作者：中国执业药师协会
出版社：人民卫生出版社
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国家基本药物临床应用指南(化学药品和生物制品)2012年版试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据
国家基本药物临床应用指南：2012年版.化学药品和生物制品/国家基本药物临床应用指南和处方集编委会主编.—北京：人民卫生出版社，2013
ISBN 978-7-117-17436-7
Ⅰ. ①国… Ⅱ. ①国… Ⅲ. ①药物-临床应用-指南②化学药剂-临床应用-指南③生物制品-临床应用-指南 Ⅳ. ①R97-62②R94-62③R977-62
中国版本图书馆CIP数据核字（2013）第171560号
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主 编：国家基本药物临床应用指南和处方集编委会出版发行：人民卫生出版社有限公司
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主 任委员：孙志刚
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委 员（以姓氏笔画为序）：
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成 员：韩会学 戚 畅 杨荣臣 蔡丽萍 肖 恺 房晓良 董云龙
王 秀 张伟喆前 言
新一轮医改启动以来，各地以实施基本药物制度为抓手，破除基层医疗卫生机构“以药补医”机制，在缓解群众看病难、看病贵，促进基层医务人员合理用药，提高基层服务能力等方面取得了显著成效。国家基本药物目录、临床应用指南和处方集是世界卫生组织推行基本药物理念，确保基本药物公平可及安全有效、合理使用所必需的基础性技术文件，是实施基本药物制度的重要载体。
今年3月，2012年版《国家基本药物目录》正式发布，目录包括化学药品和生物制品317种，中成药203种，补充了抗肿瘤和血液病用药等类别优化了结构，规范了剂型、规格，初步实现标准化，能够更好地适应群众基本用药需求，推动各级各类医疗机构全面配备、优先使用基本药物。为做好目录的实施，国家卫生计生委适时启动了临床应用指南和处方集的修订工作。
按照科学、严谨、简明、实用的原则，2012年版国家基本药物临床应用指南和处方集（化学药品和生物制品部分）突出保基本、强基层的理念，力求内容通俗易懂、简明扼要、便于使用，以指导和规范广大医务工作者，特别是基层医疗卫生工作者合理用药。在编写中注重与临床常见病、多发病、慢性病特别是重大疾病防治的衔接，覆盖了19大类疾病，254个病种。同时，有针对性地增加了适用于老年、妇女、儿童科学诊疗、合理用药的专项内容。
推广使用2012年版国家基本药物临床应用指南和处方集，加强宣传培训，有利于进一步巩固完善基本药物制度和基层运行新机制，指导临床科学诊疗、合理用药，规范处方行为，有利于增强全社会对基本药物的信任，逐步形成科学合理的用药习惯，有利于建立健全基本药物采购机制，落实招生产企业招采合一、量价挂钩。这对于加强基本药物全程监管，理顺价格、报销机制，引导企业合理安排生产，保障药品供应等将发挥重要的技术支撑作用。
本书的编写和出版，先后得到了国家卫生计生委合理用药专家委员会、中华医学会及相关专业委员会、人民卫生出版社等单位的大力支持，来自全国各地高等院校、医疗机构的医药专家积极参加了编写审校，付出了艰辛劳动，对此，谨致以诚挚敬意和衷心感谢。我们愿意和社会各界同仁一道，为本书的不断完善做出持续不懈的努力。编委会办公室2013年7月说 明
一、 本书按照科学、严谨、简明、实用的原则，内容与现有各学科诊疗指南、临床路径、重大公共卫生疾病诊疗方案、药品标准和说明书保持一致主要用于指导具有相应资质的医师规范合理使用基本药物，有效诊治常见病、多发病、慢性病。在临床工作中，应结合患者具体情况，细化个体化药物治疗。
二、 本书主要按疾病类别分章节编写，对于跨专业的疾病，一般放入主要治疗专业中。主要内容包括概述、诊断要点、药物治疗与注意事项四个部分：【概述】 主要介绍疾病流行病学、病因、重要发病机制、病理等内容。【诊断要点】 主要介绍通过临床表现、实验室检查以及常用辅助检查（如B型超声检查）对疾病进行诊断的要点；特殊辅助检查的应用可参考相关专著。【药物治疗】 主要介绍基本药物的使用方法、疗程等内容，并针对部分儿童常见疾病增加了儿童用药的用法用量；对同种药物相同给药途径的不同品规、复方制剂有多种配比时，一般只列出常用品规或配比。如需详细的药物信息，可参考《国家基本药物处方集》。【注意事项】 主要介绍一些重要的实验室检查、非基本药物使用、非药物治疗手段、药物不良反应等。
三、 2012年版《国家基本药物目录》收载的麻醉用药及诊断用药中，属于专科医师在手术和临床诊断检验中使用的药物，使用方法请参照《国家基本药物处方集》以及相应药品的说明书和相关临床规范。
四、 本书重点介绍使用基本药物治疗常见病、多发病、慢性病，对于涉及基本药物以外的药物防治，在其后标注“［非］”，并有选择地在附录中加以说明，以便于医务人员全面理解和掌握。
五、 附录部分收录了国家公布的结核、艾滋病、疟疾、麻风等重大传染性疾病的治疗指南，以及儿童感染性疾病的预防和治疗、儿童常用药物使用剂量、常用临床化验指标等内容。非基本药物的使用也请参考相应管理规定和治疗规范。
六、 尽管来自全国各地的高校、医疗机构的专家、学者在编写过程中深入研讨、反复推敲、多次审校，倾注了大量心血，但仍然难免存在不足之处，希望广大医务工作者能够在日常临床实践中科学、灵活运用，并提出宝贵意见。Table of Contents第一章 急诊及危重症 第一节 猝死和心肺复苏第二节 高血压危象第三节 急性左心衰竭第四节 休 克第五节 糖尿病急性并发症第六节 动物咬蜇伤第七节 破 伤 风第八节 中 暑第九节 淹 溺第十节 电 击 伤第二章 感染性疾病 第一节 上呼吸道病毒感染第二节 流行性感冒第三节 急性化脓性扁桃体炎第四节 急性气管支气管炎第五节 慢性支气管炎急性加重第六节 社区获得性肺炎第七节 急性化脓性胸膜炎第八节 肺 脓 肿第九节 感染性心内膜炎第十节 急性膀胱炎第十一节 肾 盂 肾 炎第十二节 化脓性脑膜炎第十三节 流行性脑脊髓膜炎第十四节 新型隐球菌脑膜炎第十五节 结核性脑膜炎第十六节 流行性乙型脑炎第十七节 病毒性肝炎第十八节 细菌性食物中毒第十九节 细菌性痢疾第二十节 阿 米 巴 病第二十一节 伤寒、副伤寒第二十二节 霍 乱第二十三节 败 血 症第二十四节 水痘和带状疱疹第二十五节 流行性出血热第二十六节 猩 红 热第二十七节 百 日 咳第二十八节 布 鲁 菌 病第二十九节 炭 疽第三十节 钩端螺旋体病第三十一节 疟 疾第三十二节 黑 热 病第三十三节 血 吸 虫 病第三十四节 华支睾吸虫病第三十五节 肺 吸 虫 病第三十六节 绦 虫 病第三十七节 囊 虫 病第三十八节 包 虫 病第三十九节 肠道寄生虫病第三章 呼吸系统疾病 第一节 支气管哮喘第二节 慢性阻塞性肺病第三节 慢性肺源性心脏病第四节 支气管扩张症第五节 咯 血第六节 肺血栓栓塞症第七节 急性呼吸衰竭第四章 消化系统疾病 第一节 急 性 胃 炎第二节 慢性浅表性胃炎第三节 慢性萎缩性胃炎第四节 胆汁反流性胃炎第五节 食管贲门黏膜撕裂综合征第六节 胃食管反流病第七节 消化性溃疡第八节 应激性溃疡第九节 幽 门 梗 阻第十节 非酒精性脂肪性肝病第十一节 酒精性肝病第十二节 药物性肝病第十三节 肝 硬 化第十四节 急性胰腺炎第十五节 慢性胰腺炎第十六节 溃疡性结肠炎第十七节 消化道出血第十八节 便 秘第十九节 慢 性 腹 泻第二十节 肠易激综合征第二十一节 功能性消化不良第五章 心血管系统疾病 第一节 高 血 压 病第二节 高血压心脏损害第三节 高血压肾脏损害第四节 冠 心 病第五节 心 律 失 常第六节 心 肌 炎第七节 心 肌 病第八节 风湿性心脏病第九节 心 力 衰 竭第十节 心 包 炎第十一节 心脏神经症第六章 血液系统疾病 第一节 缺铁性贫血第二节 巨幼细胞性贫血第三节 获得性再生障碍性贫血第四节 过敏性紫癜第五节 特发性血小板减少性紫癜第六节 血 友 病第七节 淋 巴 瘤第八节 急性白血病第九节 慢性粒细胞白血病第十节 儿童白血病第十一节 多发性骨髓瘤第七章 内分泌和代谢性疾病 第一节 糖 尿 病第二节 甲状腺功能亢进症第三节 甲状腺功能减退症第四节 骨质疏松症第五节 骨软化症和佝偻病第六节 肾上腺皮质功能减退症第七节 男性性腺功能减退症第八节 高 脂 血 症第九节 高尿酸血症和痛风第十节 尿 崩 症第八章 神经系统疾病 第一节 面 神 经 炎第二节 多发性神经病第三节 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经病第四节 急性脊髓炎第五节 短暂性脑缺血发作第六节 脑血栓形成第七节 脑 栓 塞第八节 脑 出 血第九节 蛛网膜下腔出血第十节 偏 头 痛第十一节 帕 金 森 病第十二节 癫 痫第十三节 重症肌无力第九章 精 神 障 碍 第一节 精神分裂症第二节 抑 郁 障 碍第三节 双 相 障 碍第四节 妄想性障碍第五节 癔 症第六节 焦 虑 症第七节 失 眠 症第八节 老年期痴呆第十章 风湿免疫性疾病 第一节 多发性肌炎和皮肌炎第二节 风 湿 热第三节 类风湿关节炎第四节 强直性脊柱炎第五节 系统性红斑狼疮第六节 系统性硬化症第十一章 急 性 中 毒 第一节 亚硝酸盐中毒第二节 鼠药氟乙酰胺中毒第三节 有机磷杀虫剂中毒第四节 氰化物中毒第五节 阿片类药物中毒第六节 急性酒精中毒第七节 瘦肉精中毒第八节 苯二氮类中毒第十二章 皮肤科疾病 第一节 单 纯 疱 疹第二节 毛 囊 炎第三节 脓 疱 疮第四节 痤 疮第五节 丹 毒第六节 蜂 窝 织 炎第七节 手足、体股癣第八节 接触性皮炎第九节 过敏性皮炎第十节 荨 麻 疹第十一节 湿 疹第十二节 脂溢性皮炎第十三节 银 屑 病第十三章 泌尿系统与肾脏疾病 第一节 肾和输尿管结石第二节 良性前列腺增生第三节 前 列 腺 炎第四节 附 睾 炎第五节 睾 丸 炎第六节 包皮龟头炎第七节 肾病综合征第八节 终末期肾脏病第十四章 骨 科 疾 病 第一节 肌 肉 扭 伤第二节 肩关节周围炎第三节 肱骨外上髁炎第四节 骨 折第五节 创伤性关节脱位第六节 膝关节内、外侧副韧带断裂第七节 踝关节扭伤第八节 股骨头缺血性坏死第九节 急性化脓性骨髓炎第十节 急性化脓性关节炎第十一节 骨 关 节 炎第十二节 髌骨软骨软化症第十三节 颈 椎 病第十四节 腰椎间盘突出症第十五章 妇产科疾病与计划生育 第一节 单纯性外阴炎第二节 细菌性阴道病第三节 老年性阴道炎第四节 滴虫性阴道炎第五节 外阴阴道念珠菌病第六节 巴氏腺脓肿第七节 生殖器疱疹第八节 子宫颈炎症第九节 盆腔炎症性疾病第十节 不 孕 症第十一节 功能失调性子宫出血第十二节 经前期综合征第十三节 痛 经第十四节 宫 缩 乏 力第十五节 产 后 出 血第十六节 早 产第十七节 妊娠高血压疾病第十八节 药 物 避 孕第十九节 药 物 流 产第十六章 耳鼻咽喉科疾病 第一节 咽 炎第二节 喉 炎第三节 鼻 炎第四节 鼻 窦 炎第五节 外 耳 道 炎第六节 外耳道耵聍栓塞第七节 中 耳 炎第八节 梅 尼 埃 病第九节 晕 动 病第十七章 眼 科 疾 病 第一节 睑 腺 炎第二节 眶蜂窝织炎第三节 沙 眼第四节 结 膜 炎第五节 角 膜 炎第六节 青 光 眼第十八章 口 腔 疾 病 第一节 疱疹性龈口炎第二节 口腔念珠菌病第三节 药物变态反应性口炎第四节 接触性口炎第五节 急性坏死性溃疡性龈炎第六节 牙 周 炎第七节 牙 周 脓 肿第八节 急性根尖周围炎第九节 冠 周 炎第十节 腮 腺 炎第十九章 肿 瘤 疾 病 第一节 原发性支气管肺癌第二节 食 管 癌第三节 胃 癌第四节 原发性肝癌第五节 胰 腺 癌第六节 结 直 肠 癌第七节 乳 腺 癌第八节 卵 巢 癌第九节 宫 颈 癌第十节 甲 状 腺 癌第十一节 前 列 腺 癌第十二节 姑 息 治 疗附录一 肺结核的化学治疗附录二 《耐多药肺结核防治管理工作方案》摘要附录三 国家免费提供的抗病毒药物及一线治疗方案附录四 抗疟药使用原则和用药方案附录五 麻风病的联合化疗附录六 慢性乙型肝炎抗病毒治疗附录七 儿童感染性疾病的预防和治疗附录八 中国免疫规划接种表附录九 体表面积表DuBois式后 记第一章 急诊及危重症第一节 猝死和心肺复苏【概述】
猝死（sudden death）是指外表健康或非预期死亡的人在外因或无外因的作用下突然或意外的发生非暴力死亡。导致猝死的原因很多，包括心血管疾病、呼吸系统疾病等。
心肺复苏术（cardiopulmonary resuscitation）是针对心跳、呼吸停止所采取的抢救措施，即用心脏按压或其他方法形成暂时的人工循环并恢复心脏自主搏动和血液循环，用人工呼吸代替自主呼吸并恢复自主呼吸，达到挽救生命的目的。【诊断要点】
猝死的临床判断可根据以下三点：①意识丧失；②呼吸停止③心跳停止或大动脉搏动消失。【药物治疗】
心肺复苏术分为基础生命支持和高级生命支持。
1. 基础生命支持（1） 判断和呼救：
判断意识、呼吸和颈动脉搏动，检查如无气流呼出，立即给予人工呼吸2次。判断的时间小于10秒。同时应立即呼救，请求支援。（2） 胸外按压：
位置在胸骨中下段，按压次数为100次/分，按压深度4~5cm，胸外按压与呼吸的比例为30∶2。（3） 人工呼吸：
采用仰头举颌法开通气道，立即给予人工呼吸。人工呼吸分为徒手和器械人工呼吸。徒手人工呼吸包括口对口、口对鼻、口对瘘管人工呼吸。器械人工呼吸可采用简易呼吸器辅助。每次人工呼吸给气量以观察患者胸廓起伏为准，每次给气时间为1秒。（4） 电除颤：
如存在心室颤动或无脉性室速，立即给予电除颤，单向波能量为360J，双向波为200J。
2. 高级生命支持（1） 持续呼吸循环支持：持续人工呼吸和胸外按压，如仍出现无脉室速或室颤，可反复进行电除颤。（2） 高级气道的呼吸支持：建立有效的人工气道，气管插管，并给予机械通气。（3） 药物治疗
1） 肾上腺素：肾上腺素1mg静脉注射，如无效可每3~5分钟重复1次。用于心脏停搏或无脉电活动的患者。
2） 阿托品：阿托品0.5~1mg静脉注射，如无效可每3~5分钟重复1次，总量最多3mg。用于有症状的缓慢性心律失常。
3） 利多卡因：1~1.5mg/kg静脉注射，如无效可每3~5分钟1次，但1小时之内的总量不得超过100mg，总量达3mg/kg。静脉滴注一般以5%的葡萄糖注射液配成1~4mg/ml药液滴注。在用负荷量后可继续以每分钟1~4mg速度静脉滴注维持。用于快速型室性心律失常。注意：老年人、心力衰竭、心源性休克、肝血流量减少、肝或肾功能障碍时应减少用量。以每分钟0.5~1mg静脉滴注，每小时不超过100mg。
4） 胺碘酮：首次150mg缓慢静脉注射（大于10分钟），如无效，可重复给药总量达450mg，随后10mg/（kg·d）维持静脉滴注；或者先按1mg/min维持，6小时后减至0.5~1mg/min，总量不超过2.2g/24h，以后逐渐减量。用于快速型室性及室上性心律失常。
5） 多巴胺：开始时每分钟1~5μg/kg，10分钟内以每分钟1~4μg/kg速度递增，以达到最大疗效。多巴胺的推荐剂量为每分钟5~20μg/kg。用于低血压患者。
6） 去甲肾上腺素：起始剂量为每分钟0.04~0.2μg/kg，逐渐调节至有效剂量，可达每分钟0.2~0.5μg/kg。用于低血压患者。
7） 多巴酚丁胺：每分钟5~20μg/kg，用于严重心力衰竭。
8） 碳酸氢钠：如存在严重酸中毒，可选用5%碳酸氢钠静脉滴注，视严重程度决定用量。不作为常规应用。（4） 积极查找病因，对原发病进行治疗。（5） 复苏后期注意控制感染。（6） 脏器支持治疗，如肾衰竭时可采用透析治疗等。（7） 心肺复苏过程中，如有条件建议患者保持低体温，核心体温维持在32~34℃。可选用降温毯或冰帽进行降温。脑部降温：可采用冰帽等，使头部温度降至32~34℃，以降低脑部代谢需要。【注意事项】
1. 药物治疗时，首先推荐血管用药。以前所用的心内注射和锁骨下静脉注射药物，因耽误胸外按压，已经废弃不用。
2. 呼吸兴奋剂可用于呼吸停止或呼吸微弱患者。
3. 心肺复苏过程中应进行心电、血流动力学监测。第二节 高血压危象【概述】
高血压危象（hypertensive crisis）包括高血压急症和高血压亚急症患者血压显著升高，往往是在短时间内（数小时或数天内）的血压急剧升高，将会危及生命。高血压急症是指血压明显升高（血压明显升高>180/120mmHg）伴靶器官损害如高血压脑病、心肌梗死、不稳定型心绞痛、肺水肿、子痫、中风致命性动脉出血或主动脉夹层，可危及生命，需及早进行药物治疗。高血压亚急症指血压显著升高，但不伴靶器官损害。【诊断要点】
1. 症状及体征
包括血压的急剧升高及靶器官损伤的表现。常见的症状有头痛、眩晕、烦躁、恶心、呕吐、心悸、气短、视力模糊等。靶器官损伤视不同的脏器而有相应的临床表现。（1） 心血管系统：
出现急性心力衰竭或急性心肌缺血的症状和体征，如发绀、呼吸困难、肺部啰音、缺血性胸痛、心率加快、心脏扩大等。（2） 中枢神经系统：
头痛、头晕或眩晕、耳鸣、平衡失调、眼球震颤、恶心呕吐、腹痛、尿频、视力障碍、抽搐、意识模糊、嗜睡或昏迷等；自主神经功能失调症状：如异常兴奋、发热、出汗、口干、皮肤潮红（或面色苍白）、手足震颤等中风者可有神经系统定位体征。（3） 肾脏：
少尿、无尿、蛋白尿、管型尿、血肌酐和尿素氮升高。（4） 眼底：
出现三度以上眼底改变（渗出、出血、视盘水肿）。
2. 辅助检查
头颅CT、心电图、实验室检查等可发现靶器官受损的表现【药物治疗】
1. 治疗原则 快速降低血压，保护靶器官，治疗并发症。
2. 快速降压 高血压急症一般选择静脉用降压药物。（1） 硝普钠：开始以50mg/500ml浓度、0.5μg/（min·kg）的速率静脉滴注，根据治疗反应以每分钟0.5μg/kg递增，逐渐调整剂量，常用剂量为每分钟3μg/kg，极量为每分钟10μg/kg。不良反应有：①在本品血药浓度较高而突然停药时，可能发生反跳性血压升高；②血压降低过快过剧，出现眩晕、出汗、头痛、肌肉颤搐、神经紧张或焦虑，烦躁、胃痛、反射性心动过速或心律不齐，症状的发生与静脉给药速度有关，与总量关系不大。减量给药或停止给药可好转③硫氰酸盐中毒，可出现运动失调、视力模糊、谵妄、眩晕、头痛、意识丧失、恶心、呕吐、耳鸣、气短。应停止给药并对症治疗。（2） 硝酸甘油：患者对本药的耐受量个体差异很大，可先以5~10μg/min开始，然后每10分钟调整1次，每次增加5~10μg/min，增至20~50μg/min。有效后，逐渐减量及延长给药间隔。不良反应有头痛、心动过速、恶心、呕吐、面红、高铁血红蛋白血症等。
3. 血压恢复到原来水平后，继续口服药物治疗。具体见心血管系统疾病“高血压病”部分。
4. 治疗靶器官功能损害。具体靶器官如心脏、脑血管病变及肾功能损害的治疗，参考相关章节。【注意事项】
1. 硝普钠使用注意事项（1） 对光敏感，滴注溶液应新鲜配制并迅速将输液瓶用黑纸包裹避光。（2） 溶液内不宜加入其他药品。配制溶液只可静脉慢速点滴，最好使用微量输液泵，这样可以精确控制给药速度。（3） 应用本品过程中，应经常测血压，最好在监护室内进行。（4） 肾功能不全而本品应用超过48~72小时者，每天须测定血浆中氰化物或硫氰酸盐，保持硫氰酸盐不超过100μg/ml；氰化物不超过3μmol/ml。
2. 降压速度 注意降压速度不要太快，以免引起重要脏器组织灌注不足。一般1小时内平均动脉压下降不超过25%，以后2~6小时血压降至160/ （100~110）mmHg。如果患者能耐受这样的血压水平、临床表现稳定，在以后24~48小时可逐步降低血压达到正常水平。但主动脉夹层患者应将收缩压迅速降至100mmHg左右。
3. 因高血压急症患者伴有器官功能损害，注意累及器官功能的评价，全面查体，必要时进一步检查心电图、头颅CT、胸片以及肾功能（生化检查）等。
4. 用药过程中，应进行心电血压监测。
5. 基层医院条件受限时，应及时转三级综合医院或专科医院治疗。第三节 急性左心衰竭【概述】
急性心力衰竭（acute heart failure）是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性肺淤血综合征。常见病因为急性心肌梗死、高血压危象、心脏瓣膜病、心肌病等。临床上以急性左心衰竭常见，主要表现为急性肺水肿或心源性休克。【诊断要点】
1. 症状
突发严重呼吸困难，呼吸频率可达每分钟30~40次，强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁，同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰。极重者可因脑缺氧而致神志模糊。肺水肿早期，由于交感神经激活致血管收缩，血压可一过性升高；但随着病情持续，血压下降。严重者可出现心源性休克。
2. 体征
听诊时两肺布满湿啰音和哮鸣音，心尖部第一心音减弱，心动过速，可闻及舒张早期奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。
3. 辅助检查（1） 超声心动图显示心房、心室扩大，左室射血分数减低（LVEF<40%）；（2） 实验室检查血浆脑钠素（BNP或NT-proBNP）水平升高。（3） 胸片提示心脏扩大、肺水肿。【药物治疗】
1. 治疗原则 去除诱因，治疗原发病，降低左心充盈压，增加左室心搏量，减少循环血量。
2. 一般处置措施（1） 患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。（2） 吸氧：立即高流量鼻管给氧，10~20ml/s纯氧鼻管吸入，对病情特别严重者应给予面罩用麻醉机加压给氧。若动脉氧分压不能维持60mmHg，宜加用正压呼吸。
3. 镇静 静脉注射3~5mg吗啡，可迅速扩张体静脉，减少静脉回流，降低左房压。伴有呼吸衰竭的患者禁用。
4. 快速利尿 呋塞米20~40mg静脉注射，于2分钟内推完，10分钟内起效，可持续3~4小时，4小时后可重复一次。除利尿作用外，本药还有静脉扩张作用，有利于肺水肿缓解。
5. 血管扩张剂（1） 硝酸甘油：患者对本药的耐受量个体差异很大，可先以5~10μg/min开始，然后每10分钟调整1次，每次增加5~10μg/min。不良反应有头痛、心动过速、恶心、呕吐、面红、高铁血红蛋白血症。（2） 硝普钠：该药的用法用量和不良反应见本章第二节【药物治疗】中的相关内容。
6. 正性肌力药物（1） 多巴胺：小剂量多巴胺（每分钟<2μg/kg）可降低外周阻力，扩张肾、冠状动脉小静脉。较大剂量多巴胺（每分钟>2μg/kg）可增加心肌收缩力和心输出量。可用于伴低血压的肺水肿患者。（2） 多巴酚丁胺：起始剂量为每分钟2~3μg/kg，最高可用至每分钟20μg/kg［非］（3） 磷酸二酯酶抑制剂（PDEI）：米力农为Ⅲ型PDEI兼有正性肌力及降低外周血管阻力的作用。起始25μg/kg于10~20分钟推注，继以0.375~0.75μg （kg·min）速度滴注。
7. 强心药 去乙酰毛花苷：首剂可给0.4~0.8mg静脉注射，2小时后可酌情再给0.2~0.4mg。洋地黄类药物最适用于有心房颤动伴有快心室率并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者。
8. 氨茶碱0.25g加入生理盐水或葡萄糖液，静脉点滴，可缓解支气管痉挛导致的呼吸困难。
9. 待急性症状缓解后，应着手对诱因及基本病因进行治疗。【注意事项】
1. 洋地黄类药物对急性心肌梗死患者，在急性期24小时内不宜用。禁用于重度二尖瓣狭窄伴窦性心律者。
2. 应用血管扩张剂时，注意预防血压降低过快。硝普钠最好使用微量输液泵，这样可以精确控制给药速度。应用本品过程中，应监测血压，最好在ICU内进行。硝酸酯类药物如硝酸甘油持续静脉滴注超过72小时，容易产生耐药性，注意更换其他扩血管药物或间断使用。
3. 应用利尿剂时不要过量，尤其注意不要导致低血钾。
4. 根据典型症状与体征，注意急性呼吸困难与支气管哮喘的鉴别，咳粉红色泡沫痰和心尖部舒张期奔马律有助于诊断肺水肿与鉴别肺水肿并存的心源性休克与其他原因所致的休克。
5. 治疗过程中应进行心电及血流动力学监测。第四节 休 克【概述】
休克（shock）系指各种致病因素引起有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征。根据休克的发病过程可分为休克早期和休克期。休克早期：初期患者表现为精神紧张、兴奋或烦躁不安、皮肤苍白、心跳呼吸加快、尿量减少等症状。休克期：随病情进展，患者出冷汗、四肢湿冷、皮肤很明显的苍白、尿少或无尿、皮肤黏膜出现明显发绀等症状。神经系统由兴奋转为抑制，表现为表情淡漠、反应迟钝，严重时出现意识模糊、昏迷。血压下降，甚至血压测不出。【诊断要点】
休克的诊断标准：
1. 有休克的诱因；
2. 意识障碍；
3. 脉搏>100次/分或不能触及；
4. 四肢湿冷、再充盈时间>2秒、皮肤花斑、黏膜苍白/发绀、尿量每小时<0.5ml/kg；
5. 收缩压<90mmHg；
6. 脉压<30mmHg；
7. 原高血压者收缩压较基础水平下降>30%。
凡符合1、2、3、4中的两项和5、6、7中的一项者，即可诊断。一、 低血容量性休克【概述】
低血容量性休克（hypovolemic shock）是临床常见危重情况，系指各种原因引起的全血、血浆或体液和电解质丢失导致循环衰竭，不能维持正常的机体组织血供以及氧和其他营养物质的供给。根本原因为有效血容量下降【诊断要点】
1. 有导致血容量下降的原发疾病，同时符合休克诊断标准。
2. 导致血容量下降的常见原因分为出血性和非出血性。（1） 出血性原因包括：胃肠道出血；创伤手术出血；内出血如腹腔脏器破裂出血及动脉瘤破裂出血。（2） 非出血性原因包括：脱水如腹泻、呕吐、糖尿病、利尿剂过量；积液如腹水；皮肤失水如烧伤等。【药物治疗】
1. 治疗原则 积极纠正休克，治疗原发病。
2. 补充血容量（1） 补液：补液原则是先进行容量的评估，在评估的基础上行容量的补充。可选择液体包括晶体液如0.9%盐水，胶体液如右旋糖酐、羟乙基淀粉130/0.4等。
补液速度原则是先快后慢；先晶体液，0.9%盐水；后胶体液，可选用右旋糖酐。可快速静脉滴注，20~40ml/min，第一日最大剂量可用至20ml/kg。补液量视失液量决定。羟乙基淀粉130/0.4：一般用量500~1500ml，一日最大剂量小于33~50ml/kg，视病情而定。可根据患者需要数日内持续使用本药。初始的10~20ml，应缓慢输入，并密切观察患者（防止可能发生的过敏性样反应）。（2） 血液制品：失血量大时，应备血，积极进行输血，并注意凝血因子的补充。
3. 血管活性药（1） 多巴胺：开始时每分钟2~5μg/kg，10分钟内以每分钟1~4μg/kg的速度递增，以达到最大疗效。多巴胺的推荐极量为每分钟5~20μg/kg。（2） 去甲肾上腺素：起始剂量为每分钟0.04~0.2μg/kg，逐渐调节至有效剂量，可达每分钟0.2~0.5μg/kg。
4. 纠正酸中毒及电解质紊乱（1） 存在严重酸中毒（pH<7.1）时可给予5%碳酸氢钠静脉注射，视酸中毒程度决定用量。（2） 根据电解质紊乱情况，适量补充电解质。
5. 病因治疗 即迅速查明原因，制止继续出血或失液，出血量大内科保守治疗无效时应积极进行手术或介入止血治疗。
6. 休克晚期可能会出现各种脏器功能衰竭，注意器官支持治疗。【注意事项】
1. 注意与其他原因所致休克进行鉴别。
2. 休克治疗过程中，如有条件可进行血流动力学监测。二、 感染性休克【概述】
感染性休克（infectious shock）近年来被称为脓毒性休克（septic shock），是指由微生物及其毒素等产物所引起的全身炎症反应综合征伴休克。临床表现主要为组织灌注不足及血乳酸增高，晚期可出现重要脏器功能衰竭。【诊断要点】
1. 证实有菌血症存在或有明确感染病灶，并伴有休克。
2. 具体指标（1） 感染存在。（2） 同时具备以下2项或2项以上体征：①体温>38℃或<36℃；②心率>90次/分；③呼吸频率>20次/分或动脉血二氧化碳分压（PaCO）<32mmHg （1mmHg=0.133kPa）；④外周血白细胞计数299>12×10/L或<4×10/L，或未成熟粒细胞>0.10。（3） 收缩压（SBP）<90mmHg或者平均动脉压（MAP）<70mmHg或者收缩压（SBP）较基础收缩压降低超过40mmHg。
符合以上三条，即可诊断。【药物治疗】
1. 补充血容量 首先进行容量的评估，如心率、血压、尿量、尿比重、中心静脉压（CVP）、中心静脉血氧分压（SCVO）和血乳酸2的测定。依据评估的结果选择晶体液或胶体液进行容量复苏。首选平衡盐溶液，20ml/kg快速滴入；合并低血容量休克时，可最快按30ml/kg快速滴入。也可选用低分子右旋糖酐，20ml/kg快速滴入。
2. 血管活性药（1） 去甲肾上腺素：起始剂量为每分钟0.04~0.2μg/kg，逐渐调节至有效剂量，可达每分钟0.2~0.5μg/kg。（2） 多巴胺：开始时每分钟1~5μg/kg，10分钟内以每分钟1~4μg/kg的速度递增，以达到最大疗效。多巴胺的推荐剂量为每分钟5~20μg/kg。
3. 控制感染 应注意病灶的清除，抗菌药物可先用，不必等细菌培养结果。脓毒性休克时，在1小时内静脉应用有效的抗菌药物。治疗推荐：最初的经验性治疗给予包括对抗所有可疑病原微生物［细菌和（或）真菌］的一种或多种药物，并且使渗透到可能导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高根据临床判断感染是由革兰阳性菌引起还是革兰阴性菌引起后选择抗菌药物。（1） 革兰阳性球菌：可选用苯唑西林（2g，静脉滴注，每6小时1次）或头孢唑林（2g，静脉滴注，每8小时1次）或头孢曲松2g，静脉滴注，每日1次；或头孢曲松+阿奇霉素治疗，也可选择左氧氟沙星治疗；具体情况依据不同感染部位及病菌不同而定。（2） 革兰阴性杆菌：可静脉给予头孢曲松，一日2g，或左氧氟沙星（环丙沙星）治疗。以肠道杆菌为主，可选用头孢曲松（头孢他啶）+庆大霉素或阿米卡星治疗。对于革兰阴性杆菌所致重症感染或铜绿假单胞菌全身感染，也可选择头孢他啶或左氧氟沙星（环丙沙星）治疗；头孢他啶：静脉给予一日3~6g，每8小时1次，对危及生命的感染、严重铜绿假单胞菌感染可每日6g，分3次静脉推注给药或并入其他药物联合应用。（3） 厌氧菌：克林霉素（0.6g，静脉滴注，每8小时1次）或甲硝唑（0.5g，静脉滴注，每6~8小时1次）。
4. 纠正酸中毒 当pH<7.1可少量补充5%碳酸氢钠。
5. 糖皮质激素 如经过补液及血管活性药物治疗，低血压状态仍不能纠正，可给予氢化可的松200~300mg/d，分4次静脉滴注给予，疗程小于7天。
6. 强心药 休克合并心功能不全时，可选用去乙酰毛花苷0.2~0.4mg，以后视病情可继续增加。
7. 休克晚期可能会出现各种脏器功能衰竭，注意器官支持治疗。
8. 当血红蛋白小于7g/dl时，应备血，积极进行输血治疗。【注意事项】
1. 注意与其他原因所致休克进行鉴别。
2. 对症治疗，积极治疗休克所致的并发症。
3. 休克治疗过程中，如有条件可进行血流动力学监测。
4. 抗菌药物应用前送血培养。
5. 如有条件可监测血乳酸及混合静脉血氧饱和度，进行早期目标性指导治疗。
6. 有条件监测心排出量者，如有低心排出量时，可选用多巴酚丁胺静脉滴注。
7. 血管活性药首选去甲肾上腺素。
8. 严重感染性休克抗菌治疗时，可能会用到基本药物中没有包括的抗感染药物，建议及时请专科会诊或转三级综合医院或专科医院治疗。三、 过敏性休克【概述】
过敏性休克（anaphylactic shock）是外界某些抗原物质进入已致敏的机体后，通过免疫机制在短时间内发生的一种强烈的多脏器累及综合征。过敏性休克的表现与程度、机体反应性、抗原进入量及途径有很大差别，通常突然发生且很剧烈，若不及时处理，常可危及生命。【诊断要点】
1. 符合休克诊断标准。
2. 休克出现之前或同时，常有一些与过敏相关的症状或进入可疑的过敏原或致病药物。【药物治疗】
1. 治疗原则 立即纠正休克，脱离过敏原，抗过敏治疗。
2. 立即停止进入并移开可疑的过敏原或致病药物。
3. 保持呼吸道畅通，吸氧，必要时气管开放或呼吸机支持治疗。
4. 肾上腺素 立即给0.1%肾上腺素，皮下注射0.3~0.5ml，病情需要可以间隔15~20分钟再注射2~3次。也可用0.1~0.5mg缓慢静脉注射（以0.9%氯化钠注射液稀释到10ml），如疗效不好，可改用4~8mg溶于5%的葡萄糖液500~1000ml中静脉滴注。不良反应有：①心悸、头痛、血压升高、震颤、无力、眩晕、呕吐、四肢发凉；②有时可有心律失常，严重者可由于心室颤动而致死；③用药局部可有水肿、充血、炎症。
5. 皮质激素治疗 氢化可的松200~400mg静脉滴注或地塞米松10~20mg注射。
6. 补充血容量 0.9%生理盐水500ml快速滴入，继之可选用5%葡萄糖或右旋糖酐，总入液量3000~4000ml/d。羟乙基淀粉130/0.4：一般用量500~1500ml，一日最大剂量33ml/kg，视病情而定。可根据患者需要数日内持续使用本药。初始的10~20ml，应缓慢输入，并密切观察患者（防止可能发生的过敏性样反应）。
7. 血管药物治疗（1） 多巴胺：开始时每分钟1~5μg/kg，10分钟内以每分钟1~4μg/kg的速度递增，以达到最大疗效。多巴胺的推荐极量为每分钟5~20μg/kg。（2） 去甲肾上腺素：起始剂量为每分钟0.04~0.2μg/kg，逐渐调节至有效剂量，可达每分钟0.2~0.5μg/kg。
8. 抗过敏治疗 氯苯那敏10mg或异丙嗪25~50mg，肌内注射。
9. 解除支气管痉挛 氨茶碱0.25g加入40ml 5%的葡萄糖液中静脉推注，不得少于10分钟。
10. 对症治疗 积极治疗休克所致的并发症。【注意事项】
1. 注意与其他原因所致休克进行鉴别。
2. 休克治疗过程中，进行心电血压监测，如有条件可进行血流动力学监测。四、 创伤性休克【概述】
创伤性休克（traumatic shock）多见于一些遭受严重创伤的患者如骨折、挤压伤、大手术等。血浆或全血丧失至体外，加上损伤部位的出血、水肿和渗出到组织间隙的液体不能参与循环，可使循环血量大减，导致受伤组织逐渐坏死或分解，产生具有血管抑制作用的蛋白分解产物，如组胺、蛋白酶等引起微血管扩张和管壁通透性增加，也使有效循环血量进一步减少，组织更加缺血。【诊断要点】
1. 休克代偿期（1） 精神紧张或烦躁；（2） 面色苍白、手足湿冷；（3） 心率加速、过度换气；（4） 血压正常或稍高，脉压缩小；（5） 尿量正常或减少。
2. 休克抑制期（1） 神志淡漠、反应迟钝，甚至出现神志不清或昏迷；（2） 口唇发绀、出冷汗；（3） 脉搏细速、血压下降、脉压差更缩小；严重时，脉搏扪不清，血压测不出；（4） 全身皮肤黏膜明显发绀，四肢冰冷，无尿；代谢性酸中毒；（5） 皮肤、黏膜出现淤斑或消化道出血；（6） 进行性呼吸困难、动脉血氧分压降至60mmHg以下。【药物治疗】
原则上应行容量的评估，并进行凝血状态的评价。早期如果外科止血完成，则进行积极的容量复苏，如外科止血未实施或不完全，则应行容量控制性复苏，即收缩压达到90mmHg即可。常用平衡盐液、氯化钠及高渗氯化钠注射液。
1. 原则上在第一个30分钟快速静脉输注乳酸钠林格液，或氯化钠，或复方氯化钠，或5%葡萄糖氯化钠注射液1000~1500ml；如休克不缓解可再快速注入1000ml乳酸钠林格液，或氯化钠，或复方氯化钠注射液或5%葡萄糖氯化钠注射液。
2. 选用7.5%氯化钠注射液50ml于3~4分钟静脉注入，15分钟后重复1次，以后每30分钟1次。4小时内注入总量400ml，然后用乳酸钠林格液，或氯化钠，或复方氯化钠注射液或5%葡萄糖氯化钠注射液维持血压。
3. 血管活性药物应用见感染性休克治疗相关内容。【注意事项】
1. 要早期诊断，对休克抢救具有重要价值；
2. 遇大量失血、严重创伤时，应想到休克发生可能；
3. 患者有精神兴奋、烦躁不安、出冷汗、心率加速、脉压缩小、尿量减少等，应认为已存在休克；
4. 患者神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白、出冷汗、四肢发凉、呼吸浅快、脉搏细速、收缩压降至90mmHg以下和尿少等，应认为已进入休克抑制期。第五节 糖尿病急性并发症一、 糖尿病酮症酸中毒【概述】
糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis）是糖尿病急性并发症；糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加速，大量脂肪酸在肝经氧化产生大量乙酰乙酸、β-羟丁酸、丙酮，形成大量酮体，超过肝外组织的氧化能力时，血酮体升高称为酮血症，尿酮体排出增多称为酮尿，临床上统称为酮症。代谢紊乱进一步加剧，便发生代谢性酸中毒。【诊断要点】
诊断的关键在于对昏迷、酸中毒、失水、休克的患者，均应考虑酮症酸中毒的可能性，尤其对原因不明的意识障碍、呼气有烂苹果味、血压低而尿量仍多者，应及时作有关化验以争取及早诊断，及时治疗。
1. 既往有或无糖尿病病史，少数患者以酮症酸中毒为糖尿病首发表现。
2. 临床表现 患者可有多尿、烦渴多饮和乏力，随后出现食欲减退、恶心、呕吐，常伴头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮）。随着病情进一步发展，出现严重失水、尿量减少、皮肤弹性差、眼球下陷、脉细速、血压下降；至晚期时各种反射迟钝甚至消失，嗜睡以致昏迷。
3. 实验室检查（1） 尿糖、尿酮体强阳性，当肾功能严重损害而阈值增高时，尿糖、尿酮体阳性程度与血糖、血酮体数值不相称。血酮体升高，多在4.8mmol/L（50mg/dl）以上。（2） 血糖多数为16.7~33.3mmol/L（300~600mg/dl），有时可达55.5mmol/L （1000mg/dl）以上。（3） CO结合力降低，PaCO降低，pH<7.35。22【药物治疗】
糖尿病酮症酸中毒是糖尿病急性并发症，一旦发生，应积极治疗。
1. 输液 输液是首要的、极其关键的措施。通常使用0.9%氯化钠，补液总量可按原体重的10%估计。一般在最初2小时可补液1000~2000ml，前4~6小时输入补液总量的1/3，以后逐渐减慢补液量，不宜太快太多。以免脑水肿、肺水肿的发生。补液时最好用心电图监护。
2. 胰岛素治疗 小剂量（短效）胰岛素治疗（每小时0.1U/kg）。通常将胰岛素加入生理盐水持续静脉滴注。当血糖<250mg/dl，可改用5%葡萄糖溶液加胰岛素注射，并按每2~4g葡萄糖加入1U短效胰岛素。有休克和（或）严重酸中毒和（或）昏迷的重症患者应酌情静脉注射首次负荷剂量10~20U胰岛素。
3. 纠正电解质及酸碱平衡失调 当血液的pH低至7.0~7.1时，有抑制呼吸和中枢神经的可能，也可发生心律失常，应给予相应治疗，用5%碳酸氢钠溶液84ml加注射用水至300ml配制成1.4%的等渗溶液滴注，一般仅给1~2次，并进一步监测观察，必要时追加。糖尿病酮症酸中毒时可掩盖低血钾，因此在治疗过程中应注意早期补钾。需定时监测血钾水平，最好用心电图监护结合尿量，调整补钾量和速度：治疗前血钾低于正常，立即开始补钾，最初2~4小时通过静脉输液每小时补钾13~20mmol/L（相当于氯化钾1.0~1.5g）；血钾正常，尿量大于40ml/h，也立即开始补钾；血钾正常、尿量小于30ml/h，暂缓补钾待尿量增加后开始补钾；血钾高于正常，暂缓补钾。病情恢复后仍应继续口服钾盐数天。
4. 处理诱发病和防治并发症。【注意事项】
1. 补液速度。如治疗前已有低血压或休克，快速输液不能有效升高血压应输入胶体溶液并采取其他抗休克措施。对年老或伴有心脏病、心力衰竭患者，应在中心静脉压监护下调节输液速度及输液量。
2. 休克、严重感染、心力衰竭、心律失常、肾衰竭是导致死亡的主要原因注意防治。
3. 注意与糖尿病其他并发症相鉴别。
4. 患者出现意识障碍时，应与导致意识障碍的其他疾病进行鉴别，如脑血管病变等。
5. 治疗过程中应定时监测血糖，防止低血糖发生。二、 糖尿病高渗性昏迷【概述】
糖尿病高渗性昏迷（diabetic hyperosmolar coma）是糖尿病的严重代谢紊乱所致。本症多见于老人，好发者为60岁以上老年（2型）轻症糖尿病者及少数幼年（1型）病者。男女发病率相似。临床特点为无明显酮症与酸中毒，血糖显著升高，严重脱水甚至休克，血浆渗透压升高以及进行性意识障碍等。近年来由于诊治水平提高，病死率已有明显下降，但仍达15%~20%。【诊断要点】
1. 病史
患者多为老年人，可有明确糖尿病病史或无糖尿病病史，早期呈糖尿病原有症状渐渐加重，患者表情迟钝，进行性嗜睡。不少患者由于原发诱因，有呕吐、腹泻、轻度腹痛、厌食、恶心等胃肠症状，但较酮症酸中毒者轻而少见。
2. 临床表现
如前期症状得不到有效治疗，则病情继续进展，主要表现为严重的脱水和神经系统症状和体征。脱水表现为皮肤干燥和弹性减退，眼球凹陷，脉搏快而弱，血压下降，严重者出现休克。患者常有各种神经系统体征，除感觉神经受抑制而神志淡漠迟钝甚而木僵外，运动神经受累较多。常见者有卒中，不同程度的偏瘫，全身或灶性运动神经性发作，包括失语症、偏瘫、眼球震颤、斜视，以及灶性或全身性癫痫样发作等。
3. 实验室检查
①血糖>33.3mmol/L；②血钠>145mmol/L；③有效血浆渗透压>320mOsm/L，如不能测定时，可用下列公式估计：有效血浆渗透压++（mOsm/L）=2×血清（Na+K）+血葡萄糖（均以mmol/L计算）。【药物治疗】
1. 补液
对于渗透压明显升高而无休克者，可选用0.6%低渗氯化钠注射液。如有休克应使用0.9%氯化钠，以便较快扩张微循环而补充血容量，使血压及微循环迅速纠正。补液量须视失水程度，按其体重的10%~15%计算，一般在最初2小时可补液1000~2000ml，前4~6小时输入补液总量的1/3，以后逐渐减慢补液量，不宜太快太多。以免脑水肿、肺水肿的发生。补液时最好用心电图监护，并定期测定血钾，以免发生意外。
2. 胰岛素
胰岛素治疗方案（每小时0.1单位/kg）为通常将胰岛素加入生理盐水持续静脉滴注。当血糖下降到250mg/dl、血浆渗透压下降至330mOsm/L时应将胰岛素加入5%的葡萄糖中滴注（按2~4g葡萄糖∶1单位胰岛素的比例加入胰岛素，静脉滴注）。每两小时测定血糖一次，密切随访血糖等。
3. 纠正电解质和酸碱平衡紊乱（1） 纠正低血钾：
10%氯化钾加入0.9%氯化钠，静脉滴注，视低血钾程度决定补钾量及速度。（2） 补碱：
当血pH低至7.0时，可给予5%碳酸氢钠静脉滴注。【注意事项】
1. 处理诱发病和防治并发症（1） 休克：抗休克治疗。（2） 控制感染：根据感染部位及可能的致病菌选择抗菌药物治疗。（3） 纠正心力衰竭、心律失常。肾衰竭为主要死亡原因之一。（4） 抗凝治疗：渗透压>380mOsm/L时可考虑加用小剂量肝素治疗，以防止血栓并发症。（5） 防治脑血管病变。
2. 该疾病诊断需要与糖尿病其他急性并发症进行鉴别。
3. 患者存在意识障碍时需与脑血管病进行鉴别诊断。
4. 治疗过程中应定时监测血糖，防止低血糖发生。三、 糖尿病乳酸性酸中毒【概述】
糖尿病乳酸性酸中毒（diabetic lactic acidosis）是糖尿病的严重并发症。糖尿病患者的葡萄糖氧化过程受阻滞，增强了葡萄糖酵解，产生大量乳酸，如乳酸脱氢酶不足，乳酸不能继续氧化成丙酮酸，使乳酸的合成大于降解和排泄，体内乳酸聚集而引起的一种糖尿病急性代谢性并发症。多见于老年糖尿病患者，多在服用双胍类降血糖药物后，表现为食欲不振、恶心、呕吐、渐渐呼吸快、烦躁、谵妄、昏迷。【诊断要点】
1. 病史
常见于服用大量双胍类药物的糖尿病患者，合并感染、脓毒血症及严重心、肺、肝、肾慢性疾病者，也易引起乳酸生成增加、代谢障碍。
2. 临床表现
主要症状为恶心、呕吐、腹泻等。体检发现体温低，深大呼吸、皮肤潮红、血压下降、休克、意识障碍。
3. 实验室检查
血乳酸增高（>5mmol/L）、血pH<7.35、阴离子间隙>18mmol L、<10mmol/L，血酮体一般不高。【药物治疗】
1. 补液 如果没有明显心脏功能不全和肾功能不全，应尽快纠正脱水以生理盐水和葡萄糖为主。
2. 纠正休克 具体见休克治疗。
3. 碱性液体 可以使细胞内液和脑脊液进一步酸化和诱发脑水肿，故除非酸中毒已直接威胁生命（血pH低于7.1用碱性液体5%碳酸氢钠静脉滴注）
4. 胰岛素 以每小时0.1单位/kg的速度持续静脉滴注，但需防止低血糖。
5. 处理诱发病和防治并发症（1） 控制感染：根据感染部位及可能致病菌选择抗菌药物治疗。（2） 纠正心力衰竭、心律失常。（3） 肾衰竭为主要死亡原因之一，血液透析或血浆置换于危重患者。
6. 一般治疗 吸氧提高组织供氧量，促进乳酸氧化，糖尿病患者动脉血氧分压多偏低，吸氧有利于纠正乳酸酸中毒。
7. 停用双胍类降血糖药物。【注意事项】
1. 该疾病诊断需要与糖尿病其他急性并发症进行鉴别。
2. 患者存在意识障碍时需与脑血管病进行鉴别诊断。
3. 乳酸酸中毒病死率高，早期识别、早期治疗是关键。
4. 基层医院如不能测定血乳酸，可计算阴离子间隙。第六节 动物咬蜇伤一、 蜂 蜇 伤【概述】
蜂蜇伤（bee sting）指被黄蜂、蜜蜂蜇伤后，一般只在蜇伤的部位出现红肿、疼痛，数小时后可自行消退。如果被成群的蜂蜇伤后，可出现头晕、恶心、呕吐，严重时可出现休克、昏迷甚至死亡。【诊断要点】
有被蜂蜇伤史，可伴或不伴全身症状，全身症状严重者，可出现休克或急性肾衰竭。【药物治疗】
1. 伤口局部处理
被蜂蜇伤后，如创口内有折断的蜂刺，可用消毒的针或小刀片挑出。
2. 局部冷敷止痛
根据蜂的种类，黄蜂的毒液为碱性，伤口可用酸性物质如食醋、
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]