作者：龙厚清,刘少喻
出版社：人民卫生出版社
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脊柱外科技术与应用原则试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据
脊柱外科技术与应用原则/龙厚清，刘少喻主编.—北京：人民卫生出版社，2013
ISBN 978-7-117-17463-3
Ⅰ.①脊… Ⅱ.①龙…②刘… Ⅲ.①脊柱损伤-外科手术 Ⅳ.①R681.5
中国版本图书馆CIP数据核字（2013）第180604号
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版权所有，侵权必究！脊柱外科技术与应用原则
主 编：龙厚清 刘少喻出版发行：人民卫生出版社有限公司
人民卫生电子音像出版社有限公司地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号邮 编：100021E - mail：ipmph@pmph.com制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司制作时间：2018年1月版 本 号：V1.0格 式：epub标准书号：ISBN 978-7-117-17463-3策划编辑：郝钜为责任编辑：杨帆打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ@pmph.com本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。脊柱外科技术与应用原则
主编 龙厚清 刘少喻
主审 胡有谷 李佛保
编者名单
特邀编者
尹庆水 广州军区总医院
王义生 广东省人民医院
黄东生 中山大学附属第二医院
戎利民 中山大学附属第三医院
陈建庭 南方医科大学南方医院
梁伟国 广州市红会医院
张永刚 北京301医院
仉建国 北京协和医院
李 锋 华中科技大学同济医院
胡有谷 青岛大学医学院附属医院
陈伯华 青岛大学医学院附属医院
李建军 中国康复医学中心
李 明 第二军医大学长海医院
罗卓荆 第四军医大学西京医院
李建民 山东大学齐鲁医院
郑燕平 山东大学齐鲁医院
胡 勇 香港大学李嘉诚医学院
林建华 福建医科大学附属第一医院
冯世庆 天津医科大学总医院
肖增明 广西医科大学第一医院
郭 卫 北京大学人民医院
高梁斌 中山大学附属第二医院
沈惠勇 中山大学附属第二医院
夏 春 厦门大学中山医院
中山大学第一医院编者
李佛保 刘少喻 龙厚清 万 勇 杨军林 郑召民 邹学农
彭新生 梁春祥 陈柏龄 苏培强 韩国伟 谢超凡 魏富鑫
黄阳亮 林尔坚 徐桂兴 谢文翰 黄蝉燕
参加编写
杨 操 张忠民 李浩淼 马向阳 何 达 顾 锐 闽少雄
尹 东 兰 月 裴小青 章 鑫 杨 波 王 立 曾 荣
李广盛 叶 劲 蔡春水 陈应东 陈 坚 焦 峰 黄 荷
李文虎 杨占坤 杨东亮 吴景明 申连成 郝 杰 李旋峰
于 瑞 刘梦璋 朱亚波 周治宇前 言
近年来，随着影像学、生物力学和内固定技术的进步，脊柱外科的诊治水平取得了飞速发展，但是，随着脊柱外科手术的迅速推广，临床出现了手术指征不严格、操作技术不规范、翻修手术增多等问题，其中技术的运用及其选择是此类问题的核心。鉴于此，由我院脊柱外科与全国30多位活跃在临床一线、并有长期国外学习经历的中青年学者在查阅大量文献的基础上，结合自己的临床经验共同完成本书，希望为青年医生在日常临床工作中避免或减少失误提供参考。
本书以临床常用、基本的脊柱外科技术为轴线，强调技术操作的规范性、选择指征的严谨性、治疗方法选择的多样性。由于脊柱脊髓疾病的复杂性，同一种疾病的治疗可以有多种选择，手术或者某种技术只是其中的一种工具和手段，临床选择时要充分认识各种技术的针对性和优缺点，适应证选择恰当才能获得满意的临床效果。为提高本书的可读性，力图采用图文并茂的写作风格，实现简明扼要、以图达意的效果。为方便读者查阅和深入了解相关内容，各章节都附有主要参考文献。另外，为避免英文文献中某些术语与中文翻译和理解的偏差，对脊柱外科技术常用的术语加注了英文对照。由于脊柱微创、脊柱导航技术和脊柱非融合技术都有相关专著，因此未将其内容列入本书。
在本书构思、撰写和定稿过程中得到我国著名骨科前辈、中华骨科学会脊柱外科学组第五届学组长胡有谷教授和肿瘤学组组长李佛保教授的鼓励和支持，全国多位知名脊柱外科专家还亲自为本书撰写或审阅部分章节，提高了本书的权威性和科学性。为使本书内容完整、精确，还邀请部分从事神经外科、神经内科、影像、麻醉、康复的专家撰写了相关章节，他们的经验和智慧丰富了本书的内容。在撰写过程中得到了中山大学附属第一医院和人民卫生出版社编辑的协助和支持，在此一并表示感谢！
鉴于作者学识和经验所限，虽然殚精竭虑，但也难免存在错漏之处，祈望读者不吝赐教。希望本书在以后的再版中更趋完善。编 者2013年3月Table of Contents第一部分 总 论 第一章 脊柱疾病的临床特征及其鉴别诊断第二章 脊柱疾病的影像学诊断技术第三章 神经电生理在脊柱外科的应用第四章 脊柱外科常用穿刺技术第五章 脊柱外固定技术第六章 脊柱外科常用手术器具第七章 取 骨 术第二部分 腰 椎 第八章 腰椎后入路显露、创口闭合技术第九章 腰椎板间开窗髓核摘除术第十章 腰椎管狭窄扩大开窗术第十一章 腰椎后路融合术第十二章 小关节外入路突出椎间盘髓核摘除术第十三章 腰椎弓峡部裂修复固定技术第十四章 腰椎前入路显露技术第十五章 胸腰椎移行部前路减压内固定技术第三部分 骶 尾 椎 第十六章 骶骨切除术第十七章 尾骨切除术第十八章 先天性皮毛窦伴椎管内皮样囊肿切除术第十九章 腰-骶-髂固定技术第四部分 胸 椎 第二十章 胸椎手术入路第二十一章 胸 椎手 术第五部分 颈 椎 第二十二章 枕骨大孔扩大减压术第二十三章 枕颈后路内固定融合术第二十四章 寰枢关节后路固定融合术第二十五章 经口腔入路枕颈移行部减压术第二十六章 齿突骨折经颈前路中空加压螺钉内固定术第二十七章 上颈椎侧后路手术第二十八章 中下颈椎前路手术第二十九章 中下颈椎后路手术第三十章 颈胸交界区前路减压重建术第六部分 脊柱脊髓肿瘤 第三十一章 脊柱肿瘤的外科原则和技术第三十二章 马尾肿瘤摘除术第三十三章 颈椎髓内肿瘤摘除术第三十四章 颈椎哑铃状肿瘤摘除术第七部分 脊 柱 畸 形 第三十五章 脊椎截骨技术第三十六章 特发性脊柱侧凸后路矫形技术第三十七章 特发性脊柱侧凸前路矫形技术第三十八章 早发性脊柱侧凸的手术治疗—非融合矫形技术第三十九章 半椎体切除术治疗先天性脊柱侧凸第四十章 胸廓成形术第一部分 总 论第一章 脊柱疾病的临床特征及其鉴别诊断
脊柱疾病的诊断和治疗以详细的病史采集和体格检查为基础，还必须进行鉴别诊断，这种甄别相当重要。本章将简述脊柱疾病、与脊柱伤病表现相似的疾病，以及造成脊椎损害的特殊疾病的临床特征，包括脊柱肿瘤、感染、创伤、血清阴性脊柱关节病、代谢性骨病、中枢神经系统疾病和复杂性区域疼痛综合征等。（一）脊柱肿瘤和感染
脊椎疾病的诊断必须首先考虑脊柱原发性损害，如脊椎肿瘤与感染。任何患者出现原因不明的体重下降、发热、寒战、夜间痛或既往有恶性肿瘤病史均应引起高度重视，明确是否存在脊椎破坏和感染。实验室检查对脊柱肿瘤和感染的诊断具有一定帮助，骨扫描是全身骨骼检查的较佳选择。MRI平扫或钆增强可以更好地显示脊椎病变性质、范围。脊椎原发性肿瘤大多为良性，最常见的是神经纤维瘤、脊膜瘤、室管膜瘤，它们均可侵犯神经根并出现根性症状，这种症状常常使我们忽略原发病而仅仅得出神经根病的错误诊断。脊椎转移瘤的神经损害较良性肿瘤更常见。CT扫描能够更好地显示骨结构的破坏。（二）创伤
急性脊柱创伤大部分都可以识别并能够送往急诊室就诊。脊柱创伤可以通过详细的病史采集、体格检查以及结合高质量影像资料明确诊断。常规检查包括脊柱X线平片。值得注意的是：可能存在合并伤者应进一步行可疑部位的CT扫描。急性韧带损伤脊柱正侧位、甚或脊柱过伸/过屈位X线片常常为阴性。若合并颈椎损伤应行颈围外固定并于10～14天后复查。此时，如果存在脊椎创伤，随着椎旁肌痉挛的减轻，过伸/过屈位X线片将表现为椎体异常移位。（三）血清阴性脊柱关节病
任何血清阴性脊柱关节病特别是强直性脊柱炎（AS）都可引起不同程度的脊椎病变。既往炎症性肠病、尿道炎症、银屑病病史的患者应进一步检查是否存在包括Reiter’s 综合征、银屑病关节炎、肠病性关节炎及原因不明的脊椎关节病。
AS其中的一个主要症状为骶髂关节炎，它与HLA-B27高度相关。随着病情的进展，AS患者椎体及韧带非边缘性骨赘形成并自动融合而表现为特征性的“竹节样”脊柱畸形。甚至极其轻微创伤都可增加此类患者脊柱任何节段后凸畸形及骨折的危险性。（四）代谢性骨病
代谢性骨病也是导致脊柱病变的重要原因，临床上骨质疏松压缩性骨折最为多见。骨质疏松的危险因素包括绝经期后妇女、吸烟、滥用咖啡因、过量饮酒和长期使用类固醇等。任何具备危险因素的患者即使目前无任何症状，也应当进行骨质疏松评估检测。脊椎疼痛怀疑压缩性骨折者应当进行X线检查。MRI钆增强影像是鉴别新鲜性与陈旧性骨折以及骨质疏松性骨折与肿瘤性病理骨折的理想选择。（五）中枢神经系统疾病
上、下运动神经元损害是中枢神经系统疾病的常见症状。多发性硬化症（MS）的临床特点为中枢神经系统单发或多发病灶的反复发作与缓解。MS患者多达40%曾罹患视神经炎，故既往视力障碍者应当排除MS的可能。肌萎缩性侧索硬化症（ALS）起病较隐匿，40岁以上年龄的人群多发。主要表现为不伴感觉障碍的上、下运动神经元功能障碍。ALS较容易和脊髓型颈椎病相混淆，故当脊髓型颈椎病表现与其常见症状不一致时我们必须仔细与ALS鉴别以免误诊。（六）复杂性区域疼痛综合征
累及上肢或下肢的复杂性区域疼痛综合征通常与脊柱疾病难以鉴别，两者可共同存在。其鉴别要点为神经根病和脊髓病不引起感觉异常性疼痛和痛觉过敏。然而复杂性区域疼痛综合征（complex regional pain sydrome，CRPS）也可合并脊髓压迫性损害，其表现并不一定与其临床症状相符。故合并脊髓损害的CRPS患者应当进行MRI检查以排除中枢神经系统压迫的可能。颈神经节或者腰交感神经阻滞术是诊断性治疗的较佳方法。
根据病变部位，有以下情况需要鉴别。一、颈椎（一）神经根型颈椎病
神经根型颈椎病主要表现为头、颈、上肢及前胸等部位疼痛，可并发进行性肢体感觉及运动功能障碍。依据神经受累的节段出现相应皮节的放射痛或者感觉障碍、相应肌无力、反射异常（图1-0-1a、b、c、d、e）。颈项部疼痛和颈肩部放射痛往往是神经根型颈椎病最常见首发症状（图1-0-2a、b），可以因椎间盘突出、椎间隙狭窄和钩突关节退变继发椎间孔狭窄引起。患者就诊时常常表现为肩关节外展过头（SAD征）或以手抱头的特殊姿态（图1-0-3a），这种“牵引”姿势可减轻神经压迫症状。激发试验如椎间孔挤压试验（患者头向疼痛一侧伸展和旋转，然后对其施加轴性压迫，诱发根性痛症状）一般为阳性（图1-0-3b）。臂丛神经正常变异可导致神经检查定位不准确，从而使神经定位体查结果与影像学表现偏离一个水平，可以通过选择性神经根阻滞术确认。（二）脊髓型颈椎病
脊髓型颈椎病可有或无颈部疼痛症状，首发神经症状常较隐袭，如平衡障碍、扣纽扣困难、非皮节分布性手指刺痛。其最常见症状为下肢无力。查体下肢反射亢进，上肢反射可减弱或亢进。椎间盘突出是脊髓型颈椎病的一个常见原因，可产生一个或多个节段压迫。影像学检查对于验证压迫来源意义较大。脊髓受压时可出现一种患者低头时，短暂迅速的电击样感觉即Lhermitte征（图1-0-4）；可出现Hoffmann征（+），包括颈椎中立位和动态位下的dynamic Hoffmann征（图1-0-5）。（三）上肢神经压迫症（周围神经卡压综合征）
上肢神经压迫症与神经根病的临床症状相似且可合并存在，周围神经检查对鉴别诊断不可或缺。两个平面的神经压迫可出现双挤压现象，如C椎间盘突出和同侧腕管综合征。5～6
正中神经可在上肢多个部位受压迫，如正中神经在前骨间神经分叉近端受压时出现旋前圆肌综合征，表现为手掌和前臂近端疼痛和正中神经手指支配区域的感觉异常，这种压迫由Struthers韧带和（或）肘关节近端肱骨髁上突、神经通道上方旋前圆肌纤维束带增厚引起。前骨间神经是正中神经的单纯运动支，支配拇长屈肌、旋前方肌、示指指深屈肌，通常在旋前圆肌深头或者肌腱起点受压迫。正中神经通常于经过腕管时受压迫，表现为桡侧三个半指头的感觉异常，尤其于夜晚或开车时加重。腕关节Tinel征或Thalen征阳性。图1-0-1 颈椎不同节段受累出现相应的异常表现：C（图a）、C（图b）、C（图567c）、C（图d）、T（图 e）81图1-0-1（续）图1-0-1（续）图1-0-2 神经根型颈椎病的放射痛：a.颈肩部放射痛；b.下肢放射痛图1-0-3 神经根型颈椎病患者异常姿势：a.SAD征；b.Spurling征图1-0-4 Lhermitte征阳性表现图1-0-5 Hoffmann征阳性表现
尺神经一般于经过肱骨内上髁后方的肘管处受压，表现为尺侧一个半手指感觉异常并屈肘加重。肘关节检查Tinel征阳性和持续屈肘感觉异常。最近研究证实：EMG诊断为肘管综合征的患者，掌心向上屈肘运动联合尺神经压迫试验阳性敏感度最大。尺神经在尺管受压迫较少见。倘若出现压迫将损害尺神经浅支和深支，引起运动和感觉障碍。它可以与近端压迫相鉴别，因为近端压迫不损害支配环指和小指背侧皮肤的尺神经背侧感觉支。
桡神经后侧骨间分支可在桡神经管四个部位的任何位点受压，特别位于旋后肌近端的腱弓处，表现为前臂背侧桡神经支配区酸痛。骨间后神经无皮肤感觉分支所以一般不会出现感觉异常。然而如果此类患者合并肱骨外上髁炎/网球肘时情况就变得复杂，网球肘一般都有肱骨外上髁疼痛，走行于前臂肱桡肌表面的桡神经浅支也可受到压迫，表现为感觉异常性手痛（Wartenberg’s syndrome）。（四）类风湿关节炎
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）颈椎损害起病隐匿尤其为初发时可无症状。随病情发展，可表现为颈部疼痛、神经根型颈椎病或者脊髓型颈椎病症状。RA较少累及下颈椎，常造成上颈椎损害，最常累及C关节，导致颅底凹陷症和寰齿关节半脱位（图1/21-0-6）。此类患者需进行仔细的上颈椎过伸过屈位X线平片检查。脊髓后间隙是评估神经功能损害风险的可靠指标。MRI随访价值亦较大，特别是MRI颈髓角（cervical-medullary angle，CMA），正常的颈髓角为135°～175°（图1-0-7）。颈髓角小于135°进展为脊髓型颈椎病的可能性较大。如果颈椎过伸过屈位X线平片显示相邻节段之间出现3.5mm或者更大位移、11°或更大角度改变（相邻节段），则可认为存在颈椎不稳。图1-0-6 上颈椎类风湿关节炎导致寰枢椎关节破坏、半脱位图1-0-7 MRI颈髓角（cervical-medullary angle，CMA）（五）颈椎畸形
颈椎畸形最常见的原因是椎板切除术后后凸畸形（图1-0-8），尤其是多节段椎板切除术、术前已经存在颈椎后凸者。颈椎畸形的主要症状是颈痛、头痛，也可并发脊髓损伤，其原因是后凸节段椎体后方结构造成脊髓压迫。图1-0-8 多节段椎板切除术后迟发性后凸畸形（六）轴性痛
轴性痛（axial pain）表现为颈肩部的僵硬和疼痛，颈椎病的始发症状可表现为单纯性颈部疼痛。其原因包括：神经压迫性损害，关节突关节、椎间盘和其他软组织结构损伤、长期颈部制动或外固定、颈椎后路手术后等等。此类患者通常被诊断为软组织扭伤或拉伤，尽管该诊断通常缺乏相应的客观证据，由于大部分患者的症状可通过自然转归、休息、抗炎治疗或者物理治疗而逐渐好转，因此，我们常常满足于颈椎软组织扭伤及拉伤的诊断。倘若疼痛持续不缓解，需进一步行侵入性检查。如颈椎关节注射疗法可以进行诊断性治疗；疼痛绘图法可用以描述关节突因素导致的牵涉痛范围（图1-0-9）；椎间盘造影术是诊断椎间盘源性痛的可靠方法。然而，目前椎间盘源性颈痛的治疗仍存在较大争议，前路颈椎融合术治疗椎间盘源性颈痛的成功率为70%～80%，然而该研究尚缺乏进一步的前瞻性随机验证。图1-0-9 颈椎关节突病变导致的牵涉痛范围（七）肩关节病
肩关节病部分表现为颈部疼痛，另一部分以肩胛带区疼痛为始发症状。临床上许多颈椎病患者可出现肩胛带区牵涉痛，进行肩关节的仔细检查以及与可累及此区域的其他疾病相鉴别，对治疗方案的抉择尤其重要。肩关节病最常见原因是肩袖损伤，患者既往常有肩关节外伤史，且疼痛发作隐袭。疼痛可沿上臂放射至肘部或从近端延伸到斜方肌区域。仔细的肩关节活动度检查；骨结构的触诊，特别是肩峰前外侧缘；运动激发试验如冲击试验能够确定肩袖损伤。另外，肩部疼痛常导致三角肌和肱二头肌无力。故切勿将此表现与神经根型颈椎病肌力减弱混淆。
肩胛带区疼痛的一个较少见却又较容易被忽略的病因是肩胛上神经损害。反复轻微创伤或者压迫损伤将导致肩胛上神经功能障碍。肩胛上神经压迫部位一般位于腱鞘囊肿多发的肩胛上切迹或者冈上切迹。肩胛上神经损害表现为肩部、上臂或同侧颈部钝痛。根据神经损伤部位不同表现为冈上肌和冈下肌肌无力和肌萎缩。EMG作为一种特殊的检测手段，常能发现该病变，但并不作为常规检查。
翼状肩也可以引起肩胛带区钝痛，一般由于胸长神经或者副神经损伤分别引起前锯肌功能障碍或斜方肌无力所致。手术损伤、创伤、神经炎症或者病毒感染都可造成胸长神经功能损害。翼状肩正面观双侧肩关节对称，后面观患侧肩胛内侧缘凸出。如果病情轻微只有当肌肉疲劳时或者通过让患者反复进行肩关节屈曲活动才出现翼状肩体征（后面观）。副神经损害致斜方肌无力出现耸肩乏力甚至肩部下垂。此类患者通常有颈后三角手术史。（八）胸廓出口综合征
胸廓出口综合征（thoracic outlet syndrome，TOS）是臂丛神经和（或）锁骨下动脉、静脉于锁骨与颈肋或第一肋突之间胸廓上口受动态压迫而产生的一系列症状和体征，表现为上肢麻木、颈痛和头痛。查体肩胛下垂和斜方肌萎缩。严重者可出现前臂及手部尺侧感觉异常，甚至出现肌肉瘫痪，肌肉瘫痪及萎缩以小鱼际及骨间肌为甚，表现为爪形手畸形。Adson试验和Wright试验等激发试验可诱发相关症状与体征。Adson试验又叫斜角肌实验：患者端坐，双手置于膝上，将头转向患侧，下颌抬起使颈伸直，嘱患者深吸气后屏气，如桡动脉搏动减弱或消失者为阳性。Wright试验又叫肋锁试验或军姿试验：患者双肩向下，向后垂肩，向前挺胸，抬头，这个姿势使锁骨更靠近第1肋骨，肋锁间隙变窄，如桡动脉搏动减弱或消失为阳性。两种试验的原理都是固定上肢于特定姿势以减少动脉血流量。抬手过头运动试验：将患者双侧上肢外展90°并外旋，嘱其作双手连续快速的伸、屈指动作，如出现疼痛加重，无力，患肢自动下落为阳性。最近研究证实Wright试验较Adson试验敏感，抬手过头试验也较敏感。（九）臂丛神经炎
臂丛神经炎（parsonage turner syndrome）是一种原因未明的良性自限性疾病。表现为肩胛带区剧烈疼痛并沿手臂或颈部放射。上臂运动使症状加重而颈部活动对其没有影响。初发疼痛通常在第2至3周缓解或消失，遗留不同程度的肌无力。臂丛神经炎也可累及下运动神经元，部分患者也可伴有感觉异常。EMG对诊断臂丛神经炎作用甚大，MRI或CT可以排除神经根型颈椎病。臂丛神经炎预后较好，尽管完全恢复需要长达3年的时间且并不能保证完全的功能恢复。二、胸椎（一）神经根病
尸体解剖研究显示既往无胸椎间盘突出症状者其胸椎间盘突出（thoracic disc herniations，TDH）比率为11%。TDH临床症状多样，可以表现为轴性痛、根性痛甚至脊髓损害的症状。TDH患者既往可有创伤、轴性负重或车祸史。其疼痛部位取决于胸椎间盘突出的部位。中央型TDH可引起原发性轴性痛伴间歇性胸壁甚至下肢感觉异常。后外侧TDH更容易引起原发性胸壁根性痛。对于无压迫损伤的根性痛我们应当怀疑原发性神经损害的可能，如潜伏期水痘带状疱疹病毒的激活。（二）脊髓病
胸段脊髓损伤临床表现复杂，仔细的上下肢体查对了解腱反射和肌张力异常非常必要。胸段脊髓损伤通常表现为定位模糊的下肢感觉障碍或者平衡困难以致摔倒、胸腹部束带感（图1-0-10），可出现Babinski征阳性（图1-0-11）。MRI矢状位和轴位脊髓显像能够清楚反映脊髓损伤情况。图1-0-10 胸椎及胸髓病变的皮节分布图1-0-11 Babinski征阳性（三）胸椎畸形
胸椎畸形可发生于小儿和成人人群且X线正侧位平片可以直观地显示出来（图1-0-12）。胸椎畸形可表现为肋骨突起、双肩不等高和躯干倾斜（图1-0-13）。小儿胸椎侧凸一般无疼痛和功能障碍，疼痛剧烈者应当仔细寻找其他病因。图1-0-12 胸椎侧凸畸形的X线
成人胸椎侧凸畸形通常出现疼痛。回顾性研究表明：尽管较少出现功能障碍，不接受手术治疗的病例疼痛程度较与其年龄相仿的接受手术病例更加严重。畸形加重常并发躯体平衡障碍、疼痛和外观问题，故部分成年患者倾向于选择接受手术治疗。一般小于90°的胸椎侧凸畸形不引起限制性心肺系统疾病。
矢状位和冠状位X线平片可评估胸椎畸形严重程度。严重的青年性驼背（Scheuermann病）及其他后凸畸形均可引起疼痛及平衡障碍。Scheuermann病胸椎后凸畸形严重者下段脊椎产生代偿性改变，常导致胸腰段疼痛。同时Scheuermann病也可累及胸腰段或者腰段脊椎，并产生下腰痛。再者此病畸形节段的下段脊椎发生退行性变亦可导致根性痛，这种情况并非由畸形节段产生。图1-0-13 胸椎侧凸双肩部等高及剃刀背畸形图1-0-14 强直性脊椎炎：外观（a）、X线（b）
僵硬型胸椎后凸畸形可由创伤或者强直性脊柱炎引起，它可导致躯体平衡障碍，严重后凸畸形致使腰椎代偿性前凸和髋关节屈曲加重（图1-0-14a、b）。当检查患者是否存在矢状位平衡障碍时，应注意患者是否处于屈髋屈膝姿势，这一点极其重要。如果站立时间过长患者可出现屈髋挛缩。该姿势可使骶髂关节负荷增加，因此，我们也应当仔细检查。（四）轴性痛
胸椎疾病患者偶尔出现轴性痛。如前所述，上胸椎疼痛可能与颈椎病或者肩胛带损伤有关。排除颈椎病、肩关节病和症状明显的胸椎间盘突出症，胸椎间盘源性痛是需要考虑的一个原因。胸椎间盘造影术能够诱发椎间盘源性疼痛，且是唯一能够确定椎间盘源性疼痛节段的客观方法。
胸椎轴性痛的另一个原因是肋椎关节炎。肋椎关节炎患者常有外伤特别是肋骨损伤史。肋椎关节炎是一种自限性疾病，就像许多病因简单的胸背痛一样，它由胸部肌肉的扭伤及拉伤引起。如果疼痛持续不缓解，可局部麻醉透视下注入激素而进行诊断性治疗。（五）内脏病（牵涉痛）
应当警惕胸腹腔脏器产生牵涉痛同样能够引起胸痛。如胆囊炎可引起背部疼痛并向右上腹周围放射，其特点与低位胸椎间盘突出较为相似；胰腺炎性痛可以放射至背部，也可引起食管和胃的相关症状；胸膜炎性疼痛也常常与胸神经根性痛混淆；胸主动脉或腹主动脉瘤常以背部疼痛为首发症状，若发生漏诊则往往导致患者死亡。详细的病史采集可以鉴别这些病因，其重要性不容忽视。三、腰椎（一）根性痛（腰椎间盘突出症）
腰椎间盘突出产生的腰神经压迫、脊椎退行性变继发椎管狭窄、腰椎不稳或者以上因素共同存在均可引起下肢疼痛和功能障碍。腰椎间盘突出症的典型症状为下肢根性痛，神经根牵拉试验可使症状加重。腰椎间盘突出刺激L～L神经可累及股神经，检查股神经牵拉试24验阳性：患者站立位或者俯卧位，检查者一手压住骶部，另一手握住踝部过伸髋关节引起股神经及受压神经紧张产生沿股神经的放射痛。
腰椎间盘突出症的临床症状为下肢感觉、运动障碍和肌腱反射异常，节段不同累及的神经根也不同（图1-0-15）。如果患者无根性痛症状，我们必须排除肿瘤致病因素。重度椎管狭窄症可表现为多节段神经功能障碍和（或）直肠和膀胱功能障碍，我们称之为马尾综合征。出现马尾综合征必须尽快进行手术治疗。
椎间盘后突压迫神经根以L和L/S盘黄间隙处最常见，即后外4/551侧，故L椎间盘突出一般不压迫L神经根，因为L神经根已经从L4/5444椎弓根下穿出椎间孔。然而，当 L神经根经过盘黄间隙下降至L椎55弓根和L～S椎间孔时可受到L突出椎间盘的压迫。极外侧椎间盘514/5突出较为特殊，通常在出椎间孔处压迫神经根导致神经功能障碍，例如L极外侧椎间盘突出在出椎间孔处压迫L神经。由于背根神经4～54节的共同支配作用，极外侧椎间盘突出椎间盘切除术后可出现一段时间感觉异常性痛。
MRI是诊断腰椎间盘突出症理想方法（图1-0-16），钆增强能够鉴别术后椎间盘突出复发和手术瘢痕。CT扫描效果尽管不能准确分辨瘢痕和椎间盘突出复发，对于严重幽闭恐惧症患者，CT仍然可以选择，椎管造影和造影后CT扫描（CTM）则有其优势（图1-0-17），尽管开放式磁共振成像检查的发展已大大改善了其适应证。（二）腰椎管狭窄症
如人体的其他关节一样，随着年龄的增长，脊柱的骨及韧带组织也可发生退行性变。椎间隙狭窄、黄韧带肥厚及关节突关节增生均可引起椎管狭窄。椎管狭窄有以下三种类型并可产生神经压迫：①中央椎管狭窄；②关节下或者侧隐窝狭窄；③腰椎间孔狭窄。不同类型椎管狭窄其临床表现不尽相同。部分患者表现为活动后下肢根性痛加重，而通常无肌张力异常。另一部分可能出现多节段神经根功能障碍或者下肢感觉异常。详细的病史采集可以得知患者既往有活动后症状加重或者神经源性间歇性跛行史。椎管狭窄症临床症状往往于身体前倾行走时改善，如当推购物车或者步行上坡时。MRI（图1-0-18）和CT可显示腰椎管狭窄，而对于侧凸畸形或者脊椎滑脱者，椎管造影（图1-0-19）和CT显像更具优势，因其可以进行动态检测及更好地显示骨性结构病变。图1-0-15 不同节段的椎间盘突出导致不同神经根症状（a. L；b. L；c. S）451图1-0-16 MRI显示L/S椎间盘突出矢状面（a）和横断面（b）51图1-0-17 L/S椎间盘突出椎管造影（a）和CTM所见（b）51（三）脊椎滑脱症
脊椎滑脱（spondylolisthesis）这一词来源于希腊文，由脊椎（spondylos）和滑移（olithesis）两个字组合而成。可以分为6型：Ⅰ发育不良性滑脱、Ⅱ峡部裂性滑脱、Ⅲ退变性滑脱、Ⅳ创伤性滑脱、Ⅴ病理性滑脱和Ⅵ医源性滑脱。在此我们讨论峡部裂性滑脱、退变性滑脱和医源性滑脱这三种临床最常见类型（图1-0-20）。图1-0-19 椎管造影显示腰椎多节段椎管狭窄1. 峡部裂性脊椎滑脱症（图1-0-20a）由关节突间部的应力性骨折或者关节突间部延长引起，可发生于在儿童或者青少年人群，但并不是先天性原因，胎儿尸体研究中并未发现峡部裂性脊椎滑脱。体操运动员及足球运动员如前锋在运动中频繁过伸脊柱，具有较高的发病率。患者就诊时诉有背痛、腿痛或者并发以上症状，而疼痛始发部位常难于确定。疼痛原因通常为神经根于峡部裂形成的纤维软骨痂下方及神经出口处受压，如L峡部裂性脊椎滑脱5可压迫L神经。除了重度脊椎滑脱之外，由于神经弓漂浮、间隙增5宽，马尾神经一般较少受压。2. 退变性脊椎滑脱症（图1-0-20b）一般发生于50岁或以上人群，其最常累及节段为L。退变性脊椎滑4/5脱症表现为下肢疼痛伴或不伴背痛，活动后加重。过伸过屈位X线平片对诊断至关重要而单一仰卧侧位平片可能导致漏诊。MRI或者CT扫描可显示有无神经受压。退变性较之峡部裂性脊椎滑脱，神经根于经过盘黄间隙处较椎间孔出口处更易受到压迫。3. 医源性脊椎滑脱症（图1-0-20c）通常发生于下列两种情况：第一种为减压术后最初数月至数年，下肢疼痛复发并开始出现背部疼痛或者并发以上症状，其原因为手术切除脊椎部分结构导致节段性不稳。生物力学研究表明切除50%以上的椎间小关节将导致该节段不稳。一般可以根据腰椎过伸过屈位X线片诊断。第二种为腰椎融合术后几年发生的腰椎不稳，脊椎相邻节段小关节及黄韧带增生肥厚并引起腰椎动态不稳。其症状表现为间歇性跛行、背痛或者并发以上两种症状。MRI或者CT检查可显示狭窄程度，过伸过屈位X线片可显示腰椎不稳。图1-0-20 临床最常见的三种腰椎滑脱：a.峡部裂性滑脱；b.退变性滑脱；c.全椎板切除后医源性滑脱（四）腰椎畸形腰椎畸形如胸椎畸形一样都必须进正侧位X线平片检查。腰椎侧凸畸形可以由先天性侧凸畸形、脊椎退变或以上两者引起（图1-0-21）。通过体格检查及X线片可诊断腰椎畸形。患者可表现为由椎管狭窄产生的根性症状，尤其为脊柱侧弯凹侧症状明显。X线片是评估矢状面平衡不可或缺的方法。对于腰椎畸形患者，脊髓造影和CT显示椎管狭窄较MRI更佳，因为脊椎畸形MRI显像不够理想且阅片困难。脊柱退行性变亦可导致腰椎后凸畸形（图1-0-22）。术后可发生平背畸形尤其接受下腰椎撑开固定术的患者，其症状表现为背部疼痛、肌肉疲劳及偶发近端大腿放射性疼痛。患者为保持其头部高于骨盆，努力屈曲髋关节，这与胸椎畸形者相同。这种姿势使压力负荷传导至骶髂关节，且长期作用损害骶髂关节。（五）轴性痛腰椎关节病变是下腰痛的一个重要原因。一般来说，通过腰椎运动试验诱发疼痛以及影像学检查明确诊断。腰椎关节源性疼痛表现为假性根性痛并放射至大腿或者腹股沟，诊断性椎间小关节阻滞术可以为诊断带来较大帮助。椎间盘外三分之一纤维环由窦椎神经分支支配，较早人们就认为椎间盘是产生疼痛的一个原因，尽管现在仍较具争议。腰椎间盘造影术可以明确诊断，然而预测手术效果欠佳。最近，一些回顾性研究表明椎间盘造影术低压力造影阳性病例可获得较好的手术效果。MRI影像学技术的进步使得我们可以将椎间盘造影术结果与MRI影像学表现（特别是椎间盘纤维环后部MRI T高信号区域）结合起来，从而为下腰痛2的诊断带来较大帮助。然而椎间盘造影术阳性病例的MRI表现并不都表现为纤维环后部T高信号，而椎间盘造影术也并不都产生疼痛。因2此，诊断椎间盘源性下腰痛，MRI并不能完全取代椎间盘造影术。（六）骶髂关节病变下腰痛的另一个原因是骶髂关节病变。患者从坐位站起来时通常有疼痛不适感，这种疼痛活动后缓解而在长时间活动后又出现，并可向小腿上端或者髋关节周围和腹股沟放射，而且常并发股骨大转子滑囊炎。患者活动时使患肢外旋以稳定关节，体查有关节不稳的直接体征及激发试验可引发疼痛。体查“4”字试验、伸髋试验、提腿试验阳性。患者仰卧，屈髋屈膝90°，直接对屈曲的大腿施加后方外力，使关节负重从而引发疼痛，此为后伸髋试验。提腿试验使骶髂关节受到牵拉从而诱发疼痛。骶髂关节病变影像学表现可有或无关节硬化。透视下关节内注射增强剂显影是一种诊断性治疗的方法。图1-0-21 退变性腰椎侧凸畸形图1-0-22 退变性腰椎后凸畸形（七）髋关节病变腰椎疾病的常规检查应当包括髋关节检查。髋关节炎往往被误诊为腰椎病。通过仔细的病史采集和髋关节运动检查可以进行鉴别。髋关节病变一般可以根据髋关节影像作出诊断。对于髋关节X线平片阴性，而体格检查异常的病例我们应进行MRI检查以发现股骨头坏死的早期病变。（八）感觉异常性股痛（股外侧皮神经炎）大腿前部放射痛的一个原因是腹股沟疝，可以通过仔细体查排除。另一原因是股外侧皮神经受刺激或者是感觉异常性股痛。感觉异常性股痛的诱因为衣裤过紧、糖尿病、肥胖、扁平足、姿势不良和医源性因素，如既往腹股沟手术史或者植骨术行髂前上棘取骨范围过大。体查Tinel征阳性，神经阻滞术可兼备诊治目的。（九）血管性跛行脊柱疾病患者的病史采集以及体格检查应当包括周围血管病危险因素的评估及周围血管检查。我们难以凭借第一印象鉴别血管性和神经源性跛行。一般来说，血管性跛行疼痛开始于肢体远端，而神经源性跛行则从近端蔓延至远端。通常腰椎过伸姿势可加重神经源性跛行症状，如患者上坡（身体前倾）较下坡（过伸加重压迫症状）容易，或者身体前倾前屈依靠购物车而不出现明显运动受限。血管病变也可引起下肢夜间疼痛，这种疼痛可通过将双足放置于床缘上（抬高双足）缓解症状。值得注意的是，足部动脉搏动缺失常提示血管病变。（龙厚清）参考文献
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4. Ono K，Ebara S，Fuji T. et al. Myelopathy hand：New clinical signs of cervical cord damage. J Bone Joint Surg Br，1987，69：215-219第二章 脊柱疾病的影像学诊断技术
脊柱由24个椎骨、1个骶骨及1个尾骨借韧带、小节及椎间盘连接而成。它具有支撑头部和躯干，保护内脏和脊髓，传导重力给下肢并兼有一定范围的运动功能。X线、CT及MRI是评估脊柱疾病最重要的辅助技术。X线、CT检查患者须去除检查范围内佩戴饰物，以免X线伪影影响诊断，MRI检查须确认患者体内及体外未携带任何金属及具有磁性的物品。第一节 X线检查
尽管出现了很多先进的影像学方法，但是X线平片（plain radiography）仍然是脊柱疾病影像学评估的第一步。具体方法包括X线平片、断层和造影技术等。由于CT的广泛使用，断层目前已使用不多，椎管造影参见第四章。一、颈椎
颈椎X线拍摄范围上至枕外隆凸，下达第三胸椎，中心线平甲状软骨上缘平面射入。包括前后位、侧位、斜位、张口位、过伸/过屈位等。
1. 正位
显示C～T椎体、椎弓根、棘突、椎间盘间隙、钩椎关节及周32围软组织（图2-1-1a）。图2-1-1 颈椎正位（a）、侧位（b）、斜位（c）X线片
2. 侧位
显示颈椎体、椎间关节间隙、关节柱、棘突和关节突关节结构及周围软组织（图2-1-1b）。
3. 斜位
显示颈椎椎间孔、椎弓根等结构（图2-1-1c）。
4. 张口位
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