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作者：陈志辽,张睿

出版社：辽宁科技出版社

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最新妇科速查手册试读：

推荐序

这是一本献给有妇产科学基础的医学生和同行看的书。

本书的目的是——希望用简洁的语句，唤起读者对妇产科学基础和临床知识的记忆。

这是我的愿望。

虽竭尽心力，难免纰漏。本书内容供同行们参考。

恳望包容指教，不胜荣幸。陈志辽广州西湖路银湖大厦中秋第一章绪论一、概述【妇产科学】

研究妇女特有的生理、病理的学科。【产科学】

研究妊娠、分娩、产褥的全过程，伴随的生理、心理、病理改变并进行诊断、处理的学科。包括：（1）产科学基础（女性生殖系统解剖及生理）。（2）生理产科学（妊娠生理、妊娠诊断、孕期监护及保健、正常分娩、正常产褥）。（3）病理产科学（妊娠病理、妊娠并发症、异常分娩、分娩期并发症、异常产褥）。（4）胎儿及早期新生儿学。【围生医学】

用医用电子学、细胞遗传学、畸胎学、生物生理学、生物化学、药效学研究胚胎发育、胎儿生理与病理、早期新生儿、孕产妇疾病的学科。【妇科学】

研究非妊娠期生殖系统病理的诊断和处理的学科。包括：（1）基础（妇女生理变化、月经生理、女性内分泌）。（2）炎症（生殖器炎症、性传播疾病）。（3）肿瘤（生殖器良性和恶性肿瘤）。（4）月经失调（功能失调性子宫出血、闭经、痛经）。（5）损伤（子宫脱垂、生殖道瘘）。（6）畸形（先天畸形）。（7）其他生殖器疾病（子宫内膜异位症、不孕症）。（8）计划生育（避孕、绝育、优生）。二、近代进展（1）产科：母子医学（围生医学、新生儿学）。（2）产前诊断：遗传咨询、遗传筛查。（3）助孕技术：①胚泡移植技术；②卵母细胞单精子显微注射；③种植前遗传学诊断；④配子输卵管内移植；⑤宫腔内配子移植；⑥供胚移植。（4）女性内分泌学：性激素替代治疗。（5）妇科肿瘤学：绒毛膜癌的化疗，腹腔镜、宫腔镜下手术。（6）妇女保健学：研究妇女生理、心理、病理、适应社会能力的保健（妇女保健三级网）。第二章女性生殖系统解剖第一节骨盆【骨盆组成】（1）骶骨（5、6块骶椎），尾骨（4、5块尾椎），髋骨（髂骨、坐骨、耻骨）。（2）关节（耻骨联合、骶髂关节、骶尾关节）。（3）韧带（骶结节韧带、骶棘韧带）。【假骨盆】

大骨盆：位于骨盆分界线之上，为腹腔的一部分，其前为腹壁下部，两侧为髂骨翼，其后为第5腰椎。【真骨盆】（1）小骨盆：位于骨盆分界线之下（称骨产道）。（2）真骨盆：骨盆入口与骨盆出口之间的区域。（3）骨盆腔的后壁是骶骨与尾骨，两侧为坐骨、坐骨棘、骶棘韧带，前壁为耻骨联合。（4）坐骨棘：真骨盆中部，可经肛诊或阴道诊触到，在分娩过程中是衡量胎先露部下降程度的重要标志。（5）骶岬：骨盆内测量对角径的重要标志。（6）耻骨弓：由耻骨两降支的前部相连构成。【骨盆的类型】（1）女型：入口横椭圆形，髂骨翼宽而浅，入口横径较前后径稍长，耻骨弓较宽，两侧坐骨棘间径≥10cm。占52％～58.9％（最常见）。（2）扁平型：入口扁椭圆形。耻骨弓宽，骶骨失去正常弯度，变直向后翘或呈弧形，故骶骨短而骨盆浅，占23.2％～29％。（3）类人猿型：骨盆入口呈长椭圆形。（4）男型：骨盆入口略呈三角形，两侧壁内聚，坐骨棘突出，耻骨弓较窄。骶坐切迹窄呈高弓形，骶骨较直而前倾，致出口后矢状径较短。亦称漏斗骨盆，造成难产。较少见，占1％～3.7％（表2-1）。表2-1　骨盆的类型第二节外生殖器【外阴】

位于两股内侧之间，前面是耻骨联合，后面是会阴。包括：①阴阜；②大小阴唇；③阴蒂；④阴道前庭（前庭球、前庭大腺、尿道口、处女膜）。第三节内生殖器

内生殖器包括：阴道、子宫、输卵管和卵巢（称子宫附件）。【子宫】

1．子宫的结构（1）子宫：3cm×5cm×7cm，50g，腔容量5ml。颈体比例（婴儿1:2；成年2:1）。（2）子宫峡部：在宫体与宫颈之间形成最狭窄的部分，约1cm，上端称解剖学内口，下端称组织学内口。梭形宫颈管2.5～3.0cm，下部称宫颈外口。（3）宫颈阴道部：宫颈下端伸入阴道内的部分。（4）宫颈阴道上部：在阴道以上的部分。

2．宫体和宫颈的结构（1）子宫内膜（功能层、基底层）肌层，外纵、内环的平滑肌束及弹力纤维；浆膜，前面是膀胱子宫陷凹，向后是道格拉斯陷凹。（2）宫颈管：分泌碱性黏液栓，处于移行带是宫颈癌的好发部位。

3．子宫4对韧带（1）圆韧带：长12～14cm，穿过腹股沟管到大阴唇前端，使宫底保持在前倾的位置上。（2）阔韧带：外部移行为骨盆漏斗韧带或称卵巢悬韧带，包括输卵管系膜、卵巢系膜、卵巢固有韧带（卵巢韧带）。阔韧带中的血管、神经、淋巴管及大量疏松结缔组织称为宫旁组织。子宫动静脉和输尿管从阔韧带基底部穿过。（3）主韧带：又称宫颈横韧带，固定宫颈位置，保持子宫不致向下脱垂。（4）宫骶韧带：将宫颈向后、向上牵引，维持子宫处于前倾位置。

4．子宫脱垂

韧带、骨盆底肌和筋膜薄弱、损伤，可导致子宫位置异常。【输卵管】（1）长度8～14cm，分为4部分：①间质部；②峡部；③壶腹部；④伞部。（2）管壁3层：浆膜层，平滑肌层，黏膜层（单层高柱状上皮细胞：纤毛细胞、无纤毛细胞、楔状细胞及未分化细胞4种）。卵子与精子相遇的场所。【卵巢】（1）大小：4cm×3cm×1cm。功能：生殖和内分泌功能。（2）卵巢门：卵巢系膜连接于阔韧带后叶的部位，卵巢血管与神经即经此处出入卵巢。（3）卵巢表面无腹膜，由单层立方上皮覆盖称生发上皮；其内有一层纤维组织称卵巢白膜。再往内为卵巢组织（皮质、髓质）。第四节血管、淋巴、神经一、血管【动脉】

卵巢动脉：腹主动脉分出右卵巢动脉；左肾动脉分出左卵巢动脉。

子宫动脉：髂内动脉前干分为两支：①上支：沿于子宫上缘迂曲上行，较粗，称宫体支，至宫角处又分为宫底支（分布于宫底部）、卵巢支、输卵管支；②下支：分布于宫颈及阴道上段，较细，称宫颈-阴道支。

阴道动脉：髂内动脉前干分支，与子宫动脉阴道支和阴部内动脉分支相吻合。【血供】（1）阴道上段：子宫动脉，宫颈、阴道支供应。（2）阴道中段：阴道动脉供应。（3）阴道下段：阴部内动脉和痔中动脉供应。【阴部内动脉】

髂内动脉前干终支，分为4支：（1）痔下动脉：供应直肠下段及肛门部。（2）会阴动脉：分布于会阴浅部。（3）阴唇动脉：分布于大、小阴唇。（4）阴蒂动脉：分布于阴蒂及前庭球。【盆腔静脉】

同名动脉伴行（左侧汇入左肾静脉，故左侧盆腔静脉曲张较多见）。二、淋巴【外生殖器淋巴两部分】

1．浅淋巴结（1）上组：沿腹股沟韧带排列（收纳外生殖器、会阴、阴道下段及肛门部的淋巴）。（2）下组：隐静脉末端周围（收纳会阴、下肢的淋巴。注入腹股沟深淋巴结、髂外淋巴结）。

2．深淋巴结

位于股管内，股静脉内侧（收纳腹股沟浅表淋巴，注入闭孔、髂内淋巴结）。【盆腔淋巴三组】（1）髂淋巴组：髂内、髂外、髂总淋巴结。（2）骶前淋巴组位于骶骨前面。（3）腰淋巴组位于主动脉旁。【生殖器淋巴汇入途径】（1）宫体、宫底淋巴、输卵管、卵巢淋巴→腰淋巴结。（2）宫体两侧淋巴→腹股沟浅表淋巴结。（3）阴道上段淋巴→闭孔淋巴结、髂内淋巴结、髂外淋巴结，经宫骶韧带→骶前淋巴结。（4）阴道下段淋巴→腹股沟淋巴结。三、神经【阴部的神经支配】（1）骶丛分支。（2）自主神经：第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ骶神经分支组成，含感觉和运动神经纤维。3支神经包括：①会阴神经；②阴蒂背神经；③肛门神经（痔下神经），分布于会阴、阴唇、阴蒂、肛门周围。【内生殖器的神经】（1）交感神经：腹主动脉前神经丛：①卵巢神经丛支配卵巢和输卵管；②骶前神经丛。（2）副交感神经：骨盆神经丛（第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ骶神经，并含有向心传导的感觉神经纤维，分布于宫体、宫颈、膀胱上部）。（3）子宫平滑肌自主活动，临产时切除神经后仍能有节律性收缩，完成分娩活动。第五节骨盆底【骨盆底的构成】（1）前方：耻骨联合下缘。（2）后方：尾骨尖。（3）两侧为耻骨降支、坐骨升支及坐骨结节。（4）坐骨结节将骨盆底分为前、后两部：前部（尿生殖三角，又称尿生殖区），有尿道和阴道通过；后部（肛门三角，又称肛区），有肛管通过。【骨盆底的3层结构】

1．外层

浅层筋膜与肌肉（会阴浅筋膜、括约肌组成浅肌肉层）。（1）球海绵体肌：又称阴道缩肌。（2）坐骨海绵体肌：集合于阴蒂海绵体（阴蒂脚处）。（3）会阴浅横肌。（4）肛门外括约肌为围绕肛门的环形肌束，前端会合于中心腱。

2．中层

泌尿生殖隔（上、下两层筋膜，中间由肌肉组成。覆盖于由耻骨弓与两坐骨结节所形成的骨盆出口前部三角形平面上，称三角韧带，其上有尿道与阴道穿过。在两层筋膜间有一对由坐骨结节至中心腱的会阴深横肌及位于尿道周围的尿道括约肌）。

3．内层

盆膈，骨盆底最里面最坚韧层，由肛提肌及其内、外面各覆一层筋膜所组成，亦为尿道、阴道及直肠贯通。

4．肛提肌的组成

①耻尾肌；②髂尾肌；③坐尾肌。具有加强盆底托力和肛门阴道括约肌的作用。第六节会阴

会阴有广义和狭义之分：（1）广义：封闭骨盆出口的所有软组织（前为耻骨联合下缘，后为尾骨尖，两侧为耻骨下支、坐骨支、坐骨结节和骶结节韧带）。（2）狭义：阴道口与肛门之间的软组织，会阴体。分娩时易造成会阴裂伤。第七节邻近器官【尿道】

长度4～5cm，直径约0.6cm。内括约肌为不随意肌，外括约肌为随意肌，女性尿道短而直，接近阴道易引起泌尿系统感染。【膀胱】（1）膀胱可分为顶、底、体和颈4部分。膀胱各部分之间无明显界限。（2）膀胱底部黏膜形成三角区称膀胱三角区。三角的尖向下为尿道内口，三角底的两侧为输尿管口。两口相距约2.5cm。（3）膀胱壁3层：浆膜、肌层（平滑肌纤维）、黏膜。【输尿管】

输尿管长约30cm，壁厚约1mm，内径仅3～4mm，最粗可达7～8mm（主韧带切断时，易损伤输尿管）。【直肠】（1）长15～20cm。前为子宫及阴道，后为骶骨。（2）上段：腹膜遮盖。（3）中段：腹膜折向前上方，形成直肠子宫陷凹。（4）直肠下部：无腹膜覆盖。（5）肛管长2～3cm（阴式手术及分娩时，易损伤肛管、直肠）。【阑尾】

长度7～9cm，位于右髂窝内，妊娠期阑尾向上外方移位。阑尾炎易并发附件炎。第三章女性生殖系统生理第一节妇女各生理阶段

分为6个阶段（无明显界限，个体差异与遗传、环境、营养相关）。

1．新生儿期

出生后4周内，偶见少许泌乳，少量阴道流血，是生理变化，能自然消退。

2．儿童期

4周至12岁（易发生生殖器炎症，10岁后乳房开始发育）。3.青春期

初潮至生殖器官成熟的时期（WHO规定：10～19岁）。生理特点如下：（1）长高，女性体型。（2）第一性征——生殖器官特征：①成人型外阴，阴阜隆起，大阴唇变肥厚，小阴唇变大，有色素沉着；②阴道长宽增加，阴道黏膜变厚有皱褶；③子宫增大；④输卵管变粗；⑤卵巢增大，开始排卵。（3）第二性征——生殖器官以外的特征：①音调变高；②乳房丰满而隆起；③阴毛及腋毛长出；④骨盆宽大；⑤胸、肩有脂肪堆积。（4）初潮（月经周期较紊乱）。（5）有生育能力。

4．性成熟期

18岁后约30年包括生育期，有周期性排卵，生殖器和乳房有周期性改变。

5．围绝经期

40岁后10～20年包括更年期。卵巢衰退，生殖器官萎缩。1994年WHO推荐“围绝经期”3个阶段：（1）绝经前期：月经周期不规律，常为无排卵性月经。（2）绝经期：最后一次月经（40岁以前绝经称卵巢功能早衰）。（3）绝经后期：内分泌功能渐消退，生殖器官萎缩。

围绝经期综合征：血管运动障碍（①潮热；②出汗）和神经精神障碍（①情绪不稳定；②抑郁或烦躁不安；③失眠和头痛）。6.老年期

60岁后卵巢衰竭，生殖器萎缩老化、骨质疏松易骨折。第二节月经及月经期的临床表现【月经】（1）月经：卵巢的周期性变化，使子宫内膜周期性脱落及出血（性成熟的标志）。第一次来潮称月经初潮（13～15岁），两次月经第1日的间隔称月经周期（28～30日）。（2）月经期：持续时间为2～7日（多数为3～6日）。（3）经血：不凝固暗红色血液（纤维蛋白在纤溶酶的作用下裂解，含血液、内膜碎片、宫颈黏液、阴道上皮细胞）。约50ml（大于100ml异常）。（4）月经期综合征（盆腔淤血、子宫血流量增多）：有下腹及腰骶部下坠感，有膀胱刺激症状（如尿频），轻度神经系统不稳定症状（如头痛、失眠、精神忧郁、易于激动），胃肠功能紊乱（如食欲不振、恶心、呕吐、便秘或腹泻）、鼻黏膜出血、皮肤痤疮，不影响妇女的工作和学习。第三节卵巢功能及其周期性变化【卵巢功能】

卵巢是生殖内分泌腺，有两种功能：①产生卵子、排卵；②合成并分泌甾体激素、多肽激素。【卵巢的周期性变化】（1）卵巢周期：从青春期开始到绝经前，卵巢在形态和功能上发生周期性变化。（2）卵巢有15万～50万个卵泡，300～400个能发育成熟。（3）卵泡生长4阶段：

＜1＞原始卵泡：初级卵母（细胞减数分裂双线期）。

＜2＞窦前卵泡：生长中的初级卵母细胞（包裹在基膜内称初级卵泡。围绕透明带与多层立方颗粒细胞层，出现尿促卵泡素、雌二醇、孕酮受体称次级卵泡。梭形细胞形成卵泡内膜与卵泡外膜时称生长卵泡）。

＜3＞窦状卵泡：FSH影响产生芳香化酶（雌激素合成酶），黄体生成激素、前列腺素、催乳素的受体。

＜4＞成熟卵泡：退化剩下少数成熟卵泡，体积增大（直径10～20mm），卵泡液增多，卵泡腔向卵巢表面突出。从外向内分为6层：

①卵泡外膜：卵巢间质组织。

②卵泡内膜：血管丰富，卵巢皮质层间质细胞衍化而来。

③颗粒细胞：无血管存在，颗粒细胞层与卵泡内膜层间有一基底膜。

④卵泡腔：含卵泡液。

⑤卵丘：卵细胞深藏形成卵丘。

⑥放射冠：围绕卵细胞的一层颗粒细胞，与卵细胞之间有一层很薄的透明膜称透明带。（4）排卵：卵细胞和它周围的一些细胞一起被排出的过程。【排卵调节机制】（1）雌二醇高峰正反馈作用→促性腺激素释放激素作用及孕酮的协同作用→排卵前血LH/FSH峰的出现→导致成熟卵泡最终排卵。（2）血LH/FSH峰：①促使卵巢壁生成纤溶酶原激活物，激活纤溶酶、结缔组织胶原酶、蛋白溶解酶，使卵泡壁溶解。②使前列腺素（PG）及组胺增多→卵泡壁血管扩张，通透性增强易于破裂→卵巢皮质及卵泡外膜层平滑肌纤维收缩，促使卵泡破裂及卵细胞释放。（3）排卵：下次月经来潮前14日，由两侧卵巢轮流排出或一侧卵巢连续排出。【黄体】（1）黄体：排卵后卵泡壁的颗粒细胞和内膜细胞内陷，卵泡外膜包围形成的组织。直径1～2cm，色黄。黄体功能仅14日。（2）若卵子未受精，黄体在排卵后9～10日开始退化（机制迄今不详）。（3）退化黄体细胞萎缩变小，黄体内结缔组织纤维化，外观白色，称白体。（4）妇女约有400个原始卵泡发育到排卵，其余退化坏死，成为闭锁卵泡（闭锁的机制未明）。【卵巢甾体激素】

甾体激素：雌激素、孕激素和雄激素。

类固醇激素：多氢环戊烷烯菲（“甾”的“田”代表“4个环”，“巛”代表“侧链”，第10、13位各有一个甲基，第17位有一个羟基）。

①雌激素：18个碳，雌烷衍生物。

②孕激素：21个碳，孕烷衍生物。

③雄激素：19个碳，雄烷衍生物。【甾体合成】（1）血液中的胆固醇，合成的孕烯醇酮（前体物质）→雄烯二酮→17-羟孕烯醇酮

(2)雌激素：雌二醇＞雌酮＞雌三醇（降解产物）【雌激素、孕激素及雄激素之间的关系】

孕酮→（雄烯二酮、睾酮）→（雌酮、雌二醇）

1．雌激素和孕激素的产生机制（1）雌激素的产生机制：内双细胞双激素机制（卵泡膜细胞及颗粒细胞协同产生雌激素），见图3-1。（2）孕激素产生机制：黄体黄素化颗粒细胞将胆固醇转化产生孕酮（颗粒细胞层缺乏血管，孕酮不进入血循环）；排卵后血管进入黄体，孕酮能直接进入血循环（黄体颗粒细胞可将卵泡膜细胞所产生的雄烯二酮转化为雌酮和雌二醇，黄体亦能分泌雌激素）。

2．甾体激素的代谢

甾体激素在肝脏代谢，各种酶（硫酸转移酶、硫酸酶、芳香化酶等）使甾体激素产生活性或降解，代谢产物经肾小球滤过，肾小管分泌到尿中排出。

3．雌激素和孕激素的变化（1）雌激素的变化：卵泡时量很少→排卵前形成高峰→排卵后量减少→排卵后7～8日（黄体成熟）又一高峰→黄体萎缩时，雌激素急骤下降→月经前达最低水平。（2）孕激素的变化：排卵后增加→排卵后7～8日黄体成熟时，孕激素最高峰→以后逐渐下降→行经时回复到排卵前水平。

4．雌激素和孕激素的作用（1）雌激素的作用。

＜1＞子宫发育（肌细胞的增生和肥大，收缩力增强、平滑肌对缩宫素的敏感性）。

＜2＞内膜增生。

＜3＞宫口松弛，黏液稀薄易拉丝。图3-1

＜4＞输卵管发育，节律性收缩。

＜5＞阴道上皮细胞增生和角化，阴唇发育、丰满。

＜6＞乳腺腺管增生，乳头、晕着色。第二性征的发育。

＜7＞促卵泡发育，卵巢积储胆固醇。

＜8＞对下丘脑的正负反馈调节，控制脑垂体促性腺激素的分泌。

＜9＞钠与水的潴留；脂蛋白减少，抗冠状动脉硬化。

＜10＞维持正常骨质（与甲状旁腺素协同维持钙磷平衡）。（2）孕激素的作用。

＜1＞子宫肌纤维松弛（促细胞内钾低、钠高，减少子宫收缩，利于胚胎）。

＜2＞内膜分泌期转化，为着床做好准备。

＜3＞宫颈口闭合，黏液变稠减少，拉丝易断。

＜4＞抑制输卵管肌节律性收缩。

＜5＞使阴道上皮细胞脱落加快。

＜6＞使乳腺腺泡发育成熟。

＜7＞对下丘脑的负反馈作用（影响FSH、LH的分泌）。

＜8＞升高基础体温（兴奋下丘脑体温调节中枢，升高0.3～0.5℃是排卵的标记）。

＜9＞促水与钠的排泄。（3）孕激素与雌激素协同，促使女性生殖器和乳房的发育，为妊娠做好准备。雌激素与孕激素拮抗，子宫收缩、输卵管蠕动、宫颈黏液变化、阴道上皮细胞角化和脱落、钠和水的潴留与排泄。

5．雄激素——睾酮（由肾上腺皮质分泌、少量来自卵巢）（1）合成雌激素的前体。（2）使生殖器官发育完善，如阴毛生长。（3）拮抗雌激素：男性化的表现。（4）促进机体的代谢功能（蛋白合成、红细胞增生、骨基质生长、肾远曲小管吸收水）。

6．甾体激素作用机制（1）第一步：与胞浆受体结合→激素-胞浆受体复合物→受体蛋白发生构型变化→进入核内。（2）第二步：与核内受体结合→激素-核受体复合物→激发DNA的转录过程→生成新的mRNA→诱导蛋白质合成→引起相应的生物效应。

7．卵巢多肽激素（1）松弛素：减少子宫收缩、松弛骨盆韧带的作用。（2）抑制卵泡素：抑制腺垂体FSH的分泌，参与排卵过程。包括性腺分泌素、抑制素、表皮生长因子、碱性成纤维细胞生长因子。第四节生殖器官的周期性变化【子宫内膜（基底层、功能层）】

1．增生期（1）增生期早期：第5～7日。增生与修复的开始，厚度1～2mm。（2）增生期中期：第8～10日。间质水肿、腺体数增多。（3）增生期晚期：第11～14日。厚度2～3mm，表面波浪形。

2．分泌期（1）分泌期早期：第15～19日。内膜腺体更长，屈曲。（2）分泌期中期：第20～23日。内膜锯齿状。细胞糖原溢入腺体，称顶浆分泌。（3）分泌期晚期：第24～28日。厚10mm，海绵状。蜕膜样细胞。

3．月经期（1）第1～4日。雌、孕激素水平下降→前列腺素活化→螺旋小动脉持续痉挛→内膜血流减少→组织变性、坏死→血管壁通透性增加→血管破裂导致内膜底部血肿形成→促使组织坏死剥脱→变性、坏死的内膜与血液相混而排出→形成月经血（“增生期”=“排卵前期”；“分泌期”=“排卵后期”）。（2）子宫内膜在雌激素的作用下，间质细胞产生酸性黏多糖（AMPS）、细胞颗粒溶酶体（水解酶如酸性磷酸酶、阻葡萄糖醛酸酶）【阴道黏膜（阴道上段）】（1）排卵前，雌激素作用，上皮底层细胞增生→中层与表层细胞。（2）排卵后，孕激素作用，主要为表层细胞脱落。【宫颈黏液（反映卵巢功能）】（1）排卵期黏液量增加、稀薄、透明，拉丝度可达10cm以上（羊齿状结晶）。（2）黏液网状糖蛋白结构的网眼变大，最适宜精子通过。（3）孕激素使黏液减少，黏稠而混浊，拉丝易断裂（排列成行的椭圆体）。【输卵管】（1）雌激素使上皮纤毛细胞生长、变大，肌层的节律性收缩。（2）孕激素减少输卵管的收缩频率。（3）雌、孕激素的协同→保证受精卵在输卵管内的正常运行。第五节下丘脑-垂体-卵巢轴（H-P-O）【H-P-O神经内分泌轴】

控制女性发育、月经、性功能，参与机体内环境和物质代谢的调节，称性腺轴。

H大脑中枢（下丘脑）：促性腺激素释放激素（GnRH）。

P腺垂体分泌：促性腺激素（FSH、LH）。

O卵巢和黄体：性激素（E、P）。【催乳激素】（1）腺垂体嗜酸性粒细胞分泌一种纯蛋白质，与刺激泌乳有关，称催乳激素。（2）GnRH受到抑制，促性腺激素水平下降，催乳激素增加，出现闭经泌乳综合征（甲状腺功能减退的妇女，由于TRH升高也会出现溢乳症状）。【反馈性调节作用】（1）卵巢性激素对下丘脑-垂体分泌活动的调节作用。（2）正反馈：使下丘脑兴奋，分泌性激素增多。（3）负反馈：使下丘脑抑制，分泌性激素减少。（4）大量雌激素抑制下丘脑分泌FSH-RH（负反馈），兴奋下丘脑分泌LH-RH（正反馈）。（5）大量孕激素对LH-RH呈抑制作用（负反馈）。【H-P-O的相互作用】（1）下丘脑、垂体与卵巢激素彼此相互依存，又相互制约，调节着正常的月经周期。（2）当下丘脑受卵巢性激素负反馈抑制使卵巢释放激素分泌减少时，垂体促性腺激素释放也相应减少，黄体失去激素的支持而萎缩，卵巢E、P也随之减少。子宫内膜因失去E、P的支持而萎缩、坏死、出血、剥脱，出现月经来潮。（3）当卵巢性激素减少的同时，解除了对下丘脑的抑制，下丘脑得以再度分泌有关释放激素，于是又开始另一个新的周期，如此反复循环。第六节肾上腺皮质、甲状腺及前列腺素【肾上腺皮质】（1）盐皮质激素（醛固酮——维持钾、钠离子和水的代谢）。（2）糖皮质激素（皮质醇——调节糖代谢，促进蛋白质分解和糖异生作用、脂肪的运用和重新分布、抗过敏、抗炎性反应、抗细菌毒素作用）。（3）性激素（少量雄激素，极微量雌、孕激素）。（4）女性雄激素：主要来源是肾上腺皮质雄激素（睾酮、脱氢表雄酮、雄烯二酮）。主要作用是使正常妇女的阴毛、腋毛浓密，肌肉发育，闭经，男性化。（5）先天性肾上腺皮质增生（21-羟化酶等缺乏）→导致皮质激素合成不足→引起促肾上腺皮质激素代偿性增加→肾上腺皮质网状带雄激素分泌增多→女性假两性畸形、女性男性化表现、多囊卵巢综合征。【甲状腺】

参与新陈代谢、性腺的发育成熟、维持月经和生殖功能。（1）轻度甲状腺功能亢进：月经过多、过频、功能失调性子宫出血。（2）中、重度甲状腺功能亢进：月经稀发、经量少、闭经。（3）甲状腺功能低下：生殖器官畸形、先天性无卵巢、原发性闭经、月经初潮延迟。（4）性成熟后甲状腺功能低下：影响月经（月经过少、稀发、闭经）、排卵受孕（不孕、流产、畸胎）。【前列腺素（PG）】

在卵巢、月经血、内膜的PG对排卵、月经、子宫肌肉的收缩起作用（吲哚美辛能对抗PG）。（1）诱发释放GnRH、LH。（2）促卵泡发育、激素分泌、诱发排卵、黄体维持及溶解过程。（3）促小动脉收缩，加速内膜缺血坏死、血管断裂，产生月经。（4）非妊娠子宫肌松弛、妊娠子宫肌收缩、痛经。（5）促黄体溶解、增强宫缩，抑制受孕和着床，使胚胎死亡流产。第四章妇科病史及检查第一节妇科病史【病史采集方法】（1）态度和蔼、语言亲切，耐心启发。（2）应避免暗示和主观臆测。（3）危急患者在初步了解病情后，应立即进行抢救。（4）外院转诊者，参考交班的病情介绍。（5）不能亲述病情的危重患者，可询问家属或亲友。（6）根据妇科检查结果判断病情。【病史内容】（1）一般项目（12项）：姓名、性别、年龄、婚姻、籍贯、职业、民族、住址、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度。（2）主诉（主要症状和病程）：初步估计疾病的大致范围（妇科临床常见症状有外阴瘙痒、阴道出血、白带增多、闭经、下腹痛、下腹部包块以及不孕）。如果是妇科普查时发现早期子宫颈癌，应写：普查发现“子宫颈癌”×日。（3）现病史：①发病至此次住院时疾病的发生、发展和治疗的全过程。如有无发病诱因，发病的具体时间和起病缓急，主要症状的部位、性质、持续时间及严重程度；②了解病情的发展与演变，是持续性抑或间歇性，是进行性加剧抑或逐渐缓解，发病后的诊断及治疗经过、治疗效果及副反应等；③有无伴随症状及其出现的时间、特点和演变过程，特别是与主要症状之间的相互关系。④患者的一般情况（食欲、大小便、体重变化、有无寒战、发热）。⑤有鉴别意义的有关症状（阳性/阴性）。（4）月经史：初潮年龄，月经周期及经期持续时间。（5）婚育史：婚次及每次结婚年龄，计划生育措施及其效果。（6）过去史：以往的健康情况（妇科疾病、肺结核、肠结核、结核性腹膜炎、肝炎、心血管疾病以及腹部手术史），有无药物过敏史。（7）个人史：生活和居住情况，出生地和曾居留地区。有无烟、酒等嗜好。（8）家族史：有无遗传性疾病（血友病，白化病，与遗传有关的疾病：糖尿病、高血压、癌肿），传染病（如结核等）。第二节体格检查【全身检查】

体温、脉搏、呼吸、血压、体重、身高、神志、精神状态、面容、体态、全身发育及毛发分布情况、皮肤、淋巴结（左锁骨上淋巴结和腹股沟淋巴结）、头部器官、颈、乳房（发育有无包块和分泌物）、心、肺、脊柱、四肢。【腹部检查】（1）视诊：隆起，蛙腹，无瘢痕，静脉曲张，妊娠纹，腹壁疝，腹直肌分离。（2）扪诊：腹壁厚度，肝、脾、肾增大，压痛，腹部压痛、反跳痛、肌紧张、包块（部位、大小、形状、质地、活动度、表面、压痛）。（3）叩诊：鼓音、浊音、移动性浊音。（4）听诊：肠鸣音。???(妊娠时查宫底高度、胎位、胎心及胎动）。【盆腔检查（基本要求）】（1）态度严肃、语言亲切，检查仔细，动作轻柔。（2）检查前应解大小便。（3）一次性垫单防感染。（4）取膀胱截石位（危重患者不宜搬动时可在病床上检查）。（5）应避免于经期做盆腔检查（异常出血，检查前应先消毒外阴，并使用无菌手套及器械）。（6）未婚患者禁用窥器检查、双合诊，应行直肠-腹部诊（若征得同意，可以食指阴道扪诊，男医师需有其他医护人员在场）。（7）必要时麻醉下检查。【检查步骤】

1．外阴

发育、阴毛、畸形、水肿、皮炎、溃疡、赘生物、肿块，皮肤和黏膜色泽及质地变化、处女膜残痕、会阴侧切瘢痕（患者用力向下屏气，检查阴道前壁或后壁膨出、子宫脱垂或尿失禁）。

2．窥器检查（未婚者非经本人同意，禁用窥器检查）（1）放置和取出：窥器两叶合拢，旋紧中部螺丝，放松侧部螺丝，润滑两叶前端。冬日置入40～45℃肥皂液中加温。若进行细胞学检查，用生理盐水润滑。（2）视诊：

＜1＞宫颈：大小、颜色、外口形状，有无出血、糜烂、撕裂、外翻、腺囊肿、息肉、肿块、出血、分泌物（采集宫颈刮片、分泌物涂片）

＜2＞检查阴道：黏膜颜色、皱襞、先天畸形、溃疡、赘生物、囊肿、阴道内分泌物量、性质、色泽、臭味。（3）双合诊：检查者用一手的两指或一指放入阴道，另一手在腹部配合检查。目的在于扪清阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢、子宫韧带和宫旁结缔组织以及盆腔内其他器官和组织是否存在异常。“倾”——指宫体纵轴与身体纵轴的关系。“屈”——指宫体与宫颈的关系。（4）三合诊：腹部、阴道、直肠联合检查。目的在于弥补双合诊的不足。（5）直肠-腹部诊：食指入直肠，另一手在腹部配合检查。【妇科技巧】（1）阴道窄时，用食指替代双指。（2）三合诊时中指伸入肛门时，嘱患者解大便样放松肛门括约肌。（3）腹肌紧张时，可与患者交谈，让患者张口呼吸、放松腹肌。（4）无法进行妇科检查时，应停止检查。待下次检查，结果满意为止。【记录内容、顺序】

见表4-1。表4　-1　记录内容、顺序【病历小结】

摘录患者病史、全身检查、盆腔检查结果，实验室辅助检查资料，对阳性发现进行综合分析，对疾病作出初步诊断、鉴别诊断；并发症应列为次要诊断。拟订相应的诊疗计划（进一步检查、治疗、护理措施）。第三节临床常见症状的鉴别要点【阴道出血】

宫体、宫颈、阴道、处女膜、阴道前庭、外阴出血，统称“阴道出血”。

1.6类原因（1）内分泌功能失调：无排卵性、排卵性功能失调性子宫出血两类月经失调。（2）妊娠相关疾病：流产、异位妊娠、葡萄胎、产后胎盘部分残留、胎盘息肉和子宫复旧不全。（3）炎症：外阴溃疡、阴道炎、宫颈炎、宫颈息肉、子宫内膜癌。（4）肿瘤：子宫肌瘤、外阴癌、阴道癌、宫颈癌、内膜癌、子宫肉瘤、卵巢癌、绒毛膜癌。（5）损伤、异物和药物：外阴、阴道骑跨伤，性交处女膜或阴道损伤，放置节育器，用雌激素、孕激素。（6）全身疾病：血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病、肝功能损害。

2．临床表现（1）经量增多：肌瘤、子宫腺肌病、排卵性月经失调、放置宫内节育器。（2）周期不规则：无排卵性功能失调性子宫出血、内膜癌。（3）长期持续阴道出血：宫颈癌、子宫内膜癌。（4）停经后阴道出血：流产、异位妊娠、葡萄胎、无排卵性功能失调性子宫出血、恶性肿瘤。（5）出血伴白带增多：晚期宫颈癌、子宫内膜癌、子宫黏膜下肌瘤伴感染。（6）性交后出血：早期宫颈癌、宫颈息肉、子宫黏膜下肌瘤。（7）经间出血：排卵期出血。（8）经前或经后点滴出血：宫内节育器的副反应、内膜异位症。（9）绝经多年后阴道出血：内膜脱落或老年性阴道炎、内膜癌。（10）间歇性阴道排出血水：输卵管癌。（11）新生女婴出生后数日有少量阴道出血，母体的雌激素水平在生产后骤然下降，属于生理反应。（12）幼女出现阴道出血：性早熟、生殖道恶性肿瘤。（13）青春期少女出血：无排卵性功能失调性子宫出血。（14）育龄妇女出现阴道出血：妊娠有关的疾病。（15）围绝经期出血：无排卵性功能失调性子宫出血、生殖道恶性肿瘤。【异常白带】

1．白带（1）阴道黏膜渗出物、宫颈管及子宫内膜腺体分泌物等混合而成。（2）生理性白带：正常白带呈白色稀糊状或蛋清样，高度黏稠，无腥臭味，量少，对妇女健康无不良影响。（3）病理性白带：若生殖道出现炎症，特别是阴道炎和宫颈炎或发生癌变时，白带量显著增多，且性状亦有改变。

2．病理性白带（1）无色透明白带呈蛋清样，量显著增多：慢性宫颈炎、卵巢功能失调、阴道腺病或宫颈高分化腺癌。（2）白色或灰黄色泡沫状稀薄白带：滴虫阴道炎。（3）凝乳块状白带：念珠菌性阴道炎。（4）灰色均质鱼腥味白带：细菌性阴道病。（5）脓样白带，色黄或黄绿，黏稠，多有臭味：急性阴道炎、宫颈炎、宫颈管炎、宫腔积脓、宫颈癌、阴道癌、阴道内异物残留。（6）血性白带：宫颈癌、子宫内膜癌、宫颈息肉、重度宫颈糜烂、子宫黏膜下肌瘤、宫内节育器。（7）水样白带持续流出淘米水样白带：晚期宫颈癌、阴道癌、黏膜下肌瘤伴感染。（8）间断性排出黄色或红色水样白带：输卵管癌。【下腹痛】（1）起病缓慢→逐渐加剧：生殖器炎症、恶性肿瘤、卵巢囊肿蒂扭转、囊肿破裂、输卵管妊娠破裂、流产。（2）下腹正中痛：子宫病变、子宫附件病变、卵巢囊肿蒂扭转、输卵管卵巢炎症、急性阑尾炎、卵巢囊肿破裂、输卵管妊娠破裂、盆腔腹膜炎。（3）持续性钝痛：炎症、腹腔内积液、晚期癌肿、子宫或输卵管收缩、肿瘤破裂、宫腔内积血、积脓。（4）月经中期一侧下腹隐痛：排卵性疼痛、原发性痛经、内膜异位症、先天性生殖道畸形、宫颈管粘连。（5）腹痛放射至肩部：腹腔内出血，宫颈、子宫病变，子宫附件病变。（6）腹痛伴停经：妊娠并发症、卵巢囊肿蒂扭转、盆腔炎、腹腔内出血、子宫陷凹积液、晚期癌肿。【下腹部肿块】（1）囊性：充盈的膀胱、卵巢囊肿、输卵管积水。（2）实性：妊娠子宫、子宫肌瘤、卵巢纤维瘤、附件包块、恶性肿瘤。

1．增大的子宫（1）妊娠子宫：误诊为卵巢肿瘤。（2）子宫肌瘤：带蒂的浆膜下肌瘤误诊为卵巢实质性肿瘤。（3）子宫腺肌病：不超过妊娠12周子宫大小、明显痛经。（4）子宫畸形。（5）子宫阴道积血、积脓：处女膜闭锁、阴道横膈、宫腔积脓液、妇科癌症放疗后。（6）子宫恶性肿瘤：内膜癌、子宫肉瘤、葡萄胎、子宫绒毛膜癌。

2．子宫附件肿块多属病理现象（1）输卵管妊娠。（2）附件炎性肿块。（3）卵巢非赘生性囊肿：黄体囊肿、黄素囊肿、子宫内膜异位囊肿。（4）卵巢赘生性囊肿：良性肿瘤、恶性肿瘤。

3．肠道肿块（1）粪块嵌顿。（2）阑尾脓肿。（3）手术或感染后继发的肠管、大网膜粘连。（4）肠系膜肿块。（5）结肠癌。

4．泌尿系肿块（1）充盈膀胱。（2）盆腔肾。

5．腹壁或腹腔肿块（1）腹壁血肿或脓肿。（2）腹膜后肿瘤或脓肿（肉瘤、良性畸胎瘤、脓肿）。（3）腹水。（4）包裹性结核性腹膜炎。（5）直肠子宫陷凹脓肿。第五章外阴色素减退疾病及外阴瘙痒

外阴色素减退疾病（外阴白色病变）：外阴皮肤和黏膜发生的慢性变性及色素改变。【病因】

迄今不明，1975年国际外阴病研究协会采用“慢性外阴营养不良”（迄今未发现血管神经营养失调）的名称。1987年建议停用“慢性外阴营养不良”，确定为“外阴鳞状上皮细胞增生”、“硬化性苔癣”、“外阴皮肤色素减退疾病”，包括：（1）病因明确：接触性皮炎、外阴糜烂、外阴毛囊炎、银屑病、念珠菌性外阴炎。（2）病因不明：鳞状上皮细胞增生、硬化性苔癣（或两种疾病存在）。（3）不典型增生：按赘生性鳞状上皮内瘤样病变诊断和处理。第一节外阴鳞状上皮细胞增生（1）鳞状上皮细胞增生是以外阴瘙痒为主要表现的病因不明的外阴疾病（增生性营养不良）。（2）相关原因：潮湿状态和阴道排出物的刺激。（3）无确实的病因：慢性损伤、过敏、局部营养失调、代谢紊乱。【病理表现】（1）表皮层角化过度和角化不全。（2）棘细胞层不规则增厚，上皮脚向下延伸，末端钝圆或较尖。（3）上皮脚愈长则尖端愈细，上皮脚之间的真皮层乳头明显。（4）浆细胞浸润有轻度水肿以及淋巴细胞。（5）上皮细胞层次排列整齐、极性保持，细胞的大小和核形态、染色均正常。【临床表现】（1）以中年妇女为主，外阴瘙痒，呈对称性，愈痒愈抓，愈抓愈痒。早期，皮肤颜色暗红或粉红，角化过度部位呈白色。（2）长期搔抓和摩擦，皮肤厚似皮革，色素增加，正常皮肤的纹理明显突出，皮嵴隆起，呈多数小的多角性扁平丘疹，并群集成片，出现苔癣样变，称慢性单纯性苔癣。（3）如溃疡长期不愈，特别是有结节隆起时，要排除局部癌变，应及早活检确诊。【鉴别诊断】

应与白癜风、外阴炎相鉴别。【外科治疗的适应证和方法】（1）适应证：①有恶变或有恶变可能者；②反复内科治疗无效者。（2）方法：

＜1＞单纯外阴切除：切口周围复发率约50％。

＜2＞激光治疗：用CO2激光、氦氖激光治疗，破坏深达2mm的皮肤层即可消灭异常上皮组织和破坏真皮层内神经末梢，复发率与手术相近。【治疗】

以内科治疗为主。（1）外阴皮肤清洁干燥，禁用肥皂擦洗，避免用手搔抓患处。不食辛辣和过敏食物。失眠者，用镇静、安眠和抗过敏药物。（2）局部激素控制瘙痒：采用皮质激素软膏局部治疗。激素软膏可导致局部皮肤萎缩，故当瘙痒基本控制后，即停用高效类固醇制剂，改用氢化可的松软膏每日1～2次继续治疗。

外科治疗（癌变仅5％，外科治疗有远期复发的风险）。第二节外阴硬化性苔癣

外阴硬化性苔癣（也称硬化萎缩性苔癣）：以外阴及肛周皮肤萎缩变薄为主的皮肤病，皮肤萎缩为此病特征。【病因】

病因未明，与家族性、自身免疫性、睾酮低下相关。【病理】（1）真皮乳头层水肿，血管扩大充血。（2）表皮层角化和毛囊角质栓塞。（3）表皮棘层变薄伴基底细胞液化变性，黑色素细胞减少，上皮脚变钝或消失，在真皮浅层出现均质化。（4）真皮中层有淋巴细胞和浆细胞浸润带。【临床表现】（1）发病于任何年龄段妇女（40岁左右发病率最高）。（2）症状：皮肤发痒（鳞状上皮增生患者较轻）。（3）病损多为对称性，常位于大阴唇、小阴唇、阴蒂包皮、阴唇后联合及肛周。（4）早期：皮肤发红肿胀，有粉红、象牙白色或有光泽的多角形平顶小丘疹，中心有角质栓。丘疹融合成片后呈紫癜状，但在其边缘仍可见散在丘疹。（5）中期：皮肤和黏膜变白、变薄，失去弹性。干燥易皲裂，阴蒂萎缩且与其包皮粘连，小阴唇缩小变薄，与大阴唇内侧融合以致完全消失。（6）晚期：皮肤菲薄皱缩似卷烟纸，阴道口挛缩狭窄，仅能容指尖致使性交困难，但患者仍有受孕可能。（7）幼女患者瘙痒不明显，仅在小便或大便后感外阴和肛周不适。检查见锁孔状黄色花斑样或白色样损坏。至青春期时，可自行消失。【诊断】

临床表现+病理检查是唯一的诊断方法。【鉴别诊断】

应与老年生理性萎缩相鉴别。【治疗】

1．一般治疗

与外阴鳞状上皮细胞增生的治疗相同。

2．局部药物治疗（1）丙酸睾酮局部涂搽是标准方法（以200mg丙酸睾酮加入10g凡士林油膏或软膏配制成2％制剂涂搽患部，搽后稍予按摩，每日3～4次，至少用药达1个月左右才可出现疗效，一般应连续治疗3～6月）。瘙痒症状消失后1～2年内，用药次数可逐渐减少，直至每周1～2次维持量。（2）丙酸睾酮制剂与2.5％氢化可的松软膏混合涂搽，症状逐渐减轻后，停用氢化可的松软膏。（3）用100mg黄体酮油剂加入3％凡士林软膏或油膏中局部涂擦以替代丙酸睾酮制剂。（4）瘙痒顽固、表面用药无效者可用曲安奈德混悬液皮下注射。将5mg曲安奈德混悬液用2ml生理盐水稀释后，取脊髓麻醉穿刺针在耻骨联合下方注入皮下，经过大阴唇皮下直至会阴，然后在缓慢回抽针头时，将混悬液注入皮下组织。对侧同法治疗。注射后轻轻按摩以使混悬液弥散。（5）幼女硬化性苔癣：青春期时有自愈可能，目的是暂时缓解瘙痒症状，不宜采用丙酸睾酮油膏或软膏治疗，以免出现男性化。现多主张用1％氢化可的松软膏涂搽局部，多数症状可缓解。

3．外科治疗

外科治疗方法与外阴鳞状上皮细胞增生的治疗方法相同。病变恶变机会更少，很少采用外科疗法。第三节硬化性苔癣合并鳞状上皮细胞增生及其他外阴色素减退疾病【外阴混合性营养不良】

硬化性苔癣患者由于长期瘙痒和搔抓，在原有硬化性苔癣的基础上出现鳞状上皮细胞增生。选用氟轻松软膏涂搽局部，每日3～4次，共用6周。【外阴白癜风】

黑色素细胞被破坏所引起的疾病。病变区皮肤光滑润泽，弹性正常，不致转化为癌，故除伴发皮炎应按炎症处理外，一般不需治疗。【外阴白化病】

全身性遗传性疾病或仅在外阴局部发病。表皮基底层中仅含有大而灰白的不成熟黑色素细胞，不能制造黑色素。外阴局部白化病无自觉症状，也不致癌变，故无须治疗。【继发性外阴色素减退疾病】

各种慢性外阴病变（糖尿病外阴炎、念珠菌性外阴炎、外阴擦伤、湿疣）均可使外阴表皮过度角化。角化表皮经渗出物浸渍常脱屑呈白色。有局部瘙痒、灼热甚至疼痛症状。表皮脱屑区涂以油脂，原发疾病治愈后，白色区随之消失。第四节外阴瘙痒【病因】

1．局部原因（1）感染：念珠菌、滴虫、阴虱、疥疮、蛲虫病。（2）鳞状上皮细胞增生：奇痒、皮肤发白。（3）药物、化学品：肥皂、避孕套、苯扎溴铵。（4）不良卫生习惯：皮脂、汗液、经血、阴道分泌物、尿、粪渍、卫生巾、化纤内裤等所致。（5）皮肤病变：擦伤、寻常疣、疱疹、湿疹、肿瘤。

2．全身性原因（1）糖尿病。（2）黄疸，维生素A、B族维生素缺乏，贫血，白血病。（3）妊娠肝内胆汁淤积症。（4）妊娠和经前外阴部充血。（5）不明原因（产生自杀念头与精神心理因素有关）。【临床表现和诊断】（1）不明原因外阴瘙痒：发生在生育年龄或绝经后妇女，位于阴蒂、小阴唇、大阴唇、会阴、肛周等皮损区，阵发性发作或持续性，夜间加剧、抓痕、血痂或激发毛囊炎。（2）局部皮肤和黏膜外观正常（或仅有抓痕和血痂）。（3）诊断时详细询问发病经过，局部和全身检查、化验，尽可能找出病因。【治疗】（1）一般治疗：清洁卫生，切忌搔抓；忌热烫、肥皂；内裤宽松透气；忌酒、辛辣、过敏食物。（2）消除局部、全身性因素，配偶同时治疗。（3）对症治疗。

＜1＞外用药：急性时用3％硼酸液湿敷，涂搽40％氧化锌油膏；慢性时用皮质激素软膏或2％苯海拉明软膏涂搽。

＜2＞内服药：苯海拉明25mg或异丙嗪25mg，用于镇静和脱敏。（4）皮下注射纯乙醇治疗。第六章外阴及阴道炎症【女阴自然的防御功能】（1）大阴唇自然合拢遮掩。（2）阴道口，阴道前后壁紧贴闭合。（3）阴道自净作用：阴道处于乳杆菌—乳酸环境（pH 3.8～4.5），抑制弱碱性环境中繁殖的病原体。【正常阴道菌群平衡的生态】（1）需氧菌包括：棒状杆菌、非溶血性链球菌、肠球菌、表皮葡萄球菌。（2）兼性厌氧菌：乳酸杆菌、加德纳尔菌、大肠埃希菌。（3）厌氧菌：消化球菌、消化链球菌、类杆菌、梭杆菌、动弯杆菌。（4）支原体、念珠菌。第一节非特异性外阴炎【病因】（1）不注意皮肤清洁易引起外阴炎。（2）糖尿病患者糖尿的刺激。（3）粪瘘、尿瘘患者长期浸渍。（4）穿紧身化纤内裤，导致局部通透性差。（5）局部潮湿、经期卫生巾的刺激。【临床表现】（1）瘙痒、疼痛、烧灼感。（2）局部充血、肿胀、糜烂、抓痕。严重者有溃疡、湿疹。（3）慢性炎症：皮肤增厚、粗糙、皲裂、苔癣样变。【治疗】（1）病因治疗：糖尿病患者治疗糖尿病，尿瘘、粪瘘应及时行修补术。（2）局部治疗：用1:5000高锰酸钾液坐浴，每日2次；破溃处涂抗生素软膏。（3）中药洗剂：苦参、蛇床子、白鲜皮、土茯苓、黄柏各15g，川椒6g，水煎洗外阴，每日1～2次。【预防】

注意卫生，经常换内裤，穿纯棉内裤，保持外阴清洁干燥。第二节前庭大腺炎【病因】（1）性交、分娩时污染病原体容易侵入前庭大腺。（2）病原体：葡萄球菌、大肠埃希菌、链球菌、肠球菌、淋病奈氏菌、沙眼衣原体。（3）前庭大腺脓肿：腺管开口因肿胀、渗出物凝聚而阻塞，脓液不能外流、积存而形成脓肿。【症状】

局部肿胀、疼痛、灼热感、行走不便、大小便困难。【体征】（1）局部皮肤红肿、发热，压痛明显。（2）有稀薄、淡黄色脓汁，可触及波动感。（3）脓肿会自行破溃，若破孔大，则引流后炎症消退痊愈；若破孔小，炎症持续反复急性发作。【治疗】（1）急性炎症发作时，做细菌培养，选用抗生素（磺胺药）。（2）中药：清热解毒（蒲公英、紫花地丁、金银花、连翘等，局部热敷、坐浴）。（3）脓肿切开引流造口术，易形成囊肿，反复感染。第三节前庭大腺囊肿

前庭大腺囊肿：前庭大腺管开口阻塞，分泌物积聚于腺腔而形成的囊肿。【病因】（1）脓肿消退，脓液吸收后，被黏液分泌物所代替而形成囊肿。（2）黏液浓稠、先天性腺管狭窄，腺腔内的分泌物排出不畅，导致囊肿形成。（3）非特异性炎症阻塞：裂伤后瘢痕阻塞腺管口。【临床表现】（1）无感染，无自觉症状。（2）若囊肿大，有坠胀感或有性交不适。（3）检查见囊肿多为单侧，也可为双侧，囊肿呈椭圆形，大小不等，可持续数年不变。【治疗】

囊肿造口术代替剥出术：激光造口，方法简单，可保留腺体功能。第四节外阴尖锐湿疣【病因】（1）尖锐湿疣：HPV感染鳞状上皮增生性疣状病变。（2）良性湿疣：HPV 6、11、16、18型。（3）外阴癌、宫颈癌：HPV 16、18型。【传播途径】（1）性交直接传播。（2）有不洁的性生活史、多个性伴侣者最易感染。（3）其次是通过污染的衣物、器械间接传播。【临床表现】（1）潜伏期平均3个月。年轻妇女居多。（2）有外阴瘙痒、烧灼痛或性交后疼痛。（3）有微小散在的乳头状疣，柔软，细小的指样突起或为小而尖的丘疹，质稍硬，孤立、散在或呈簇状，粉色或白色。病灶逐渐增大、增多，互相融合成鸡冠状或菜花状，顶端可有角化或感染溃烂。（4）宫颈病变多为扁平状，肉眼难以发现，常需阴道镜及醋酸试验协助发现。【诊断】（1）挖空细胞：表现为中层细胞核大，可见到双核，核深染，核周有大空泡，挖空细胞的特异性较高。（2）3％的醋酸涂宫颈，见移行区内外鳞状上皮呈白色斑块，表面隆起不平、有小乳头指样突起，有中央毛细血管，也可表现为点状血管呈花坛状或呈细小镶嵌排列。（3）病检：呈外向性生长，增生的乳头小而密集，表层细胞有角化不全或过度角化；棘细胞层高度增生，有挖空细胞出现，为HPV感染的特征性改变；基底细胞增生，真皮水肿，毛细血管扩张，周围有慢性炎细胞浸润。（4）聚合酶链反应PCR：敏感性高，特异性强，可检测极微量HPV-DNA。（5）原位杂交是直接在组织切片或细胞涂片上进行杂交反应。【治疗】（1）尚无根除HPV方法，原则：改善症状和体征，去除外生疣体。（2）局部：1％丁卡因麻醉后用药物烧灼。

＜1＞33％～50％三氯醋酸外涂，每周1次，1～3次后病灶可消退。

＜2＞1％酞丁安膏涂搽，每日3～5次，4～6周可望痊愈，刺激性小，被广泛应用。

＜3＞10％～25％足叶草脂涂于病灶（有细胞毒性，能抑制细胞分裂的M期，刺激性大），注意不要涂到正常皮肤，不能用于阴道及宫颈病变，涂药后2～4小时洗去，每周1次，可连用3～4次。

＜4＞5％氟尿嘧啶软膏外用，每日1次，10～14日为1个疗程，应用1～2个疗程。（3）物理或手术治疗。（4）干扰素：不单独使用，多作为辅助用药。（5）反复发作的顽固性尖锐湿疣，应取活检排除恶变。第五节滴虫性阴道炎【病因】（1）滴虫性阴道炎：常见的病因是由阴道毛滴虫引起阴道炎（滴虫生长环境25～40℃、pH 5.2～6.6）。（2）侵入尿道、尿道旁腺、膀胱、肾盂。（3）男方的包皮褶皱、尿道、前列腺引起的感染。【传染方式】（1）性交传播。（2）公共浴池、浴盆、浴巾、游泳池、坐式便器、衣物传播。（3）医源性传播：污染的器械及敷料传播。【临床表现】（1）潜伏期为4～28日。（2）表现为稀薄的泡沫状白带增多、外阴瘙痒、有臭味。有灼热、疼痛、性交痛等。（3）阴道毛滴虫能吞噬精子，影响精子在阴道内的存活，可致不孕。（4）尿道口感染，出现尿频、尿痛、血尿。（5）滴虫带虫者：阴道内有滴虫存在而无炎症反应的患者，黏膜常无异常改变。（6）滴虫消耗阴道上皮细胞的内糖原，改变阴道酸碱度，破坏防御机制，促进继发性的细菌感染，故常在月经期前后、妊娠期或产后等阴道pH改变时，引起炎症发作。（7）阴道黏膜充血、有散在出血斑点；有大量灰黄色、黄白色稀薄液体、黄绿色脓性分泌物。常呈泡沫状。【诊断】（1）悬滴法找到滴虫：玻片上加温生理盐水1小滴，后穹隆处取少许分泌物混于生理盐水中，立即在低倍光镜下寻找滴虫。若有滴虫，可见其呈波状运动而移动位置，亦可觅到周围白细胞被推移。阳性率可达80％～90％。（2）多次悬滴法阴性的可疑患者，可送培养，准确性可达98％左右。（3）检查前24～48小时避免性交、阴道灌洗或局部用药，取分泌物前不做双合诊，窥器不涂润滑剂。分泌物取出后应及时送检并注意保暖，否则滴虫活动力减弱，造成辨认困难。【治疗】（1）全身用药：甲硝唑400mg，每日2～3次，7日为1个疗程；甲硝唑能通过乳汁排泄，用药期间及用药后24小时之内不哺乳为妥。（2）局部用药：甲硝唑片每晚塞入阴道1次，10次为1个疗程。（3）滴虫治愈标准：滴虫阴道炎常于月经后复发，要经3次检查均为阴性，方可称为治愈。（4）注意事项：内裤、洗涤用毛巾应煮沸5～10分钟，以消灭病原体；男方配偶检查生殖器、前列腺液有无滴虫，若为阳性，需同时治疗。【预防】（1）宣传，普查普治工作。（2）严格管理，消灭传染源。（3）禁止滴虫患者或带虫者进入游泳池。浴盆、浴巾等用具应消毒。第六节念珠菌性阴道炎【病因】（1）念珠菌性阴道炎是白色念珠菌性、真菌性阴道炎。念珠菌对热的抵抗力不强，加热至60℃1小时即可死亡（对干燥、日光、紫外线、化学制剂的抵抗力较强）。（2）白色念珠菌为条件致病菌，约10％非孕妇女及30％孕妇的阴道中有此菌寄生，并不引起症状。（3）有念珠菌感染的阴道pH在4.0～4.7（通常＜4.5）。（4）阴道内糖原增加、酸度增高、细胞免疫力下降，适合念珠菌的繁殖，从而引起炎症（如孕妇、糖尿病患者、接受大量雌激素治疗者、长期应用抗生素及皮质类固醇激素者、免疫缺陷综合征，使机体的抵抗力降低）。（5）穿紧身化纤内裤、肥胖，局部的温度及湿度增加，也易使念珠菌得以繁殖而引起感染。【传染方式】（1）念珠菌在阴道、口腔、肠道3个部位互相自身传染。（2）性交：直接传染。（3）接触感染衣物：间接传染。【临床表现】（1）外阴瘙痒、灼痛，严重时坐卧不宁，异常痛苦。（2）伴有尿频、尿痛及性交痛。（3）急性期白带增多，为白色稠厚凝乳、豆渣样。【治疗】（1）全身用药：抗真菌剂氟康唑150mg，每日1次，连续5日，之后每2～4周给氟康唑150mg，连用3～6个月。（2）复发病例（5％～10％复发）。（3）排除糖尿病，应用抗生素、雌激素、类固醇激素，穿紧身化纤内裤、局部药物的刺激。（4）性伴侣应进行念珠菌的检查及治疗。第七节细菌性阴道病

细菌性阴道病（嗜血杆菌阴道炎、加德纳尔菌阴道炎、非特异性阴道炎）：阴道内有大量不同的细菌，由于临床及病理特征无炎症改变而并非阴道炎，所以称阴道病。【病因】（1）阴道内正常寄生的细菌生态平衡失调。（2）乳酸杆菌减少而其他细菌大量繁殖（加德纳尔菌、动弯杆菌及其他厌氧菌，合并支原体感染），厌氧菌繁殖产生胺类物质，碱性胺臭味。

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