作者：刘波
出版社：四川大学出版社
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常用骨伤康复方案试读：
前言
四川省骨科医院康复科是国家中医药管理局“十一五”建成的国家级重点专科，国家中医药管理局重点学科（骨伤康复方向）建设单位，国家临床重点专科建设单位。科室以中医康复理论为指导，利用中医康复方法提高骨伤、运动创伤以及神经损伤康复的临床疗效。近年来，科室深入挖掘和整理“四川省非物质文化遗产”郑氏伤科理论，在“武医结合”思想的指导下，结合现代康复理论和手段，创建骨伤康复运动理论，继承和发扬传统中医康复技术，应用于骨科术后、运动创伤、周围神经损伤、骨与关节退变等的康复治疗。
科室为四川省省本级工伤康复中心，设有针灸研究室、运动防护研究室和生物力学实验室。配置有C-Mill智能步态测试训练系统、BIODEX等速测试仪、MCU颈椎多功能测试仪、表面肌电图仪、Qualisys三维步态分析系统、Imoove三维运动训练系统、BIODEX动/静态平衡系统、GYM80组合力量训练器等，保障了“武医结合”运动疗法的深入实施和研究。
科室积极承担了近年来奥运会、亚运会国家队的运动创伤康复治疗并获得佳绩。同时，积极派出人员前往美国、德国、新加坡等地培训学习。近年来在学科建设中，科室以病人为中心，继承和总结了一批骨伤康复方案和中医特色康复技术。在四川“5·12”汶川地震和“4·20”芦山地震康复工作中，科室作为四川省省本级康复中心之一，利用中医康复技术对汶川和芦山震区伤员进行康复治疗，获得佳绩，被国务院表彰为“全国抗震救灾先进集体”，并获得了“四川省五一劳动奖章”。
为更好地继承和发扬中医骨伤康复特色技术，在多年的重点专科建设的实践中，我们重点梳理了中医骨伤康复操作技术、常用骨伤康复方案和常见运动创伤康复技术，以造福广大患者和运动员。
本书主要介绍常见骨伤疾病的中医康复方案。本书是骨伤康复丛书之一，希望我们编写的这套丛书有助于中医骨伤康复工作的开展，能为从事中医骨伤康复工作的基层医师、治疗师以及康复医学学生提供绵薄之力。编者2014年4月第一章脊柱损伤康复诊疗方案第一节颈椎病（项痹病）中医康复诊疗方案【中医病名】项痹病（TCD编码：BNV080）【西医病名】颈椎病（ICD-10编码：M48.901）
颈椎病又称颈椎综合征，是颈椎椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变累及周围神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等而引起的一系列症状。中医学认为颈椎病的发生多由正气不足，感受风、寒、湿、热之邪所致，其中以风、寒、湿三者杂至而致病者为多。病机以经络阻滞、气血运行不畅为主。病因主要为禀赋素虚、肝肾亏虚、气血不足、阳气亏虚、腠理不密、卫外不固，以至外邪乘虚而入。一、诊断（一）疾病诊断1．中医诊断
中医诊断参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.9—94）。（1）有慢性劳损或外伤史，或有颈椎先天性畸形、颈椎退行性改变。（2）多发于40岁以上中年人，长期低头工作者或习惯于长时间看电视、使用电脑或打麻将者，往往呈慢性发病。（3）颈、肩、背疼痛，头痛、头晕，颈部板硬，上肢麻木。（4）颈部活动功能受限，病变颈椎棘突、患侧肩胛骨内上角常有压痛，可摸到条索状硬结，可有上肢肌力减弱和肌萎缩，臂丛神经牵拉试验阳性，压头试验阳性。（5）X线正位摄影显示，钩椎关节增生，张口位可有凿状突偏歪；侧位摄影显示，颈椎曲度变小，椎间隙变窄，有骨质增生或韧带钙化；斜位摄影可见椎间孔变小。计算机体层摄影（CT）及磁共振成像（MRI）检查对定位、定性诊断有意义。2．西医诊断
西医诊断标准及临床分型参照中国康复医学会颈椎病专业委员会2010年推荐的《颈椎病诊治指南》。（1）颈型：主诉头、颈、肩疼痛等异常感觉，并伴有相应的压痛点。颈椎X线片上显示曲度改变或椎间关节不稳等。（2）神经根型：颈部活动受限。颈部棘突及软组织检查所见：附于颈椎棘突部周围的腱膜剥离，压痛。椎旁肌紧张，广泛压痛，臂丛神经张力试验阳性，压颈试验阳性。在早期病变，肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射可呈现腱反射活跃表现，损害性病变则腱反射减退或消失。痛觉改变及神经根性病变导致肌萎缩时，患者浅部痛觉改变，肌萎缩体征局限于相应的皮节和肌节。（3）脊髓型：早期，下肢发紧，步态不稳，如履沙滩；晚期，一侧下肢或四肢瘫痪，二便失禁或尿潴留。受压脊髓节段以下感觉障碍，肌张力增高，腱反射亢进，椎体束征呈阳性。X线片上显示椎间隙狭窄，椎体后缘骨质增生突入椎管；CT及 MRI检查显示椎管变窄，椎体后缘增生或椎间盘压迫脊髓。（4）椎动脉型：患者头晕、头痛、眩晕、耳鸣、听力下降、视物不清，有体位性猝倒发作，并伴有颈性旋转，后伸时眩晕加重。X线片显示横突间距变小，钩椎关节增生；CT检查显示横突孔大小不对称；颅彩色多普勒（TCD）检查显示基底动脉-椎动脉供血不足。（5）交感神经型：患者眼睑无力、视物模糊、头晕、心动过速或过缓、心前区不适、恶心、四肢凉或手指发红发热。X线片见钩椎关节增生，椎间孔变窄，颈椎生理弧度改变或有不同程度错位。（6）有时几种类型的症状同时存在，即为混合型。3．鉴别诊断（1）神经根型颈椎病的鉴别诊断。
1）颈部软组织损伤：颈部的急、慢性软组织损伤均无神经根受累的症状。
2）胸廓出口综合征：常见有尺神经症状和桡动脉改变，其症状常与肩关节活动有关，按压病变部位可使上肢症状加重。X线片可见颈肋等异常。
3）肩关节周围炎（肩周炎）：临床症状以肩部疼痛、功能受限为主，无神经根刺激或压迫出现的腱反射和皮肤感觉改变。如为颈椎病继发的肩关节周围炎，则有发病先后以及颈椎病的症状和体征。（2）脊髓型颈椎病的鉴别诊断。
1）脊髓肿瘤：症状多逐渐加重，而脊髓型颈椎病症状多呈间歇性。X线摄影检查、脊髓造影、MRI检查可鉴别。
2）脊髓空洞症：有感觉异常和锥体束损害症状，以痛、温觉减退或消失而感觉及深感觉正常为特点。颈部X线片多显示正常，肌电图及MRI检查有重要意义。
3）脊髓侧索硬化症：一般先出现双手明显萎缩，逐渐出现不能屈肘、抬肩以及舌肌萎缩，无感觉障碍，神经纤维传导速度也正常，病情发展快，几年内可因肺炎或中枢神经麻痹而死亡。（3）椎动脉型颈椎病的鉴别诊断：应与梅尼埃病鉴别。该病眩晕发作有规律，以交感神经过度兴奋为特征，与颈部活动无关。神经系统检查无异常，而前庭功能试验有异常改变。（4）交感神经型颈椎病的鉴别诊断。
1）冠心病：该病除心前区剧痛，伴胸闷气短、上肢内侧痛外无颈部和神经根刺激体征。心电图有改变。服用硝酸甘油等药物可缓解症状。
2）神经症（神经官能症）：该病无颈椎病的X线片改变，以及神经根、脊髓等受刺激或压迫的症状和体征。（二）证候诊断（1）气滞血瘀：颈、肩、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木。舌质暗，脉弦。（2）风寒湿型：颈、肩、上肢串痛麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风。舌质淡红、苔薄白，脉弦紧。（3）气血亏虚：头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力。舌质淡、苔少，脉细弱。（4）肝肾不足：眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤。舌质红、少津，脉弦。（三）疾病分期（1）急性期：发病时间在一周以内，以颈项部疼痛明显、活动受限为主要表现，伴头晕、呕吐、上肢放射痛及发麻。严重者有上肢肌力减弱、肌萎缩、腱反射亢进、病理征阳性等表现。应制动休息，积极减轻炎症反应，缓解疼痛症状及改善头颈部供血等。（2）缓解期：急性期过后，症状缓解，颈椎活动度逐渐增加，颈项部疼痛、头晕、呕吐、上肢放射痛及发麻等症状逐渐缓解。应继续对症减轻疼痛和麻木，改善头颈部供血，根据患者情况开始颈肩部肌肉牵伸训练。（3）康复期：经休息或积极治疗后，各种症状明显减轻。应改善颈部功能，进行相应的颈肩部肌肉牵伸训练及肌力训练，加强宣教，重视在日常生活中劳逸结合，预防发病。二、康复评定
在确诊为颈椎病后，应进行疼痛、颈椎活动度、双上肢肌力、自拟颈椎病量表、日常生活活动能力（ADL）评定。（1）疼痛：采用目测类比评分法（VAS）评定。（2）颈椎活动度：采用量角器对颈椎前屈、后伸、左右侧弯及旋转等角度进行测量。（3）肌力：采用徒手肌力评定法（MMT）。（4）我科自拟颈椎病量表（见第八章常用骨伤康复测评表附表1）。（5）日常生活活动能力：采用Barthel指数评定量表（见第八章常用骨伤康复测评表附表2）。三、中医治疗（一）中药内服1．气滞血瘀型（1）治法：活血化瘀，行气止痛。（2）推荐方药：桃红四物汤加味（桃仁、红花、川芎、当归、赤芍、生地、泽兰、香附、延胡索、三七等）。（3）中成药：七味三七口服液、血藤当归胶囊、玄胡伤痛宁、制香片等。2．风寒湿阻型（1）治法：祛风散寒，温经止痛。（2）推荐方药：羌活胜湿汤加减（羌活、独活、藁木、防风、川芎、蔓荆子、炙甘草）。（3）中成药：祛风活络丸、术桂胶囊等。3．气血亏虚型（1）治法：健脾，补益气血。（2）推荐方药：八珍汤 [当归、川芎、白芍、熟地黄（酒拌）、人参、白术（炒）、茯苓、炙甘草]。（3）中成药：益尔力口服液等。4．肝肾不足型（1）治法：补益肝肾，强筋健骨。（2）推荐方药：独活寄生汤加减（独活、桑寄生、杜仲、牛膝、细辛、秦艽、茯苓、肉桂、防风、川芎、人参、甘草、当归、芍药、干地黄）。（3）中成药：消增强骨丸、加味地黄丸。（二）外用药（1）外敷药：可用外敷软坚散、丁桂活络膏等。（2）熏洗药：辨证为气滞血瘀型，可用四川省骨科医院验方1号熏洗药活血散瘀；辨证为风寒湿阻型，可用四川省骨科医院验方2号熏洗药祛风散寒；病程较长，患者颈肩部肌痉挛、有条索状结节，可加用四川省骨科医院验方3号熏洗药软坚散结。（3）外搽药：选用郑氏舒活酊、云南白药外搽。（4）中药溻渍：可用软筋化结药水溻渍20分钟。（5）中药热奄包：每天1次，每次20分钟。（三）手法（1）急性期：可用轻手法抚摸后行指针点穴，选头维、率谷、鬓角、百会、四神聪、风池、风府等。（2）缓解期或康复期。
1）颈椎病颈部推拿。
①颈部分区：将颈部以棘突正中分左右两侧，每一侧操作要点在棘突旁开0.5寸与棘突之间、0.5寸与1.5寸之间、1.5寸与3寸之间。
②开式：采用颈背部抚摩。术者立于患者背后，一只手固定患者头部，另一只手手掌贴紧患者皮肤，由一侧枕骨下缘开始，沿颈经斜方肌、三角肌下移至肩胛，过脊柱正中到对侧肩胛、三角肌、斜方肌回到对侧枕骨下缘，由此画圆圈抚摩颈背部5次。
③颈部揉法：术者立于患者身后，一只手固定患者头部，分三条1线向下操作。第一线，一只手手指指腹置于第1颈椎（C）旁开0.5寸2处，揉至第2胸椎（T）旁开0.5寸处，每一点揉8次，往返5次，病变节段加3次；第二线，0.5～1.5寸处，揉至膀胱经肺俞穴；第三线，1.5～3寸处，揉至肩胛骨内上角。
④颈部弹拨法：术者立于患者背后，一只手固定患者头部，另一只手手指对棘突旁开0.5寸、1.5寸、3寸位置的肌束进行横向拨动，操作顺序与“揉法”相同，往返3次，病变部位加3次。拨动时以患者能够忍受为度。
⑤颈部揉捏：术者立于患者背后，一只手固定患者头部，另一只手拇指与其余四指分开，置于颈椎棘突旁开1.5寸和3寸位置，分别进行揉捏。自上而下揉捏至颈肩交界处，往返8次。揉捏时动作幅度不超过皮肤的弹性范围。
⑥拔伸：术者立于患者背后，嘱患者颈部前屈5°。术者腹部抵住患者头颈处，双手掌重叠，掌心朝上，托住患者下颌，双上肢伸直。术者足跟缓缓提起，对患者颈部肌肉进行牵拉，持续1分钟。
⑦颈部手指点穴：术者立于患者背后，一只手固定患者头部，另一只手拇指指端置于患者病变节段腧穴或者阿是穴上，嘱患者自然呼吸。术者指端伴随患者吸气时抬起，患者呼气时，指端徐徐推入，以患者感局部有酸胀、发热或者窜胀为佳。
2）颈椎病肩颈部推拿。
①第一线：大椎至斜方肌采用揉法。术者立于患者背后，一只手固定患者头部，另一只手拇指、掌根或者鱼际，由颈肩交界处平大椎穴进行揉法操作，沿斜方肌至肩峰凹陷处（巨骨穴，郑氏经验穴），往返5～8次。
②第二线：大椎沿肩胛上角横向至四边孔。术者立于患者背后，一只手固定患者头部，另一只手拇指、掌根或者鱼际，由肩胛上角进行揉法操作，经肩胛冈上和冈下窝到达四边孔，往返5～8次。
③肩部提弹：术者立于患者身后，双手拇指与四指分开，以肩井穴为中心点，将斜方肌提起，放下时弹斜方肌3～5次，
3）颈椎病背部推拿。
①术者立于患者背后，拇指贴于患者背部，沿第1颈椎至第8胸18椎（C～T）两侧0.5寸、1.5寸和肩胛内缘自上而下揉、拨动肌束，各8次。18
②斜推棘突，拇指贴于棘突，沿第1颈椎至第8胸椎（C～T）两侧45°自上而下推棘突，力度以舒适为度，8次。
4）颈椎病头部推拿。
①推拿发际：术者立于患者背后，一只手固定患者头部，另一只手拇指指腹置于患者风池穴，沿发际至太阳穴推拿，往返8次。
②开天门：患者取坐位。术者立于患者背后，一只手固定患者头部，另一只手中指指腹置于患者眉心，逆时针揉眉心8次，沿督脉往上推至上星穴，往返8次。
③推坎宫：术者立于患者背后，双手中指置于双目精明穴，点揉4次，沿眉弓经鱼腰穴推至眉梢丝竹空穴，在丝竹空穴点揉4次，移至太阳穴点揉4次，往返5～8次。
④运耳轮：术者立于患者身前，双手大拇指抵住患者耳部内侧面，其余四指屈曲，对向夹住耳部，沿耳弧自上往下搓揉，牵拉耳垂，往返操作30秒，以患者感觉耳部烘热为佳。
⑤拿五经：术者立于患者身后，一只手固定患者前额，另一只手五指张开成爪，中指置于督脉上，其余四指均匀分开，由前往后拿头部五经，指端用力，8次。
⑥扫颞部：术者立于患者前侧，以双手大拇指桡侧面，由患者发际头维穴向耳后进行快速往返推擦，其余四指微屈以助力，随拇指移动，持续30秒。
5）颈椎病上肢推拿。
①上肢揉法：术者立于患者一侧，一只手握住患者手腕，另一只手自患者三角肌开始由上而下大面积揉上肢外侧肌肉至手背落枕穴，往返4次，过臂臑、曲池、手三里、外关时，每个穴位点揉8次。
②上肢搓法：术者立于患者一侧，以双手掌夹紧患肩快速搓动，并缓慢由上而下搓动至手腕部，往返3～5次。
③上肢牵抖：术者立于患者一侧，双手握住患肢手腕处，在略牵引下做高频率、小幅度抖动，使振动传达至患肢肩部，持续约1分钟。
④拔伸五指：术者立于患者一侧，一只手握住患者手腕，另一只手示指（食指）与中指中节夹紧患指拔伸。
6）颈椎病肩带牵伸：肩关节各方向做被动牵伸，约1分钟。（四）针灸疗法（1）急性期：行气通络、活血化瘀，主穴选用相应颈椎夹脊穴和阿是穴，电针疏密波，强度宜轻。（2）缓解期或康复期：主穴选用相应颈椎夹脊穴和阿是穴，采用平补平泻手法，留针20～30分钟，疏密波或连续波。颈项痛，加风池、大椎、新设；肩痛，加肩髃、肩井；上臂痛，加臂臑、手三里；前臂痛，加曲池、手三里；手指麻木，加合谷、落枕；肩胛区痛，加中渚、后溪；头晕头痛，加上星、百会、印堂；下肢无力，加足三里、悬钟；恶心呕吐，加中脘、足三里、内关；耳鸣耳聋，加太溪、耳门透听宫、听会；眼眶胀痛，加阳白、四白、攒竹、丝竹空。（五）颈椎牵引
颈椎牵引适用于颈型及神经根型颈椎病缓解期或康复期。采用坐位或卧位颌枕带牵引，牵引时一般颈前屈15～30°。牵引时间、次数和重量依据患者体质和病情而定，一般重量大的牵引时间可缩短，重量轻的时间则延长。椎动脉型颈椎病的牵引需在医师监控下进行。（六）灸法治疗
颈部局部进行温和灸，20分钟/次，每天1次。（七）穴位注射12
采用当归注射液2ml、维生素B注射液1ml及盐酸利多卡因注射液2ml混合液，取穴风池、风府、肩井、玉枕、肩中俞及天宗等，每一穴位注射0.5ml，隔天1次，10次为1个疗程。四、物理治疗（1）短波：急性期采用无热量，脉冲方式，100Hz,30W,15分钟；缓解期选用连续方式，30～50W,15分钟。每天1次，10～15次为1个疗程。（2）微波：选用连续方式，15～18W,15分钟。每天1次，10～15次为1个疗程。（3）超声波：用于颈椎两旁或患肢神经干、痉挛的颈椎椎旁肌2及斜方肌。采用接触移动法，0.5～1.0W/cm,6～10分钟。每天1次， 10～15次为1个疗程。（4）中频：中频治疗仪两个电极板并置于患椎两旁，或者一个电极板放置于患椎部位，另一个电极板放置于患肩部，调节输出电流旋扭至适当强度（以患者耐受为度）。每次20分钟，10次为1个疗程。（5）激光：采用氦氖激光定点照射第6颈椎横突（星状神经节位置），治疗剂量5～6J,20～30点/次，每天1次。（6）蜡疗：蜡饼法，20分钟/次，每天1次。五、康复方案
本康复方案适合非脊髓型颈椎病或脊髓型颈椎病无明显步态不稳，不伴四肢无力或大小便功能障碍者。（一）急性期康复方案1．制动
以颈托保护制动，防止因过度活动引起损伤加重。白天戴上，休息时可除去。2．药物治疗（1）头晕症状明显者，卧床休息，可口服倍他司汀（敏使朗）等对症治疗。（2）伴有恶心、呕吐者，可输液治疗。选用血栓通注射液400mg加5%葡萄糖注射液500ml，静脉滴注，每天1次；维生素C2.0g加5%葡萄糖注射液250ml，静脉滴注，每天1次。（3）上肢神经根压迫症状严重者，可加用地塞米松针20mg加5%葡萄糖注射液500ml，静脉滴注；头晕、头痛明显者，静脉滴注葛根12素、山莨菪碱（654-2）、维生素C、维生素B等。（4）疼痛明显者，可选用布洛芬（芬必得）、双氯芬酸钠胶囊或塞来昔布胶囊内服。（二）缓解期康复方案1．左右开弓，左右偏头
动作尽量缓慢，各方向尽量达到最大角度，稍停留再还原。做动作时吸气，还原时呼气。各方向做完算1次，共10次（图1-1-1），可改善活动度。2．提托头颈
头微后仰，双手交叉托于头后方，向上提托头颈，同时配合胸背部后仰，一张一弛，往返30次（图1-1-2）。该训练可很好地松解颈后部肌紧张痉挛。图1-1-1 左右开弓，左右偏头图1-1-2 提托头颈3．前后转肩
双肩尽量往上耸，头往下沉，稍停片刻，双肩尽量下沉，头往上顶。耸肩时吸气，沉肩时呼气，一上一下为1次，共做10次（图1-1-3）。图1-1-3 前后转肩（三）康复期康复方案1．牵伸训练（1）左右开弓，左右偏头：见图1-1-1。（2）前后牵伸：动作尽量缓慢，前后方向尽量达到最大角度，稍停留再还原。做动作时吸气，还原时呼气。各方向做完算1次，共10次（图1-1-4），可改善活动度。（3）提托头颈：见图1-1-2。（4）前后转肩：见图1-1-3。图1-1-4 前后牵伸（5）翻身探海：先头颈部反复向左右旋转，然后缓慢向后转动，看臀部或看足跟，活动范围由小到大，不要强求过大地增加幅度，以舒适为度，做15次左右（图1-1-5）。头昏眩晕者慎用。（6）肩胛区牵伸。
1）后拉训练：患者取站立位，患肢自然下垂后伸，健侧手自身后握住患侧手，向健侧及后方牵拉，至患肩出现牵拉样疼痛（在可忍受范围），维持该姿势10～15秒（图1-1-6）。图1-1-5翻身探海
2）搭肩训练：患者取站立位，患肢屈肘90°，肩关节尽可能前屈，患侧手搭在健侧肩上，健侧手抱患肢肘部，向健侧方向用力牵拉，至患肩出现牵拉样疼痛（在可忍受范围），维持该姿势10～15秒（图1-1-7）。图1-1-6 后拉训练图1-1-7 搭肩训练图1-1-8 前屈训练
3）前屈训练：患者取站立位，患肢肩关节前屈上举，屈肘，健侧肩关节前屈上举，手抱于患肘部，向后用力牵拉，至患肩出现牵拉样疼痛（在可忍受范围），维持该姿势10～15秒（图1-1-8）。
4）仙人靠训练：患者取站立位，患侧侧身靠墙，患肢尽可能外展上举，屈肘，手放在头部，患侧髋关节内收交叉于健侧下肢后外侧，身体自然靠近墙壁，使患侧上臂尺侧贴墙，至患肩出现牵拉样疼痛（在可忍受范围），维持该姿势10～15秒（图1-1-9）。图1-1-9 仙人靠训练2．抗阻训练
与项争力，动作同第一势左右开弓，只是头部往各方向运动时用手给予阻力对抗5秒，以增强肌力。头后仰对抗用力做16次，其余各方向做8次（图1-1-10）。该训练可增加肌力，以加强颈后部肌力为主。图1-1-10 抗阻训练3．传统练功（站式八段锦）（1）双手托天理三焦：自然站立，两足平开，与肩同宽，含胸收腹，腰脊放松。正头平视，口齿轻闭，宁神调息，气沉丹田。双手自体侧缓缓举至头顶，转掌心向上，用力向上托举，足跟亦随双手的托举而起落。托举数次后，双手转掌心朝下，沿体前缓缓按至小腹，还原（图1-1-11）。10次为1个疗程。（2）左右开弓似射雕：自然站立，左脚向左侧横开一步，身体下蹲成骑马步，双手虚握于两髋外侧，随后自胸前向上划弧提于与乳平高处。右手向右拉至与右乳平高，与乳距约两拳许，意如拉紧弓弦，开弓如满月；左手捏剑诀，向左侧伸出，顺势转头向左，视线通过左手示指凝视远方，意如弓箭在手，伺机而射。稍作停顿后，随即将身体上起，顺势将双手向下划弧收回胸前，并同时收回左腿，还原成自然站立。此为左式，右式反之（图1-1-12）。左右调换训练，10次为1个疗程。图1-1-11 双手托天理三焦图1-1-12 左右开弓似射雕（3）五劳七伤往后瞧：自然站立，双足平开，与肩同宽，双手自然下垂，宁神调息，气沉丹田。头部微微向左转动，两眼目视左后方，稍停顿后，缓缓转正，再缓缓转向右侧，目视右后方，稍停顿，转正（图1-1-13）。10次为1个疗程。图1-1-13 五劳七伤往后瞧六、难点分析及对策
项痹病（颈椎病）是一种慢性退行性疾病，发病率较高，与患者日常活动息息相关。我科从临床工作实际出发，经过认真的研究讨论，将中医康复疗法治疗项痹病的临床难点确定为以下几点。1．治疗后易复发（1）难点提出：部分患者颈椎失稳，颈部肌群肌力下降，经常规被动治疗后在日常生活工作中，因劳损或感受风、寒、湿等易导致复发。多次发作可能导致患者焦虑、抑郁，加重原有症状。患者对治疗缺乏信心，不能较好地配合治疗等。（2）解决对策。
1）加强颈椎功能训练，减少复发。在整个临床治疗过程中，颈椎的“功能观”未能得到应有的重视，这直接影响项痹病的瘥后防复，也导致继发的颈椎相关疾病的产生。通过整理古文献中导引功法，结合现代康复运动疗法，总结能增强颈椎功能的有效功法，有针对性地解决颈椎失稳问题，巩固临床疗效，减少复发。通过运动疗法巩固疗效，配合患者颈椎主动功能锻炼，加强颈椎周围肌肉力量，以通督强脊，“正气存内，邪不可干”，达到瘥后防复。
2）加强项痹病的健康教育，注意调护辅导，改善患者生活自理能力，减轻焦虑、抑郁等精神症状，提高生存质量。项痹病患者常因疼痛、眩晕或肢体麻木无力等而影响工作甚至生活自理能力，随着项痹病各种临床症状的改善，大部分患者（80%以上）可以恢复工作能力，生存质量明显改善。2．缺乏权威疗效评价指标（1）难点提出：项痹病的疗效评价多采用综合评价体系，量表是较常用的方式。目前国际较公认的有关颈椎病的量表多关注脊髓型颈椎病的相关症状和体征等。我们采用中医治疗方案治疗神经根型、椎动脉型等非脊髓型颈椎病往往不能选择合适的现成量表进行临床疗效评价。（2）解决对策：我们通过查阅大量文献，结合骨科专家意见进行条目筛选及量表相关预测试，已拟定“非脊髓型颈椎病量表”。该量表包括了非脊髓型颈椎病的常见症状、体征，以及患者日常生活、心理相关条目，现已用于临床评价，并根据运用结果进行客观的量表信度及效度评价，以期更大范围地推广使用。此外，我科还开展动态颈部肌肉测试与训练系统（MCU）、表面肌电（sEMG）等多种定量评价工作。七、疗效评定（1）治愈：原有各型症状消失，肌力正常，颈、肢体功能恢复正常，能参加正常劳动和工作。（2）好转：原有各型症状减轻，颈、肩、背疼痛减轻，颈、肢体功能改善。（3）未愈：症状无改善。
在评价时可采取尼莫地平法计算公式：疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。（严攀）第二节腰椎间盘突出症（腰痛病）中医康复诊疗方案【中医病名】腰痛病（TCD编码：BNS150）【西医病名】腰椎间盘突出症（ICD-10编码：M51.303）
腰痛病（腰椎间盘突出症）是一种慢性进行性疾病，指腰椎间盘的纤维环破裂和髓核组织突出，刺激或压迫腰骶神经根、血管等周围软组织而引起的一系列以腰腿痛为主要症状的疾病。该病多见于青壮年，20～40岁占80%，男性多于女性。一、诊断（一）疾病诊断1．中医诊断
中医诊断参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.9—94）。（1）有腰部外伤、慢性劳损或寒湿史，大部分患者在发病前有慢性腰痛史。（2）常发于青壮年。（3）腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。（4）脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰部活动受限。（5）下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌萎缩。直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇指背伸力减弱。（6）X线摄影检查：脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病变椎间盘可能变窄，相应边缘有骨赘增生。（7）CT或MRI检查：显示椎间盘突出的部位及程度。2．西医诊断
西医诊断参照《腰椎间盘突出症》（胡有谷主编，人民卫生出版社，第四版，2011）。（1）腰痛、下肢痛：呈典型的腰骶神经根分布区域的疼痛，常表现为下肢痛重于腰痛。（2）神经障碍体征：按神经分布区域表现为肌萎缩、肌力减弱、感觉异常和反射改变四种神经障碍体征中的两种征象。（3）神经根张力试验：直腿抬高试验和股神经牵拉试验均为阳性。（4）影像学检查：X线摄影、CT、MRI或特殊造影等检查的异常征象与临床表现一致。3．鉴别诊断（1）盆腔出口综合征：是指坐骨神经经过盆腔出口时受到刺激或压迫所产生的症状群，其全称为坐骨神经盆腔出口狭窄综合征。其易与梨状肌综合征相混淆，主要临床表现为坐骨神经干刺激症状，即起始于臀部的沿坐骨神经走行的放射性疼痛，并伴有其支配区的运动、感觉或反射障碍。起病可缓可急，多有外伤、劳累、着凉或受潮史。病程长时可呈间歇性起伏发作。多为单侧发病，初为臀钝痛、酸胀或沉重感，有时也可表现剧烈锐痛。直腿抬高试验、屈颈试验多不典型。腰部无阳性体征。局部封闭可鉴别腰椎间盘突出症。（2）臀上皮神经卡压综合征：指臀上皮神经在经过髂嵴深筋膜孔处受到刺激或卡压所产生的一系列症状。临床表现为腰痛及臀部疼痛，可扩散到大腿及腘窝，但极少涉及小腿；在髂后上棘外上方髂嵴缘下有明显压痛点，有时可扪及条索结节样痛性结节；可伴有臀肌痉挛。局部封闭可立即消除疼痛。（3）第三腰椎横突综合征：起病可缓可急，可有外伤史。临床表现多见腰、臀、大腿前外侧疼痛，第三腰椎横突尖端压痛明显，局部肌痉挛或肌紧张。局部封闭可立即解除疼痛。（4）腰脊神经后支综合征：多见于脊柱骨折、椎间盘退行性改变或术后等存在椎体间相对位置改变的患者，均可牵拉脊神经后支而产生症状。临床表现为急性或慢性腰痛，可伴大腿痛，但不过膝关节，无感觉、运动和反射异常；主诉痛区上方2或3节段同侧横突根部压痛。将后支神经干封闭，其症状消失。（5）骶髂关节劳损：临床表现多为骶髂关节持续局部疼痛，不敢负重，活动时疼痛加重，翻身困难，“4”字试验阳性。（6）骶髂关节结核：骶髂关节结核可为单纯滑膜结核或骨结核。起病缓慢，持续疼痛，局部肿胀压痛，休息时减轻，活动、咳嗽时加重，晚期可出现寒性脓肿。X线摄影、CT、MRI检查以及结核菌检查等可协助诊断。（7）肿瘤及瘤样病变：肿瘤及瘤样病变被误诊为腰椎间盘突出症者常有报道。临床检查多无脊柱畸形，压痛也不明显，直腿抬高试验不典型，运动、感觉、反射障碍往往不局限于单一神经根支配区。通过X线摄影、CT、MRI检查以及肿瘤标志物检查等可协助诊断。（8）脊柱血管畸形：脊柱血管畸形误诊为腰椎间盘突出症者也有报道，其中最常见的为硬脊膜动静脉瘘。由于血管的异常可使脊髓局部缺血变性或受压，因而影响脊髓的各种功能，可导致运动、感觉、反射及括约肌控制的异常。临床可表现为肌无力、肌萎缩，行走障碍，下腹或腹股沟以下痛觉明显减退，并多数有位置觉障碍。（9）盆腔内脏疾病：盆腔内脏疾病可影响骶前神经丛而牵涉到骶后及大腿后疼痛，其疼痛常为钝痛、坠痛，具体疼痛位置不明确。腰骶部及下肢检查无明显体征，盆腔检查可帮助确诊。（10）血栓闭塞性脉管炎：主要为血管性间歇性跛行和肢体末端缺血性疼痛，需蹲下或坐下休息一段时间才能缓解。直腿抬高时可见肢端发白，足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失。神经性间歇性跛行主要为下肢麻木、无力或运动不由自主，具有一定的神经根性或节段性分布的特征，停止行走或稍坐即可缓解。（11）带状疱疹病毒性坐骨神经炎：带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起的较常见的皮肤病。而坐骨神经区带状疱疹少见，约占全部带状疱疹的6.25%，其特征性表现是沿一侧坐骨神经支配区分布的红色斑丘疹和囊性水疱。患者大多以疼痛为首发症状，皮疹出现较晚，致使许多患者被误诊为腰椎间盘突出症。带状疱疹发病前局部皮肤往往先有神经痛或感觉过敏、轻度发热、上呼吸道感染等前驱症状。局部皮肤潮红，继之为丛集性疱疹、水疱等，之后融合、结痂而痊愈。（二）证候诊断（1）血瘀证：腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按。舌质暗紫或有瘀斑，脉弦紧或涩。（2）寒湿证：腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨天加重，肢体发凉。舌质淡、苔白或腻，脉沉紧或濡缓。（3）湿热证：腰部疼痛，腿软无力，痛处伴有热感，遇热或雨天痛增，活动后痛减，烦热口渴，小便短赤。苔黄腻，脉濡数或弦数。（4）肝肾亏虚：腰酸痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则减轻。偏阳虚者，面色恍白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉；男性或有阳痿、早泄，妇女带下清稀；舌质淡，脉沉细。偏阴虚者，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦或有遗精，妇女带下色黄味臭；舌质红、苔少，脉弦细数。（三）康复分期（1）急性期：病程在一周以内，以腰部疼痛明显、腰部活动受限为主要表现。（2）缓解期：急性期过后，急性症状缓解，腰椎活动度逐渐增加，腰背部疼痛及下肢疼痛、麻木明显缓解，伴发症状逐渐明显，常见有下肢放射痛、发麻等，腰背部肌肉、椎旁压痛。（3）康复期：各种症状明显减轻，腰部活动度基本恢复正常，日常生活能力明显恢复。二、康复评定
在确诊为腰椎间盘突出症后，应进行疼痛、腰部活动度、双下肢肌力、日常生活活动能力、JOA腰痛评分表和Oswestry功能障碍指数问卷表评定。（1）关节活动度：采用量角器对腰部前屈、背伸、左右侧弯及旋转等角度进行测量。（2）肌力：采用徒手肌力评定法（MMT），主要通过徒手肌力测定，检查膝、踝、足趾等关节屈、伸肌力，依据神经定位，了解腰椎间盘突出节段，协助诊断。有条件者，可以通过等速肌力测试了解腰背肌肌力。（3）日常生活活动能力：采用Barthel指数评定量表（见第八章常用骨伤康复测评表附表2）。（4）JOA腰痛评分表（见第八章常用骨伤康复测评表附表3）。（5）Oswestry功能障碍指数问卷表（见第八章常用骨伤康复测评表附表4）。（6）疼痛：采用目测类比评分法（VAS）评定。（7）感觉：通过测定被检查者的浅感觉（触觉、温度觉、痛觉）的异常判断神经损伤和损伤节段等。三、中医治疗
中医治疗采取三期论治原则，早期活血化瘀、行气止痛，中期益气养血、通经活络，后期补益肝肾，强筋壮骨。（一）辨证用药1．血瘀证（1）治法：活血化瘀，行气止痛。（2）推荐方药：身痛逐瘀汤 [秦艽、川芎、桃仁、红花、甘草、羌活、没药、当归、五灵脂（炒）、香附、牛膝、地龙等]。（3）中成药：七厘胶囊、七味三七口服液、创伤消肿片。2．寒湿证（1）治法：散寒除湿，温通经络。（2）推荐方药：渗湿汤（白术、干姜、白芍、附子、白茯苓、人参、桂枝、甘草等）。（3）中成药：小活络丹、五灵二乌丸。3．湿热证（1）治法：清热利湿，舒筋活络。（2）推荐方药：加味二妙散（黄柏、苍术、归尾、赤芍、桃仁、南星、牛膝、龙胆草、黄芩、连翘、羌活、红花、木通、甘草、金银花等）。（3）中成药：湿热痹片、二妙散。4．肝肾亏虚（1）治法：偏阳虚者温补肾阳，偏阴虚者滋阴补肾。（2）推荐方药：偏阳虚者用右归丸（熟地黄、川附子、肉桂、山药、山萸肉、菟丝子、鹿角胶、枸杞、当归、杜仲炭等），偏阴虚者用左归丸（熟地黄、菟丝子、牛膝、龟板胶、鹿角胶、山药、山茱萸、枸杞等）。（3）中成药：独活寄生胶囊、健步虎潜丸、壮骨腰痛丸。（二）外用药（1）外敷药：早期可用新伤软膏、芷香新伤膏，中后期用丁桂活络膏。（2）熏洗药：早期依据具体情况使用四川省骨科医院自制活血化瘀洗药，中后期使用祛风寒湿洗药或软筋化坚洗药。注意温度不宜过高，以免烫伤。（3）外搽药：选用郑氏舒活酊、云南白药外搽。（4）中药溻渍：使用中药药水溻渍治疗，依据情况选用活血化瘀或祛风寒湿等药物，20分钟/次，每天1次。（5）中药热奄包：20分钟/次，每天1次。（三）手法（1）急性期：以轻手法抚摸及揉法为主，以活血化瘀、柔筋止痛。（2）缓解期：采用解除腰背肌痉挛、松解椎间关节韧带、疏通经络、镇痛的手法。12
1）抚摸：用双手掌自第12胸椎（T）平面至大腿做大面积轻手法抚摸治疗5～10次，以松解腰背肌痉挛（图1-2-1）。
2）推压手法：用双手拇指指腹分别在棘突两侧，沿棘突排列方向进行推压，由胸椎至下推压脊柱至骶部，反复多次，再用手掌或掌根推压脊旁肌肉（图1-2-2）。
3）推揉手法：用手掌或掌根纵横揉腰背部肌肉，从上至下，由轻到重，反复多次（图1-2-3）。
4）斜推脊柱：双手拇指重叠，沿腰椎椎旁斜45°向内下推至最大范围，维持5～10秒，反复多次，后轻手法放松治疗（图1-2-4）。图1-2-1抚摸图1-2-2推压手法图1-2-3推揉手法图1-2-4斜推脊柱
5）手法牵引：前臂交叉，用双手掌根置于腰椎两端或双臀部，向远端用力（图1-2-5）。
6）手指点穴：双手拇指指针膈俞、十椎旁（郑氏经验穴第10胸椎旁开5分）、肾俞、大肠俞、臀边（髂嵴中点下1寸处）、秩边、委中、承山、阳陵泉、太冲等穴位。中青年患者一般宜强刺激。（3）康复期：在上阶段使用手法的基础上加入髓核还纳或减压整复等手法。图1-2-5手法牵引
1）腰椎斜扳法：患者取侧卧位，患肢在上，健肢自然伸直，患肢屈髋屈膝。术者面对患者站立，用双手或双肘分别按扶患者的肩前部及臀部，做相反方向的用力摇晃转动活动。当腰部扭转到有阻力时，再施一个增大幅度的猛推手法，常可听到“喀喀”的响声，表示手法成功（图1-2-6）。
2）摇晃脊柱手法：用双手虎口或双手掌重叠压住脊柱，左右摇晃脊柱，从上至下反复多次，重点摇晃脊柱患处（图1-2-7）。
3）俯卧位扳腿：患者取俯卧位。术者一只手掌根压住患椎棘突或棘突旁，另一只手抱住患侧大腿拔伸，以患椎为支点，将患侧大腿后扳或斜扳，或者旋转大腿。扳腿的同时，按压患椎的手部用力，使腰骶部有“屈伸”和“旋转活动感”（图1-2-8）。图1-2-6腰椎斜扳法图1-2-7摇晃脊柱手法图1-2-8俯卧位扳腿（四）针灸疗法（1）急性期：患者取侧卧位。选择突出节段夹脊、大肠俞、肾俞、髂腰、秩边、次髎、居髎、环跳、委中、承山、三阴交透悬钟等，采用泻法，并配合TDP局部照射，20分钟/次，小强度。（2）缓解期：选择突出节段夹脊、大肠俞、肾俞、髂腰、秩边、次髎、居髎、环跳、委中、承山、三阴交透悬钟等，采用泻法，并配合TDP局部照射，20分钟/次。（3）康复期：选择突出节段夹脊、大肠俞、肾俞、髂腰、秩边、次髎、居髎、环跳、委中、承山、三阴交透悬钟等，采用平补平泻法，并配合TDP局部照射，20分钟/次。四、物理治疗（1）高频。
1）急性期：患者取侧卧位。短波脉冲100Hz,15分钟，1次/天；2微波15～20W,15分钟，1次/天；阿是超声波0.8W/cm,75%, 5～10分钟，1次/天。上述治疗方法依据病情选用。
2）缓解期：短波连续40W,15分钟/次，1次/天；微波连续220W,15分钟/次，1次/天；超声波0.8～1W/cm,5～10分钟， 1次/天。
3）康复期治疗措施同缓解期。（2）中频：强度以耐受为度，20分钟/次，每天1或2次。（3）蜡疗：蜡饼法，20分钟/天。五、康复方案
康复治疗应该在中医辨证的基础上，排除手术指证，分期论治。（一）急性期康复方案（1）应绝对卧床休息，选择硬板床，保持身体处于舒适体位。下床行走时配戴护腰。（2）运动疗法：急性期患者主要以制动休息为主，不适宜采用运动疗法。但可以在不加重患者病情的情况下进行腰腹肌等长收缩训练。（二）缓解期康复方案1．反悬牵引
在牵引的过程中，嘱患者做改良式麦根斯动作，如背伸、腰部旋转等，背伸和腰部旋转交替进行。熟练者可双手交叉抱于枕部，做此动作，一般每次治疗做5～10次。做腰部旋转动作时，双手交叉于背后先做一侧腰部旋转，至最大幅度后停留10～15秒，而后做对侧腰部旋转动作，一般每次治疗做20～30次为宜（图1-2-9）。牵引结束后嘱患者平卧休息3～4分钟。10次为1个疗程。图1-2-9 反悬牵引2．电脑平牵
患者排空大小便后仰卧于牵引床上放松，固定胸带及骨盆牵引带，牵引重量为35～55kg，并根据患者的反应，适当调整牵引重量，每次20分钟，牵引结束后在床上稍作休息。每天1次，10次为1个疗程。3．运动疗法
在疼痛症状初步消退后宜尽早开始卧位腰背肌和腹肌肌力训练。此时宜做腰背肌和腹肌的等长收缩训练，或以恢复生理曲度为目的的动力性训练。（1）拱桥训练：患者取仰卧位，双侧屈肘、屈髋、屈膝，以头、双肘、双足五点支撑，做用力挺腹伸腰的动作，使身体呈拱桥状，反复多次。经一个时期训练，力量增强后可做双手放于胸前，以头、双足三点支撑的拱桥训练（图1-2-10）。图1-2-10 拱桥训练（2）巴氏球牵伸训练：患者取仰卧位，双上肢外展90°置于体侧，双下肢屈髋屈膝置于巴氏球上，身体躯干及上肢保持不动，双下肢随巴氏球向体侧运动至最大范围，维持该姿势10秒左右，回到起始位，再反方向完成该动作为1次训练。每天3组，每组10次（图1-2-11）。图1-2-11 巴氏球牵伸训练（3）牵伸训练：患者取仰卧位，双上肢外展90°置于体侧，双足尖与肩同宽，身体躯干及上肢保持不动，右下肢内收内旋至左体侧最大范围，维持10秒左右，回到起始位，再反方向完成该动作为1次训练。每天3组，每组10次（图1-2-12）。图1-2-12 牵伸训练（4）麦根斯背伸运动：患者腹下垫枕，以肘部支撑，尽力做背伸运动至最大范围或感腰部轻微疼痛，维持10秒左右，放松。随症状缓解，逐渐增加支撑时间（图1-2-13）。图1-2-13 麦根斯背伸运动（5）坐位巴氏球训练：患者端坐于巴氏球上，挺胸收腹，保持腰部紧张，双手置于大腿上，双足分开与肩同宽，保持身体平衡。训练适应后逐渐开始单臂向外向后伸展或单足离开地面等，训练过程中躯干保持挺直。完成动作时巴氏球不应移动（图1-2-14）。（三）康复期康复方案
宜增加松解粘连、恢复脊柱功能的锻炼，同时增加有氧运动及核心肌力训练，恢复脊柱稳定性。训练强度逐渐增大，每天进行，至少持续3个月，以后适当进行巩固性训练。1．膝胸卧式训练
患者双膝平跪，双手撑床，先挺腹塌腰，再收腹拱背，后拉臀部向足活动，尽量使膝胸相贴，腰背肌充分得到牵张，要求持续数秒或更长时间，反复数次（图1-2-15）。图1-2-14坐位巴氏球训练2．单飞燕训练
患者双下肢屈髋屈膝各90°，双肘伸直，双腕背伸支撑于体操垫上，可腹下垫巴氏球。患者右下肢、左上肢同时后伸至最大范围，腰部尽量保持不动，维持10秒左右，回到起始位，再换左下肢、右上肢完成该动作为1次训练。每天3组，每组10次（图1-2-16）。图1-2-15膝胸卧式图1-2-16 单飞燕训练3．练功十八法（1）双手托天：双足分开与肩同宽站立，双手掌心向上交于腹部，两臂上提至颌下，翻掌上托，掌心向上，抬头挺胸。两臂带动上体向左侧弯1次，然后双臂经体侧下落成预备姿势。左右交替再完成1次（图1-2-17）。（2）叉腰旋转：分腿直立，双手叉腰。双手依次用力推动骨盆，沿顺时针方向环绕一周，然后又沿逆时针方向环绕一周（图
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