作者：蔡郁
出版社：人民卫生出版社
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用药咨询标准化手册丛书--老年期痴呆用药咨询标准化手册试读：
前言
痴呆是当今威胁老年人健康的重大疾病之一。老年期痴呆是以认知障碍表现为核心，伴有精神行为症状，导致日常生活能力下降的一组疾病。按病因分为阿尔茨海默病、血管性痴呆、额颞叶痴呆、路易体痴呆和其他类型痴呆等，其中阿尔茨海默病最为常见，约占所有痴呆类型的60%。痴呆的进程多呈慢性、隐匿性进展，病程长。患者会逐渐出现个性、人格、行为方式的改变，而使其生活质量下降，并且给家人和社会造成沉重的经济负担。随着人们对痴呆的关注度提高和抗痴呆药物的应用增多，对痴呆药物治疗的相关用药咨询指导也有了更高的要求。为了提供更专业、更标准的抗痴呆药物用药咨询服务，满足咨询药师的实际工作需要，我们编写了此书。
本书为《用药咨询标准化手册丛书》分册之一，按照丛书编写的总体思路与要求，在编写过程中，根据用药目的、适应证、药物选择、用法用量、用药疗程、联合用药、药物相互作用、不良反应、用药依从性以及非药物治疗和疾病预防等问题进行分类，力求每一个咨询问题能够解决某一方面的知识要点，结合国内外的最新指南、专家共识、相关文献以及药物说明书，对每一个问题进行标准化的解答并编辑成册。
本书编者均来自于北京老年医院，在老年人用药咨询与指导方面有着较为丰富的经验。在编写过程中，本书紧密围绕用药咨询常见问题，以案例的形式体现涉及的知识点、知识链接、问题解答及资料来源，希望能够在一定程度上规范抗痴呆药物用药咨询常见问题的解答，为从事用药咨询工作的药师、医师，以及对相关知识有需求的非专业人士提供帮助，最终能够有助于提升整体用药咨询水平及服务标准，更好地服务于广大患者。
由于编者水平有限，且国内在抗痴呆药物规范性的用药咨询指导领域还没有很好的可供借鉴的资料；因此，书中难免有遗漏甚至错误之处，还希望读者朋友反馈指正，多提宝贵意见，以便再版时及时补充和改正。编 者2016年3月一、用药目的问题咨询问题1 患者王先生被诊断为轻度阿尔茨海默病，医师开具盐酸多奈哌齐片，患者家属认为吃药一段时间后患者依然健忘、分不清白天晚上等，家属咨询吃药有用吗？可以不吃吗？知识类型
用药目的知识链接
阿尔茨海默病的药物治疗至关重要。在用药咨询中，很多患者家属不清楚用抗痴呆药的目的或者说有什么效果，用药后效果甚微，甚至有出院带药用完就停药的现象，导致疾病逐渐加重。
2014年《中国老年人认知障碍诊治流程专家建议》指出，认知障碍的治疗包括药物治疗、心理\社会行为治疗和康复治疗等，药物治疗仍是当今治疗的主体。目前尚无有效药物逆转认知障碍的病理过程，治疗的主要目的是改善认知功能、延缓疾病进展、提高日常生活能力、延长生存期、减少看护者的照料负担等。认知障碍患者的临床症状涉及认知损害、精神行为异常和日常生活能力下降等多个方面，治疗应遵循个体化和多方面原则。
2013年《解析国际新近阿尔茨海默诊治指南》指出，应交代药物治疗的受益期望，以确保长期治疗。临床目前面临的问题在于，医师未与患者和家属详尽探讨患者的受益限于延缓疾病的发展或轻度好转，不能完全逆转或治愈疾病，致使许多患者在用药2～3个月后因感觉不到明显的治疗效果而停药，以致疾病逐渐加重。问题解答
结合上述背景知识，我们可以告诉患者家属，虽然患者原来的症状没有消失，但是长期治疗的结果会延缓病程进展，而不是治愈阿尔茨海默病。如果不规律服药将会使疾病发展逐渐加重。建议患者规律服药，坚持长期治疗。资料来源
[1] 中华医学会老年医学分会老年神经病学组，老年人认知障碍诊治专家共识撰写组．中国老年人认知障碍诊治流程专家建议[J]．中华老年医学杂志，2014，33（8）：817-825．
[2] 彭丹涛．解析国际新近阿尔茨海默诊治指南[J]．中国医学前沿杂志，2013，5（6）：99-101．二、适应证问题咨询问题2 李阿姨退休前是一名中学教师，记忆力很好，但退休2年后发现有时记忆力不如从前了，有时熟人的名字也记不起来，去医院检查，脑核磁共振显示老年性脑改变，排除老年期痴呆，但医师说她的情况属于轻度认知功能障碍阶段，给她开了银杏叶片等药物，李阿姨询问像她这种状况需要药物治疗吗？知识类型
适应证知识链接
轻度认知功能障碍是指患者有记忆或者认知损害，但对日常生活能力无明显影响，未达到痴呆的程度，是介于正常衰老和痴呆的中间状态。轻度认知功能障碍患者是痴呆的高危人群，发展为老年期痴呆的危险性是正常老人的10倍，部分患者是老年期痴呆的前期阶段。造成轻度认知功能障碍的原因很多，其中血管性以及感染造成的一般是急性起病，神经变性病及系统性疾病造成的一般都是慢性起病。临床上分为遗忘型轻度认知功能障碍和非遗忘型轻度认知功能障碍，一般日常生活能力不受影响，但复杂的日常或者社会功能可能轻度损害，有时还会合并有焦虑抑郁等情况，一般做脑影像学检查可以出现脑海马及内嗅皮质的轻度萎缩。目前改善认知的药物非常多，包括促智药、麦角生物碱类制剂、钙离子拮抗剂、银杏叶提取物、胆碱酯酶抑制剂等，但到目前为止，还没有FDA批准的治疗轻度认知功能障碍的药物。有一些小样本的试验证实以上部分药物有效，尤其胆碱酯酶抑制剂、银杏叶制剂对延缓老人的记忆力下降有一些作用，临床上可以推荐使用。问题解答
因为轻度认知功能障碍有发展为老年期痴呆的高危性，所以如果发现了老人患有轻度认知功能障碍，在排除了脑肿瘤、脑积水、叶酸或维生素B缺乏症、甲状腺功能低下等原因后，要及时给予患者胆12碱酯酶抑制剂等治疗，如多奈哌齐口服治疗为佳，在此基础上，再针对具体原因给予相应的对因治疗。资料来源
[1] 中华医学会老年医学分会老年神经病学组，老年人认知障碍诊治专家共识撰写组．中国老年人认知障碍诊治流程专家建议[J]．中华老年医学杂志，2014，33（8）：817-825．咨询问题3 赵先生患老年期痴呆，家属想给赵先生吃一些保健品比如维生素，咨询维生素对于控制老年期痴呆是否有帮助？知识类型
适应证知识链接
近期临床研究发现，体内的叶酸和维生素B缺乏可以导致老年12期痴呆的发病，阿尔茨海默病患者体内的叶酸和维生素B浓度也较6低，而且维生素的缺乏和抑郁症也有一定关系。利用抗氧化剂如维生素E、维生素C治疗阿尔茨海默病患者的研究，长期以来是医学界的热点。以前的流行病学研究表明，使用维生素E和维生素C可以有效地推迟阿尔茨海默病高危人群的预期发作时间，然而，近几年高质量的临床双盲研究推翻了这一论点。维生素E具有抗氧化作用，可阻止质膜的不饱和脂肪酸过氧化。有人研究发现，维生素E 2000U/d，联用单胺氧化酶B抑制剂司来吉兰10mg/d，疗程2年，可延缓阿尔茨海默病的发展。问题解答
结合上述背景知识，我们可以告诉赵先生家属，维生素等保健品是否可以帮助延缓阿尔茨海默病的发展尚无定论，要想控制老年期痴呆患者的发病进程，还是要坚持规律服用胆碱酯酶抑制剂等抗痴呆药。资料来源
[1] 贾公孚．临床药物疗法新编[M]．北京：人民卫生出版社，2005：699．
[2] 张石革．药师咨询常见问题解答[M]．北京：化学工业出版社，2005：54．咨询问题4 钱先生患老年期痴呆，家属看电视说银杏叶制剂对此病有改善，想给钱先生吃一些。咨询银杏叶提取物对于控制老年期痴呆是否有帮助？知识类型
适应证知识链接
银杏叶提取物（EGb761）在德国已被批准用于痴呆的治疗，具有抗氧化、清除自由基、增强中枢胆碱能作用，增加脑血流量以及改善脑正常代谢等。轻、中度痴呆患者口服本品120mg/d，可改善日常生活和社会行为。
EGb761含有多种药用活性物质，主要含有黄酮类和萜烯内酯，其疗效主要是抗氧化应激和抗血小板活化因子（PAF）。对阿尔茨海默病和血管性痴呆患者，服用EGb761 80mg，每日3次，连服3个月，认知功能改善。EGb761具有抗细胞凋亡作用。问题解答
结合上述背景知识，我们可以告诉钱先生家属，银杏叶提取物可以帮助延缓阿尔茨海默病的发展，但是只是辅助作用，还是要坚持规律服用治疗药物。资料来源
[1] 贾公孚．临床药物疗法新编[M]．北京：人民卫生出版社，2005：699，700．咨询问题5 李女士说自己的母亲得了老年痴呆，听说多奈哌齐这个药很好，问是否可以直接服用。知识类型
适应证知识链接（1）阿尔茨海默病：
胆碱酯酶抑制剂增加突触间隙的乙酰胆碱含量，是改善痴呆认知功能的最主要的作用机制，也是现今治疗轻、中度阿尔茨海默病的一线药物。现在临床使用的胆碱酯酶抑制剂主要包括多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏和石杉碱甲。（2）血管性痴呆：
多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏对改善血管性痴呆患者的认知功能、日常生活能力有一定效果。其中证据最充足，经过大规模、前瞻性的临床试验报道仅见于多奈哌齐的临床试验。（3）帕金森病痴呆和路易体痴呆：
路易体痴呆（dementia with Lewy bodies，DLB）和帕金森病痴呆（Parkinson disease dementia，PDD）均有胆碱能神经递质的不足。胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐、卡巴拉汀及加兰他敏可改善DLB、PDD的认知功能，且能减轻淡漠、焦虑、幻觉、妄想及行为紊乱伴发精神症状。（4）额颞叶痴呆：
额颞叶痴呆（FTD）也是一种常见的变性病性痴呆，占老年痴呆人群的15%～25%。有报道胆碱酯酶抑制剂治疗FTD无效，甚至有研究提示部分FTD患者服用胆碱酯酶抑制剂后可能加重原有的精神行为症状。问题解答
痴呆的分类和时期不同，治疗的药物不同，盐酸多奈哌齐对于轻、中度痴呆治疗有效，能延缓疾病的进程；盐酸多奈哌齐对于阿尔茨海默病、血管性痴呆、帕金森病痴呆和路易体痴呆有疗效，但对于额颞叶痴呆是无效的，所以建议患者进一步确定其痴呆类型和严重程度，针对性地使用药物。资料来源
[1] 贾建平，王荫华，魏翠柏，等．中国痴呆与认知障碍诊治指南（五）：痴呆治疗[J]．中华医学杂志，2011，91（14）：940-945．三、药物选择问题咨询问题6 患者周先生患有阿尔茨海默病，服用多奈哌齐6个多月，痴呆症状没有改善，今天医师换用卡巴拉汀治疗，家属询问两药为同一种类的药，吃了一个不管用，为何还开同一类的其他药？知识类型
药物选择知识链接
多奈哌齐和卡巴拉汀均为胆碱酯酶抑制剂，现有的胆碱酯酶抑制剂治疗痴呆的作用机制不尽相同。多奈哌齐为选择性乙酰胆碱酯酶抑制剂，卡巴拉汀为乙酰胆碱酯酶和丁酰胆碱酯酶双向抑制剂。胆碱酯酶抑制剂间的药物活性存在差异，这也支持在阿尔茨海默病治疗中胆碱酯酶抑制剂药品间的转换治疗，如阿尔茨海默病患者使用多奈哌齐治疗无效或不能耐受副作用而停药的患者，换用卡巴拉汀继续治疗，约56.2%的痴呆患者仍获得较好疗效。问题解答
虽然多奈哌齐和卡巴拉汀均为胆碱酯酶抑制剂，但是两个药物间的治疗活性存在差异，患者服用多奈哌齐治疗无效果，换用卡巴拉汀有可能获得较好的疗效。建议患者坚持服药一段时间观察疗效，若仍然效果不佳可咨询专科医师，换用其他类的治疗药物。资料来源
[1] 贾建平，王荫华，魏翠柏，等．中国痴呆与认知障碍诊治指南（五）：痴呆治疗[J]．中华医学杂志，2011，91（14）：940-945．咨询问题7 患者苏先生患有脑血管性痴呆，以前一直服用茴拉西坦治疗，大约每月花费150元，今天医师换用多奈哌齐，每月大约要花费1200元，因为是自费医疗，家属询问两药是否功效相同，能否换回茴拉西坦？知识类型
药物选择知识链接
茴拉西坦为吡咯烷酮类药物，对谷氨酸有关受体功能有上调作用，尤其对左旋谷氨酸受体有特异性作用，能改善脑功能，增强记忆效能。用于治疗脑血管病后的记忆减退及中老年人的记忆减退，或轻、中度阿尔茨海默病的辅助治疗。现有报道中，脑代谢增强剂对痴呆的治疗阴性结果较多，仅有几个小样本试验提示奥拉西坦和茴拉西坦治疗阿尔茨海默病可能有效。但一项较为有力的基于随机、安慰剂对照研究的荟萃分析提示，没有充足的证据证实西坦类对阿尔茨海默病有效。多奈哌齐为选择性乙酰胆碱酯酶抑制剂，适用于轻度、中度阿尔茨海默病症状的治疗，也可用于治疗血管性痴呆，是改善认知功能障碍的药物，两个药物的适应证存在差异。问题解答
茴拉西坦用于治疗脑血管病后的记忆减退及中老年人的记忆减退，是辅助治疗药物；多奈哌齐适用于轻度、中度阿尔茨海默病症状的治疗，也可用于治疗血管性痴呆，是改善认知功能障碍的药物；两个药物的适应证存在差异。医师换用此药是出于对疾病的诊疗，建议患者服用多奈哌齐，并坚持服药一段时间观察疗效，若效果不佳可咨询专科医师。资料来源
[1] 贾建平，王荫华，魏翠柏，等．中国痴呆与认知障碍诊治指南（五）：痴呆治疗[J]．中华医学杂志，2011，91（14）：940-945．咨询问题8 患者陆先生患有阿尔茨海默病，以前一直服用多奈哌齐，每月大约要花费1200元，因为是自费医疗，家属询问是否能换一种便宜的类似的药物治疗？知识类型
药物选择知识链接
现在临床使用的胆碱酯酶抑制剂主要包括多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏和石杉碱甲，是现今治疗轻、中度阿尔茨海默病的一线药物。胆碱酯酶抑制剂增加突触间隙的乙酰胆碱含量，是改善痴呆认知功能的最主要的作用机制。多奈哌齐为选择性乙酰胆碱酯酶抑制剂；卡巴拉汀为乙酰胆碱酯酶和丁酰胆碱酯酶双向抑制剂；加兰他敏为胆碱酯酶抑制剂，并可使前烟碱受体发生变构；石杉碱甲为从中药中提取的生物碱，是一种强效的抗胆碱酯酶药。4种胆碱酯酶抑制剂间的药物活性存在差异，石杉碱甲适用于良性记忆障碍，提高患者的指向记忆、联想学习、图像回忆、无意义图形再认及人像回忆等能力，对痴呆患者和脑器质性病变引起的记忆障碍亦有改善作用。多奈哌齐适用于轻度、中度阿尔茨海默病症状的治疗，也可用于治疗血管性痴呆，是改善认知功能障碍的药物。问题解答
石杉碱甲、多奈哌齐、卡巴拉汀和加兰他敏均为胆碱酯酶抑制剂，4种药物中石杉碱甲的价格相对低，每个月大约花费700元。多奈哌齐适用于轻度、中度阿尔茨海默病症状的治疗，也可用于治疗血管性痴呆，是改善认知功能障碍的药物。石杉碱甲适用于中老年良性记忆障碍及各型痴呆、认知功能及情绪行为障碍，石杉碱甲系从石杉科植物千层塔中提取的植物碱，在中国广泛应用于痴呆的治疗，但目前尚未得到国际循证医学的证据验证对痴呆患者有效。医师使用多奈哌齐是出于对疾病的诊疗，建议患者咨询专科医师是否可以换药。资料来源
[1] 贾建平，王荫华，魏翠柏，等．中国痴呆与认知障碍诊治指南（五）：痴呆治疗[J]．中华医学杂志，2011，91（14）：940-945．咨询问题9 患者刘先生记忆减退，注意力难以集中，被诊断为帕金森痴呆认知障碍，医师开具卡巴拉汀胶囊，患者家属咨询，见邻居家也是痴呆吃的不是这个药，为什么给父亲吃此药？知识类型
药物选择知识链接
在用药咨询中，很多患者会参考朋友或者亲戚吃的药物而选择自己的药物，不清楚药物的选择因人而异，甚至有患者随意换药，导致疾病未得到控制。
2011年《帕金森病痴呆的诊断与治疗指南》指出，在众多的胆碱酯酶抑制剂中，重酒石酸卡巴拉汀可改善帕金森病痴呆（Parkinson disease dementia，PDD）患者的注意力、记忆力及执行功能（2个Ⅱ级证据，推荐水平B级），对神经精神症状亦有不同程度的改善作用（推荐水平B级）。另外一个具有循证医学证据（1个Ⅰ级和1个Ⅱ级数据，推荐水平B级）的药物为多奈哌齐。卡巴拉汀与多奈哌齐的推荐治疗剂量分别为6～12mg/d和5～10mg/d，宜从小剂量缓慢增加至治疗剂量。主要的不良反应为恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状，部分患者的震颤症状可有轻到中度加重，其他锥体外系症状并无明显加重，因而胆碱酯酶抑制剂用于PDD的治疗是安全的。问题解答
结合上述背景知识，我们可以告诉刘先生的家属，痴呆有不同类型，刘先生为帕金森痴呆认知障碍，为改善此症状，卡巴拉汀是最佳选择。一定不能因为其他人吃什么就随意改变药物。建议患者遵从医嘱，规律服药。资料来源
[1] 中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组，中华医学会神经病学分会神经心理学与行为神经病学组．帕金森病痴呆的诊断与治疗指南[J]．中华神经科杂志，2011，44（9）：635-637．咨询问题10 周先生患有帕金森痴呆，近期出现幻觉妄想，被诊断为帕金森痴呆精神障碍，医师开具氯氮平，患者家属咨询为什么要加这个药？知识类型
药物选择知识链接
在用药咨询中，很多患者会对于医师开具的药物有疑惑，选择自己的药物，甚至有患者随意停药，导致疾病未得到控制。
2011年《帕金森病痴呆的诊断与治疗指南》指出，氯氮平能改善帕金森病痴呆患者的视幻觉、妄想等精神症状，且无加重锥体外系症状的副作用，因而AAN推荐应用氯氮平治疗帕金森病痴呆患者的精神症状（1个Ⅰ级证据和1个Ⅱ级数据，推荐水平B级）。该药物最大的副作用为粒细胞减少，因而服用该药物的患者应定期复查粒细胞绝对值。喹硫平也可以考虑应用于帕金森病痴呆患者的精神症状治疗（1个Ⅱ级数据，推荐水平C级）。其他一些非经典的抗精神病药物，如利培酮、奥氮平等明显加重锥体外系症状，并无改善帕金森病痴呆患者精神症状的作用，因而不被推荐用于帕金森病痴呆精神症状的治疗（2个Ⅱ级数据，推荐水平B级）。另外，卡巴拉汀、多奈哌齐以及美金刚在治疗痴呆患者的认知障碍的基础上，也有一定的改善精神症状的作用（推荐水平分别为B和C级）。问题解答
结合上述背景知识，我们可以告诉周先生的家属，医师选择药物是正确的，周先生为帕金森痴呆精神障碍，为改善此症状，氯氮平是最佳选择。建议患者遵从医嘱，规律服药。资料来源
[1] 中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组，中华医学会神经病学分会神经心理学与行为神经病学组．帕金森病痴呆的诊断与治疗指南[J]．中华神经科杂志，2011，44（9）：635-637．咨询问题11 患者王先生患有路易体痴呆，目前正在服用卡巴拉汀，因睡前吵闹家属给予半片唑吡坦口服后，连续睡眠30小时，家属咨询为什么患者对催眠药这么敏感？以后用药该注意什么？知识类型
路易体痴呆+镇静催眠药知识链接
路易体痴呆是最常见的神经变性病之一，其主要的临床特点为波动性认知功能障碍、视幻觉和类似帕金森病的运动症状，患者的认知障碍常在运动症状之前出现，主要的病理特征为路易体，其广泛分布于大脑皮质及脑干。路易体痴呆占老年期痴呆的15%～20%，仅次于阿尔茨海默病，居第二位。路易体痴呆的病因及发病机制尚不清楚，目前没有有效药物能治愈路易体痴呆，所以我们现在应用的各种药物仅为对症治疗。由于该病的特点之一是对镇静类和抗精神病类药物十分敏感，因此对此类患者使用镇静类药物要小心，尤其使用苯二氮类的镇静药物要格外慎重。问题解答
结合上述背景知识，我们告诉王先生的家属，王先生所患疾病的特点之一就是对镇静催眠药和抗精神病类药物特别敏感，最好不要轻易加药或停药，镇静催眠药慎用，如有需要可咨询专科医师。资料来源
[1] 中国微循环学会神经变性病专业委员会．路易体痴呆诊治中国专家共识[J]．中华老年医学杂志，2015，34（4）：339-344．咨询问题12 某女65岁，舞蹈演员，患路易体痴呆4年，除了有明显的幻觉问题困扰她家人外，患者还经常会流泪、唉声叹气，说活着没有意思，想自杀，夜间睡眠也很差，在医院开了劳拉西泮等药物改善睡眠，但效果不太好，家属询问还能再做什么处理？知识类型
药物选择知识链接
老年期痴呆患者出现的精神行为异常症状中，淡漠、焦虑及抑郁占很大的比例，此类症状临床上称为阴性精神症状，对一般的抗精神病药物治疗疗效较差。在痴呆患者中，发生精神行为异常的比例可达90%以上，路易体痴呆患者发生抑郁的比例较高，可以选择抗抑郁药物治疗。目前选择性5-羟色胺再摄取抑制剂较三环类抗抑郁药的不良反应少、疗效肯定、服用方便，适用于老年认知障碍患者抑郁症状的治疗。包括氟西汀（起始10mg，1次/天；最大20mg，1次/天）、帕罗西汀（起始10mg，1次/天；最大40mg，1次/天）、舍曲林（起始25～50mg，1次/天；最大200mg，1次/天）、西酞普兰（起始10mg，1次/天；最大40mg，1次/天）等。不良反应主要有恶心、呕吐、激越、失眠、静坐不能、性功能障碍等。如果患者以焦虑症状为主，可以试用抗焦虑药物，主要是苯二氮类药物，适用于痴呆患者的焦虑、失眠和激惹治疗。半衰期较短的抗精神病药一般在睡前给予；如抑郁和睡眠障碍并存，可在睡前给予具有镇静作用的抗抑郁药，如三唑酮、米氮平等；如仅有睡眠障碍或焦虑激越，方考虑使用苯二氮类药物。苯二氮类药物使用时要注意患者对药物的耐受性，防止出现跌倒、睡行症、呼吸暂停等并发症。
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]