作者：郝耀仙
出版社：中国中医药出版社
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功能性子宫出血试读：
一般知识
健康需知识医理是真知女性一生各时期的特点
女性从出生到衰老是一个循序渐进的过程。虽然可以按年龄划分为几个时期，但其间并无绝对的界限。由于遗传、环境及营养等许多因素的影响，个体之间可以有很大的差别，然而在各个时期仍然还有一些共同的特点。
(1)新生儿期：指出生后4周之内。女性胎儿在母体内受到母亲性腺及胎盘所产生激素的影响，子宫、卵巢及乳房均有一定程度的发育。离开母体之后，血液中的性激素水平下降，女性婴儿于出生后1周内可以出现和月经相似的少量阴道出血，乳房也可有少量乳汁分泌，这都是生理现象，短期内会自行消失，不必特殊处理。
(2)婴儿及儿童期：指从出生4周至12岁。在这个阶段的早期身体发育较快，但生殖器官并不发育。10岁开始，卵巢中有少量卵泡发育，并逐渐分泌雌激素(女性激素)，再过1～2年乳房开始发育。
(3)青春期：一般指12～18岁之间。随着卵巢的发育，生殖器官各部位均有明显的变化，月经来潮是性器官开始成熟的重要标志，统称为第一性征出现。此外，女性音调变高，乳房隆起，出现阴毛及腋毛，此为第二性征的表现，也在这个阶段逐渐形成。
(4)性成熟期：自18岁左右开始，大约持续30年。在这个阶段生殖器官和乳房发育成熟，功能也最旺盛，故又称为生育期。
(5)更年期：45岁以后，随着卵巢功能逐渐衰退，生殖器官各部位也开始萎缩，最突出的表现就是月经量逐渐减少，直至绝经。又将此阶段分为绝经前期、绝经期和绝经后期，统称为围绝经期。
(6)老年期：目前国内将年龄60岁以后的时期作为老年期。由于衰老，机体所有的内分泌功能都普遍低落，因此老年保健已日益受到全社会的重视。
女性生殖器官包括哪些
女性生殖器官包括内生殖器和外生殖器两部分。图1 女性内生殖器（前面）
内生殖器在下腹部骨盆腔内，包括子宫、输卵管和卵巢，以及将它们连接起来并固定于骨盆腔内的肌肉、筋膜和韧带。外生殖器指暴露于身体外面的部分，又称外阴，包括大阴唇、小阴唇和开口于其间的尿道口、阴道口及处女膜。(见图1)
妇女为什么每月会来月经
妇女按月来月经是子宫内膜周期性脱落的结果。子宫内膜的周期变化是受卵巢激素的影响，卵巢激素又受垂体及下丘脑激素的控制，因此，妇女规律性行经标志着神经体液的调节系统(具体地说是下丘脑－垂体－卵巢轴)功能的完整及子宫内膜发育的良好。
每次月经期开始即标志着上一个周期的结束。在下丘脑分泌的促性腺激素释放激素的作用下，垂体产生促性腺激素，刺激卵巢中的卵泡发育，并产生雌激素，子宫内膜修复、增殖。卵泡发育成熟，雌激素分泌增多，形成排卵前高峰，诱导下丘脑及垂体激素产生相应的高峰，成为排卵的重要条件。排卵后的卵泡壁形成黄体，分泌少量的雌激素、大量的孕激素，子宫内膜转变为分泌期。若卵子未受精，约在排卵后12~14天，黄体萎缩，雌激素、孕激素水平骤然降低，子宫内膜失去激素的支持，致功能层脱落而出血，月经来潮。
这种周期性规律存在着个体间的差异，不论任何环节发生问题均可引起功能性子宫出血。
何谓功能性子宫出血
凡是排除全身性和生殖系统器质性病变，而是由于神经内分泌功能紊乱引起的经血过多，月经过频，持续时间过长或不规律，都应考虑为功血。
根据临床表现功血可分两类：
(1)无排卵型功血：此类最多见，占功血患者的70%～80%。主要特点是月经周期紊乱，经期长短不一，出血量时多时少。有时先有短时间闭经，然后出现大量持续不断的出血，致使患者认为是一次流产，但血液中却看不到胚胎组织，血中的块状物只是增厚脱落的子宫内膜。
(2)排卵型功血：约占20%~30%，多见于生育期妇女，有排卵功能但排卵后形成黄体的过程异常。临床特点是有月经周期，但在周期的不同时期有规律地出现不正常出血。又分为以下不同情况：
①黄体发育不健全：表现为月经周期规律，基础体温呈双相，高温相不足12天，体温下降时间较早，且高温相上升幅度低于0.3℃～0.5℃，所以月经周期常不足21天。
②黄体萎缩不全：基础体温双相，高温相持续时间延长，同时月经持续时间也延长，表现为月经前后有淋漓不断的出血。如进行诊断性刮宫，于月经第5天仍可有呈分泌期反应的子宫内膜，说明在这种情况下子宫内膜修复延迟，是仍有孕激素起作用的结果。
什么是卵巢，有什么功能
卵巢为一对扁椭圆形的性腺，位于输卵管的后方，青春期前，卵巢表面光滑，青春期开始排卵后，表面逐渐凹凸不平。成年妇女的卵巢大小约4厘米×3厘米×1厘米，重约5～6克，呈现灰白色，绝经后卵巢萎缩，变小变硬。
卵巢的主要功能为排卵及分泌女性激素，这两种功能分别称为卵巢的生殖功能和分泌功能。
(1)卵巢排卵多发生在两次月经中间，一般在下次月经来潮前14天左右。每次月经周期一般只排1个有受精能力的成熟卵细胞，其余卵泡均在发育过程中退化。
(2)卵巢主要分泌两种女性激素，即雌激素和孕激素。同时亦合成少量雄激素。
什么是黄体
排卵后，卵泡壁塌陷，卵泡膜血管壁破裂，血液流入腔内凝成血块，称血体。卵泡壁的破口很快由纤维蛋白封闭，残留的颗粒细胞变大，胞浆内含黄色颗粒状的类脂质，称为颗粒黄体细胞，此时血体变成黄体。排卵后7～8天(相当于月经周期第22天左右)，黄体发育达最高峰，称成熟黄体。它的大小差异很大，其直径一般为1～2厘米，程度不等地突出于卵巢表面，外观色黄。若卵细胞未受精，在排卵后9～10天黄体开始萎缩，血管减少，细胞呈脂肪变性，黄色消退，黄体消退后月经来潮，开始新的周期。一般黄体寿命为12～16天，平均14天。前一个周期的黄体需经过8～10周才能完成其退化的全过程。
什么是神经内分泌功能
月经周期的调节牵涉到下丘脑、垂体、卵巢及子宫。在中枢神经系统的影响及这些器官之间的相互协调作用下，诸器官才能发挥正常的生理功能。内外因素的刺激均能影响这些相互协调的作用。子宫内膜之所以有周期性变化，是受卵巢激素的影响。卵巢功能受垂体控制，而垂体的活动又受下丘脑的调节，下丘脑又接受大脑皮层的支配。但卵巢所产生的激素还可以反过来影响下丘脑与垂体的功能，即所谓反馈作用。通常将三者合称为下丘脑－垂体－卵巢轴，其相互协调的功能即神经内分泌功能。
老年妇女的卵巢还有功能吗
性成熟期是女性卵巢功能最旺盛的阶段。妇女一旦进入更年期，卵巢便逐渐缩小，皮质中的卵泡数目减少，不再能正常发育并最终消失，故不再排卵及分泌雌激素和孕酮，从而丧失了生育能力，月经停止来潮。
老年妇女的卵巢则更小，表面有迂回的沟曲。这种卵巢虽然不再具有前述的功能，但并不意味内分泌功能的全部丧失。卵巢中的卵泡膜细胞及卵巢门细胞具有分泌雄激素的功能。雄激素可在皮肤、脂肪等外周组织内转化为雌酮，它是绝经后妇女体内主要的雌激素，其在体内的作用尚不完全清楚，对延缓老年妇女的骨质疏松可能有一定作用。
近年来，妇科手术中对更年期或绝经早期妇女正常卵巢的取舍之所以趋于保守，就是考虑到这类卵巢仍有一定的内分泌功能。
什么叫更年期
更年期又称围绝经期，系指妇女一生中自性成熟期进入老年期的一个过渡时期。此阶段实质上为卵巢功能退化、生殖能力停止的以性腺为主的老化过程。卵巢功能衰退的最明显临床指标是“绝经”。根据妇女生理参数的测定，更年期开始于绝经前的10年，亦就是早在40岁左右，卵巢功能已经开始衰退，绝经后再过10年左右的时间，卵巢功能消失，因此，整个更年期可长达20年，但更年期持续时间的长短因人而异。
更年期结束时，即意味着老年期的开始。西方国家认为进入老年期的年龄为65岁，我国规定为60岁。
正常月经周期一定是30天吗
月经周期的变化是卵巢周期变化的反映。月经来潮时，卵泡已开始发育，直至排卵前，称为卵泡期。在雌激素的影响下，子宫内膜增殖，排卵后形成黄体，在孕酮的作用下，子宫内膜转变为分泌期。经12~14天左右黄体萎缩(若未受孕)，激素撤退，月经来潮。自排卵至月经来潮前为黄体期。整个周期变化所需时间即一个月经周期，其长短因人而异，同一个人在不同时期或不同的环境中均可发生变化。
一般说来，黄体期相对稳定，约为14天，因此月经周期的长短主要取决于卵泡期，即卵泡生长、发育至成熟所需要的时间，这段时间容易受各种因素的影响而变化。月经周期恰好为30天的妇女为数不多，只要在21~42天者，临床即属正常，即使有些妇女的周期一贯为40天或者更长，若生理功能没受影响仍可视为正常。
如何计算月经周期
什么是一个月经周期？有人将两次月经间没有出血的日子当成一个月经周期，不是1个月就认为是出了毛病，于是到处求医。实际上月经周期的正确计算方法应该是自月经来潮第1天算起直至下次月经来潮第1天，也就是经期和经间期相加。只有掌握了正确的计算方法才能判断它是否正常。
正常月经周期究竟是多少天？多数妇女每月来月经1次，然而周期恰好28～30天者是少数。根据国内的调查，目前公认21～42天是月经周期的正常范围，也有人放宽到40天。因此，周期偏短或偏长乃是常事，相差天数不多。
正常月经的出血量及性质如何
月经期的出血量因人而异，与遗传及环境的影响有一定关系。一般经期为3～7天，平均出血量为60毫升。月经血的特点是暗红色，黏稠不凝。这是因为在刚剥离的子宫内膜中有一种激活因子，它能使血中纤溶酶原变为纤溶酶，导致凝血块中的纤维蛋白裂解而变为液化的血。经血内含有子宫内膜碎片，子宫颈黏液及阴道的脱落细胞。正常的经血有腥味但并不臭。
什么是月经过多
每次月经期出血量超过100毫升，被认为是月经过多。临床对出血量多，一般以月经用垫过多、量多顺腿流如小便、超过原月经量一倍以上或有大血块等来形容衡量。月经过多者，即使其周期及经期正常，亦可考虑有异常(功血)。
功能性子宫出血的原因
机体内外各种因素影响了下丘脑－垂体－卵巢轴的任何部位，都可引起调节功能紊乱而造成子宫异常出血。
常见的因素为精神过度紧张、环境改变、过度劳累及其他全身性疾病等。这些因素通过大脑皮层的神经传导，使下丘脑－垂体－卵巢轴之间相互调节和反馈机制改变，性激素分泌失常，就会影响子宫内膜，使之不能出现周期性变化。特别是在月经中期，如不能形成黄体生成激素的峰状分泌，卵巢就不能排卵。有时虽有排卵，但早期卵泡刺激素相对不足，以致使卵泡发育延迟，黄体发育也随之不健全，黄体期黄体生成激素若相对不足，就可以引起黄体本身不健全，或者虽有足够的卵泡刺激素，但黄体生成激素相对不足及持久分泌，都会造成黄体不能及时萎缩，以致子宫内膜修复延迟。
青春期功能性子宫出血的机制
13～18岁是月经初潮至生殖器官发育成熟的青春期。虽然有的人已经出现月经初潮，但是下丘脑的周期中枢尚未稳定，或者由于疾病等原因使中枢成熟延迟，表现为卵泡刺激素相对过多，并持续产生雌激素，但因不能出现黄体生成激素高峰而不排卵，只是子宫内膜增长至一定程度后由于血液供应不足从表层
更年期功能性子宫出血的机制
开始脱落，形成青春期功能性子宫出血。这种突破性出血，一时很难使子宫内膜脱落干净，所以出血淋漓不止，经期延长。
妇女在更年期卵巢功能衰退，卵巢中的原始卵泡不能发育成熟，排卵受阻，卵巢不能正常地分泌孕激素，子宫内膜只能受雌激素影响，当卵泡发育到一定程度以后自身衰竭，雌激素水平下降，失掉雌激素的支持，子宫内膜即坏死、脱落并出血，即为更年期功能性子宫出血。因为卵巢内的众多卵泡发育程度并不一致，一部分子宫内膜坏死脱落还没有修复，另外又有其他部分坏死、脱落，以致出血持续不断，有时可达数月之久。在出血之前，由于雌激素的持续作用，子宫内膜可以积累到很厚，随着不同卵泡的成熟，子宫腔的内膜也高低不齐，以致有较长时间的闭经，一旦子宫内膜开始剥脱则难以脱落干净，造成出血量多并且持续时间过长，有的甚至引起严重贫血。
功能性子宫出血不同类型的临床特点
(1)无排卵型功能性子宫出血：主要发生在青春期与绝经前期，也就是多见于生殖功能开始发育和开始衰退两个波动较大的阶段。少数发生于生育期，又常见于流产后或产后，排卵功能开始恢复却还不够健全的时期。
临床特点是出血完全没有规律，持续及间隔的时间也有长有短，妇科内诊检查无明显异常；基础体温为单相；宫颈黏液涂片检查为不同等级的羊齿状结晶；子宫内膜诊刮病理检查为增生期，有囊性增生等不同改变。
(2)排卵型功能性子宫出血：主要发生于生育年龄妇女。临床特点为月经周期尚规律，盆腔内诊检查也无异常发现。可见四种情况：
①月经过多：月经周期正常，只是血量过多。
②黄体功能不全：表现为月经频发，周期缩短。基础体温呈双相，特殊的表现是：高温相上升缓慢，上升的幅度低于0.3℃；高温相仅维持9～10天，低温相持续时间相对延长。子宫内膜病理检查显示分泌不足。
③子宫内膜脱落不全：月经间隔时间正常，但每次月经持续时间延长，流血量多，基础体温呈双相，但下降缓慢。子宫内膜病理检查显示有出血、坏死组织、分泌期及新增生的内膜混杂共存。
④排卵期出血：月经中期有少量阴道出血，可伴或不伴腹痛，流血发生于基础体温开始上升时。
排卵正常也会得功血吗
一般正常排卵者很少患功能性子宫出血。在少数排卵正常，而又患有功能性子宫出血的病人中，月经的表现有如下两种情况：
(1)月经量多，月经周期及持续时间均正常。
(2)经间期出血，即月经间隔期有少量血性分泌物，持续时间不等。若将出血时间与基础体温记录对照，可发现出血在月经后(经期延长)、月经前或排卵前后。
为什么规律排卵的妇女会出现月经量多呢？许多研究者查血内生殖激素的浓度、内膜生殖激素受体、内膜血管密度、凝血因子等，皆未发现异常。最终发现这些患者子宫内膜局部前列腺素组分异常，纤维蛋白溶解系统功能过强。前列腺素组分调节着血管的收缩与扩张及血小板的止血功能。前列腺素组分异常，血管易于扩张，血小板止血功能减弱，出血量稍多。纤维蛋白溶解系统具有防止血液在血管内凝固形成血栓细胞使血管堵塞、脏器缺血坏死的作用，但功能过强时，出血部位不易形成血块，则出血难止。
怎样知道自己是否有排卵
目前判断卵巢是否有排卵功能常用的方法有以下几种：
(1)基础体温观察：如果在整个月经周期中基础体温无变化，表现为单相型，提示卵巢无排卵。有的学者认为75%的排卵是在基础体温上升的1～3天间。
(2)宫颈黏液检查：宫颈腺体的分泌受卵巢分泌的雌激素和孕激素影响而出现周期性变化。大多数妇女能够体验到自己宫颈黏液变化的规律。在月经期以后，逐渐出现黏稠、发暗的阴道分泌物，湿的感觉越来越明显，而且出现黄色或灰白色的黏液，不断变得透明、滑润，甚至用手指触摸能拉成很长的黏丝。此外，当这种变化达到顶峰时，还会感到有轻微的下腹痛。不难判断这可能就是排卵的日期。
(3)子宫内膜活体检查：于月经来潮12小时之内取子宫内膜作病理检查，如有分泌期改变说明有排卵，如为增殖期改变则无排卵。
(4)激素测定：孕酮是卵巢分泌的具有生物活性的主要孕激素，在正常月经的前半期血液中水平极低，排卵并形成黄体后才迅速增高，主要在肝脏中降解、代谢，降解的主要产物为孕二醇，由尿中排出。因此，收集24小时尿液测定孕二醇的量可以了解卵巢有无排卵。目前普遍认为，如果24小时尿中的孕二醇量超过2毫克，在月经周期中经放免测定血中孕酮的浓度，如有2次都超过每毫升10毫微克，就可以说明已经有排卵功能。
(5)B超监测排卵：一般从月经第8～9天开始，每1～3天测1次。但是，从排卵到卵泡完全消失仅10分钟左右，故掌握围排卵时间极为重要。一定要在医生指导下，按时监测。用B超监测卵泡发育和排卵，不仅安全，操作简便，重复性好，而且可以立即作出评价。
什么样的人群易患功能性子宫出血
青春期少女，其丘脑及垂体调节月经周期功能未成熟，它们与卵巢之间还没有建立起稳定的周期性调节关系和相互制约的关系。另外，进入更年期的妇女卵巢开始退化，卵巢分泌雌激素、孕激素量减少，与丘脑、垂体相互制约的作用逐渐减弱，引起月经紊乱。因此，以上两种人群都容易患功能性子宫出血。
功血是妇女常见的疾病，但月经异常和月经过多不见得就是功血，绝对不能轻易以功血为诊断解释各种类型的子宫异常出血，否则极有可能掩盖其他造成子宫出血的疾病，使病情延误，甚至危及生命。所以，在诊断功血之前应该先弄清
考虑功能性子宫出血应该先弄清楚的问题
楚以下问题：
(1)临床有不少短期闭经后出血不止的情况，实际上是自然流产或宫外孕。近年来，虽然有大批妇女使用宫内节育器(放避孕环)，但其中宫内妊娠和宫外孕者并非偶见，而且放环后月经不正常更是较突出的副作用之一。对于这些情况即使没有器质性病变也不宜按一般功血处理。所以，应认真叙述病史，特别是要明确月经情况。
(2)近年来，妇女中血液病的发病率有上升趋势。据统计，约有10%的患血液病的妇女是因月经异常来就诊而发现血液病的。故对功血患者不论年龄大小或属于哪一类，都应化验血常规以排除血液病。
(3)子宫肌瘤可以造成月经过多、月经过频，这已为人所共知。但是，如果患者的子宫肌瘤突向宫腔内生长(黏膜下子宫肌瘤)，宫腔内有息肉样组织，或子宫内膜有恶性改变，这些虽然都属于器质性病变，由于子宫外形没有明显的变化，依靠妇科检查和B超显然很难发现病因。所以，对长期有不规则子宫出血的患者，如经过上述检查仍未能明确病情时，还应将诊断性刮宫作为常规的检查内容。刮宫后根据子宫内膜的病理报告，可以有的放矢地进行治疗。特别是对待年龄较大、出血时间长的妇女更是如此。约60%的患者即因此而治愈。
功血与盆腔感染的关系
作为女性生殖器官的外口，阴道口与尿道口和肛门邻近，容易受大小便污染，子宫通过宫颈口、阴道口又能直接与外界相通，故容易受外界的病原微生物侵袭。特别是在月经期，由于有经血流出，宫颈口松弛，子宫内膜剥脱后形成创面，经血排出又改变了阴道的酸性环境，月经血成为很好的培养基，更适宜细菌繁殖，这一切都为盆腔感染的发生与发展创造了各种条件。因此，应该特别注意月经来潮期间的卫生保护，例如月经期不能有性生活，坚持使用严格消毒后的卫生巾或卫生垫等。绝大多数功血患者在长期出血后身体虚弱，机体抵抗力下降，尤其由于继发贫血，全身和局部的防御功能都受到破坏，更容易发生盆腔感染，甚至扩展成盆腔腹膜炎。
发生感染以后除了月经不正常之外，会合并有下腹痛症状，这种腹痛多为持续性并向腰部放散，在进行妇科检查内诊或有性生活接触时疼痛加剧。然而腹痛时却极少伴有体温升高，以致常被医务人员和患者本人忽略，而只注意到阴道出血的症状。其实，正是因为有了炎症后生殖器官各部位充血而使子宫内膜变厚，才使出血时间延长，血量增多，而难以恢复，长期出血反过来又容易诱发感染并且难以治愈而成为慢性炎症。所以，在治疗功血的同时应该及时给予中西药物预防感染，或进行抗感染治疗。
青春期少女患了功血后千万不要怕羞，或认为这是脏血应该流出去，或认为多出点血没什么而不去诊治，这样将会延误病情，延误治疗。青春期少女就诊后医生会做全面检查以确定病因，并根据出血量多少、出血规律等进行相应的治疗。
患了功能性子宫出血怎么办
(1)如出血急剧，贫血明显，医生会采用迅速止血的办法，如肌肉注射雌激素(己烯雌酚)及应用其他止血药物以尽快止血，同时适当输血以改善一般状况。
(2)如出血少，持续时间长，但无明显贫血，一般可用些氨基己酸、安特诺新、云南白药等止血药物止血。若无效还可用孕激素如黄体酮、甲羟孕酮等口服或肌肉注射，作“药物刮宫”以止血。
(3)血止后医生会根据少女发育状况应用不同药物来促进内分泌功能成熟，促进排卵，以达到彻底治愈的目的。治疗青春期功血经常需应用一些性激素，它的种类、药量、应用时间都需恰当，否则会产生相反作用，加重病情。因此，患者一定要配合医生认真治疗，按时按量用药，不要随意更改或停用。用药中发现问题随时与医生联系解决。
更年期功血患者就诊后，医生将会重点检查以除外肿瘤引起的出血。治疗主要采用一些止血
措施对症治疗，如应用止血药、刮宫(包括药物刮宫)等。
功能性子宫出血治疗的选择
在功血诊断明确后，可根据子宫出血的类型和不同年龄组，以及对生育的要求和症候的严重程度而选择适当的治疗方案。
首先值得注意的是：除部分青春期少女外，子宫异常出血患者一律应行刮宫。刮宫一方面可以协助明确诊断，另一方面亦有一定的治疗效果。
青春期少女尽管月经周期不规律，如出血不严重，可严密观察其自然调节的成熟过程。如出血伴有贫血症状者，可能影响其健康，故宜用女性激素止血并调节月经周期，使其更接近生理状态。或用中药金匮肾气丸，重用附子、肉桂，滋补肾阳，以期获得自然排卵。
生育年龄患者，多数患排卵型功血，在刮宫后应适当地调节其黄体功能或补足孕激素。部分无排卵型功血患者，如要求生育，可用促排卵药物，如不考虑生育问题，则可选用人工合成孕激素类药物或口服避孕药，以控制月经周期。或用中药逍遥散以疏肝解郁，或使用活血药治疗。
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