础，结合相关参考书进行适当扩编和补充。典型的病例图片、精炼的诊断要点归纳、简洁的鉴别和提示，给读者带来了一套内容全面、简洁方便的图书，一定会有助于医学生、住院医师影像诊断能力的提高。
丁建平教授早年留学日本，后又在北京大学医学部接受了省级学科带头人培训和医学影像学博士研究生培养，在骨关节影像诊断领域取得一定的成绩。王霄英教授是北京大学第一医院医学影像科新世纪脱颖而出的杰出学科带头人，也是国内外学术界知名青年专家。他们一起合作召集国内众多医院的优秀专家、学者共同完成这件有意义的事情，彰显了北京大学医学部的凝聚力，加强了同行学者间互相交流、达到了共同提高。有理由相信，这项工作的完成，不但会为医学生、临床医生提供一套优质的图书，同时也会推动学科间合作的良性互动，为此欣然作序，并鼎力向大家推荐。北京大学第一医院医学影像科蒋学祥（蒋学祥教授曾任北京大学第一医院党委书记兼医学影像科主任、中华医学会放射分会常委、《中国医学影像技术》等多本杂志主编）前 言
2009年我作为引进人才从河北医科大学到杭州师范大学临床医学院工作，从本科生及研究生医学影像学教学工作的参与者转变为负责者，对医学影像学教学的关注和思考也多了起来。尽管医学影像学的本科及7年制、8年制的教材都编写的很好，并配备了相应的图片光盘，由于受到教学大纲的课时限制，教材中病例图片较少。学生们通过光盘学习的频率很低，甚至相当多的学生直到课程结束，那张配套的图片光盘从来也没有打开过，这种现象在非医学影像专业的学生中更是普遍存在。通过纸质教具学习仍是大多数学生的首选，与同学们交流过程中也体会到同学们对相关教学辅导用书的渴望。为了对教学工作尽一点微薄之力，产生了编写一本配套教材的想法。
这种想法得到了北京大学第一医院影像科王霄英主任的支持，在2010年济南的全国放射年会期间，王霄英主任将此想法与中华放射学会青年委员们探讨，得到了宋彬主任及多数委员的赞同。于是此项工作出乎意料地变成了全国青年放射委员的一个集体活动，委员们根据自己的专业特长自选内容，经过整合和微调后开始编写。当时的设想是以本科教材及7、8年制教材的目录为基础，对教材中涉及的疾病按照每个疾病的每个病种一套典型图片的体量，以典型图片、简介病史、图片说明、诊断要点和相近的鉴别诊断进行组织材料，力求简洁明了，便于学习和使用。
编写工作得到了人民卫生出版社的支持，并列入出版计划。姚冰编审认真细致地审阅了编写的各项事宜，对编写做了非常重要的建议和重大的编写调整，将原来的《医学影像学诊断图谱》变成了《医学影像学读片诊断图谱——头颈分册》《医学影像学读片诊断图谱——胸部分册》《医学影像学读片诊断图谱——腹部分册》《医学影像学读片诊断图谱——骨肌分册》四本一套的丛书，并将读者范围从医学生扩展到住院医师和相关专业的临床医师，提升了图书的使用价值。编写内容也相应做了适当的扩充。
在编写过程中，由于人员众多，编写工作的协调变得十分困难，出版的周期较长，为此对及时完成书稿而不能见书的专家表示深深的歉意。
在统稿和修稿过程中，刘杰等医师付出了艰辛的劳动；编写工作得到了杭州师范大学的出版资助和各级领导的关心和支持，在此一并感谢。由于水平有限，加上作者众多，缺点和差错在所难免，恳请读者批评指正。丁建平2017年1月第一篇 呼吸系统
呼吸系统疾病很常见且种类繁多，因具有很好的自然对比，X线和CT检查是呼吸系统疾病最主要的检查和诊断方法，在胸部疾病诊断的应用非常普遍；MR I因为有良好的软组织对比、血管流空效应，无需使用对比剂即可显示心血管结构，有助于了解纵隔病变与心脏大血管及气管、支气管的关系，常用于纵隔肿瘤的定位和定性诊断，以及肺内恶性病变累及纵隔的评估；肺内空气对超声波的反射强烈，使超声检查对肺部病变的诊断受到限制，因而主要用于胸腔积液的诊断、超声引导下胸腔积液穿刺引流。第一章 呼吸系统正常影像表现第一节 呼吸系统正常影像表现与变异一、胸部解剖
胸部以胸椎、肋骨、胸骨、锁骨、肩胛骨构成胸廓支架，胸壁附以软组织和肌肉，与膈肌围成胸腔。胸腔内有由胸膜腔包绕的肺，中部为纵隔，其内有心脏、大血管、食管、气管和支气管、神经、淋巴等结构。胸部上界经胸廓入口与颈部相通，下界借横膈与腹腔相隔，两侧的上部为双肩胛带（图1-1-1，图1-1-2）。图1-1-1 正常骨性胸廓的CT三维重建图像
1.锁骨；2.胸骨柄；3.胸骨体；4.左侧第 4 前肋；5.胸骨剑突；6.左第12肋骨
右肺分上、中、下三个肺叶，右肺上叶包括尖、后、前三段，中叶包括外侧段、内侧段两段，下叶包括背段和内、前、外、后四个基底段；左肺分上、下两个肺叶，左肺上叶（固有上叶）包括尖后段、前段两个段以及上舌段、下舌段，左肺下叶包括背段和内前、外、后三个基底段。因此，右肺共有三叶十段，左肺共有两叶八段。叶与叶之间由叶间裂分隔，各肺叶、肺段由相应名称的支气管支配。双肺内侧中部，有出入肺的支气管、肺动脉、肺静脉、神经、淋巴等组织，统称为肺门。二、胸部正常X线表现
正常胸部X线影像是胸部各种组织、结构包括胸壁软组织、骨骼、心脏大血管、肺、胸膜和膈肌等相互重叠的综合投影（图1-1-3），X线摄影是把立体的三维结构转变为二维平面图像的成像技术。某些胸壁软组织和骨结构可以投影于肺野而形成易与病变混淆的阴影。因此，胸部X摄影通常需要拍摄正位、侧位至少两个体位进行诊断，必要时还需拍摄切线位、斜位、前弓位等体位。图1-1-2 气管支气管、肺与胸膜腔示意图图1-1-3 胸部正常X线正侧位1.气管；2.锁骨；3.主动脉弓；4.左肺门；5.心脏；6.左心膈角；7.左肋膈角；8.右第1肋骨；9.右第 2肋骨前支；10.右肺门；11.右下肺动脉；12.右心膈角；13.降主动脉；14.后肋膈角；15.胸骨；16.胸骨后间隙；17.前肋膈角三、胸部正常CT表现
胸部CT图像是胸部的断层影像，普通CT只能进行胸部横断面成像，多层螺旋CT除横断面成像外，还可将横断面图像重建成冠状面、矢状面图像以及任意角度的斜位图像。因胸部组织的密度差异很大，其CT值的范围很宽，所以在观察胸部CT时，至少需采用肺窗（图1-1-4）和纵隔窗（图1-1-5）两种窗技术，分别观察肺野与纵隔内结构，需观察胸部骨骼改变时，还需采用骨窗。
观察肺内病变时，应采用肺窗，必要时采用过渡窗（即窗宽加大），可以清晰显示肺内血管、支气管走行，肺内渗出性病变，肿块和结节性病变，钙化和间质性病变，空洞性病变，肺气肿，纵隔气肿，气胸和液气胸。纵隔窗，适宜观察纵隔、心脏大血管、胸壁病变。在纵隔窗上，骨骼、强化的血管、钙化病灶、金属异物等呈白色高密度；未强化的心脏大血管、皮肤、肌肉组织、淋巴结、软组织肿物呈灰白色中等密度；纵隔、皮下及肌间脂肪组织呈灰黑色低密度；而气管、支气管及肺内气体呈黑色低密度。外伤患者及怀疑骨质破坏病变者，还必须使用骨窗进行观察。图1-1-4 胸部正常CT横断面增强扫描：肺窗A.气管分叉层面：1.右肺上叶前段；2.上腔静脉；3.右肺上叶后段；4.右肺斜裂；5.左肺上叶前段；6.气管分叉；7.左肺上叶尖后段；8.左肺斜裂；B.左右主支气管层面：1.右主支气管；2.右侧肺门；3.右肺上叶前段支气管；4.右肺下叶背段；5.左主支气管；6.左肺上叶前段支气管；7.左肺上叶尖后段支气管；8.左肺下叶背段；C.右中间段支气管层面：1.胸骨；2.右肺上叶；3.右中间段支气管；4.右肺斜裂；5.右肺下叶背段；6.左肺下叶支气管；7.左肺上叶前段；8.左肺上叶尖后段支气管；9.左肺斜裂；10.左肺下叶背段；D.左右支气管基底干层面：1.右肺上叶前段；2.右肺中叶内侧段支气管3.右肺中叶外侧段支气管；4.右肺下叶支气管基底干；5.右肺下叶背段；6.左肺上叶前段；7.左肺上叶上舌段；8.左上肺静脉；9.左肺下叶背段；E.右下肺静脉层面：1.右肺中叶；2.右上肺静脉；3.右下肺静脉；4.左肺上叶舌段；5.左下肺前内基底段支气管；6.左下肺后基底段支气管；7.左下肺静脉；F.各基底段支气管层面：1.右肺中叶内侧段；2.右肺中叶外侧段；3.右肺下叶前基底段；4.右肺下叶基底干；5.右肺下叶后基底段；6.左肺舌段；7.左肺下叶内、前基底段支气管；8.左肺下叶外基底段支气管；9.左肺下叶后基底段支气管图1-1-5 胸部正常CT横断面增强扫描：纵隔窗1.右头臂静脉；2.气管前间隙；3.气管；4.食管；5.左头臂静脉；6.左颈总动脉；7.左锁骨下动脉8.上腔静脉；9.奇静脉弓；10.主动脉弓；11.气管分叉；12.右主支气管；13.升主动脉；14.左肺动脉；15.降主动脉；16.右肺动脉；17.肺动脉干；18.左主支气管；19.右心室；20.右心房耳部；21.右下肺静脉；22.左心流出道；23.二尖瓣；24.左下肺静脉；25.室间隔；26.右心房；27.胸导管；28.左心室四、胸部正常MRI表现
正常胸部结构的MRI表现取决于不同组织的MR信号强度。气管、支气管及含气肺组织因为没有氢质子，故无MR信号（呈黑色）；心腔及纵隔大血管内因为血液快速流动，在MRI TWI、TWI上12表现为流空信号，亦呈黑色，或出现因流动增强的高信号；心肌及大血管壁呈中等信号，心包在心外脂肪和心包外脂肪之间呈弧线形低信号；食管在MRI上呈圆/椭圆形中等信号，TWI可见分层状改变，如2内含气体则见中心低信号；皮下脂肪、纵隔内脂肪及肌间隙脂肪组织在TWI、TWI均呈高信号；纵隔及肺门淋巴结在纵隔大血管流空低12信号及纵隔内高信号脂肪组织衬托下易于显示，呈中等信号；未退化的胸腺实质呈中等信号，边缘清楚，信号均匀，位于前上纵隔内，成年以后由于胸腺萎缩及代之以脂肪，MRI信号增高，与周围纵隔内脂肪组织信号差别减小；胸壁脂肪组织呈白色高信号，肌肉组织呈中等信号，骨皮质呈黑色低信号，骨髓腔因富含脂肪成分，在MRI TWI1和TWI上均呈高信号。由于MRI可以直接进行横断面、矢状面及冠状2面等多方位成像，更有利于观察纵隔、胸壁病变的毗邻关系（图1-1-6）。图1-1-6 胸部正常MRI横断面、冠状面TWI11.上腔静脉；2.升主动脉；3.气管；4.胸降主动脉；5.右主支气管；6.第5胸椎；7.肺动脉干；8.左主支气管；9.无名动脉；10.右头臂静脉；11.左头臂静脉；12.右心房；13.左锁骨下动脉；14.主动脉瓣；15.左心室；16.右肺动脉；17.主动脉弓；18.左肺动脉；19.左心房五、胸部常见变异（一）常见的肋骨变异
1.颈肋
于第7颈椎一侧或两侧向外伸出，较第1肋骨发育小，走行较直。依据第7颈椎横突向下倾斜，而第1胸椎横突向上倾斜的特点可对颈肋或第1肋骨发育不全作出鉴别。
2.叉状肋
多发生在第3、4肋骨，其前端呈分叉状，两支等长或一长一短，有的则呈环状。
3.肋骨联合
为两条肋骨间有骨桥或假关节形成，以后肋多见（图1-1-7）。（二）常见的气管、支气管畸形与肺裂畸形图1-1-7 肋骨畸形A.箭示右侧颈肋；B.箭示左侧第4肋骨分叉；C.箭示右侧第5、6肋骨后段融合图1-1-8 气管支气管畸形气管性支气管（额外型）。A.白箭示额外右上叶支气管起源于气管右侧壁；气管性支气管（异位型）；B.黑箭示右上叶支气管起源于气管右侧壁
1.气管性支气管
是支气管起源变异的一种类型，包括额外型、异位型（图1-1-8），多发生于右上叶。额外型气管性支气管是在正常的右上叶支气管之外，另有一支起源于气管右侧壁或右上叶支气管；异位型气管性支气管是指正常的右上叶支气管缺如，而异位起源于气管的右侧壁。横断面图像上观察很容易被漏诊，而在冠状面重建图像上则容易识别。认识气管性支气管的重要意义在于，在气管插管时如果插管位置过低，容易堵塞异位开口的气管性支气管引起肺不张或肺部感染。
2.肺叶间裂变异（奇叶、奇裂）
表现为奇静脉弓位置异常抬高，系由胚胎发生时期奇静脉移行障碍，奇静脉连同脏、壁层胸膜自肺尖向下陷入肺内，从而形成奇裂，其下缘即为弧形走行的奇静脉，奇裂的内侧是奇叶（图1-1-9）。在CT横断面图像容易识别，但在后前位胸片上有时容易将奇裂内高位奇静脉弓误诊为纵隔肿块或淋巴结肿大。
3.气管支气管憩室
是气管、支气管局部先天性发育薄弱而向气道外突出的含气囊状影，大多位于气管右后侧，局部膨出含气影可呈宽基底，也可呈裂隙样与气管相连，薄层图像上易于识别（图1-1-10）。图1-1-9 肺裂畸形（奇裂与奇叶）白箭示奇裂内的高位奇静脉弓，其内侧即为奇叶图1-1-10 气管憩室黑箭示气管右后侧含气囊状影，借宽基底与气管相通第二节 读片方法及分析诊断思路
X线、CT、MRI的成像原理各不同，其组织、病理特点在图像上的表现亦不同。胸部X线片和CT显示的是组织器官间、正常组织与病理组织间的密度差异，MRI反映的是组织之间的信号差异，其共同点都是以不同的灰度构成解剖黑白图像。相同的组织或病变在不同的影像上可以表现为不同的灰度，如致密骨组织在X线平片和CT上呈白影，而在MRI上则呈黑影，这是因骨组织含钙多，含氢质子少的原因。因此，只有在熟悉了各种影像检查方法的成像原理后，才能正确解读各种图像。一、影像诊断原则
胸部疾病影像诊断，一般应掌握20字原则，即全面观察、分析病变、力求客观、结合临床、综合诊断。二、影像诊断步骤（一）了解一般资料
1.了解病史，核对受检者的一般资料
应注意核对申请单和影像图像上病人的姓名、检查号、性别、年龄、检查时间等，避免张冠李戴，导致严重后果。
2.图像质量评价
图像质量的好坏直接关系到诊断的准确性，对检查部位错误、图像质量差，不能用于诊断的病例，应重新检查，切忌主观武断，硬性作出诊断。
3.明确检查方法、检查目的和技术条件
如是CT平扫还是增强，MRI扫描是何种序列，等等。（二）全面仔细阅读影像图片
1.全面观察
在分析胸片时，应注意按序观察胸廓、肺、纵隔、膈肌、胸膜、心脏及大血管，其中肺要观察整个肺野和肺门。分析胸部CT图片时，应注意观察每一层图像的肺窗、纵隔窗，以及每一张图像上所有结构。
2.对比观察
位置对比（左右对比、上下对比），有利于发现病变；增强前后对比，有利于确定病灶的大小、范围、强化特点，利于定性；不同检查方法及检查体位对比；两次检查前后对比；特定患者与普通正常人对比等。
3.重点观察
发现病变后，要重点观察病变大小、数目、形态、边缘、位置、分布、密度或信号改变，邻近结构改变等。①病变的位置和分布：结核易发生在上叶尖后段和下叶背段；而细菌性肺炎易出现叶段分布的特点；②病变的数目和形状：肺内多发球形病灶多为转移瘤，而单发球形病灶则应考虑为肺癌、结核球、错构瘤等；③病变边缘：一般良性肿瘤、慢性肉芽肿性炎症和病变愈合期，边缘锐利或光滑；恶性肿瘤、急性炎症和病变进展阶段边缘多模糊；④病变密度：肺内密度降低可为肺气肿或肺大疱所致，密度增高为肺实变或占位病变引起；⑤邻近结构的改变：胸部大面积密度增高时，可根据胸廓扩大或是塌陷，肋间隙增宽还是变窄，膈位置下降或是上升，纵隔是推移或牵拉等改变可帮助来判断病变性质，前者为胸腔积液，而后者则多为肺不张、胸膜肥厚粘连所致。（三）结合临床资料进行综合分析与诊断
在全面观察影像表现后，结合临床资料，包括病人的年龄、性别、职业史和接触史、生长和居住地、家族史以及病人的症状、体征和实验室检查结果等，可以得出以下几种可能的诊断意见：
1.否定诊断
影像表现是正常、正常变异、或未见异常。
2.肯定诊断
影像学表现准确反映了疾病的本质，出现疾病本质的特异性征象，可确诊，如气胸、液气胸。
3.可疑诊断
通过对影像信息和临床资料的全面分析，不能确定病变的性质，可提出几种可能的病变诊断，并提出进一步检查或其他建议。
4.现象诊断
发现某种征象，但不能确定是否为病变，需提出进一步检查或其他建议。（唐光才）第二章 气管与支气管疾病第一节 先天性支气管囊肿
先天性支气管囊肿见图2-1-1。图2-1-1 右中纵隔支气管囊肿男性，23岁，无自觉症状，体检胸片发现纵隔增宽。A、B.胸部CT增强纵隔窗显示气管分叉下偏右侧类圆形囊性占位，边界清楚，囊壁薄，轻度强化，囊内密度均匀、无强化，CT值32HU，手术病理证实为支气管囊肿【诊断要点】
①多在青少年时期发病，男性多于女性，纵隔型支气管囊肿多位于气管旁，隆凸下和左主支气管旁，肺内型支气管囊肿多位于两肺下叶；②囊肿较小时多无症状，囊肿较大者出现呼吸道和食管压迫症状，囊肿破入支气管，可引起继发性肺内感染症状；③X线胸片示纵隔内圆形或类圆形边缘光滑的致密影，无分叶或钙化征象，如囊肿与支气管相通，其内可见气液平；④CT表现为气管或主支气管壁附近囊状类圆形水样密度病灶，囊壁薄而均匀，多无钙化；⑤MRI T加权图像1上呈均匀低信号/或高信号（含蛋白质），T加权像上呈高信号；⑥2CT/MRI增强扫描可见囊壁强化；⑦囊肿合并感染影像表现为：囊壁变厚、囊壁周围渗出改变、囊内液平、邻近胸膜反应。【鉴别诊断】（1）心包囊肿：
二者密度或MRI信号相同，但病变位置不同：心包囊肿常位于前肋膈角区，胸片上呈泪滴状。（2）肺脓肿：
肺内型支气管囊肿伴感染时需与肺脓肿鉴别，后者常有畏寒、高热、咳大量脓痰等症状，脓肿壁较支气管囊肿厚，经抗炎治疗后脓肿一般会缩小。（3）食管囊肿：
罕见，位于后纵隔前部食管旁，食管可受压移位，囊肿壁较厚，呈软组织密度，囊内含黏液，CT值比液体略高，增强扫描时，囊壁可明显强化。第二节 气管、支气管异物
图2-2-1～图2-2-5示气管、支气管异物。图2-2-1 气管异物黑箭示气管内异物，双肺阻塞性肺气肿图2-2-2 右主支气管异物伴阻塞性肺炎和阻塞性肺气肿男性，3岁，误吸瓜子壳4天。A.黑箭示右主支气管内异物；B.黑箭示右肺下叶阻塞性肺炎，右肺密度弥漫均匀减低（阻塞性肺气肿）图2-2-3 左主支气管异物伴左下肺阻塞性肺不张、左上肺代偿性肺气肿男性，1岁，误吸入花生米、刺激性呛咳、发热14天。A、B.正侧位胸片，示左侧肺野透光度增强，心影后区条状影，侧位显示前纵隔间隙增宽，密度减低；C、D.CT扫描冠状面重组图像，示左主支气管内柱状软组织密度；左肺下叶肺不张，斜裂下移，左肺上叶均匀肺实质密度减低（代偿性肺气肿）图2-2-4 右下叶支气管内金属异物伴右下肺阻塞性肺不张男性，10岁，有螺钉误吸入史。A、B.正侧位胸片示右下叶支气管内金属异物（白色阴影），右下肺体积缩小、密度增高，呈尖端指向肺门的三角形实变影，右上肺透光度增高，提示右下肺阻塞性肺不张及右上肺代偿性肺气肿图2-2-5 食管内金属异物（硬币）A.正位片金属异物呈圆形；B.侧位呈长条形，位于颈椎体前方、气管后方6、7【诊断要点】
①儿童多见，有明确的异物吸入史；②可有阵发性刺激性呛咳、呼吸困难、发绀、窒息等，继发感染后有咳嗽发热表现；③X线和CT可清楚显示气管、支气管内金属异物的位置、形态、大小（图2-2-3）；④非金属类异物X线透视可显示纵隔摆动，X线和CT可以显示肺野透亮度改变、阻塞性肺炎和肺不张等间接征象（图2-2-4、图2-2-5），CT多平面重建图像及仿真内镜技术可以显示非金属异物的具体位置。【鉴别诊断】（1）食管内异物：
食管内硬币样扁圆异物多呈冠状位（图2-2-5），气管内硬币样扁圆异物多呈矢状位，侧位投照有利于鉴别。螺旋CT扫描多平面重组对于鉴别气道、食管异物及其具体位置有非常重要价值。（2）支气管炎及肺炎：
支气管异物极易误诊为肺炎，但肺炎常有上呼吸道感染史及发热等症状，无异物吸入史，影像检查中气管和支气管内无异物，不出现纵隔摆动、肺野透亮度增加等气道阻塞改变。第三节 支气管扩张
图2-3-1～图2-3-3示支气管扩张。图2-3-1 支气管扩张症男性，55岁，咳嗽、咳脓臭痰、咯血20余年。A.后前位胸片，示右上肺肺纹理增多、粗乱，双中下肺野多发大小不等薄壁环形影，似卷发样改变；B.右下肺局部放大像，见部分环形透光区内有液-气平面图2-3-2 支气管扩张症A.常规CT扫描，示双肺下叶、左肺舌叶多发囊状支气管扩张，管壁增厚，其内可见液-气平面；B.另一病例，HRCT，示右肺上叶、左肺舌叶支气管扩张呈柱状（箭），支气管管壁增厚图2-3-3 左肺舌叶、下叶支气管扩张症女性，56岁。咳嗽1年。A.CT定位像，示左胸廓塌陷，左侧肺野肺纹理增多增粗紊乱；B、C.CT扫描，示左肺舌叶支气管呈串珠样扩张（黑 箭）；D.心 室层面，示左下肺支气管黏液栓（黑箭）【诊断要点】
①儿童和青壮年多见，主要临床表现有咳嗽、咳脓痰、咯血，合并感染时可有发热、白细胞增高，约1/3患者出现杵状指；②根据形态可分为：囊状型、柱状型及静脉曲张型支气管扩张；③轻度的支气管扩张在X线胸片可表现正常，显著的支气管扩张在胸片上表现为肺纹理增粗、紊乱或呈卷发样改变提示支气管扩张（图2-3-1）；④支气管扩张需进行高分辨率CT（HRCT）或薄层CT检查；⑤柱状支气管扩张：HRCT显示支气管壁增厚，管腔增宽，当病变支气管走行与CT扫描平面平行时表现为“轨道征”（pathway sign），与CT扫描平面垂直时表现为“印戒征”（ring sign）；静脉曲张型支气管扩张：HRCT显示为支气管径呈粗细不均的囊柱状改变，壁不规则，可呈念珠状（图2-3-3）；囊状支气管扩张：HRCT表现为一组或多发性含气囊腔，含气囊腔与支气管连续；若继发感染，囊内可出现液-气平面，是囊状支气管扩张最具特异性的征象（图2-3-2A）。【鉴别诊断】（1）先天性肺囊腺样畸形：
儿童多见，多于继发感染后出现咳嗽、咳痰、咯血，胸片、CT表现为实变伴多发大小不等的囊肿。（2）过敏性支气管肺曲霉菌病：
患者有哮喘病史，对曲霉菌过敏，影像表现为支气管扩张伴管腔内黏液栓，呈分支状或“指套”样改变，上肺多见。第四节 慢性支气管炎
图2-4-1和图2-4-2示慢性支气管炎。图2-4-1 慢性支气管炎、肺气肿女性，72岁，反复咳嗽、咳痰40余年。A、B.后前位胸片及侧位胸片，示胸廓呈桶状，前后径增加，肺野透光度增高，肺纹理稀少，膈肌低平，肋膈角变钝，心前间隙增宽，心影狭长、悬垂图2-4-2 慢性支气管炎伴肺气肿、肺心病男性，57岁，咳嗽、咳痰、30余年，加重伴气紧、心累1年。A.后前位胸片，示双肺透光度增强，肺纹理增多、模糊，心影明显增大，心尖圆钝，肺动脉段突出，右下肺动脉增粗并突然截断；B.CT扫描，示肺野透光度增强、肺纹理增多、模糊，右肺上叶斑片渗出影，左侧胸膜下肺大疱（黑箭）【诊断要点】
①患者多为中老年，常在冬季反复发作，慢性进行性咳嗽连续两年以上，每年连续咳嗽、咳痰至少三个月；②X线表现肺纹理增多、增粗、扭曲、紊乱，以两肺中下野为著；③合并肺气肿时，双侧肺野透亮度增强，肺体积增大，肺纹理纤细、稀疏（图2-4-1）；④合并弥漫性间质纤维化时，肺野透亮度减低，网状纹理增多，常同时合并胸膜增厚粘连、肋膈角变钝；⑤合并感染时，显示肺纹理模糊不清，或沿肺纹理出现大小不等的片状模糊影；⑥CT可显示支气管及分支的管壁弥漫性增厚，合并肺气肿时，表现为双上肺为著的弥漫多发无壁囊样透亮区（小叶中心型肺气肿）以及肺大疱，并发肺动脉高压时，可出现肺动脉主干和肺动脉分支增宽改变（右肺动脉直径>15mm）等（图2-4-2）。【鉴别诊断】
结合临床病史，慢性支气管炎诊断不难。但有时需要与肺结核、肺间质纤维化、支气管扩张等相鉴别。（1）肺结核：
X线或CT影像上表现为多发性、多形性、新老不一的病灶，局灶性肺气肿。（2）肺间质纤维化：
HRCT可显示肺小叶间隔增厚、索条、肺结构扭曲以及胸膜下区“蜂窝”改变。（3）支气管扩张：
慢性支气管炎常合并轻度的柱状支气管扩张。HRCT可清晰显示增粗的支气管位置及形态，易于鉴别。
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