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作者：孟庆义

出版社：科学技术文献出版社

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不明原因发热试读：

不明原因发热的现代概念是指以发热为主要临床表现，经门诊和急诊等较详细的病史询问、体格检查，以及常规的实验室检查仍不能明确诊断的综合征，其诊断和治疗至今仍是内科领域常见的难题之一。“不期修古，不法常可”。作为临床上许多疾病的共同表现之一，发热的病因十分复杂，它包括了感染性疾病、血液系统疾病、自身免疫性疾病、肿瘤性疾病等数百种病理生理过程。这要求临床医师在处理疑难发热患者时，不但要有正确的思维方法，还必须有扎实的基础和临床理论知识；换言之，在临床实践中正确思维方法来源于广博的基础知识。“博学之，审问之，慎思之，明辨之，笃行之。”这才是处理不明原因发热这类棘手问题的根本，也是本书阐述解决问题方法的主线和撰写的初衷。

虽然临床上不明原因发热的病因十分纷繁复杂，但是其诊断与治疗还是有规律可循的。“天行有常，应之以治则吉，应之以乱则凶。”故阐明不明原因发热的病因分布规律，应对以符合临床思维逻辑的辅助检查方案，则可迅速抓住本质，找出明确的诊断方向。“上学以神听”。故本书试图从临床思维模式的层面，探索医生接触不明原因发热患者后，形成初步临床诊断和制定合理治疗方案的基本思维形式，即如何建立不明原因发热的诊疗思路。

在不明原因发热的临床诊断思维中，首先要遵循整体性原则，也就是事物的共性，从宏观、全面、总体的层面，来剖析不明原因发热的病因分布规律。即本书率先提出的方法之一：“概率诊断法”；其实质就是，最常见的导致不明原因发热的疾病以不典型的方式出现的概率，远大于少见疾病以典型的方式出现的概率。这是不明原因发热的临床诊断思维的主线。

在不明原因发热的临床诊断中，还需要从事物的个性来考虑。“一叶落知天下秋”。某些临床表现，可成为明确诊断和缩短诊断时间的关键。即本书率先提出的另一方法：“特征诊断法”，它是临床诊断思维模型化原则的具体体现。这要求临床医生在不断优化系统思维的基础上，对不明原因发热的常见病因建立最合理的诊治思维模式，它是知识和经验的浓缩形式，是长期学习和反复实践的结晶。“凡事豫则立，不豫则废”。从而在临床实践中，习惯性地快速启动思路，运用熟知的概念模式直觉地进行分析，按固有的思维模式客观地进行判断，切入正题，从而迅速揭示疾病的本质。“物不因不生，不革不成”。医学理论的发展和研究是以医疗实践的终端结果来验证的。本书不仅是不明原因发热临床诊疗过程中成功经验的结晶，也是临床实践中诸多失败教训的总结。“失败乃成功之母”。任何有经验的临床专家都是在无数次失误后成长起来的。

本书以“富于材积，领会神情，临景结构，不仿形迹”为编著宗旨，参阅了大量国内外书籍和专业期刊，因篇幅关系，未能在参考文献中予以一一列举，仅志于此。由于不明原因发热的诊治与其他临床众多学科联系密切，相关文献资料繁杂浩瀚，故本书仍难免有疏漏之处，还望同道赐教。孟庆义2006年2月于北京中国人民解放军总医院第一章基本概念

早在1868年德国有一位名叫Wundelich的临床医生，首先发表了关于体温的专题论文，令人信服地阐明了各种疾病进行体温测量的重要意义。从那时起，体温计成了临床实践中首要的精密工具，“发热”也被用于临床中描述疾病的表现。但是，直到现在，一些发热的原因仍然很难确定。不明原因发热的诊断和治疗仍是临床中的难题之一。对于不明原因发热目前还没有统一的诊断方法，常由详细的病史、细致的体检、必要的实验室检查和影像学检查等手段，协助临床医生做出正确的诊断。一、定义

发热的诊断标准一直存在争议。在目前的许多研究中，体温监测的时点及方法也都未明确提及。如果考虑到以上一些因素，一些学者认为发热可以界定为：测量口温，晨起体温＞37.2℃，其他时间的随机体温＞37.8℃。

广义不明原因发热的概念是指所有的不明原因发热。但在临床上，还采用发热的狭义概念，即不明原因发热（fever of undetermined origin; fever of unknown origin，FUO）。即1961年Petersdorf和Beeson通过对100名病人前瞻性的研究后第一次提出“不明原因发热”（FUO）的定义：反复发热超过38.3℃，病程持续3周以上，并且在1周的住院检查后仍未明确诊断的疾病。由于医疗技术和诊断流程的进步，许多患者可在门诊治疗和检查，故在1992年Petersdorf又提出，将“入院后1周仍无法明确诊断”修改为：“经1周详细地检查仍无法明确诊断”。我国在1999年“全国发热性疾病学术研讨会”上将FUO定义为：发热持续3周以上，体温在38.5℃以上，经详细询问病史、体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断者。

目前不明原因发热的诊断主要是采用Petersdorf的标准：①发热病程≥3周；②体温多次≥38.3℃;③经1周详细地检查仍未明确诊断者；同时需满足以上3个条件才能诊断。此概念的优点主要有：①剔除了可确诊的某些病毒感染；②剔除了病因较明确、诊断较容易的短期发热；③剔除了短期内可自愈的原因不明的发热；④剔除了表现为低热的功能性发热。

因此，实际上不明原因发热（FUO）的概念是指真正的、较难诊断的那部分患病群体。二、病因学分类

随着疾病种类的不断变化，如HIV感染的出现和中性粒细胞减少症患者数量的增加，1991年Durrack DT和Street AC提出一个更加全面的FUO定义，他们根据潜在病因将FUO分为4种亚型——经典型（classic FUO）、院内型（nosocomial FUO）、免疫缺陷型（neutropenic FUO）和HIV相关型（HIV associated FUO）（表1-1）。每一亚型均根据症状和体征的差别而制定有不同的诊断标准。1．经典型

满足经典型的诊断标准需要至少3次医院内病情的评估，3次看门诊，或在门诊经过1周的检查而未确诊。经典型FUO最常见的原因是感染性疾病、恶性肿瘤性疾病、结缔组织和炎性血管性疾病。2．院内型

院内型是指住院至少24小时出现发热而入院前无明显感染迹象的FUO，至少3天未确诊可考虑此诊断。此类疾病包括脓毒性血栓性静脉炎、肺栓塞、难辨梭菌小肠结肠炎和药物热。在鼻胃插管或鼻气管插管的患者中，鼻窦炎可能也是一个原因。3．免疫缺陷型3

免疫缺陷型是指中性粒细胞数≤500/mm的患者出现的反复发热，3天后仍未确诊。此类中的大多数患者，发热原因是机会性致病菌感染。通常会采用广谱抗生素来覆盖最可能的致病原，白色念珠菌和曲霉菌引起的真菌感染也要考虑，少见的有带状疱疹病毒感染。4．HIV相关型

包括HIV感染的门诊病人持续4周的反复发热，或住院的HIV感染病人持续3天的反复发热。尽管急性HIV感染是经典型FUO的一个重要原因，但是HIV病毒可导致患者易于发生机会感染。此类疾病包括鸟分枝杆菌感染，卡氏肺孢子虫肺炎和巨细胞病毒感染。在HIV感染的患者中，非感染因素引起的FUO是少见的。此类疾病包括：淋巴瘤、Kaposi’s肉瘤和药物热。在考虑此类疾病时，患者所处的地理位置是尤其重要的信息。表1-1　FUO亚型的主要特征三、诊断学分类

FUO的诊断学分类有5个：感染性疾病、恶性肿瘤性疾病、结缔组织和炎性血管性疾病、其他疾病以及诊断不明疾病。有研究报道不明原因发热的病因共有200余种，其中感染性疾病占52％，恶性肿瘤性疾病占17％，结缔组织和炎性血管性疾病占14％，其他疾病占8％，诊断不明疾病占9％。

近50年来，疾病的种类有所变化，例如，过去系统性红斑狼疮是FUO的常见原因，但是现在由于血清学检测的进展，此类疾病较容易诊断；数十年前，未被认识的疾病，如HIV和巨细胞病毒感染，目前成为可确诊FUO的原因之一；而风湿热这些过去较常见的疾病，目前几乎消失了。总之，许多疾病以前曾称为FUO，现在已不在FUO的范围之内了。

FUO的原因在不同人群中有不同的分类。例如，自限性病毒感染的疾病在老年人中很少见，但是颞动脉炎、肿瘤和结核在老年人中则可能出现。另外，外出人员由于可能接触少见的感染物质，从而扩大了FUO原因的范围。1．感染性疾病

感染性疾病仍然是FUO的最主要原因，在近年的研究中发现，感染约占FUO的1/3。最常见的感染是结核、腹腔内脓肿、心内膜炎、鼻窦炎、骨髓炎和CMV感染。结核感染总是FUO的一个常见原因，粟粒状肺结核和肺外病灶的结核是FUO最常见的形式。腹腔内脓肿则常与空腔脏器穿孔，憩室炎，恶性肿瘤性疾病及创伤有关。随着先进检查设施的出现，FUO中腹腔内脓肿的比例正在逐渐减少。大多数典型的葡萄球菌或链球菌感染的心内膜炎是容易诊断的，但是，由于不适当地使用抗生素或有难培养的微生物存在，FUO更可能出现于血培养阴性的心内膜炎患者中。一些病毒感染能使发热时间延长，从而是FUO的一种常见原因，其中CMV感染是最常见的，但EB病毒和HIV感染也是FUO的原因之一。

寄生虫感染中应该首先考虑临床意义最大的弓形虫病和疟疾，此外阿米巴病、锥虫病等也是FUO的发热原因。另外，随着发热时间的延长，感染的可能性逐渐减少，恶性肿瘤性疾病和人为热较则常见。

我们曾对解放军总医院2000年1月至2005年4月符合经典型FUO的497患者的病因情况做了回顾性分析。在189例（38.0％）感染性疾病中，普通细菌和病毒感染67例（35.4％）；结核感染98例（51.9％）；伤寒/副伤寒7例（3.7％）；布氏杆菌感染3例（1.6％）；感染性心内膜炎2例（1.1％）；HIV感染2例（1.1％）；肝脓肿2例（1.1％）；胆管炎2例（1.1％）；肺吸虫2例（1.1％）；疟原虫感染1例（0.5％）；不明寄生虫感染1例（0.5％）；脑囊虫病1例（0.5％）；弓形虫感染1例（0.5％）。在结核感染中，肺结核29例（1例合并韦格纳肉芽肿）；结核性脑膜炎21例；未发现病灶的结核11例；结核性胸膜炎8例；血行播散性粟粒型肺结核3例；2例的有：结核性脑脊髓膜炎，肝结核，结核性腹膜炎，肺+腹腔结核，结核性胸膜炎+心包炎；1例的有：结核性脊髓蛛网膜炎，肺结核+结核性脑脊髓膜炎，肾结核，肺+肝+腹膜结核，结核性多浆膜腔积液，粟粒型肺结核+结核性腹膜炎，结核性胸膜炎+结核性腹膜炎，肠结核+结核性腹膜炎，双肺结核+结核性腹膜炎，腹腔淋巴结结核，多中心性Castleman病伴结核感染，肺结核+霉菌感染，结核性脑脊髓膜炎+结核性胸膜炎，淋巴结结核，结核性心包炎，肠结核。2．恶性肿瘤性疾病

在成年人中，一般认为恶性肿瘤性疾病是FUO中第二常见的发热原因，然而，在近来的研究中发现，恶性肿瘤性疾病仅占FUO的7％～13％。X射线电子计算机断层摄影术（CT）的常规应用有利于早期发现多种肿瘤，因此，肿瘤不再像以前那样是FUO的常见原因。老年人中，随着年龄等因素的原因，以及诊断手段的不断发展，恶性肿瘤性疾病是FUO的常见原因。

引起FUO的肿瘤中最多见的是血液系统的恶性疾病，常见的为霍奇金病和其他的淋巴瘤。其他的血液系统恶性疾病，例如多发性骨髓瘤和白血病也是FUO的较少见原因之一。大多数血液系统疾病可通过血清和尿蛋白的免疫学检测、骨髓穿刺检查来确诊。

在实体瘤中，肾细胞癌是最常见的引起FUO的原因，较少见的是肝细胞癌、结肠和胃肠道、肺和乳腺的肿瘤。心房黏液瘤很少是FUO的原因之一，可能是因为超声心动图广泛应用的原因。

在解放军总医院497经典型FUO患者中，恶性肿瘤性疾病58例（11.7％），其中淋巴瘤33例（56.9％）；肺癌13例（22.4％，全部合并阻塞性肺炎）；间皮瘤4例（6.9％）；原发性肝癌3例（5.2％）；前列腺癌1例（1.7％）；肠癌1例（1.7％）；胰尾部神经内分泌来源恶性肿瘤1例（1.7％）；右心房肿瘤1例（1.7％）；慢性粒-单细胞白血病1例（1.7％）。3．结缔组织和炎性血管性疾病

有关FUO的近年研究发现，结缔组织和炎性血管性疾病是比恶性肿瘤性疾病更常见的原因。在十几年前类风湿关节炎和风湿热是FUO的常见原因，但随着血清学检测的进展，这些疾病可在短时间内诊断清楚，因此目前已不在FUO常见病因范围之内。目前，因为Still病和颞动脉炎即使在血清学检测的帮助下，短期内仍然不能诊断，所以它们已经成为导致FUO最常见的自身免疫性疾病。Still病在小于50岁的人群中是最常见的发热原因。在65岁以上的老年人中，颞动脉炎和风湿性多肌痛这样的多系统炎性疾病是最常见的发热原因，具有颞动脉炎症状和高血沉的患者应尽早行颞动脉活检。

其他原因包括结节性多动脉炎、冷球蛋白血症、多肌炎、Wegener肉芽肿病和结节病等。在以腹部和胃肠不适为主要主诉的患者中，炎性肠病是FUO的可能原因。

在解放军总医院497经典型FUO患者中，结缔组织疾病165例（33.2％），其中成人Still病85例（51.5％）；系统性红斑狼疮12例（7.3％）、韦格纳肉芽肿7例（4.2％）、系统性血管炎7例（4.2％）；分类未定结缔组织和炎性血管性疾病6例（3.6％）、结节病5例（3.0％）、大动脉炎4例（2.4％）；3例（1.8％）的有：复发性多软骨炎、风湿性多肌痛、原发性抗磷脂综合征、结节性多动脉炎；2例（1.2％）的有：血栓性血小板减少性紫癜、干燥综合征、间质性肺炎、结节性脂膜炎、皮肌炎、腹膜后纤维化、白塞病；1例（0.6％）的有：干燥综合征继发抗磷脂综合征、脊柱关节病、结节性红斑、多肌炎、变应性肉芽肿性血管炎、过敏性肉芽肿性血管炎、荨麻疹性血管炎、超敏性血管炎、ANCA相关性肾小球肾炎、ANCA相关性血管炎、颞动脉炎、显微镜下多血管炎、自身免疫性肝炎。4．其他疾病

在其他疾病中药物热是最常见的，部分原因是由于机体对某些药物的高敏感性造成的。这些药物包括：利尿剂、止痛药、抗心律失常药、镇静剂、某些抗生素、巴比妥类、水杨酸盐、磺胺类药物等。其次肝硬化和各种肝炎也是FUO的潜在原因。深静脉血栓形成，尽管是FUO的罕见原因，但临床上一定要考虑到，并且应行静脉多普勒超声检查以确诊。人为热与具有一些医疗知识的患者有关，多数发热病程可持续6个月以上。

另外，栓塞和血肿的吸收也可引起FUO，甲亢和甲状腺炎偶能表现为FUO。周期热，例如家族性地中海热是罕见的，常发生在特殊的人群中。

在解放军总医院497经典型FUO患者中，其他疾病为46例（9.3％），其中克隆病8例（17.4％），坏死性增生性淋巴结病6例（13.0％），药物性肝损害4例（8.7％），过敏性肺炎3例（6.5％）。2例（4.3％）的有：周期热、慢性非特异性淋巴结炎、中枢性发热、间脑综合征、功能性发热、药物热、骨髓增生异常综合征、多中心性Castleman病。1例（2.2％）的有：下丘脑综合征、左下叶支气管异物性肉芽肿、肺淋巴瘤样肉芽肿、左膝关节滑膜软骨瘤、嗜酸细胞性肺炎、冷凝集素综合征、支气管软斑症、多发性骨髓瘤、良性复发性无菌性脑膜炎。5．诊断不明疾病

大约有10％的FUO患者不能明确诊断，其中约96％小于35岁的患者最终会退热，但老年人仅68％最终退热。在解放军总医院497经典型FUO患者中，诊断不明疾病为39例（7.8％）。四、诊断过程1．询问病史，体格检查

获得一个详细的病史是确定FUO病因的最基本步骤。病史应包括症状的开始状态和具体表现，持续时间和周期。进一步的询问，包括用药史：是否用过非处方药、减肥药和中药；从事的职业；是否用过毒品和饮酒史；是否接触过宠物；外出史和曾经到过的地方；性活动；家族遗传病；以前的手术史（尤其应想到是否有异物）等其他既往的病史都应该仔细询问。

在FUO病人中，反复的体格检查是非常重要的，因为关键因素常在最初检查中遗漏，并且随着时间的持续，体征更容易表现出来。例如，Osler结、结膜的瘀点在心内膜炎患者中不易早期发现；Still病的皮疹是易消失的；甲状腺的轻微触痛或肿大；通过轻叩法检测牙周疾病；鼻窦的压痛；颞动脉的变粗或触痛等项目，均有助于发现FUO的特殊原因。2．最初的实验检查

确诊FUO的必备项目，包括血细胞计数、ESR、常规的生化检查（包括肝酶）、尿液分析、尿培养、至少2次血培养、胸部X射线检查。根据体格检查的异常、患者的年龄、从患者身上获得的特殊病史和最初实验室检查的结果再决定需采取的进一步检查。不提倡先应用抗生素来处理FUO，因为抗生素可能隐藏多种感染性疾病的诊断。3．进一步的筛选检查

对正在服用可引起发热药物的患者来说，一项重要的早期方法是停止服用这一可能致病物质并观察发热是否在3～4天后消失。即使是患者已经使用了数月或数年的药物，也可能引起药物热。

已经证明，一些成像技术在确诊FUO的原因方面是有用的，腹部超声是一项成本低廉的检查，它能检测出肝胆和泌尿生殖系统的异常及腹腔中液体。胸、腹部、盆腔CT，在有脓肿、血肿或恶性肿瘤性疾病、淋巴瘤或自身免疫病引起的淋巴结疾病方面是有帮助的。在大多数情况下，超声和CT的结果不是确定的，但是有助于以后的活组织检查或穿刺术，它们能给出一个确定的诊断。这些成像技术应该是FUO患者常规检查的一部分。

当患者的疾病有病毒感染的迹象时（尤其是血涂片显示非典型淋巴细胞），应该进行EBV和CMV免疫球蛋白G（IgG）和免疫球蛋白M（IgM）抗体测定。记住IgG抗体的出现通常反映以前的疾病，并且不能确定FUO的病因。应在发热早期测定HIV抗体，即使患者否认有过高危险的性行为，因为通常状况下，患者不愿意同医生讲述某些高危险的性行为。在最初的实验中发现有与肝损伤相关酶升高时，应该检测肝炎A、B、C病毒抗体。

对于有结缔组织病迹象的患者来说，应检测ANA和抗ds-DNA抗体、补体、ANCA、冷球蛋白、类风湿因子、免疫球蛋白、血清蛋白电泳等。对有发热、稀便、体重减轻的患者来说，TSH和游离甲状腺素测定能早期确诊甲状腺功能亢进。对有假肢装置的FUO患者来说，不管假肢已经安装多长时间，应该行成像术检查评价装置和周围组织的完整性。4．针对性的诊断检查

对于经过前述检查仍未确诊的患者来说，需要更多详细的检查并且需要专家会诊。

粟粒性结核根据最初的检查结果，诊断是困难的。第一次胸片可能是正常的，但是以后的胸片常常有典型的粟粒状改变。播散性组织胞浆菌病和非结核性的分枝杆菌感染，尤其鸟分枝杆菌混合物的感染必须排除在外。

高度怀疑感染性心内膜炎的患者应该被充分重视，尤其在能听到心脏杂音的患者中。如果最初的血培养未培养出病原体，应进行重复的血培养并要求实验室进行较长时间的操作，应进行超声心动图检查以寻找心脏瓣膜的赘生物和心肌脓肿。在赘生物和心肌脓肿的定位方面，经胸壁超声心动图检查的敏感性是65％～70％，比经食管的超声心动图的敏感性差，后者大约是90％。

在急性疟疾感染中可出现假阳性血清学检测结果，在100名急性疟疾感染的患者中研究发现，一系列的血清学检查［包括快速血浆反应素（RPR），肥达反应，HIV的ELISA检测方法，直接Coomb’s实验，类风湿因子的检测］，在感染的急性阶段绝大部分患者有假阳性的血清学检查结果，在康复后4周重新检测可成为阴性。在急性疟疾感染中出现如此多阳性的血清学检测结果，表明疟疾感染刺激了非特异的免疫反应。因此，内科医师在对待来自疟疾流行地区的FUO患者出现这样的检验结果时应非常谨慎。

颞动脉炎是老年人FUO中最常见的原因，没有特殊的血清学标志物，几乎所有的患者有较高的ESR值，并且许多患者的症状主要表现为风湿性多肌痛，而无头痛或视觉受累。诊断通常要求颞动脉活检，并且请风湿病学专家会诊。同样，有时诊断Still病可能是困难的，也需要会诊。

对于碱性磷酸酶或转氨酶升高的患者，肝活检可给诊断提供证据。对于全血细胞减少的患者应行骨髓活检和培养。组织胞浆菌病和分枝杆菌感染，常引起发热和全血细胞减少。99111

在常规CT扫描看不到的部位，应用Tc或In标志的白细胞进行核素扫描是有帮助的，能够发现炎性脓肿和肿瘤。5．试验性治疗

包括感染在内的许多疾病，对皮质类固醇的反应是短暂的，只有对皮质类固醇介导的免疫抑制性疾病，皮质类固醇才可应用。据报道，萘普生能降低恶性肿瘤性疾病引起的发热，但是不能降低感染性疾病引起的发热，这可能有助于区分是感染还是肿瘤引起的发热，但是这个发现还未被证实。非甾体类抗炎药能降低恶性肿瘤性疾病引起的发热并可减轻患者痛苦，但是这种药物的反应不能用来确诊疾病。试验性的应用抗生素治疗极少能起到特殊的作用，只会给以后的诊断增加困难。五、诊断程序

总之，由于FUO的潜在原因很多，故确诊FUO的原因是比较甚至是非常困难的。临床医师应采取有计划的、战略性的措施，在充分理解FUO病因的基础上，结合病史、体格检查和完善的辅助检查，以及时找到FUO的病因。参　考　文　献

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发热可由未知的因素引起，也可以是严重疾病的早期信号。发热是机体体温调节系统异常所致。细菌或其他微生物所产生的外源性致热源或由微生物、抗原-抗体复合物或其他刺激物激发而释放的内源性致热源均可引起发热，但某些患者的体温升高却无明显原因。必须经过客观测量及观察，才能确认为发热。一、体温的正常变异

病人有时仅主观感觉体温升高，但实际上并非真有发热，有时正常人体温也可高于37℃（98.6 °F）。体温可受代谢率、身体活动、外界气温和体质的影响，而昼夜有1.7℃（3 °F）范围内的波动。因此，午后或傍晚口腔温度达37.7℃（100°F）完全可能属正常。

健康人的体温相对较恒定，其测量以直肠温度较为准确（36.9～37.9℃）；测口温较方便，比直肠温度低0.3℃；腋下温度也较方便，比口温低0.4℃。正常情况下，体温清晨低，傍晚高，日差不超过1℃，超过1℃可诊断为发热。体温也存在个体差异，多数人为37℃。但老年人代谢率低，体温低于青年人；幼儿神经系统发育不完善，调节力差，体温波动大；青年女性变化大，妊娠期及月经前期体温偏高。二、发热的诊断

直肠温度常被认为是“最佳体温尺度”，但它也可能因直肠内的细菌活动而略高于口腔温度。认识影响体温测定因素的观测者，用电子体温计测出的口腔温度一般可准确反映内部体温。

即使病人自己观察到有长期“发热”，但如果发热时未伴有白细胞增多、贫血、疾病急性期反应表现（血沉、纤维蛋白原、C-反应蛋白异常），也无症状表明机体某个特殊区域有损伤或异常，那么患有严重疾病的可能性就非常小。

有些病人观察到有长期“发热”时，常常过早断定自己患病，这种病人必须经过反复观察证实自己是错了，甚至需要心理治疗才能解除疑虑。即使病人所诉“发热”确有可能，也应认真收集病史、细心观察病人和合理使用非损伤性实验室检查，以期作出恰当评价。

确有急性发热的病人因有症状、既往病史、体检及简单的化验结果可作参考，因此，发热原因通常很明显。化验应包括从血液、其他异常体液或皮损部位取材作培养，全血细胞计数，尿液分析，胸部X线照片。肝功能检验虽然并非每个病人都要做，但这种检查的确很有用。许多发热是病毒感染引起的，因此，知道有无病毒感染在“流行”对诊断有帮助。少数病毒性疾病的病程虽然可能很长，但绝大多数只不过发热数天，除非是EB病毒和巨噬细胞病毒感染。

发热主要为两型：①一般在2～3周内能自行消退的急性发热，主要是一些病毒感染，其诊断往往是推断性的，治疗也是经验性的；②热程长、热度高、发热持续时间长、长期误诊的发热。

根据发热的高低和病程，将其分为：①急性发热：热程在1～2周；②长期发热：病程超过2周，体温在38.5℃以上者；③周期性发热：复发性或规律性发热；④长期低热：慢性微热，体温37.4～38.4℃持续4周以上者；⑤超高热：体温超过41℃，突然发作。三、体温监测

发热是临床上常见的症候之一，其中体温监测对临床诊断和治疗都十分重要。虽然在临床上有时对一些危重患者进行有创体温监测，即对其中心血温进行动态测量，这需要进行静脉穿刺后，将漂浮导管插入心脏，通过导管尖端的温度传感器，将信号传入多导生理监护仪进行测量和显示；但是绝大多数情况下，临床医生需要的是准确而连续地、非创伤性地监测体温。近来人们开发出一些新的体温测量方法和设备，如红外线技术等，但还不能完全满足临床需要；故在临床实际工作中，目前国内外还多采用传统的水银体温计，进行瞬间体温测量。1．传统的水银体温计测量

在临床上采用传统的水银体温计，测量体温的主要问题有：对于门诊院外患者的体温测量（妇女排卵监测，需连续测体温），由患者随意进行测量和记录，准确性较差。其次，对于普通病人，护士进行每日4～6次的瞬间体温测量。对发热患者，在可能发热的主诉后，护士可进行较多次的瞬间测量。这两种测量模式的缺点是，往往患者体温已达到较高水平后才被发现，故很难确定体温升高、到达峰值和恢复正常的确切时间。有些医师将此现象称为“马后炮”。另外，由于疾病传染等原因，医疗人员应减少与患者的不必要接触，如流感、禽流感和SARS等传染病病房，护士对患者进行体温测量，可能增加被传染的可能性。

最近欧洲有学者还提出禁止应用水银体温计，因其破碎可能存在汞中毒的危险，尤其是对儿童。2．新式的体温测量装置

近来开发出一系列新的体温测量方法和设备，如红外线技术和电子体温计等，但存在一些问题。如多数方法都是针对人体温度的瞬间测量，不能动态观察；其中一些非接触式测量方法，如无线遥测体温测量法，存在着准确性不高等缺点，多数情况下只能用于发热患者的筛查。四、体温遥测

由于目前还没有既能连续动态测量体温，又有遥测功能的体温动态测量装置。为解决传染病患者的体温监测问题，寻找医院护士每日频繁在患者床旁进行测量体温的替代方法，作者拟采用接触式体温测量系统，加上无线传输和接收系统，即动态体温遥测装置，来解决“动态测定”与“遥测”两个问题，也避免了非接触式测量方法中准确性不高的缺陷。1．动态体温遥测装置（院内型）

动态体温遥测装置（院内型）是一种方便佩带的、具有发射功能的腋窝体温测量装置，它可以根据预先设置，自动进行连续或间断的体温测量，并将测量数据无线地传送到可移动数据接收装置（可置于护士站），或者根据预先设置，以短信的方式发送至患者家属的手提电话（手机）中。可移动数据接收装置再对接收数据进行智能化处理，描绘及打印出可选择的、具有多种分析参数的体温趋势图。

此装置是从SARS流行期间护士恐惧给患者测体温中得到的启示，对住院患者的体温进行遥测，可减少传染的机会；还可以早期发现患者的体温升高，并减轻护士的劳动强度。2．动态体温遥测装置（院外型）

动态体温遥测装置（院外型）是一种方便佩带的、具有记录功能的腋窝体温测量装置，它可以根据预先设置，自动进行连续或间断的体温测量，并将测量数据自动存贮于其记录装置。然后，待病人将记录装置送回医院后，将记录装置中的存储数据进行回放，进行实时分析和打印。

此装置是从动态心电图（holter）的设计得到启示，对院外患者的体温进行长程测量，可用于妇女排卵监测和科学研究。五、红外体表测温

红外体表测温的原理是通过红外线辐射迅速测出人体表面温度，具有非接触、快速测温、减少传染概率的优点，但是这种仪器测量的是额头温度，它受体表下血液循环及周围环境导热状况的影响极大，与最准确的腋下测温相比，温差可达1～3℃。为此，中国计量科学研究院曾研发出红外测温仪校准装置，这将为大量的红外测温仪测量值的准确提供技术保证。

为使红外辐射温度计准确可靠地反映人体温度的变化，应注意三点：首先，应尽量要求被测量人处在测量环境中足够长的时间，使得被测量人的表面换热条件相同或相近，比如，在机场，要在旅客到达机场候机楼10分钟后进行测量，准确性才有相对的保障；其次，被测量人与仪器之间的距离不能太远；第三，红外体表测温分工业用和医用两种，测量体温时应选用医用红外辐射温度计（工业用的分辨率更低、误差更大）。

也有专家指出，测量体温的仪器按照准确度由高到低排序是：医用腋下体温计、红外耳温计、体表红外辐射温度计。显然，同是应用了红外线的技术，由于人体的耳膜和耳道受外界环境条件影响较小，所以红外耳温计比体表红外辐射温度计准确。参　考　文　献

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在临床活动中，医护人员在获得患者的体温数据后，还常常按照一定的时间间隔将这些数据绘制成患者24小时的体温曲线。发热病人体温曲线的形状就叫热型。由于各种发热性疾病可表现为不同的热型，在病程发展的不同阶段热型还可以改变，且这些表现与改变往往具有某种规律性，因而了解患者的热型，将对医护人员判断疾病的性质，把握疾病的演变及转归有很大的帮助。

热型按发热的高度可分为低热型，即体温（指腋窝温度，下同）升高不超过38℃者；中热型，体温升高介于38．1～39℃；高热型，体温升高大于39℃。一、热型判定中的问题

虽然在临床上某些发热性疾病有其特征性的发热过程，找出这种特殊的发热过程非常有助于鉴别诊断，但是还必须注意以下两点：1．治疗措施的影响

有些药物和治疗手段可影响其发热过程，从而改变其体温曲线。影响体温曲线的药物和治疗手段主要有两大类：

一类是治“本”，即对原发疾病有一定的作用，改变了疾病的病理生理过程。如抗生素类、手术治疗、化学疗法、放射治疗等，属于治疗或干预有效的范畴。

另一类是治“标”，即影响体温的调节。如糖皮质激素类、氯丙嗪、异丙嗪、解热镇痛药物、一些中药制剂和低温治疗等。

这两种影响可以独立存在，也可同时存在，需注意鉴别。2．典型特征的时相性

在发病的早期，尤其是发病的第一天，发热的典型特征可能不明显，有时病程必须经过数日的进展，才能出现具有典型特征的体温曲线。

临床上最常见的体温变化曲线模式有：（1）发病前几天体温逐渐升高，然后再呈现稳定的特征性改变（如弛张热型、稽留热型等）。

此种情况见于大多数发热患者。（2）发病后数小时内体温迅速升高，然后再呈现稳定的特征性改变。

此种情况见于部分发热患者。（3）发病后前几天内体温逐渐升高，呈非特征性不规则改变，然后再呈现稳定的特征性改变。

此种情况见于一些慢性发热患者，或者是起病前几天内的治疗或药物干扰了发热过程。（4）发病后前几天内体温逐渐升高，然后在某一时间阶段内呈现稳定的特征性改变，又变成非特征性不规则改变。

患者体温曲线由特征性改变变成非特征性不规则改变的原因，多为起病后给予的治疗或药物干扰了发热过程。如果排除影响体温调节药物的作用，常说明治疗方向可能是正确的，但还有一些影响因素未能得到有效治疗。

因此，在热型的判断中，临床思维要点主要是“去伪存真”，找出体温曲线的特征性变化，从而发现诊断线索。二、热型与病因的关系

不同原因的发热在体温曲线上可表现为相对应的热型。1．稽留热

定义：稽留热（continued fever）是指持续数日以上的发热，体温较为恒定地维持在39℃以上，24小时波动不超过1℃，持续数天或者更久。

常见病因：典型热型见于肺炎链球菌肺炎，这种肺炎由于多在早期抗菌治疗显效，此种热型已十分少见。也可见于军团菌肺炎、伤寒、副伤寒、地方性斑疹伤寒、恙虫病、土拉菌病等。中枢神经性高热多持续稽留，并为其重要临床特点。某组传染性单核细胞增多症572例中稽留热型占23.5％。2．弛张热

定义：弛张热（remittent fever）是指中度以上的发热，日间温度波动≥2℃，但每日最低温度仍在37℃以上。

常见病因：在经典型原因不明发热的病因中，见于脓肿、败血症、恶性组织细胞病、白血病、粟粒型结核及风湿热等。3．低平热

定义：体温≤37.9℃，24小时波动＜0.5℃。

常见病因：在经典型原因不明发热的病因中，见于局灶性化脓感染、支气管扩张、结核、甲亢、功能性发热和慢性肾盂肾炎等。4．消耗热

定义：持续高热，24小时内波动3～5℃，最低点体温可降至正常。

常见病因：在经典型原因不明发热的病因中，多见于结核、败血症等。5．间歇热

定义：体温突然或逐渐升高至39℃或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，数天后又逐渐上升，反复发作。

常见病因：在经典型原因不明发热的病因中，见于间日疟、三日疟和胆汁性肝硬化等。6．周期热

定义：反复发热伴有较长的间隔期。间隔期有规律，常可预测下一次发热的时间。

常见病因：在经典型原因不明发热的病因中，见于布氏杆菌病、家族性地中海热及霍奇金病。7．回归热

定义：体温骤升至39℃或以上，数天后骤然下降至正常水平，后又开始发热，高热期与无热期各持续若干天后交替。

常见病因：在经典型原因不明发热的病因中，见于回归热、鼠咬热、霍奇金病。8．波状热

定义：体温升高39℃以上，持续数日，逐渐升高，逐渐下降。

常见病因：在经典型原因不明发热的病因中，见于布氏杆菌病和恶性淋巴瘤。9．双峰热

定义：持续高热，24小时体温曲线呈双峰状，有两次升降，即每日有两次体温高低波动，呈双峰曲线，相对少见。

常见病因：在经典型原因不明发热的病因中，见于革兰氏阴性杆菌败血症，粟粒性结核。约1/3～1/2的黑热病呈此种热型，是本型发热的代表性疾病。也相当多见于大肠杆菌、绿脓杆菌败血症。某组成人Still病60例中有5例呈此热型，此型发热可于日间、夜间各发热一次，由于多数医院尽管病人夜间发热但不测量体温，因此在体温记录表上反映不出此种热型。10．不规则热（irregular fever）

定义：体温曲线无明显规律，体温波动不规则，持续时间不恒定。

常见病因：在经典型原因不明发热的病因中，见于结核和结缔组织病。有时热型变化是由于临时用药、处置对体温热型的干扰。11．逆行热

定义：亦称颠倒热，体温的正常节律倒转，上午高，晚上低。

常见病因：在经典型原因不明发热的病因中，见于丘脑病变和结核等。12．超高热

定义：体温在41℃以上，退热药常无效。

常见病因：在经典型原因不明发热的病因中，常见于输血或输液污染。13．混乱热

定义：体温升高无规律，可突然升高，且不合并心率的增加。

常见病因：在经典型原因不明发热的病因中，见于伤寒等。三、热型的争议1．间歇热

目前对间歇热的概念还存在争议。间歇热（intermittent fever）亦称为消耗热，对其概念、标准不尽明确、统一。有规定为体温突然升高可伴有恶寒、战栗，数小时后降至正常以下，伴有大汗，历经1天至数天体温再升，如此反复。另一种规定每日均有中高热和无热的差别，而日间温度差较弛张热更大，体温的下降多由高热突然降至正常以下。后者应认为可取，因前者易与反复发热热型相混淆，不应采纳。呈弛张热型的疾病多可呈间歇热型。胆道感染、胆管炎所表现的典型间歇热，被称为肝胆病性间歇热（charcot fever）。疟疾亦呈典型间歇型发热。成人Still病典型病例为间歇热型，体温突升骤降，日温差较大，有时可达5℃。2．后发热

后发热的概念与双相热、鞍型热也难于区分。一般指某些感染性疾病在退热一至数日后再发热而言。登革热、脊髓灰质炎、钩端螺旋体病和部分念珠状链杆菌鼠咬热可呈此型发热。伤寒在临床症状已消失后1～2周内再出现短程发热，血培养可再呈阳性，称伤寒复发或再燃。衣原体呼吸道感染在呈现呼吸道症状后可一度缓解，尔后再呈现症状，表现为“双病程”，值得重视。类似后发热的第二次发热也见于：①感染性疾病经治疗好转但不彻底，停药再发；②细菌感染性疾病抗菌显效，但病原菌并未完全消失而转变为L型细菌再次发热；③在原发病用药控制退热后，一直未停药，随后再发热应想到药物热；④反复发热疾病的第二次发热；⑤在原发病已好转、控制情况下，并发有关或无关的新并发症。四、反复发热1．概念

由于“周期热”、“波状热”、“回归热”等热型名称大同小异，较难提出统一性、原则性、概念性的差异，有学者建议用“反复发热”一词。此型发热指发热若干日缓解退热，间隔若干日或一阶段后再发，反复2次或2次以上者。周期热、高IgD血症周期型发热、回归型风湿热、良性复发性化脓性脑膜炎等，均反复发热自行缓解。前者周期规律性多强，但频率可不相同，有的数月发作一次。某病例每冬、夏各复发一次，已发病23年之久，周期规律性不变。周期性中性粒细胞缺乏症、丙种球蛋白低下症、多变免疫缺陷病、选择性IgA缺乏症、慢性胆囊炎、支气管扩张症、肺隔离症、特发性单侧透明肺和复发性细菌性脑膜炎等，都常表现为反复性发热，多与反复细菌感染有关。后者反复呈现化脓性脑膜炎，有的病例复发19次之多。该病多有颅脑外伤、颅底骨折史，应与良性复发性非化脓性脑膜炎相区分。慢性活动性肝炎、布氏杆菌病、回归热、丝虫病、小螺菌型鼠咬热、血吸虫病、黑热病等系感染性发热疾病，多呈现或可呈现反复发热热型，前者某例反复发热16年之久。结缔组织病中某些病种或病例可自行缓解但反复再犯。某些病例用糖皮质激素治疗控制显效，但停药反跳，也表现为反复性发热，但不属于或不应称其为反复发热热型。系统性红斑狼疮、复发性多软骨结节性脂膜炎、白塞病、成人Still病、皮肌炎、结节性多动脉炎等均可发热自行缓解，呈反复发热热型。多种肿瘤可反复发热，其中以霍奇金病、淋巴瘤的反复发热典型而多见，具有代表性。其发热期逐渐延长，间歇无热期逐渐缩短，最后转为持续性发热者称热型，认为是腹后恶性淋巴瘤发热的特点。黑斑病偶可呈现此热型。溃疡性结肠炎、克隆病、血管免疫母细胞性淋巴结病、葡萄糖脑苷脂病即代谢病等，均有反复发热的实例。

另外，反复高热的患者给予解热剂时也可引起突然寒战，这是体温显著抑制后肌肉发生代偿性收缩的结果，注意不要和高热混淆。2．呈反复发热热型的疾病（1）感染性疾病：布氏杆菌病、复发性细菌性脑膜炎、伤寒、产气杆菌败血症、回归热、鼠咬热、丝虫病、弓形虫病、黑热病、血吸虫病、疟疾、慢性活动性肝炎、先天性胆管扩张症、肝胆管结石并发细菌感染。（2）恶性肿瘤性疾病

多发性骨髓瘤、霍奇金病、淋巴瘤、肝癌、心脏横纹肌肉瘤、恶性组织细胞病、胰未分化癌、十二指肠类癌、重链病。（3）结缔组织病

系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、强直性脊椎炎。（4）其他疾病

周期性中性细胞缺乏症、多变免疫缺陷综合征、选择性缺乏症、良性复发性非化脓性脑膜炎、克隆病、溃疡性结肠炎、血管免疫母细胞性淋巴结病、原发性骨髓纤维化、淋巴结反应性增生、坏死增生性淋巴结病、白血病、夏季热、全身无汗无痛综合征、无汗型外胚叶发育不良症、代谢病、周期热、周期热伴高血病、痛风性脑膜炎、痛风性关节炎、月经前期低热、血吸虫病、反应性组织细胞增生转为恶性组织细胞病、肾上腺变态综合征、下丘脑综合征、下丘脑癫痫、周期性精神病等。3．反复发热热型疾病的具体病例

国内林兆谦等报道，收集的一些呈反复发热热型疾病的具体病例，了解其病因及病史特征，将有助于不明原因发热的诊断。这些具体病例主要有：

2年来反复间歇型发热的艾滋病并发弓形虫病；反复波状热型发热3个月余的布氏杆菌病；鼠咬热；间歇性反复发热4年余、25年的弓形虫病；长期反复发热、间歇2～15天的血吸虫病；系统性红斑狼疮呈反复发热；反复周期型发热最少已6次的皮肌炎；反复周期型发热最少已5次的结节性多动脉炎；反复周期型发热的白塞病；反复误诊为风湿性关节炎7年的脂膜炎；反复发热、咳喘4次住院的干燥综合征并慢性活动性肝炎；回归型风湿热；呈反复发热热型的成人Still病；15岁，女孩，每10～15天反复型高热、间歇3～5天腰腿疼为主要症状，HLA-B（+），CT示骶关节病变的强直性脊柱炎；已5年未27能诊断的反复发热关节痛综合征。

发热57天、间歇1525天的骨髓增生异常综合征；多发性骨髓瘤呈反复周期型发热；反复发热型非霍奇金淋巴瘤伴肾病综合征；反复发热型非霍奇金淋巴瘤伴皮下结节；反复3年余原因未明的发热，尸体解剖确诊为恶性组织细胞病；反复发热皮下结节酷似脂膜炎的恶性组织细胞病；每月发热1次、每次持续1周的反复发热伴鼻塞，拟诊韦格纳肉芽肿的恶性组织细胞病；反复高热伴巨脾、皮肤病的毛细胞白血病；反复发热2个月余，淋巴结肿大仅1周的坏死增生性淋巴结病；反复周期型发热3个月的坏死增生性淋巴结病；每月发热的原发性骨髓纤维化伴白血病样变；2个月3次中度发热、每次发热1周的原发性右心房横纹肌肉瘤；2年来反复发热的十二指肠类癌；肝细胞癌呈反复发热。

10年来反复周期性上腹部钝痛、发热的叶外型肺隔离症；每23周发热35天的溃疡性结肠炎，肠道症状轻微；每隔216天发热29天、已发热15次的溃疡性结肠炎；2个月来反复5次发冷、寒战、高热的先天性肝内胆管囊性扩张症；已反复发热4次的痛风性胸腔积液；10年反复发热8次的Mollaret脑膜炎；20余年反复咳嗽、发热的免疫缺陷病；IgD血症伴有周期性反复发热；无汗型外胚叶发育不良症表现为夏季发热；周身无汗无痛综合征；反复周期型发热伴全血细胞减少的代谢病；浆液性脑膜炎后发生的周期热；电击、跌伤、昏迷后发生每周1次的周期热已15年之久；乳腺丝虫病；反复发热的重链病伴κ及双轻链型蛋白尿；每冬、夏发热20余天的周期热已20余年；下丘脑所致、间歇型发热1年4个月余反复发热的下丘脑综合征；周期性精神病兼周期性低热。五、发热特点

发热，临床表现为体温升高，是许多疾病的早期症状，原因复杂，常因其他伴随症状和临床体征不明显而得不到及时确诊。对发热患者要详细询问病史，注意有无药物过敏史，要进行全面细致的体检，严密观察出现发热的时间、热度及热型，注意伪热，要与输液反应、感染灶致热、赫氏反应等其他原因所致发热相鉴别。1．感染性发热

寒战是提示化脓性细菌感染的有力证据，感染性疾病中寒战的发生率为44.4％（16/36），尤其常见于有化脓性病灶形成者（如肝脓肿、感染性心内膜炎、脓毒败血症等），而其他14例各类感染性疾病患者中无一例出现寒战。其次，化脓性细菌感染与结核菌感染者的外周血白细胞及血沉变化缺乏特异性，在FUO病例的诊断分析中不宜将此作为重要的鉴别诊断依据。

用针对性的抗感染治疗是鉴别化脓性细菌感染与结核感染较常用的辅助诊断方法之一。而在此过程中，应尽量避免以下两方面的错误倾向：一方面是过分强调化脓性细菌感染的常见性，忽视结核菌感染的可能性，造成对结核病的误诊、漏诊；另一方面，片面强调结核菌感染在疑难FUO患者中多不典型的现象，动辄轻易行经验性抗结核治疗，观察数周无效后才重新想起进一步寻找化脓性细菌感染的证据，从而延误了对化脓菌感染者的诊断和治疗时机。由于一般化脓性细菌感染者接受有效抗菌治疗后起效时间相对较短（多为3～5天），对于确实需要通过观察治疗反应而鉴别化脓菌或结核菌感染者，优先给予抗化脓性细菌的治疗药物似较合理，同时应考虑不同抗菌药物的抗菌谱限制，合理选择用药，且不能由于一个疗程治疗反应不佳就轻易排除化脓菌感染的可能。2．肿瘤发热

肿瘤，特别是恶性肿瘤是不明原因发热的主要病因之一。肿瘤热可见于霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤、急性和慢性白血病、多发性骨髓瘤以及一些实体瘤。此外，心房黏液瘤、肾血管平滑肌脂肪瘤等良性肿瘤也可引起发热。肿瘤引起发热的原因包括：肿瘤生长迅速，瘤组织相对缺血、缺氧、坏死、出血引起吸收热；瘤组织坏死释放肿瘤坏死因子，后者可诱导产生白细胞介素IL-1、IL-6，这些细胞因子作为内生致热源可直接作用于体温调节中枢，引起发热；脑肿瘤或脑转移瘤可直接影响体温调节中枢，引起发热；转移瘤侵犯腹腔神经丛，引起自主神经功能紊乱和血管运动障碍，可引起低热；另外，一些有内分泌功能的肿瘤可分泌致高代谢的激素引起发热。3．血液系统疾病

许多血液病都可引起发热，如白血病、淋巴瘤、再障等。血液系统疾病引起的发热多有贫血、出血、肝脾淋巴结肿大、骨关节疼痛、黄疸等伴随症状。目前，由于抗生素、糖皮质激素及退热药的广泛使用，使得热型多不规则，有时症状也不甚典型。4．非感染性发热

常见以下几种原因：①产热过多　由于机械性、物理性或化学性

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