作者：刘延青,傅志俭,罗芳
出版社：人民卫生出版社
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疼痛病学诊疗手册——头与颌面部疼痛病分册试读：
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图书在版编目（CIP）数据
疼痛病学诊疗手册 .头与颌面部疼痛病分册/傅志俭，罗芳主编.—北京：人民卫生出版社，2016
ISBN 978-7-117-22716-2
Ⅰ.①疼… Ⅱ.①傅…②罗… Ⅲ.①疼痛-诊疗-手册②头痛-诊疗-手册③面部疾病-疼痛-诊疗-手册 Ⅳ.①R441.1-62②R741.05-62
中国版本图书馆CIP数据核字（2016）第148138号人卫社官网 www.pmph.com 出版物查询，在线购书人卫医学网 www.ipmph.com 医学考试辅导，医学数据库服务，医学教育资源，大众健康资讯
版权所有，侵权必究！疼痛病学诊疗手册头与颌面部疼痛病分册
主 编：傅志俭 罗 芳
出版发行：人民卫生出版社有限公司 人民卫生电子音像出版社有限公司
地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号
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排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
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标准书号：ISBN 978-7-117-22716-2
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2007年7月16日，卫生部以卫医发【2007】227号文件发布通知：在中国二级以上医疗机构里，增加一级诊疗科目 “疼痛科”，代码：“27”，诊疗范围为慢性疼痛的诊断治疗。至此结束了 “慢性疼痛科科治.，科科难诊..治”的尴尬历史，同时也开创了我国诊治慢性疼痛病的一级诊疗科目 “疼痛科”，使其名正言顺的跻身于一级临床科室之列，开启了卫生部领导赋予的“为民除痛，造福社会”嘱托的新纪元。
目前，从事疼痛病诊疗工作的医生，由于历史原因，其中之多数出身于多学科多领域，虽早已获得从医资质，但多来自不同专业，大多数未经过疼痛科专业培训。所以要真正培养成为疼痛专科医师，我国亟需建立新型二级学科——疼痛病学。因为在新形势下，面对占人群35%的慢性疼痛病患者的诊治之需，同时要担当如此之大的社会责任，适时的跟进、积极的创新，不断地学习疼痛病学新理论，新知识，掌握新技术，规范行医等实属必要。也唯如此，才能对充满变数的疼痛病症能得心应手的去为患除痛，完成时代赋予我们的历史使命。由此可见，建立疼痛病学是现代医学发展之必然要求，也是培养疼痛专科医师，以诊疗疼痛病患者之必需的学科。尽管在疼痛科建科后，出版了一些有关疼痛病诊疗的专著，适时的指导了临床疼痛工作，也收到了明显的经济和社会效益。但随着疼痛科的不断壮大发展、疼痛科医生队伍的不断扩充、疼痛病诊疗理念的不断更新、疼痛病诊疗技术的不断改进，疼痛病学应运而生。本书正是在这样的背景下，组织了疼痛科一线工作的专家、教授们，着力编写我国第一部疼痛病学诊疗手册，一方面为广大疼痛科医师提供日常工作的案头工具书，另一方面也为我国临床医学增添新的二级学科——疼痛病学奠定理论基础。本书的参编作者多数是国内大型医院疼痛科的一线专家，他们在疼痛科领域都有较深的造诣，分别撰写了各自颇有专长的章节，汇成此丛书，透过字里行间，不难看到他们对疼痛病学事业的不倦追求。
医学是经典的科学，但从来不排斥创新。医学实践的目的之一就是要以最小的代价获得最大的疗效。很多医学上的困惑都是源于实践中需要解决的难题，使有志之士产生解决这些难题的激情。这种激情是一种无形的动力，鞭策医生在医学实践中不断探索。多年来一群年轻的疼痛科医生，虽然面临着种种困惑，但却始终保持着一种执着的精神去解决这些困惑，他们在疼痛病学领域中不停地探索、创新，应该说本丛书涉猎的内容正是这种努力创新的缩影。
编著本书目的是为从事疼痛科工作的医师们和那些关注疼痛病学的相关学科同道们及拟步入疼痛科工作的有志青年们，提供一本内容翔实、简明扼要的手册型读本。以此作为疼痛科医师的案头工具书，更好地服务于广大疼痛病患者。本书力求化繁为简、注重科学实用，参考文献多是近年新作，插图大多是在日常工作中的实例，希望把内容新颖、图文并茂的最新力作奉献给广大读者。在本书即将出版之际，特此致谢为完成本书编写辛勤耕耘，不辞辛苦的广大编著者。同时大力致谢人民卫生出版社给予我们的悉心指导和鼎力支持。
我热切希望本书的出版能加强同行间的学术交流，推动我国疼痛病学的健康发展，最终实现建立我国临床医学二级学科——疼痛病学专业的目标。谨以此序祈盼本书早日与读者见面，愿为我国疼痛病学专业的建设和发展而努力奋斗！刘延青首都医科大学附属北京天坛医院2015年9月30日国庆前夕序 二
疼痛是临床诊疗工作中最常见的患者就诊原因，每个人的一生中都有过疼痛的经历和感受。长期的疼痛不但给患者带来身心的痛苦，而且严重影响患者的生活质量，甚至引起焦虑抑郁，失去生活的信心。
头与颌面部疼痛病是临床上具有挑战性的一类疼痛性疾病，发作时疼痛剧烈，痛不欲生，惨不忍睹，或者病程迁延不愈，反复发作，治疗效果不尽如人意，使头与颌面部疼痛病患者往返于多家医院、多个科室寻求帮助。
傅志俭教授等编者根据临床工作的需要，选择常见的头与颌面部疼痛疾病，收集了国内外相关理论和知识，结合临床诊疗工作中的宝贵经验，编写了这本 《疼痛病学诊疗手册——头与颌面部疼痛病分册》，介绍了常见头与颌面部疼痛疾病的流行病学、发病机制、临床表现、诊断标准和鉴别诊断以及治疗方法，内容全面，重点突出，简明实用，便于查阅。该书的出版将对疼痛医生的临床实践具有重要参考意义，提供了一部有用的临床工具书。作为临床疼痛的一名 “老兵”，对于他们的努力深感欣慰，以此作序。宋文阁2015年9月编委会名单
总主编 刘延青
编 委
傅志俭 山东省立医院
罗 芳 首都医科大学附属北京天坛医院
刘金锋 哈尔滨医科大学附属第二医院
陆丽娟 南京大学医学院附属鼓楼医院
孙永海 中国人民解放军总医院
陶 蔚 首都医科大学宣武医院
刘小立 河北医科大学第四医院
王 昆 天津医科大学肿瘤医院
金 毅 南京军区南京总医院
李伟彦 南京军区南京总医院
程志祥 南京医科大学第二附属医院
林 建 南京大学医学院附属鼓楼医院
编写秘书 金建慧 王宝凯 范愈燕前 言
头与颌面部疼痛是临床常见疼痛，几乎每个人一生中都会有头痛的经历，可能是一过性症状，也可能是其他疾病的伴随症状，还有可能是一种独立的疾病。头与颌面部疼痛在临床上涉及面很广，因其临床表现多样，综合征之间又互相重叠，故而在诊断和治疗上给临床医生提出了许多挑战。
一般来讲，临床所指的头痛是指头颅上半部即眉弓以上至枕部的疼痛，面痛多为颅神经支配区域病变引起的疼痛。引起头与颌面部疼痛的病因众多，大致可分为原发性和继发性两类。前者不能归因于某一确切病因，常见的如偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛、非典型面痛等；后者病因可涉及各种颅内外器质性病变如脑血管疾病、颅内感染、颅脑外伤，颅内占位、颌面部肿瘤、鼻窦炎、全身性疾病（发热、内环境紊乱）以及滥用精神性药物等。必须指出，在临床工作中，首先要警惕和排除颅内器质性病变引起的 “警示性头痛”，这多见于癫痫、颅内占位、出血及感染等情况，以避免误诊误治，造成严重后果。本书主要介绍疼痛临床工作中常见的头痛和面痛，以及发生在头面部的癌痛，分别就其流行病学、发病机制、临床表现、诊断标准、鉴别诊断和治疗方法进行介绍。在面痛部分，因这些疾病多数可以通过疼痛医师擅长的微创技术进行治疗，故增加了相关解剖和操作图示，以期为临床工作者提供一定的帮助。
在本书即将付梓之际，我衷心感谢合作主编罗芳教授以及全体编者所付出的辛勤劳动和无私奉献，特别感谢我国著名临床疼痛学专家宋文阁教授长期的指导和鼓励，并为此书作序。
头与颌面部疼痛病因复杂，涉及多种疾病，治疗理念在不断更新，治疗手段也在不断发展。鉴于个人的学识和水平所限，本书难免有不足之处，祈盼读者不吝赐教。傅志俭2015年9月于济南第一章 绪 论第一节 概 述
头与颌面部疼痛是临床常见疼痛，几乎每个人一生中都会有头痛的历史，可能是一过性症状，也可能是其他疾病的伴随症状，但也可能是一种独立的疾病。头与颌面部疼痛在临床上涉及面很广，因其临床表现多样，综合征之间又互相重叠，故而在诊断和治疗上给临床医生提出了许多挑战。一、头与颌面部疼痛疾病病因
一般而论，临床所指的头痛是头颅上半部即眉弓以上至枕部的疼痛，面痛多为脑神经支配区域病变引起的疼痛。引起头与颌面部疼痛的病因众多，大致可分为原发性和继发性两类。前者不能归因于某一确切病因，常见的如偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛、不典型面痛等；后者病因可涉及各种颅内颅外器质性病变如脑血管疾病、颅内感染、颅脑外伤，颅内占位、颌面部肿瘤、鼻窦炎、全身性疾病如发热、内环境紊乱以及滥用精神活性药物等。鉴于临床上许多头与颌面部疼痛病因不清、且分类复杂，因此本书主要介绍疼痛科临床工作中常见的头与颌面部疼痛疾病，这些疾病多数可以通过临床疼痛科医生擅长的微创治疗缓解或者治愈，以期为疼痛科临床工作者提供一定的帮助。
必须指出，临床工作中，首先要警惕和排除颅内器质性病变引起的 “警示性头痛”，这多见于癫痫、蛛网膜下腔出血、颅内占位、出血及感染等情况，以便及时发现、积极治疗，从而避免严重的后果。二、病史采集与诊断思路
头与颌面部疼痛病因复杂，涉及多种疾病，在头与颌面部疼痛的诊断过程中，应首先区分是原发性或是继发性。原发性头与颌面部疼痛多为良性病变，继发性头与颌面部疼痛则为器质性病变所致，任何原发性头与颌面部疼痛的诊断应建立在排除继发性头与颌面部疼痛的基础之上。后者有可以分为颅内病变、颅外病变和全身病变。因此详细的体格检查和病史采集非常重要，这是诊断和鉴别诊断的第一步。应重点询问疼痛的起病方式、发作频率、发作时间、持续时间、头痛的部位、性质、疼痛程度，有无前驱症状，及有无明确的诱发因素、加重和减轻的因素等。同时，为更好鉴别诊断，还应全面了解患者年龄与性别、睡眠和职业状况、既往病史和伴随疾病、外伤史、服药史、中毒史和家族史等一般情况对疼痛的影响。全面详尽的体格检查尤其是神经系统和头颅、五官的检查，有助于发现头与颌面部疼痛的病变所在。适时恰当的选用影像学或者实验室等辅助检查也是头与颌面部疼痛诊断中重要的环节，不应被忽视。
1.头与颌面部疼痛发生的速度
急性发作的疼痛，比如外伤、蛛网膜下腔出血、脑出血、急性青光眼等；慢性发作的疼痛，比如紧张型头痛、鼻窦炎、颈椎病等；复发性疼痛，比如偏头痛、丛集性头痛、三叉神经痛等。
2.头与颌面部疼痛发生的部位
发生部位对病情的诊断具有一定的参考价值。前头痛，比如幕上肿瘤、三叉神经痛、鼻窦炎等；眼部疼痛，比如丛集性头痛、青光眼、偏头痛、三叉神经眼支等；后头痛，比如蛛网膜下腔出血、高血压、颈源性头痛、颅后窝肿瘤、紧张型头痛、枕神经痛等；偏侧头痛，比如偏头痛、牙源性头痛、耳源性头痛、颞动脉炎等；全头痛，如感染性头痛、颅脑肿瘤、低颅压、紧张型头痛等。
3.头与颌面部疼痛发生和持续的时间
晨起加重，应排除颅内占位及鼻窦炎；丛集性头痛多夜间或者拂晓时发作，而三叉神经痛白天发作为主。发作是否有周期性，比如周期性偏头痛。如果疼痛时轻时重、长年累月，也需要排除精神因素。
4.头与颌面部疼痛的程度
头与颌面部疼痛的程度和个体敏感性有关，三叉神经痛、丛集性头痛及脑膜刺激引起的头痛最为剧烈。
头与颌面部疼痛的性质及伴随症状常见胀痛、闷痛、撕裂样痛、电击样疼痛、针刺样痛，部分伴有血管搏动感及头部紧箍感，另外是否伴有恶心、呕吐、流泪、流涎及面部充血、鼻塞等情况也是诊断的重要参考依据。第二节 头与颌面部疼痛疾病诱发电位检查
脑诱发电位的检测，是应用计算机叠加技术检查神经功能状态的一种重要检测手段。近30年来的临床和科研实践证实是一种有临床辅诊价值和科学研究前途的电生理诊断技术；诱发电位是对感觉器官、感觉神经、感觉通路或感觉系统有关的任何结构进行刺激，而在中枢神经系统中产生可测出的电位变化。
诱发电位的特点：
1）诱发电位的出现与给予刺激之间有一定的时间关系。
2）某一种刺激引起的诱发电位在中枢神经系统中有一定的空间分布形式。
3）不同形式刺激引起的诱发电位有不同的反应形式。
诱发电位的种类：
体感诱发电位（Somatosensory evoked potential）简称SEP。
视觉诱发电位（Visual evoked potential）简称VEP。
脑干听觉诱发电位（Brian stem auditory evoked potential）简称BAEP。
听觉诱发电位（Auditory evoked potential）简称AEP。
运动诱发电位（Motor evoked potential）简称MEP。
事件相关诱发电位（Event-related potential）简称ERP。
本节将重点介绍与头面部疼痛疾病有关的瞬目反射、颌骨反射和三叉神经诱发电位。一、瞬目反射
瞬目反射是众多的脑干反射的一种。机械或电刺激诱发的瞬目反射，与临床实践中所见到的角膜反射相似。（一）检测方法及其注意事项
1.面神经直接刺激在茎乳孔或耳前刺激面神经，于眼轮匝肌可记录面神经的直接反应，并测定末端运动潜伏期。这主要是为了与瞬目反射的R1潜伏期比较，以获得面神经近、远端不同的信息，动态观察还可反映病变远端神经的兴奋性变化。
2.三叉神经刺激（1）单刺激：阴极置于眶上切迹处，阳极位于阴极上方。也可刺激眶下神经或神经。波宽0.1～0.2ms脉冲电流，强度以引出稳定的反应波形为准，一般15～25mA。最好用两导程的示波器，双侧记录。R1仅在刺激的同侧可记录到，潜伏期大约为10ms；而一侧刺激可记录到双侧的R2，大约30ms。示波器范围在20Hz～10kHz，便足以诱发出R1或R2成分；灵敏度100～500uv/cm。（2）成对刺激：成对刺激由阈下条件刺激和超强测试刺激组成，前者可阈下兴奋运动神经元；应注意所记录的反应，是两个第二个刺激诱发的，所以潜伏期的测量，应从两个第二个刺激伪迹算起。
3.检测时的注意点受检者轻闭目，放松。每次测试至少记录4～10次反应，计算平均潜伏期和波幅，单一刺激时，每次测定后至少间隔5～10秒，或更长。成对刺激时，每次刺激后至少休息45～60秒或更长，可达数分钟。（二）瞬目反射的形成机制和反射环路
一般情况下正常的瞬目反射由两个成分组成。刺激一侧三叉感觉纤维后出现潜伏期短、波形简单的R1，以及双侧的长潜伏期R2；其反射弧的共同传入支为三叉神经的眶上分支及三叉神经感觉根，共同的传出支为面神经（图1-1）。
R1是一种少突触、皮肤、脑桥内的反射活动，其环路完全在脑桥范围内。其过程为：三叉神经→三叉主核→面神经核→面神经。整个过程仅涉及1～3个中间神经元的短链回路。R2为一多突触性的反射活动，且广泛分布于延髓外侧和脑桥。传入冲动经三叉神经进入脑桥后，沿三叉脊束下行到延髓，在投射到同侧和对侧面中间神经元之前，与外侧网状结构的中间神经元进行多突触联系，甚至可能涉及上丘及脑桥正中网状结构。
因此，早成分的反应恒定，重复性良好，可更好地反映沿反射通路的传导。而R2的潜伏时所反映的是：①轴突的传导时间；②中间神经元的兴奋性；③突触传递的延搁时间，因此晚成分的正常变异较大，易受许多生理及心理因素的影响。
三叉神经病变时，瞬目反射可出现传入型损害：即刺激患侧时，双侧R2均延迟或减小；而面神经病变时，表现为传出型异常：即无论哪一侧刺激仅出现患侧R2的改变。图1-1 瞬目反射检查示意图及波形图1-2 1所示为早成分的通路；2所示为晚成分可能的通路（三）直接反应/反射性反应
通过增加刺激强度，并观察面肌的收缩情况，可对面神经的兴奋性进行评价。正常阈值为3.0～8.0mA，这取决皮于皮肤电阻、皮肤温度以及面神经的解剖行程。在近端完全切断面神经后，神经远侧的兴奋性在4天左右的时间仍保持正常；一周后，开始出现Wallerian变性。因此，如果病后一周远侧的反应仍正常，则提示预后良好。在耳正下方、乳突前，或者直接在茎乳处刺激面神经，可诱发出面肌的动作电位。这是直接的M波，与刺激三叉神经时眼轮匝肌的反射性兴奋不同。直接反应的波幅大小，取决于有功能的运动轴突的数目；而起始潜伏期，则显示的是远端最快纤维的传导。
在评价Bell麻痹中面神经近端的病变时，直接反应的潜伏期几乎不能提供有价值的信息，即使有明显的轴突变性，残存轴突仍可显示正常或仅轻度延长的起始潜伏期，而直接反应的波幅，则反映轴突丧失的程度，可用之评价预后。更重要的是动态观察波幅的变化。必须注意，如果所用刺激强度过大，可能会激活咬肌的运动点；这样由于记录到了容积传导的电位，将错误地提示预后良好。
刺激三叉神经，可诱发眼轮匝肌的反射性收缩。与直接反应（反映远端神经的兴奋性）不同，瞬目反射所反映的是传入和传出通路的完整性，包括面神经近端节段。如前所述，瞬目反射的R1的潜伏期，可代表沿三叉神经、面神经以及脑桥传递的传导时间；而R2的可靠性较差，测试再测试潜伏期变异较大。
通过R1与直接反应（D）的比值（R/D），可将面神经远端段的传导，与整个反射弧（包括三叉神经以及面神经近端段）的传导进行比较。（四）各种神经疾病中的异常瞬目反射
瞬目反射的正常值见表1-1：
1.周围神经系统的病变（1）三叉神经病变：
Kimura（1989）的资料表明，93例三叉神经痛者，仅7例R1缺如或延迟；这提示三叉神经痛者，沿三叉神经第一支的神经传导是正常的；也说明三叉神经痛者，其三叉神经第一支未受损，或仅有最轻度的受挤压。而17例因肿瘤、感染或病变导致面疼痛者，则有10例显示患侧R1明显处迟（见表1-2）；患侧刺激时双侧R2延迟，提示反射弧的传入部分受损。R1潜伏期与面神经直接传导的比率增高，表明面神经远侧段传导正常，而仅仅是沿三叉神经通路的传导延迟，由此可见瞬目反射的鉴别诊断意义。
应注意。在三叉神经感觉性病变时，因冲动传导的障碍，使R1呈传入性延长，但R2相应的延长可能探测不出来，是因为正常值变异较大所致。（2）面神经病变；
在近端完全节断面神经后，4天内其远端的兴奋性仍为正常；但一周过后其兴奋性完全丧失，即发生了Wallerian变性。因此病后一周，如远侧的兴奋性仍正常，那就预示恢复良好。
Bell面瘫常常是面神经近端的病变，这样，面神经的直接传导检查就不能提供有用的信息。因为即使远侧有明显的轴突变性。但剩下的轴突，可能正常或仅有潜伏期的轻度延长，而瞬目反射的潜伏期，反映面神经全长的传导，包括在Bell面瘫中所累及的骨管内段。
在Kimura（1989）的资料中，144例患者，头1周内或为R1阻滞或延迟，但刚发病时不一定出现异常。所有瞬目反射异常者，均表现为传出型损害，即无论哪一侧刺激，仅出现患侧R2的延迟或缺如。（3）多发性周围神经病：表1-1 瞬目反射的正常值（50例，100条神经）注：χ±s，均数±标准差；+3s，加三倍标准差的上限值表1-2 各种病变时面神经直接反应以及瞬目反射的变化情况续表（引自Kimura J，1989）表1-3 单侧神经病变时面神经直接反应以及瞬目反射的变化情况
在各种多发性周围神经病中，凡有面或三叉神经损害者，都可影响瞬目反射。正常情况下，R1与R2分得很开，但在脱髓鞘性神经病变时，R1倾向于与R2合在一起；这样，在双侧同时记录时，R2仍能根据对侧的R2辨认出来。不同类型的多发性周围神经病，显示出有不同的异常瞬目反射反应在吉兰-巴雷综合征（GBS）、慢性炎性脱髓鞘多发性神经病（CIDP）以及遗传性运动感觉神经病（HMSN）Ⅰ型，大多数患者表现为面神经直接反应和R1缺如或延长；在糖尿病多发性神经病，其异常率要低的多；HMSN-Ⅱ型，瞬目反射通常正常；慢性肾衰，瞬目反射可为异常，但血透后可有改善。（4）中枢性病损时BR变化；
中枢性病损时BR变化较为复杂，曾有文献详细描述（Kimura，1983；Ongerboer de visser，1984），可根据脑干内病变部位将BR异常分为6种类型（图1-2）。
1）一侧三叉神经脑桥入口处病损，BR异常为传入型，此时刺激患侧R1和双侧R2反应延迟或缺失。
2）一侧面神经核或其脑桥传出纤维病损，BR异常为传出型，此时刺激患侧R1、R2延迟或缺失，刺激健侧时，患侧R2延迟或缺失。
3）一侧脑桥病损，影响同侧三叉神经感觉主核和面神经核联系纤维时，BR异常仅为患侧R1延迟或缺失。
4）一侧三叉神经脊髓束核病损，BR异常为：刺激患侧时，双侧R2延迟或缺失。
5）一侧三叉神脊髓束核和交叉的中间神经元纤维病损，BR异常为：刺激患侧时，双侧R2延迟或缺失，刺激健侧时，患侧R2延迟或缺失（C型）。
6）一侧延髓被盖中或下1/3病损累及交叉和不交叉的中间神经元纤维，BR异常为：刺激患侧时，患侧R2延迟或缺失。而不论刺激何侧，健侧R2均正常（Aramideh等，1997）。二、颌骨反射（jaw rejlex，JR）
或称颌反射，该反射主要测试三叉神经反射弧，重点观察其脑干中枢的功能状态。（一）测试方法
作用电极置双侧咬肌的肌腹（颧弓后方与下颌缘之间的1/3处），参考电极置于相应侧下颌角的下方，二者可用同类的表面电极或针电极，带宽和敏感度与EMG记录相同，分析时间20～50ms，以与仪器相连接的特定的叩诊锤，叩击受检者下颌，同时启动EMG视屏开始描记，正常人可见JR的PNP三相波形，至少叩击2～3次，并将这2～3次反应波重合或平均，以确定其起始潜伏期（OL）。（二）正常值和异常标准
正常人JR平均潜伏期（OL）为6.4～9.2（7.6±1.3）ms，左右差值＜0.5ms。当左右侧JR的OL差值大于0.5ms或一侧JR缺失，均属肯定异常。但健康老年人可以发现JR双侧缺失（Hopf，1994）。（三）解剖通路
由三叉神经咬肌的肌梭传入纤维，由三叉神经第三支（V3）感觉根（非运动极）入脑干，达双侧三叉经中脑核，该核发出纤维向下激活同侧脑桥的三叉神经运动核，再发出运动纤维至同侧咬肌，引起双侧咬肌收缩，属少突触反射（Ongerboar de Visser，1982；1996）。（四）临床应用
有作者对13例三叉神经痛，其中大多数药物治疗难以奏效者，行外科治疗，用超频热凝三叉神经节7例，部分三叉神经根第3支或第2支（V3或V2）切断术4例，一侧三叉神经根全部节断2例。结果临床效果均较好，术后行JR测试，7例行热凝术者，患侧JR的OL明显延长，较对侧-侧延长0.7～2.8（平均1.6）ms；一侧三叉神经根部分或全部节断者，则患侧的JR消失，而对侧的JR均正常。但这13例手术前、后的针电极EMG均无失神经支配征象，进一步证实这种反射由三叉神经感觉根传入。有些神经电生理室，已将JR作为临床神经电生理的常规检查，由于一侧下颌反射的异常甚至消失，仅临床检查是不能发现的，因此JR可对临床提供有用的信息（Ongerboar de Visser，1996）。三、三叉神经诱发电位
三叉神经诱发电位皮层成分的研究，按刺激方法大致可分为两类：第一，机械性刺激法，如叩击三叉神经分支出口处，但该法仅能观察三叉神经诱发电位（trigeminal somatosensory evoked potential，TSEP）的晚成分，技术复杂，且有明显的眨眼伪迹；以喷气（air puff）刺激角膜或鼻黏膜，有上述同样弊端，技术要求也高，第二，电刺激法为目前最常用的方法，刺激三叉神经第二或第三支，通常可以检出清晰的皮层成分，电刺激法中也有两种刺激部位一是刺激牙髓或牙龈，刺激牙髓，主要兴奋无髓C纤维，刺激电量较大，受试者有疼痛，不适感，且准备工作复杂，刺激牙龈，需受检者配合，刺激点不易固定，有时也引起疼痛，且有10%～15%受试者不能引出TSEP，但尚难以广泛应用于临床。二是刺激上、下唇或颏孔、眶下孔（三叉神经的第二支或第三支）。这种刺激法资料较多，以下首先介绍这种方法。（一）三叉神经诱发电位皮层成分研究
1.表面电极刺激法刺激部位为上和（或）下唇，刺激强度为2.5～3倍感觉阈，以EEG（脑电图）国际10～20系统的C5和C6为记录部位，Fz或FPz为参考点，检测TSEP皮层早成分，分析时间为50ms；晚波分析时间为250ms（大于200ms的成分不恒定）。其他技术参数与SEP检测类似。结果，TSEP早成分可见三个波，即N13（12.8±0.9）；P19（19.3± 1.4），N30（28.6±1.7）。有作者分别刺激上、下唇，比较三叉神经第二支和第三支及左、右半球的反应，发现刺激上唇与刺激下唇的TSEP各波极性恰好相反，且刺激下唇的TSEP各波潜伏期略延长。下唇刺激的TSEP与用电刺激颏孔（另一电极置下颌中部）所得TSEP的结果相同（N5、P9、N14、P23、N34）。他们对因顽固三叉神经痛手术的患者检测TSEP，发现术中在三叉神经节处可记到N5，而三叉神经节热凝术后N5和P9消失，所以推测N5起源于三叉神经节，而其后各波为皮层电位，显而易见，这种推测是欠严谨的。
2.针电极刺激法用直径0.45mm的针电极，插入颏孔，另一针电极于其下5cm处，强度3～4倍感觉阈（2～4mA），刺激电脉冲时程为0.05ms；刺激率2.1～3.5次/秒，记录导联①P3、P4以同侧乳突或锁骨为参考点；②O1、O2分别以Cv7左、右侧为参考点，该法的结果与表面电极刺激颏孔或下唇结果近似。N5出现率为100%，余均在50%左右，波幅变化大，不适于临床应用。（二）三叉神经诱发电位的远场电位研究
表面电极刺激法：刺激部位为上唇，刺激强度为2倍感觉阈，Fz记录，参考为同侧乳突，地线为对侧乳突，分析时间为10～15ms；主要为10ms内可见五个波，分别为T1、T2、T3、T5、T7。其发生源为T1为三叉神经节邻近，T2为三叉神经根近脑干处，T3可能起源于三叉神经感觉主核或脑干内多源性电场的综合。
罗晶等在实施三叉神经微血管减压术取得满意疗效的基础上，对三叉神经痛患者与无三叉神经痛的正常人及三叉神经减压手术前后的三叉神经体感诱发电位（TSEP）和三叉神经动作电位（TCAP）进行了对比研究。结果发现三叉神经痛患者减压手术前TSEP的P3有潜伏期明显延长，且波幅亦明显增高；对三叉神经痛患者术中在三叉神经根入脑部检测动作电位的潜伏期却与正常对照组相比无明显变化，减压前后亦无明显差异。结果说明了三叉神经根受压虽有某种髓鞘增生及脱髓鞘的病理形态学变化，而其传导功能并无明显障碍。P3（N3）潜伏期的明显延长明显主要反映了三叉神经脊束核及其突触前、突触后电位的异常。因此，推测原发性三叉神经痛的发病部位在外周，即三叉神经根部血管的压迫性刺激性损伤，而发生疼痛的部位源于中枢即三叉神经脊束核部位。（傅志俭 孙涛 乔慧）参考文献
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头皮可分五层。前三层紧密相连，临床上可视为一层。
1.表皮层含有大量汗腺、皮脂腺及毛囊，甚易隐匿细菌，造成伤口感染。
2.皮下组织层有许多纵行纤维隔，紧密地连接表皮和帽状腱膜，并将皮下脂肪分成小叶，小叶中有丰富的血管和神经。由于此层收缩力差，因此伤后流血难止，须用压迫、电凝或缝合等方法止血。
3.帽状腱膜层 帽状腱膜层比较坚轫，前连额肌止于眉弓，后连枕肌附于枕外粗隆及上项线，两侧与颞肌膜相连附于颧弓。帽状腱膜有一定张力，故断裂时可使伤口裂开。缝合头皮时必须缝合此层，才能减少表皮所承受的张力，并可防止出血及感染扩散。
4.帽状腱膜下层为疏松结缔组织，没有间隔，有小动脉及导血管通过此层。外伤时头皮容易由此层撕脱。出血及感染可由此层波及全头，并可经导血管向颅内侵犯。
5.颅骨外骨膜 骨膜有血管营养颅骨。在骨缝处与颅骨紧密粘连，并嵌入骨缝内，而其他部位易于剥离，尤以小儿更为显著。当骨膜下形成血肿时，血肿的范围常常不超过骨缝。二、头皮的血液供应
头皮的血液供应极为丰富，故伤后愈合能力很强。也正由于血管丰富，故受伤时出血猛烈，很容易发生失血性休克。其主要供应血管为：
1.额部由颈内动脉的眼动脉供应，眼动脉再分出眶上动脉和额动脉供应前额部头皮。
2.颞顶枕部由颈外动脉供血，主要有以下数支动脉：（1）颞浅动脉分成额支及顶支供应额后及颞顶部头皮。（2）枕动脉及耳后动脉供应枕部。
头皮静脉与同名动脉并行，组成静脉网，分别流入颈外静脉，或经导血管与颅骨板障静脉和静脉窦相通，因此头皮感染可延及颅内。三、头皮淋巴管
同静脉走行，分别流入耳前、耳后、枕部淋巴结及颈淋巴结内。四、头皮的神经分布
额部由三叉神经第一支的分支眶上神经及滑车上神经支配；顶枕部由颈神经的分支耳大神经、枕大神经及枕小神经支配。颞部由三叉神经第三支的分支耳颞神经支配。第二节 颅骨解剖一、颅骨解剖特点
颅骨是由额骨、顶骨、颞骨、枕骨、蝶骨及筛骨等八块骨所组成的硬壳。其主要功能是容纳和保护脑组织。
颅骨组织可分为五部分：
1.骨外衣即外骨膜，在颅缝处与颅骨紧密粘连，在颅缝以外区域粘连较松，因此，骨膜下血肿常局限于整块颅骨的范围内不易扩散。
2.外板由致密骨构成，较厚而硬，有相当的弹性。
3.板障为疏松骨，颅骨厚处板障也厚，颅骨薄处则无板障。板障内有板障静脉，迂曲走行于板障内，分为额、顶、枕三群，构成沟通头皮静脉与颅内静脉窦相通的渠道。在一定部位连接导血管，导血管外与头皮静脉吻合、内与颅内静脉窦相通。
4.内板由致密骨构成，较外板薄而脆弱。颅骨内板有静脉窦压迹、蛛网膜颗粒压迹、硬脑膜血管沟等。当颅骨受到暴力打击时，常先自内板开始破裂，因而可伤及颅内结构而形成颅内血肿。
5.骨内衣为硬脑膜外层构成。在枕骨大孔处反转与骨外衣相连，骨内衣与颅底部粘连甚紧，故外伤时极少发生颅底硬脑膜外血肿，颅底骨折时易将硬膜撕破形成脑脊液漏。二、颅骨分界
颅骨在解剖上可分为颅盖及颅底两部分。其分界线为枕外粗隆→上项线→乳突根部→外耳道上缘→颞下线→颞骨颧突→眶上缘→鼻根。线上为颅盖、线下为颅底。（一）颅盖
由对称的额骨、颞骨、顶骨及枕骨鳞部构成。颅盖的厚度平均为0.5cm，颞骨及枕骨的鳞部较薄，受到暴力打击时易于骨折。颅盖与颅底分界线上有四个骨质增厚部分，即鼻根、颞骨颧突、乳突及枕外粗隆。
额骨、顶骨、颞骨交界点称为翼点，恰在硬脑膜中动脉的主干部位，对于手术切口的选择有一定意义。
颅盖骨外板较光滑，各块颅骨吻合处颅缝呈锯齿状，而内板则有硬脑膜中动脉血管沟。在中线部的内板下有上矢状窦沟，两侧有许多大小不等的蛛网膜粒压迹。枕内结节与乳突之间的内板有横窦沟。（二）颅底
由额骨（眶部）、筛骨（筛板）、蝶骨（大、小翼、蝶骨体上面）、颞骨（颞鳞内面、岩骨上面及后面、乳突内面）及枕骨（下部）构成。除颞骨岩部及枕骨体部骨质增厚部分以外，一般均较颅盖骨薄。颅底骨内面凹凸不平，有许多薄弱点为供脑神经及血管通过的孔裂。
颅底可分为前、中、后三个颅凹，呈阶梯形。前、颅中窝的分界线是蝶骨嵴和中间的鞍结节。中、颅后窝的分界线是颞骨岩部和中间的鞍背。与临床有关的解剖特点概况如下：
1.颅前窝窝底大部为眶顶占据。近中线处为筛板，有许多小孔，嗅神经及筛前动脉由此通过。额窦、筛窦均在此窝底部。
2.颅中窝窝底两侧下陷。中间隆起为蝶鞍窝，是脑下垂体所在部位，其底是蝶窦。鞍旁为海绵窦包绕。颈内动脉由破裂孔入颅后穿行此窦。脑膜中动脉由棘孔进入颅内，颅骨骨折可导致此动脉主干断裂出血，形成急性硬脑膜外血肿。视神经经视神经孔进入眶内，动眼神经、滑车神经、展神经、三叉神经第一支眼神经穿过海绵窦经由眶上裂入眶内，三叉神经第二支上颌神经及第三支下颌神经，分别经由圆孔、卵圆孔出颅，此等部位骨折、肿瘤可压迫相应脑神经而出现一定的临床综合征（图2-1，图2-2）。
3.颅后窝窝底大部为枕骨下部构成。中间有枕骨大孔，脑干经此孔与脊髓相连。孔前上方为斜坡，是脑干所在地。面神经、听神经进入内耳孔，舌咽神经、迷走神经、副神经通过颈静脉孔出颅，舌下神经由舌下神经管出颅。自枕内粗隆向两侧各有一横沟，并向前延续形成乙状沟，系横窦及乙状窦走行部位。乙状沟前壁骨质较松脆，颅底骨折时可有血性脑脊液流入乳突内，乳突后下部可见皮下出血斑，且可有舌咽、迷走、副、舌下神经损伤症状。图2-1 卵圆孔在颅底的位置颅底卵圆孔间距离与颅骨宽度之间关系图2-2 颅底卵圆孔的侧投射点第三节 脑膜及脑的血液循环一、脑 膜
分三层：（一）软脑膜
紧贴脑表面，与脑实质不易分离。（二）蛛网膜
在软脑膜外，为近乎透明的薄膜。与软膜之间为蛛网膜下腔，内含脑脊液。蛛网膜下腔在某些部位扩大，形成脑池（如小脑延髓池）。在颅顶中线两旁，蛛网膜形成多个突起，称为蛛网膜粒。与脑脊液的吸收有密切关系。（三）硬脑膜
在蛛网膜之外，是脑膜中最坚韧的一层。硬脑膜由两层构成，其外层实为颅骨内骨膜，内层称固有硬脑膜。硬脑膜与蛛网膜之间有一潜在的腔隙，称硬脑膜下腔，内有少量淋巴液。颅顶部硬脑膜与颅骨粘连较松，颅底则粘连较紧。硬脑膜内层的折叠部分构成下列结构：
1.大脑镰垂于颅骨内板矢状缝下，前达颅前窝，底连于鸡冠，后连小脑幕，恰位于大脑纵裂之内。大脑镰的上下缘有上下矢状窦。
2.小脑幕 小脑幕似帐篷状，位于枕叶和小脑之间，将颅脑隔成幕上和幕下两部分。小脑幕向前附着于前后床突及岩骨嵴，前缘内部游离成半圆形，称为小脑幕切迹，中脑由此通过。小脑幕后缘附着于枕骨横窦沟和枕内粗隆，有横窦通过。小脑幕与大脑镰垂直交叉，交界处内有直窦。
硬脑膜的营养动脉主要是脑膜中动脉。来源于颈外动脉，经棘孔进入颅腔，行于颅骨内面的脑膜中动脉沟内。在棘孔前外方分成前后两支。每支各与两条同名静脉伴行。前支向前外上方行进，在冠状缝后缘向上达颅顶。通过蝶骨外端的脑膜中动脉沟很深，有时甚至形成骨管。此处骨折常撕破脑膜中动脉前支，形成硬膜外血肿。后支分出后，近于水平后行到达人字缝附近。二、脑的血液循环（一）动脉
脑动脉血来源于颈内动脉和椎动脉。颈内动脉入颅后，穿过鞍旁的海绵窦，经前床突向后分成大脑前动脉与大脑中动脉。大脑前动脉在大脑半球内侧面走行于大脑纵裂内，供应大脑半球内侧面。大脑中动脉行于外侧裂内，分布于大脑半球的外侧面额、顶、颞叶。左右椎动脉在脑桥腹侧合成基底动脉，末端分出大脑后动脉，供应大脑半球底面及枕叶；基底动脉分出的小脑上动脉及椎动脉分出的小脑后下动脉供应小脑，后者还供应延髓。基底动脉尚有分支供应脑干。
两侧大脑前动脉间吻合血管称前交通动脉。颈内动脉与大脑后动脉间吻合血管称后交通动脉。从而在颅底形成颅底动脉环，对于颅内血液的侧支循环有重要作用。（二）静脉
脑静脉主要有四个回流方向，分别引流至相应的静脉窦。大脑半球凸面及内侧面有许多大脑上静脉注入上矢状窦，其中引流中央区静脉血的一支较大静脉称 “中央静脉”，如结扎此静脉，可出现偏瘫。沿外侧裂有大脑中静脉，引流大脑半球前下部静脉血至海绵窦。大脑半球底面静脉则经数支大脑下静脉注入横窦。深部静脉血经大脑大静脉引流入直窦。
颅内静脉窦通过导血管与头皮静脉沟通，故头皮感染可延及颅内。三、脑室和脑脊液
脑室系统由左右侧脑室、第三脑室、大脑导水管和第四脑室组成。脑脊液由脑室内的脉络丛产生，经侧脑室的室间孔流入第三脑室，后经大脑导水管流入第四脑室，再经第四脑室正中孔及外侧孔流出，到达蛛网膜下腔。大部经蛛网膜粒回到静脉血中。脑脊液总量约120毫升，脉络丛位于侧脑室底、第三、四脑室顶部，每分钟产生0.3毫升脑脊液，故脑脊液每一昼夜更换三次。脑脊液的功能是对脑组织有保护作用，并参与维持颅内压的稳定，外伤时对外力有缓冲作用。四、脑神经
共有十二对。简便的记法是：一嗅、二视、三动眼；四滑、五叉、六外展；七面、八听、九舌咽；迷走副舌下。第四节 大脑、小脑及脑干应用解剖
为了揭示和研究头与颌面部疼痛各种临床常见疾病的发病机制和解剖学基础，本节重点叙述头痛、三叉神经痛及面神经疾病的应用解剖学内容。分大脑、小脑及脑干三部分介绍。脊髓应用解剖可查阅本书其他章节内容。一、大 脑
人类大脑高度发展，它笼盖了间脑、中脑和小脑上面。大脑半球借背面前后位的半球间裂分为左右大脑半球。在前部和后部两半球完全分开，中间部则有巨束纤维胼胝体把两个半球连接起来。每侧半球从表到里可分为三层，表面是灰质叫大脑灰质，中间是白质，其内又有灰质团块叫基底神经核（或称基底核）。
两侧大脑半球中与言语功能关系密切的一侧半球称为优势半球。善用右手的右利人，优势半球在左侧。反之左利人，优势半球在右侧。大多数人优势半球在左侧。
大脑半球表面凹凸不平，隆凸处叫脑回，凹陷处叫脑沟，深沟又特称脑裂。半球背外侧面前后斜向的大脑外侧裂，上下行的中央沟以及枕切迹至顶枕裂外延分为五个叶。大脑外侧裂以下为颞叶，外侧裂以上，中央沟的前部为额叶，后部为顶叶和枕叶。顶、枕叶分界，前为顶叶，后为枕叶。在外侧裂深处隐藏一岛叶（图2-3，图2-4）。
大脑皮质：是人类思维器官，同时也是人体所有功能活动的最高2调节中枢。成人皮质总面积约2m左右，成百亿的神经元互相间有着极复杂的联系。
大脑皮质各部的厚度、分层，以及细胞和纤维的排列和数量各不相同，组织学根据细胞类型、排列、构筑特点，把大脑皮质划分为若干区域。
大脑皮质不同的区域执行不同的功能但又是相互联系。根据结构和功能可分为核心部和边缘部，核心部对各种刺激作精细分析和综合，边缘部则进行比较简单的分析和综合，在核心部破坏时，边缘部可在相当程度内代偿其功能。（一）额叶
位于颅前窝内，在中央沟前方，外侧裂前上方。把额叶分为额上、中，下回，前端称额极。
1.中央前回为运动中枢，是一个和人体随意运动有关的皮质区。它发放冲动控制对侧骨骼肌运动，又接受骨骼肌、关节运动时的感觉。当人体运动时，该区一方面通过锥体束控制骨骼肌，特别是活动小关节的骨骼肌的运动，来完成复杂而又精细的随意动作。中央前回支配身体各部如一倒置人体，上部与下肢肌有关，中部与上肢肌有关，下部与面、喉、舌肌有关。中央前回若受破坏，可引起对侧相应部位的瘫痪；若刺激则出现对侧相应部位的痉挛发作（限局性癫痫）。
2.额中回后部在优势半球侧此处为书写中枢，与中央前回支配手的区域相邻。损伤书写中枢，即使手的运动尚好，但让他书写文字符号则不能（失写症）。两侧额中回后部还有同向凝视中枢存在，管理两眼球同时向对侧注视及头颈向对侧转动。同向凝视中枢受破坏，双眼向患侧凝视；受刺激，则向健侧凝视。
3.额下回后部在优势半球侧此处为说话中枢（旧称Broca回），与运动唇、舌、咽肌扇的中央前回下部相邻。此区损伤后，虽仍可发声，但不能再组成语言（运动性失语）。
4.中央前回前方受损，还可引起性格上的改变和精神症状，主要表现为情感淡漠或欣快、健忘、思维障碍，缺乏自知力等。
综上所述，可知额叶功能是：支配随意运动；通过语言和文字表达自己的思想以及与精神和情感有关。
一侧额极损伤或切除，不出现临床上的功能缺损症状。额叶较广泛病变，可出现强握反射和摸索动作。（二）顶叶
位于额叶之后、枕叶之前。表面被中央后沟及顶间沟分为三区。中央沟及中央后沟间为中央后回。顶间沟以上为顶上小叶，以下为顶下小叶。顶下小叶由两个脑回组成，环绕大脑外侧裂末端的为缘上回，包围颞上沟后端的为角回。
1.中央后回为感觉中枢，它接受身体对侧痛、温、触和肌腱、关节本体感觉冲动的传入。丘脑皮质束为传递其冲动的最后一级纤维，纤维经内囊投射到中央后回，并有一定的次序，总的看似一个倒立的人体，上部（包括旁中央小叶后半）管下肢感觉，中部管上肢感觉，下部管头面部感觉。感觉器在皮肤内的分布并不均匀，在手指和舌内最密，在背部极稀，所以投射到中央后回所占据的位置也不均匀。当中央后回受到破坏时，其相应区域可发生感觉迟钝或消失；受到刺激时，则可出现麻木、针刺或蚁走感。
2.顶上小叶为形体感觉所在处。形体感觉为一种较复杂的皮质觉。人类在实践的基础上，可以通过摸认来判断物体的重量、质地和形状，此种感觉叫形体感觉。顶上小叶受损后，可产生形体感觉障碍。
3.角回在优势半球此处为阅读中枢。损伤后不能理解文字的意义（失读症）。此外还可发生计算力障碍（计数困难）和命名性失语（健忘性失语）。
4.旁中央小叶其前半为运动区，后半为感觉区。为中央前后回的延续，主要支配对侧小腿的运动和感受对侧足趾的感觉。此外，旁中央小叶还是管理大小便括约肌运动的中枢。
5.缘上回在优势半球侧为运用中枢。运用是运动功能高级形式，是人们在长期学习和实践中逐渐形成的一种有明确目的共济运动如手术时使用刀、剪、止血钳等。缘上回受损时，可发生运用不能或失用症。（三）颞叶
位于颅中窝内。其前端为颞极，损伤或切除一侧颞极不引起临床症状。颞叶背外侧面借颞上沟、颞中沟和颞下沟分为颞上、中、下回。此外，在大脑外侧裂内还隐有颞横回。在颞叶内侧面和底面，可见与颞下沟大体相平行的侧付裂。侧付裂和颞下沟之间为梭状回，和海马裂之间为海马回，此回在前方围绕海马裂的前端回转成钩状，称为海马回钩。
1.颞横回为听觉中枢。每侧听觉中枢都接受两耳的听觉纤维，因此，一侧损伤，不致引起全聋。
2.颞上回后部在优势半球侧此处为听话中枢。该处损伤后，虽然仍可听到声音，但不能根据说话声音来理解别人或自己说话的意义（感觉性失语）。图2-3 切除左侧小脑半球后的大脑低面观2-4 左大脑半球凸面、右大脑半球内侧面所见的脑叶
3.海马回钩及其附近区域为嗅觉中枢，可能味觉中枢也在此处。损伤后可出现嗅和味觉障碍；刺激时可产生幻嗅。
近年发现，颞叶与记忆功能有关。曾有人报告，切除双侧颞叶深部导致患者的新近记忆能力丧失。患者对刚发生过的事情如刚吃过的东西，刚到过的地方和刚读过的书都记不清了，从而丧失了学习能力。但患者对旧有的往事却记得清楚，即持久记忆完整无损。另外也有人报告，颞叶深部切除常出现逆行性健忘症。都说明颞叶与记忆有一定关系。（四）枕叶
位于小脑幕上，内侧面有顶枕裂，为脑内侧面顶、枕叶分界线。在胼胝体压部后下方可见由前水平位走到枕极去的距状裂。距状裂与顶枕裂之间为楔叶，与侧付裂（后部）之间为舌回。
距状裂两岸皮质即楔叶和舌回靠近距状裂区域的皮质，为视觉中枢。每半球视觉中枢与两眼视野的对侧一半有关，因此只有在两半球的视觉中枢全部损伤时才会出现全盲。一侧损伤，只引起对侧同向偏盲。（五）岛叶
藏于外侧裂下面，只要拉开此裂的上、下两唇便可见到岛叶。它是一个圆锥形或三角形的隆凸，三角尖端称为岛阈，在此处岛叶的表面弯到牛球的底面，连于嗅区。岛叶功能还不十分清楚，可能与内脏活动有关。二、大脑半球髓质
髓质由大量纤维构成。两个半球之间，一侧半球各脑回及各叶之间，以及大脑皮质与脑干、脊髓间都有广泛的纤维彼此联系起来，以实现中枢神经各结构间功能上的对立统一。大脑皮质与脑干、脊髓间的上下行纤维，在半球内呈扇形布开。在内囊处纤维密集靠拢，规律排列，向上则逐渐散开至皮层各叶。内囊是宽厚的白质层，位于豆状核、尾状核和间脑之间。在半球的水平断面上，内囊形如 “＞”或 “＜”，可分为丘脑和尾状核间的前股（或称前肢）；丘脑和豆状核之间的后股（或称后肢），以及前、后股相遇处的膝部。
内囊的前股有额桥束，膝部有皮质脑干束。后股由前到后依次为皮质脊髓束、丘脑皮质束、枕颞桥束以及听放射和视放射。由于内囊地域狭窄，但传导束相对密聚集中。因此，此处动脉出血，即使不甚严重也大都同时侵犯上下行传导束，引起偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲即所谓 “三偏”症状。三、基底神经核
两侧大脑半球髓质下埋有若干灰质团块，叫基底神经核。基底神经核包括尾状核、豆状核、杏仁核及屏状核。（一）纹状体
包括尾状核及豆状核。
尾状核呈 “の”形，全长伴随侧脑室，此核前端膨大，叫尾状核头。头位于丘脑前方，其背面突向侧脑室前角，腹面邻接前穿质。尾状核中部偏细，叫尾状核体，沿丘脑的背外侧缘延伸，以终沟与丘脑分界。到丘脑后端，尾状核更细，叫尾状核尾，它向腹侧折曲，在侧脑室下角上方。
豆状核呈楔形，底宽微凸朝向外，尖钝微圆朝向内。它没有脑室面，完全包藏在半球髓质内。此核前方与尾状核头相连，其余部分借内囊把豆状核与尾状核和丘脑分开。豆状核在额状回切面上呈三角形，被两个垂直薄板分成三部。外侧部最大叫壳核，其余两部叫苍白球。
尾状核与豆状核合称纹状体，纹状体在胚胎早期是一个单一的灰质团块，后来被内囊的纤维隔成两个核，不过分隔不完全，二核前部还彼此相连。在相连的背上方，二核间连有横穿内囊的若干灰质窄条，使此部呈现条纹状，故称纹状体。尾状核和壳核在神经系统发生上是较新部分，称新纹状体。苍白球为纹状体较古老部分，称为旧纹状体。纹状体为锥体外系重要结构之一。它接受大脑皮质来的纤维，并与丘脑、红核、黑质、丘脑底核及网状结构形成广泛的纤维联系。以维持肌张力和肌肉活动协调。详细介绍可见 “锥体外系”一段。在这里应着重提到的一点是：新、旧纹状体损伤所表现的症状不相同。苍白球损伤产生肌张力增高——运动减少综合征，此时患者肌肉张力增高，震颤，运动延缓即帕金森（Parkinson）病。尾状核和壳核损伤则产生肌张力减低——运动过多综合征，患者表现肌肉张力降低，运动过多过快即舞蹈病。（二）屏状核
位于豆状核和岛叶皮质之间，功能尚不清楚。（三）杏仁核
位于海马回钩内，进入与发出的纤维主要是嗅觉性的。此核可能与嗅觉有关。四、小 脑
小脑位于颅后窝内，与大脑枕叶由小脑幕所隔开。小脑半球覆盖于脑桥及延髓的背方。小脑的中间部叫做蚓部，两侧为小脑半球。小脑表面的灰质为小脑皮质，内部为白质，在髓质间藏有灰质核团，称为中央核。小脑的联系主要借上、中、下三对小脑脚分别与中脑、脑桥和延髓相联系。（一）分叶
根据小脑的发生、功能和纤维联系，把小脑分为三叶。
1.绒球小结叶包括半球上的绒球和蚓部上的蚓小结。绒球和蚓小结间以绒球脚相连。绒球小结叶是小脑最古老部分，它接受来自前庭核和前庭神经的纤维。
2.前叶在小脑上面首裂以前的部分，此叶主要接受脊髓小脑前、后束纤维。
3.后叶为首裂以后的部分，又分为两部：蚓锥和蚓垂属于后叶的旧区，它们纤维联系与前叶同。后部其余部分为新区，它随大脑皮质的发展而发展，主要接受脑桥臂和橄榄小脑纤维。后叶新区发展最晚，称为新小脑；前叶和后叶旧区和绒球小结叶称为旧小脑。
在小脑半球下前方有一对左右对称的隆起，叫小脑扁桃体，颅压升高时，小脑扁桃体可嵌入枕骨大孔与延髓之间，形成小脑扁桃体延髓疝，由于压迫延髓可立即死亡。（二）小脑功能
小脑为锥体外系重要结构之一，主要功能是维持身体平衡；维持肌张力和调节肌肉运动协调。
1.维持身体平衡小脑绒球小结叶与平衡有关。第四脑室肿瘤的患者，往往压迫损伤绒球小结叶，造成患者站立不稳，但肌肉运动协调往往良好，也说明绒球小结叶与平衡有关。绒球小结叶的平衡功能是与前庭感受器及前庭核活动有密切关系，其反射弧如下：前庭感受器——前庭核——绒球小结叶——顶核——前庭核——前庭脊髓束——脊髓前角细胞——骨骼肌。
2.维持肌张力旧小脑尤其是前叶，与肌张力调节有关，在日常，尽管肌肉处于静止状态，摸上去也总有一股有劲的感觉，这就是肌张力存在的表现。肌张力是维持人体姿态和动作所必需的。旧小脑的功能在于调节肌张力。
3.调节肌肉运动协调新小脑和随意运动的协调密切相关。正常情况下，每个运动都需一系列肌肉协调才能完成。当某一群主要肌在大脑皮质锥体系支配下通过收缩来完成某一个动作时，此时需要拮抗肌的适度松弛舒张；需要肌肉固定住邻近和远端关节；需要其他协同肌的协同收缩才能圆满完成。肌肉间这种巧妙的相互配合称为协调运动或称共济运动。如指鼻试验动作，这个动作主要是屈肘、手指指向鼻尖。其主要肌为上臂前面肱二头肌，它的收缩引起屈肘。但是，如果没有上臂后面拮抗肌肱三头肌的适当舒张，固定肌固定肩，动作无法完成。五、脑 干
脑干由延髓、脑桥和中脑三部分组成，它介于间脑和脊髓之间。（一）延髓
略成锥形，上宽下窄，上连脑桥下接脊髓，全长约3cm左右。延髓下界平齐枕骨大孔，上界腹侧面借延髓脑桥沟，背侧面借菱形窝底的髓纹与脑桥分界。脊髓表面所有的纵沟如前正中裂、后正中沟以及前、后外侧沟都延伸到延髓。从腹侧面看，前正中裂两侧各有一纵行隆起叫锥体，它是由下行的锥体束纤维组成，其中大部分纤维在锥体下方交叉至对侧，构成锥体交叉。在锥体的外侧有卵圆形的橄榄体，橄榄体的腹面有舌下神经根出脑，背面从上到下依次有舌咽神经，迷走神经和副神经根出脑。从延髓背侧面看可分为上、下两部。下部形似脊髓，在后正中沟两侧为隆起的棒状体和其外侧的楔结节（棒状体由薄束和薄束核构成，楔结节由楔束及楔束核构成），在楔结节外上方还可见一绳状体，它由进入小脑的纤维组成。上部中央管敞开，成为第四脑室底的下半，室底由灰质构成，又称室底灰质，内含舌咽神经、迷走神经、副神经以及舌下神经核团。上述神经根或神经核团的损伤主要表现为延髓麻痹、舌咽困难、饮食呛咳、声音嘶哑以及舌肌萎缩。此外在延髓网状结构内还存在有呼吸中枢和心血管调节中枢，当小脑扁桃延髓疝时，小脑扁桃体压向延髓此两中枢受压，可造成呼吸的突停以及随后的心跳停止而患者很快死亡。
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