探索中国社区卫生服务发展：来自成都玉林社区的经验(社会发展与社会政策论丛)(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者：郭有德

出版社：社会科学文献出版社

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探索中国社区卫生服务发展：来自成都玉林社区的经验(社会发展与社会政策论丛)试读：

谈到社区卫生服务，首先让人联想到的是初级卫生保健。早在1978年9月，也就是我国实行经济改革和对外开放政策的前夕，世界卫生组织和联合国儿童基金会就在苏联的阿拉木图召开了一次著名的国际会议。会议发表了共同宣言——《阿拉木图宣言》，确立了“2000年人人享有卫生保健”的目标，而实现这一目标的举措是实施初级卫生保健。曾经有学者认为初级卫生保健的想法来源于我国20世纪六七十年代广泛开展的“赤脚医生”实践，事实是否如此暂时不去考证。

之后，世界卫生组织要求其成员国对此健康战略目标做出承诺。1986年我国正式向世界卫生组织郑重承诺，1988年国务院将“人人享有卫生保健”纳入社会经济发展的总体目标，1990年卫生部、国家计划委员会、农业部、国家环境保护局、全国爱国卫生运动委员会等联合颁布了《关于我国农村实现“2000年人人享有卫生保健”的规划目标》（简称《目标》）。

根据《阿拉木图宣言》所阐述的初级卫生保健的精髓，《目标》对初级卫生保健作了如下表述：“初级卫生保健是指最基本的、人人都能得到的、体现社会平等权利的、人民群众和政府都能负担得起的卫生保健服务”，指出“我国农村实现人人享有卫生保健的基本途径和基本策略是在全体农村居民中实施初级卫生保健”，“实施初级卫生保健是全社会的事业，是体现为人民服务宗旨的重要方面”。

初级卫生保健是一种基本的卫生保健，依靠切实可行、质量安全可靠、受社会欢迎的方式和技术，是社区中个人和家庭通过积极参与普遍能够享受的、社区或国家依靠自力更生能够负担得起的卫生服务。它既是国家卫生系统和社会经济发展的重要组成部分，又是个人、家庭和社区与国家卫生系统接触的第一个环节，是获得持续卫生保健的起点。

初级卫生保健至少包括下面四层含义。（1）从居民的需要和利益来看，它是居民最基本的、必不可少的、能够获得的、费用低廉、愿意接受的卫生保健服务。（2）从其在健康保障中的地位和作用来看，它应用切实可行、质量安全可靠的方法和技术，是最基层的第一线卫生保健工作，是国家卫生体制的重要组成部分和基础。它以大卫生观念为基础，工作领域更宽，内容上更加广泛。（3）从政府职责和任务来看，它是各级政府及相关部门的共同职责，是各级政府全心全意为人民服务、关心群众疾苦的重要体现，是各级政府组织有关部门和社会各界参与卫生保健活动的有效形式。（4）从社会和经济发展来看，它是社会经济总体布局的组成部分，必须与社会经济同步发展，是社会主义精神文明建设的重要标志和具体体现，是农村社会保障体系的重要组成部分。

初级卫生保健包括四个方面的内容。（1）健康促进：包括健康教育、保护环境、合理营养、饮用安全卫生水、改善卫生设施、开展体育锻炼、促进心理卫生、养成良好生活方式等。（2）预防保健：在研究人群健康和疾病的客观规律及其与人群所处的内外环境、人类社会活动的相互关系的基础上，采取积极有效措施，预防各种疾病的发生、发展和流行。（3）合理治疗：及早发现疾病，及时提供医疗服务和有效药品，以避免疾病的发展与恶化，促使病患早日好转痊愈，防止带菌（虫）和向慢性病发展。药物应用以“节约、有效”为原则，那些药物应用“愈多愈有效”“愈多愈好”的观念是错误的。滥用药物不仅造成药物浪费，增加病人经济负担，也增加了药物不良反应发生的可能性。（4）社区康复：对丧失了正常功能或功能上有缺陷的残疾人，通过医学的、教育的、职业的和社会的综合措施，尽量恢复其功能，使他们重新获得生活、学习和参加社会活动的能力。

初级卫生保健包括八项要素：（1）对当前主要卫生问题及其预防和控制方法的健康教育；（2）改善食品供应和合理营养；（3）供应足够的安全卫生水和基本环境卫生设施；（4）妇幼保健和计划生育；（5）主要传染病的预防接种；（6）预防和控制地方病；（7）常见病和外伤的合理治疗；（8）提供基本药物。

就以上内容和表述来看，我国初级卫生保健的侧重点在农村，城市地区尽管也开展了一些试点工作，但总体上没有全面铺开。从初级卫生保健的理念、原则、内容、要素、组织形式等来看，它跟我们今天所探索与开展的城市社区卫生服务有很强的连续性。我们今天所探索的社区卫生服务从根本上来说还没有超越初级卫生保健，是农村初级卫生保健的延续和升级。第二节为什么研究玉林社区卫生服务

如何保障居民健康是一个全球性问题，迄今还没有哪一个国家或地区敢说它们已经克服了这一难题。这一问题的复杂性首先在于人类医学技术的进步永远赶不上人类对于健康与长寿的追求，其次是维持健康的费用总体上超出了人们的经济承受力，当然还涉及若干具体细节问题。鉴于此，世界各国都在持续不断地对其医疗卫生体系进行改革，这种改革可能取得了局部成功，但难言获得决定性胜利，我们不能因此而停止探索与改革。

医疗卫生系统是社会经济系统的子系统，它不能独立地存在，而必须与社会经济体系相适应。我国自20世纪70年代末开始的史无前例的经济改革，也必然要求改革与之相对应的医疗卫生体系。

就医疗卫生保障体系改革而言，我国在90年代初开展了大规模的医疗改革，比较著名和有影响力的是“两江试点”，它基本上奠定了我国城镇职工基本医疗保险制度的基础。

随着医疗改革的不断深入，社区卫生服务被确立为我国城市卫生服务的重要内容，中央出台了一系列政策和措施鼓励社区卫生服务的发展。1997年1月5日《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》明确要求改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络。1997年7月16日卫生部等十部委印发了《关于发展城市社区卫生服务的若干意见的通知》，提出了发展社区卫生服务的分阶段总体目标，强调了各级政府在发展社区卫生服务方面的作用，并提出了健全社区卫生服务体系框架。之后，国家还出台了系列政策制定出具体的操作与实施规范，促进了社区卫生服务在全国范围的广泛试验与探索。

玉林社区卫生服务中心就是在这样的背景下成立并开展社区卫生服务模式探索的，由于创办之初就注重借鉴国际社区卫生服务发展的先进理念，得到国家和地方政府的重视，因而其影响也是深远的，这是我们研究玉林社区卫生服务发展的基本理由和出发点。

曾有人将20世纪八九十年代的中国比作一个大的建筑工地，因为全国到处都在搞基建造楼房。我们可以把90年代中后期的中国医疗卫生体系看做一个大的试验场，全国到处都在探索社区卫生服务模式。

与其他社区医疗卫生服务组织的发展模式不同，玉林社区卫生服务中心作为一个独立的机构，在其成立早期没有获得政府的充分补贴，而是主要依靠自身在市场中的竞争优势来实现其公益性目标。经过近十年的探索，2010年附近将近60%的患者在玉林社区卫生服务中心就诊，比较好地促进了患者从二三级医疗机构向社区卫生服务中心的下移，这是玉林社区卫生服务中心将其公益性目标和市场竞争能力成功结合的反映。

本研究选择玉林社区卫生服务发展的模式作为案例，主要考虑到这个模式更强调组织的自主竞争能力的独特性，它符合社区卫生服务发展的趋势，对我国其他地区开展社区卫生服务具有借鉴意义。本书对“玉林模式”的成功经验进行了系统的总结，对传播社区卫生服务发展的最新经验和模式，推动中国医疗卫生服务体系的改革与发展具有重要的示范意义和参考价值。

从理论视角来看，“玉林模式”的经验探索就社区卫生服务的发展提出了若干具有重要价值的理论命题。社区卫生服务的发展是否一定要依赖政府的财政补贴？市场竞争环境中的玉林模式是如何实现以公益性目标为导向发展的？政府在推动这种非营利性社区卫生服务机构中具有什么样的作用？怎样保证一个机构的本质是非营利性导向的？或者说政府在社区卫生服务发展中的行为边界在哪里？玉林模式在武侯区和成都市乃至全国是否具有复制和传播的价值？第三节玉林社区卫生服务模式的形成过程

玉林社区卫生服务发展的过程和成就得到从地方媒体到全国性媒体的普遍关注，媒体把玉林社区卫生服务中心发展的经验归纳为“玉林模式”“武侯模式”等进行相关报道。根据其报道强度、篇幅和内容侧重，可大略分为三个时期。可以说，媒体报道的强度能够反映某一时期社会对某事件的关注程度，而这种社会关注是受时代大环境驱动的。在本案例中，对“玉林模式”的报道明显地体现了媒体的这一特征。在下文的分析中，时期划分会对应其时代的背景进行具体阐述。需要指出的是，玉林社区卫生服务中心在经历了10多年的发展之后，“玉林模式”也在不断地被总结、完善和创新，这一点在媒体报道中也能清晰地反映出来。（一）崭露头角

根据玉林社区卫生服务中心提供的介绍，该中心成立于2000年1月，当年即建立了以计算机局域网为基础的管理和服务流程系统，实现了全程信息无纸化管理；2001年在全国的社区卫生服务机构中率先通过了ISO 9001国际质量体系认证。然而，无论是其网络化管理模式，还是成为我国首家通过ISO 9001认证的社区卫生服务中心，关于玉林的报道并不多。在2002年3月4日的《四川日报》上有刊登题为[1]《ISO 9001首进社区卫生服务中心》的报道，篇幅不足200字。其中对该中心的描述只有一句话：“成都市武侯区玉林社区卫生服务中心从2000年成立以来，坚持以人为本的服务理念，开展‘家庭医生’上门服务和心理健康咨询，为社区内广大居民提供了方便、安全、可靠、高效的社区卫生服务。”可见，当时对玉林社区服务中心的定位在于“‘家庭医生’上门服务和心理健康咨询”。继此报道后，2003[2]年3月2日的《华西都市报》以《蓉社区卫生服务获ISO认证》为题，追踪报道了玉林社区卫生服务中心获得ISO 9001认证资格的消息，整条新闻篇幅仍在200字以内。

2004年玉林社区卫生服务中心在《中国护理管理》杂志上介绍[3]了其服务项目、管理体制和发展环境。首先，玉林社区卫生服务中心提供“家庭医生”上门服务，以社区保健为着眼点，以慢性病疾病管理为切入口。同时，适宜社区的特需服务也在不断地开发中。其次，其管理体制的最大特点是“创造了与市场经济相适应的管理运行模式”，因为“率先在社区卫生服务中引入ISO 9001质量管理体系”。在提供服务时，开展以家庭医生为核心的团队合作，提供与居民有契约式关系的责任性服务，实行24小时服务制，并通过制定操作规范实现服务的标准化。最后，政府将社区卫生服务纳入目标任务，财政、卫生、劳动和保障、物价、计生部门和玉林街道办事处等多个部门之间积极协作，从而促进了社区卫生服务中心的发展。这是一篇比较系统地介绍玉林社区卫生服务中心的文章，但它是由社区卫生服务中心自己撰写的，并且发表于专业的杂志上，严格意义上不能算是媒体的观察和总结，不过这有助于我们了解“玉林模式”。除此之外，此段时期鲜有关于玉林社区卫生服务中心的报道。（二）备受关注

从2006年开始的两年时间里，关于玉林社区卫生服务中心的报道大幅增加，内容的详实程度也大大提高。其引来社会关注的原因与2006年3月召开的“全国城市社区卫生工作会议”有关，成都市武侯区玉林社区卫生服务中心作为全国城市社区卫生先进案例，在大会上做了经验交流。加上当时医疗改革的话题受到社会广泛的关注和议论，玉林社区卫生服务中心自然备受关注。

玉林社区卫生服务中心在大会上的交流报告随后在许多媒体中得到转载，使更多的普通民众开始了解社区卫生服务中心，同时它也成为随后媒体报道的指向性文件。该报告总结了服务中心的服务项目、管理体制和发展环境三块内容。首先，其服务项目涵盖了社区防疫、社区慢病防治、社区妇幼和老年保健、社区健康教育和社区公共卫生监督，突出特点是提供价廉方便的基本医疗服务，相较于两年前增加了很多服务。其次，管理上加强服务人员的业务技术培训，重视规范化管理，实行人事分配改革以保持效率。最后，党委政府高度重视，省、市、区各级政府出台相应政策，使社区卫生工作拥有更多的资源。

随后的很多媒体报道都是从上述报告的要点引申出去的，根据报道的不同角度，大致可以分为三类，即民众角度、社区卫生服务中心角度和政府角度。这样分类之后，我们可以清晰地看到每类报道的写作方式和侧重点的差异，也使我们多角度地了解了“玉林模式”。1.民众角度

从民众体验社区卫生服务中心的感受和得到的实际利益入手，这是最为常见的报道方式。这样的报道恰好反映了中心提供的医疗卫生服务项目，其中多为创新之处，以及民众对服务的反馈。在《人民日[4]报》刊登的《四川省成都市武侯区社区卫生服务见闻》中，记者着重描述了两个服务创新点：①药品“零加价”，一位患有糖尿病和高血压的老人药品月支出减少了30%；②服务“一键通”，空巢老人和残疾人可通过家中安装的信息化服务系统得到便捷服务。《成都日[5]报》刊登的《透明的处方》一文，描述了民众对于“家庭医生”服务的感受——“有医生‘跟踪’我感觉好幸福”，讲述了老年人、外来务工人员接受服务的例子。2.社区卫生服务中心角度

对于社区卫生服务中心的直接报道也有相当数量的文章，内容涉及组织运营架构、体制创新、管理机制等，比较完整地展示了“玉林[6]模式”。《透明的处方》一文中，提到了服务中心的运行机制和人员管理上的两个创新点：一是网络监控，通过计算机管理系统记录每一位患者的病史；二是在管理医生和工作人员中，切断处方和收入的联系，以医生为居民提供的公共卫生服务量和居民满意度作为考核指标。《成都日报》由张瑞琴、黄胜、陈伟、王眉灵、贺莉莎、杨平等人采写的“武侯区社区卫生服务模式的实践与探索”系列共三篇文章，是最为完整地描述“玉林模式”的报道。其中，有半数篇幅在描述政府的政策规划，此部分将在下文讲述。文章指出，武侯区社区卫[7]生服务模式有个三要素：一是规划先行，政策连续性确保改革渐进推进；二是体制创新，激发社区卫生服务人员活力；三是“收支两条线”，强化社区卫生服务的公益性。第一要素是规划以玉林社区为试验区，此后逐渐拓展到13个社区中，这是从整个武侯区的规划来说的。第二要素的体制主要指的是人事分配制度的改革，其主要特点是“政府雇员制”，定编定岗不定人，打破“铁饭碗”，引入竞争机制；在考核中，对事不对人，提升服务人员的责任意识；在分配中，以绩效评估为考评主体，实行岗位工资制，收入与绩效挂钩。第三要素是“收支两条线”改革，政府相关机构介入服务中心的管理，切断了医生与病人之间的利益关系。3.政府角度

从政府的角度看“玉林模式”，媒体报道便会站在比较高的角度，看到社会的大背景，看到政府、社区及社会其他机构提供的发展环境等。“武侯区社区卫生服务模式的实践与探索”系列文章中提到，武[8]侯区社区卫生服务模式的核心是政府主导，有成功的“三个结合”：政府主导与体系构建相结合、科学规划与体制创新相结合、资源统筹与服务优化相结合。可见，政府主导、科学规划、资源统筹皆为社区卫生服务模式成功不可或缺的重要环节。社区卫生服务的良性运作机制是靠社会各方的合力才得以建成的，而政府在其中便起到了协调推进的作用。具体地说，政府构建稳定的财政投入体制，保障服务中心的运营；构建整体水平稳步提高的促进机制，建立“社区卫生服务管理信息系统”，进行全科诊疗、慢性病管理和公共卫生服务；构建服务功能不断拓展的发展机制，加强社区慢性病综合防治，加强社区传染病管理体系建设，完善社区妇幼保健体系，创新社区健康教育方式；健全以社区卫生服务为基础的城市贫困人员和外来务工人员医疗救助体系，民政、社保、卫生、街道办事处等部门各管一段。可以说，在2006～2007年，媒体报道中的玉林社区卫生服务模式基本定型。（三）回归常态

在接下来的几年中，玉林社区卫生服务模式依旧在各种媒体中出现，其话语已从前两年的模式总结转变为全国性的经验学习和国内国际的项目合作。

例如，在2010年2月，卫生部发文《四川省成都市武侯区玉林社[9]区卫生服务中心 以学习实践活动推动医改各项政策的落实》。文中总结了玉林社区卫生服务中心的五个特点，一是创新管理体制，优化人事分配制度；二是全面推行“收支两条线”管理模式；三是确保基本用药“零加价”销售，缓解“看病贵”问题；四是构建服务平台，优化服务方式；五是成立“医生工作室”，切实保护患者隐私。这与四年前玉林社区卫生服务中心在全国城市社区卫生工作会议上的总结又有所区别。

另外，国内国际的研究机构与玉林社区卫生服务中心建立了合作关系。比如，在2010年7月，四川大学华西医院与玉林社区开展区域[10]卫生协作，探索为老百姓提供价格更加合理、服务更加优良的卫生医疗服务。

与此同时，服务中心在运营过程中出现的问题也逐渐受到媒体关[11]注。比如，《工人日报》报道，社区医院最缺全科医生，因为社区医院分科不会像综合医院那么细，非常需要全科医生。然而要培养一个全科医生需要12年时间。待遇低是导致社区全科医生吃紧的主要因素；另外，引进社区医生还需要当地人事局批准，不由社区卫生服务机构做主，这样又导致部分想来的医生未必能来。（四）媒体报道中“玉林模式”的特点

首先，经过梳理之后，我们可以清晰地看到“玉林模式”在媒体报道中是如何被关注、体验、总结和发展的，这体现了玉林社区卫生服务中心自身也在不断地探索和发展。

其次，仅仅通过媒体报道来了解“玉林模式”是不够的。媒体人的任务是报道新鲜事、创新点，但“玉林模式”究竟是如何运作的，在运作中遇到哪些问题，后来又是如何解决的，社区服务今后的发展如何，媒体无从得知。笔者看到玉林社区卫生服务中心主任高喜莲在2007年的健康管理论坛上，提出了社区卫生服务模式面临和需要解决的七大问题，即医院做什么，医院的优势是什么，医院的劣势是什么，CHS（社区卫生服务，Community Health Service）的优势是什么，CHS的劣势是什么，CHS做什么，如何实施医院和社区的差异化战略。这些问题能帮助我们深入思考“玉林模式”，这在媒体报道中是无法涉及的。第四节本书的结构体系

本书从历史发展的脉络来讲述玉林社区卫生服务中心的基本特征、经验，进而阐述我国未来社区卫生服务发展的基本路径。全书由八章组成，第一章为“导论”，介绍社区卫生服务发展的基本环境、玉林社区卫生服务的基本模式，以及全书的结构。第二章，从中加合作项目探索玉林社区卫生服务中心的初创，从其早期的失败探索社区卫生服务发展的真正理念，即以市场化为社区卫生服务发展的主要手段，以居民健康需求为导向，为社区居民提供有价值、可持续、优质方便的医疗卫生服务。第三章则着重介绍玉林发展的核心理念“政府主导、市场运作、服务为先”及其实施的主要策略，是后续各章（第四章至第八章）的核心，后续各章分别从不同角度描述玉林中心如何围绕着核心理念提供社区卫生服务。最后，对玉林社区卫生服务中心发展进一步归纳总结，探索如何推广其经验。

玉林社区卫生服务中心在短短十年间发展为全国社区卫生服务的明星，获得诸多荣誉称号，有许多创新举措，比如率先在国内社区卫生服务行业建立ISO 9001国际质量认证体系；打破传统事业单位的人事、分配、薪酬制度，建立基于市场化的运作机制；在社区卫生服务中注重信息化技术的应用，通过电子健康档案对社区居民健康进行全程管理。

本书对其创新性探索与实践进行理论归纳与概括，这在国内社区卫生服务发展中也不多见。社区卫生服务发展的经验符合我国当前进行的医疗卫生体制改革中强基层、建机制的政策方向，具有重要的理论与实践价值。

[1] 黄先明：《ISO 9001首进社区卫生服务中心》，《四川日报》2002年3月4日第2版。

[2] 张焱：《蓉社区卫生服务获ISO认证》，《华西都市报》2003年3月2日第2版。

[3] 成都市武侯区玉林社区卫生服务中心：《以人为本，服务第一，建设可持续发展的社区卫生服务中心》，《中国护理管理》2004年第5期。

[4] 《四川省成都市武侯区社区卫生服务见闻》，《人民日报》2007年4月10日第1版。

[5] 陈晓霞：《透明的处方》，《成都日报》2006年5月31日。

[6] 陈晓霞：《透明的处方》，《成都日报》2006年5月31日。

[7] 张瑞琴、贺莉莎、陈伟、王眉灵：《科学规划体制创新 强化社区卫生服务公益角色——武侯区社区卫生服务模式的实践与探索之二》，《成都日报》2007年6月18日。

[8] 张瑞琴、黄胜、陈伟、王眉灵：《政府主导与体系构建相结合 社区卫生服务回归公益——武侯区社区卫生服务模式的实践与探索之一》，《成都日报》2007年6月17日。

[9] 中华人民共和国卫生部：《四川省成都市武侯区玉林社区卫生服务中心 以学习实践活动推动医改各项政策的落实》，2010年2月10日。

[10] 《四川大学华西医院与社区开展区域卫生协作》，新华网，2010年7月16日。

[11] 徐霞：《近观社区卫生服务中心》，《工人日报》2010年6月4日。第二章玉林社区卫生服务发展的契机

众所周知，自1978年起我国成功实行了对内经济改革与对外开放政策，在经济领域取得了举世瞩目的成就。在公共服务，尤其是医疗卫生服务领域改革却显得相对滞后。由于医疗卫生服务体系所赖以维系的经济基础与机制发生了重大变化，曾经引以为傲的体现着社会主义优越性的医疗卫生制度已经失去了往昔的辉煌，开始逐渐衰微。

以农村合作医疗为例，改革开放初期我国90%的行政村实行了合作医疗，但到1985年，这一数字锐减至5%，甚至更低。到20世纪90年代初我国农村合作医疗体系几乎彻底瓦解，基层医疗机构面临生存困境。尽管缺乏相应的统计数据，城市基层医疗卫生机构的经营面临同样的困境。居民的基本医疗需求无法得到满足，引发了社会的普遍不满，这是90年代初医疗卫生体制改革的基本背景。

1996年12月，中共中央、国务院在北京召开全国卫生工作会议，国内部分城市如成都等在初级卫生保健工作的基础上，开始探索社区卫生服务发展。1997年1月中共中央、国务院颁布《关于卫生改革与发展的决定》，明确指出“改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络”。同年底，在济南召开的全国社区卫生服务工作会议，全面拉开了社区卫生服务的序幕。1999年卫生部确定了12个城市作为社区卫生服务的联系点，成都市是其中之一。这是玉林社区卫生服务中心成立时的基本政策环境，社区卫生服务迎来了前所未有的发展机遇。

玉林社区卫生服务中心成立的直接原因是与中加合作项目的试点选择分不开的。2000年陈博文教授从加拿大回国，后来获得了加拿大国际发展研究中心（IDRC）的项目资助，以促进中国城市社区卫生服务的策略研究。成都市武侯区被确立为研究试点，在多方共同努力下，成立了玉林社区卫生服务中心。

玉林社区卫生服务中心的成立标志着成都市社区卫生服务试点的全面推进。尽管在初始阶段由于各种因素玉林社区卫生服务中心的发展出现了一些波折，但总体上是顺利推进的，其对社区卫生服务的探索具有开创性，为全国社区卫生服务发展提供了宝贵的经验。本章将对玉林社区卫生服务发展做一概括性介绍，后续各章将对玉林社区卫生服务的重要做法展开详细论述。第一节玉林社区卫生服务中心的初创

国家政策的积极倡导和推进使社区卫生服务成为我国城市医疗服务体系发展的一种新趋势，但在实践方面缺乏一些具体指导和案例循仿。而中加项目试点的开展实质上弥补了这一缺陷，即通过学习加拿大社区卫生服务发展的经验为我国社区卫生服务发展提供思路与借鉴。而作为国际合作项目试点，玉林社区卫生服务中心工作的开展更容易获得从中央到地方各级政府的大力支持，政府希望中加项目的开展能带来国外先进的服务模式和管理理念，以帮助解决社区卫生服务发展起步阶段所面临的理论和实践问题。

如何将国外尤其是加拿大社区卫生服务发展的经验应用于成都其实是存在一些分歧的。由于当时社区卫生服务处于初探阶段，地方官员和民众对社区卫生服务缺乏认知，对组织与开展社区卫生服务的态度是既希望有所改变，但又不希望变动太大。这是改革初期的一种普遍社会心理状态。中加项目主持人陈博文教授对社区卫生服务中心的发展期望较高，他希望按照现代企业制度的要求，实行社区卫生服务中心的所有权和经营权的分离，通过借用先进国家的社区卫生服务理念把社区卫生服务中心建成一个非营利的公共服务机构，以便能够真正实现像加拿大等西方发达国家的家庭责任医生服务模式，探索中国的社区卫生服务模式和范本。这一观念应该说是比较超前的，地方官员有一定的怀疑，但总体上还是接受了，并在实践中逐步加以实施。

关于社区卫生服务的基本概念以及玉林社区卫生服务中心成立的基本背景，我们采访了对玉林社区卫生服务中心成立做出过巨大贡献的中国社区卫生服务协会副会长陈博文教授，他表示：

我们国家原来基础医疗卫生机构主要指城市街道地段医院以及农村乡镇卫生院。最大的问题在于中国的社区卫生服务应该是怎么样的。学界许多专家在探讨，政府相关部门也在实践中探索。许多大学教授的理念来源于英国专家的介绍和教科书。早先推行的是全科医学。为此，中华医学会成立了全科医学分会，后来转向了社区卫生服务。2000年，我刚从加拿大回来，并从加拿大国际发展研究中心获得一笔研究基金，（它们）资助我做促进中国城市社区卫生服务发展的策略研究。当时我比较年轻，比较有斗志，就开始借助这个项目，在北京中关村和成都玉林选取了两个试点作为研究基地。北京中关村试点的主要内容是为院士配全科医生的签约活动，让居住在中关村的科学院院士和工程院院士人人都有自己的家庭医生。成都武侯区玉林社区试点的主要内容是进行社区卫生服务模式的探索，希望总结出中国城市社区卫生服务的模式和范本。现在回头看看，中关村医院这个活动最初影响比较大。但经过多年的发展，在可持续发展方面做得并不好。二级甲等医院要全身转成社区卫生服务中心有一定的难度。而成都武侯区的玉林社区卫生服务中心开展的试点项目在2002年就结束了，但是社区卫生服务中心发展却非常迅速，到现在玉林社区卫生服务中心已经成为一个非常出色、全国一流的社区卫生服务中心。

要仿照西方先进国家如英国、加拿大的社区卫生服务模式，首先需要打破原来国有医疗机构固有的、滞后的管理和运行模式，在管理上要求完全独立，在服务上更加符合社区卫生的要求。而要探索符合中国国情的社区卫生服务模式，也无法脱离当时基层医疗机构管理的现实。当时人们对社区卫生的概念还处在初步接触的过程，难以一下子完全接受国外模式与理念。这和中国传统行政格局下的医疗卫生事业发展存在一定的矛盾冲突。

1999年9月，玉林社区卫生服务中心开始筹备。经过各级卫生部门和中加项目组的反复讨论，各方在社区卫生服务的管理模式、人事制度、运行模式上初步达成了共识：按照建立现代企业制度的基本原则组建玉林社区卫生服务中心管理委员会和项目领导小组，实行由行政架构体系与社会组织自然发展相结合的社区卫生服务运营模式，实现中心所有权和经营管理权分离。将玉林社区卫生服务中心定位为国有非营利的社区卫生服务机构，目标在于建立一个“功能完善、服务优良、群众欢迎、具备可持续性发展能力”的社区卫生服务中心。

对于如何发展社区卫生服务，陈博文教授做了如下表述。

目前（新医改背景下）国家对社区卫生服务的改革已经强调运行机制改革、体制机制建设、服务内涵建设，而在当时（玉林社区卫生服务中心初建时）无论是专家学者、政府官员还是老百姓，普遍的观点一是认为社区卫生服务水平不行，提供不出高质量的医疗卫生服务；二是认为机构管理体制上存在许多问题。卫生局之所以要进行社区卫生服务绩效考核，实质上是政府帮助社区做管理。因此，在策划玉林社区卫生服务发展时，我们实际上考虑到了这些问题。当时是这样考虑的，如果把一个个社区卫生服务机构比喻成细胞的话，那么做好一个社区卫生服务中心，我们就可能“克隆”出一个发育良好的“社区”。那么，如何构建一个完整的社区呢？首先要有一个完整的机构，包括两个方面。一是机构的内部组织框架，涉及有什么样的领导、什么样的人员、什么样的科室布局。二是机构的外部物理结构，有多大面积、诊室有什么样的设施、它们之间怎么合作、其联系是什么，也即运行机制。因此，在玉林社区卫生服务中心的建立过程中，既包括了外在形态和体制机制，也包括了服务模式和运行机制的建设。

玉林社区卫生服务中心管委会和领导工作小组是玉林社区卫生服务中心初创时期的核心领导机构（见图2-1）。其成员原则上按照各单位是否出资以及出资或贡献多少来分配（见表2-1），委员会对中心进行全面管理。领导小组对项目与服务的进展情况进行监督和协调（见图2-2）。为了尽早建成玉林社区卫生服务中心，管委会做了大量富有效率的准备工作，短短三个月，就在原妇幼保健院的基础上改建成一个全新的富有先进服务理念和勇于创新精神的社区卫生服务中心。图2-1 玉林社区卫生服务中心管理委员会表2-1 玉林社区卫生服务中心启动资金与管委会人员组成情况图2-2 玉林社区卫生服务中心领导小组构成

玉林社区卫生服务中心选址及房屋装修在1999年11月20日到12月30日进行。在场所选定与房屋装修方面，玉林社区卫生服务中心就遇到了不少阻力。当时，国内很多城市大都是将基层医疗机构地段

[1]医院“翻牌”为社区卫生服务中心，可以说是换汤不换药。与原先的地段医院相比，社区卫生服务中心的服务内容与功能没有实质性变化。当时成都市的医疗基层机构基本配置普遍是一个“门脸房”加一个配药室。许多市民将一级医院看做小诊所，对基层医疗机构普遍不信任。项目组负责人陈博文教授在当时就提出了质疑。

将社区卫生服务中心叫做医院、将社区卫生服务中心混同于以往的医疗机构的观念和做法是不对的，社区卫生服务机构和现行的三级医疗体系是并列的体系，分工不同，互有协作。

而按照国家关于社区卫生服务中心建设的要求，其必须具备一定的条件。为此，项目组和区卫生局反复协商，最终将武侯区原妇幼保健院改造成玉林社区卫生服务中心。

玉林社区卫生服务中心起初遇到的阻力非常大。房子是一个门脸房，作为诊室。旁边有一个相通的门脸房，作为配药室。很多人将社区卫生服务中心理解为一个诊所，要把病看好，当个好大夫。因此，我们当时提出要有一个机构。这个机构要有一定的面积，要有人员配置，要有财权、物权和新的管理模式。经过反复沟通，政府部门（市卫生局、区政府、区卫生局）和机构原来工作人员的观念也渐渐转变了。当时恰好武侯区人民医院与武侯区妇幼保健院要合并，他们希望将妇幼保健院保留，成为区人民医院的一个门诊部，而妇幼保健院院长等原区妇幼保健院的员工都不同意。妇幼保健院占地600多平方米，符合国家对于社区卫生服务中心的要求（400平方米）。于是我们将这个机构盘了下来。（访谈中国社区卫生服务协会副会长、玉林社区卫生服务中心创始人陈博文教授）

此外，在社区卫生服务中心的装修方面发生了不少有趣的小波折和故事。例如，收费的柜台采取“窗口式”还是“柜台式”；诊室是按照传统科室来布置，还是只标明“××医生诊室”；社区卫生服务中心是否要安装空调；等等。对“小问题”的关注，都明显地体现了项目组负责人对于探索符合我国社区卫生服务中心理想模式严谨、认真的态度。为了将玉林社区卫生服务中心打造成“功能完善、服务优良、群众欢迎”的社区卫生服务中心，项目组力排众议，对玉林社区卫生服务中心的装修进行了细致的指导，才有了如今病人一进社区卫生服务中心就能够看到的开放式导医和收费柜台，可以进入自己熟悉、亲如一家的“××医生”诊室，享受“四季如春”的温馨服务。

陈博文教授在访谈中是这样谈及当时玉林社区卫生服务中心改造的。

当时我强烈要求将挂号和药房收费都变为柜台式，这也出现了很大的争议。反对方认为窗口式的隔离收费有利于安全。而如果是个开放式的柜台，虽然拉近了与病人的距离，但是钱丢了谁负责？为了说服反对方，我举了个例子。无论国内还是国外，上自星级酒店，下至街边小摊，许多地方都采用开放式柜台，也没有什么大问题。而如果一个以公共服务为核心的机构不能做到使患者一进门就有一种平等交流的印象，这个机构一定不能做到用心服务群众。

玉林社区卫生服务中心的诊室应该怎么设？当时我的想法是要打破过去的专科医学模式，将“医生当人看”。要实施社区卫生服务的家庭责任医生服务模式，首先必须确保医生和服务对象或公众建立某种关系。将科室布局为“××医生诊室”，百姓来社区卫生服务中心找医生看病而不是找科室，可以很容易让病人记住医生的名字。这样不仅可以体现和增强医生的责任感和荣誉感，还可以拉近医生和病人的距离。他们之间更容易建立起熟人关系，甚至是亲人关系。遗憾的是这个理念至今在许多医疗机构还未被接受，因为这和我国现行的医疗管理体制有所冲突。

项目组还力排众议给中心诊室全部安装了空调，做到社区卫生服务中心冬暖夏凉，这样的条件在当时成都的社区卫生服务中心当中并不多见。当时中心的管理者和财务人员对这一举措都很担忧，认为空调耗电太多。我认为安装空调主要基于两个方面的考虑：一是由于成都的冬天比较寒冷，病人就诊时有可能要撩开衣服检查等，如果不安装空调，冬天进行检查对于病人来说就比较痛苦，还有可能因此而感冒。而有了空调，病人检查时不会再觉得冷。此外，空调的安装也间接地改善了医务人员的形象。医生在冬天通常穿件大棉袄，外面再罩一个白大褂，显得很臃肿。这给病人造成了不好的印象，难以体现出医生这一职业的干练和优雅，就诊病人感觉特别不好。安装空调后，这些问题都得到了很好的解决。

这里虽然是一些很小的细节，却反映了玉林社区卫生服务中心“以人为本”的服务理念。

在房屋装修的同时，玉林社区卫生服务中心的各项制度建设和人员招聘也在如火如荼地进行。人力资源是组织机构最为宝贵的资源，为了使玉林社区卫生服务中心成为一个具有强烈竞争意识、创新精神、“具备可持续性发展能力”的社区卫生服务中心，玉林社区卫生服务中心成立之初就试图建立全新的人事、分配、管理等各项制度，实行全员聘用制、合同管理、同工同酬、绩效管理，建立人员能上能下、能出能进的机制。（1）在人事招聘方面，打破了传统机构事业编制招聘的方式。中心员工全部面向社会公开招聘、竞争上岗。其中，公开招聘的中心主任和项目管理委员会签订为期三年的聘用合同。公开招聘的员工则和中心主任签订聘用合同，期限为一年，期满后与聘用者续签合同。通过公开招聘，首批员工于1999年11月招聘完成，其中4人来自武侯区中医院，6人来自原妇幼保健院，15人为社会招聘人员。这一措施彻底改变了玉林社区卫生服务中心的人员素质和知识结构。其中，医生的学历均在大专以上，而且5人有本科学历。其他人员学历也均在中专以上。为了强化工作人员的竞争意识，中心还废除了专业技术职务终身制，通过内部岗位竞争的方式来考核人员。对于个别工作责任心不强、不能胜任本职工作的人员则实行先告诫、后辞退。表2-2 玉林社区卫生服务中心首批工作人员情况

我们在武侯区编办成立了一个“空编”的事业单位。按照国外很多非营利机构的经验和惯例，成立了一个管理委员会，由卫生局、街道办、项目组、卫生部相关人员以及原妇幼保健院的院长组成。中心主任和全体工作人员通过在四川主要报纸上刊登招聘广告进行全省招聘。机构人员由两类构成，包括原来妇幼保健院愿意留下来的工作人员和各地招聘来的医务人员。对于原有留下人员采取的办法是允许留下来半年，如果不满意可以回原妇幼保健院。社区卫生服务中心这边的人员都没有编制。中心主任同样采取招聘的形式来录用，当时有三名人员入围。在招聘委员会投票过程中我们看上的人选因为得票数不足而没有被选中。最终通过投票选定的社区卫生服务中心主任是原来妇幼保健院的副院长。为什么会这样呢？卫生局担心从外面招聘人员来领导其管辖下的一个事业单位，有点不太靠谱。半年以后，由于中心主任不能胜任，被免职了。于是卫生局下派了防保科科长田军来兼任中心主任，后来的两任主任全是社会上公开招聘的，初步实现了“定岗、定编、不定人”。（访谈中国社区卫生服务协会副会长、玉林社区卫生服务中心创始人陈博文教授）

从陈博文教授的访谈中明显地感受到，玉林社区卫生服务中心人员的招聘与录用方面并没有完全达到预期的效果。首先，人员招聘的目标是希望在全省范围内招募，但实际上，由于玉林社区卫生服务中心是在妇幼保健院的旧址上建立的，必然涉及对妇幼保健院原有工作人员的安置。因此，全省范围内招聘工作人员打了一定的折扣，原来妇幼保健院的职工似乎有更多的选择权。其次，中心主任的任用方面更多地体现了武侯区卫生局领导的主观想法，其结果是中心主任半年后因不能胜任工作而不得不由卫生局防保科长来接替。总之，从形式上看，其注重市场化、民主化，但本质上没有摆脱行政化干预的羁绊，因而初步结果是不太成功的。（2）规定新聘员工必须经过上岗前培训和试用期考核后才能与中心签订合同。为了提升招聘人员的素质，1999年11月11日起玉林社区卫生服务中心对所有员工进行了为期两个月117个学时的全脱产岗前培训，主要聘请了北京协和医科大学和华西医科大学的专家、教授，采用协和医科大学和华西医科大学编写的专门教材，开展家庭医生和社区护士的专业培训，就社区卫生服务发展的背景、使命、工作内容进行了详细的讲解。通过社区卫生服务培训班，玉林社区卫生服务中心所有员工一方面从观念上改变了对传统医学模式的认识，理解了新的医疗服务模式和社区卫生服务改革的重大意义；另一方面学习了内、外、妇、儿等全方位的医疗保健知识，取得了较好的效果。所有经过初试和面试的招聘人员经过三次考试后才正式上岗。表2-3 玉林社区卫生服务中心部分培训专题讲座续表

在人员培训、考试与房屋装修都完成之后（2000年1月15日），玉林社区卫生服务中心于2000年1月26日正式营业，开始探索与社会主义市场经济相适应的社区卫生服务经营模式。第二节玉林社区卫生服务中心发展策略

玉林社区卫生服务中心的成立标志着其具备了提供基本社区卫生服务的资质与能力，但仅有这些还不够。一个新生的机构如何让民众知晓，如何获得民众的信任，如何让社区居民接受其所提供的服务，这些都是摆在玉林社区卫生服务中心决策者和管理者面前的决定社区卫生服务中心生死存亡的大事。

为了使玉林社区卫生服务中心尽快正规化且可持续地发展，管理委员会确立了“宏观靠政策，微观靠市场”的发展理念，并将这一理念进行广泛而深入的宣传教育，使之成为每一个职工的自觉行动与意识。

为了找准中心的“潜在客户”和服务特色，玉林社区卫生服务中心做了以下四个方面的努力。首先，玉林社区卫生服务中心开展了社区服务需求调查和机制分析，通过基线调查对辖区内居民的健康状况进行了摸排。

玉林社区位于成都市正南面一二环之间，面积为1.7平方公里。基线调查显示，常住居民10929户31000多人，登记暂住人口14000多人，流动人口在10000人以上。65岁以上人口占社区总人口的18%，为典型的人口老龄化社区。65岁以上人口享受各类医疗保险（障）的比例为57.3%。在健康需求方面，玉林社区居民慢性病患病率排列前五位的分别为高血压、慢性阻塞性肺病、关节炎、冠心病、糖尿病；排列前五位的常见病为：普通感冒（80%）、慢性阻塞性肺病（7%）、牙病（6%）、消化道疾病（4%）、皮肤类疾病（3%）。

根据居民的基本健康需求特征，玉林社区卫生服务中心将服务内容聚焦在居民的常见病、多发病的诊治以及主要慢性病的综合防治等11项内容上，定位于为社区居民提供经济、方便、快捷、高效的集预防、医疗、保健、健康促进、康复、计划生育技术指导为一体化的全科化、家庭化服务。

由于玉林社区卫生服务中心处于四川省医疗资源最为集中的武侯区，区内存在大量药店、私人诊所、单位诊所、社区中心，并且有区人民医院以及以华西医科大学医院为代表的市级以上医院，形成了星罗棋布的多元化办医的格局。丰富的医疗卫生资源的确为区内居民就医提供了极大便利，但同时也为百姓就医带来了选择难的问题，为盲目就医埋下了隐患。

为了引导居民形成“小病在社区、大病进医院”的科学合理就医习惯，玉林社区卫生服务中心对区内居民就医方式的流向问题也做了细致的调查和分析。

一是从不同年龄段居民的就医趋势来看，到市级医院与私人诊所就诊人群的数量都超过了去社区医疗卫生机构的人数，分别排在第一和第二位。这种就医流向的两极分化在客观上说明当时社区医疗机构尚未得到居民的充分认可，服务能力相对薄弱，服务方式也亟待提高与改善。

排除区内以华西医科大学医院为代表的高水平市级医院就诊的影响，作为基层的居民健康守门人，公立社区中心医院只接受了15%左右的患者，其中65岁以上老年人在社区就诊率也只有16.1%。表2-4 玉林社区不同年龄人群的就诊趋势

二是从不同收入人群的就医流向来看，市级以上医院与私人诊所依然位于所有收入段人群的前两位。值得注意的是，收入较低的居民也有大批涌向了市级以上的医院。例如，有高达35%的月收入低于200元的居民到市级医院看病，200～500元收入段中44.5%的人选择到市级医院看病。500～1000元收入段中更是有高达64%的人到市级医院看病。私人诊所也吸引了大量低收入者去看病，月收入200元以下的人群达到35.7%。根据基线调研的结果，玉林社区卫生服务中心进一步明确了未来发展的目标及工作的重点，一是引导居民合理就医，二是通过竞争在医疗市场获得稳定份额。在具体操作方面，玉林社区卫生服务中心确定了将私人诊所作为竞争对手的目标，期望通过新型医疗卫生服务模式的引入提供符合成本效益的优质卫生服务，进而转变社区居民就医的方式和习惯。表2-5 玉林社区不同收入人群的就诊趋势

这一策略基本上反映了陈博文教授的社区卫生服务发展理念，即主张通过竞争的市场机制使玉林社区卫生服务中心获得居民的认可，并在竞争中脱颖而出，战胜私人诊所。在采访时，陈教授做了如下表述。

我们的想法是把所有社区居民的健康管理起来，将工作目标定位于通过竞争在几年内让辖区内60多家私人诊所关门。我们认为医疗服务本质上也是一种服务竞争，只有充分利用自己的优势去和私人诊所竞争才能有存在的价值。其次，在服务模式方面探索以家庭责任医生为主的一对一服务模式。

具体而言，玉林社区卫生服务中心在中加项目组的指导下对中国城市社区卫生机构改革和医疗卫生服务模式的可行性进行了探索性研究，结论认为玉林社区卫生服务中心开展城市家庭医生服务是可行的。

当时全国普遍存在医疗费用上涨过快、卫生资源配置不合理、居民就医不方便、居民健康知识匮乏和自我保健水平不高等问题，加之当时的医疗保健体系难以适应新时期的健康需求，要巩固和扩大反贫困成果（因病致贫或因病返贫是贫困的重要原因），提高居民健康水准，并积极应对伴随着工业化、城市化、全球化所产生的传染病、慢性病等健康问题，需要建立新型的医疗保健服务体系。以全科家庭责任医生服务为突破口的社区卫生服务新模式是让居民转变对以往社区医疗卫生服务机构不信任的状况并重新接受社区卫生服务的重要契机。因此，必须建立以居民健康为中心的医疗保健服务模式，向社区居民提供以家庭医生为主体的，具有个性化、综合性、连续性、协调性和可及性的全生命过程的医疗保健服务。

玉林社区卫生服务中心打破传统的医院科室设置，开始建立坐诊、巡诊相结合的主动服务模式，与辖区内重点人群签订健康服务合同，建立以家庭医生为核心的“一对一”社区卫生服务模式。表2-6 玉林社区卫生服务中心家庭医生的服务特点及理念续表再次，为了科学、合理、公平有效地激励员工提供更好的服务，玉林社区卫生服务中心在分配与绩效激励制度上进行了大胆探索与创新。

实行效益工资制，工资包括基本工资、效益提成以及社会保障三个部分。其中基本工资为中心工作人员的基本收入，包括级差工资和工龄工资两块。效益提成为工作人员的差别收入，包括服务质量工资和效率工资两块，主要根据人员服务数量、服务质量、居民满意度三个方面进行工作绩效的考核，个人工作绩效与收入紧密挂钩。其中，工作人员所提供的公共服务的数量和质量在绩效评价考核中占非常重要的位置。医务人员的服务质量越高、服务态度越好，管理的居民越多，效益提成也就越多。社会保障则包括中心按照国家有关规定为每一位工作人员缴纳的医疗、养老、住房以及失业保险费用。这种分配制度体现了多劳多得、奖勤罚懒的原则，从而拉开了分配档次，彻底打破了原来的“大锅饭”，充分激发了员工的工作积极性和主动性，提高了工作效率；同时引导工作人员形成主动服务的意识，并促进注重健康教育等公共卫生服务观念的转变。最后，为了获得社区居民的认可，玉林社区卫生服务中心十分注重机构的形象设计和服务宣传工作。

在机构形象上，玉林社区卫生服务中心努力保持一年四季鲜花盛开的良好环境。一走进玉林社区卫生服务中心，映入眼帘的就是盆景点缀的开放式导医台、干净整洁的候诊厅，资料宣传栏丰富多彩的健康宣传知识让居民无形中接受了“健康”教育。服务诊室和公共区域都安装了空调，上下楼层都设有自助饮水机、电视机、休息处和健康资料架、报纸杂志架等服务设施。

中心还要求工作人员着装整洁统一，服务用语规范热情，服务态度和蔼可亲，认真服务，一丝不苟，让前来看病的社区居民忘记这里是一个医院，而更像是社区居民“靠得近，进得来，信赖高”的健康服务中心。

在各级政府和中心管委会的领导下，玉林社区卫生服务中心十分重视群众动员与宣传工作。中心领导在开业祝词中就提出了“任何一项工作没有广大群众的参与都是难以取得成功的，做一个称职的家庭医生，不光要会看病，还要会做群众工作，做群众信赖的知心朋友。”中心开业时通过新闻通稿的方式告知社区群众，为社区居民义诊三天。经过这一系列的改革和活动，玉林社区卫生服务中心以崭新的形象出现在玉林社区居民的视野中，开始为他们的健康提供全方位的服务。第三节玉林社区卫生服务中心的初步成就

在玉林社区卫生服务中心成立之初，管理模式、服务模式和发展道路尚处于摸索阶段。而作为一个“独立核算、自主经营、自负盈亏”的市场主体，玉林社区卫生服务中心的资金来源需要靠市场化服务来筹得，这是非常现实的问题。当时，玉林社区卫生服务中心已经明确了建立初期即第一工作年度（2000～2001年）的目标：全面开展和实现社区卫生服务的工作内容、逐步建立健全中心内部管理制度和服务规范、探索建立双向转诊和医保基金的预付制。

常言道，万事开头难，更何况社区卫生服务作为一种全新的服务理念与模式在社区居民中尚未得到普及，人们对其缺乏认知和了解，也很难谈得上信任。因此，玉林社区卫生服务中心的首要任务是扩大知名度。

这一点在开业之初因很多人对社区卫生服务中心缺乏了解而闹出了不少笑话。有些周边居民根本不知道这里有个医疗卫生服务机构，那时候大家也不了解什么是社区卫生服务，对社区卫生服务根本没有概念。玉林社区卫生服务中心挂了个社区卫生服务机构的牌子，居民还打电话过来询问能不能帮助介绍保姆。诚实地说，刚开始居民对中心医务人员抱有不信任的态度。经过半年的运行，中心工作人员热情周到的服务和精心的宣传使得居民慢慢改变了固有的看法与偏见，逐渐信任并接受中心所提供的服务，中心开始逐步运作起来，服务量稳步提升。

玉林社区卫生服务中心通过新型家庭医生服务模式和规范化的服务，使得社区居民与中心医生开始建立起良好的关系，由过去单纯的“医患关系”变成了朋友关系。医生不再依赖“以药养医”的行为模式，争取用最少的钱解决居民的健康问题（在中心看一次病平均费用30元左右）。中心运行出现了良好的发展态势，取得了社会效益和经济效益的同步增长。

从业务量的情况来看，开业之初的2月份门诊人次在500人次左右，半年后月门诊量已稳定增长到2500人次左右，在辖区各类医疗机构密布、竞争十分激烈的情况下，取得了业务收入月平均递增24.6%的好成绩。通过有序的竞争，辖区内4家私人诊所关门歇业，有些私人诊所大幅削减了工作人员，有的单位则取消了自办的诊所和药房。同时，玉林社区卫生服务中心职工收入有明显的增加，处于当时同级医疗机构的中上水平。

任何事情的发展都不可能是一帆风顺的，作为新生事物的玉林社区卫生服务中心尽管在筹备阶段已经做了周密的调研和安排，但在实际运行中仍然遇到了不少难题和障碍，其中有些甚至是致命性的，比如单位属性问题。玉林社区卫生服务中心是一个自负盈亏的市场主体，但不具有独立法人资格，因此其所涉及的问题远远超出了自身的能力范围，是深层次的体制机制问题。这些难题与障碍主要表现为如下四个方面：一是工作人员的保险难以按照事业单位的政策来办理而只能作为私营机构参保，与中心实际所承担的工作属性相违背，在一定程度上影响了工作人员的积极性；二是与区人民医院的关系未能明确，在某种程度上不利于建立两个单位的良好合作关系和双向转诊等试点的探索；三是机构编码和银行管理也存在一定的问题；四是尚有部分资金不能及时到位影响了中心新工作的开展。

为了解决管理体制的问题，管委会于2000年9月25日召开了第二次重要会议，玉林社区卫生服务中心主任（第二任）田军在会议上汇报了中心半年来的工作情况并总结了中心面临的问题和困难。玉林社区卫生服务中心向管委会和区卫生局提出了三个建议方案：①维持目前现状；②基本维持现状，保险、技监局注册等问题由人民医院办理；③作为独立事业法人机构管理。田军在建议方案中进一步分析了三个建议方案的优缺点和可能结果供管委会和卫生局决策时参考。

时任武侯区卫生局副局长杨小明，市局、省局的一些领导，卫生部项目组陈博文教授，玉林街道办主任陈昌国等都发表了意见，重点讨论了中心所遇到的问题和困难。会议决定增补玉林街道办为管委会成员单位，并由中心根据项目工作实际情况草拟管委会工作章程交管委会讨论后颁布实施，要求前期协议未到位资金在章程确立之前到位。关于中心的性质问题，由于涉及医药卫生体制改革的深层问题，会议上未能达成统一意见。管委会决定本着缜密设计、勇于创新、大

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