作者：许虹
出版社：人民卫生出版社
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社区急诊护理技术操作流程与评分标准试读：
前言
随着国家卫生体制的改革，社区卫生服务日益受到重视，社区护理也得到快速发展，其中社区护理人员配备增加，队伍素质提升，服务范围拓展，在社区公共卫生服务和基本医疗服务中发挥着重要作用。
自2009年始，卫生部出台并实施了《国家基本公共卫生服务规范》，推进了全国公共卫生服务工作的规范化。此外，社区适宜技术的推进，也促进了社区基本医疗服务工作的拓展。但社区护士在社区基本医疗服务中的工作内涵和思路，有别于医院内的护理服务，在家庭、社区环境下，需要护理人员作出自己的判断和处理，同时对社区人群进行知识和技能的传播，然而目前社区护理尚缺乏基本的技术规范和质量评价体系。为此，浙江省社区护士岗位培训中心联同浙江省护理学会社区护理专业委员会的护理专家们，在实践、教学的基础上，编写了《社区常用护理技术操作流程与评分标准》、《社区急诊护理技术操作流程与评分标准》，以期引导相关工作的规范开展。《社区常用护理技术操作流程与评分标准》主要围绕社区基本医疗服务范围安排相应的内容，分常用基础护理技术和专科护理技术两部分，常用基础护理技术包括生命体征测量、给药、清洁护理、消毒隔离、体位移动、冷热应用、化验标本采集等，专科护理技术包括内科、外科及其他专科护理技术；《社区急诊护理技术操作流程与评分标准》分为社区常用急救技术、常见急危重症应急处理和社区常见急诊处理三部分。两本工具书的编写注重社区护理特点和社区、家庭环境下的适用性，力求简洁、明了，方便社区传播和日常应用，以期为社区护士的日常工作与考核提供参考。
我国社区护理正在快速发展，在社区、家庭等环境下的各项护理操作需逐步规范管理。本书的撰写、出版得到浙江省医药卫生科学研究基金立项的支持，在此一并致谢！两本书稿的编写出版也是一项探索性的工作，遗漏和不足之处在所难免，敬请专家和广大读者批评指正，使之日臻完善。编 者2012年9月15日第一章 社区常用急救技术操作流程与评分标准一、心肺复苏（一）操作流程（二）操作要求与注意事项
1.心跳呼吸骤停时，应就地抢救。
2.评估患者反应时，轻拍患者双肩，大声问：你怎么了？禁忌剧烈摇晃患者。
3.胸外心脏按压（1）检查脉搏时间为5~10秒。如10秒后仍无法确定有无脉搏，应开始胸外按压。（2）按压部位：胸骨中下1/3处，通常位于两乳头连线的中点处。（3）按压手法：一手掌根部放在按压部位，另一手平行重叠压在手背上，肘部伸直，手指抬离胸壁，掌根用力，实施连续规则的按压。（4）按压深度：≥5cm，每次按压后应让胸壁完全恢复。（5）频率：每分钟≥100次，按压与放松的时间基本相等，按压中尽量减少中断，如有中断不能超过10秒 （除一些特殊操作外，如建立人工气道或者进行除颤）。（6）按压-通气比值：30∶2。（7）未建立人工气道前，进行人工呼吸时，须暂停胸外心脏按压。
4.开放气道的方法（1）仰头抬颌法：左手掌压低前额，右手的示指和中指托起下颌骨。（2）托下颏法：用于怀疑有颈椎损伤的患者。用无名指钩住下颌关节，双手将下颌往前往上提拉，不能抬颈。
5.人工呼吸 口对口吹气两次或球囊面罩给予2次呼吸（10秒内完成），每次吸气相用时大于1秒，氧气流量﹥10L/min，潮气量大约500~600ml。1L球囊挤压1/2~2/3。
6.经抢救呼吸基本能维持时，及时转送作进一步治疗。（三）操作要求与评分标准续表二、呼吸球囊辅助呼吸（一）操作流程（二）操作要求与注意事项
1.呼吸球囊应做好安全性能检查（1）呼出活瓣功能：瓣膜完整性、弹性、密合性好，以保证气体无重复吸入和瓣膜无闭塞。（2）球囊功能：弹性好，进气阀完好，无漏气。（3）面罩：充盈度适当 （约2/3）。（4）压力限制阀功能：打开压力限制阀的盖子，闭塞患者接口端和压力监测端，挤压球囊，当压力接近45cm水柱时，气体从压力限制阀泄漏。
2.开放气道困难者，必要时可使用口咽通气管。
3.球囊辅助呼吸（1）抢救者位于患者的头顶方。（2）面罩罩住患者口鼻。抢救者用一手的中指、无名指、小指置于患者的下颌部保持患者张口，示指、拇指置于面罩上（呈CE手法），按紧不漏气，并保持气道通畅，必要时插入口咽通气管，右手挤压球囊。（3）氧流量 ﹥10L/min。（4）无自主呼吸的患者，频率10~12次/分钟。如有自主呼吸应尽量在患者吸气时挤压球囊。潮气量约500~600ml，吸气相用时超过1秒，1L球囊挤压1/2~2/3，2L球囊挤压1/3。
4.挤压时注意观察患者胸廓运动，患者面色、末梢循环情况。
5.经抢救，呼吸基本能维持时，及时转送作进一步治疗，转运途中，注意维持呼吸功能，维持静脉通路，做好转诊相关工作。（三）操作要求与评分标准续表三、环甲膜穿刺术（一）操作流程（二）操作要求与注意事项
1.遵医嘱执行。
2.要求无菌操作。
3.体位安置正确：将患者去枕平卧，头后仰。
4.操作时手法正确：左手示指和拇指固定环甲膜前的皮肤，右手持注射器针头垂直刺入环甲膜，达到喉腔，回抽有空气。固定注射器，注入1%利多卡因溶液，拔出注射器。
5.环甲膜定位正确：摸清患者颈部的两个隆起，第1个隆起是甲状软骨，第2个隆起是环状软骨，两肋骨之间的凹陷处就是环甲膜穿刺点。
6.切记要垂直进针。
7.如果此操作是治疗用药需要，若经针头导入支气管留置给药管，则在针头退出后，用纱布包裹并固定。用消毒棉球压迫穿刺点皮肤止血。
8.如果此操作是处理窒息患者，穿刺成功后，必须由医生和麻醉师进行后续处理，以保持呼吸道通畅，抢救生命。（三）操作要求与评分标准续表四、应急胸腔穿刺排气（一）操作流程（二）操作要求与注意事项1.闭合性气胸：
肺萎陷﹤30%的小量积气一般在1~2周内自行吸收，无需处理。肺萎陷≥30%的中量或大量气胸患者先行胸腔穿刺抽尽积气，减轻肺萎缩；必要时行胸腔闭式引流术，排出积气，使肺尽早膨胀。2.开放性气胸：
紧急封闭伤口，使开放性气胸立即转变为闭合性气胸，赢得抢救生命的时间，用无菌敷料或其他清洁器材封盖伤口，包扎固定；迅速转送至医院；行胸腔穿刺抽气减压，暂时解除呼吸困难；清创、缝合胸壁伤口，并作胸腔闭式引流。3.张力性气胸：
是可迅速致死的危急重症，需紧急抢救处理，迅速用粗针头穿刺胸腔排气减压，并外接单向活瓣装置，作胸腔闭式引流。4.穿刺部位正确：
患侧锁骨中线与第2肋间隙连线处或腋前线第4~5肋间隙，消毒后进针穿刺，排出气体。5.穿刺方法正确：
常规消毒皮肤，局部麻醉。术者左手示指和拇指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针在局部麻醉处沿下位肋骨上缘缓慢刺入胸壁直达胸膜。连接注射器，抽取胸腔气体。（三）操作要求与评分标准续表五、膀胱穿刺术（一）操作流程（二）操作要求与注意事项
1.操作前要检查双腔气囊尿管是否完好，气囊有无破损。
2.穿刺时体位正确：平卧或头低足高位。
3.穿刺部位正确：确认膀胱充盈；选耻骨联合上方两横指 （婴幼儿选耻骨联合上1cm）处为穿刺点，消毒皮肤。
4.穿刺成功的指征：18G穿刺针垂直或稍斜向下穿刺膀胱 （必要时B超引导），有明显落空感后退出针芯，见到液体自针鞘中溢出为穿刺成功。
5.经穿刺针鞘置入自制导丝，并使导丝前端盘曲于膀胱内约15cm。沿穿刺针边缘在皮肤穿刺点作一横行小切口，长度0.5~1.0cm，固定导丝退出穿刺针，筋膜扩张器扩张穿刺通道，置入Foley尿管，气囊固定，调整尿管引流通畅后，皮肤切口缝线固定导尿管。
6.单纯膀胱造瘘患者均在术后稍卧床休息即可下床活动。
7.注意观察并发症（1）穿刺误入腹腔。（2）出血及血肿。（3）尿外渗。（4）造瘘管脱落。（5）膀胱刺激症状。（6）切口感染。
8.观察和记录尿液颜色、性状，做好交接班工作。（三）操作要求与评分标准续表六、深静脉穿刺置管术（一）操作流程（二）操作要求与注意事项
1.遵医嘱执行。
2.无菌操作，操作前后要洗手。
3.查看血小板计数，出凝血时间，穿刺点皮肤有无感染。
4.做好解释，并在知情同意书上签字。
5.做好穿刺部位清洁，必要时备皮，消毒方法正确。
6.操作患者体位：仰卧位，头低25°，肩部垫起。头后仰使颈部充分伸展，面部略转向对侧。
7.穿刺定位正确：颈内静脉穿刺 （以左手食指和中指于胸锁乳突肌的中点前缘，相当甲状软骨上缘水平触及颈总动脉，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘处进针）；锁骨下静脉穿刺 （穿刺点位于胸锁乳突肌外缘与锁骨上缘交角的角平分线外0.5~1.0cm）；股静脉穿刺 （在腹股沟下0.5cm，股动脉内侧0.5cm处）。
8.穿刺方法正确：颈内静脉穿刺 （穿刺针与身体冠状面呈30°~40°，针尖指向锁骨切迹与中线呈15°）；锁骨下静脉穿刺 （与皮肤呈15°~20°，针尖紧贴锁骨内侧壁向着同侧胸锁关节的方向）。
9.置管深度合适，一般为15~20cm。
10.部位消毒方法正确，贴上无菌敷贴并注明时间，48~72小时更换一次敷贴。
11.认真做好记录穿刺部位、置管深度，注意观察深静脉置管的并发症。（三）操作要求与评分标准续表七、气道异物处理技术（一）操作流程（二）操作要求与注意事项
1.海氏手法：抢救者站在患者背后，两手臂环绕于患者的腰部，一手握拳，将拳头的拇指侧放在患者上腹部，向下、上推压6~8次，直到异物排出。
2.背部拍击法：将婴幼儿的脸朝下，托住其下颌，头低于躯干，拍击背部肩胛骨连线中点6~8次，将患儿转身仰卧，行5次胸外心脏按压，去除口腔异物，开放气道，吹气2次，未见异物排出时，重复以上动作。
3.若为昏迷患者，将患者仰卧，抢救者面对患者，将一手置于另一手上，将下面一手的掌根放在患者上腹部，用身体重量快速冲击压迫患者的腹部，直至异物排出。
4.实施腹部冲击时定位要准确，不要把手放在胸骨的剑突下或肋缘下，同时要注意胃内容物反流导致误吸。
5.必要时用食指将咽喉部异物推向对侧，即可去除异物，忌将异物推向深处而进入气管内，以免造成窒息。
6.若为不完全梗阻，应鼓励患者用力将异物咳出，同时将导管插入咽喉部用吸引器抽吸。（三）操作要求与评分标准八、气管插管（一）操作流程（二）操作要求与注意事项
1.对呼吸困难者，插管前应充分给氧。插管时应将患者去枕平卧，头向后仰，使口、咽、气管基本保持在一条轴线上，充分开放气道。
2.若用注射器向囊内注气，则以听诊时颈部漏气声消失为宜。目前临床以气囊注气至达到鼻尖硬度为准。
3.插管后应检查两肺呼吸音是否对称。导管插入深度一般为鼻尖至耳垂外加4~5cm （小儿2~3cm）。
4.定时进行气道湿化，以防止气管内分泌物稠厚结痂而影响通气；按需吸痰；注重口、鼻腔的清洁护理工作；做好心理护理。
5.气管插管一般不超过2周，如需继续治疗则应改行气管切开。
6.拔管后应注意观察有无鼻翼扇动、呼吸急促、唇甲发绀、心率加快等缺氧及呼吸困难的表现。拔管30分钟后复查血气。观察患者有无声音嘶哑、喝水呛咳、吸气性呼吸困难等。如呛咳严重或有误吸现象，立即禁食，改为鼻饲或静脉营养。（三）操作要求与评分标准续表九、咽插管（口咽通气管法）（一）操作流程（二）操作要求与注意事项
1.选择大小合适的导管，插管动作轻柔，鼻咽通气管插管前应充分润滑，避免黏膜损伤。
2.导管选择不当或操作失误，有可能会将舌背推至咽腔而加重气道阻塞，应注意避免。
3.口咽插管时应避免将舌夹于导管和门齿之间，以防舌损伤。
4.若为鼻咽通气管，首先要选择小于鼻腔口径的导气管，表面涂以润滑油后沿鼻腔底部，与腭平板平行的方向插入，直至感到过鼻炎腔转角处；边插管边监听，如有气体进出导管外口，表明插管成功。
5.妥善固定：准备胶布2条，以十字交叉的形式粘住通气管，将两条胶布的末端粘在患者的两侧脸颊，鼻咽通气管固定于两侧鼻翼，同时密切观察患者粘贴胶布处的皮肤，如有泛红等过敏迹象，立即改用抗过敏胶布。
6.注意观察呼吸情况，及时吸净通气管内的痰液，以防窒息，加重病情。（三）操作要求与评分标准续表十、止血技术（一）操作流程（二）操作要求与注意事项
1.部位要准确，止血带一般只扎在上臂和大腿伤口的近心端，并且上臂扎止血带时，不可扎在下1/3处，以防损伤桡神经。
2.将大小相应的毛巾平整的垫于出血肢体的上1/3（上臂或大腿）并适当抬高患肢使静脉回流通畅。
3.选择粗细合适的止血带，左手捏住止血带短端，以食、中指置于止血带短头下，右手执止血带长端，经止血带拉紧后，以长端压住短端绕2圈，左手两指夹住长端皮管，在缠绕的皮管下拉出，起到压迫作用。
4.皮肤与止血带之间要加衬垫，以免损伤皮肤，切忌用绳索或铁丝直接加压；压力要适度，止血带的松紧以刚好远端动脉搏动消失为宜。
5.凡是扎止血带的患者必须做标记，标明扎止血带日期、时间和部位。
6.定时放松：原则上扎止血带限于1小时左右，如为充气式止血带也不宜超过3小时，且应每30~60分钟放松1次，放松时间视出血情况而定。（三）操作要求与评分标准
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