作者：王其军,韩志江,刘红光
出版社：人民卫生出版社
格式: AZW3, DOCX, EPUB, MOBI, PDF, TXT
泌尿系统多层螺旋CT诊断学试读：
前言
泌尿系统病变种类繁多，发病率较高，CT扫描不受患者肥胖和肠道气体的干扰，可清晰地显示泌尿系统全程，其临床应用价值得到肯定。随着多层螺旋CT（multi slice computed tomography，MSCT），尤其是高端MSCT的应用和逐渐普及，CT在泌尿系统疾病检查与诊断方面的价值日趋提高，一些新的检查技术，如肾盂、输尿管多层螺旋CT尿路成像（multi slice computed tomography urography，MSCTU）、尿道MSCT造影检查等逐渐在临床工作中应用，更加得到临床医生的重视与信赖。此外，随着医学快速发展，临床医生愈来愈希望通过影像学检查对疾病进行治疗前的评估、分期、分度，为精准医疗提供支持，并能对疗效提供客观的影像学评价。为此，我们聚国内众多中青年专家之大成，尽可能对泌尿系病变从流行病学、病理学、临床和影像学表现等方面进行系统、全面的论证及阐述，以提高对泌尿系病变的认识和诊断水平。
本书纳入泌尿系病变共7类110个病种，1300余幅图片，尽可能详细地介绍了各种泌尿系病变MSCT平扫、增强扫描及各种后处理技术的表现及诊断要点，并尽量附以部分病理图片。内容系统全面，使从事医学影像专业的初、中级医师通过阅读本书能全面学习和掌握泌尿系疾病的MSCT及相关的临床知识；对本专业的高级专家在指导临床、教学、科研、教材编写时有较高的参考价值。此外，内科、外科、儿科专业医师等临床专业医师在医疗实践中均会接触到各种不同类型的泌尿系病变，本书丰富的图片资料对诊断有很大的帮助，为各专业不可或缺的参考工具书。
在本书的编写过程中，各位作者都奉献了自己长期积累的资料，以及丰富的诊断与鉴别诊断经验，并倾力写作，使本书能较圆满地完成。本书中某些病变的发病率较低，目前尚未有大宗病例的文献报道，只能对其进行简要的总结，可能尚存在一定的偏见或不足。我们虽然倾尽全力，欲打造一部精品，但是由于水平能力所限，难免存在不足和疏漏，甚至错误，祈请诸位同道批评、指正。编者2016年6月于青岛第一章 泌尿系统解剖学
泌尿系统由肾、输尿管、膀胱和尿道组成，主要功能是排出机体新陈代谢中产生的部分代谢物质和多余的水，保持机体内环境的平衡和稳定。第一节 肾脏的生理与解剖学概要一、肾脏的生理学概要
肾脏是泌尿系统中最重要的脏器，担负着将机体在新陈代谢活动中产生的各种代谢产物排出体外的任务，是机体物质代谢的最重要途径之一。
生成尿液是肾脏的基本生理功能，通过尿液将机体内的代谢废物、毒物和药物排出体外。正常成人安静状态下肾脏的血流量为每分钟1200ml，占全身血流量的1/5～1/4，其中94%分布于肾皮质，5%～6%分布在髓质的外层，不足1%供应髓质内层。正常成人的肾小球每分钟过滤量约为120ml，每日经肾小球滤过的血浆总量达150～180L，滤液（即原尿）流经肾小管及集合管时，其中约99%被重吸收，故正常人每天排出体外尿量仅有1500ml左右。葡萄糖、氨基酸、维生素、多肽类物质和少量蛋白质，在近曲小管几乎被全部吸收，而肌酐、尿素、尿酸及其他代谢产物经过选择，部分吸收或完全排出体外。
肾脏可以调节体内水和电解质平衡，主要在肾小管实现。近曲小管为吸收钠离子、分泌氢离子的重要场所；此外，可以回收70%～80%的碳酸氢根、65%～70%的水及钠。髓袢可回收25%的氯化钠和15%的水。远曲小管和集合小管仅能吸收部分钠盐。肾脏通过排泄氢离子、重新合成/吸收碳酸氢根离子、排出酸性阴离子等完成对酸碱平衡的调节。
肾脏还具有重要的内分泌功能，能够合成、调节和分泌多种激素，参与血流动力学调节、红细胞生成和骨代谢等；还可灭活胃泌素、胰岛素、甲状旁腺素等。肾脏分泌的激素可分为血管活性肽和非血管活性激素：前者包括肾素、血管紧张素、前列腺素等，作用于肾脏本身，参与肾的生理功能，如调节肾的血流动力学和水盐代谢等。后者主要包括促红细胞生成素及1,25-二羟基维生素D等，促红细胞生成素定3向与红系祖细胞的特殊受体结合，加速骨髓幼红细胞成熟、释放，并促使骨髓网织红细胞进入循环，使红细胞生成增加；1,25-二羟基维生素D促进肠道对钙磷的吸收，促进骨中钙磷吸收及骨盐沉积。3二、肾脏的大体解剖（一）肾的位置
肾位于腹膜后脊柱两侧，紧贴腹后壁。左肾上端平第11胸椎体下缘，下端平第2腰椎体下缘；右肾上端平第12胸椎体上缘，下端平第3腰椎体上缘。由于受肝脏的影响，右肾稍低于左肾（图1-1-1）。两肾上端相距较近、下端相距较远，呈外八字形分布。图1-1-1 泌尿系大体解剖1．右肾；2．左肾；3．右肾静脉；4．左肾静脉；5．右肾动脉；6．左肾动脉；7．右肾上腺；8．左肾上腺；9．右输尿管；10．左输尿管；11．下腔静脉；12．腹主动脉；13．肠系膜上动脉；14．直肠；15．膀胱（二）肾的形态图1-1-2 肾脏前后面观A．前面观；B．后面观1．肾上端；2．肾内侧缘；3．肾外侧缘；4．肾下端；5．肾动脉；6．肾静脉；7．输尿管
肾分内外两缘、前后两面及上下两端：前面凸向前外侧，后面紧贴腹后壁；上端宽而薄，下端窄而厚；内缘凹陷，外缘隆凸，形似蚕豆（图1-1-2）。肾表面光滑，质柔软，活体肾呈红褐色，长约10cm，宽约5cm，厚约2.5cm。肾内缘中部凹陷称之为肾门，肾的血管、神经、淋巴管及肾盂经此出入，由前向后依次为肾静脉、肾动脉和肾盂。肾门向内深入肾实质所围成的腔称为肾窦，由肾血管、肾小盏、肾大盏、肾盂和脂肪所占据。（三）肾的毗邻
肾的上方有肾上腺，两者被疏松的结缔组织所分隔，膈肌将其与胸膜腔及第12肋隔开（图1-1-3）。肾的后面与腰方肌相邻，有肋下神经和血管、髂腹下神经和髂腹股沟神经斜行而过（图1-1-4）。左肾前上部与胃底后面相邻，中部与胰尾和脾血管相接触，下部毗邻空肠和结肠左曲。右肾前上部与肝相邻，下部与结肠右曲相接触，内侧缘邻接十二指肠降部（图1-1-5）。图1-1-3 肾脏毗邻（大体观）1．右肾上腺；2．右肾；3．结肠肝曲；4．十二指肠；5．胃；6．胰腺；7．左肾；8．脾脏；9．结肠脾曲图1-1-4 肾脏后面毗邻示意图1．腰大肌；2．腰方肌；3．肋下神经血管；4．髂腹下神经和髂腹股沟神经；5．腹横肌图1-1-5 肾脏前面毗邻的投影示意图1．肾上腺区；2．肝区；3．结肠区；4．空肠区；5．十二指肠区；6．胃区；7．胰腺区；8．脾区（四）肾的被膜
肾表面由平滑肌纤维和结缔组织构成的肌织膜包裹，与肾实质紧密粘连、不可分离，进入肾窦，并覆于肾乳头以外的窦壁上。除肌织膜外，通常将肾脏的被膜分为三层：由内向外依次为纤维囊、脂肪囊和肾筋膜（图1-1-6）。图1-1-6 右肾被膜的示意图A．横断面；B．矢状面1．肾筋膜；2．脂肪囊；3．纤维囊（五）肾脏的血供及分段
肾动脉多在腰1/2椎间盘平面由腹主动脉垂直发出，右肾动脉较左侧长，位于下腔静脉的后方。每侧肾动脉分为前干和后干，在肾门处分成5个肾段动脉，彼此间无吻合，即前干分出上段（尖段）动脉、上前段动脉、下前段动脉、下段动脉，后干发出后段动脉（图1-1-7）。每支肾段动脉供血相应的肾段，即上段（尖段）、上前段、下前段、下段和后段（图1-1-8）。每个肾段动脉均有一支动脉供给一个肾锥体，然后再分出2支或3支叶间动脉从肾锥体之间进入，在皮、髓质连接处附近发出彼此间无吻合的弓形动脉。自弓形动脉或叶间动脉再分支，最后为入球小动脉进入肾小体后分支形成肾小球毛细血管网，肾小球毛细血管网汇集成出球小动脉后离开肾小体，再次分支形成毛细血管网，包绕于肾小管和集合管的周围，然后再汇合成静脉，经小叶间静脉、弓形静脉、叶间静脉，汇成肾静脉。肾静脉从肾门出肾，位于肾动脉的前方，左肾静脉较长，横跨主动脉的前方。左右肾静脉均汇入下腔静脉。图1-1-7 肾动脉分支示意图1．肾动脉主干；2．肾动脉前支；3．肾动脉后支；4．上段动脉；5．上前段动脉；6．下前段动脉；7．下段动脉；8．后段动脉图1-1-8 肾段分支示意图1．上段；2．上前段；3．下前段；4．下段；5．后段（六）肾的神经与淋巴系统
肾的神经来源于肾丛，支配肾小管、肾小球，由交感和副交感神经纤维组成，由胸髓下段及腰髓上段发出，通过腹腔神经丛到达肾丛（图1-1-9、图1-1-10）。图1-1-9 肾及肾上腺神经来源1．腹腔神经节；2．肠系膜上神经节；3．肠系膜下神经节图1-1-10 肾、肾上腺的神经及腹膜后神经丛1．内脏大神经；2．内脏小神经；3．腹腔丛；4．主动脉肾神经节；5．腹主动脉丛；6．腰神经节；7．交通支；8．骶神经节；9．骶丛；10．盆内脏神经；11．下腹下丛（盆丛）；12．膀胱丛；13．迷走神经后干；14．肠系膜上动脉；15．肠系膜上丛；16．腹主动脉；17．肾丛；18．肠系膜下丛；19．肠系膜下动脉；20．上腹下丛；21．直肠丛
肾的淋巴系统分为深浅两组，浅组引流肾被膜，深组引流肾实质，两组淋巴管均与肾门淋巴结相通。肾淋巴结输出淋巴管沿肾静脉走行，注入腰淋巴结；肾下部的淋巴管注入髂总淋巴结、髂外淋巴结或髂内淋巴结（图1-1-11）。图1-1-11 肾、肾上腺及输尿管的淋巴回流1．乳糜池；2．右腰干；3．下腔静脉；4．腰升静脉；5．腰淋巴结；6．髂总淋巴结；7．髂外淋巴结；8．髂内淋巴结；9．左腰干；10．腰升静脉；11．腰静脉；12．腹主动脉（七）肾的内部结构
肾纵切面观，肾实质可分为外层的肾皮质和内层的肾髓质（图1-1-12）。肾皮质厚1～1.5cm，新鲜标本为红褐色，富含血管并可见许多红色点状细小颗粒，由肾小体与肾小管组成。伸入肾锥体之间的皮质称肾柱。肾髓质色淡红，约占肾实质厚度的2/3，由10～20个底朝皮质、尖向肾窦的圆锥形的肾锥体构成，肾锥体主要为集合管。2～3个肾锥体尖端合并成肾乳头，并突入肾小盏。肾乳头顶端有许多小孔称乳头孔，肾产生的终尿经乳头孔流入肾小盏内。肾小盏呈漏斗形，共有7～8个，其边缘包绕肾乳头，承接肾产生的终尿。图1-1-12 肾结构示意图1．肾皮质；2．肾髓质；3．肾锥体；4．肾柱；5．肾乳头；6．肾小盏；7．肾大盏；8．肾盂
在肾窦内，2～4个肾小盏合成肾大盏，再由2～3个肾大盏汇合形成一个肾盂。肾大盏的数目并不恒定，一般为上、中、下3个大盏，也可仅有上、下2个大盏或4～5个大盏。正常的大盏、小盏的排列有一定的规律：上盏朝上朝外、中盏横立、下盏朝下朝外。肾盂根据与肾门关系分为肾内型和肾外型：肾内型肾盂大部分位于肾门内，根据形态的不同分为：喇叭形肾盂，即肾盂呈喇叭状，较多见；分支型肾盂，即肾盂几乎被肾大盏所代替，较少见。肾外型肾盂大部分或全部位于肾门外，呈壶腹形，该型肾大盏较短或肾盂直接与肾小盏连接。三、肾脏的功能解剖
肾是由肾实质和肾间质组成，肾实质是由肾单位和集合管所组成，肾间质是由少量结缔组织、血管和神经构成（图1-1-13）。图1-1-13 肾实质微观构成示意图1．入球小动脉；2．肾小体；3．肾小管；4．集合管；5．肾小囊；6．肾小球
肾单位是肾脏结构和功能的基本单位，两侧肾约有170万～240万个肾单位。每个肾单位包括肾小体和与之相连的肾小管（图1-1-14）。肾外伤、疾病或年龄的自然增长都会导致肾单位数目的减少。40岁后，有功能的肾单位每10年约减少10%，由于肾有强大的功能储备，年龄增长引起的肾单位减少并不会明显影响正常的生命活动。图1-1-14 肾单位构成关系示意图
肾小体呈卵圆形，肉眼可见，使皮质呈颗粒状。肾小体一侧为血管极，是小动脉出入处。相对的一侧为尿极，与近端小管相连。每个肾小体由肾小球和肾小囊两部分组成。肾小球具有滤过作用，是一团毛细血管网，由入球小动脉分支形成。入球小动脉进入肾小球后，即分为4～6支，每支又再分出许多小分支，组成许多袢状毛细血管小叶，每一小叶以肾小球系膜为轴心而缠绕。各小叶的毛细血管汇合成出球小动脉离开肾小球（图1-1-15）。肾小囊又称Bowman囊，为肾小管起始段膨大并凹陷而成的双层囊，外为壁层内为脏层，之间为球囊腔。图1-1-15 肾单位的结构示意图及其与肾血管关系的示意图
肾小管包括近球小管、髓袢和远球小管三部分，各段管径、长度以及细胞的形态结构有所不同。近球小管紧接肾球囊的尿极，是肾单位最长、最粗的一段，包括近曲小管和髓袢降支粗段。髓袢为连接于近端小管直部与远端小管直部之间的细直部，由降支和升支组成，对于尿液浓缩有重要作用。远球小管包括髓袢升支粗段和远曲小管。
集合管分为三段：弓状集合小管、直集合小管和乳头管，在尿液浓缩过程中起着重要作用。（贾振丽 王其军）第二节 输尿管的解剖学概要
输尿管是一对扁而细长的肌性管道，起自肾盂末端，终于膀胱，成人长约25～30cm，右侧比左侧短约1cm。解剖学上将输尿管分为腹段、盆段和壁内段，腹段和盆段以骨盆上口平面为界限。临床常将输尿管分为上段（骶髂关节上缘以上）、中段（骶髂关节上下缘之间）和下段（骶髂关节下缘以下），其分段并非以解剖结构为依据，而与选择手术路径有关。一、输尿管的分段及毗邻（一）输尿管腹段
起自肾盂，沿腰大肌前面斜行向外下走行，内侧为脊柱，外侧为侧后腹壁（图1-2-1）。输尿管开始走行于精索或卵巢血管的后外侧，抵达腰大肌中点的稍下方处（相当于腰椎体水平），以锐角转向精3索或卵巢血管的后内侧，在相当于腰横突水平与之以锐角交叉。以5该交叉点为分界，交叉点以上的称为输尿管腰段，以下的部分为输尿管髂段。左输尿管上部位于十二指肠空肠曲右端、降结肠的后面，左侧结肠血管由其前方越过；在骨盆上口附近，经过乙状结肠及其系膜的后方向下走行；进入骨盆腔时，经过左髂总血管下端的前面。右侧输尿管的上部走行于十二指肠的血管前方；在骨盆上口的附近，经过肠系膜根部的下方和回肠末端的后方下行；进入骨盆时，经过髂外动脉的前方。图1-2-1 输尿管大体解剖示意图1．右肾；2．左肾；3．下腔静脉；4．输尿管；5．性腺静脉；6．性腺动脉；7．直肠；8．子宫；9．膀胱；10．降主动脉（二）输尿管盆段
输尿管盆段较腹段短，起自骨盆上口相当于其与髂血管交叉处的稍上方，沿盆腔侧壁向下后外方走行，经过髂内血管、腰骶干和骶髂关节的前方或前内侧，跨过闭孔神经和血管，在坐骨棘水平转向前内方，离开盆侧壁，经盆底上方的结缔组织直达膀胱底（图1-2-1）。以坐骨棘为分界点，以上部分称输尿管壁部，以下部分为脏部。男女的输尿管脏部走行有明显的不同：男性的输尿管先向前、内和下方，经直肠前外侧壁与膀胱后壁之间，贴近直肠侧韧带，在输精管的后外侧与其呈直角相互交叉，然后至输精管的内下方、经精囊腺顶端的稍上方，从外上向内下方斜穿膀胱壁，开口于膀胱三角的外侧角；女性的输尿管向前、内下方，行经子宫阔韧带基底附近的结缔组织，至子宫颈和阴道穹隆的两侧，距子宫约2.5cm处，从子宫动脉的后下方绕过，在子宫颈阴道上部外侧2cm处向前行进，然后斜向内侧，经阴道前面至膀胱底。输尿管经阴道前面时两侧的走行有一定的差异。由于子宫多向一侧倾斜，因此输尿管与阴道前壁接触的范围更广泛。（三）输尿管壁内段
指斜行在膀胱壁内的输尿管，长约1.5cm（图1-2-1）。当膀胱充盈时，壁内段与膀胱逼尿肌在输尿管末端形成的Waldeyer鞘有阻止尿液反流的作用。如果输尿管壁内部过短、肌组织发育不良、壁内部发生炎症水肿，或脊髓损伤影响其神经支配时，可发生尿液反流。儿童由于输尿管壁内部较短，易发生膀胱输尿管反流现象。随着生长发育，壁内部输尿管的延长，肌层的不断增厚，大部分儿童膀胱输尿管反流现象会逐渐消失。二、输尿管的形态
输尿管的直径粗细不均，有明显的生理性狭窄和膨大，平均直径为0.5～1cm。存在三个明显的生理性狭窄：肾盂与输尿管移行处、输尿管跨过髂血管处或越过小骨盆上缘处、输尿管膀胱壁内段（图1-2-2）。图1-2-2 输尿管分段及狭窄示意图1．腹段；2．盆段；3．壁内段；4．第一狭窄：输尿管起始处；5．第二狭窄：跨过髂血管处；6．第三狭窄：膀胱壁内
输尿管的走行并非垂直下行，其全长有三个弯曲。第一个弯曲称肾曲，位于输尿管的上端。第二个弯曲称界曲，在骨盆的上口处呈S形，由向下的方向斜转向内，过骨盆上口后转向下方。第三个弯曲称盆曲，由斜向内下方，转向前下方，突向后下方。三、输尿管的组织结构
输尿管管壁分为3层，最外为筋膜组织，包围着整个肾盂和输尿管，其中有丰富的血管和神经纤维；中间为肌层，有3层肌肉，最外层为纵行肌、中层为环状肌；最内层为黏膜层，和肾盂及膀胱黏膜相延续。四、输尿管的血管（一）输尿管的动脉
输尿管的动脉来源较广，不同区段的输尿管接受供血的动脉不同（图1-2-3）。输尿管腹段主要接受肾动脉的分支供血，右侧略多左侧；除肾盂附近以外，动脉分支大多经输尿管的内侧进入输尿管壁。输尿管盆段的动脉分支男女来源有所不同，除了来源于附近动脉（如腹主动脉、髂总动脉的分支）以外，男性还可来自睾丸动脉，而女性则可来自卵巢动脉和子宫动脉的分支，大部分供血动脉从输尿管内侧或外侧进入输尿管壁，从输尿管前面或后侧进入者较少。输尿管壁内段血供常来源于膀胱下动脉的分支。图1-2-3 输尿管供血示意图1．膈肌主动脉裂孔；2．腰椎体；3．左肾动脉；14．左肾；5．左睾丸动脉；6．左副肾动脉；7．肠系膜下动脉；8．左膀胱上动脉；9．腰椎体；510．右膀胱上动脉分支；11．右髂总动脉；12．髂总淋巴结；13．右睾丸动脉；14．右肾动脉；15．右肾；16．右肾上腺（二）输尿管的静脉
输尿管的静脉汇入上述的同名动脉，最后一般回流入肾静脉、睾丸静脉（女性则为卵巢静脉）和髂内静脉等。五、输尿管的淋巴回流
输尿管的淋巴回流始于黏膜下、肌层和外膜的淋巴丛，彼此间存在吻合。输尿管腰段淋巴管与肾淋巴管相连，或直接注入主动脉旁（腰）淋巴结，腹段输尿管的其余部分注入髂总淋巴结，输尿管盆部则注入髂总、髂外和髂内淋巴结（图1-2-4）。图1-2-4 输尿管的淋巴回流1．乳糜池；2．右腰干；3．下腔静脉；4．腰升静脉；5．腰淋巴结；6．髂总淋巴结；7．髂外淋巴结；8．髂内淋巴结；9．左腰干；10．腰升静脉；11．腰静脉；12．腹主动脉六、输尿管的神经支配
输尿管神经丛由肾丛、主动脉丛、肠系膜上丛和肠系膜下丛的神经纤维组成，中枢位于第10胸髓～第1腰髓水平和第2～4骶髓水平。输尿管神经为自主神经，起源于交感神经与副交感神经，输尿管的蠕动可由类似交感神经及副交感神经的药物来改变。（贾振丽 刘红光）第三节 膀胱的解剖学概要
膀胱是储存尿液的肌性囊状器官，其大小、形状和位置均随其充盈程度而有所变化。正常成年人，膀胱的平均容量约为300～500ml，最大容量可达800ml；新生儿的膀胱容量为成人的1/10。老年人由于膀胱肌紧张降低，容积增大。女性膀胱容量较男性为小。一、膀胱的形态与结构
膀胱空虚时呈三棱锥形，充盈时呈类圆形或椭圆形（图1-3-1）。膀胱分为前壁、后壁、左侧壁、右侧壁、三角区和膀胱颈、顶部和底部等，各部之间没有明显的界线。膀胱三角位于膀胱底的内面，表面光滑平坦，是肿瘤和结核的好发部位，膀胱三角的尖向前下续为尿道内口，两侧角为双侧的输尿管口（图1-3-2）。图1-3-1 膀胱大体解剖示意图1．膀胱尖；2．膀胱体；3．膀胱底；4．膀胱颈；5．输尿管；6．输精管；7．前列腺图1-3-2 膀胱剖面示意图1．膀胱三角；2．输尿管口；3．尿道内口；4．精阜；5．输尿管；6．前列腺
膀胱壁的肌层甚厚，可分为外纵、中环和内纵3层，但各层间界限不明显（图1-3-3）。在膀胱颈处肌层增厚环绕尿道内口，称为尿道内括约肌（膀胱括约肌）。图1-3-3 正常膀胱壁结构示意图A．膀胱上皮层；B．黏膜固有层；C．固有肌层；D．外膜二、膀胱的位置与毗邻
膀胱位于骨盆内，属腹膜间位器官，其前壁、侧壁和底的下部均无腹膜覆盖。婴儿期膀胱位置较高，尿道内口可高出耻骨联合平面以上；到20岁左右，由于耻骨扩张，骶骨角色的演变，伴同骨盆的倾斜及深阔，膀胱即逐渐降至骨盆内。
膀胱的前方为下腹壁，前下方为耻骨联合，后方在男性有精囊腺、输精管壶腹和直肠，女性为子宫和阴道（图1-3-4、图1-3-5）。膀胱空虚时，膀胱尖不超过耻骨联合上缘；而充满时，膀胱尖则高出耻骨联合平面以上。膀胱上面由腹膜覆盖，尤以中间区两者结合紧密。腹膜在膀胱顶部后上方反折，男性形成膀胱直肠陷凹，女性形成膀胱子宫陷凹。图1-3-4 女性膀胱毗邻示意图1．膀胱；2．尿道；3．子宫；4．阴道；5．直肠；6．耻骨联合图1-3-5 女性膀胱毗邻示意图1．膀胱；2．前列腺；3．尿道；4．直肠；5．耻骨联合三、膀胱的血供与淋巴引流
膀胱的血液供应主要来自髂内动脉前支之膀胱上、下动脉。膀胱上动脉供应上侧壁，下动脉供应底部、前列腺及上1/3尿道。此外，痔中动脉、闭孔动脉及阴部内动脉也参与膀胱的供血。在女性，尚有阴道及子宫动脉供应膀胱。
膀胱静脉网状分布于膀胱壁层，其主干走向膀胱底部静脉丛，在男性与膀胱及前列腺之间的静脉丛相汇合，最后汇集成与动脉同名的静脉，再汇入髂内静脉。
膀胱前部的淋巴管注入髂内淋巴结；膀胱后部及膀胱三角区的淋巴管，多注入髂外淋巴结，亦有少数注入髂内淋巴结、髂总淋巴结或骶淋巴结（图1-3-6）。图1-3-6 盆腔淋巴引流示意图1．髂总淋巴结；2．腹股沟淋巴结；3．腰淋巴结；4．骶淋巴结；5．髂总淋巴结；6．髂内淋巴结；7．髂外淋巴结；8．腹股沟下深淋巴结；9．闭孔淋巴结；10．腹股沟下浅淋巴结（贾振丽 韩志江）第四节 尿道的解剖学概要一、男性尿道
男性尿道既是尿液由膀胱排出体外的通道，又是射精的通道。起于尿道内口，止于阴茎头尖端的尿道外口，全长约16～22cm，管径平均为0.5～0.6cm（图1-4-1）。（一）尿道的分段
男性尿道可分为3部：前列腺部、膜部和海绵体部，海绵体部又可分为球部和阴茎部。临床上将前列腺部和膜部全称为后尿道，海绵体部称为前尿道。
1.前列腺部
前列腺部为尿道穿过前列腺的部分，长约2.5cm，自三角韧带起，穿过整个腺体，至膀胱颈部，为整个尿道最宽阔的部分。后壁上有一纵行隆起，称尿道嵴，嵴中部隆起的部分称精阜。精阜中央有一小凹陷，称前列腺小囊。两侧有一对细小的射精管口。精阜附近的尿道黏膜上有许多前列腺排泄管的开口。
2.膜部
膜部为尿道穿过尿生殖膈的部分，长约1.2～1.5cm，管腔狭窄，是3部中最短的一段。膜部周围有尿道膜部括约肌环绕，该肌为横纹肌，有控制排尿的作用，又称尿道外括约肌。膜部位置比较固定，当骨盆骨折时，易损伤此部。
3.海绵体部
海绵体部为尿道穿过尿道海绵体的部分，是尿道最长的一段，长12～17cm。尿道球内的尿道最宽，称尿道球部，尿道球腺开口于此。阴茎头内的尿道扩大称尿道舟状窝。尿道的黏膜下层有许多黏液腺，称尿道腺，其排泄管开口于尿道黏膜。图1-4-1 男性尿道大体解剖示意图1．前列腺；2．尿生殖膈；3．阴茎海绵体；4．尿道前列腺部；5．尿道膜部；6．尿道球部；7．尿道阴茎部；8．舟状窝；9．尿道海绵体（二）尿道的狭窄、膨大与弯曲
尿道在解剖上有三个生理性狭窄和膨大，前者分别位于外口、膜部和内口，后者位于舟状窝、球部和前列腺部。
尿道全程呈S形，在自然状态下有两个弯曲：一个位于耻骨联合的下方2cm处，凹向前上方，称为耻骨下弯，角度约为93°，恒定无变化；另一个位于耻骨联合的前下方，凹向后下方，在阴茎根与体之间，称为耻骨前弯，如将阴茎拉向腹前壁，此弯曲可消失。（三）尿道的组织结构、血供及神经支配
尿道壁由黏膜层、黏膜下层和肌层组成。前尿道的外面有尿道海绵体包绕，其由丰富的弹力纤维和平滑肌纤维组成。尿道腺分散于整个尿道，主要集中于前尿道海绵体内，称为尿道旁腺，在勃起时受压而排泌清薄黏液，以润滑尿道黏膜的表面。尿道球腺成对，位于三角韧带两层之间，开口于尿道球部，分泌清亮而略带灰白的黏液，富于蛋白质，在射精时形成精液的一部分。
尿道由阴部内动脉及膀胱上动脉供血，静脉血回流至阴部及膀胱周围静脉丛。神经支配主要为阴部神经、生殖股神经及交感神经。二、女性尿道（一）女性尿道解剖
女性尿道始于膀胱颈，即尿道内口，经耻骨联合后下方行走并包埋在阴道前壁，最后开口于前庭尿道外口，周围有筋膜及韧带固定，不活动。成人尿道长约3.4～4.8cm，排尿时尿道变成近似圆锥形，尿道外口最细，成人膀胱颈部尿道周径约为3.5cm，尿道外口周径约为2.6～3.0cm。（二）女性尿道的分段与组织结构
从人体解剖和组织学研究的角度，女性尿道可分为近、中、远三段，但三段并非均分（图1-4-2）。
近段尿道，又称为漏斗段，长约0.7cm，管壁主要由平滑肌组成，无横纹肌组织，内面衬以黏膜。在尿道的横切面上，此段尿道的腔呈漏斗状，靠近膀胱颈的部分很宽敞，逐渐变窄过渡到中段尿道。
中段尿道，又称为尿道括约肌段，长度为2～3cm，约占女性尿道全长的80%。中段尿道由外向内为环行的横纹肌层、薄的环行平滑肌层和厚的纵行平滑肌层，再内侧是厚的固有膜层（包括黏膜下和黏膜层）。在组织学切片上，可以看到中段尿道的后壁有一致密结缔组织、血管窦和黏膜共同构成的尿道嵴，向尿道腔内突出，使中段尿道腔呈现为一个潜在的腔隙。
远段尿道壁由平滑肌过渡为致密结缔组织，内衬黏膜，尿道嵴在此段消失，此段的内腔为一膨大的壶腹，然后终止于裂隙状的尿道外口；尿道远段的这种结构，特别是裂隙状的尿道外口犹如消防水管收缩变窄的喷水龙头，有利于尿液排出体外时形成快速的尿流。图1-4-2 女性尿道大体解剖示意图1．膀胱；2．尿道内口；3．尿生殖膈；4．尿道外口；5．尿道漏斗段；6．尿道括约肌段；7．尿道远段；8．子宫；9．阴道；10．直肠（三）尿道的血供与淋巴回流
尿道的供血主要来源于膀胱下动脉、子宫动脉及阴部内动脉的分支，血管间彼此吻合。尿道上1/3部主要由膀胱下动脉的分支供血，尿道中1/3主要接受阴道中动脉的血液供应，尿道下1/3主要由阴部动脉的分支供血。
静脉血流入膀胱静脉丛和阴部静脉丛，最后流入髂内静脉。尿道黏膜下有许多淋巴管和淋巴结，引流淋巴至双侧腹股沟及腹下淋巴结。（石智红 王其军）第五节 肾上腺的解剖学概要一、肾上腺位置及毗邻
肾上腺位于第11胸椎水平的腹膜后间隙内，对称地分布于脊柱两侧（图1-5-1）。
右侧肾上腺比左侧略低，形状像一个不规则的四面体，近似锥体或三角形，常与右肾上沿部分重叠，底朝下，邻接右肾上极的前内侧面；上方是膈角，前上方是肝脏，内侧为下腔静脉；其尖部之下、前沿附近有一浅沟为门部，其中有右肾上腺静脉，并汇入下腔静脉。
左侧肾上腺较靠近中线，为半月形，底面凹陷，上缘锐利，下缘钝圆。前面的上区覆盖网膜囊的腹膜，后者将左肾上腺与胃的贲门端及脾的后极隔开；其后方为膈角和内脏神经丛，内侧为腹主动脉，前方为胰体和脾血管。图1-5-1 肾上腺大体解剖示意图1．右侧肾上腺；2．左侧肾上腺；3．右肾；4．左肾；5．食管二、肾上腺的结构与功能
肾上腺由两部分构成，即肾上腺皮质和髓质，两者在发生和功能上各不相同（图1-5-2）。
肾上腺皮质来源于中胚层，可分泌糖皮质激素和雄性激素，这些激素可使肾脏维持水钠平衡，增加血容量，提高血压，同时也可以使肌肉和心肺等器官内的血流加速。
肾上腺髓质是一个富含神经组织的团索状结构，其间为窦状毛细血管。肾上腺髓质起源于与交感神经系统相关的胚胎神经嵴细胞。髓质含有嗜铬细胞，其起源（来自于神经嵴细胞）和功能均与交感神经节（节后）神经元密切相关。刺激节前神经元可引起嗜铬细胞分泌儿茶酚胺类物质（主要是肾上腺素）入血。肾上腺髓质分泌的激素及肾上腺素和去甲肾上腺素在对外伤的反应中可使机体处于高度应激状态，即心率加快、血压升高、细支气管扩张，改善血液循环。髓质激素也在高血压中起作用。图1-5-2 肾上腺结构示意图1．肾上腺皮质；2．球状带；3．束状带；4．网状带；5．肾上腺髓质三、肾上腺的血管（一）肾上腺的动脉
肾上腺血供极为丰富，每侧有3支动脉供应（图1-5-3）：肾上腺上、中、下动脉，每支动脉又分成很多分支，像木梳的齿那样进入肾上腺包膜，在包膜下又形成小动脉网。小动脉网进入肾上腺皮质后，大部分在束状排列的肾上腺皮质细胞间形成血窦。
肾上腺上动脉是膈下动脉的分支，动脉支数不恒定，以3～4支多见，供血肾上腺上1/2，分三种模式进入肾上腺：各分支呈扇形行至肾上腺上缘，再分支进入肾上腺；各分支在肾上腺上方吻合成类似胃血管的弓形，再分支进入肾上腺；从膈下动脉远端分出一支粗大的动脉支，斜向内下，从肾上腺外上侧直接进入腺体。肾上腺中动脉为腹主动脉的分支，呈楔形供给肾上腺门至中内1/2。肾上腺下动脉起源于肾动脉上缘，向外上斜行至肾上腺下缘，分数小支进入腺体，供应肾上腺肾面部分。图1-5-3 肾上腺血供示意图1．膈下动脉；2．肾上腺上动脉；3．左肾上腺；4．右肾上腺；5．右肾上腺中动脉；6．左肾上腺中动脉；7．左肾上腺静脉；8．左肾上腺下动脉；9．左肾；10．腹主动脉；11．下腔静脉；12．右肾；13．副右肾上腺下动脉；14．右肾上腺下动脉（二）肾上腺的静脉
肾上腺静脉不与动脉伴行，肾上腺皮质不存在静脉回流，肾上腺髓质的毛细血管汇成小静脉，最后汇入中央静脉，穿出皮质即为肾上腺静脉（图1-5-3）。每侧肾上腺静脉只有一支，右侧主要是直接注入下腔静脉，左侧主要是注入肾静脉。但是，双侧肾上腺静脉回流都存在一定的变异：有1/3的右侧肾上腺静脉汇入右肾静脉，极少部分汇入肝右静脉主干或副肝右静脉；约有5%的左肾上腺静脉汇入变异的双支左肾静脉的前侧支吻合，有1%的左肾上腺静脉直接汇入下腔静脉。四、肾上腺的淋巴回流及神经支配（一）肾上腺的淋巴回流
肾上腺被膜、皮质、髓质内部有丰富的毛细淋巴管网。肾上腺上部的集合淋巴管沿肾上腺动、静脉上行，注入膈下淋巴结。肾上腺大部分集合淋巴管沿肾上腺中组血管走行在肾蒂之中，多与肾蒂中来自肾的集合淋巴管汇合。左侧的注入主动脉外侧淋巴结、主动脉前淋巴结和主动脉后淋巴结。右侧的注入腔静脉淋巴结、主动脉腔静脉间淋巴结和腔静脉后淋巴结。左肾上腺的少数集合淋巴管可沿左侧内脏大神经上行注入纵隔后淋巴结。（二）肾上腺神经支配
肾上腺髓质主要受交感神经支配，来自胸～腰脊神经元的交101感神经节前纤维，通过腹腔神经丛，随肾上腺小动脉进入肾上腺髓质，以突触的形式终止于嗜铬细胞的周围（图1-5-4）。少许副交感神经通过相同的途径进入肾上腺髓质。肾上腺皮质细胞无直接的神经支配，仅少量交感神经末梢可终止于供应皮质小血管壁，可以影响肾上腺皮质血液供应。图1-5-4 肾上腺的神经来源示意图1．内脏大神经；2．内脏小神经；3．腹腔丛；4．主动脉肾神经节；5．腹主动脉丛；6．腰神经节；7．交通支；8．骶神经节；9．骶丛；10．盆内脏神经；11．下腹下丛（盆丛）；12．膀胱丛；13．迷走神经后干；14．肠系膜上动脉；15．肠系膜上丛；16．腹主动脉；17．肾丛；18．肠系膜下丛；19．肠系膜下动脉；20．上腹下丛；21．直肠丛（石智红 王其军）第六节 泌尿系统正常多层螺旋CT表现一、CT平扫断面图像（一）横断位图像
见图1-6-1～图1-6-14。
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]