作者：陈志扬
出版社：人民卫生出版社
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临床麻醉难点解析(第2版)试读：
版权页
图书在版编目（CIP）数据
临床麻醉难点解析/陈志扬编著.—2版.—北京：人民卫生出版社，2015
ISBN 978-7-117-21330-1
Ⅰ.①临… Ⅱ.①陈… Ⅲ.①麻醉学 Ⅳ.①R614
中国版本图书馆CIP数据核字（2015）第217116号人卫社官网 www.pmph.com 出版物查询，在线购书人卫医学网 www.ipmph.com 医学考试辅导，医学数据库服务，医学教育资源，大众健康资讯
版权所有，侵权必究！临床麻醉难点解析第2版
编 著：陈志扬
出版发行：人民卫生出版社有限公司
人民卫生电子音像出版社有限公司
地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号
邮 编：100021
E - mail：ipmph@pmph.com
制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
制作时间：2018年1月
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标准书号：ISBN 978-7-117-21330-1
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第2版前言
首先要感谢人民卫生出版社的编辑，为《临床麻醉难点解析》一书的顺利出版付出了巨大的心血。《临床麻醉难点解析》一书自2010年出版后，有很多素不相识的麻醉医生给我来信，给了我极大的鼓舞。绝大多数是鼓励的，“这才是我们真正想学的经验、想看的书”。也有人认为“什么年代了还出书呢？现在都在搞SCI啊！”。
总的来说，我本人对《临床麻醉难点解析》的评价是：它不是简单的抄袭组合，是我从医近30年来全部经验思考的凝结。应该说《临床麻醉难点解析》是成功的，因为其中的观点都是原生态的。人的一生短暂，工作生命就40年左右，我还是很自豪的，因为在我的手上解决了这么多难点、这么多临床上棘手的问题。我是一名普通的麻醉医生，没有任何行政职位和头衔，学术会议上我也很少有发言权，但是我有信念，就是做好麻醉。年过半百的我，每天都亲自做麻醉，包一个手术室房间，干到结束。苦不堪言，但却乐在其中。我向许多传统观念、指导原则发起挑战，就是建立在自己艰苦工作中获得的宝贵临床经验的基础上。
接到人民卫生出版社编辑的邀请，邀我再版，欣喜的同时我立刻想到了要把我这几年的工作写进去。其中，靶控吸入麻醉是完美麻醉的典范；手术后恶心呕吐防治也是我这几年工作的新亮点，加上我研发的新型麻醉器械，对临床麻醉有很大帮助。我，一个寒窗学子，研发了阑珊麻醉器械，从专利申请、商标注册、医疗器械产品注册、上海市发改委定价、拿到医保编码，到进医院使用，太多痛苦和快乐，应该是和大家分享的时候了！陈志扬2015年4月于上海
第1版前言
我们每一个麻醉医生都必须感谢麻醉学前辈，是他们编写的教科书、参考书哺育了我们，我们今天的一切成绩都是站在他们的肩膀上取得的，我们首先得向他们致敬！对于前辈们的智慧，我们崇敬但不能迷信，这样麻醉学才能不断进步、发展。
1988年我本科毕业时，曾经立志做一名内科医生，但命运偏偏使我成为了一名麻醉医生。在随后的数年里还经常幻想能改行做内科医生，但终究没有改成。然而随着时间的流逝，我不但渐渐定下心来做麻醉医生，而且渐渐喜欢上麻醉，是发自内心的喜欢，再后来，到现在可能算得上是热爱了吧，因为现在我如果哪一天没有打硬膜外、没有插管就会感觉有些失落！请相信这是实话。一眨眼，已经整整22年过去了，我从本科毕业生、硕士、博士、博士后、到副主任医师，从安徽、广州中山医科大学到上海复旦大学，这些经历可谓丰富。古人云，“学而不常思，其为惑也”。多家附属医院麻醉科学习和工作的经历，特别是在复旦大学附属肿瘤医院工作的经历，让我养成了勤于思考的习惯，于是我在临床麻醉工作中有了一些体会、心得，也有了一些感悟、观点与见解。时时有一种冲动，就是要把这些东西写下来。作为一名临床医生，我认为这些东西对麻醉同仁肯定有帮助，于是提笔。在此书即将完稿之时，本人寄希望于此，能够多结识麻醉界的同仁，共同探讨吾辈之专业、共同进步麻醉之技艺。陈志扬2010年6月5日于上海第一部分 医 德 篇第一章 麻醉与循证医学
本人曾经去外地一家医院会诊麻醉时，有一位麻醉医师告诉我，他给患者做硬膜外镇痛时，通常经硬膜外导管给患者一次注射10mg吗啡，立即拔管，镇痛效果极佳，并且可维持3天。听了他的话，我感到十分震惊，因为根据既往的研究结果，如果在患者的硬膜外腔内注射10mg吗啡，患者脑脊液内吗啡的浓度将会很高，呼吸抑制在所难免。但是根据这位麻醉医师的介绍，他已经用了将近10例患者，而且所有的患者都没有出现呼吸抑制。这位医师的做法显然让人难以接受，因为他的治疗方法违背了循证医学的基本要求。
循证医学（evidence based medicine，EBM）起源于20世纪90年代初期，循证医学的发生、发展在全世界范围内推动了全球医学从经验医学模式向循证医学模式的转变。在西方医学领域，循证医学已成为医院、会议、专题研讨的主题；循证医学的概念正在频繁地应用于各类医学文献（包括麻醉学文献）报道。我国的循证医学在最近10多年内也得到了长足的发展，许多地方建立了循证医学中心，国内医学的发展正在按照循证医学的要求顺利进行。国内的麻醉医学与其他临床医学一样正在迅猛发展，怎样才能使麻醉医学按照健康、循证医学的模式发展，是我们每个麻醉医师、麻醉医学研究者必须加以重视的问题，为此，有必要探讨麻醉医学与循证医学之间的关系。一、循证医学的概念
循证医学是指医学必须遵循证据。临床流行病学家David L.Sackett在2000年版《怎样实践和讲授循证医学》中，把循证医学定义为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳的研究依据，同时结合临床医师的个人专业技能和多年的临床经验，考虑患者的权利、价值和期望，将三者完美地结合以制定出患者的治疗措施”。循证医学的实质是指，临床医师需将自己的临床经验与当前最可信的科学依据结合起来，作出医疗决策，医师与患者形成诊治联盟，以便于患者获得最佳的临床疗效和生存质量。二、实施循证医学的依据
某些理论上认为有效的疗法，而实际是无疗效或弊大于利的疗法；相反，一些疗法看起来似乎并无疗效，但实际是利大于弊；动物实验结论无法直接推广应用于人体；临床行之有效的某些疗法，目前尚无法从理论上作出清楚的解释；临床疗效需依赖各项临床试验做出判定；一些有效的疗法长期得不到推广，而一些无效甚至有害的疗法却被广泛采纳，其结果是高额医疗费用换来了没有证据证明有效的疗法，导致医疗费用昂贵与医疗质量低下的不匹配现状。对许多临床多因素疾病疗效的判断，必须依赖大样本的随机对照试验（Randomized Control Test，RCT），不仅消耗大量人力、财力和时间，且多数单位也不具备实施的条件。因此，联合多个小样本RCT进行高质量系统评价（Meta分析）以求得类似于多中心大规模RCT的结论，这种做法已被广泛接受，并已被认为是评价临床疗效的金标准。鉴于当今临床医疗上存在上述两方面的不规范现状，需要采取革新的措施予以解决，此即为开展循证医学的实质所在。三、循证医学的实践步骤
1.从临床实践中，确定研究对象和所需要解决的问题、拟采用的措施、预期得到的临床结果。
2.利用一切手段，从现有的资料中检索出相关的最近研究证据。有关临床问题可查询教科书、医学期刊及其相关的电子出版物如Medline，Cochrane Library等。
3.评价研究证据的真实性及其临床价值。主管医师应根据流行病学和循证医学，对文献的原则性进行严格的评价。不同研究类型的文献资料需采取不同的评价方法，如对治疗性研究文献，应看其研究对象是否随机分配，是否采用双盲法研究，其测定结果是否真实可信；各组研究对象的基本情况是否具有可比性，统计学方法是否正确等。
4.确定拟采用的研究证据，结合临床专业知识、患者的选择，以及拟解决的临床问题，制订出医疗决策。由于临床患者的具体情况存在明显的差异性（如疾病的严重程度、有无并存症、临床特征等），因此对一种具有真实可靠价值的临床研究证据，并不一定就能直接用于所经治的每一个具体患者，经治医师必须结合临床专业知识、患者具体情况、患者选择进行综合考虑，及时做出相应的医疗决策调整。
5.评价实践后的效果，以便进一步提高。四、循证医学和传统医学之间的差异
循证医学源于传统医学，但又有别于传统医学，其中的主要区别在于：1.医学证据的获得
传统医学强调动物实验、实验室研究、零散的临床研究和教科书记载；循证医学则强调人体试验结果。因为有些实验结果在实验室是一回事，而在人体则是另外一回事。比较突出的是，治疗骨转移的双磷酸盐，第三代的唑来磷酸在实验室内研究的结果显示是第二代的几十倍，但在临床运用上结果显示并无明显的优势。2.证据的全面性
传统医学由于时间和条件受限，证据往往不够系统全面；循证医学则强调系统全面。3.对医学证据来源途径的评价
传统医学不重视医学证据来源的可靠性评价；循证医学则强调不同来源途径的证据的可靠性有所不同。4.医疗模式
传统医学强调以疾病和医师为中心；循证医学则强调以患者为中心。5.对疗效判定的标准有所不同
传统医学只关注患者经过治疗后某些实验室指标的改变、仪器或影像学结果（中间指标）；循证医学则主要强调患者的最终结局（终点指标）和预后。6.对治疗方法选择的差异
传统医学注重基础研究和动物实验的推论以及医师个人的临床经验，而循证医学则强调当前能够得到的最佳临床证据。7.临床决策的选择不同
传统医学依据零散的研究报告，患者不参与选择；循证医学则强调考虑患者对医疗决策的选择有自主权。五、循证医学证据的来源与可信度分级
1.循证医学的证据主要是指对临床患者治疗研究后的证据，根据证据的质量与可靠程度，大体可分为五级证据：①一级证据，按照特定病种的特定疗法，收集所有质量可靠的、随机对照试验后所作出的系统评价或Meta分析。②二级证据，根据单个的足够样本量、随机对照试验后做出的结果。③三级证据，设置对照组，但未用随机方法分组的研究结果。④四级证据，没有对照组的系列病例观察结果。⑤五级证据，专家的意见。
2.循证医学最可靠的证据，是指随机对照检验及对进行其系统评价的结果。所谓系统评价是指按照特定的病种和疗法，全面收集全世界所有能收集到的质量可靠的RCT，联合起来进行Meta分析，得出简明而扼要的综合结论，至于该种疗法是否有效或无效，尚需进一步临床研究和验证。六、循证医学在麻醉学中的应用
1.传统的临床医学模式是以经验和推理为基础，它评价药物或非药物治疗手段所用的指标是临床替代终点（Clinical Surrogate End Point）或替代终点（Surrogate End Point），如血压、血流动力学、血液生化等。神农尝百草、金鸡纳树中奎宁的发现是典型的传统临床医学模式。近年来，国际上许多大规模多中心的前瞻性、双盲对照的临床研究结果表明，不少治疗手段对临床替代终点的影响与该手段对患者最后终点（Outcome End Point）的影响并不平行，而且一些对临床替代终点指标有明显治疗效果的药物，反而增加患者死亡率，或导致患者病情的恶化。
2.循证医学要求对患者疾病的防治进行干预，建立在具有充分的科学证据基础之上，它不仅评价药物或非药物手段对替代终点的作用，而且强调评价它们对预后终点（如总死亡率、生存率、并发症、成本-效益比等）的影响。
3.现代麻醉学的研究内容包括临床麻醉、疼痛治疗和重症监测治疗等方面，但麻醉学专业与其他专业存在明显的区别，其他专业（如内科、外科等）本身就是治疗疾病，而麻醉学科施行麻醉大多数是为手术的顺利进行，而麻醉本身并不是治疗，临床麻醉的目的是既要保证患者安全，又要为手术提供良好的操作条件。因此，有关临床麻醉的研究，一般仅以实验室检验结果、血压等各种生理参数这些中间结果作为终点指标，但对于疼痛治疗和重症监测治疗的研究，麻醉科医师仍应该按照循证医学的要求，不仅选用中间指标，而且还应尽量使用与临床相关的终点指标。
未来的麻醉医师、麻醉学研究者必须认真学习循证医学，参与循证医学，作为循证研究者去提供证据，作为循证实践者去利用证据，作为循证教育者去推广循证医学，把循证医学原理运用到临床麻醉及麻醉学的教学与研究中去。第二部分 麻醉前准备篇第一章 呼吸系统手术前准备和呼吸功能锻炼
慢性阻塞性肺病、肺结核、支气管扩张等疾病患者的肺功能可能比较差，并且患者可能因此对手术的耐受能力差，手术后可能出现呼吸衰竭、肺部感染等可能危及生命的并发症。因此，对于这些患者来说，无论是开胸手术还是其他部位的手术，手术前呼吸系统的准备十分必要。其中呼吸功能锻炼十分重要，通常容易被忽视。事实上，某些患者经过呼吸功能锻炼，就可耐受手术，有些肺功能较差的患者没有经过呼吸功能锻炼，在手术后有可能难以恢复，最后因呼吸衰竭导致死亡。一、病理生理
肺功能差的患者手术前一般存在基本肺部疾病，如肺部存在慢性炎症，小气道被堵塞等。慢性阻塞肺病患者是一种气流受限特征的肺部疾病，其病理改变主要表现为慢性支气管炎及肺气肿。支气管黏膜上皮细胞变性、坏死，溃疡形成。纤毛倒伏、变短、不齐、粘连，部分脱落。肺气肿的病理改变是肺过度膨胀，弹性减退，肺泡壁变薄，肺泡腔扩大、破裂或形成大泡，血液供应减少，弹力纤维网破坏。用力吸气时，胸内负压突然增大时，由于肺顺应性降低，某些肺泡并不张开，而某些肺泡又过度扩大，通气效率低；当用力呼气时，胸内压力突然增大，由于弹力纤维网的破坏，巨大的压力又可使某些肺泡管关闭，表现为呼气困难，实际呼出气体的流速下降，同样也导致通气效率低。因此，呼吸功能锻炼很大程度上是通过缓慢增加或缓慢减少胸腔内的压力来最大限度地使某些平常不参与或很少参与呼吸的肺组织重新焕发出呼吸功能和活力。二、呼吸功能锻炼的内容
呼吸功能锻炼的目的是为了提高肺功能，增加心肺功能储备，包括以下内容：1.体位引流、咳嗽排痰
有些患者肺功能差是由于存在肺部的慢性炎症，肺部感染灶可能积聚着大量的浓痰，由于患者肺功能差，往往采取半卧位或坐位，痰液由于重力的作用始终不能排出，对于年老体弱者来说痰液堵塞气道后更加难以咳出。这时要排痰最好的办法就是体位引流。临床医师可根据病变的部位不同，让患者采取使病变部位高于病变部位的支气管开口，再让患者的支气管开口处高于隆突、声门，这样痰液就可随重力的方向流出来。具体技巧是：让患者取前倾或头低位，以5～15分钟为宜，引流时护士协助叩击患者的背部有助于排痰，体弱及呼吸困难的患者一次引流时间不宜太长。如果患者的痰液并不太黏稠，这种排痰方法是最理想的，是任何祛痰药物和消炎药物都不能比拟的。排痰的目的是保持气道通畅，特别是一些被堵塞的小气道。另外，还可以让患者有效咳嗽来排痰，避免无效咳嗽，减少体力消耗。具体方法是：尽量坐起或上身向前倾斜缓慢深呼吸或采用缩唇呼吸两次，在最后一次深呼吸后，张嘴呼气期间用力做两次短而有力的咳嗽。不能坐起的患者咳嗽时应由医务人员协助其翻身置侧卧位，同样，患者咳嗽时他人用手心屈呈凹形，由下向上，由外向内轻轻叩击背部以助排痰。2.祛痰、消炎
如果患者的痰液黏稠、量少，可雾化吸入祛痰药物，尽可能使痰液咳出来，同时应该积极使用抗生素消炎。痰液排出可使被堵塞的小气道重新开放，藉以增加交换面积；炎症消退后，可使肺组织的水肿减轻，使气体交换、弥散效率增强，肺功能可得到一定程度的改善。3.呼吸功能锻炼
怎样才能锻炼这类患者的肺功能呢？中心环节就是使患者胸内压力不要骤然升高或骤然降低。缓慢深吸气或缓慢深呼气，可提高肺功能。慢性阻塞性肺病的患者，许多肺组织发生病变，长期不开放，也不参与气体交换，让这些肺组织重新“活化”就可增加肺功能。怎样使得这些肺组织重新“活化”呢？这就需要让患者进行自我呼吸功能锻炼。其主要目的是扩张肺泡，增加参与呼吸的肺泡数量。正确进行有效及时的呼吸功能锻炼能够改善肺功能，提高肺泡与血液、血液与组织器官之间的气体交换能力，从而使机体各部获得更充分的氧。口诀是吸气时“丝、丝、丝……”，呼气时是“呼、呼、呼……”。具体方法有腹式呼吸法、缩唇呼气法、呼吸体操等数种。不同的呼吸锻炼方法、患者耐受程度不同，要求锻炼的时间不完全相同，一般每次半小时左右，每天4～6次，持续5～7天，患者的肺功能可能有一定程度的提高。（1）腹式呼吸法：
腹式呼吸法是指呼吸时让腹部凸起，吐气时腹部凹入的呼吸法。选用何种体位进行练习，应请医师根据所患疾病选择立位、坐位或平卧位。初学者以半卧位最合适。两膝半屈或在膝下垫一个小枕头，使腹肌放松，两手分别放在前胸和上腹部，用鼻子缓慢吸气时，膈肌松弛，腹部的手有向上抬起的感觉，而胸部的手原位不动，呼气时腹肌收缩，腹部的手有下降感。患者可每天进行练习，每次做5～15分钟，每次训练以5～7次为宜，逐渐养成平稳而缓慢的腹式呼吸习惯。需要注意的是，呼吸要深长而缓慢，尽量用鼻而不用口。训练腹式呼吸有助于增加通气量，降低呼吸频率，还可增加咳嗽、咳痰能力，缓解呼吸困难。（2）缩唇呼气法：
缩唇呼气法就是以鼻吸气，缩唇呼气，即在呼气时，胸部前倾，口唇缩成吹口哨状，使气体通过缩窄的口型缓缓呼出。吸气与呼气时间比为1∶2或1∶3。要尽量做到深吸慢呼，缩唇程度以不感到费力为适度。每分钟7～8次，每天锻炼两次，每次10～20分钟。（3）膈式呼吸法：
膈式呼吸的目的是增加膈肌的收缩能力和效率，使胸式呼吸变为腹式呼吸。具体方法是放松双肩，将双手放在腹部肋弓下缘用鼻吸气，并将腹部向外凸顶住双手屏气呼吸，以保持肺泡张开，呼气时双手在肋弓下方轻轻施加压力用口缓慢呼出气体。（4）控制性缓慢呼吸：
控制性缓慢呼吸的目的是减少呼气阻力和无效腔通气，有利于气体在肺内均匀分布，改善通气血流的比例。具体方法是行走、停下、深吸一口气、然后再行走，同时缓慢呼气。（5）呼吸锻炼操
1）单举呼吸：
单手握拳并举起，举起时深吸气，放下时缓慢呼气（吸气∶呼气=1∶2或1∶3）或做缩唇呼吸。
2）托天呼吸：
双手握拳，有节奏地缓慢举起并放下，举起时吸气或呼气，放下时呼气或吸气。
3）蹲站呼吸：
双手自然放松，做下蹲动作同时吸气，站立时缓慢呼气。三、心肺功能联合储备的锻炼
有些肺功能不好的患者同时也伴有心功能不全，除了肺功能的锻炼外，加强心脏功能锻炼也十分必要。临床上，最简单的办法是让患者在其医务人员的指导下，由家属陪伴，从简单的步行开始，渐渐增加活动量，再后来可开始爬楼梯，一般如果患者能爬3楼而不气喘，基本上已经达到了锻炼的目标了。四、锻炼后肺功能的评估及心肺功能联合储备的评估
心肺功能联合储备的锻炼实际上是手术前准备中十分重要的环节之一，明确通过锻炼是否达到一定的效果十分重要。必须明确的有：患者自觉症状是否有明显的改善？体位引流是否成功？肺功能检查结是否有明确的改善？患者能否耐受爬楼梯？肺功能检查结果是否有明确的改善？通过评估，麻醉医师和手术医师可以基本明确患者耐受手术的能力。顺便指出的是，不是所有患者的心肺功能联合锻炼都可使患者平安地度过围术期，锻炼只能起到辅助作用，决定性因素还是患者自身肺部疾病的严重程度。第二章 麻醉禁忌与停手术
我们临床麻醉工作中经常会遇到有各种麻醉禁忌证患者，而一旦患者有麻醉禁忌，就有可能要停手术，给患者及其家属、手术医师都带来不便。手术医师每周固定手术日，今天停手术，所有后面患者的手术必将后延；患者安排手术后，家属请假陪护，改日手术必将再次请假；患者经过肠道准备、禁食、插胃管和导尿管等，改日手术则一切必须重来。所有这些我们必须考虑，患者确实有麻醉禁忌证不得不暂停手术时才考虑停手术。有些麻醉学专家认为，根本不存在麻醉禁忌证，只要外科医师敢把患者放在手术台上，我们麻醉科医师就敢上麻醉。事实上，由于目前医疗市场的特殊现状，患者及其家属对医师的要求越来越高，除不得不冒的风险外，我们麻醉科医师必须自我保护。唯一的办法就是一切按照科学的原则办事。临床上所有禁忌证都是相对的，遇到急诊手术，任何禁忌证都必须克服，有的禁忌证实际上是某种麻醉方法的禁忌证。作为麻醉医师，在遇有麻醉和手术禁忌证的患者时，必须向上级医师、医院主管部门汇报，同时应该反复向患者家属交代麻醉禁忌证和存在的风险，尽量取得患者家属的支持与理解。1.术前进食过与饱胃的患者
麻醉前患者需要禁食是由于麻醉后患者的贲门括约肌松弛，食物有可能反流入口内，一旦误吸则导致窒息。临床上，手术前常规禁食混合性食物8～12小时。其实禁食时间的长短完全取决于所进食的食物的性质和量，进食水和流质一般数分钟最多2小时胃内就完全排空了（幽门梗阻除外），有的麻醉医师因为患者进食一口牛奶、喝一口水就停手术是不负责任的。混合性食物排空时间为8小时，而大量进食高蛋白、高脂肪的食物后胃排空时间在8～12小时。如果进食的量并不大，胃内充盈不明显，即使进食的是混合性食物或高脂肪食物，经过4～6小时后，食物实际上已经从胃内排空了。一般饱胃的患者特别是腹压高的患者的麻醉风险比较大，麻醉后误吸的几率大，是全麻的相对禁忌证，尤其是单纯静脉全麻（无气管插管）的绝对禁忌证，应尽量选择神经阻滞，包括硬膜外阻滞或脊髓麻醉。紧急手术必须全麻时，以往的方法是清醒气管插管，现在许多医院的麻醉科是直接快速诱导插管，但必须用去掉吸痰管的吸引皮条直接放在口腔，一旦反流则立即吸出，同时保持头高足低位。顺便指出的是，即使患者未进食，但胃内腺体还在正常分泌胃液，小儿的胃液分泌更加旺盛，麻醉诱导过程中也可能有胃液反流误吸的风险，麻醉医师在麻醉过程中管理单纯静脉麻醉时也应该警惕。有条件时应该术前置胃管并且经常吸空胃液，小儿麻醉苏醒前吸空胃液更加重要，因为小儿麻醉苏醒后容易躁动、呕吐。2.高血压病患者
由于降压药物的发展，目前高血压病患者的麻醉处理对麻醉医师来说已经根本不是问题。然而，尽管控制性降压（全身动脉血管或容量血管扩张）的理论依据十分充足，但是对于高血压病患者来说，降压后的患者还是面临两大难题：一是高血压病患者的血压从很高的水平降低到某种程度后，重要的生命器官有可能供血不足；二是麻醉后容量相对不足导致的血流动力学巨大波动，麻醉难以平稳。这两大难题，如果我们不慎重对待，那么手术后各种并发症就有可能出现。我们麻醉界的前辈们规定严重的高血压作为手术麻醉禁忌证是他们经过长期临床实践经验总结出来的，我们应该尊重。临床上应该特别引起重视的是，既往有高血压病史又未用任何药物控制的高血压病患者，由于全身血管收缩，血容量明显不足，麻醉后血压有可能大幅度波动。如果这些患者的收缩压在180mmHg以上、舒张压在110mmHg以上，应该暂停手术。有些患者平时血压不高，由于紧张或应激导致交感-肾上腺兴奋等，经过镇静（咪达唑仑），血压一般会有一定的下降。有些患者从来未量过血压，不知道自己患有高血压，手术前检查发现高血压，如果病情允许，应该暂停手术，先用降压药物5～7天，待血管状态改变后可手术，同时也要积极明确患者高血压的病因。原来有高血压的患者长期规则服药降压药物，入手术室后，由于紧张，血压也可能会升高，这种患者不是停手术的指征。最鲁莽的是，麻醉医师遇有入手术室后高血压病患者，立即用降压药物把患者的血压降下来，很快投入麻醉。正确的处理应该起码明确几个问题：高血压的原因是什么？原发性还是继发性高血压？用过降压药物吗？有无脑血管病史？有无肾功能不全？另外，高血压病患者的麻醉管理十分重要，必须力求麻醉及围术期平稳，避免血流动力学巨大波动。高血压患者的血压下降到正常范围后，有可能供血不足。例如，原来收缩压是180mmHg，下降到144mmHg（20%）时，还是我们通常认为的高血压，但患者有可能已经出现了对他来说的低血压反应。3.有严重的心律失常的患者
严重的心律失常有很多种，手术前常规心电图就可发现。麻醉医师在术前访视患者时，一般就可发现。在经常遇到的心律失常中，二度Ⅱ型房室传导阻滞、三度房室传导阻滞、病态窦房结综合征、窦缓（HR在45bpm以下）等应该安装起搏器，至少应该安装临时起搏器再手术。风湿性心脏病、高血压冠心病引起的房颤心室率在100bpm以上也是手术的相对禁忌证，手术过程中栓子脱落、转变为其他类型的严重心律失常的几率很大。临床上有些患者虽然患有严重的心律失常，但经过长期的适应，患者无任何自觉症状，心功能也正常，能从事劳动，显然这些患者无麻醉禁忌证。4.血小板减少与硬膜外穿刺
教科书上规定，血小板正常值在100万/L以上。有些麻醉参考书上认为血小板在80万/L，甚至50万/L以上就可做硬膜外穿刺，鉴于当前的医疗环境，我认为应该严格按照教科书执行，给患者硬膜外穿刺时必须按教科书上的标准执行，否则万一硬膜外腔内出血可引起纠纷。肿瘤患者化疗后造血功能受到影响、长期服用抗凝药阿司匹林、华法林与双香豆素等情况应该特别引起注意。临床上，还有极少数患者遗传性缺乏某些凝血因子，这些患者应该绝对禁忌硬膜外穿刺。5.严重贫血
血红蛋白在60g/L以下的患者，不能手术，临床上应该先纠正贫血，最好输入新鲜血液及血浆。因为这种患者手术麻醉过程中组织极易缺氧，不能满足机体起码的新陈代谢。另外，手术过程中有可能发生低血压，组织供血不足，进一步加重了组织缺氧。对于许多组织（如神经组织）来说，这种缺血、缺氧对组织的损伤是不可逆的。即使急诊手术，麻醉选择上也要慎重。中度贫血应该尽量用全麻，而重度贫血患者应该禁忌硬膜外阻滞麻醉，因为硬膜外阻滞后需要扩容，胶体液进一步稀释血液后，血红蛋白更低。全麻则可提高血氧分压，不需要扩容。6.心肺联合储备极差的患者
不能步行、不能爬一层楼梯的患者，一般有充血性心力衰竭，安静状态下呼吸频率在25BPM以上，必须先治疗呼吸循环系统的疾病，否则难以顺利度过围术期。7.脑血管疾病患者
曾经患有脑血栓、脑梗死以及脑出血等疾病的患者，潜在复发的风险很大，他们大脑内的疾病实际上是一颗“定时炸弹”。本人认为能上神经阻滞麻醉的，应该尽量避免全麻。这是因为全麻后如果患者脑血管疾病进展无法观察到（仅仅从瞳孔大小来反映是不够的），更重要的是，万一患者手术过程中发生脑血管意外引起医疗纠纷时，责任的认定比较明确。另外，脑血管病患者用硬膜外阻滞麻醉后需要扩容，给患者扩容可使患者血液稀释，降低血液黏滞度也有利于防治脑血管疾病的突然发作。全麻在麻醉诱导插管时血压可以有巨大的波动，手术过程中麻醉深度也比较难以控制，对脑血管意外的发生可作为诱因。8.女患者来月经
女患者来月经后，身体主要有两个方面的变化：一是激素（雌激素水平升高而孕激素水平降低）水平变化，二是凝血系统变化。激素水平变化使得全身小血管变脆，毛细血管变丰富，开放率增加，手术过程及手术后容易出血；此外，患者子宫内膜出血后，必然也调动机体的凝血机制，因此，患者的凝血因子尤其是血小板动用多，再承受大手术的载荷能力降低。因此，女患者来例假后，对已有肝功能损害、长期用抗凝剂的患者应该尽量避免大手术。对于有些关键部位特别是一些美容手术、脑血管手术等，本人建议应该暂停。实际运用中应该由外科医师及麻醉医师共同掌握。从麻醉角度来说，应该影响不是太大。9.水、电解质、酸碱平衡紊乱
脱水的患者血容量不足，麻醉后患者很容易出现低血压。酸碱平衡紊乱一般也伴有电解质紊乱，手术前都可纠正。低钠患者手术后可能苏醒困难，患者表情淡漠，反应迟钝。低钙、低镁等在一些肠道功能紊乱的患者比较常见，急性血浆钙、镁浓度下降一般出现相应的临床表现。低钾或高钾则经常会出现心律失常，必须纠正。但有些长期不进食的患者表现的低钾血症很难纠正，由于患者身体已经适应了低钾血症，细胞内外的钾已经平衡，可不强调补钾到正常值。总之，水、电解质和酸碱平衡紊乱的患者应该在手术前尽量纠正补足，以满足患者在麻醉期间维持基本的新陈代谢。由于麻醉科设备的完善，目前一般医院的麻醉科都有血气分析机，对于某些手术前未来得及纠正的水、电解质和酸碱平衡紊乱的患者可在手术过程中纠正并且勤查血气以明确纠正的效果，不一定要停手术。10.肝肾功能异常
麻醉和治疗的许多药物需要在肝脏代谢、肾脏排泄。因此患者肝肾功能异常也是麻醉医师经常面临的困难。许多凝血因子需要在肝脏合成；糖代谢以及脂肪代谢等都需要肝脏提供酶；麻醉药物需要肝脏解毒；急性肝炎时这些功能明显受到影响，加上麻醉过程中血流动力学波动，机体内的代谢增加肝脏的负担，手术后有可能发生凝血功能障碍、肝性脑病等极其危险的并发症。因此，急性肝炎应该是手术麻醉的禁忌证。急诊手术时应该充分考虑到麻醉方法和麻醉药物对肝脏可能造成的损伤。肾脏维持尿液的浓缩排泄功能和水、电解质和酸碱平衡等功能，大多数麻醉药物需要经过肾脏排泄。对于有肾功能损害的患者，麻醉选择和麻醉管理过程中也应该尽可能减少对肾脏的影响。11.长时间禁食或未进食的患者
有些患者由于病情所致，长时间不能进食食物或需要禁食，如果有良好的静脉营养则问题不大，但有些患者无静脉营养或者仅仅输注葡萄糖、脂肪乳剂等，长时间的负氮平衡使得机体呈现明显的营养不良、消瘦、水电解质紊乱，长期处于代偿、应激状态。临床麻醉医师都知道，这类患者的麻醉处理非常棘手，对麻醉药物的敏感性极高，手术过程中患者很可能发生低血糖、低血压以及组织低灌注等，手术后患者有可能不醒或出现严重的神经系统并发症。例如，颞下颌关节强直的患者，张口度极小，长期不能正常进食，只能进食面条、流质等，患者身体消瘦，患病儿童身体发育缓慢，体重轻，抵抗力弱，他们对麻醉的承受力低于正常人，应该特别引起重视。对于这类患者，在麻醉前数日内一定要加强静脉营养，使患者的新陈代谢恢复正常，这样患者就可平稳顺利度过麻醉过程。12.长期卧床的患者
长期卧床的患者的血流动力学、血液流变学、应激能力都发生显著的变化，心功能下降，副交感神经的张力相对大，血流相对缓慢。麻醉后患者对血压、心率等的调节能力降低。我们在给这类患者麻醉前5～7天内，应该让患者争取下床活动，实在不能下床活动的患者，应该由其家属或护理人员给其活动身体、按摩、可采取坐位或半卧位，这对提高患者的心功能有一定的帮助。麻醉医师遇到这类患者，一定要与患者家属沟通好，把麻醉风险向患者家属说明，争取患者家属的理解，不能蓦然给患者直接开始麻醉。13.呼吸道感染、发热
急性呼吸道感染时，患者的气管黏膜充血水肿，气管插管时容易损伤黏膜，气管插管机械通气可加重呼吸道、肺部炎症，最为严重的是气管导管的套囊对气管黏膜的长时间压迫容易使气管黏膜缺血坏死，形成瘢痕后则造成气管狭窄。因此，急性呼吸道感染的患者麻醉时应该尽可能暂不手术，急症手术时应该尽量采用不插管麻醉。发热时患者机体的各种酶活性增加，新陈代谢水平增加，心跳快，麻醉状态下机体对低血压、手术创伤的耐受能力下降，同时机体的应激能力被透支，勉强手术则可能造成组织特别是脑组织的损伤。这些损伤近期不一定能看出，但远期则有可能非常明显。14.内分泌肿瘤
手术前从未进行过任何准备的内分泌肿瘤患者应该是有麻醉禁忌的。临床麻醉医师在遇到内分泌肿瘤患者时，应该要特别引起重视。大多数内分泌肿瘤具有内分泌功能。手术前准备如果不充分，不但麻醉过程中生命体征不平稳，患者有可能难以渡过围术期。内分泌肿瘤的患者术前准备要达到一个目的，就是对抗肿瘤所分泌的激素的功能，使机体的内环境稳定。垂体瘤患者有的有肢端肥大症，患者有头大口大，气管插管时用通常型号的喉镜片可能暴露困难，有的患者用中号喉镜片无法暴露，需要用大号喉镜片。促肾上腺皮质激素分泌过多的患者体内有钠水潴留。甲状腺功能亢进患者的术前准备一般的医院手术医师会十分认真，但有些甲状腺高功能腺瘤在术前往往不被重视，谈不上良好的术前准备，在手术后有少数患者出现甲状腺危象甚至死亡。嗜铬细胞瘤的患者术前准备通常也比较成熟，但极少数隐匿性嗜铬细胞瘤患者术前并无高血压表现，手术前表现为腹膜后占位或其他部位的占位，在手术过程中手术医师探查时患者的血压骤然上升，这是十分危险的。这种患者麻醉前需要做连续有创动脉血压监测，并且准备好降压药物，手术医师动作要轻柔，先结扎肿瘤周围的营养血管，最大限度地减少肿瘤内的肾上腺素和去甲肾上腺素被挤压而释放入血。有些医院的医师一发现隐匿性嗜铬细胞瘤就关腹暂不手术的做法值得商榷，因为这种患者术前并无特别的准备，肿瘤分泌肾上腺素或去甲肾上腺素的能力并不太大，只要手术医师和麻醉医师通力合作，切下肿瘤后患者一般无特别危险的并发症。
值得一提的是胰岛细胞瘤等良性内分泌肿瘤常常为多发性，在切除某个肿瘤后，其他地方的小肿瘤仍然会释放胰岛素，患者身体内的胰岛素水平并未降低，因此肿瘤引起的效应也是与手术前一样。
有些肺癌患者的肿瘤能分泌多种激素，类癌也分泌许多生物活性物质，这些激素或生物活性物质包括组胺、5-羟色胺、激肽、缓激肽、肿瘤坏死因子、血管活性肠肽、胰高血糖素等，这些患者的手术前准备比较困难，因为难以找准术前准备的切入点，只能从基本的内环境、血压、凝血功能等基本面着手，最重要的还是手术过程中的对症处理。患者手术过程中表现有休克、低血压、气道阻力突然增高、皮疹、肺水肿、凝血功能障碍等，风险极大，而且防不胜防。麻醉医师在麻醉过程中必须加强监测，发现问题后必须及时对症处理。15.手术当天用药
许多患者患有慢性疾病，需要长期用药。有些药物1～2周前就需要停药，有些药物手术当天应该停用，有些药物则不能停。是否停药要依照必须原则。必须用药则不能停。（1） 口服糖尿病药物必须停用。手术当天由于患者不进食，口服降糖药物必须停用，以免导致低血糖。术中必须在监测血糖的前提下输注糖水，酌情加胰岛素。（2） 继续使用高血压药。由于对手术的恐惧，心理紧张，许多患者处于应激状态，导致高血压。有些医师嘱咐患者禁食，患者不敢吃高血压药，怕吃药喝水。结果患者血压过高，给麻醉管理带来难度。高血压病患者突然停药可造成反跳，出现严重的高血压。
有学者认为，正在口服利血平的患者不能手术，主要是由于利血平耗竭神经递质。可阻止肾上腺素能神经末梢内介质的贮存，将囊泡中具有升压作用的介质耗竭。手术过程中可能出现难以纠正的低血压。我们在处理这种患者时准备好去甲肾上腺素，一支1mg加入500ml生理盐水中稀释500倍，术中可间断推注。术后可泵注。必要时联合使用肾上腺素。（3） 抗凝剂。许多患者长期服用小剂量抗凝剂，如小剂量阿司匹林，防治发生血栓，一般不可能出现过度抗凝，患者体内抗凝和凝血长期处于平衡状态，因此除非很大手术，一般术前不需要停药。但是有些患者术前需要停用抗凝剂，以免术中发生凝血障碍。停药时间长短要视药物作用的机制及作用时间而定，如某些作用于血小板的抗凝剂需要停药9～12天，新生血小板完全取代原来的血小板后才可手术。（4） 皮质激素类药物、控制心衰、哮喘类、抗癫痫类药物等必须继续使用，而且术中避免大量输液降低血药浓度，诱发相应的疾病。第三部分 麻醉操作篇第一章 硬膜外穿刺规范化操作的要点
临床上硬膜外穿刺是最常用的操作之一，由于国内尚没有十分统一的操作规范或者由于地域差异，各家医院的麻醉医师在做硬膜外穿刺操作时方法各异，虽然硬膜外穿刺操作成功了，麻醉也成功了，但有的操作过程中有明显错误或者有值得商榷的地方。这些错误大概归纳如下：一、无菌在硬膜外穿刺操作时是否应该严格？
每一本麻醉学教科书上都会谈到硬膜外穿刺的并发症中的硬膜外腔感染、脓肿导致瘫痪等，但是实际上，大多数麻醉医师一辈子也见不到1例这样的患者。是我们在做硬膜外穿刺操作时都很规范、无菌效果好？其实真正的原因是我们给患者用的局麻药如利多卡因、丁卡因、普鲁卡因等都具有抑菌功效，另外，滥用抗生素也可能是一个重要原因。鉴于硬膜外腔感染后果的严重性，在做硬膜外穿刺时，仍然必须坚持严格的无菌操作。二、体 位
硬膜外穿刺时让患者采取左侧卧位、右侧卧位甚至坐位都是无可非议的，主要是根据麻醉医师自己的习惯。习惯用右手的医师可能还是让患者采取左侧卧位更加方便些。很多时候硬膜外穿刺操作前给患者摆好体位是穿刺成功的一半，尤其是直入法穿刺时。侧入法穿刺时对体位的要求较低。如果患者无明显的脊椎活动受限，应该尽可能使患者的穿刺点突出，穿刺点附近的棘突间距离尽量拉大，这样才可能最大限度地暴露穿刺点的脊椎间隙，使得进针更容易些。患者的背部应该紧靠手术台的边缘，这样一方面可使患者可安全地睡在窄窄的手术台上，还可保证穿刺时硬膜外导管不至于下垂到手术台上。三、何时打开硬膜外穿刺包？
有些麻醉医师在没有把患者摆好体位就先把硬膜外穿刺包打开了，这显然是错误的。因为，给患者摆放体位时有可能造成周围空气流动，患者身体表面、被子上都可能带有细菌，细菌随着气流可能污染已经打开了的穿刺包。四、怎样打开穿刺包？
目前国内绝大多数医院都在使用一次性硬膜外穿刺包，在打开穿刺包时，有的麻醉医师为图省事，往往很随意地抓起包装纸的一边，用包装纸再抓起穿刺包里面的小盒子摆放起来。这显然是不对的，应该用专门的消毒钳子把穿刺包里面的小盒子和其他物品一一摆放好，无菌操作才算合格。五、给包内加药
硬膜外穿刺包打开后一般需要给包内加消毒液、局麻药、生理盐水。许多医师抓起打开的玻璃安瓿，对准包里面的盒子快速抖动，盐水或局麻药被倒入盒子里。这也是错误的，因为不但违反了无菌操作，还可能把安瓿的碎玻璃屑倒进盒子里。正确的做法是用大注射器把针头插到安瓿的底部把药液大部分抽出来，再注入盒子里面。一方面避免细菌被“抖”入包内，另一方面可避免碎玻璃屑被倒入盒子里面。六、消 毒
麻醉医师在硬膜外穿刺时，消毒错误主要有：
1.消毒范围不够 消毒范围必须上达腋中线下达腋后线。
2.时间不够 有位麻醉医师曾说，他硬膜外穿刺只要3分钟。很显然，如果这位麻醉医师使用的是传统的消毒剂，那么他的硬膜外穿刺可能违反了操作规范。第一遍刷完消毒液后理论上必须等消毒液干了以后才可刷第二遍。即使是目前在很多医院使用的消毒液说明书上写明只需要刷一遍，也应该等消毒液干了以后才可进一步操作。有些麻醉医师在发现消毒液未干时，居然用小纱布给患者把消毒液擦干，这显然是不对的。
3.消毒后的刷子应该扔进垃圾筒内，而绝对不应该还放在台面的穿刺包中，在下一项操作时（如深静脉穿刺）继续使用。七、铺 巾
消毒好后，铺巾也很重要。是铺上面还是铺下面呢？由于重力的作用，细菌一般是从上方下来，因此有些医院把铺巾铺下面是没有意义的，穿刺过程中患者身体动弹，也可能使铺巾离开患者的身体或从手术台上掉下来，铺巾就更加无意义了。因此，规范的铺巾应该是铺上面。八、局 麻
局麻时应该先在患者的皮肤表面打一皮丘，再把局麻针深插至椎板的骨膜附近，注射局麻药物才有效。否则患者在硬膜外针插进时会感到明显的酸胀和疼痛。有些麻醉医师给患者注射很多局麻药，穿刺时患者还是感到酸痛。九、握针手势
临床麻醉医师在作硬膜外穿刺时的握针方法不尽相同，正确的操作握针方法可参考《现代麻醉学》上的握针手法。十、尽量不要接触穿刺针尖和硬膜外导管
为了无菌或把手套上的滑石粉带入硬膜外腔，麻醉医师在给患者做硬膜外穿刺时应该尽量避免接触穿刺针的尖端，插入硬膜外导管时也不要接触硬膜外导管的前端。目的是为了尽可能避免把滑石粉、纱布棉纤维、碎玻璃屑带入硬膜外腔。十一、硬膜外过滤器的使用
目前国内医院麻醉科使用的局麻药物，大多数是玻璃针剂，安瓿打开后不可避免有细小的玻璃碎渣落入局部麻醉药物中，这种玻璃碎渣被注射到组织、特别是被注射到硬膜外腔后作为异物就会形成肉芽肿，后果可想而知。一般硬膜外穿刺包中都有过滤器，正确的方法是在接好硬膜外导管接头后再接上硬膜外过滤器，这样可保证玻璃碎渣不被注射到硬膜外腔中。十二、回 抽
插入硬膜外导管后必须立即回抽，看有无脑脊液和血，看注射器是否松动，能否注得进去。平卧后、注药前也都要回抽1次，而且回抽的持续时间还需要更长一些，确保局麻药不被注入血管或蛛网膜下腔。第二章 硬膜外阻滞的几个重要问题
硬膜外阻滞被麻醉学先驱发现至今已有100多年历史，对麻醉学的发展作出了巨大的贡献。虽然某些大医院减少了硬膜外阻滞的使用，但目前国内基层医院也还是最常用的麻醉方法。其操作简便、费用低等优点是全麻不可替代的。随着现代麻醉学的发展，硬膜外阻滞被赋予了新的内容。1.解剖和阻滞的神经
脊柱和椎管的解剖在不同节段有较大的差异。腰骶段韧带发达，越往上越薄弱。与硬膜外穿刺关系密切的有棘上韧带、棘间韧带、骶棘肌腱膜、横突间韧带、黄韧带。横突间韧带在颈部缺如，胸部呈条索状，腰部为膜状。椎管内的脊神经主要有前根和后根。前根为较粗大的运动神经，后根为感觉神经，包括体表感觉神经、交感神经、骶部副交感神经、除与迷走神经同行以外的所有内脏感觉神经。硬膜外阻滞可阻滞的神经是脊神经的前根和后根。前者是运动神经，被阻滞后产生肌肉松弛作用；后者包括体表感觉传入神经、交感神经节前纤维、部分内脏感觉传入神经、骶部副交感神经的传入神经。2.直入法还是侧入法
既往硬膜外穿刺多使用的直入法，直入法对体位的要求比较高，需要患者的配合，而侧入法对体位要求比较低，即使患者伸直脊柱也可穿刺成功，因此，总体上来说，侧入法穿刺成功率要比直入法高。此外，直入法穿过的韧带较多，韧带为致密结缔组织，毛细血管较少，损伤修复较难，易出现术后很长一段时间穿刺点疼痛。侧入法则可减少或避免术后穿刺点疼痛。其穿刺途径为：皮肤-浅筋膜-深筋膜-背阔肌腱膜-骶棘肌-椎板间隙（-横突间韧带）-黄韧带-硬膜外腔。尽管目前许多医院仍然在使用直入法穿刺，越来越多的麻醉医师已经常规采用侧入法穿刺。3.硬膜外穿刺成功率
多年来，在一些医院困扰麻醉医师的是他们在施行硬膜外阻滞时，硬膜外穿刺有一定的失败率。一般来说，除非有严重的黄韧带骨化（强直性脊柱炎等），硬膜外穿刺都应该成功。目前临床上硬膜外穿刺不外乎以下两种方法：一种方法是握针穿刺刺穿黄韧带有“突破感”，接带盐水注射器，如果可轻松注入穿刺医师就认定穿刺针进入了硬膜外腔；另外一种方法是握针徒手穿刺遇黄韧带后，接盐水注射器，加压，出现注射受阻，持续加压，同时将针推进，盐水突然被轻松注入，说明进入硬膜外腔。很显然，前者有一定的失败率，原因是：骶棘肌腱膜、横突间韧带均较薄，刺破后均有“突破感”，经常给穿刺者假象，出现“突破感”后，有时针尖未接触黄韧带而在软组织中，盐水也可被轻松注入。有时甚至刺穿黄韧带后也不一定有明显的“突破感”。第二种方法有一个给注射器加压——持续加压下盐水不能被注入——将针推进——盐水突然被轻松注入的过程，只要穿刺针没有进入黄韧带，给注射器加压均不能维持注射器内的压力，黄韧带较厚，针进入黄韧带后盐水则不可注入，突破黄韧带进入硬膜外腔后盐水可被轻松注入。如此硬膜外穿刺成功率可达百分之百。骶棘肌腱膜、横突间韧带被刺破后虽有“突破感”，但二者薄弱，穿刺针斜面不可能完全埋入其中，因此给注射器内盐水加压不可能维持压力。综上所述，硬膜外穿刺成功最确切的指征是“找到黄韧带”，而不是找所谓的“脱空感”。4.硬膜外阻滞用药
多年来利多卡因和丁卡因混合液在临床麻醉中发挥了巨大作用，直到今天还被许多医院采用。近年来，0.25%～0.375%布比卡因在上胸段、0.5%～0.75%布比卡因在下胸、腹部、腰段硬膜外阻滞中使用较为普遍。特点是阻滞平面广、肌肉松弛确切。既往争议的所谓布比卡因的“心脏毒性”并未经常出现。从临床效果和经济角度考虑，布比卡因均有较大的价值。注药方式：应个体化。试验剂量一般是脊麻剂量，在确认导管未进入蛛网膜下腔或血管后追加局麻药剂量应较大，既往每次加药3～5ml易致肌松不全，因为仰卧位脊神经前根是运动神经，位置较高，硬膜外腔大的患者用小体积局麻药很快向头尾扩散，不易阻滞位置较高的前根，可造成肌松效果欠佳。以0.5%布比卡因为例，通常对于健康成人我们的给药序列是：试验剂量（脊麻剂量）3ml、追加量7ml、8～10ml。为了使阻滞平面进一步扩散开来，必要时可再注射生理盐水5～10ml。罗哌卡因、碳酸利多卡因等局麻药物不但价格高，临床实践中从阻滞效果和毒性来说，相对于布比卡因来说并无优势。5.预防局麻药被误注入血管
硬膜外阻滞联合全麻时，在全麻诱导给药前必须先给硬膜外试验剂量，以免全麻后给硬膜外腔注射局麻药时一旦误入血管而患者难以表现出麻醉医师可觉察的症状和体征，如烦躁、抽搐，继续大量给药则后果不堪设想。回抽看有无血液或脑脊液时，手感很重要，如果可轻松抽出，则应该立即警觉起来。通常麻醉医师必须在插好硬膜外导管后立即回抽10秒钟，无回血可让患者平卧，每次注药前必须回抽20秒钟，因为硬膜外导管细，平卧时导管前端距离麻醉操作人员可视部分较长，即使导管误入硬膜外腔的血管，回血不一定很快、很容易被抽出。6.穿刺失败换穿刺点？
临床上硬膜外穿刺不成功的情况时有发生，许多医师往往由侧入改为正中入路或换一个间隙穿刺。在患者背后有两个以上的穿刺孔非常“难看”，另外，穿刺失败不需要换穿刺点，把穿刺针拔至皮下，向上或向下滑0.5cm，先追加局麻后再穿刺，可使穿刺针的角度变化，应该比较容易进入硬膜外腔。7.单次硬膜外阻滞还是连续硬膜外阻滞？
20世纪60～ 70年代，硬膜外阻滞在我们国家刚开始使用时，国内还没有专职的麻醉医师，由手术医师在硬膜外穿刺成功后一次把局麻药物注射入硬膜外腔。目前国内极少数医院的麻醉科医师仍然在使用。这种方法的优点是：由于穿刺针较粗，麻药进入血管或蛛网膜下腔的机会反而少；肌松效果好、平面扩散广；缺点是有时硬膜外阻滞平面过广而风险较大、不能满足长时间手术对麻醉的要求。随着硬膜外导管的出现，这种单次硬膜外阻滞目前已经很少使用，一般使用连续硬膜外阻滞。但某些麻醉医师过于谨慎，硬膜外注射药物量小、速度慢（如传统的3ml、3ml、4ml），使连续硬膜外阻滞的效果不能满足手术要求。连续硬膜外阻滞应该借鉴单次硬膜外阻滞的用药速度和用量，才可达到前者的阻滞效果。8.硬膜外阻滞不全、肌松不好、阻滞偏侧、无效
临床上这些问题经常困扰麻醉医师。多次硬膜外穿刺可能导致硬膜外腔粘连，局麻药扩散受限，导致阻滞不全。可将导管拔出少许，再注入局麻药；肌松不好主要为：患者仰卧位时，脊神经前跟（运动支）高，后根（感觉支）低，硬膜外腔大的患者，注入局麻药较少时，可向水平位扩散，感觉神经易阻滞而运动神经没阻滞，造成无痛但肌松欠佳。可加大注射的局麻药量或予弓状体位。硬膜外导管插入过深可从椎间孔穿出，注射局麻药则阻滞一侧部分脊神经，出现阻滞效果偏侧，可将导管向外拔出1～2cm，再注入局麻药。极为少见的是有时候硬膜外穿刺穿刺者感觉很好，置管顺利，可以十分肯定在硬膜外腔内，但注药后无硬膜外阻滞效果。这与置管后固定不牢、手术室护士给患者摆体位时搬动患者导致硬膜外导管脱出有关，摆放截石位、老年人后背皮肤松弛等最常使硬膜外导管移位，甚至完全脱出，麻醉医师往往不能察觉，硬膜外阻滞效果欠佳在所难免。9.硬膜外阻滞与扩充血容量
维持动脉血压主要靠心脏泵血、血容量及交感缩血管神经对动脉壁的作用产生的张力。交感神经节前纤维位于脊神经后根，硬膜外阻滞的局麻药可同时阻滞交感神经，使动脉血管扩张，造成相对性血容量不足。从T到L都有交感神经与感觉神经并行于脊神经的后根，根13据感觉神经阻滞的范围，可知道至少哪些节段的交感被阻滞。T到T16阻滞时，心脏和肺内的血管受交感神经影响不大，仅仅皮肤和肌肉血管扩张，因此上肢、肺及乳腺手术时的上胸段硬膜外阻滞不需要扩容；硬膜外阻滞平面在T以下时，腹腔脏器动脉血管受交感神经影响大，6必须扩容，特别是胃肠道等术前禁食加泻药胃肠道准备的患者在硬膜外用药前应先扩容，推荐20～30ml/ kg（1晶体∶2胶体）。而在阻滞消退后又应防止容量过多加重心脏负担。10.硬膜外阻滞与内脏感觉
众所周知，内脏感觉神经的传入神经有一部分与自主神经一起加入脊神经，硬膜外对这部分神经纤维可阻滞。但有很大一部分与迷走神经并行，则硬膜外阻滞不到，因此许多腹腔手术内脏痛觉硬膜外阻滞无法消除。这就是为何临床上麻醉平面好但牵拉内脏时患者却出现疼痛。全麻药对内脏痛有很好的效果。传统的度氟合剂有效，但不确切，小剂量氯胺酮或异丙酚等效果佳。11.硬膜外阻滞潜在危险与交感神经张力
硬膜外阻滞可阻滞交感神经节前纤维和骶部副交感神经，对迷走神经则无作用。造成暂时自主神经张力失衡，特别是阻滞平面广的硬膜外阻滞存在巨大的潜在风险。在心、肺、血管等表现尤为明显。阻滞平面达T时，心交感神经被阻滞，副交感神经（迷走）张力相1～4对大，表现为心率减慢。此时阿托品只能降低迷走张力，对提高心率作用往往不明显，要升高心率应该使用直接兴奋窦房结的药，如麻黄碱、异丙肾上腺素等。在动脉血管上的交感-副交感失衡表现为相对血容量不足，必须扩容。手术结束给患者过床时必须让患者始终处于平卧位。体位改变、剧烈咳嗽、呕吐会出现副交感神经张力进一步增加，出现严重的低血压或心跳减慢，甚至心跳停止。众所周知，临床上许多硬膜外阻滞的意外事件就在此时发生。在过床前必要时可给患者注射小剂量的麻黄碱，麻醉医师在送患者时应该随身携带麻黄碱，必要时给患者静脉注射。12.硬膜外阻滞在联合麻醉中的地位
既往硬膜外阻滞联合全麻中究竟应以谁为主，有较长一段时间的争论。目前被广泛接受的是在保证足够的全麻深度使患者能对气管导管耐受的前提下尽可能用较浅的全麻，因此硬膜外阻滞联合全麻中硬膜外阻滞应占主导地位。硬膜外阻滞联合静脉麻醉（插管或不插管）是目前使用最多的麻醉方法。硬膜外阻滞为主，静脉全麻的作用为消除内脏痛、消除患者紧张情绪、使患者入睡。国外有的麻醉医师把硬膜外穿刺只是作为手术后镇痛使用，手术过程中仍然是单纯全麻。
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