作者：刘兵
出版社：湖北科学技术出版社
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冠心病的中医调补(中医调补系列丛书)试读：
一、认识冠心病
1.冠心病是怎么一回事?
人的心脏在不停地跳动着，它不断地把含有养料和氧的血液泵入血管，再由血管送出以营养全身。而心脏自身也需要血液来营养，专门为心脏输送血液的血管就叫做“冠状动脉”。冠状动脉就像一顶桂冠，覆盖在心脏的表面。如果冠状动脉狭窄或阻塞，心脏的血液供应就会减少，而不能满足心脏的需要，就会引起心脏肌肉组织的缺血、缺氧，甚至坏死，这就是我们常说的冠心病。因此，冠心病就是冠状动脉的病变而引起的心脏病。因为引起冠状动脉狭窄或阻塞最常见的原因就是冠状动脉粥样硬化，所以，通常意义上的冠心病就是冠状动脉粥样硬化性心脏病。我国的冠心病发病率虽比欧美国家要低，但近年来发病率逐渐增加。
男性人群中，年龄高于40岁者每增长10岁，其冠心病的发病率就上升1倍。女性平均发病年龄较男性晚10岁，绝经期后发病率与男性相似。男性高发年龄在50岁以后，而女性高发年龄在60岁以后。冠心病是西方工业化社会最常见的心脏病和最重要的致死病因。以美国为例，冠心病患者约600万人，占全国总人口的2.5％，每年约有50万人死于冠心病，约占人口总死亡率的25％，在各种死亡原因中排名第一。在我国，随着生活水平的提高和生活方式、饮食结构的改变，冠心病发病率呈逐年上升趋势。据卫生部1989年公布的资料，全国冠心病平均死亡率为0.2％～0.3％，即每年约24万人死于冠心病，其中，急性心肌梗死占24.94％，猝死占44.12％，其他类型冠心病占30.92％。冠心病已成为我国人口死亡的主要原因之一，尤其是中老年患者。因此，在人民群众中广泛宣传普及冠心病的知识，积极预防冠心病的发生，从根本上减少冠心病的发病率和死亡率至关重要。
冠状动脉病变会累及全身小动脉和引起微循环障碍，耳垂作为末端部位，是一种既无软骨又无韧带的纤维蜂窝状组织，易受缺血缺氧的影响，产生局部收缩，导致皱纹出现。中老年人如果发现耳垂处出现一条条连贯的、有明显皱褶的纹路，同时伴有胸闷、心悸、心前区疼痛等症状时，应警惕冠心病的可能性，及时去医院做检查。
2.冠心病有哪些类型?
临床上常将冠心病分为隐匿型冠心病、心绞痛型冠心病、心肌梗死型冠心病、心肌硬化型冠心病、猝死型冠心病等5种类型，以上5种类型的冠心病有时可合并出现。因原发性心脏骤停而死亡，多为心脏局部发生电生理紊乱引起严重心律失常所致。冠心病的不同表现与冠状动脉病变不同造成局部心肌血流量减少的形式有关，如因动脉结构改变造成血管腔狭窄限制血流量的增加就可产生心绞痛。如果血管腔闭塞使心肌无血液供应就发生心肌梗死。而猝死则可能是由于斑块的表面有血小板聚集，当微小的血小板栓子脱落，产生小范围心肌严重缺血，导致心肌电不稳定发生心室颤动，从而发生悲剧。
3.什么是隐匿型冠心病?
有一部分冠心病患者虽然客观检查有心肌缺血的表现而并无任何不适症状，这称之隐匿型冠心病。患者的冠状动脉粥样硬化病变较轻，或有较好的侧支循环，或患者痛阈较高，因而无疼痛症状。静息、动态或负荷试验心电图可发现心肌缺血改变。严重者常规心电图检查即可发现心肌缺血改变。轻者普遍心电图检查正常，而需在运动状态下检查心电图方可发现心肌缺血改变。
隐匿型冠心病同样影响心脏的功能，降低左心室的收缩功能，降低射血分数，引起异常室壁运动。隐匿型冠心病还可发展为心绞痛、心肌梗死、猝死、心力衰竭、心律失常等类型的冠心病。它容易发生无症状性心肌梗死。在全部心肌梗死的患者中有20％～25％无胸痛症状，患者自述无冠心病病史，起病时也无胸痛，常表现为心律失常、心力衰竭、心源性休克等，其死亡率明显高于有痛性心肌梗死患者。
由于隐匿型冠心病有潜在的巨大危险，所以应该强调和高度重视早期诊断和及时治疗。年龄在40岁以上者应每1～2年进行一次全面体检，包括血压、血脂、血糖、心电图等检查。对于吸烟、肥胖症、高血压病、高脂血症、糖尿病等易患人群更要重点筛查。运动心电图、24小时动态心电图、放射性核素灌注显像等检查，可提高对无症状性心肌缺血的检出率。通过动态心电图可连续监测记录患者心肌缺血的发作频度、严重程度、持续时间及其动态变化，明确其发作诱因、规律，是简单可靠的常用方法。选择性冠状动脉造影可清晰观察冠状动脉有否病变。必要时可行冠状动脉造影检查以明确诊断。
隐匿型冠心病的病变基础也是冠状动脉粥样硬化，与其他类型的冠心病并无本质的差别。因此，冠心病的治疗原则和方法同样适用隐匿型冠心病的治疗。
4.什么是心绞痛型冠心病?
心绞痛大多数发生在40岁以上的中、老年人，男性多于女性，是因心肌暂时性缺血或缺氧所引起的临床症候群。老年冠心病心绞痛的原因有冠状动脉粥样硬化、冠状动脉痉挛、主动脉瓣病变、心肌内冠状动脉血管床的病变。心绞痛是冠心病的主要临床表现，心绞痛是一种由心肌暂时缺血、缺氧所引起的，以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。胸痛常发生于劳累、情绪激动或其他因素使心脏工作负担增加时，休息或含硝酸甘油后几分钟内可缓解。
按病变发生和进展的不同，心绞痛可分为劳累性心绞痛、不稳定性心绞痛和自发性心绞痛3种。胸痛是常见的主观症状，胸廓有皮肤、肌肉、肋骨和神经，胸腔内有心包和胸膜，上述组织都可以引起疼痛，故有胸背痛不一定是心绞痛。心绞痛是心肌一过性缺血所产生的症状，疼痛的发生变化和部位都有一定的特点和规律性。胸痛都是体力活动中发生，如行走、骑车各种体力劳动或情绪激动，在清晨，寒冷刺激和饱餐后更易发生。出现疼痛后患者不自觉地停止活动就地站立或坐下，因如继续动作疼痛加重。疼痛的部位在胸骨后或左胸乳房与胸骨之间，疼痛可从此部位牵引到咽部或左臂，偶也有放射到上胸部。疼痛多为压榨、紧缩或窒息感。静息后疼痛在数分钟内缓解很少超过15分钟。口含硝酸甘油片后可在1～2分钟内疼痛消失，含药后数十分钟缓解者则不是心绞痛。如胸痛的发生与以上的描述相似即劳累性心绞痛的可能性非常大。
与心绞痛相混淆的胸痛是神经官能症所出现的胸痛，女性较男性更为多见。所谓神经官能症就是有各种与真疾病相似的感觉和症状，但实际上器官并无病变。患者常诉说左乳房下方有针刺样短暂锐痛，反复出现与体力活动无关。或胸部持续性憋闷，深呼气后舒适，含硝酸甘油无效。还有极短促的锐痛多是神经痛。肋间神经炎形成的带状疱疹在皮肤病变尚未出现时亦常可误认为心绞痛。很多颈背肌肉劳损所引起的肩背痛也常被认为是心绞痛。有时，食道的疾患也会出现胸骨后疼痛。
不典型的心绞痛多见于年龄较大的患者。常可没有明显的体力活动诱发的特点，多数是疼痛部位不典型，有的没有胸部的疼痛而是上腹部痛或咽喉食道烧灼感或下颌痛或疼痛向左右肩背及至下肢放射等，疼痛的时间亦可长短不一。对于老年人突然发生上述症状而且反复出现，可在症状出现时试含硝酸甘油片或立即去医院检查诊断。
心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血所引起的临床综合征。多数患者在40岁以上，劳累、情绪激动、饱食、受寒等为本病常见诱因。心绞痛以发作性胸骨后疼痛为主要临床表现，疼痛部位主要在胸骨之后手掌大范围，常放射左肩背，左臂内侧、颈部、咽部、牙齿等。疼痛性质为压榨性疼痛，偶有濒死感。疼痛的持续时间为1～5分钟，很少超过15分钟。舌下含服硝酸甘油片后可迅速缓解疼痛。心绞痛发作时常见心率加快、表情焦虑、皮肤四肢发冷或出汗。
心绞痛发作时立刻休息。骑车行进中应下车，行路中应停步，采取下蹲体位或就地坐下，或就地平卧。患者一般在停止活动后症状即可缓解。立即舌下含服硝酸甘油片0.3～0.6毫克，常在1～2分钟内见效。若4～5分钟内无效，可取相同剂量的硝酸甘油片，轻轻嚼碎后含化。硝酸甘油片必须新鲜(不超过6个月)，以防失效。硝酸甘油片常见副作用为头痛和血压下降，因此第一次用药时，患者宜平卧片刻。若服用硝酸甘油片无效或疼痛剧烈者，应急送医院救治。
近年来对确诊的心绞痛患者主张进行仔细的分型诊断，已提出不下10种的分型命名。参照世界卫生组织的“缺血性心脏病的命名及诊断标准”的意见，通常作如下分类：
(1)劳累性心绞痛：1786年Heberden首先引入心绞痛这一术语，并对劳累性心绞痛作了详尽的描述。这种心绞痛最初被称为经典心绞痛。其特点是疼痛由体力劳累、情绪激动或其他足以增加心肌需氧量的情况所诱发，休息或舌下含化硝酸甘油后迅速缓解。包括以下3种类型：①初发型心绞痛：过去未发生过心绞痛或心肌梗死，初次发生劳累性心绞痛病程在1个月内。或有过稳定型心绞痛的患者已数月未发，现再次发生时间未到1个月，也可列入本型。与稳定型心绞痛相比，此型心绞痛患者年龄相对较轻，其临床表现差异较大。心绞痛可在较重体力、较轻体力和休息时发作。并且同一患者，其心绞痛可在不同劳力强度下发作，反映了心绞痛阈值幅度较大，提示动力性阻塞在其发病中的重要作用。第1个月内有8％～14％的急性心肌梗死的发病率，其后多数转变为稳定劳累性心绞痛，部分患者心绞痛可消失。②稳定型心绞痛：是临床上最常见的一种类型。指劳累性心绞痛发作的性质在1～3个月内并无改变，即每日和每周疼痛发作次数大致相同，诱发疼痛的劳累和情绪激动程度相同，每次发作疼痛的部位和性质无改变，疼痛持续时间相仿(3～5分钟)，经休息或含化硝酸甘油后，也在相同的时间内发生疗效。③恶化型心绞痛：原为稳定型心绞痛的患者，在3个月内疼痛的频率、程度、时间、诱发因素经常变动，进行性恶化，硝酸甘油用量明显增加。发作时常出现ST段明显压低，发作缓解后有时可见T波倒置，但无血清酶的升高。经内科积极治疗约90％的患者病情可逐步稳定，其中一部分患者病情稳定后的活动耐量大致可恢复到原劳力水平，部分患者病情稳定后的活动耐量较前下降。约8％～10％的患者于不稳定期发生急性心肌梗死。
(2)自发性心绞痛：自发性心绞痛的发生与心肌耗氧量增加无明显关系，主要是由于冠状动脉暂时性痉挛收缩或在冠状动脉病变基础上发生冠状动脉痉挛而使冠状动脉供血一过性减少所引起。这种心绞痛与体力活动无明确关系，故称为自发型心绞痛。其特点是疼痛无需劳力和情绪因素所诱发，疼痛程度较重，时间较长，不易为含服硝酸甘油所缓解。根据不同的表现形式又可分为以下3种类型：①变异型心绞痛：由于冠状动脉痉挛引起。心绞痛发作时心电图出现暂时性ST段抬高，而不是像其他类型心绞痛发作时ST段下移。常于后半夜休息时或清晨进行日常活动时发作，持续几十秒至几十分钟不等，含服硝酸甘油或消心痛可迅速缓解。②卧位型心绞痛：常发生于夜间睡眠1～3小时后，需坐起或站立以减轻胸痛，此类患者常先有或同时有劳力型心绞痛。③梗死后心绞痛：急性心肌梗死胸痛消失24小时后，在1个月内又重新出现的心绞痛称为梗死后心绞痛或梗死后早期心绞痛，以区别于陈旧性心肌梗死合并心绞痛。梗死后心绞痛常发生于急性心肌梗死后10天内，常于休息时或轻微活动时发作，多为自发性，伴有心电图ST段水平下移，T波倒置，约40％患者心绞痛是由于梗死心肌周围存活的心肌缺血引起，随时有发生再次心肌梗死和猝死的可能，故属于不稳定型心绞痛范畴。另外60％患者心绞痛是由远离梗死部位的心肌缺血引起的。
(3)混合性心绞痛：其特点是患者既在心肌需氧量增加时发生心绞痛，亦在心肌需氧量无明显增加而冠状动脉供血减少时发生心绞痛。1985年，混合性心绞痛这一名称首次被提出，一般认为，在确具有一定劳力阈值的劳累性心绞痛患者，如在静息时或应能很好地耐受的劳力水平下也发生心绞痛时，建议用混合性心绞痛这一词来诊断。它是由不同程度的固定性和动力性狭窄共同作用的结果。
另外，有人将初发型心绞痛、恶化型心绞痛、各型自发性心绞痛广义地统称为不稳定型心绞痛；也有人将恶化型心绞痛和各型自发性心绞痛统称为“梗死前心绞痛”。
5.什么是心肌梗死型冠心病?
心肌梗死后1个月以内发生的心绞痛，表明除原已闭塞的冠状动脉外，还有血管有动脉粥样硬化，并且此病变是处于不稳定状态，有局部血管痉挛和血管内膜损伤，易形成血栓，使心肌梗死扩展或再发心肌梗死。因此，患者往往出现心力衰竭，病死率增加。
心肌梗死是在冠状动脉发生狭窄的基础上，冠状动脉血液供应急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血、发生坏死。
患者最先出现的症状似心绞痛，但无明显诱因且程度剧烈，持续时间长，休息或含服硝酸甘油片多无效，患者常有死亡恐惧感。心血管系统症状有心律失常、心力衰竭、休克。胃肠道症状有恶心、呕吐、上腹部痛。全身症状有发热、乏力、头晕、心动过速。患者应绝对卧床休息，可给地西泮等镇静剂口服或肌肉注射。再试用硝酸甘油片0.3毫克舌下含服。心跳停止时应立即行心脏按压，同时应急送医院抢救。
心肌梗死的分类如下：
(1)按病因分为：冠状动脉粥样硬化性心脏病、非冠状动脉粥样硬化性心脏病。
(2)按病程及病变性质分：急性心肌梗死、陈旧性心肌梗死、复发性心肌梗死(再梗死)。
(3)按病灶解剖部位分：心房(左房、右房)心肌梗死、心室(左室、右室)心肌梗死。
(4)按病变分布部位分：前壁心肌梗死、侧壁心肌梗死、下壁心肌梗死、后壁心肌梗死、室间隔心肌梗死、乳头肌梗死。
(5)按病变范围分：透壁性心肌梗死、非透壁性心肌梗死、心内膜下心肌梗死、灶性心肌梗死。
(6)按临床或心电图表现分：无痛性心肌梗死、无Q波性心肌梗死、有Q波性心肌梗死。
6.什么是心肌硬化型冠心病?
表现为心脏增大、心力衰竭和心律失常，为长期心肌缺血导致心肌纤维化引起。临床表现与扩张型原发性心肌病类似，近年来有人称之为缺血性心肌病。
7.什么是死型冠心病?
因原发性心脏骤停而猝然死亡，多为缺血心肌局部发生电生理紊乱，引起严重心律失常所致。冠心病猝死患者有冠状动脉硬化，在冠心病发病后6小时以内，突然出现意识丧失，昏倒，面色苍白，甚至抽搐，心脏停止跳动，呼吸断续或在短促痉挛状呼吸后停止，而发生死亡称为“冠心病猝死”。
冠心病猝死多见于中青年人，男性较女性多发。发病季节以冬季最多，夏季最少。发病突然，一般没有明显的先兆，常在睡眠、散步、工作、休息等情况下突发，且有的患者先前确诊为冠心病，而有的患者并没有冠心病的任何症状。此时，猝死就成了冠心病的唯一临床表现。
心跳是否停止可从以下几点来判定：①心脏骤停的患者会出现意识丧失，即晕厥。②呼吸呈叹气样或抽泣样，并很快出现呼吸停止。③患者的大动脉搏动消失，即用指尖触摸颈部的颈动脉和大腿部的股动脉不能感到动脉的跳动。④瞳孔散大，对光反射消失。
8.心肌梗死是如何分类的?
心肌梗死在其发展变化过程中可分为急性心肌梗死与陈旧性心肌梗死两个阶段。急性心肌梗死一般指发病4周内。陈旧性心肌梗死是急性期过后恢复到慢性期，一般指发病4～5周之后，但具体情况，因各人的病情、体质、治疗抢救情况而不一样，应根据客观检查来确定。
9.急性心肌梗死发病的常见诱因有哪些?
持续的劳累和精神紧张，如过度的锻炼、工作等；情绪的过度波动，如生气、吵架、忧郁等；气候或季节的变化，特别在四季之交，对老年人的影响更明显；短期内大量的吸烟或饮酒；一些全身性的疾病，如发热、急性的感染、血压的过度波动、心衰、心律失常、休克、大出血、脑血管疾病、手术等，由于老年人耐受性差，因此更易引发；性生活过度。
以上所有都可以加重心脏负担，易引起急性心肌缺血，而诱发急性心肌梗死。以上诱因多数是可以避免的，只要生活中多加注意，并坚持治疗，心肌梗死的发生是会减少的。
10.心肌梗死有什么先兆表现?
心肌梗死在发病前数日至数周，约50％～81.2％的患者有乏力，胸部不适，活动时心慌、胸闷、憋气、烦躁、心绞痛等症状。其中，如果原有的心绞痛加重，或原来就发生过心绞痛或心肌梗死，现在发生心绞痛，或一个月之前曾发生过心绞痛，现在又发生了心绞痛，这些情况是最突出的先兆表现。一般情况下，如果心绞痛比以往发作得更频繁，更剧烈，持续时间更久，硝酸甘油疗效差，诱发的因素不明显，疼痛常常伴有大汗、恶心、呕吐、心动过速，甚至有心衰，血压波动较剧烈等情况，就应警惕近期内发生心肌梗死。
如果发现了先兆表现，要及时处理，可以使一部分患者避免发生心肌梗死。但有15％～20％的急性心肌梗死患者没有疼痛症状，尤其是老年人或糖尿病患者。因此，没有先兆症状的患者，一旦出现心肌梗死表现就应及时到医院就诊。
11.急性心肌梗死有什么表现?
急性心肌梗死最主要的症状是胸痛，疼痛的部位与性质和心绞痛相同，都是在胸部上中或偏左，可以向左肩、左背、左上肢放射。此外，也可见右胸、下颌、咽部、牙齿、上腹部、下肢等部位疼痛。疼痛呈绞痛或似有重物压迫样疼痛，心脏缩紧感，或烧灼样的疼痛。疼痛较剧烈，患者常常有将要死亡的感觉而极为不安。疼痛持续时间长，一般有半个小时以上，至几个小时，十几小时，甚至几天。含硝酸甘油不能使病情缓解。也有的患者的胸痛是轻度的闷痛，或者是时断时续的疼痛。
急性心肌梗死还可以伴有其他的表现，比如，患者出现脸色苍白，大汗，四肢凉，神志恍惚，甚至意识丧失，猝然摔倒，休克，血压下降，脉搏细弱，小便量少或无；还有些患者出现脉搏散乱或脉搏缓；有些患者可以出现呼吸困难，喘憋，不能平卧，咯吐粉红色泡沫痰，口唇色紫，亦有部分患者伴发脑梗死。
12.急性心肌梗死可以没有疼痛吗?
急性心肌梗死是可以没有疼痛的，医学上称为“无痛性心肌梗死”，约占急性心肌梗死的15％～30％。医学研究发现，很多心肌梗死的患者，没有典型的胸痛表现，而其中一部分患者以突发的急性心力衰竭、休克、晕厥、重度的心律失常等为主要表现，还有一部分患者是在慢性心力衰竭、肺炎、精神病等病的基础上或在手术中发生，胸痛的症状常常被其他症状掩盖。但所有这些都不能表示无痛性心肌梗死比有痛的好。急性心肌梗死的预后与胸痛的程度没有关系，相反，由于无痛性心肌梗死好发于老年人，而发病时，由于没有明显的心肌梗死表现，往往延误就诊，且并发症多患者的死亡率反而较有痛的高。
13.无痛性心肌梗死好发于哪些患者?
(1)老年患者，高龄患者心肌梗死的特点之一就是无痛性，且无痛性心肌梗死的发病率随年龄增长而增加。
(2)合并有糖尿病、酸中毒、腹水的患者。
(3)患有高血压及精神病的患者。
(4)在大手术时，麻醉后，由于患者对疼痛的敏感性降低，或其他部位的疼痛掩盖胸痛。
(5)原有或合并脑血管病的患者，由于患者的感觉、精神、表达等状况的下降，其胸痛不易为周围人所觉察。
(6)以休克、心力衰竭、晕厥等起病的患者。
(7)如患者每次的梗死灶都较小，且呈散在分布，每次小梗死都不足以引起疼痛，而最后汇集成大面积的梗塞，医学上也称之为“S型梗死”。
(8)糖尿病伴有较严重的自主神经损伤的，40％以上是无痛性心肌梗死。
14.老年人急性心肌梗死的特点有哪些?
老年人(65岁以上)急性心肌梗死的特点之一是突然发作的胸痛发生率比较少，即无痛性心肌梗死的发生率较高。常常以严重的并发症，如心衰、休克、晕厥，或伴发的其他疾病，如肺部感染、消化道出血等来医院就诊。另外还有一些特点，如因为老年人反应性较差，急性心肌梗死后较少出现发热，较多出现休克、心力衰竭；易发生心律失常，房室传导阻滞以及早搏出现较多，表明老年人心脏的传导功能较差；易出现脑供血不足的症状，如偏身麻木、精神症状，易并发脑梗死、脑血栓形成；很多患者以消化道症状为主要表现，并常伴有极度虚弱、苍白、多汗等表现。
15.冠心病心力衰竭有什么表现?
有的冠心病患者在夜间睡眠时感到憋气，需要坐起来一会儿才会舒适，还有的患者会夜间憋醒，胸闷、气短，甚至咳嗽，被迫坐起来大口喘息，这种现象被称为“夜间阵发性呼吸困难”，是左心衰竭的表现。轻度急性左心衰竭的患者发病后坐起或站立一段时间后可以平静下来，继续入睡，而发病较严重的患者则出现不能平卧，且有一阵一阵断续的剧烈咳嗽、喘气、咯痰，痰可呈粉红色，甚至口角向外涌出粉红色的泡沫痰，患者口唇呈青紫色。除夜间会出现以上表现，在白天，当患者在某些诱因的作用下，也会出现左心衰。这些诱因，如血压升高，体力活动量不适当，用药不当，肺部感染等。
有些冠心病患者，在发生左心衰竭后出现右心衰竭的症状，比如：双下肢浮肿(用手指按压在小腿前侧，可以出现凹陷，也称“指凹性浮肿”)、心慌、气短，之后可逐渐出现小便量少、恶心、呕吐、腹胀、没有食欲、失眠、头晕，有的患者还可以出现嗜睡等表现。
16.冠心病心律失常有什么表现?
冠心病患者心律失常需要做心电图才能明确诊断。
正常人的心跳在60～100次/分之间，低于60次/分则称为“心动过缓”。部分患者就会出现头晕、乏力、恶心、胸闷、眼前发黑，严重的患者可出现突然晕倒，肢体抽搐等。这些都是由于心率过慢，心脏、大脑得到的血液供应过少而引起的。
另一种情况是心跳快于100次/分，称为“心动过速”。患者发生心动过速时可突然有“揪心”的感觉，有时感觉心里突然“嗒噔”一下，此时，如果摸一摸自己的脉搏，会发现偶尔有几次提前，或有几次漏跳。有的患者在劳累或休息的时候会感到心慌，心怦怦地跳，像擂起的战鼓，又像脱缰的野马，感觉心脏一下子提到了嗓子眼儿，同时胸闷、头晕、眼花，有的甚至面色苍白，出冷汗，甚或突然晕倒，此时，摸摸脉搏会跳得很快，每分钟超过了100次，有的快慢不一致，强弱不等。
17.冠心病是由哪些原因引起的?
冠心病可能是由多种原因引起的疾病。这些原因包括：年龄(40岁以上的中老年人多患此病)；性别(妇女绝经期以后，发病率逐渐上升，60岁以后发病率高于男性)；职业(脑力劳动者的发病率高于体力劳动者)；高脂血症；高血压病；糖尿病；吸烟；肥胖；饮食习惯(高盐、高糖、高脂肪、高胆固醇)；遗传(有冠心病家族史)；A型性格(比较争强好胜，平常行事匆忙，有一种紧迫感，脾气急躁，对生活有一种不满足感，易焦急和神经过敏等)；某些微量元素缺乏(比如：铬、锌、硒等)。
动脉粥样硬化的形成非常复杂，在内外因素长期反复作用下，损伤动脉内膜表面的内皮细胞，使动脉内膜的平滑性和连续性受到破坏，血液中的脂质从受损的内膜侵入并沉积于内膜下面，同时血小板亦在此聚集并被激活，释放出生长因子促使细胞生长分裂，损伤的内皮细胞亦释放内皮素刺激细胞生长分裂，造成内皮细胞和动脉中层平滑肌细胞增殖，并进一步分泌多种生长因子合成胶原等细胞外基质，巨噬细胞亦在局部聚集，上述平滑肌细胞和巨噬细胞又吞噬大量脂质，衍变成泡沫细胞，最终形成粥样斑块。动脉内膜长期反复的损伤，导致脂质不断沉积和细胞持续增生，使病变逐渐扩大。动脉粥样硬化主要的影响是隆起的粥样斑或形成血栓造成动脉管腔狭窄或闭塞。当冠状动脉受累时可造成心肌供血减少而引起心肌缺氧或坏死，形成心绞痛或心肌梗死。脑动脉粥样硬化引起脑供血不足，出现眩晕、头痛，严重者可引起脑萎缩产生痴呆，脑动脉内血栓形成即出现半身不遂；肾动脉粥样硬化即引起肾脏缺血产生顽固性肾性高血压。肠动脉粥样硬化可引起餐后腹痛。下肢动脉粥样硬化可引起行走时下肢疼痛，严重者趾端坏死。诊断急性心肌梗死主要依据为持续性胸痛、急性心肌梗死的心电图序列演变经过、血清酶学检查的连续动态变化，只要其中有两条相符，即可确诊。
动脉粥样硬化主要是发生在一些大中型动脉如：脑动脉、冠状动脉、下肢股动脉等。它的发生因素主要是与人血中的脂质成分代谢有关，当血中某些脂质成分高于正常时容易发生动脉粥样硬化，而且这类脂质浓度越高，发生机会就越多，程度就越重。此外，动脉粥样硬化还与高血压病有关。因此，预防高脂血症，避免高血压病是预防动脉粥样硬化的关键因素。
18.血脂增高与冠心病有何关系?
血脂是指血浆中所含有的脂类物质，一部分来自食物，肝脏、小肠黏膜亦合成脂质，脂质本身不溶于水，它必须和蛋白质结合成脂蛋白才能以溶解形式存于血浆之中。与形成动脉粥样硬化有关的血脂是胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白和甘油三酯。当血胆固醇浓度大于5.70毫摩尔/升，低密度脂蛋白大于2.06毫摩尔/升，甘油三酯大于3.01毫摩尔/升时可称为血脂增高。高密度脂蛋白能清除血液和组织中过多的胆固醇，又能吸附动脉壁斑块中的胆固醇。而低密度脂蛋白即携带血中大部分的胆固醇，低密度脂蛋白含量过多即促使胆固醇沉积在动脉血管壁上形成粥样硬化斑块。
血液中的脂类成分都是以与蛋白质相结合的形式而存在的，即脂蛋白。不同分子量的脂类与蛋白质结合形成不同的脂蛋白,如低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白、高密度脂蛋白等等，它们在形成动脉粥样硬化的过程中所起的作用各不相同。
血浆低密度和极低密度脂蛋白浓度高于正常时，过多的这类脂蛋白便可能透过血管内皮屏障，而积聚在动脉内膜中，当动脉内膜受损伤时，它们便进一步趁机由内膜进入动脉壁。进入动脉壁的脂蛋白随即与血管壁的平滑肌细胞相互作用，最终进入平滑肌细胞内，并在其中蓄积，使平滑肌细胞代谢紊乱，从而导致平滑肌细胞的死亡。
高密度脂蛋白的作用恰好相反，能消除血管内膜上沉着的低密度脂蛋白，并将其运送至肝脏进行分解，此外还可抑制平滑肌细胞对低密度脂蛋白“摄取”。由此可以看出,血浆高密度脂蛋白的增高会抑制动脉粥样硬化的形成。
血浆胆固醇越高即患冠心病的危险越大，在血胆固醇低于3.10毫摩尔/升的人群中，心肌梗死的危险性是胆固醇大于6.46毫摩尔/升的人群的一半。饮食习惯对血脂的影响很大，如日本人的冠心病发生率相对较低，但移居到美国饮食习惯发生很大改变，随之胆固醇水平升高，冠心病发生率增高。高甘油三酯多和肥胖及摄入糖类有关，单独甘油三酯高并不增加冠心病的危险性，过高的甘油三酯有患急性胰腺炎的危险，如甘油三酯高的同时合并有胆固醇增高即增加发生冠心病的危险。高密度脂蛋白/低密度脂蛋白的比值可预测得冠心病的危险，比值越低其危险性越高，血胆固醇与高密度脂蛋白比值大于4.5～6.1时冠心病发生率很高，此比值小于4∶1时得冠心病几率就很少。如果高密度脂蛋白含量较低，即使血胆固醇正常也不能免除患冠心病的危险。
19.性别与冠心病有何关系?
冠心病的患病率男性要高于女性，男性要比女性高2～5倍，急性心肌梗死男性比女性高4.75倍。上述男女性冠心病的患病差别主要在50岁之前。女性病变的进展要比男性延迟10年以上。绝经以后的女性患病率即逐渐接近男性，而60岁以后的女性冠心病的程度多比男性为重，得心肌梗死后的死亡率亦高。绝经期前体内雌性激素对脂肪代谢和动脉壁的代谢有良好影响，因此冠心病患病率就明显上升。此外，工作竞争性强、精神紧张、吸烟等因素对男性的影响大，也是造成男性患病率高的重要原因。
20.年龄与冠心病有何关系?
动脉硬化被认为是衰老过程的一种表现形式，40岁以前冠心病患病率很低，女性更属罕见，男性40岁以后，女性在绝经期后开始增多。但上述现象并不意味动脉粥样硬化病变是中年以后开始形成，只有病变进展到相当严重的程度引起心肌供血受限才出现冠心病。
21.吸烟与冠心病有何关系?
吸烟已是世界上公认的最重要的冠心病危险因素之一，吸烟时会吸入一氧化碳，导致血中氧含量降低，由此造成的缺氧，可损伤动脉内皮，使血管的通透性增高，从而给血小板的聚集和脂质的沉着提供了机会，促进冠状动脉发生粥样硬变。因此，吸烟可促使冠心病的发生和发展。戒烟后1年内发生冠心病的危险性下降50％，戒烟2～10年发生冠心病危险性可降到与不吸烟者相似。
流行病学调查表明，吸烟增加心肌梗死和心性猝死的危险。特别是在血胆固醇高于4.65毫摩尔/升的人群中，每日吸烟大于40支的人冠心病发病率增高，此外吸烟也增加肺癌、肺心病、外周血管疾病的危险。目前尚无证据说明吸低焦油烟和低尼古丁烟者会减少冠心病的发生率。吸烟致冠心病的原因可能是烟使高密度脂蛋白减少，低密度脂蛋白和甘油三酯增高。同时烟使氧气的转运和利用受限，又增加心肌耗氧量。戒烟者的高密度脂蛋白/低密度脂蛋白比值明显增加。已经得冠心病的人吸烟可加速其病情进展和引起心脏病发作。吸烟本身已属恶习，当在一间有人吸烟的房间内不吸烟的人其血液中的一氧化碳、尼古丁浓度也会明显上升，这是被动吸烟的结果。吸烟已是世界上公认的最重要的冠心病危险因素之一，但有的调查却得出吸烟与不吸烟的冠心病患病率没有显著差异的结论，实际上可能是被动吸烟造成了不吸烟人患病率不低的假象。
22.酗酒与冠心病有何关系?
大量饮酒特别是烈性酒可增加心脏负担。大量酒精能直接损害心肌，造成心肌能量代谢障碍，抑制脂蛋白脂酶，减慢胆固醇代谢，升高甘油三酯，引起心律失常。
23.遗传与冠心病有何关系?
在冠心病的发展过程中，存在着家族遗传特性。父母均为冠心病其子女患病可能性比父母无冠心病者要高4倍，父母一方有冠心病者子女患病可能性要多2倍。若父母均早年患冠心病其子女患病可能性要高5倍。在家庭遗传中，女性的作用大于男性。以上说明冠心病是有明显家族遗传倾向。这可能与引起冠心病的危险因素如高血压、某些类型的高脂血症、肥胖、性格类型等均有遗传倾向有关。此外，生活环境、饮食结构和起居习惯等均可形成家族性倾向。因此有冠心病的家族除应积极治疗高血压、高脂血症，降低体重外，还应注意调整饮食结构和起居习惯等，有可能减少冠心病的发病。
24.为什么高血压病患者易罹患冠心病?
我国75％的冠心病患者都合并有高血压病，冠心病患病率比血压正常者高5倍，这可能是高血压时高压血流冲击血管壁引起动脉内膜损伤和组织的代谢，使血中脂质容易渗入，形成动脉粥样硬化。此外高血压者交感神经兴奋，释放儿茶酚胺过多，使动脉张力增加，并损伤血管壁，也加速动脉粥样硬化的产生。为预防动脉粥样硬化，积极治疗并控制高血压是重要措施之一。
25.为什么肥胖症患者易罹患冠心病?
肥胖者比体瘦者的冠心病发病率要高5倍，引起肥胖的原因是进食太多，热量过高而活动量又太少。遗传亦与肥胖有关。肥胖者多有血脂过高、血压过高和糖耐量减低等促进动脉粥样硬化的不利因素。
美国波士顿的研究人员发现，腰围75厘米以上的妇女，患冠心病的风险是比她们苗条的妇女的2倍。他们在8年的时间里调查研究44 702名40到65岁没有患过冠心病、中风和癌症的妇女。结论是腰围和髋比率是0.88或更高的妇女，染上心脏病的风险是比率不到0.72的妇女的3.25倍。腰围在95厘米或以上的妇女，染上冠心病的风险是3倍。腰围和髋比率是腰围加髋围除2。美国饮食学会说，对多数妇女来说，健康的体重应该是腰围和髋比率在0.80以下。研究人员也发现，对那些体重属于健康的妇女，腰围和髋比率以及腰围与冠心病风险息息相关。身体指数是以体重(千克)除以身体高度的平方计算出来的。
26.为什么糖尿病患者易罹患冠心病?
糖尿病能增加冠心病的危险性。对于男性来说，糖耐量低下者冠心病的发病率增加1倍，而女性则要增加3～4倍。如果同时合并高血压时得冠心病的可能性就会显著增加。糖尿病冠心病发病率高的原因是多方面的，但主要是脂肪代谢紊乱，造成甘油三酯和胆固醇增高，糖和蛋白质代谢的失常会造成心肌的微血管病变和心肌代谢紊乱，而自主神经系统紊乱易引起血管张力增加而损伤动脉壁。早期发现糖尿病和积极合理治疗糖尿病对预防冠心病有很大好处。
27.为什么甲状腺功能减退症患者易罹患冠心病?
甲状腺素参与体内脂肪代谢，在甲状腺功能减退者甲状腺素分泌减少，使游离脂肪酸代谢减少，继而引起胆固醇、低密度脂蛋白和甘油三酯增高，异常的高脂血症就使动脉粥样硬化的病变发生率增加，故而冠心病的发生率也增高。
28.当身体出现哪些症状时就应去医院就诊?
如果能早期发现冠心病，早诊断、早治疗，那么所获得的疗效将会好得多，病情的发展也会得到控制。怎样发现冠心病呢?那么您来看看自己有没有下面的情况：活动时出现心慌、胸闷、气短，休息后自行缓解；劳累、紧张、受凉时出现胸骨后或左胸疼痛，且疼痛呈闷痛或紧缩样疼痛，并向左肩、左上肢、左背部放射，每次持续约3～5分钟左右，休息后病情可自行缓解；活动时反复出现牙痛、腿痛、头痛；饱餐时，寒冷或紧张时出现胸痛、心悸等不适；用力排便时出现心慌、气短、胸闷、胸痛等不适；夜间睡眠时出现胸闷、憋气、咳嗽，需坐起或垫高枕头才感到舒适的，或熟睡时出现心慌、胸痛、憋气，需坐起才能缓解；周围的噪音引起心慌、胸闷；反复出现的脉搏不齐，或过快，或过慢，而无明显的原因解释。凡有以上现象出现都应去医院作相关检查，以排除冠心病。
29.冠心病患者有何临床表现?
由于冠心病患者的年龄、性别、体质状态、敏感程度、病情进展程度和侧支循环建立情况的差异，使临床表现千差万别，多种多样。最初患者可无任何症状或不适，偶尔在查体时发现，心电图有缺血型改变，提示患者患有“隐匿型冠心病”、或存在“无症状心肌缺血”，应提高警惕，定期复查，并给予积极的防治。若冠状动脉粥样硬化病变进一步发展，管腔狭窄程度大于3/4时，便可严重影响心肌供血而发生心绞痛。心绞痛最常见的诱发因素是体力活动和情绪激动。饱餐是诱发心绞痛的另一常见因素，该因素可单独诱发，类似的情况还可见于便后。多数患者每次发作的诱因、症状相似，但随着病情的进展，有进行性加重趋势。还有的患者，心绞痛发作与心肌耗氧量无关，常常发生于安静平卧状态，如患者在夜间睡眠中突然发作，被迫坐起以取得缓解，也可发生于午休或白天平卧时，此即卧位型心绞痛，预示患者有严重多支冠状动脉阻塞性病变，易发生心肌梗死。有些患者在心绞痛发作时还伴有呼吸困难、心悸、恶心、出汗、眩晕、面色苍白，甚至意识丧失等。如冠状动脉血流突然中断所发生的急性心肌梗死，胸痛更剧烈，持续时间更长，含化硝酸甘油无效。还有的冠心病患者，无胸痛发作，仅表现为各种类型的心律失常，除非进行冠状动脉造影证明冠状动脉狭窄的存在，否则冠心病的诊断是臆测性的。40岁以上的中老年人出现上述情况时应立即去医院就诊。此外，在越来越多的心脏性猝死患者中，50％以上的病人是因冠心病引起的，这些患者年龄多不太大，患者过去可有或无心脏病病史，发病前也常无任何症状或不适，因而很少能引起患者或医师的注意。
(1)心绞痛：在很大程度上，心绞痛是最常见的早期冠心病症状，其表现具有以下特征：疼痛多在胸骨后或心前区，少数可在心窝部，常向左臂前面内侧放射至环指及小指，亦可向咽喉、下颚、颈项、肩胛部位放射，故部分患者可仅以咽喉有堵塞感、或牙痛、或颈项酸痛、或肩胛疼痛为其首发症状，而在临床上容易造成漏诊、误诊；疼痛呈紧迫压榨性，剧痛多伴有濒死感或恐惧感，持续数秒至数分钟，一般很少超过15分钟。部分老人因痛觉迟钝，劳动时可不出现典型的心绞痛发作，而代之以气急、憋闷感、或疲倦感，严重时主要表现为呼吸困难而没有任何疼痛的主诉。
(2)心肌梗死：心肌梗死是心绞痛发展恶化的结果。以剧烈而持续的胸痛伴出汗为典型起病表现，其疼痛部位、性质和放射性与心绞痛相似，但心肌梗死的疼痛，多无明显诱因，常发生在休息时；疼痛程度剧烈而持久，多在1～2小时，或持续数小时，甚至几天以上；含化硝酸甘油不能缓解；常伴有焦虑不安，面色苍白，大汗淋漓，胸闷气喘，脉搏跳动不规则。但老年人脏器老化，储备功能减退，对疼痛的感受性不灵敏，故老年人心肌梗死常不具备上述典型表现，而以下列各组症状为其一开始的表现：①呼吸困难：凡老年人突然出现频繁或持续的胸闷憋气，气喘不能平卧，伴剧烈咳嗽，吐泡沫痰，口唇青紫，烦躁、大汗出，就应怀疑急性心肌梗死。随着年龄增加，以单一的突然发作的呼吸困难就诊者更为常见。特别是80岁以上老人，既往无慢性气管炎史者，突然出现不明诱因的哮喘要高度警惕急性心肌梗死的可能。②胃肠症状：老年急性心肌梗死患者，常以原因不明的上腹不适或上腹痛、食欲减退、腹胀、恶心、呕吐、呃逆等为急性心肌梗死的首发表现。从无消化道疾病的老年人，突然出现上腹痛，或下腹痛伴有腹胀、腹泻等者，应考虑是否发生了心肌梗死。③脑循环障碍：突然出现意识模糊，语言障碍，头晕，头痛，晕厥，偏瘫在老年急性心肌梗死中并不少见。此外，猝死也为老年急性心肌梗死的主要表现形式之一。
(3)猝死：从发病到死亡不足6小时者统称为猝死，是冠心病最严重的表现形式。55～65岁为其发病年龄的高峰。猝死在每年以10-12月和1月最多，患者表现为突然意识丧失，面色青灰，全身弛缓，口唇、指端渐至周身出现青紫，抽搐，脉搏消失，呼吸断续，瞳孔散大固定。猝死前常有极度疲乏的表现。
30.老年性冠心病有何特殊表现?
老年性冠心病心绞痛发作的特点是除了典型的心前区疼痛形式外，尚有以下几种特殊表现形式。
(1)头痛：表现为头部一侧或双侧的跳痛，且伴有头晕感，往往在劳动时发生，休息3～5分钟则缓解。
(2)牙痛：牙床的一侧或两侧疼痛，以左侧为多，又查不出具体的病牙。与酸、冷刺激、咀嚼无关，用止痛药亦无效。
(3)面颊部疼痛：少数心绞痛患者表现面颊部的疼痛，疼痛可为锐痛和窜痛，多有神情紧张和心前区不适。
(4)耳痛：少数患者可表现单侧耳痛，出现麻、胀感，或针刺样痛，多伴有胸闷、心悸、血压增高。
(5)颈部疼痛：表现为颈部的一侧或双侧的跳痛或窜痛，疼痛时多伴有神情紧张，心情烦躁，不想说话。
(6)肩痛：中老年人肩疼多为肩周炎或颈椎病所致，但有的冠心病也可表现为左肩及左上臂内侧阵发性酸痛，这种肩痛与气候变化无关。
(7)咽喉疼痛：可表现为咽部或喉头部的疼痛，可沿食道、气道向下放射，伴有闷堵、窒息样感觉。咽喉无红肿，扁桃体无肿大，上消化道钡餐检查无异常。
(8)上腹部疼痛：可出现在上腹或剑突下或右上腹部的疼痛，出现跳痛、灼痛、针刺样疼痛或沉重样感觉。
(9)腿痛：有放射性疼痛。其特点是只放射到腿的前部，有时达到内侧的四个足趾，但不放射到腿的后部。
31.女性冠心病患者有何特点?
45岁以前女性冠心病患病率显著低于男性，但随着绝经期雌激素水平的降低，女性冠心病患病率逐年增高，至60岁时男女患病率之比无明显差别。因此，绝经期至60岁这一阶段是女性冠心病的高发期。
女性对低密度脂蛋白致动脉粥样硬化的反应不如男性显著，但女性冠心病与高密度脂蛋白关系密切，若绝经期高密度脂蛋白水平降低，则患病率将提高。绝经期前后注意监测高密度脂蛋白水平对女性意义更大。糖尿病是女性冠心病的重要危险因素，其危害性大于男性，有效防治糖尿病可降低女性冠心病患病率。
随着年龄的增长，女性高血压发病明显增多，75岁以上的女性约80％患有高血压。降压治疗对减少女性冠心病同样具有重要意义。吸烟有对抗雌激素的作用，致使女性提早绝经，并致血脂异常，因而吸烟对女性冠心病的危险并不亚于男性。女性运动增高高密度脂蛋白和减肥的作用不如男性，但如能坚持运动，则仍可使患冠心病危险下降。女性肥胖不如男性肥胖致冠心病危险性大，但并不是说肥胖妇女就不必减肥，因为肥胖对人体的不利影响并不止冠心病一种。
女性心绞痛比男性为多，但预后较好，这与女性冠状动脉病变较轻，并且以小动脉病变为多有关。心绞痛要早期诊断早期治疗，减低心肌梗死患病率。女性冠心病的治疗，包括一般治疗和药物治疗两个方面。一般治疗以劳逸结合、低脂饮食、运动和精神治疗等为基本点。一般认为，女性冠心病患者的药物治疗除选用硝酸甘油、钙拮抗剂及降脂药物来防治心绞痛外，还要注意雌激素替代疗法和适当的降压治疗。
32.冠心病的诊断依据有哪些?
冠心病包括以下5种类型，即隐匿型、心绞痛型、心肌梗死型、心力衰竭和心律失常型及猝死型，而其中任何一型都可由冠状动脉粥样硬化原因以外的其他因素所引起。因此，临床上必须掌握严格的诊断标准，决不能轻易下冠心病的诊断，以免为患者带来精神上的负担和躯体上的损害，并且造成药品的极大浪费。其诊断条件主要包括：
(1)有典型的心绞痛发作或心肌梗死，而无重度主动脉瓣狭窄、关闭不全、心肌病等证据。
(2)休息时心电图有明显的心肌缺血表现或心电图运动试验阳性，而无其他原因(如各种心脏病、显著贫血、阻塞性肺气肿、自主神经功能紊乱，应用洋地黄药物及电解质紊乱等)可查。如病人仅有心电图的缺血表现，而无心绞痛者可诊断为无症状性心肌缺血。
(3)40岁以上病人有心脏增大，心力衰竭以及乳头肌功能失调，而不能用心肌疾病或其他原因解释，并有高血压病、高胆固醇血症及糖尿病中的任意两项者。
33.心绞痛要做哪些实验室检查?
典型心绞痛的表现为阵发性胸前压榨性疼痛，主要位于胸骨后，可放射至心前区和左上肢的内侧。常发生于劳累或情绪激动时，可持续数分钟，常伴有气促和疲乏，休息或用硝酸甘油后缓解。老年型心绞痛患者除有典型表现外，可表现为发作性气短或胸闷，出现牙痛、下颌酸胀、颈项及肩臂痛，上腹或下腹痛伴逼尿感，也可以是短暂头晕、昏厥。
(1)X线胸片可见到心影扩大、肺充血。
(2)心电图半数心绞痛的患者的心电图正常。但老年人不管有无心绞痛，60％有异常的心电图，而能用作诊断冠心病依据者不到30％，故在疼痛发作时查心电图，或连续记录24～72小时心电图对诊断有价值，体力好的老人可作运动心电图。对于心绞痛的诊断如有典型的临床症状而又有心电图检查支持的话便可确诊，如仅有心电图异常或其他检查异常而无临床症状者称之为无症状性心肌缺血。
(3)放射性核素无创伤，能显示心肌缺血区、心肌活动及心脏的排血功能。
(4)冠状动脉造影对药物治疗效果不佳的患者，通过造影可明确诊断，判定预后，选择治疗方法。
34.心绞痛如何诊断分型?
(1)劳累性心绞痛：①稳定型：诱因、疼痛程度、发作次数、缓解方式在1至3个月内无变化。②初发型：指1个月内的心绞痛。③恶化型：在3个月内疼痛的诱因、频率、程度、时限经常变动，进行性恶化。此型易发展为心肌梗死。
(2)自发性心绞痛：①卧位型心绞痛：常在休息和熟睡时发生，可发展为心肌梗死或猝死。②变异型心绞痛：发作与卧位型相似，发作时心电图有ST段抬高，缓解后ST段回复正常。患者迟早会发作心肌梗死。③中间型心绞痛：疼痛在休息时发生，程度剧烈、持续可达30分钟以上。常是心肌梗死的前奏。④梗死后心绞痛：即未坏死的心肌仍有缺血发作应充分重视。
(3)混合性心绞痛：可具有上述类型的混合表现。
35.胸痛就一定是心绞痛吗?
胸痛时考虑到自己是否得了心绞痛是对的，但是有胸痛不应仅仅考虑心绞痛，就像发烧的时候不应该只考虑感冒一样。
(1)胸痛可以是心肌梗死、主动脉夹层、心包炎等发生在心血管系统的疾病。但是，心肌梗死与主动脉夹层不同，后者胸痛非常剧烈，疼痛的范围也比心绞痛广，持续时间长，含服硝酸甘油效果不好。心包炎胸疼，可以是隐隐作痛，疼痛较轻，也可以是持续的剧烈疼痛。
(2)胸痛也可能是神经系统过度敏感或自主神经功能紊乱引起。这样的胸痛与体力活动、情绪等没有太大的关系，常发生在过度用脑之后，疼痛可以是持续性，也可以是瞬间发生的，可以是隐痛、闷痛，也可以是针刺样的疼痛。
(3)胸痛还会是呼吸系统疾病，如肺炎、胸膜炎。
(4)胸痛还会是消化系统疾病，如食道返流征等。
(5)颈椎、胸椎疾病以及左胸的带状疱疹，这些都会引发胸痛。
36.如何自我诊断急性心肌梗死?
急性心肌梗死的临床症状差异极大，约有1/4的患者发病急剧，病情危重而死于家中或送往医院的途中。另约有1/4患者无胸痛症状或症状较轻微而未到医院就诊或以其他疾病就诊，这种情况多发生在老年人、糖尿病、高血压病患者，其原因是由于感觉迟钝、休克、脑血管意外等。急性心肌梗死患者到医院就诊者仅占急性心肌梗死发病者的2/4，而且相当一部分患者由于对病情不了解延误了早期治疗最佳时机。因此，认识急性心肌梗死的特征，有利于自我诊断，及时得到诊治，以降低心肌梗死的病死率和致残率。
(1)先兆症状：在发生急性心肌梗死前数日至数周时间里，约半数以上患者有先兆症状，表现为胸闷、烦躁，开始发生心绞痛，或原有心绞痛加重，表现为发作频繁，持续时间延长，对药物治疗的效果差，疼痛时伴恶心、呕吐、大汗等。先兆症状的出现，提示患者近期发生急性心肌梗死的可能性较大，应及时到医院就诊和住院治疗，这样可防止急性心肌梗死的发生。
(2)需要警惕的常见症状：①突发胸骨后或心前区持续疼痛30分钟左右不缓解，或暂时缓解而在数小时内又频繁发作，疼痛性质常为难以忍受的压榨感、窒息感或紧束感。休息或含服硝酸甘油不能使胸痛缓解。患者常伴胸闷、气短、烦躁不安、出冷汗、恐惧或有濒临死亡的感觉。②中老年患者不明原因的恶心、呕吐、上腹痛或胸痛伴心慌胸闷者，常见于急性下壁心梗患者，但易与胃炎、胆囊炎、消化性溃疡等消化系统疾病相混淆，应引起警觉。③冠心病患者突发胸闷、气促、咳嗽、咳血痰、大汗淋漓、不能平卧等急性左心衰表现者，可能是由于较大范围心肌梗死引起心脏泵血功能不全所致。④老年患者突发不明原因的晕厥、严重的心跳过缓或不明原因的意识迟钝，不能用中风解释者，应引起家人的注意。当出现上述症状时，应考虑急性心肌梗死可能，应及时护送到医院就医，并进行心电图检查，明确有无急性心肌梗死和得到及时的治疗。
37.陈旧性心肌梗死如何诊断?
陈旧性心肌梗死常可根据肯定性心电图改变、没有急性心肌梗死病史及酶变化而作出诊断。如果没有遗留心电图改变，可根据早先的典型心电图改变或根据以往肯定性血清酶改变而诊断。
38.冠心病患者常用的诊断性检查有哪些?
近几年来，心血管疾病的诊断技术取得了重大进展，提高了对冠心病的诊断水平。常用的诊断性检查方法有心电图、X线检查、超声心动图、动态心电图、心电图运动试验、血清酶学检测、血清肌红蛋白、肌凝蛋白轻链测定、心脏核素扫描心肌显像检查和冠状动脉造影等。
39.冠心病患者如何做常规心电图?
常规心电图是目前心血管疾病诊断的最重要方法之一，它对心律失常和很多心脏疾病有确诊或协助诊断价值。常规心电图对冠心病有十分重要的诊断价值，特别是对心肌梗死、心绞痛和无症状性心肌缺血，通过心电图检查不仅可以确诊，而且动态观察心电图还可以了解病情变化和治疗效果。患者心绞痛发作时，常规心电图常可显示心肌缺血性改变。心绞痛缓解后，心电图又可以逐渐恢复正常。因此，在患者心绞痛发作时及时作常规心电图检查，并与缓解后的心电图相比较，对心绞痛的诊断可更为明确。在急性心肌梗死时，常规心电图可出现特征性改变，并随着心肌梗死发生时间和病情的变化而出现相应改变。常规心电图检查除了能确诊急性心肌梗死，明确心肌梗死的部位、范围外，在疾病过程中定期动态观察心电图还能对心肌梗死的病情变化和治疗效果有较为详细的了解。所以，急性心肌梗死患者常常需要反复多次检查常规心电图。临床上不能单以心电图的某些异常变化而作出某种心脏病的诊断，需要医师结合具体病情或加作其他检查，对病情进行综合分析，才能作出正确的诊断。
静息时心电图ST段若出现水平型或下垂型压低大于0.1毫伏，则为明显的心肌缺血型表现。但心电图诊断冠心病敏感性较低。表现在：①冠状动脉粥样硬化病变、管腔狭窄到相当严重(约有2/3管腔狭窄)时，常规心电图才出现心肌缺血改变。②典型心绞痛患者，有50％以上其静息心电图却是“正常”的。部分病例在心绞痛发作时也无ST-T改变。对于急性心肌梗死的诊断，心电图有很大的价值。如通过对急性心肌梗死心电图病理性Q波、ST-T演变过程的动态观察，可使80％左右急性心肌梗死患者获得确诊。对陈旧性心肌梗死患者，心电图却只能对20％～50％病例作出诊断。
心电图不是冠心病早期诊断的有效方法。对诊断心绞痛、心肌缺血敏感性不强。心电图正常不能排除冠心病，也不能否定心绞痛、心肌缺血的存在。
40.冠心病患者如何做心电图运动试验?
运动心电图检查是目前应用最为广泛的冠心病检测手段之一，对缺血性心脏病有重要的应用价值。尽管冠状动脉存在的病变已使许多冠心病患者的心肌供血下降，但心脏的自我调节机制可通过扩张小冠状动脉、降低阻力，继而增加血流量来代偿，这种代偿可以满足安静状态下心脏对氧的需求，因而常规心电图不能发现缺血性改变。然而，运动时使心脏负荷加重，对氧的要求也明显增加并超过心脏的代偿能力，供需矛盾激化，而使心电图上出现相应的缺血性改变。运动心电图检查就是根据这一原理制定的。运动心电图试验对冠心病的诊断提供诊断依据。但运动试验可出现一定的假阳性及假阴性，总发生率前者约10％～20％，后者约12％～37％，因此，运动试验阳性不一定就是冠心病。反之，阴性也不能完全排除冠心病，而必须结合临床表现及其他检查来综合判断。与冠状动脉造影相比，运动试验的诊断敏感性约70％，特异性约80％。
对于准备接受运动试验检查的患者而言，需了解及注意一些问题。进行检查前应停用可能会影响检查结果的药物如抗心绞痛药物。运动试验有时可能会引起危及生命的并发症，因此，对于不稳定性心绞痛、心肌梗死急性期、严重心律失常、严重的高血压病、心力衰竭或有其他严重疾病或身体衰弱者等，不应进行运动试验。受检者也不宜空腹或饱餐后进行该项检查。运动试验中，一旦心率达预计标准，出现阳性心电图结果，或心绞痛发作，出现心律失常，血压下降以及头晕、面色苍白等症状时，均应立即终止运动，在医师监护下观察一段时间，如遇严重并发症应及时处理。
41.冠心病患者如何做超声心动图?
超声心动图是用超声波显示心脏结构并评价心功能状态的检查方法，能直观显示心脏和大血管的解剖形态、瓣膜、心壁运动状况、动态功能、血流状态、组织性质和异常组织等。它具有无痛苦、安全、方便及重复性好等优点，它在急性心肌梗死的早期诊断，发现并发症及心功能评价方面都具有重要的价值。因此，超声心动图对心血管疾病和冠心病具有重要的诊断价值。心肌梗死时超声心动图的改变有以下几点：①室壁节段性收缩运动障碍，是超声诊断心肌梗死最主要的根据。②梗死部位的心室壁变薄且回声增强。③评价左室功能。心肌梗死发生后，左心室的收缩和舒张功能均可发生改变。④对心肌梗死的并发症，如乳头肌断裂或功能不全、室间隔穿孔、心室游离壁破裂、室壁瘤及心室壁附壁血栓等合并症的检出很有帮助。
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