作者：威斯(Lyn D.Weiss)
出版社：江苏凤凰科学技术出版社
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骨科注射治疗手册试读：
前言
本书所述的注射技术是基于参考医学文献对不同方法的描述以及作者的经验。所选择的技术应该适合绝大多数病况。由于临床情况不尽相同，个别病例可能更适合其他方法。
本书主要是对操作技术进行描述，并不涉及与操作有关的临床诊治决策及获益/风险评估。我们鼓励读者从其他途径学习及掌握其他的治疗方法。多数情况下，医生在熟练的独立操作之前都要经过学习、实践和掌握的过程。医生一定要为病人选择最佳的治疗方案，医生也要评估自己是否有能力完成操作。L .W .J.K .S.T .A .L .J. M . W .
感谢以下人员在本书编写过程中所给予的帮助：
Marv Alice Hanford
Dolores Meloni
Laura Anello
Sheila Slezak
Amanda Hellenthal
Susan Pioli
Joan Ryan
特别致谢：
Randi，Helene，Stefan第一章引言
注射是一种操作技术，在许多治疗措施中都有涉及。本书主要讲述与治疗骨骼肌肉系统疼痛有关的注射技术。注射操作相对简单，但也需要技巧和多加练习。要想成为疼痛注射治疗专家，需要遵循以下5条基本原则：
1.熟悉注射部位的解剖。
2.理解此项操作的风险和益处。
3.选择恰当的药物、穿刺针及注射器。
4.知道可能发生的不良反应并能处理。
5.给予恰当的注射后护理。
本章节主要是对注射术进行概述。显然，本书并不能取代熟练注射医师的言传身教，但对于初学者，学习本书可以理解注射技术的基本知识，而技术熟练的医生则可以把本书作为参考书，对各种骨骼肌肉系统注射术进行速查。注射前准备理解要做的操作
开始注射前，首先需要考虑的是为什么要做，对病人有什么好处，有哪些潜在的损伤。就像考虑其他医疗处理一样，需要理解注射术的利益/风险，有什么益处，有哪些风险。当然，决定进行注射时一定是益处明显超过风险。通常情况下，技术熟练的医生并发症发生率较低，但即使如此，熟悉利益和风险仍然是非常重要的。熟悉注射部位解剖
熟悉解剖是很显然的事，但在这里仍然要强调它的重要性。对注射部位周围的解剖越是了解，就越能将注射针置于准确的位置（表1-1），为此本书提供了大量的照片和示意图。关于解剖部位，需要记住以下几点：第一，不同的病人解剖有可能与预期不一致，因此，尽管正常解剖很重要，也需要考虑通常可能出现的解剖变异，简而言之，要对意外有所预期；第二，在注射过程中与病人进行交谈可以使其放松，例如，告诉病人采取哪种体位及为什么要采取这种体位，这样可以给病人一种感觉，医生知道自己在做什么，也就能帮助他们放松；第三，对于穿刺针的位置，不论多么自信，抽吸都是很重要的（表1-2）。本书中涉及的所有穿刺都不应该进入血管，因此，需要在注射前将针头位置后退少许。确定需要准备的用品
选择恰当的穿刺用品非常重要，穿刺针直径太大可导致不必要的疼痛，相反，直径太小也有可能造成穿刺无法顺利进行。下一章，我们将介绍不同的药物、穿刺针和注射器。在操作中必须遵循无菌原则（表1-3），尽管在操作无误的情况下，感染发生率非常低，但对病人来说，这种风险是真实存在的，因此，尽可能降低这种风险很重要。
术前不但要准备好操作本身所需的器材，还要准备好发生意外情况所需的各种物品。
急救用品
● 一次性塑料管路
● 急救袋/面罩
● 1∶1000肾上腺素医生和病人的保护
建议医生在注射操作前接受乙肝疫苗注射。其他保护措施包括戴手套、穿隔离衣和戴口罩。注射操作
为了很好地进行注射操作，需要多加练习。对于初学者，多观察其他医生操作非常重要。最终的操作可以参考以下基本步骤：
● 病人方面的准备包括向病人详细解释注射的操作步骤（包括利益和风险），签署书面知情同意书。确保在知情同意书上详细记录风险。
● 确定最佳的体位。
● 准备好药物和器材。
● 标记注射部位（如用干净的指甲、针套），但不要划伤皮肤。
● 清洁皮肤并晾干。
● 戴手套，抽取药物。
● 使用新针进行穿刺。
● 穿刺针穿透皮肤到达注射点。
● 抽吸。
● 注射（确保没有感染征象）。
小技巧：抽吸后，旋开注射器，针头保持原位，在这一过程中为了保持无菌要确保不触及针尾，然后将装有需要注射的药物的注射器安装到针头上进行注射。这一过程可以使用一个针头完成抽吸和注射2项操作。注射后护理
注射后护理很重要，具体要取决于所做穿刺的类型。注射术后，皮肤表面应用清洁的胶布敷料（一小条即可）覆盖。一般来说，建议病人术后在门诊停留至少20～30分钟，以确保没有急性并发症如过敏反应、出血发生。有些医生会在注射部位放上冰块，并持续一段时间（每个部位不要超过15～20分钟），另外可以建议病人回家冰敷几次，每次15～20分钟，每2次之间间隔几个小时。关于详细的注射后护理，请参考本书的有关章节。可能遇到的问题
注射一般可能遇到如下几类问题：
● 与药物或药物剂量有关的问题
● 与穿刺针大小有关的问题
● 穿刺到错误部位
● 穿刺技术差
● 对药物或穿刺操作发生不良反应
● 缺乏正确的注射后护理和康复训练与药物或药物剂量有关的问题
这个问题很好理解，但并不是总能轻易避免。目前对于注射药物的选择并没有严格的标准，下一章将详细阐述。这里提供一些指南和技巧，但其中有几条基本规则需要严格遵守。在进行某项注射前要仔细研究每个环节，确定药物和药物具体剂量。使用皮质类固醇需要知道，尽管可能要重复多次（一般1年可能重复3次，2次之间间隔至少4～6周），但如果病人对第1次注射没有反应，那一般对随后几次也很难有反应（除非第1次注射因为药物没有到达预定部位而失败）。一般情况下，重复注射用于对第1次有反应但是仍有症状或症状消失后又出现的病人。另外有一点需要考虑，国际奥委会医学委员会将局麻药和皮质类固醇列为Ⅲ类药物，应用受到一定限制，所以，如果不是队医而要给运动员穿刺给药，最好与队医讨论并遵守相关规定以避免麻烦。与穿刺针大小有关的问题
如前所述，穿刺针直径大小选择很重要。一般在保证药物或穿刺物能顺利通过的情况下，选择直径最小的穿刺针。穿刺针的长度也很重要。针太短，针头可能不能到达预定部位；长针可以很容易地穿到一般不易穿到的部位，但不易控制，例如用长穿刺针在上背部进行痛点注射，有可能穿到肺而引起气胸。另外，有报道穿刺针发生断裂的情况，所以最好能妥善控制住穿刺针，确保没有把额外的应力加到针上。穿刺到错误部位
在大多数情况下，穿刺到错误部位并不会对病人造成严重损伤，只是药物注射无法奏效；但并不排除造成损伤的可能，如前面提到的气胸。穿刺技术差
与熟练医生操作相比，在某些情况下，穿刺技术差导致的主要后果是病人经历更多的疼痛。需要谨记：注射本身就是为了减轻痛苦，所以在操作过程中要尽可能地少引起疼痛。穿刺技术差也可能引起其他问题，例如穿到错误组织，药物不必要地播散到临近组织，注射药物剂量过大或过小。穿刺技术佳需要技巧和多加练习，但是，在穿刺前选择合适的穿刺针、熟悉局部解剖、摆好恰当的病人体位，对正确地进行注射非常重要。对药物或注射操作发生不良反应
注射后数秒钟或数分钟内发生的不良反应主要可以分为两类，包括：
1.晕厥或近晕厥：主要发生于紧张或对穿刺害怕的病人，但也有可能发生于非常安静的病人，而之前病人没有任何先兆。病人感到头晕眼花或晕厥常常不是药物的作用，而是因为操作本身。通常情况下，病人主诉有不适感，如出汗、恶心、头晕眼花或耳鸣。这是交感神经兴奋的表现，所以病人有可能出现脸色苍白、心动过缓及低血压。如果怀疑病人发生这种情况（不管是因为晕厥发作还是当时紧张），应安慰病人并使其处于尽可能平卧的位置。如果这种反应发生在穿刺操作过程中，要立即停止操作并让病人躺下，与之交谈并进行安慰。晕厥的病人通常在1分钟以内恢复，很少发生大小便失禁（癫痫病人晕厥时间通常更长，而且常常伴随大小便失禁），处理可以给予35%氧气吸入。
2.过敏反应：这是注射最可怕的并发症，但非常罕见。过敏反应常出现在对所给药物高度过敏的病人，一般在给药后几分钟内出现，病人可以没有既往过敏史。症状包括面部潮红、皮肤瘙痒和皮疹、恶心/呕吐、腹痛、酒醉感或不清醒、心动过速、惊厥、面部或血管性水肿、呼吸困难及呼吸抑制。随后可能发生循环衰竭、心跳骤停和死亡，立即给予肾上腺素（1ml，浓度为1∶1000，皮下或肌内注射）有可能挽救病人的生命。开放气道和心肺复苏非常重要，必要时可以寻求他人帮助。
其他有可能在注射后（表1-4）数小时、数天甚至数周内发生的不良反应包括：
1.注射后闪烁痛：发生率2%～10%，最常见于软组织穿刺。这是一种红斑风团反应，除了给予冷敷10～20分钟外，通常不需要治疗。如果病人感觉不舒服，可以在局部应用非处方乳膏或洗剂。如果症状持续，有时也可口服抗组胺药。
2.皮下组织萎缩或皮肤色素脱失：皮肤色素脱失发生于使用皮质类固醇的病人，注射部位表浅和深色皮肤的病人更容易发生，也可见于反复注射的病人。皮下组织萎缩，如足底筋膜炎穿刺后发生足跟脂肪垫萎缩，可能给病人带来长期影响。
3.注射部位或临近部位的出血或瘀血。
4.穿刺针碰到神经可造成神经损伤（典型的是电击样痛）。
5.注射部位（包括腕管内和肌腱周围）可能出现类固醇“碳酸钙”，其临床意义尚不明确。
6.皮质类固醇可以对软骨造成损伤，因此关节内注射时应谨慎。尽管关于该类药物可能引起肌腱强度减弱的问题还存在一些争议，但由于跟腱是承重肌腱，尤其容易断裂，比较公认的看法是避免在此区域或其周围进行注射。
7.感染或败血症非常罕见，但仍有可能发生。注射区域周围泛红常被误认为感染，实际上是穿刺后反应。如果怀疑感染，应当寻找其他感染证据，如发热、白细胞计数增高及穿刺物培养阳性。
读完本章后，对注射技术的一些基本原则有了一定的认识。下一章将讨论如何选择恰当的药物、穿刺针和注射器，其后各章将对各种特定的注射术进行阐述。（牛晓辉，徐海荣译）第二章注射药物和用品引言
本章主要介绍脊柱、关节、软组织和腱鞘注射所用的各种药物，包括皮质类固醇激素和麻醉药物这两类最常用于治疗骨骼肌肉系统疼痛的药物，另外还有血管收缩剂和透明质酸。除了药物，本章还对门诊和脊髓注射所需用品进行了简单介绍。药物
治疗疼痛的大多数注射药物都是皮质类固醇激素和麻醉剂的混合物。这两类药物的联合应用，一方面可以使注射部位在注射即刻被麻醉，另一方面在随后的数天到数周内，皮质类固醇激素可以起到抗炎作用。具体选择哪种激素和麻醉剂，在一定程度上取决于病人的具体情况和诊断是否明确。例如，诊断明确的桡骨茎突狭窄性腱鞘炎可以在第一背侧鞘管注射短效皮质类固醇（如氟羟曲安西龙）和短效麻醉剂（如1%利多卡因）。如果疼痛不缓解，可以考虑用2%的利多卡因在桡侧表浅部位进行感觉神经阻滞。注射的目的是明确引起拇指和前臂桡侧疼痛的原因。在需要扩充注射液体容量而不希望增加危险（如麻醉药毒性）时，可用生理盐水和注射用水稀释，例如骶尾部硬膜外注射时需要大量液体。糖皮质激素
糖皮质激素也被医学界和非专业人士称为皮质类固醇、甾体类激素和肾上腺皮质激素。人们常常误认为该药物对人体有害，因而对此很害怕，之所以会产生这种错觉，是由于在某种程度上将该药物的作用与滥用雄激素类甾体激素产生的不良反应相混淆。众所周知，雄激素类甾体激素的不良反应包括肌肉萎缩、毛发生长和攻击性行为。糖皮质激素的主要作用是抗炎作用，其实很容易将其与雄激素类甾体激素区分开来。
一般来说，肾上腺皮质分泌的皮质类固醇激素可以分为雄激素类、雌激素类、盐皮质激素和糖皮质激素。通常用来治疗炎症性疼痛的是糖皮质激素。人体产生的糖皮质激素主要是皮质醇（氢化可的松），其抗炎作用及保盐作用与其他人工合成的糖皮质激素相比，强度不同。注射时需要根据具体情况，选择不同的糖皮质激素（表2-1）。不良反应
糖皮质激素的不良反应与治疗的剂量和持续时间有关。通常来说，短期使用不良反应是可逆的，主要包括局部和全身不良反应。局部不良反应一般包括皮肤和皮下组织萎缩、关节周围萎缩、注射部位毛发脱失及皮肤色素改变，这种表现在深色皮肤病人尤其突出。医生需要做的只是观察，并认识到单纯的注射就可以出现这些情况。为了减少这类不良反应的发生，注射医生应该对所用激素的强度、用量及穿刺深度很清楚，拔针前用麻醉药或注射用水冲洗针头来预防所谓“激素痕迹”就是一种方法。据文献报道，其他局部不良反应有软骨和肌腱磨损、晶体性关节炎和关节囊周围钙化。动物实验已经证实向肌腱内直接注射皮质类固醇可导致其生物力学强度下降（Kapetanos，1982；Ketchum，1971）；另外，皮质类固醇还可以改变或抑制肉芽和结缔组织形成，缩小肌腱及降低其生物力学负荷。到目前为止，关于肌腱周围进行皮质类固醇激素注射的作用并不明确，但是文献回顾显示有大量使用激素导致肌腱断裂的个案报道（Gottlieb和Riskin，1980；Nichols，2005；Unverfirth和Olix，1973）。
皮质类固醇激素的全身不良反应可以累及大多数器官。常见的可逆性不良反应包括面部潮红、情绪不稳、心动过速、高血压、焦虑、高血糖、胃肠道出血、充血性心力衰竭、青光眼、胰腺炎、肌病及食欲增加。长期应用导致的不良反应包括白内障、无菌性骨坏死、闭经、肌肉无力、类库欣综合征表现、骨质疏松以及下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制。麻醉药物
大多数医生对常用的麻醉药物很熟悉，尤其是“卡因”类，如利多卡因、布比卡因。这类药物可以使关节、肌腱或神经的感觉减退或消失以获得暂时麻醉，同时可以帮助医生确定引起疼痛的神经，进而帮助诊断。一般来说，麻醉药物是在外科操作进行前使用。
麻醉药物通常可分为酯类和酰胺类（表2-2），区别在于两类药物分子环的亲水键和亲脂键键合方式不同，其键合方式决定了药物的化学性质。酯类
该类麻醉药物分子的两个环之间有一个酯链，可以被血液中的胆碱酯酶迅速水解，这就决定了这类药物的半衰期比较短。其代谢产物包括对-氨基苯甲酸（PABA），主要以原形从尿中排出。尽管这类药物过敏反应的发生率很低，但仍有可能发生。酰胺类
该类麻醉药物分子在亲水和亲脂之间有一个酰胺键，经肝酶水解失活并从尿中排出，其中约1/3以原形排出，所以肝血流量异常如充血性心力衰竭或肝酶异常的病人，发生中毒的危险性很高。一般来说，酰胺类麻醉药物的过敏反应发生率非常低，要比酯类安全。不良反应
麻醉药物的不良反应与剂量有关，常常是由于药物直接注入血管或局部快速吸收所致。许多人认为麻醉药物的毒性反应与局部静脉回流系统的药物浓度非常相关（Mather等，2005），血浆中药物浓度的骤然增高可造成毒性反应的发生。表2-3列出了常用的酰胺类麻醉药物的最大给药剂量。给药途径和给药速度不同，病人伴发疾病不同，决定的最大给药剂量也有差异，表2-3所列剂量范围仅作参考，针对每个病人，剂量应该个体化。
毒性反应通常表现为全身性，累及心血管系统和神经系统。患有肝、肾和心脏疾病的病人应减量，减量幅度与预期的药物动力学改变有关（Rosenberg等，2004）。
总而言之，麻醉药物的并发症与剂量有关，主要涉及心血管系统和神经系统。心血管系统并发症
麻醉药物可影响心肌的电系统和机械系统，是直接的心脏抑制剂。这种并发症可同时出现药物血浆浓度异常、心电图QRS间期和PR间期延长，进而引起低血压；进一步可以发生心动过缓、心律失常、心绞痛甚至心跳骤停。给孕妇或低氧血症病人应用布比卡因尤其需要注意，因为该药物从心肌解离缓慢，从而延长心肌抑制。中枢神经系统并发症
中枢神经系统的毒性表现直接与血浆中药物浓度的增高程度有关。血浆浓度轻度升高（2～5μg/ml）可以出现焦虑、眩晕、轻度头痛、口中金属味、口周或舌麻木及耳鸣；血浆浓度中度升高（8μg/ml）可以出现肌肉抽搐、视觉或听觉障碍、恶心及言语不清；血浆浓度超过10～12μg/ml可出现嗜睡、幻觉、癫痫甚至昏迷。血管收缩剂
血管收缩剂可用于减少局部出血，同时可以减少局部麻醉药物的吸收和延长麻醉时间，这就使得可以在实际操作中应用低浓度的麻醉剂，从而降低毒性。最常用的血管收缩剂是肾上腺素，浓度为1∶（100000～200000）。血管收缩剂有可能导致注射时疼痛加重、感染风险增加，另外在手指、足趾、耳、鼻及阴茎部位，有发生坏死的风险。血管收缩剂可能诱发的全身症状包括心动过速、心绞痛、焦虑、颤抖、眩晕、头痛、高血压、心悸及心律失常。透明质酸
透明质酸是一种由希兰多聚体组成的黏稠液体，是天然存在的复合糖——透明质酸糖胺多糖的衍生物，关节软骨中的细胞可以分泌这种物质。透明质酸糖胺多糖是滑液中的主要成分，可以使滑液黏稠湿滑，这种高黏稠性为关节滑动提供了光滑的表面。透明质酸是经认可的、用于经保守治疗失败的膝关节骨性关节炎的药物，可以增加关节黏度，用法是每周注射1次，15日共注射3次。
现在有多种可促进黏度增加的药物，包括希兰、玻璃酸钠、高分子量透明质酸、玻璃酸钠及1%玻璃酸钠。除妊娠期或哺乳期女性、儿童及对透明质酸及鸟蛋白类过敏以外，几乎没有禁忌证。注射用品
大多数注射用品在诊室内都有准备，腰椎穿刺用品需要另外的针和设备。以下是常用物品清单。常用注射用品针药物抽吸
18号针头，1.25英寸（3.18cm）
20号针头，1.25英寸（3.18cm）皮肤麻醉
27号针头，1.25英寸（3.18cm）
30号针头，1.25英寸（3.18cm）软组织或关节注射
22号针头，1.25英寸（3.18cm）或3.5英寸（8.89cm）
25号针头，1.25英寸（3.18cm）或2.5英寸（6.35cm）腰椎穿刺
22号针头，3.5英寸（8.89cm）脊髓穿刺针
25号针头，3.5英寸（8.89cm）脊髓穿刺针
18号针头，3.5英寸（8.89cm）图伊针
20号针头，3.5英寸（8.89cm）图伊针注射器
6ml塑料注射器，旋转接口
12ml塑料注射器，旋转接口
2ml或5ml低阻力玻璃注射器用于硬脊膜外穿刺皮肤消毒
酒精纱布
碘伏
葡萄糖酸氯己定和异丙醇制剂其他
敷料贴
无菌手套
记号笔
2英寸×2英寸（5.08cm×5.08cm）或4英寸×4英寸（10.16cm×10.16cm）大小的无菌纱布
无菌单
输液管小结
在某种程度上，选择合适的药物、了解麻醉药和皮质类固醇的剂量决定了注射治疗的成败。使用皮质类固醇需要谨慎，医生应当知道药物可能带来的潜在问题，应当认识到麻醉药物的剂量相关并发症，并且在发生时能够处理，这些并发症主要累及心血管和神经系统。另外，本章对药物以外的注射常用物品也进行了概述。参考文献
Gottlieb，N .L，and Riskin，W .G .（1980）.Complications of local corticosteroid injections.JAMA 240，1547 - 1548.
Kapetanos，G.（1982）.The effect of the local corticosteroids on the healing and biomechanical properties of the partially injured tendon.Clin.Orthop.163，170 - 179.
Ketchum .L .D.（1971）.Effects of triamcinolone on tendon healing and function.Plast.Reconstr .Surg.47，471.
Lennard，T.A.（1995）.Fundamentals of procedural care.In“Physiatric Procedures in Clinical Practice.”（T.A .Lennard，Ed.），Philadelphia，Hanley ＆ Belfus.
Mather，L E.，Compeland，S.E.，and Ladd，L A .（2005）. Acute toxicity of local anesthetics：Underlying pharmacokinetic and pharmacodynamic concepts.Reg.Anesth.Pain Med 30（6），553 -566.
Nichols，A.W .（2005）.Complications associated with the use of corticosteroids in the treatment of athletic injuries.Clin.J.Sport .Med.15（5），E370.
Rosenber g，P.H .，Veering，B.T.，and Urmey，W .F.（2004）. Maximum recommended doses of local anesthetics：A multifactorial concept .Reg.Anesth.Pain Med.29（6），524 - 575.
Unverfirth，L.J.，and Olix，M .L.（1973）.The effect oflocal steroid injections on tendon.J.Bone Joint Surg.（A m）55，1315.（牛晓辉，徐海荣译）第三章关节
本文所述的穿刺技术一方面参考了文献资料，另一方面是作者的经验，一般选择适合大多数情况的技术进行阐述。由于临床情况不尽相同，针对某些病例，可能其他方法更适合。我们鼓励读者阅读本章后的参考文献。
进行所有操作之前都要做好准备，操作过程中要遵循无菌原则。大多数情况下可以应用局麻（注射麻醉或表面麻醉）。医生在操作前需要权衡利弊。盂肱（肩）关节操作名称
肩关节内注射术。当代操作术语代码
20610（大关节注射术）。适应证
肩关节内注射通常用于治疗关节炎（最常见的是创伤后骨性关节炎）或粘连性关节囊炎（冻结肩）引起的疼痛。一般是病人经非甾体类抗炎药和（或）物理治疗失败，尚未进行手术时适用。注射也有诊断意义，可区别关节病变和肩袖损伤引起的疼痛。关节内注射可以与关节囊扩张术（注入生理盐水扩张关节腔）一起治疗粘连性关节囊炎。症状
● 肩关节疼痛和僵硬，疼痛部位出现在前臂或三角肌区域。
● 肩关节主动活动及各方向运动时疼痛加重。
● 疼痛引起的功能受限和活动范围缩小。体征
● 肩关节主动和被动活动范围缩小，尤其是外旋和外展，而肩袖损伤（包括撕裂）仅仅是主动活动受影响。
● 关节活动时可有捻发音。
● 前肩袖到后关节线范围可触及疼痛。
● 可观察到废用性肩部肌肉萎缩。注射药物
皮质类固醇与麻醉剂的混合物。有些医生喜欢用透明质酸。注射剂量
一般3～4ml，对于粘连性关节囊炎可增加用量。注射针规格
1.5英寸（3.81cm）、22号针头，针的长度取决于穿刺区域皮下组织厚度。局部解剖
盂肱关节位于盂唇关节软骨和肱骨头之间。前侧入路应标记喙突和肱骨头内侧缘。后侧入路应标记肩峰的外侧和后侧。病人体位
病人坐位，前臂放在膝部，肩关节轻度内旋。如何注射
包括前侧、后侧两种入路，详见图3-1至图3-4。前侧入路
如图3-1、图3-2，将穿刺针刺入喙突和肱骨头内侧下方0.5英寸（1.27cm），使穿刺针朝着肱骨头内侧向外上方向刺入。如果穿刺针穿到骨质（肱骨头），可以后退少许再刺入关节腔，关节腔内几乎没有阻力；如果有阻力，穿刺针可能在韧带或肌腱内，需要改变位置。注射之前应抽吸以避免药物注入血管，同时可以确保没有关节感染的征象。后侧入路
如图3-3、图3-4，穿刺位置在肩峰后外侧角下方1cm，穿刺针向前内侧指向喙突，保持水平方向，因为如果向上有可能进入肩峰下间隙而不是关节间隙。如果穿刺针刺到骨质，可将穿刺针后退少许重新进入关节腔。如果穿刺针确在关节腔内，则几乎没有阻力；如果有阻力，可能是穿到韧带或肌腱，应更换穿刺针的位置。注射前要进行抽吸以免药物直接注入血管，同时可以确定有无感染征象。意外情况/并发症
注射前应进行关节X线检查。如果怀疑急性感染，应避免注射。一般情况下，病人在注射皮质类固醇激素后几日疼痛会有所增加，如实告诉病人这种情况可以减轻病人的顾虑。如果疼痛不缓解，应考虑其他原因的疼痛（肩袖撕裂、骨折、滑囊炎、肌腱炎、假性痛风、肿瘤、缺血性坏死、风湿性关节炎及感染）。大多数情况都可以通过标准的X线检查排除这些情况，如果X线不能排除或病人疼痛不缓解可考虑行MRI或CT检查。对注射部位消毒和遵循无菌原则可以把穿刺感染风险降到最低。如果同时存在滑囊炎和（或）肌腱炎，还需要其他治疗。注射后护理
采用无菌敷料局部加压包扎，术后最初的24～48小时内，可以每日冰敷注射部位2～3次，每次20分钟。几日后可进行局部热敷和简单的牵张运动，但是要避免剧烈活动或手举过头的运动。何时进行后续注射
关于何时再次注射没有严格的规定，但如果症状持续存在或再次出现，可4～6周后再次注射。疼痛部分缓解是再次注射的适应证。标准做法是12个月内共注射3次（透明质酸可以每周注射1次，一个疗程共3～5次，6个月后可以重复）。如果注射3次疼痛都不能显著缓解，应当考虑进一步的影像学检查及门诊就诊。肩锁关节操作名称
肩锁关节内注射术。当代操作术语代码
20605（中等关节注射术）。适应证
通常用于关节炎（通常为创伤后关节炎）或1度肩锁韧带挫伤继发的疼痛。用于诊断目的，只需使用局麻药注射，而不是麻醉药和皮质类固醇的混合物。注射局麻药有助于鉴别疼痛是由肩锁关节还是由其他结构（关节、肌腱或者滑囊）引起，局麻药注射后疼痛缓解，提示疼痛由肩锁关节引起。症状
● 肩锁关节局部疼痛和僵硬。
● 用手触摸对侧胸部或将手伸向后方时疼痛加重。
● 不能侧向患侧睡觉。体征
● 肩锁关节肿胀，局部有压痛或触痛。注射药物
皮质类固醇和局麻药的混合物。注射剂量
1～1.5ml。穿刺针规格
5/8～1英寸（1.59～2.54cm）、25号针头。局部解剖
由锁骨远端与肩峰的前内侧组成，局部有肩锁韧带稳定和增强关节结构。病人体位
病人坐位，将患侧手放在膝盖上。如何注射
站在病人后方，触诊辨别锁骨远端和肩峰背内侧形成的关节，穿刺位置在肩峰内侧。如果穿刺针触及骨质，可将穿刺针退出少许并重新指向关节腔。穿刺针并不能进入很深的关节腔。如果穿刺针在关节腔内，尽管可注射的药量很少，但穿刺过程中几乎没有阻力；如果有阻力，说明穿刺针可能在韧带内，需要改变位置。注射前应抽吸，以免注入血管内（图3-5，图3-6）。意外情况/并发症
穿刺前应行X线检查，如果怀疑急性感染应避免注射。由于使用皮质类固醇激素，穿刺后几日病人疼痛有可能增加，事先将此告知病人，有助于解除病人疼痛时的顾虑。如果穿刺后疼痛未缓解，应考虑注射部位错误（关节外）或疼痛是由其他原因（骨折、肩袖撕裂、肩袖肌腱炎、感染、韧带断裂引起的关节不稳定、滑囊炎）造成的。注射部位消毒和无菌原则可以降低感染风险。同时合并滑囊炎和（或）肌腱炎，可能需要其他治疗。注射后护理
采用无菌敷料局部加压包扎，术后最初的24～48小时内，可以每日冰敷注射部位2～3次，每次20分钟，几日后可进行局部热敷和简单的牵张运动，但要避免剧烈活动或手举过头的运动。何时进行后续注射
关于何时进行再次注射没有严格的规定，但如果症状持续存在或再次出现，可4～6周后再次注射。疼痛部分缓解是再次注射的适应证。标准做法是12个月内共注射3次。如果注射3次疼痛都不能显著缓解，应当考虑进一步的影像学检查及门诊就诊。胸锁关节操作名称
胸锁关节内注射术。当代操作术语代码
20600（小关节注射术）。适应证
通常用于关节炎（最常见的创伤后关节炎、风湿性关节炎、强直性脊柱炎、Reiter综合征及银屑病关节炎）引起的疼痛。该治疗一般在病人服用非甾体类抗炎药和（或）物理治疗失败后进行。症状
● 局限于胸骨的疼痛，病人感受类似于心肌梗死。
● 肩主动活动时疼痛加重。体征
● 肩关节前屈、后伸或者上举上臂可以引起疼痛。
● 关节触痛明显。
● 活动过程中可出现弹响。
● 病人为了避免关节活动将肩关节置于中立位。注射药物
皮质类固醇和局麻药的混合物。注射剂量
1ml。穿刺针规格
1～1.5英寸（2.54～3.81cm）、25号针头。针的长度取决于局部的皮下组织厚度，局部脂肪越厚，穿刺针越长。局部解剖
胸锁关节属于真关节，有滑膜内衬，由锁骨的胸骨端、胸骨柄及第一肋软骨构成。左胸锁关节后方有颈总动脉和头臂静脉，右胸锁关节后方有头臂动脉。如果穿刺太深，有可能损伤这些血管。胸锁关节周围有韧带环绕增强关节稳定性。病人体位
取仰卧位。如何注射
首先触诊锁骨的胸骨端，胸锁关节位于锁骨与胸骨柄的交界部。穿刺针沿交界印迹的中部斜向内侧45°进入关节。如果穿刺针触及骨质，将针退出少许后重新穿刺进入关节腔（图3-7，图3-8）。该穿刺相对表浅，穿刺针应轻微穿过韧带少许，因为后方有头臂血管。如果穿刺针在关节腔内，应当有少许阻力，因为关节腔很小。如果阻力明显，穿刺针可能在韧带内，应改变注射部位。注射前应抽吸以免药物直接注入血管。意外情况/并发症
因为胸锁关节炎易与心肌梗死混淆，所以操作前应排除心脏疾病。穿刺前应行X线检查。因为后方有静脉、动脉及肺组织，穿刺不宜太深。由于使用皮质类固醇激素，穿刺后几日病人疼痛有可能增加，事先将此告知病人，有助于解除病人疼痛时的顾虑。如果穿刺后疼痛未缓解，应考虑其他原因（骨折、肿瘤、滑囊炎、肌腱炎及感染）造成的疼痛。注射部位消毒和无菌技术可以把感染风险降到最低。注射后护理
采用无菌敷料局部加压包扎，术后最初的24～48小时内，可以每日冰敷注射部位2～3次，每次20分钟，几日后可进行局部热敷和简单的牵张运动，但要避免剧烈活动、侧向患侧睡觉或将手越过头的动作。何时进行后续注射
关于何时进行再次注射没有严格的规定，但如果症状持续存在或再次出现，可4～6周后再次注射。疼痛部分缓解是再次注射的适应证。标准做法是12个月内共注射3次。如果注射3次疼痛都不能显著缓解，应考虑进一步的影像学检查及门诊就诊。肘关节操作名称
肘关节内注射术。当代操作术语代码
20605（中等关节注射术）。适应证
通常用于关节炎（最常见的风湿性关节炎、创伤后关节炎）引起的疼痛。该治疗一般在病人服用非甾体类抗炎药和（或）物理治疗失败后进行。症状
● 局限于肘关节的疼痛和僵硬（任何关节疾病，疼痛都可以放射到关节上部和下部）。
● 活动后疼痛加重。
● 关节功能因为疼痛和活动范围缩小而下降。
● 如在肘部伴随尺神经受累，表现为第4和第5指针刺感。体征
● 肘关节被动活动范围变小，通常是在肘关节伸直时。
● 关节活动时可闻及捻发音。
● 肘关节屈曲挛缩或肘关节不稳定。
● 肘关节内侧（尺神经沟）Tiner征阳性及第4和第5指感觉减退提示肘关节尺神经病。注射药物
皮质类固醇和局麻药的混合物。有的医生选择透明质酸。注射剂量
4～6ml。穿刺针规格
1～1.5英寸（2.54～3.81cm）、23号针头。针的长度取决于局部皮下组织的厚度。局部解剖
肘关节由肱骨、桡骨及尺骨组成。尺侧副韧带位于内侧，桡侧副韧带在外侧。鹰嘴滑囊位于肘关节后方。肱二头肌和桡骨头之间，肘窝及肘前都有滑囊存在。病人体位
病人取坐位或仰卧位，肘关节屈曲50°～90°。如何注射
肱骨外上髁、桡骨头及鹰嘴尖组成一个三角，后外侧入路时，将穿刺针刺入这个三角的中心（图3-9，图3-10）。肱骨外上髁和鹰嘴后方可以触及，穿刺针近端指向桡骨头向内侧刺入关节。也可以采用后侧入路，穿刺针入点在尺骨鹰嘴的上后方。如果穿刺针触及骨质，可将针头退出少许再定位穿刺。如果穿刺针在关节腔内，几乎没有阻力。如果有阻力，穿刺针可能位于韧带或肌腱内，应改变位置。注射前要抽吸，以免药物注入血管。如怀疑感染，不应注射皮质类固醇。意外情况/并发症
注射前应行X线检查。为了避免损伤神经和血管，可采取后外侧或后侧入路。后外侧入路可以避免损伤肘窝和肘前间隙内的血管和神经。注意桡神经在肱桡肌内侧跨过肘关节，如果注射点太靠内侧，有可能损伤该神经。穿刺后几日病人疼痛有可能增加，事先将此告知病人，有助于解除病人疼痛时的顾虑。如果穿刺后疼痛未缓解，应考虑其他原因（骨折、滑囊炎、肌腱炎、神经受压、痛风、假性痛风、血清阴性脊柱关节病、系统性红斑狼疮、肱骨内上髁或外上髁炎、肘管综合征、肘挛缩、感染）造成的疼痛。注射部位消毒和无菌技术可以把感染风险降到最低。如果同时合并滑囊炎和肌腱炎，可能需要其他治疗。注射后护理
采用无菌敷料局部加压包扎，术后最初的24～48小时内，可以每日冰敷注射部位2～3次，每次20分钟。可以使用肘关节吊带使关节处于相对休息状态，每天去除吊带几次以活动肘关节，几日后可进行局部热敷和简单的牵张运动，但要避免剧烈活动。何时进行后续注射
关于何时进行再次注射没有严格的规定，但如果症状持续存在或再次出现，可4～6周后再次注射。疼痛部分缓解是再次注射的适应证。标准做法是12个月内共注射3次（透明质酸可以每周注射1次，一个疗程共3～5次，6个月后可以重复）。如果注射3次疼痛都不能显著缓解，应考虑进一步的影像学检查及门诊就诊。腕关节操作名称
腕关节内注射术。当代操作术语代码
20605（中等关节注射术）。适应证
通常用于治疗关节炎（最常见的是舟月骨进行性塌陷或三角骨关节炎）引起的疼痛，疼痛也可以是因为原发关节炎或风湿性关节炎引起。注射常用于夹板固定和非甾体类抗炎药治疗失败后。症状
● 腕关节疼痛和僵硬，通常是在桡侧（任何关节病变，疼痛都可以放射到关节近端及关节以远）。
● 活动时疼痛加重。
● 因为疼痛，捏和抓的功能降低、活动范围缩小。体征
● 被动活动范围缩小（疼痛更常发生在活动临近最大范围时，而不是整个活动范围）。
● 抓捏力量减小。
● 关节活动时可有捻发音。注射药物
皮质类固醇与麻醉剂的混合物，不使用含肾上腺素的麻醉剂。注射剂量
1～2ml。穿刺针规格
3/4英寸（1.9cm）、25号针头。局部解剖
腕关节通常指桡腕关节，由桡骨远端和舟骨、月骨和三角骨的关节面构成。腕关节区域其他关节包括远端桡骨、尺骨及腕骨。关节有内侧、外侧、前侧和后侧4个方面的韧带。在前方，屈肌腱与腕关节关系紧密，正中神经和尺神经与这些肌腱关系紧密，伸肌腱位于后方，桡动脉在外侧，尺神经的背侧支在内侧。由于腕部许多关节之间有联通的滑膜腔隙，所以1个部位注射即可缓解整个腕关节的疼痛。病人体位
手放在桌上，用毛巾稍垫高，旋前位。如何注射
在腕关节的背侧可以触及桡腕关节，即桡骨的远端。拇长伸肌腱和示指伸肌腱从桡骨远端经过，可以触及。穿刺针刺入桡骨远端（图3-11，图3-12）。
腕关节穿刺也可以选择尺侧入路，入针点在尺骨外侧远端的远端尺骨和腕骨之间。如果穿刺针触及骨质，可退出少许再重新进入关节腔。在关节内阻力应当很小；如果有阻力，说明穿刺针在韧带或肌腱内，应变更位置。注射前注意抽吸，以免药物直接注入血管。如抽吸物怀疑感染，不应注射药物。意外情况/并发症
注射前应行X线检查。如怀疑感染，不应进行注射。由于使用类固醇激素，一般在注射后几日疼痛会有所加重，将该情况告知病人，避免病人发生疼痛时有所顾虑。如果注射不能使疼痛缓解，需要考虑其他原因（骨折、痛风、假性痛风、舟骨脱位、腕骨不稳定、肌腱炎、缺血性坏死及感染）引起疼痛。碘伏消毒及无菌穿刺技术可以降低感染风险。如果同时合并肌腱炎，需要其他治疗。注射后护理
采用无菌敷料局部加压包扎注射部位，关节活动有助于药物进入整个关节。注射后最初的24～48小时内，可以每日冰敷注射部位2～3次，每次20分钟。有医生主张，穿刺后第1日用石膏托固定腕关节。几日后可进行局部热敷和简单的牵张运动。何时进行后续注射
关于何时进行后续注射没有严格规定，但如果症状持续存在或再次出现，可4～6周后再次注射。症状部分缓解是再次注射的适应证。一般来说，12个月内可注射3次。如果3次注射后疼痛没有明显减轻，应考虑行进一步影像学检查和门诊就诊。如果手部功能受影响，可能需要手术治疗。腕骨间关节操作名称
腕骨间关节内注射术。当代操作术语代码
20605（中等关节注射术）。适应证
通常用于治疗关节炎（最常见的是关节炎或风湿性关节炎）引起的疼痛。注射常用于非甾体类抗炎药和（或）物理治疗失败后。症状
● 腕骨间关节疼痛和僵硬（任何关节病变，疼痛都可以放射到关节近端及关节以远）。
● 腕关节活动时疼痛加重。体征
● 腕关节被动活动范围缩小。
● 关节活动时可有捻发音。注射药物
皮质类固醇与麻醉剂的混合物，不使用含肾上腺素的麻醉剂。有的医生喜欢注射透明质酸。注射剂量
1～2ml。穿刺针规格
1英寸（2.54cm）、25号针头。局部解剖
8块腕骨相互之间，腕骨与掌骨、桡骨及尺骨形成关节。病人体位
手用毛巾稍垫高，手掌朝下。如何注射
可以通过触诊受累腕骨进行腕骨间关节注射。有些医生喜欢透视下操作，以求精确定位。如果穿刺针触及骨质，可退出少许再重新进入关节腔。在关节内几乎没有阻力；如果有阻力，说明穿刺针在韧带或肌腱内，应变更位置。注射前注意抽吸，以免药物直接注入血管。如果抽吸物怀疑感染，不应注射药物（图3-13，图3-14）。意外情况/并发症
注射前应行X线检查。如果怀疑急性感染，不应进行注射。由于使用类固醇激素，一般在注射后几日疼痛会有所加重，将该情况告知病人，避免病人发生疼痛时有所顾虑。如果注射不能使疼痛缓解，需要考虑其他原因（骨折、肌腱炎及感染）造成的疼痛。碘伏消毒及无菌穿刺技术可以降低感染风险。如果同时合并肌腱炎，需要其他治疗。注射后护理
采用无菌敷料局部加压包扎注射部位，关节活动有助于药物进入整个关节。穿刺后最初的24～48小时内，可以每日冰敷注射部位2～3次，每次20分钟。有医生主张穿刺后第1日用夹板固定腕关节。几日后可进行局部热敷和简单的牵张运动，避免剧烈运动或使用腕关节。何时进行后续注射
关于何时进行再次注射没有严格规定，但如果症状持续存在或再次出现，可4～6周后再次注射。症状部分缓解是再次注射的适应证。标准做法是12个月内共注射3次（透明质酸可以每周注射1次，一个疗程共3～5次，6个月后可以重复）。如果3次注射后疼痛都没有明显减轻，应考虑行进一步影像学检查和门诊就诊。第一腕掌关节操作名称
第一腕掌关节内注射术。当代操作术语代码
20600（小关节注射术）。适应证
通常用于治疗关节炎（最常见的是关节炎或风湿性关节炎）引起的疼痛。注射常用于夹板固定治疗（拇人字夹板）和非甾体类抗炎药治疗失败后。症状
● 局限于第一腕掌关节的疼痛和僵硬（任何关节病变，疼痛都可以放射到关节近端及关节以远）。
● 腕关节活动时疼痛加重。
● 因为疼痛而抓捏功能下降、活动范围缩小。体征
● 关节被动活动范围缩小。
● 抓捏力量减小。
● Watson应力试验阳性（手掌向上、掌指关节和指间关节伸展、下推拇指引起疼痛）。
● 关节活动时可有捻发音。
● 可有拇指屈曲挛缩。注射药物
皮质类固醇与麻醉剂的混合物，不使用含肾上腺素的麻醉剂。注射剂量
1～2.5ml。穿刺针规格
3/4英寸（1.9cm）、25号或27号针头。局部解剖
第一腕掌关节位于大多角骨和第一掌骨基底之间。病人体位
手放在桌上，取旋转中立位，腕部用毛巾稍垫高。如何注射
从拇指的掌桡侧进行第一腕掌关节穿刺，将拇指向上，触诊掌骨基底部，检查者可将手指放在掌骨上，向近段滑动直到有“台阶”出现，这就是腕掌关节，临近拇长展肌进行注射（图3-15，图3-16）。如果穿刺针触及骨质，可退出少许再重新进入关节腔。在关节内几乎没有阻力；如果有阻力，说明穿刺针在韧带或肌腱内，应变更位置。避免刺入桡动脉，注射前注意抽吸，以免药物直接注入血管。意外情况/并发症
注射前应行X线检查。如果怀疑急性感染，不应进行注射。由于使用类固醇激素，一般在注射后几日疼痛会有所加重，将该情况告知病人，避免病人发生疼痛时有所顾虑。避免穿刺针进入桡动脉。穿刺区域有桡侧感觉神经存在，应当告知病人该神经受损的可能，病人如果在穿刺过程中有感觉异常，应告知医生。拇长展肌和拇长伸肌也在该区域，穿刺中有可能被损伤。要小心避免神经内和肌腱内注射。注射前抽吸可以避免将药物注入动脉内。如果注射不能使疼痛缓解，需要考虑其他原因（手舟骨、大多角骨或其他腕骨骨折，腕管综合征，桡骨茎突狭窄性腱鞘炎，肌腱炎及感染）造成的疼痛。如果同时合并肌腱炎，需要其他治疗。注射后护理
采用无菌敷料局部加压包扎注射部位，关节活动有助于药物进入整个关节。注射后最初的24～48小时内，可以每日冰敷注射部位2～3次，每次20分钟。几日后可进行局部热敷和简单的拇指屈伸牵张运动。注射后最初3日采用拇人字夹板固定。何时进行后续注射
关于何时进行再次注射没有严格规定，但如果症状持续存在或再次出现，可4～6周后再次注射。症状部分缓解是再次注射的适应证。标准做法是12个月内共注射3次。如果3次注射后都没有显著的疼痛减轻，应考虑行进一步影像学检查和门诊就诊。指骨间关节操作名称
指骨间关节内注射术。当代操作术语代码
20600（小关节注射术）。适应证
通常用于治疗关节炎（最常见的是骨性关节炎或风湿性关节炎）引起的疼痛。注射常用于夹板固定治疗和非甾体类抗炎药治疗失败后。症状
● 局限于指间关节的疼痛和僵硬。
● 关节活动时疼痛加重。
● 因为疼痛，抓捏功能下降、活动范围缩小。体征
● 指间关节被动活动范围缩小。
● 抓捏力量减小。
● 可能出现Heberden（远端指间关节）结节或Bouchard（近端指间关节）结节。
● 关节活动时可有捻发音。
● 可有拇指屈曲挛缩。注射药物
皮质类固醇与麻醉剂的混合物，不使用含肾上腺素的麻醉剂。注射剂量
0.5～1ml。穿刺针规格
3/4～1英寸（1.9～2.54cm）、25号或27号针头。局部解剖
除拇指只有1个由近端和远端指骨组成的指间关节外，其余手指都有位于近端和中间指骨之间的近端指间关节及位于中间和远端指骨之间的远端指间关节。关节周围有韧带增强其稳定性。病人体位
手放在桌上，手掌朝下，腕部用毛巾稍垫高。如何注射
通过屈伸活动可以确定关节位置。局部皮肤标记和消毒后可以进行喷雾表面麻醉。将穿刺针刺入手指背侧的关节腔中心（图3-17，图3-18）。该入路可以避免损伤桡侧和尺侧的指神经。如果穿刺针触及骨质，可退出少许再重新进入关节腔。远端手指牵引可以打开关节腔，有助于穿刺。穿刺针在关节内几乎没有阻力，尽管关节腔很小，也要在注射0.5～1ml后阻力才会增加。如果有阻力，说明穿刺针在韧带或肌腱内，应变更位置。注射前注意抽吸，以免药物直接注入血管。意外情况/并发症
注射前应行X线检查。如果怀疑急性感染，不应进行注射。由于使用类固醇激素，一般在注射后几日疼痛会有所加重，将该情况告知病人，避免病人发生疼痛时有所顾虑。如果注射不能使疼痛缓解，需要考虑其他原因（骨折、肌腱炎及感染）造成的疼痛。消毒及穿刺无菌技术可以降低感染风险。如果同时合并肌腱炎，需要其他治疗。注射后护理
采用无菌敷料局部加压包扎注射部位，关节活动有助于药物进入整个关节。穿刺后最初的24～48小时内，可以每日冰敷注射部位2～3次，每次20分钟。几日后可进行局部热敷和简单的牵张运动。
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]