作者：北京儿童医院
出版社：人民卫生出版社
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北京儿童医院诊疗常规——口腔科诊疗常规(第2版)试读：
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口腔科诊疗常规/北京儿童医院编著.—2版.—北京：人民卫生出版社，2016（北京儿童医院诊疗常规）
ISBN 978-7-117-22640-0
Ⅰ.①口… Ⅱ.①北… Ⅲ.①小儿疾病-口腔疾病-诊疗 Ⅳ.①R788
中国版本图书馆CIP数据核字（2016）第094474号人卫智网 www.ipmph.com 医学教育、学术、考试、健康，购书智慧智能综合服务平台人卫官网 www.pmph.com 人卫官方资讯发布平台
版权所有，侵权必究！北京儿童医院诊疗常规口腔科诊疗常规第2版
主 编：北京儿童医院
出版发行：人民卫生出版社有限公司 人民卫生电子音像出版社有限公司
地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号
邮 编：100021
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制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
制作时间：2017年3月
版 本 号：V1.0
格 式：mobi
标准书号：ISBN 978-7-117-22640-0
策划编辑：曲春晓
责任编辑：乔晓打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ @ pmph.com注：本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。序“北京儿童医院诊疗常规”第1版出版于2010年，该书作为儿科临床诊疗的指导用书，受到临床医师的广泛好评。
近年来，医学技术发展迅猛，儿科各系统疾病的诊治指南不断更新，临床新理论、新技术、新项目不断涌现，诊疗常规亟待更新。本书在继续贯彻“三基三严”思想基础上，着重更新最新诊治指南及临床诊疗规范，显示出当下儿科各领域先进临床技术水平。本书内容精炼，编写中着重突出了实用性，内容选择均源于临床实际，并致力于服务于临床实践，同时充分体现了科学性、先进性、严谨性的特点。
依据学科发展的现状，“北京儿童医院诊疗常规”第2版中将危重症科、新生儿科、耳鼻咽喉科、眼科、口腔科、皮肤科等诊疗常规作为独立分册设置，并增加了护理常规作为分册之一，进一步丰富了各专业的内容，利于临床使用。
本版诊疗常规由北京儿童医院各专业团队进行修订，集中了各专业团队的集体智慧，作为临床诊疗指导用书，更期待读者的真诚反馈，对不足之处给予批评指正。倪鑫2016年5月前 言
儿童口腔医学作为口腔科学的一门分支，近年来发展迅速。它的学科范围广泛，包括了儿童牙齿、牙列、颅颌面发育异常；乳牙和年轻恒牙牙齿疾患、口腔软组织疾患；口颌系统疾患；牙列和咬合关系异常及儿童口腔治疗行为管理等。随着人们对儿童口腔疾病防治重要性的认识不断增强，更多的家长开始重视孩子的口腔健康，治疗需求明显增加。与成人治疗不同的是，儿童的牙颌系统正处在生长发育的不断变化中，在治疗过程中时刻要注重评估对生长发育的影响，要求儿童口腔医生对疾病认识更加全面深刻，对诊疗技术的掌握更加规范。此外，牙科材料和器械的发展也极大地推动了儿童口腔疾病诊疗技术的发展。因此，第2版《口腔科诊疗常规》，比第1版在内容方面大幅度增加和更新，并独立成册。
在第一章节中对儿童常见的牙齿发育异常，从数目、结构、形态及萌出时间等方面进行了重新归类，并根据最新的研究结果加以修订。在儿童龋病、牙髓病及根尖周病章节，新增了技术操作的具体环节。根据国际儿童牙外伤研究的最新进展，增加了牙外伤的章节。充实了儿童错颌畸形的早期矫治和咬合诱导的内容。针对儿童的特点，增加了不同年龄阶段的预防指导、儿童语音障碍及儿童口腔诊疗行为管理部分的内容。本书新增部分还包括儿童颌面部间隙感染、口腔颌面部创伤、儿童常见的颌面部肿瘤、脉管性疾病、涎腺疾病及颌面部畸形等部分的诊疗常规。
本书的特点是对儿童口腔常见疾病的诊断、鉴别诊断、治疗原则进行了归纳，内容涵盖了可能涉及的儿童口腔疾病的各个专业，方便临床医生在工作中迅速查阅和应用。
本书的参编者都是北京儿童医院口腔科在儿童口腔各专业具有丰富临床经验的高年资医生，感谢大家的密切配合和协作，使本书得以顺利完成。
由于学科发展迅速，时间和篇幅有限，本书一定还存在很多不足之处，本书出版之际，恳切希望广大读者在阅读过程中不吝赐教，欢迎发送邮件至邮箱renweifuer@pmph.com，或扫描封底二维码，关注“人卫儿科”，对我们的工作予以批评指正，以期再版修订时进一步完善，更好地为大家服务。主编2016年5月第一章 牙齿发育异常
牙齿发育异常可分为牙齿数目异常、牙齿形态异常、牙齿结构异常和牙齿萌出与脱落异常四类。第一节 牙齿数目异常
牙齿数目异常（abnormality of teeth number）表现为牙齿数目不足或数目过多。一、牙齿数目不足
牙齿数目不足又称先天缺牙，按照缺失牙的数目，可分为个别牙缺失（hypodontia）、多数牙缺失（oligodontia）和先天无牙症（anodontia）。按照与全身疾病的关系，先天缺牙又可分为单纯型先天缺牙和伴综合征型先天缺牙。常见的伴综合征型先天缺牙有外胚叶发育不全综合征、Reiger综合征等。
个别牙缺失的病因尚未明确，多数牙缺失多认为与遗传因素有关。【诊断】
1.症状（1）个别或部分牙齿先天缺失。可发生在乳牙列和恒牙列，恒牙较乳牙多见。除第三磨牙外，最常见的缺牙是下颌第二双尖牙、上颌侧切牙、上颌第二双尖牙和下颌切牙。缺失牙不多时，无自主症状，较大间隙会影响美观。（2）先天性无牙症者，咀嚼困难，影响美观。
2.体征（1）比正常牙齿数目少，出现牙齿散在间隙或咬合异常。（2）伴综合征型先天缺牙、无牙症患者常伴有全身症状，如先天性外胚叶发育不全综合征，可伴有智力低下，皮肤干燥多皱纹，毛发稀疏、指甲发育不良，少汗或无汗，不能耐受高热。（3）全口无牙者，无牙部位缺乏牙槽嵴，面部下1/3较短。（4）常规拍摄曲面体层X线片检查以确定缺失牙的数目。【鉴别诊断】
后天牙齿早失：一般询问病史就可知道。牙齿萌出后，因外伤、牙周病、牙体疾病等导致牙齿早失。【治疗】
1.缺失牙数量少，对咀嚼功能和美观影响不大时，可以不处理。
2.多数牙先天缺失为了恢复咀嚼功能，促进颌面骨骼和肌肉的发育，可做活动性义齿修复体。
3.修复体必须随患儿牙的生长发育和年龄的增长及时更换，待成年后再考虑永久性修复。二、牙齿数目过多
牙齿数目过多（hyperdontia）常被称为多生牙。多生牙又称额外牙（supernumerary teeth），是指超过正常牙数以外的牙齿。多生牙的病因至今仍未明确。【诊断】
1.症状（1）萌出的牙齿形状异常，或口腔内牙齿数目较正常牙齿数目多。（2）正常牙齿不能萌出，或牙列拥挤影响美观。
2.体征（1）多生牙可发生于颌骨的任何部位，最常见于上颌前牙区，可出现1个或多个多生牙（图1-1）。图1-1 多生牙（2）多生牙占据正常牙位，常导致正常恒牙发育和萌出障碍，表现为恒牙迟萌或阻生，乳牙滞留、邻牙扭转倾斜。（3）多生牙的形态变异很多，多数呈较小的圆锥形、圆柱形、三角棱柱形，其次为数尖融合型、结节型，也有与正常牙形态相似的。（4）大约有20%的多生牙埋伏于颌骨内不能萌出。（5）临床发现或怀疑有多生牙时，需要拍摄X线片明确诊断，并确定多生牙的数目和位置。常用的X线片有根尖片、全口牙位曲面体层X线片和CBCT。【鉴别诊断】
1.牙数正常的牙列拥挤
根据牙齿的形状、位置和数目即可分辨。
2.正常牙位牙齿发育畸形
如锥形牙、过小牙等，需要通过拍全口牙位曲面体层X线片，结合临床检查区别。【治疗】
1.萌出的多生牙应及时拔除，以有利于邻近恒牙的顺利萌出并减少恒牙错位。
2.对埋伏的多生牙，如果影响恒牙胚的发育、萌出和排列，应尽早拔除，术中要避免损伤恒牙胚。
3.如果埋伏的多生牙位置较深，不影响恒牙胚的发育，可以暂时不处理。需定期复查，如果发生囊性变，则及时手术摘除。（朱红）第二节 牙齿结构异常
牙齿结构异常是反映在牙齿发育期间，机体的营养、代谢、严重全身性疾患等都能影响发育中的牙齿组织，造成发育不良，留下永久性的缺陷或痕迹。临床常表现为釉质发育不全、牙本质发育不全、氟牙症和先天性梅毒牙等。一、釉质发育不全
釉质发育不全（enamel hypoplasia）是牙釉质在发育过程中，受到某些全身性或局部性因素的影响而出现的釉质结构异常。全身性因素包括维生素和钙磷的缺乏、代谢障碍、佝偻病、手足搐搦症、内分泌病和高热等。乳牙根尖感染影响恒牙胚发育，导致恒牙釉质发育不全的局部因素。此外，还可能与遗传因素有关。【诊断】
1.症状（1）发生在前牙影响美观，多数无自觉症状。（2）并发龋齿时，可出现相应症状。
2.体征（1）出现在同一时期发育的牙齿，左右同名牙对称牙釉质颜色或结构发生改变。（2）轻症：釉质形态正常，无实质缺损，牙面横纹明显，釉质呈白垩色且不透明，表面疏松粗糙，易于着色。（3）重症：釉质有实质缺损，表面呈带状、窝状，严重者整个牙面呈蜂窝状，甚至无釉质覆盖（图1-2）。图1-2 牙釉质发育不全【鉴别诊断】
1.氟牙症
多见于恒牙，少见于乳牙，多数牙受累，有地区流行性。
2.四环素着色牙
有妊娠妇女、婴幼儿期服用四环素类药物史，以牙齿变色为主，乳恒牙均可受累。【治疗】
1.轻症可不处理，主要注意保持口腔卫生。
2.重症可做复合树脂修复、贴面或瓷冠修复。
3.并发龋齿应及时充填治疗。二、遗传性牙本质发育不全
遗传性牙本质发育不全（dentinogenesis imperfecta hereditaria）是一种常染色体显性遗传疾病。可以在一个家族的几代人中连续出现，男女都可患病。【诊断】
1.有家族遗传史。
2.症状（1）牙齿萌出时即可发现颜色或结构异常，全口牙齿颜色异常影响美观，一般无自觉症状。（2）全口牙齿磨损明显，影响咀嚼功能。
3.体征（1）乳牙和恒牙均可发生，乳牙的病损表现更为严重。（2）主要表现为牙本质病损，牙釉质基本正常，全口牙齿呈半透明的灰蓝色、棕黄或棕红色，或琥珀色。（3）全口牙齿磨损明显，牙齿萌出不久，切缘或面釉质易因咀嚼而磨耗或剥离，牙冠变短，牙本质没有小管。（4）临床可分为三个亚型：
1）Ⅰ型：伴有骨骼发育不全，身材矮小和骨质疏松，易发生骨折和骨关节畸形。部分患者巩膜蓝染，进行性听力丧失。
2）Ⅱ型牙本质发育不全又称遗传性乳光牙本质（hereditary opalescent dentin）：不伴有骨骼发育不全的表现。
3）Ⅲ型牙本质发育不全：牙齿空壳状和多发性露髓，牙本质很薄，极易磨损后露出髓腔而发生根尖周炎症。X线片显示牙本质很薄，牙根发育不足，在釉质和牙骨质处有一层很薄的牙本质，宛如空壳。
4.X线检查（1）Ⅰ型和Ⅱ型牙齿变化基本相同，X线片显示牙髓腔狭小或完全没有髓腔，牙根短小。（2）Ⅲ型牙本质发育不全：X线片显示牙本质很薄，牙根发育不足，在釉质和牙骨质处有一层很薄的牙本质，宛如空壳。【鉴别诊断】
1.氟牙症
多见于恒牙，少见于乳牙，多数牙受累，有地区流行性。
2.四环素着色牙
有妊娠妇女、婴幼儿期服用四环素类药物史，以牙齿变色为主，乳恒牙均可受累。【治疗】
1.原则是防止牙齿过度磨耗，维持牙齿功能，改善美观。
2.乳牙Ⅰ型和Ⅱ型牙本质发育不全，没有症状时可暂不治疗。
3.牙冠外形明显异常时，后牙可以全冠修复，前牙可采用树脂贴面修复。
4.出现牙髓炎及根尖周炎时，需做相应的根管治疗。三、氟牙症
氟牙症（dental fluorosis）又称斑釉或氟斑牙，是一种特殊类型的釉质发育不全，也是一种地方性的慢性氟中毒症状。氟是人体必要的元素之一，但过多则会引起中毒。氟牙症主要原因是在牙齿发育期摄入过多的氟，损害了牙胚的成釉细胞，使釉质的形成和矿化发生障碍，导致釉质发育不全。氟主要来源于饮水和周围环境。【诊断】
1.7岁前有在高氟地区生活史。
2.症状（1）多数牙呈白垩色，影响美观，一般无自觉症状。（2）并发龋齿时，可出现相应症状。
3.体征（1）主要发生于恒牙，乳牙因有胎盘屏障很少受累。（2）同一时期发育的牙齿，牙釉质表面呈现白垩色状、黄褐色斑块或牙冠完全呈黄褐色或褐色。轻者釉质表面凹凸不平，严重者可伴有釉质发育不全、釉质剥落。（3）临床根据牙齿受累程度分为三种类型：
1）轻度：牙齿表面1/2以下有白垩状斑块，可有少量散在的浅表凹陷，探诊坚硬。
2）中度：牙齿表面超过1/2有黄褐色或棕色斑块。
3）重度：全口牙的整个牙面出现白垩或黄褐色斑块，同时伴有缺损，如蜂窝状失去正常牙齿形态。（4）重症患者可伴有氟骨症，即全身骨质变化，关节疼痛，背驼腰弯，甚至瘫痪。【鉴别诊断】
1.釉质发育不全
个别人出现，无地区流行性。
2.四环素着色牙
无地区流行性，有早期用四环素类药物史。【治疗】
1.仅有着色无缺损者，可以选择漂白脱色。
2.有缺损者，可以采用釉质微量磨除，树脂修复。
3.重度患者可以用贴面修复或全冠修复。【预防】
氟斑牙根本在于预防。主要措施是改换含氟低的饮用水源，提高饮用水的质量和改善高氟环境。四、先天梅毒牙
先天梅毒牙（congenital syphilitic teeth）是指在胚胎发育后期和出生后一年内牙胚受到梅毒螺旋体侵害而造成的牙釉质和牙本质发育不全。母亲感染梅毒后，梅毒螺旋体导致胎儿发生梅毒性炎症，引起牙齿发育障碍。【诊断】
1.症状 牙齿形状异常，一般无自觉症状。
2.体征（1）主要表现上中切牙半圆形或桶状，切缘窄且中央有半月形凹陷。（2）第一恒磨牙呈现桑葚状或花蕾状。（3）可能伴有听力或视力障碍。
3.双亲之一有梅毒病史。
4.检查患者梅毒血清康-瓦反应阳性。【治疗】
对形态异常的牙齿可采用复合树脂修复、嵌体修复或全冠修复。【预防】
重点是预防，患有梅毒的母亲在妊娠4个月内用抗生素进行抗梅毒治疗，可以预防婴儿先天梅毒的发生。五、萌出前牙冠内病损
萌出前牙冠内病损（pre-eruptive intracoronal lesion）是指尚未萌出或部分萌出的恒牙牙冠缺陷。病因尚不清楚，可能与乳牙的根尖炎症、牙本质发育异常或吸收有关。【诊断】
1.通常为单发，偶有两颗以上牙齿发生病损，好发于第一和第二恒磨牙。
2.一般无明显自觉症状。
3.通常在X线片上偶然发现尚未萌出或部分萌出的恒牙牙冠部牙本质内透影区，也有时出现根尖病变。
4.外科切开后看见牙冠内有黄褐色软化组织。【治疗】
1.治疗原则与龋齿治疗基本相同。
2.早期发现时要注意观察X线片，确定病损是进展性还是静止性，如果是进展性，早期外科手术暴露充填，避免影响牙髓。
3.静止性病损可以观察，定期复查，待患牙萌出再治疗。（朱红 张志苓）第三节 牙齿形态异常
牙齿形态异常是由于受到遗传因素和环境因素的影响导致的牙齿形态变异。常见的牙齿形态异常有：锥形牙，弯曲牙，双牙畸形，畸形中央尖，畸形舌窝和畸形舌尖，过大牙、过小牙等。一、过大牙
过大牙（macrodontia）指牙齿的形状正常，但大于正常牙齿。个别牙过大病因尚不清楚，与遗传和环境因素有关。普遍性牙过大常与脑垂体功能亢进（巨人症）有关。【诊断】
1.牙形状与正常牙相似，但体积明显过大。
2.多见于上颌中切牙。
3.普遍性牙过大，可伴有牙齿缺失、埋伏牙、牙髓钙化等。【治疗】
对健康无影响，可以不作处理。为美观要求，过大牙可适当调磨。二、过小牙及锥形牙
过小牙（microdontia）指小于正常的牙齿。多与遗传有关。普遍性牙过小常与脑垂体功能低下（侏儒症）有关。圆锥形的过小牙又称为锥形牙（cone shaped tooth）。【诊断】
1.体积小于正常牙，通常形态为圆锥形，出现牙间隙。
2.多见于上颌侧切牙。
3.若为综合征的一种表现，还会有口腔或全身其他异常表现，如外胚叶发育不全。
4.需要拍摄X线片与多生牙鉴别，多生牙常表现为锥形牙。【治疗】
对健康无影响，可以不作处理。如影响美观，可做树脂修复或冠修复。多生牙则需要拔除。三、弯曲牙
弯曲牙（dilaceration of root）牙冠和牙根形成一定的弯曲度。多见于上颌恒切牙。主要是由于乳牙外伤，嵌入正在发育的恒牙胚，使其方向改变形成角度。也可因为乳牙慢性根尖周炎或多生牙阻挡恒牙萌出导致牙根弯曲。【诊断】
1.因牙齿弯曲萌出困难或不能自行萌出。患儿常因乳牙迟迟不脱落或乳牙脱落后恒牙不萌出而就诊。
2.有时出现牙齿异位萌出，如从唇黏膜向前萌出，造成创伤性溃疡。
3.X线片检查发现牙齿冠根形成一定的角度，可确诊。【治疗】
1.牙冠正常萌出，不影响美观及功能可保留。
2.牙根未发育完成的，可以考虑手术开窗，加正畸牵引复位。
3.牙根弯曲严重，无法保留则需拔除。四、双牙畸形
双牙畸形（double teeth）指两个牙胚融合或结合为一体的牙齿形态畸形。包括融合牙、双生牙及结合牙三种类型。（一）融合牙（fusion）
是在牙齿发育期间，两个正常牙胚的牙釉质和牙本质融合在一起。有遗传倾向（图1-3）。图1-3 融合牙【诊断】
1.乳牙及恒牙均可出现融合，乳牙列更多见。常见下颌乳中切牙和侧切牙，或乳侧切牙和乳尖牙融合。
2.可以表现为：冠融合，根分离；根融合，冠分离；冠根完全融合。髓腔可能是一个，也可能是两个分开的，但两个牙的牙本质是相连的。
3.融合线的部位易发生龋齿。
4.需要拍摄X线片检查恒牙胚情况，有时会出现继承恒牙胚缺失。（二）双生牙（gemination of tooth）
是指成釉器内陷形成牙冠完全或不完全分开，但有一个共同牙根的畸形牙齿。【诊断】
1.乳牙列及恒牙列均可发生。
2.双生乳牙常伴有继承恒牙胚缺失。
3.牙齿根尖X线片或全口牙位曲面体层X线片可确诊。（三）结合牙（concrescence of tooth）
是两个或两个以上基本发育完成的牙齿，由增生的牙骨质将其结合在一起而成。常因外伤或拥挤导致两个牙根靠拢结合。【诊断】
1.可发生在牙齿萌出前或萌出后。
2.与融合牙区别在于牙本质完全分开，牙骨质结合。
3.牙齿根尖X线片或全口牙位曲面体层X线片可确诊。【治疗】
1.双牙畸形对牙列没有影响，可不做处理。
2.由于形态异常影响美观，可用光固化树脂修复。
3.两牙分开或结合处不规则的沟窝容易龋坏，可做窝沟封闭或预防性充填。五、畸形中央尖
中央尖（central cusp）是指在前磨牙的中央窝处，或接近中央窝的颊尖三角脊上，突起一个圆锥形牙尖。常染色体显性遗传，与种族有关，主要发生在蒙古血统的人种。【诊断】
1.症状（1）一般中央尖无自主症状。（2）中央尖过高，高过咬合面时可妨碍咬合。（3）过高过细的中央尖易折断，导致牙髓炎、根尖炎，出现牙髓炎、根尖炎相应症状。
2.体征（1）最好发于下颌第二前磨牙，其次为下颌第一前磨牙、上颌第二前磨牙、上颌第一前磨牙。（2）牙齿的咬合面中央尖细或圆钝或结节状牙尖，高度1～3mm。有时看不见中央尖，但可见咬合面中央环状痕迹，是中央尖折断所致。（3）中央尖折断导致无龋性牙髓炎、根尖炎时，会有牙齿变色，冷热刺激征，叩痛等。（4）X线检查，可见凸向中央尖的过高髓角，慢性根尖炎可有根尖阴影。
3.鉴别诊断
前磨牙咬合面的龋，可通过X线片检查，有无牙髓腔形态异常鉴别。【治疗】
1.低而圆钝的中央尖，不影响咬合的，可不作处理，让其自行磨损。
2.尖细的中央尖可采取分次磨除法或充填法。分次磨除每次不超过0.5mm，每4～6周一次。
3.髓角较高的牙因易露髓不能分次磨除，应行局麻下一次磨除中央尖直接盖髓充填。也可在中央尖周围用树脂加固防止折断。
4.若年轻恒牙发生早期牙髓炎，可做活髓切断术。
5.已发生根髓炎症或根尖炎症的年轻恒牙，牙根尚未发育完，需做根尖诱导成形术，促进根尖发育。
6.牙根过短且根尖周病变范围过大的患牙，可以拔除。六、牙内陷
牙内陷（dens invaginatus）是牙齿发育时期成釉器出现皱褶，向内陷入牙乳头中形成的窝状畸形。临床根据内陷的程度和形态分为：畸形舌侧窝，畸形舌侧沟，畸形舌侧尖及牙中牙。主要原因是遗传因素的影响，机械压力也可造成牙齿形态的变异。【诊断】
1.症状（1）畸形舌窝无自觉症状。（2）畸形舌尖过高达咬合面时，则妨碍咬合。（3）畸形舌尖折断或畸形舌窝龋坏时，可出现疼痛等龋齿、牙髓炎及根尖炎症状。
2.体征（1）最多见于上颌侧切牙，其次为上颌中切牙，偶发于尖牙。（2）畸形舌尖突表现为圆锥形或尖形突起，有时易折断（见图1-4）。图1-4 畸形舌侧尖（3）畸形舌侧窝为深浅不等凹陷，易发生龋齿。内陷形成畸形舌窝。（4）畸形舌侧沟有裂沟越过舌隆突，严重时可延伸至根尖。（5）牙中牙是釉质内陷比较严重的畸形。X线片可见牙冠中央内陷的空腔形似大牙中包含的小牙。龋坏时极易进展到牙髓。（6）并发龋齿或牙髓炎时，会有牙齿变色、冷热刺激征、叩痛等。（7）伴有根尖周炎时可有局部肿胀及牙齿松动。【鉴别诊断】
牙齿舌侧的龋，可通过X线片检查，有无牙髓腔形态异常。【治疗】
1.畸形舌尖如不妨碍咬合可不处理，如妨碍咬合可早期局麻下去除舌尖，做间接盖髓或直接盖髓术。
2.畸形舌尖折断或畸形舌窝龋坏导致牙髓炎或根尖炎可作根管治疗术。
3.畸形舌窝的牙齿应早期进行窝沟封闭或预防性充填。如有龋齿发生应及时充填。
4.如年轻恒牙发生牙髓炎，需做根尖诱导成形术。（朱红 张志苓）第四节 牙齿萌出异常
牙齿的萌出或脱落异常包括：牙齿萌出过早、牙齿萌出过迟、牙齿异位萌出、牙齿过早脱落等。恒牙萌出障碍大多由于乳牙滞留、乳牙过早脱落或过早拔除等原因所致。一、牙齿萌出过早
是指牙齿萌出时间超前于正常萌出时间，而且萌出牙齿的牙根发育不足根长的1/3。（一）乳牙早萌
婴儿初生时口腔内已萌出的牙，称为诞生牙（natal tooth）。出生后30天内萌出的牙称为新生牙。病因尚不清楚，有人认为有遗传倾向。有人认为由于牙胚距口腔黏膜较近而早萌（图1-5）。图1-5 乳牙早萌【诊断】
1.多见于下中切牙部位，多数为正常牙，经常成对萌出。
2.多数为早萌乳牙，少数为多生牙。
3.多数诞生牙松动度较大，牙根未开始发育或发育较少。
4.有的牙虽不松动，由于婴儿吮乳时舌系带及其两侧软组织与牙齿摩擦，而发生创伤性舌系带溃疡，长期不愈，称Riga-Fede病。婴儿有拒食、啼哭等情况。【鉴别诊断】
需与上皮珠鉴别，上皮珠为在牙槽嵴处黏膜上或在腭弓中线的两侧粟粒、米粒或更大的乳白色片状或球状物，数目不等。【治疗】
1.松动明显的早萌牙，有脱落而被吸入气管的危险，应尽早拔除。
2.如果早萌牙不松动，没有异常症状，可以保留，密切观察。
3.出现创伤性溃疡，应立即停用吮吸哺乳方式，改用汤匙喂乳，以避免摩擦溃疡区，同时调磨牙齿切缘，必要时拔牙。这种溃疡有时呈慢性增殖性病变，若误诊为肿物而切除时，极易引起严重出血。（二）恒牙早萌
恒牙早萌（premature eruption of permanent teeth）多见于前磨牙，下颌多于上颌。主要与乳牙根尖周病变或过早缺失有关。【诊断】
1.恒牙过早萌出，常伴有釉质矿化不良。
2.因牙根发育不足会出现松动。
3.X线片显示牙根尚未发育或发育不足，可以帮助确诊。【治疗】
1.早萌牙松动不明显，可以不做阻萌。
2.如果对牙缺失，可以制作阻萌器防止早萌牙过长。
3.对早萌牙应进行涂氟防龋处理。
4.预防恒牙早萌，积极治乳牙龋齿极为重要。尽早拔除残根、残冠，积极治疗相邻乳牙根尖周炎，有利于早萌恒牙的继续发育。二、牙齿萌出过迟
牙齿萌出期显著晚于正常萌出期。可以是个别牙迟萌，也可能是全部乳牙或恒牙迟萌。（一）乳牙萌出过迟
个别乳牙迟萌，多见于牙瘤或萌出间隙不足，妨碍牙齿萌出。全口或多数乳牙萌出过迟或萌出困难，就应考虑有无全身性疾病，如佝偻病、甲状腺功能减退、极度营养缺乏、先天梅毒或全身性骨硬化症等。长期不长第一个乳牙要考虑是否有先天缺牙的可能，可照X线片查明。【诊断】
1.婴儿出生后超过1岁以上尚未长出第一个乳牙，超过3周岁乳牙还未完全萌出。
2.X线片显示乳牙胚埋伏在颌骨内，或先天缺失牙胚。同时可能发现牙瘤或萌出间隙不足等影响牙齿萌出的问题。
3.全口或多数乳牙萌出过迟，多伴有其他的全身症状和体征，需要进一步进行相关的检查。【治疗】
1.需要查明原因，由于牙瘤或萌出间隙不足导致的个别乳牙迟萌，可以手术摘除牙瘤及开窗助萌。
2.由于全身性疾病引起的乳牙迟萌，需要针对性治疗，促进乳牙萌出。（二）恒牙萌出过迟
恒牙明显晚于正常萌出期，仍未能萌出。恒牙迟萌原因很多，常与乳牙滞留、乳牙早失及乳牙病变有关；多生牙、牙瘤或含牙囊肿也可造成恒牙萌出困难；遗传因素，如颅骨锁骨发育不全，为常染色体显性遗传，表现为牙槽骨重建困难，恒牙缺乏萌出动力；其他全身性疾病，如先天性甲状腺功能减退，全身发育迟缓，牙齿也会萌出过迟。【诊断】
1.个别恒牙迟萌，检查常可见乳牙滞留、乳牙早失及乳牙根尖病变。
2.乳牙过早丧失者，缺隙处的牙龈致密，恒牙萌出困难，常发生在上中切牙部位。
3.乳尖牙和乳磨牙过早脱落，邻牙移位萌出间隙不足导致相应恒牙萌出过迟。
4.全口牙位曲面体层X线片检查，可以帮助发现多生牙、牙瘤或含牙囊肿等阻碍恒牙萌出的病因。
5.多数恒牙迟萌，常伴有全身性疾病，如颅骨锁骨发育不全、先天性甲状腺功能减退等。【治疗】
1.乳牙过早脱落，牙龈坚韧导致的恒牙迟萌，可以开窗切龈助萌。主要掌握指征，当恒牙切缘已突出牙槽嵴处到达龈下时，才是切龈指征。过早切龈，易形成瘢痕，使牙齿更不易萌出。
2.由于牙瘤，多生牙或囊肿等阻碍恒牙萌出者，需手术摘除牙瘤、多生牙及囊肿等，待萌或正畸牵引复位。
3.全身性疾病相关的恒牙迟萌，应查明原因，针对全身性疾病进行治疗。（三）牙齿异位萌出
牙齿异位萌出（ectopic eruption）是指恒牙未在正常牙列位置萌出。多与颌骨发育不足，乳磨牙牙冠过大及恒牙萌出角度异常有关。【诊断】
1.最常见于上颌尖牙和上颌第一恒磨牙，其次是下颌侧切牙、下颌第一恒磨牙及上颌中切牙（图1-6）。图1-6 牙齿异位萌出
2.第一恒磨牙近中边缘阻生于第二乳磨牙远中牙颈部的下方。
X线片显示第二乳磨牙远中根有弧形的吸收区，第一恒磨牙近中边缘嵌入吸收区，是第一恒磨牙牙移位萌出的诊断依据。
3.恒尖牙异位萌出表现为侧切牙牙冠过度远中或唇舌侧倾斜，尖牙可能位于侧切牙的唇侧或腭侧，有时也会出现在第一前磨牙的唇侧或腭侧。X线片检查可以帮助确诊。【治疗】
1.第一恒磨牙异位萌出需判断是否为可逆性异位萌出。可逆性的异位萌出可以先观察，伴随着颌骨的发育在7～8岁前可自行解除。不可逆性异位萌出应积极治疗。
2.近中牙尖阻挡不严重者，可采用分牙圈、分牙簧、结扎铜丝，解除近中牙尖锁结。
3.阻挡较为严重者，可以制作上腭弓，推第一恒磨牙向远中。
4.如果第二乳磨牙远中根完全吸收，近中根完好，可以截除第二乳磨牙远中冠，近中根及腭根根管充填，剩余牙冠修复，诱导第一恒磨牙萌出。
5.如果第二乳磨牙根吸收无法保留，则拔除后，固定矫正器推磨牙向远中。三、牙齿脱落异常
乳牙明显晚于正常脱落期仍未脱落，主要表现为牙齿固连和乳牙滞留。（一）牙齿固连
牙齿固连（ankylosis of tooth）是指牙骨质与牙槽骨直接结合，患牙处于萌出停滞状态。原因尚不明确。一般认为与乳牙根生理性吸收和骨沉积交替过程中，牙周组织发育障碍有关，也可能与遗传因素有关，因为一个家族常有多个成员发生固连。【诊断】
1.最常累及的牙齿是下颌第一乳磨牙，其次是下颌第二乳磨牙。
2.牙齿下沉，低于邻牙的正常平面。（1）轻度：患牙面在与邻牙接触接点上方。（2）中度：患牙面在与邻牙接触接点平齐或以上的位置。（3）重度：患牙面平齐或低于邻面牙龈。
3.叩诊检查 为高调实性叩诊音。
4.牙齿缺乏正常的生理动度。
5.X线片可能表现为牙周膜消失，根骨连接处不清楚。由于投照角度的问题，并不能完全准确显示。需结合临床检查。X线片检查需注意有无继承恒牙胚，有时会出现恒牙胚的先天缺失。【治疗】
1.轻度者定期复查。如不能自行脱落替换。根据恒牙胚的发育状况择期拔除。
2.中度者或轻度者恒牙胚先天缺失时，可以用树脂或全冠修复，恢复咬合高度。
3.重度者考虑拔除乳牙，保持间隙。
4.松解法加正畸牵引的方法，目前尚有争议。（二）乳牙滞留
乳牙滞留（retained primary teeth）指继承恒牙胚已经萌出，乳牙仍未脱落。主要原因为继承恒牙胚萌出方向异常；继承恒牙胚先天缺失、埋伏阻生；继承恒牙胚萌出无力；以及全身性因素，如佝偻病、侏儒症、外胚叶发育异常、颅骨锁骨发育不全等；有些多数或全部乳牙滞留的原因目前尚不清楚。【诊断】
1.最常见于替牙期的下颌乳切牙，其次是乳磨牙或上颌乳切牙的残根、残冠滞留。
2.已经到达替牙期，继承恒牙从舌侧或唇颊侧萌出，乳牙仍未脱落，呈“双排牙”现象。乳牙可能松动，也可能完全不松动。
3.继承恒牙胚先天缺失时，乳牙可滞留于恒牙牙列中，维持较长时间不脱落。
4.伴有全身性疾病时，常出现多数或全部乳牙不能按时脱落，恒牙胚埋伏阻生。
5.X线片可协助诊断及查找原因。【治疗】
1.恒牙已经萌出，相应乳牙尚未脱落者，因尽早拔除滞留乳牙，以利于恒牙复位。
2.若继承恒牙先天缺失，滞留乳牙又不松动，亦无病损者，可暂保留。待乳牙脱落后，修复治疗。（朱红）第二章 儿童龋病
儿童龋病既有与成人龋病相同的表现，也由于儿童处在生长发育期和其牙齿的解剖生理特点与成人有些区别，儿童龋病较之成人进展更快，波及范围更广泛，危害严重。第一节 龋 齿
龋病（dental caries）是在以细菌为主的多种因素影响下，牙体硬组织发生慢性进行性破坏的一种疾病。龋病是儿童常见病、多发病，乳牙龋齿与年轻恒牙龋齿的临床表现及治疗各有其特点。龋病是多因素疾病，主要包括细菌、饮食及宿主等，诸因素相互关联，缺少某一方面都不可能发生龋病。【诊断】
龋齿最容易发生在磨牙和前磨牙的面小窝、裂沟中，以及相邻牙齿的接触面。前者称为窝沟龋，后者称为邻面龋。根据龋齿破坏的程度，临床可分为浅龋、中龋和深龋。
1.浅龋
龋蚀破坏只在牙釉质或牙骨质内。（1）没有自觉症状。（2）牙齿表面呈褐色或黑褐色斑点或白垩状斑块，表面粗糙，或表面组织缺损。（3）邻面龋常发生在牙齿接触面下方，探诊粗糙感。（4）窝沟龋检查探诊时可能卡住探针。（5）咬合翼X线片检查显示釉质层透射区，可以帮助确诊。
2.中龋
龋蚀达到牙本质浅层。（1）对冷、甜、酸食物等刺激会比较敏感，但刺激去除后，症状立即消失。（2）检查可见龋洞，常有食物嵌塞，探诊轻度敏感。（3）咬合翼X线片检查显示牙釉质层及牙本质浅层透影区。
3.深龋
龋蚀已达到牙本质深层，接近牙髓。（1）临床表现对冷、热、酸、甜或食物嵌塞都有明显刺激痛，无自发疼痛。（2）临床检查可见较大龋洞，探诊敏感。（3）咬合翼X线片检查显示牙釉质层及牙本质深层透影区。【鉴别诊断】
1.釉质发育不全
表现为白垩状或黄褐色病损，但探诊时损害局部硬而光滑，病变呈对称性，而浅龋有一定的好发部位。
2.氟牙症
受损牙面呈白垩色至深褐色，患牙呈对称性分布，有地区流行性。
3.可复性牙髓炎
详见第三章“儿童牙髓病及根尖周病”。
4.慢性牙髓炎
详见第三章“儿童牙髓病及根尖周病”。（张志苓）第二节 乳牙龋病
由于儿童牙齿的解剖结构及饮食习惯的特殊性，乳牙龋齿具有一些特殊的类型。一、低龄儿童龋
低龄儿童龋（early childhood caries，ECC）指小于6岁儿童乳牙出现龋齿。重度低龄儿童龋，指小于6岁儿童患严重龋齿，应满足以下条件：3岁及以下儿童出现光滑面龋；或患儿口内龋失补牙面数量（dmfs）≥4个（3岁），dmfs≥5个（4岁），dmfs≥6个（5岁）（图2-1）。
主要是不良喂养习惯，如含奶瓶入睡、延长母乳或奶瓶喂养时间、过多饮用含糖饮料等，加上没有良好的口腔卫生保健。图2-1 低龄儿童龋【诊断】
1.较早发生上前牙龋齿，逐渐波及乳磨牙和下乳尖牙。
2.下颌切牙常常不受影响。
3.特殊表现类型——喂养龋，又称奶瓶龋：主要是不良喂养习惯所致。（1）主要表现为环状龋，在乳前牙的唇面、邻面龋较快发展成围绕牙冠颈部的广泛性环形龋，表现为白垩状、棕色及黑色。（2）乳后牙邻面及颊面龋坏严重。（3）探诊检查腐质软，呈脱状。二、猛性龋
猛性龋又称猖獗龋（rampant caries），主要原因有喜好食用含糖高的糖果、糕点或饮料，又不注意口腔卫生；严重乳牙釉质发育不全；头颈部肿瘤放疗或其他疾病导致唾液腺分泌障碍。【诊断】
1.突然发生、涉及牙位广泛，迅速形成龋洞。
2.早期波及牙髓，而且常常发生在不易患龋的牙位和牙面上，如前牙的唇侧、切端龋，这点可与低龄儿童龋鉴别（图2-2）。图2-2 猖獗龋【治疗】
1.药物治疗
主要是氟化物。适用于龋损广泛的浅龋或剥脱状的环状龋，不易制备洞型的乳牙。药物疗法不能恢复外形，仅起到抑制龋齿进展的目的。常用药物有：氟保护漆、75%氟化钠甘油糊剂、8%氟化亚锡溶液、含氟凝胶等。硝酸铵银溶液因使用后牙齿颜色变黑，影响美观，近年来较少使用。
2.修复治疗
治疗龋齿的主要方法是充填修复和预成冠修复。（1）浅龋治疗：充填效果最好。充填修复即将龋坏组织去除净，制备一定的洞形，清洗、消毒以后，用充填材料（filling material）填补，并恢复牙齿缺损的外形，终止龋继续发展。（2）中龋和深龋治疗：在去净龋坏组织后，洞底已接近牙髓，需要在洞底加一层护髓剂再充填修复。充填材料主要有银汞合金（amalgam）、复合树脂（composite resin）、玻璃离子水门汀类（glass ionomer cement）及复合体等。（3）金属预成冠修复多用于大面积缺损的乳磨牙修复和缺隙保持器的固位体。（4）树脂预成冠多用于乳前牙修复。（朱红）第三节 年轻恒牙龋病
年轻恒牙（young permanent teeth 或 immature permanent teeth）是指新萌出的、在形态和结构上尚未完全成熟的恒牙。年轻恒前牙初萌时，钙化不成熟，有时牙龈瓣覆盖部分牙冠，难于清洁更容易罹患龋齿。【诊断】
1.多见于第一恒磨牙的面。
2.深龋近髓时，对冷热刺激敏感。
3.检查发现白垩状、墨浸状，探诊牙面粗糙，或可探及龋洞，龋蚀的腐质比较软，说明龋进展快，如果不及时治疗，很快发展为牙髓病和根尖周病。【治疗】
1.早期龋白垩状时，可以局部氟化物涂布，再矿化处理，定期复查。
2.浅龋及中龋可以去腐质后，做复合树脂充填。
3.深龋去除腐质后，氢氧化钙间接盖髓，再行复合树脂充填。
4.牙齿尚未完全萌出，有龈瓣覆盖的龋洞，可以采用玻璃离子先做无创性修复，待牙齿完全萌出后，再做常规修复。或作龈瓣切除后常规复合树脂充填修复。【治疗】
1.氟化物预防龋齿，适用于龋齿易感的患者。
2.窝沟封闭 对于龋齿易感或存在深窝沟的牙齿，建议及早做窝沟封闭预防窝沟龋齿。（朱红）第四节 龋齿充填及预防技术一、复合树脂充填修复术
复合树脂充填材料的性能不断更新和改进，近年来越来越广泛应用于乳牙和恒牙的龋齿治疗。【适应证】
1.乳牙及恒牙龋病和其他牙体病所致的牙体硬组织缺损。
2.变色牙，如四环素牙、氟斑牙等。
3.前牙间隙。
4.畸形牙和扭转牙的外形修改。【方法】
1.去净腐质及无机釉质，不需要做倒凹加强固位。
2.制备洞性注意线脚要圆钝，洞缘斜面斜度为30°～45°。洞斜面宽度视缺损大小而定。对于变色牙需磨除唇面釉质厚约0.2～0.5mm，注意保护近远中接触点。
3.隔唾吹干牙面，近髓处应用氢氧化钙覆盖，玻璃离子水门汀垫底。
4.酸蚀 在洞斜面或磨过的唇面釉质上涂布酸蚀剂，酸蚀时间按照材料说明书操作。
5.用高压水流冲洗20～40秒。
6.棉球擦干多余水分，气枪轻吹5～10秒，以不出现白垩色为宜。（不同粘接剂可能有不同要求，需要按照材料说明书操作。）
7.涂釉质粘接剂 用小毛刷蘸釉质粘接剂均匀涂布，气枪轻吹，使其薄层均匀分布。光照20秒。。
8.变色牙 根据变色程度选择颜色，涂2～3层方可遮色，或用不透光树脂先覆盖一薄层，再用半透明树脂修复唇面。每涂一层应光照40秒。
9.利用自然光线比色；选择相应型号的树脂或预成塑料贴面。
10.树脂充填，光照固化。如果龋洞深需分层固化，每层厚度不要超过2mm。
11.修整和抛光 待树脂硬固后，磨除充填体多余部分，调磨咬合高点，最后进行抛光。【注意事项】
1.充填前，应清除牙石、软垢。
2.酸蚀后的釉质必须呈白垩色，如果受到唾液或血液污染，需再次酸蚀。
3.乳牙及氟斑牙酸蚀时间需适当延长。二、复合体修复术
复合体是玻璃离子和复合树脂的结合体，可以释放高效氟离子，抑制细菌生长，促进釉质和牙本质再矿化，主要应用于乳牙龋的治疗。【适应证】
1.乳牙龋的Ⅰ、Ⅱ类洞充填修复。
2.恒牙Ⅲ、Ⅴ类洞的充填修复。
3.恒牙根面龋充填修复。【方法】
1.牙体预备
去净腐质及无基釉，无需制备机械固位洞型。
2.冲洗吹干
用高压水流冲洗、气枪轻轻吹干窝洞，不能过于干燥。
3.保护牙髓
窝洞较深时，近髓处应使用氢氧化钙覆盖。
4.涂布粘接剂
用小毛刷将粘接剂涂布于窝洞各壁，静置30秒，气枪轻吹去除多余粘接剂，光照10秒；再次涂布第二层粘接剂，吹匀后光照10秒。（使用不同粘接剂，需依据说明书操作）
5.复合体充填、光照固化
如果龋洞深需分层固化，每层厚度不2mm。
将复合体置入窝洞，初步修整后光固化40秒。洞深大于3mm时，应分层充填。
6.修整、调和抛光
用金刚砂钻修整外形，调磨咬合高点，抛光杯进行磨光。【注意事项】
1.一般不需要酸蚀釉质，如果缺损面积较大，建议酸蚀釉质。
2.粘接剂对软组织有刺激性，尽量避免接触皮肤、黏膜或眼睛，一旦接触立即用大量清水冲洗。三、橡皮障隔湿术
主要工具包括：橡皮障夹、橡皮障夹钳、橡皮障支架、打孔器、橡皮障。
辅助工具：牙线、弹力绳、木楔、咬垫、剪刀、润滑剂等。【适应证】
1.牙体充填修复。
2.牙髓治疗。
3.窝沟封闭。【方法】
1.根据需要选择隔离牙的数量（1）牙髓治疗、窝沟封闭、面洞充填，只需要隔离单个牙。（2）后牙邻面洞的修复，需要隔离患牙和相邻牙。（3）前牙区和乳牙通常需要隔离多颗牙，以扩大视野和增强固位。
2.安装前准备（1）局部麻醉：通常需要局部浸润麻醉，避免疼痛。（2）缺损面积大的牙齿，需要制作假壁。（3）牙齿洁治：清除牙石、软垢等。
3.橡皮障打孔（1）孔的大小根据牙齿的大小而定。（2）孔的位置：橡皮障中央区略偏治疗牙所在象限。居中放置露出鼻孔，同时遮盖上唇和颏部。以中切牙位于橡皮障中线两侧、上中切牙距橡皮障上缘2.5cm、下中切牙距橡皮障下缘5cm为准，分别按牙弓弧线向两侧确定不同牙齿的打孔位置。（3）在磨牙的位置应选择较大的孔，以防放置时橡皮障撕裂。（4）孔间距离以2～3mm为宜。
4.橡皮障夹固定在牙颈部，夹子的弓位于隔离牙的远中。
5.放置橡皮障（1）前牙可用手指将孔撑开直接将橡皮障套入牙颈部。（2）后牙需借助橡皮障夹将其套入，可用水门汀充填器的扁头将橡皮障推向牙颈部使牙齿完全暴露，再用橡皮障夹将其固定。（3）牙线可以帮助橡皮障通过邻接点，弹性绳和楔子可以帮助固定。
6.放置橡皮障支架 用橡皮障支架将橡皮障的口外部分撑开，并固定。
7.将弱吸管放入口底。
8.安装橡皮障，可以使治疗视野清晰，有利于隔离唾液，防止污染，有效避免器械脱落误吸。
9.拆除橡皮障（1）单个牙完成治疗后，应依次除去橡皮障支架、弹力绳或木楔及橡皮障夹，最后将橡皮障摘除。（2）多颗牙可用剪刀剪除橡皮障，拆除橡皮障夹，再取下支架和橡皮障。【注意事项】
1.注意安装橡皮障夹时，避免滑脱而导致误吸，可以用长线缠绕夹子作为保护。
2.放置橡皮障注意不能妨碍患者呼吸。四、局部涂氟技术
氟化物防龋效果已经被大量的临床和基础研究证实。氟化物通过渗入釉质中，使羟基磷灰石转化为氟磷灰石，降低釉质溶解度，促进釉质再矿化，同时抑制细菌产酸达到预防龋齿的作用。【局部涂氟的应用】
1.涂氟应由口腔专业人员根据患儿的具体需求在椅旁进行操作。
2.一般牙齿萌出2～3年内进行。对儿童患者应在初诊时，常规进行牙面涂氟处理。
3.牙齿矿化不良者，早期龋、多发龋患者对龋敏感，建议定期进行局部涂氟。【氟化物种类】
1.氟化物溶液
2%氟化钠溶液；1.23%酸性氟磷酸钠溶液；4%氟化亚锡溶液。
2.含氟凝胶
酸性磷酸氟凝胶（APF）；4%氟化亚锡纤维素凝胶。
3.含氟涂料
如氟保护漆，可以在牙面上停留24小时以上，增加牙齿吸收氟的量。
4.氟化钠甘油糊剂
75%氟化钠甘油。【使用方法】
1.器械 手套、口腔弯盘、口镜、镊子、棉卷、棉签、小毛刷或口腔托盘、吸唾装置。
2.彻底清洁牙面。
3.棉卷隔湿，干燥。
4.用小毛刷或棉签涂布氟保护漆、氟化钠溶液、氟凝胶、氟化钠糊剂等，或托盘咬合含氟凝胶，保持时间1分钟。
5.使用后，不要立即漱口，保证氟与牙面尽可能地长时间接触。根据每种材料的要求通常需要30～60分钟。【注意事项】
1.涂氟过程中注意隔湿，多余的药液应吸出。
2.初次涂氟治疗后，建议每3～6个月定期复查。五、窝沟封闭
窝沟封闭是用高分子材料涂布于牙冠咬合面、颊舌面的窝沟点隙，形成一层保护性的屏障，阻止食物残渣、致龋菌及酸性代谢产物对牙体的侵蚀，以达到预防窝沟龋的方法。优点是不损伤牙体组织，无疼痛。【适应证】
1.具有深窝沟的牙齿，特别是刚萌出不久、沟裂深而窄、可以伸进探针的磨牙。
2.牙齿萌出达到平面的牙齿，即可做窝沟封闭。一般认为，在牙齿萌出后的4年内，越早做越好。
3.通常适宜年龄 乳磨牙在3～4岁；第一恒磨牙在6～7岁；双尖牙在9～10岁；第二恒磨牙在11～13岁。【方法】
1.清洁牙面
低速手机装小毛刷蘸不含氟的抛光膏或牙膏清洁牙面和窝沟。去除牙齿表面和窝沟内的软垢、菌斑和有机物。
2.隔湿
有条件应使用橡皮障。也可用棉卷。
3.酸蚀
35%磷酸凝胶，对要封闭的部位进行酸蚀，时间通常为恒牙酸蚀30秒，乳牙酸蚀60秒，或根据商品说明书的时间操作，酸蚀范围应包括窝沟两侧各1.5mm的牙面。乳牙釉质表层多为无釉柱层，且含有较多有机物，故对乳牙酸蚀时间略长。
4.冲洗和吹干
酸蚀后的牙面用清水彻底冲洗，以气枪吹干。
5.涂布封闭剂
以小毛刷将封闭剂涂于窝沟内或注入窝沟内，按照材料说明书的要求进行光固化。
6.检查
检查固化程度、有无气泡、咬合情况等，发现问题及时处理，如咬合过高应当调整咬合（图2-3）。【注意事项】
1.不要使用含氟的抛光膏，因氟化物易于与牙齿矿物质反应形成氟化钙，会影响酸蚀效果。图2-3 窝沟封闭
2.牙表面的处理非常重要，清洁不彻底或酸蚀不到位，都会影响封闭剂的牢固性和防龋效果。
3.隔湿不彻底会影响封闭效果。如果酸蚀后的窝沟又受到唾液污染，需重新酸蚀10秒钟以上。
4.应严格掌握适应证，已有浅龋的窝沟一般不再单纯进行窝沟封闭。
5.牙齿窝沟封闭后的最初3年，应每6个月复查一次，发现封闭剂脱落或龋齿及时进行相应治疗。（朱红）第三章 儿童牙髓病及根尖周病
牙髓炎（pulpitis）是牙髓因感染、化学刺激或物理损伤引起的炎症。儿童的牙髓炎主要是因深龋感染或治疗深龋时使用药物的化学性刺激所引起的，牙齿外伤也能引起牙髓炎。由于牙髓存在于硬的牙髓腔中，根尖孔又极狭小，炎症造成的渗出液得不到引流而使髓腔内压增加，可引起剧痛。第一节 儿童牙髓病
牙髓病可根据临床表现分为可复性牙髓炎、急性牙髓炎、慢性牙髓炎和牙髓坏死。牙髓炎在乳牙和年轻恒牙有各自的临床表现特点和治疗方法，而且都需要与根尖周炎症鉴别。一、乳牙牙髓病（一）乳牙急性牙髓炎
乳牙急性牙髓炎（primary acute pulpitis）主要为龋齿未及时治疗，侵入牙髓，使牙髓发生炎症反应，多是由慢性牙髓炎急性发作而来。【诊断】
1.症状
起病急，疼痛剧烈为主要症状。
2.体征（1）表现为自发性痛、阵发性加重。（2）夜间痛剧烈，影响睡眠。（3）疼痛不能定位，不能指出明确的患牙位置。（4）冷热刺激都会引起和加剧疼痛。待到炎症晚期牙髓坏死、化脓时，典型的症状为冷的刺激可能使疼痛缓解，而热的刺激会使疼痛加剧，这是由于牙髓组织坏死产生的气体热胀冷缩的缘故。（5）检查可以发现深龋或充填体存在，探诊疼痛（+）。（6）叩诊多无明显不适，晚期可以有轻度叩痛（+）。（二）乳牙慢性牙髓炎
乳牙慢性牙髓炎（primary chronic pulpitis）是儿童临床最常见的一类牙髓炎，多是由深龋发展而来。可表现为慢性闭锁性牙髓炎、慢性溃疡性牙髓炎和慢性增生性牙髓炎3种类型。【诊断】
1.症状
很不典型，多数无明显疼痛。
2.慢性闭锁性牙髓炎（1）没有明显的自发痛，间或有钝痛。（2）当牙髓部分或全部化脓或坏死，对热刺激敏感。（3）检查发现深龋洞，牙髓没有穿通。（4）容易后期出现急性发作。（5）需与深龋鉴别，后者无自发疼痛，仅有刺激疼，刺激去除，疼痛随即消失。
3.慢性溃疡性牙髓炎（1）牙髓已露出，表面形成溃疡。（2）温度刺激或食物嵌入龋洞时有剧痛，刺激去掉后疼痛持续一段时间，方可逐渐缓解。（3）儿童的乳磨牙患这种类型牙髓炎的较多见。
4.慢性增生性牙髓炎（1）无自发痛。（2）牙髓已经暴露，牙冠一般破坏较广泛，牙髓组织向龋洞内增殖，形成息肉。（3）有触痛，易出血。（4）有时牙齿有轻微叩痛。（三）乳牙牙髓坏死
乳牙牙髓坏死（primary necrosis of pulp）多由牙髓炎发展或牙外伤导致。【诊断】
1.症状（1）一般无疼痛症状。（2）有牙髓炎或牙外伤史。（3）如果部分牙髓坏死，也可以表现为牙髓炎症状。
2.体征（1）检查牙齿变色，暗灰或暗黑色，是牙髓坏死组织分解产物渗入牙本质小管的结果。（2）龋源性所致牙髓坏死开髓时多有恶臭味。【治疗】
1.急性期
开髓引流，缓解疼痛。开髓时通常可见牙髓出血明显。
2.乳牙牙髓切断术（pulpotomy-primary teeth）
适于乳牙部分冠髓牙髓炎。
3.乳牙根管治疗（root canal therapy of primary teeth）
用于乳牙牙髓炎症波及根髓；乳牙牙髓坏死。二、年轻恒牙牙髓病（一）年轻恒牙可复性牙髓炎
可复性牙髓炎（reversible pulpitis）是牙髓炎的早期阶段，此阶段去除病原刺激因素，经过适当治疗，炎症可以得到控制，牙髓恢复正常。【诊断】
1.患牙无自发疼痛。
2.受冷、热、酸、甜刺激时，出现瞬间疼痛，刺激去除，疼痛随即消失。
3.检查可见深龋洞或有牙外伤缺损，探诊敏感，未露髓。
4.咬合翼X线片检查显示透射区达牙本质深层。【鉴别诊断】
深龋：有时较难鉴别，深龋也可表现为刺激疼，疼痛稍轻微，刺激去除疼痛消失更快。【治疗】
1.去除腐质或局部刺激因素，洞底氢氧化钙间接盖髓，氧化锌丁香油暂封。
2.观察两周，未出现疼痛等不适症状，更换复合树脂或嵌体等永久充填材料。（二）年轻恒牙不可复性牙髓炎（reversible pulpitis）
不可复性牙髓炎（irreversible pulpitis）指牙髓发生明显的严重性病变，包括急性牙髓炎和慢性牙髓炎。【诊断】
1.急性牙髓炎（1）自发性疼痛。早期持续时间短，晚期持续时间长。（2）冷热等温度刺激诱发或加重疼痛。（3）夜间疼痛加重时影响睡眠。（4）检查可发现深龋洞，探痛明显。（5）叩诊可以出现敏感。（6）X线片显示龋病变接近或深达髓腔，根尖周组织基本正常。
2.慢性牙髓炎（1）疼痛特点不典型，无明显的自发疼痛。（2）温度刺激有时会引起疼痛，刺激去除后疼痛持续一段时间才能缓解。（3）慢性溃疡性牙髓炎：探诊检查时可探及穿髓孔，有疼痛感，或溢出脓血性渗出物。（4）慢性增生性牙髓炎：探诊检查牙髓暴露，增生的牙髓形成
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