作者：张坚
出版社：中国中医药出版社
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舌诊十讲试读：
前言
看舌是医生平时诊病过程中，采集病史资料的一个重要环节。甚至很多时候，在患者对自己的症状特点描述不清的情况下，舌脉成了医生处方用药的主要依据。但是这项特色技艺掌握起来颇不容易，大学时候在中医诊断学的课程里，老师教授过舌诊的内容，但是那仅仅停留在文字叙述的层面，非常抽象，也一直没能记住。走上临床之后，我接触到真实的患者，更是发现教科书里面的舌诊内容有些抽象，临床中不好应用。于是自己开始研究舌象，起初只是为了观察患者症状变化和验证临床效果而用手机拍摄临床病人的舌象，不想几年的时间拍摄了上千张的照片，其中还有好多前后变化的对照图，这些宝贵的资料为这本书的出版垫定了坚实的基础。
我觉得自己算的上是一个喜欢独立思考爱琢磨的人，采集大量临床素材的过程中也一直没有停止过思考，思考出的内容与教科书出入很大，很多是教科书上所没有的，这些内容我都发布在了自己的自媒体微信公共平台上，没想到自己的文章得到了大量网友的积极响应和反馈，对我产生了极大的鼓舞。但是随着对中医学习的加深和时间的推移，在特定的背景下自己的很多看法也在发生变化，书中的内容有2016年写的，也有2018年才写的，临近出版的时候又对好久之前写的东西做了大量的修改，已达到自己心目中较为理想的状态。我相信再过几年对于一些问题的看法还会发生一些变化，所以大家看待这本书的时候也最好带着一种存疑的态度去看，去用身边实际例子验证。同时由于自己知识结构的问题，导致对很多问题的看法有些局限并不全面，但是这不妨碍用这本书去启发临床各科医生和中医的普通爱好者。
写作的过程中，行文较为通俗口语化，以期读者能去芜存菁，得到点滴收获。张 坚2019年1月舌诊基本方法和步骤
主要抓住三个点：①看什么；②怎么看；③临床意义。第一点：看舌主要看什么？
看舌主要看舌质和舌苔，舌质就是舌头的肉质，舌苔就是肉质表面覆盖的一层苔藓样物质。舌质和舌苔均有重要的意义，两者缺一不可。第二点：怎么看？
基本围绕“神、色、形态”三个方面。
所谓舌神，听上去有些玄妙，通俗讲就是舌有没有活力。有神的舌应该活动自如、颜色鲜活；失神的舌头伸舌艰难、色质苍老。舌色包括舌质的颜色和舌苔的颜色。常规情况下舌质颜色分红和淡白，质红属热，质白属寒。舌苔的颜色分苔白和苔黄，常规情况下苔黄主热、主火，苔白主寒证。舌形态就是指舌的胖瘦、歪斜、凹陷、隆起等形态。偶尔也需看看舌下静脉。第三点：如何解读看舌收集的信息
解读舌诊信息的前提是要在中医思维下用中医语言描述。
在中医体系下，抓住两条主线：定性、定位。
所谓定性就是判断疾病的寒热，分实寒、实热、虚寒、虚热。
定位就是大致判断舌的异常部位对应的中医脏腑定位，为进一步用药服务。第一讲 独处藏奸
导读我所说的独处藏奸理论是《景岳全书》的作者张景岳提出的，大意就是在看病的时候，我们通过收集的四诊证据来断病，如果大部分证据与诊断结果在病机上都比较一致，但是有一到两处跟其他的证据不一致，这个时候不能盲目地遵守少数服从多数原则。往往不起眼的证据才能真实反映事实的真相。比张景岳更早时期的《黄帝内经》中也发现了这个规律，《素问·三部九候论》中，黄帝问：何以知病之所在？岐伯答：察九候独小者病，独大者病，独疾者病，独迟者病，独热者病，独寒者病，独陷下者病。这段话其实写的就是独处藏奸理论在脉诊中的运用，大意是我们在给患者把脉的时候，分三部九候很多部位，摸到哪个地方的脉跟别处特别不一样的时候，这往往就是问题所在。我在临床观察舌象的时候发现，独处藏奸理论其实在舌诊临床应用中也十分合适。而且主要是运用在定位诊断中。独红、厚、凸、凹均是病——论独处藏奸理论在舌诊中的应用
明代医家王肯堂分析了舌与脏腑经络的联系，又加上自己的临床实践，首次提出来各脏腑在舌表面的分属区域。他在著作《医镜·论口舌证》中写道：凡病俱见于舌，舌尖主心，舌中主脾胃，舌边主肝胆，舌根主肾。这应该是脏腑在舌面分部的较早记载了，后世医家大都在此基础上进行发挥，几乎没有太大进展。大量的临床实践证明这样的划分基本是准确的。
我结合独处藏奸理论和舌的脏腑分区内容，也模仿《黄帝内经》中黄帝和岐伯的对话，拟了这么一段：
黄帝问：岐老师，看舌头怎么知道哪里病了呢？
岐伯说：看舌面前后左右当中，特别红的地方是病，苔特别厚的地方是病，特别陷下去的地方是病，特别凸起的也是病。
下面就这句经典对话给大家一一举例：特点一：独红者病——特别红的地方是病图1
有次看了一个小伙子，舌头一伸（图1），整体看还好，但是有一块地方红红的没苔。我先以为是他吃了什么或喝了什么东西染的。细问小伙子得知也没吃啥喝啥，我就大胆猜测：是胃不舒服？小伙子觉得太神奇了。舌诊的分区是很准确的，舌中整体属于脾胃，脾胃是中医说法，其实所对应的西医实质器官通常包括食管、胃、肠。独独那么一块红，你不觉得异常么？为什么我会觉得那就是胃呢？详细参看本章节“特别凸出的地方是病”中最后三个例子，详见文末。特点二：独厚者病——苔特别厚的地方是病图2图3图4
上面图中（图2、图3、图4）三个病人的舌苔，是不是不一样，图2是舌苔整体均匀地厚，图3是中间偏后的地方厚，而且是越到后面越厚，图4是只有舌根厚腻。这三个人都是我的老病人，图3和图4中的患者都有前列腺炎，总觉得下面潮湿，小便滴滴拉拉，解不干净，前面阴囊后面肛门都潮湿。舌根主肾，舌根厚常常表现为下焦盆底问题，舌根厚腻者经常会有下面潮湿症状。
女性常常表现为盆腔部位的妇科问题，常伴有白带异常、疼痛等症状。如果舌苔黄腻，往往白带也黄得明显，比如图5这位妇女：图5图6
治疗前（图5）与治疗后（图6）舌苔对比明显。
下面是另外一名下焦湿热的前列腺炎患者。这些是图7前列腺炎患者治疗前中后的对比图（图7、图8、图9）：图7
该患者由开始的舌根黄腻明显（图7），治疗一次后变白腻（图8），然后继续治疗后腻苔的范围也显著缩小（图9）。患者本人的感受也特别明显，潮湿感逐渐消失，小便也畅快许多。对于这种下焦湿热明显的患者，我常常以四妙丸为底方：黄柏10g，薏苡仁30g，牛膝10g，苍术10g。有齿痕脾虚明显者加用党参10g，白术10g。治湿常用的一些方法有：加风药、活血药、调理气机药，如防风、川芎、白蒺藜、桔梗、升麻、枳实等。图8图9
现代人久坐办公的特别多，缺乏运动，下焦盆底血液循环不畅，常易发生慢性炎症，有积聚湿热证的患者特别多。
奇妙的是，基于这样的原理，通过仔细观察图10中的舌苔，我诊断出下图这位患者患一侧腹痛。
请看，这里一侧舌苔独厚，积聚了一团黄腻苔。图10特点三：独陷下者病——独陷下的地方是病
图11是当初第一个引起我对舌诊定位诊断极大兴趣的患者，患者自诉小时候就得过消化道溃疡，现在胃口一直不好，舌上总有一个大坑，深深的。从那以后我观察了很多病例，发现舌定位诊断确有道理。图11
类似的再给一例（图12）：图12特点四：独凸者病——特别突出的地方是病
图13这个肝癌患者让我终生难忘，两侧凸出极为夸张，并且舌苔极其不干净。舌边主肝胆，舌两边有异常凸出时要小心是肝胆的问题。图13图14
图14是个遗精患者，长期吃中药治疗，后来找我治疗，第一次看他的舌头，发现舌两边突出明显，我就询问他肝功能是否正常，他说吃中药期间有次查转氨酶发现升高很多，提示肝功能损伤明显。
图15这个患者左侧舌边突出，西医考虑诊断舌下血管瘤。我根据中医理论，指导该患者查肝胆功能，发现果然有异常，结果提示患者有许多胆囊结石。西医只考虑到了局部的问题，没有考虑到关联的脏器问题。图15图16
有个病人把舌头拍了照片发给我进行咨询（图16），我问他箭头指的那块是沾了什么东西么？他说不是，擦不掉。我说你胃有问题吗？他当时很吃惊，回答说一直受胃病困扰，今年9月10号刚刚做了胃镜。内镜医生报的是浅表糜烂性胃炎。但是该患者听我说他胃不好，又感觉近期确实胃不是特别舒服，于是虽然才隔了2个月，他又去做了一次胃镜。虽还是报的浅表糜烂性胃炎，但是这次内镜医生显然看得更仔细。镜下描述：胃体黏膜粗糙，有结节感，胃体胃窦部明显。原来他的胃里面胃体局部也凸出来类似东西了。图17
这位老太太舌头表面长了一块舌癣（图17），时发时止。询问老太太得知其胃病多年，胃部十分敏感脆弱，一食生冷就会呕吐。图18
独处藏奸是这一类原理的总称，遇到其他舌表面异常情况要想到这一点。
再结合前面几个涉及胃的例子（独红、独凸），不难看出，其实箭头指的这一块（图18），对应的就是人体实质器官胃（图19）。图19小结：独红者病，独厚者病，独陷下者病，独凸者病，这几个口诀只是独处藏奸理论在舌诊中应用的示范，要重点掌握这个原理，碰到书中没有介绍到的情况也要会诊断。
开始学习王肯堂关于舌诊中区域划分的内容时，体会还不深，随着临床实践的积累，以及受足底反射区域划分的启发，我觉得在舌诊中也可以做到舌与人体各部位的精确对应。
但是其中也有一些问题值得我们进一步思考和验证，比如按照全息理论，头对应舌尖，舌根对应盆腔。那么，西医心脏的位置，应该对应在舌中间偏上的位置，而不是舌尖（图20）。舌尖的位置应该对应的是大脑。图20
这就是中西医不同的语言和分类体系，中医所讲的脏腑心包含了西医脑的功能和心脏的功能。另外盆腔的脏器在同一个水平面，同样都是反映在舌根，光靠看舌我们很难确定是前阴还是后阴哪个具体的脏器。但是中医向来重宏观，轻微观，区分得特别细致在一定程度上对于中医的治疗帮助也不是特别大，因而中医的先人就统称盆腔的脏腑为下焦。第二讲 风语者
导读不管是过去还是现在，总有一些这样的病人，他们来看中医时，初次面对医生什么都不说，先把手一伸，让你给他把脉，最多再让你看下舌头，然后就问你，医生我是什么问题？
有次在门诊碰到一个小伙子，我一摸他的脉（图21），脉象整体尚可，但是右寸脉独弱，非常明显（中医的寸口脉，左手寸关尺对应心肝肾，右手寸关尺对应肺脾肾），再一看舌头白白的（图22）。图21图22
我说：你这个是脾肺气虚啊！
小伙子立马反驳我：脾我不知道，但我的肺好得很，单位刚刚体检，查了肺，好得很，没问题。
中医讲脾肺气虚，不是指西医学的脾脏和肺脏发生了器质性疾病，所以去医院化验检查可能显示是正常的。但对于这个病人，你们除了看他的舌头之外，有没有注意到他鼻子和脸上满布了汗水？寒冷的冬天，作为一个年轻的小伙子，从一楼挂了号，爬上四楼的诊室，就满头大汗，你们说这是不是问题呢？他这就是中医讲的典型的动则汗出。
经常有人要我看看他的舌头，于是我就经常碰到这种情况：连脉都没摸到，就让我看舌头，然后问我他有什么问题。虽然我讲的内容大部分人都能表示信服，但少部分人会出现上面我举的那个脾肺两虚的情况。患者说的似乎没有错，他确实做了体检，肺是好的。但我说的也没错。
我们双方说的都没错，那问题出在哪里呢？
问题出在我们用的是不同的语言。小伙子说的是西医的器官肺，及肺的相关检查。我说的是中医的肺，及肺的相关功能。两者有巨大的联系，但是区别也是非常明显的，很多人不知道这点，容易混淆。
中医讲肺主皮毛，主气司呼吸，开窍于鼻。中医所讲的肺的功能有很多，除了西医学上肺器官的呼吸功能，还包括体表、鼻子等处的一系列症状。肺气虚的患者常常出现多汗、易感冒、嗅觉失灵、容易咳嗽气喘等。例如上面那位小伙子，动则汗出，有明显的自汗，这是肺气虚的表现。
类似情况还有很多，下面我结合舌诊实例给大家一一解说。中医脾胃VS西医消化系统
有个青年女性，舌头整体状况还好，最突出的问题是胃不好，经常嗳气，稍微吃多点，或食荤腥油腻就出现食管反流。这种情况我在独处藏奸专题中也写过，属于独凹者病，舌面上出现明显的一个凹坑（图23），那个位置对应脾胃。图23
图24中这个小伙子，舌头看上去也是有一个凹坑，舌边齿痕也很明显。他是一位列车司机，饮食不规律，肠胃久病，但是他跟上面那位患者情况就不大一样了，他不嗳气，也没有食管反流，他表现为吃下去食物不消化，不知饥饱，不觉得饿，吃多了胃容易胀。图24
图25这位患者，是一位中年大叔，他的舌面上有更明显的凹坑，坑很深。坑的深处似乎还看到了一点瘀斑，这也表示脾胃有病。这个病人还兼有瘀血的表现，比较符合中医认为的久病多虚、久病多瘀的特点。他跟前面两位胃病患者有共同点，也有不同点。共同点是他也不能多吃，一吃多就胀；不同点是他除了多食则胀之外，还容易拉肚子。图25
通过上面三个例子，你们有何感受？图26图27图28
图27、图28、图29中的三个人跟前面图23、图24、图25类似，都有消化道的症状，但是又不完全一样。第1例：患者有反流的症状，可能伴有贲门的松弛，舌上凹陷位置比较靠前。第2例：患者单纯的胃部症状比较明显，舌上凹陷的位置正好在脾胃分区的中间。第3例：患者既有胃部症状，还有肠道症状，舌上凹陷的位置比较靠后。图29
中医讲的脾胃与西医讲的消化系统不完全一样。中医认为的脾胃功能内容比较宽泛，基本上涵盖了西医的消化系统，比如食管、贲门、胃、脾脏、胰腺、十二指肠等器官的功能。此外，还包含西医其他系统的一些问题，比如脾主四肢、肌肉，就涉及西医运动系统的相关内容；脾胃气虚容易乏力、嗜卧、易感冒，实质涉及西医免疫系统的相关内容。中医的脾胃问题表现也不尽相同，有的表现以消化不良为主，有的表现以吸收低下为主，有的表现以胃肠动力障碍为主等。这些不同的表现，在舌象上表现为跟凹陷的位置分布有一定联系。图30
中医虽然没有胰腺这个脏腑，但是胰腺的功能基本被归属于脾胃。糖尿病在西医看来是与胰腺出了问题有关，糖尿病患者早期常会出现舌苔厚腻而白（图30），中医大夫会说脾虚湿胜比较明显，有些患者不懂中医，表示很不理解，会问“我是胰腺出了问题，但脾是好的，怎么说我是脾虚湿胜呢”。这个问题产生的根源就是现在西医科普在老百姓中做得比较透彻，一般人普遍了解一点，但是中医就不像西医那样被大多数人了解了，所以产生了很多这样的误会。中医所说的脏腑脾跟西医讲的器官脾不是一回事。将军之官肝与中正之官胆VS肝脏、胆囊
图31的舌图是一个小姑娘的，她平时总是发无名火，平时脾气暴躁，月经量少，周期不准伴有痛经。从图中可以看到，她舌边微微外凸，瘀斑瘀点明显。舌边主肝胆，我们认为她是肝经瘀血，郁而化火。如果这时跟姑娘说她有肝瘀血，她可能就会很困惑，明明刚体检的，肝功能好得很。
这也是因为中西医语言的混淆可能引起的误会。
中医认为肝藏血，主疏泄，女子以肝为先天，因而妇女的月经病多跟肝有关系，治疗也多从肝入手。中医认为肝的功能，涉及西医的下丘脑-垂体-卵巢-子宫轴、内分泌系统以及肝胆器官的相关作用。两者之间有着密切的联系，但是又不完全一样。
图32的患者有月经病，月经总是推后，严重的时候，两三个月不来，舌两边瘀斑明显。经过治疗，虽然没有完全恢复，但是改善还是很明显的，如图33所示，瘀血已经消了很多。如果在舌上发现瘀斑瘀点，要考虑有血瘀情况，这个患者的瘀血又是在肝胆位置，所以治疗时要适当考虑选用入肝经、活肝血的药物。
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]