“柳叶刀”的伦理：临床伦理实践指引(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者：曹永福

出版社：东南大学出版社

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“柳叶刀”的伦理：临床伦理实践指引试读：

《大医学术文库》编委会名单

杜治政　《医学与哲学》杂志主编

张大庆　北京大学医学人文研究院院长

孙慕义　东南大学人文医学系教授

高兆明　南京师范大学应用伦理学研究所所长

赵明杰　《医学与哲学》杂志副主编

王　虹　南京医科大学第一附属医院院长

鲁　翔　南京医科大学第二附属医院院长

丁义涛　南京鼓楼医院院长

潘淮宁　南京第一人民医院院长

易学明　南京军区总医院院长

选题策划：刘　虹　刘庆楚

“医乃仁术”

医学活动是人类的重要社会活动，作为研究人类道德现象的伦理学，自然要关注医学领域中的伦理关系；而作为研究维护人类健康的医学，也必然重视道德因素在疾病防治中的价值。自古以来，人们就把医德和医术作为行医的两个不可或缺的方面，称之为“医乃仁术”和“大医精诚”。“医以活人为心，故曰医乃仁术。有疾而求疗，不啻求救焚溺于水火也。医乃仁慈之术，须披发撄冠而往救之可也。否则焦濡之祸及，少有仁心者能忍乎？窃有医者，乘人之急而诈取货财，是则孜孜为利，跖之徒也，岂仁术而然哉。”——[明]王绍隆：《医灯续焰》“爱人与爱技术是平行的。”——[古希腊]希波克拉底：《论医生的品德》“医生不是为了自己，而是为了别人，这是职业的性质决定的。”——[法国]胡佛兰德：《医德十二箴》To care sometimes,to relieve often,to comport always.“有时，去治愈；常常，去救助；总是，去安慰。”——[美国]特鲁多医生的墓志铭

一、伦理：当代医学的“灵魂”

（一）伦理与医术：当代医学不可分离的两个方面

发生在我国的这两个典型医疗案例，引起医疗卫生界乃至全社会的极大关注。两个案例的结局不同，引起的社会反响也极不一样。案例1-1中的死者家属因此而诉诸法律，但法院经审理认定：北京该医院的医疗行为与李丽云的死亡后果之间没有因果关系，不构成侵权，不应当承担赔偿责任。最终，法院一审判决驳回了李丽云家属的诉讼请求。但该医院表示愿意给予李丽云家属经济帮助，考虑到本案的实际情况，法院判定该医院支付李丽云家属10万元的经济补偿。尽管法院采信了中天司法鉴定中心的鉴定结论：“患者李丽云的死亡主要与其病情危重、病情进展快、综合情况复杂有关。朝阳医院对患者李丽云的诊疗过程存在的不足与患者的死亡无明确因果关系。”但认为医院在医疗行为中也确实存在不足，对抢救患者有一定的不利影响。

从案例1-2中我们可以看出：医学伦理愈加深入大众生活，建立有关医学伦理制度的本意就是要体现出医学职业精神。医学职业精神的核心所在，就是对人的生命和健康的尊重。那些囚徒困境式的博弈，那些关于规避责任的殚精竭虑，在人本精神面前，都是轻如鸿毛的。浙江德清县人民医院也许在制度层面上犯下大错，但是却获得了一次医学伦理的胜利。遗憾的是，这个胜利是体制外的偶然。而一个好的体制，应该能容忍那些充分体现这个体制的善良本意的例外。这样，法律的冰冷就有可能传递出人性的温情。

显然，这两个案例留给人们的启示是多方面的，其中一点便是，在当今诊疗实践中，“伦理”与“医术”已经须臾不可分离。医学伦理已经成为医疗机构及其医务人员诊疗护理行为的重要组成部分。在现代社会，一个临床医师要提供诊疗服务，除了需要掌握丰富的医学知识和熟练的诊疗技术外，还必须具有“高尚的医德、基本的伦理意识和分析、解决伦理问题的能力”。

（二）医学伦理：当代医学的重要组成部分

医学是什么？其实，这个看似非常简单的问题却值得重新认识。杜治政教授在概括国内外学术界不同观点的基础上，将医学视为一种异质综合体。“将医学定义为：以生命科学及其他有关科学为基础，同时又是集防病治病的经验、技术和组织管理工程为一体的学科体系（或知识体系）和事业，是符合实际的，并可以排除种种误解。”《辞海》等许多字典、辞书将医学定义为：研究人类生命过程以及防治疾病的科学体系。Ronald Munson认为：“医学是一项事业也是一门科学。”邱鸿钟教授认为：“医学并不只是实验科学的同义语，而是帮助病人解除痛苦的技术，是临床照顾，是一种如同烹调一般的生存技艺，是一种因时、因地、因民族而不同的人类文化。”Wartofsky的观点是：“医学是一个独特的‘异质综合体’。”E.D.Pellegrino与D.C.Thomasma认为：“医学既不单是一门艺术，也不单是一门科学。相反，我们认为，医学是艺术和科学之间的一门独特的中间科学，但又不同于它们两者。”“医学是人文科学中最科学的，并且在科学中是最人道的。它既不是纯科学，也不是纯艺术。”病理学家魏尔啸提出：“医学是一门社会科学，而政治只不过是大规模的或更高级的医学。”

综上所述可见，医学发展到今天，我们至少应该从“医学技术”、“医学科学”、“医疗卫生事业”等三个方面理解当代医学。

1.医学：一种技术

医学最早是作为“一种防病治病的技术”而诞生和存在的，这些技术很多是人类的经验积累，经过多少年、多少代人们的检验证明是有效的。当然，这些技术有的已经被证明是符合科学的，有的直到今天没有被现代科学所证实，但这并不意味着这些经验是反科学的。只不过是，一方面有待于科学的进一步发展和证实，另一方面，即使是非科学的，却也是有效的。

2.医学：一门科学

文艺复兴以后，以解剖学、生理学等为基础，医学才真正发展成为一门科学。今天的医学已经成为一个庞大的知识体系，并且在不断地横向扩大、纵向深入，不断地进行学科分化和学科综合。

3.医学：一项社会事业

随着人类的不断社会化，医疗卫生早已成为对社会发展有着重大影响的、经常性的活动，成为一项社会性事业，即医疗卫生事业，其中政府和其他社会组织发挥着明显的组织或领导作用，即医疗卫生事业需要科学的管理。

因此，根据医学发展的趋势以及所涉及的内容，我们可以对现代医学进行一种新的分类：医学是由自然科学和人文社会科学有机组合的学科群，因此可以分为生物医学和人文社会医学两大部分。人文社会医学也是一个学科群，伦理学与医学的交叉产生了一门新的学科——医学伦理学。尽管医学伦理学曾经属于伦理学的分支学科，但随着该学科的发展，它越来越融入医学之中，而成为当代医学的重要组成部分。在现代临床医学教育中，医学伦理学已经发展成为重要的专业基础课程。医学伦理学成为我国执业医师资格考试的必考科目，也成为中国医师协会人文医学执业培训体系的重要内容。

（三）善：当代医学的天然本性

正如特鲁多医生的墓志铭所表述的一样，医学是饱含人文精神的科学。抽去医学的人文性，就抛弃了医学的本质属性。善是医学的天然本性。也就是说，不论是作为一种技术、一门科学体系，还是作为一项社会事业，医学都具有能够满足人类特定需要、达成人们特定目的的效用性，是人们所赞许、所选择、所欲望、所追求的。

1.善的医学目的

医学的目的一般被认为是救死扶伤、防病治病、维护健康、提高生命质量。随着医学科学的发展和医疗卫生实践的进步，出现了许多新情况：相对于医学的发展和实践水平，人们对医学期望过多、过高；人类的疾病谱、死亡谱发生了很大的变化；许多国家出现了医疗危机等等，所有这些使人们重新思考：医学的目的到底是什么？1996年11月，14个国家的代表（包括中国以及发达国家和其他发展中国家）重新审查医学目的，指出目前的医学目的应该是：“预防疾病和损伤，促进和维护健康；解除由疾病引起的疼痛和不幸；照顾和治愈有病的人，照料那些不能治愈的人；避免早死，追求安详死亡。”

2.“医乃仁术”

作为一种特殊的技术、技艺，医学是仁爱之术。“仁”是儒家学说的核心，是中华文化的瑰宝。什么是“仁”？儒家的回答是“仁者爱人”。作为诊治疾病、挽救生命的技术，当人们受到伤病威胁和折磨的时候，医学正好实现了儒家的“爱人”理想。自古以来，人们就认为医为活人性命之术，“医以活人为心。故曰，医乃仁术”（明·王绍隆：《医灯续焰》）。

3.医学是“人学”

医学除了具有自然科学的属性外，更具有关爱人的生命的人文属性，善是这种人文属性的核心和精髓。医学的这种道德属性，是其所固有的、内在的，是医学的本性，不是外界强加于医学的。所以，今天的医学是由生物医学和人文社会医学共同组成的，是科学与人文的有机整体。

4.医疗卫生事业是社会公益事业

世界各国的卫生保健制度各具特点，根据世界银行提出的卫生保健制度新的分类方法，国家卫生保健的主要模式包括自费医疗模式、强制公共保险模式和商业保险模式，尽管各种模式都在不同程度地通过市场运行医疗卫生事业，但随着社会经济的发展，逐渐体现其社会公益性是发展的一个趋势。我国的医疗卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业，坚持为人民服务的宗旨，以提高人民健康水平为中心，优先发展和保证基本卫生服务，体现社会公平，逐步满足人民群众多样化的需求。在案例1-3中，特鲁多墓志铭真实地表达了一个道德高尚的医生对待病人的心态，字里行间表达了一种理性的谦卑、职业的操守和医学人文的朴素境界。“有时”、“常常”、“总是”，像三个阶梯，一步步升华出三种为医之境界。在有些伤病面前，即使是医术高明的医生，也是束手无策的，所谓“治愈”是极为有限的。因而，特鲁多医生用“有时，去治愈”来表述，是实事求是的，这也反映了医学在伤病面前的无奈，从而也印证了生命与健康的珍贵，印证着生命的可敬与神圣。但这绝不意味着医生在病人面前无所作为，一个有着良知的医生，除了“有时，去治愈”之外，对待病人要“常常，去救助”，要“总是，去安慰”。这恰恰是常常被忽略的医生职业生涯的闪光点，这恰恰是感动人们心灵的地方。而患者在心理上也是非常需要这种“救助”和“安慰”的。特鲁多医生走了。他留给人们的职业操守和人文关怀，永远闪耀着人性的光芒！

二、医学伦理学成长的三部曲

（一）“杏林春暖”：医德学

案例1-4“杏林春暖”的故事，所体现的是医学伦理学的最初形式：医德学（Medical Morals），亦称传统的医学伦理学，我国古代和西方中世纪以前的医学伦理学皆属于该种形式。当时并未有“医德学”这个概念，也没有形成系统的理论体系，尚不能称为一门学科，只是今天我们研究当时的医学伦理思想，而冠以这一名称。医德学，即医师道德学，与当时的医学处于经验医学阶段，医疗状况是个体行医相联系，当时的医学伦理关系基本是医患关系，医学伦理实践强调的是医师个体的道德自律，医德学思想属于职业医学伦理。

人类传统医德思想极其丰富，医德学的主要内容是医师的行医戒条和医师的行医美德，医德学思想主要散载于当时医学典籍以及体现在医家的身体力行之中。如古希腊的《希波克拉底誓言》、古代阿拉伯的《迈蒙尼提斯祷文》；我国古代的《黄帝内经·素问》中的《疏五过论篇》和《征四失论篇》，唐代名医孙思邈《备急千金要方》中的《大医精诚论》和《大医习业论》，明代陈实功所著的《外科正宗·医家五戒十要》等。在中国医药史上还流传着上述三国董奉“誉满杏林”、“杏林春暖”，以及宋代范仲淹“不为良相，宁为良医”，何澄“医不贪色”，明代严乐善“见利思义”等医德典故。《医家五戒十要》是我国古代医德教育中既浅显易懂又实用的教材，被美国1978年出版的《生命伦理百科全书》列为世界古典医学道德文献之一，与《希波克拉底誓言》和《迈蒙尼提斯祷文》并列。清代喻昌编著的《医门法律》，突破了以往医家箴言式的说教方法论述医学道德原则的传统，切实结合临床四诊和治疗来谈论医学道德，以临床四诊、八纲辨证论治的法则，作为医门的“法”，以临床治病时易犯的错误作为医门的“律”，两者结合称为“医门法律”。把医学道德贯穿、融化于医疗实践之中，摆脱了医学道德游离于医疗实践之外的空洞说教。被后人称赞为“临床伦理学”，在我国医学道德史上具有划时代的意义。

（二）行业自律的诉求：近现代医学伦理学

文艺复兴后，实验医学兴起，此时的医学已经超越了经验医学阶段，生物医学模式逐渐得以确立，医学得到突飞猛进的进步，医疗卫生开始发展成为社会性事业。医学伦理关系不再仅仅局限于医患关系，包括医疗机构之间、相同专业的医师之间、不同专业的医师之间的医医关系显得非常突出：相互之间的竞争与合作，以及共同面对病人和社会而引发的伦理问题不断增加。如在市场经济条件下，临床医生人格的多重性；医疗行业行为的统一性；医疗职业责任的认同等。医学伦理实践由过去医师个体自律，转变为医疗卫生界的行业自律，强调医师职业精神（Medical Professionalism）建设。近现代医学伦理学（Medical Ethics）的主要内容是不同医学行业组织（如医师协会）制定的行业伦理规范，近现代医学伦理学思想不仅体现在医师的职业伦理行为中，而且体现在不同医学组织制定的医学伦理文件中，同时还体现在大量医学伦理学著作之中。以英国的托马斯·帕茨瓦尔（Thomas Percival）的《医学伦理学》一书的出版为标志，近现代的医学伦理学属于行业医学伦理。国际医学组织制定了系列医学伦理学文件。1948年世界医学会以《希波克拉底誓言》为基础，制定了《医学伦理学日内瓦协议法》。并于1949年予以采纳，1969年又进行了修订，形成著名的《世界医学协会日内瓦宣言》。1949年，世界医学会在伦敦通过了《世界医学协会医学伦理国际守则》，进一步明确了医师的一般守则、医师对病人的职责和医师对医师的职责等内容。1953年7月，国际护士协会制定了《护士伦理学国际法》，1965年6月在德国法兰克福会议上修订并采纳，并于1973年通过时作了重要修改。1964年在芬兰赫尔辛基召开的18届世界医学大会上通过了《世界医学协会赫尔辛基宣言》，该宣言是涉及人类受试者的具体医学研究的伦理准则。该宣言进行了多次修订和完善。1968年8月，世界医学大会第22次会议在澳大利亚悉尼召开，该次会议通过《世界医学协会悉尼宣言》，对死亡的概念、死亡的诊断、死亡的确定和器官移植的道德原则作了原则性的规定。1972年10月，第十五次世界齿科医学会议在墨西哥举行，通过了《齿科医学伦理的国际原则》，作为每位齿科医师的道德指南。1975年10月，在东京召开的第二十九届世界医学大会上，通过了《世界医学协会东京宣言》，规定了关于对拘留犯和囚犯给予折磨、虐待、非人道的对待和惩罚时，医师的行为准则。1977年，在夏威夷召开的第六届世界精神病学大会，通过了关于精神病医师道德原则的《夏威夷宣言》。1996年，由国际人类基因组（HUGO）的伦理、法律和社会问题（ELSI）委员会起草，HUGO海德堡会议批准的《遗传研究正当行为的声明》，提出了如何合乎伦理地进行人类基因组研究计划（HGP）和人类基因多样性研究计划（HGDP）的建议。1997年11月，国际人类基因组（HUGO）的由伦理、法律和社会问题（ELSI）委员会改名的伦理委员会，在伦敦会议通过《关于DNA取样：控制和获得的声明》，讨论了与在遗传学研究中收集和分享样本的若干伦理问题，提出了在收集、储存和使用人类DNA中，尊重自由的知情同意和选择以及尊重隐私和保密，是合乎伦理的研究行为的基石。1997年11月，联合国教科文组织大会第29届会议通过的《世界人类基因组与人权宣言》，是关于人类基因组领域第一个国际性的医学伦理学文件，要求人类基因组研究既要保证尊重各种权利的基本自由，也要确认必须保证研究自由，提出各国必须就科学与技术进行伦理讨论，在道义上必须承担相应义务。1999年3月，国际人类基因组（HUGO）的伦理委员会发布了《关于克隆的声名》。就动物克隆、人的生殖性克隆、基因性研究和治疗性克隆提出了伦理建议。2000年，世界卫生组织发布《审查生物医学研究的伦理委员会运作方针》。2002年2月在日内瓦世界卫生组织总部国际医学科学组织理事会（CIOMS）举行专家会议讨论修改1993年制订的《涉及人类受试者的生物医学研究国际伦理准则》。2003年1月，联合国教科文组织国际生命伦理学委员会（IBC）产生了《人类遗传数据国际宣言纲要（修正稿）》。规定了收集、处理、使用和储存科学数据以及医疗数据、个人数据和敏感数据时应遵循的伦理规范。2005年10月，联合国教科文组织通过了《世界生物伦理和人权宣言》，并由此郑重声明，国际社会承诺在科技研发和应用中尊重人类的一些普遍原则。

（三）通向未来的桥梁：生命伦理学

上世纪中后期，随着大量新的生物医学技术的诞生及其在临床上的应用，引发了大量社会、伦理和法律问题，这些技术和伦理问题包括生命复苏和生命维持技术、安乐死与临终关怀、人类辅助生殖技术、人体器官移植、人体试验、人类基因技术、卫生改革与政策，等等。一种新的学科探讨这类全新的问题，这就是生命伦理学（Bioethics）。案例1-5反映的是生命复苏和生命维持技术在临床上应用带来的棘手伦理问题：生物医学技术的进步救活了许多本来要死亡的病人，同时也延长了不少临终病人的生命。然而，这是“延长生命”，还是“延长死亡”？如果是“延长死亡”，这种延长是否应该？如果不应该“延长死亡”，那又应该怎么办？

生命伦理学是近现代医学伦理学的进一步发展，它不仅研究并回答医学科学高度发展引发的医学伦理难题，而且将视野由医疗卫生领域扩大到整个生命与健康科学的各个领域。1971年，波特在《生命伦理学：通向未来的桥梁》一书中，首先使用了“生命伦理学”一词。1978年，美国肯尼迪伦理学研究所编辑出版的《生命伦理学百科全书》认为，生命伦理学是“根据道德价值和原则对生命科学和卫生保健领域内的人类行为进行研究”的科学。生命伦理学内容涉及诸多问题，其焦点集中在生与死两端。此时的医学超越了生物医学模式，生物—心理—社会医学模式得以确立，使人们普遍感到有必要对医学科学发展和医疗卫生实践进行伦理干预。生命伦理学属于社会医学伦理。

三、医学伦理的价值有多大

（一）高尚医德：医学人才的重要构成

从一般意义上看，职业道德品质是专业人员的必备素质。一个合格的专业工作者，除了需要健康的体格外，还必须具备熟练的专业知识技能和高尚的职业道德品质，即德才兼备。可见，良好的职业道德对于专业人员的重要性。孔子指出：“德之不修，学之不讲，闻义不能徙，不善不能改，是吾忧也。”（《论语·述而》）当时，孔子最担心的是人们缺德少才。清代名医吴鞠通认为：“天下万事，莫不成于才，莫不统于德，无才固不足以成德；无德以统才，则才跋扈之才，实足以败，断无可成。有德者必有不忍之心。不忍人之心油然而出，必力学诚求。”（《医医病书》）

从特殊意义上来看，医疗职业道德品质，对于医疗专业人员更为重要。临床医生的医德如何，直接影响到防治疾病的效果，直接关系到人人的生死安危，家家的悲欢离合。因为医学的服务对象是生命受到伤病威胁的人，这时对临床医生的职业道德要求就会更高。明代名医龚廷贤在《万病回春·医家病家通病》中指出：“以余论之，医乃生死所寄，责任匪轻……当以太上好生之德为心。”

医学职业道德品质，即高尚的医德是医学伦理学的重要内容。因此，医学伦理学能够帮助广大的临床医生坚定自己的成才之道，在注重把握医学知识和诊疗技能的同时，一定注重自己高尚医学职业道德品质的养成。

（二）伦理思维：临床决策不可或缺的能力

案例1-6反映的是在当今时代，临床医生在进行诊断治疗决策时，除了需要临床思维能力外，还应具备医学伦理决策能力。所谓医学伦理思维能力，是指运用医学伦理理论和规范，发现、分析、解决、评价医学伦理问题的能力。它包括具有强烈的医学伦理意识，有着关注伦理问题的敏感性；具有医学伦理决策能力，能够从多个诊疗方案中选出达到最佳诊疗效果的行为方案；具有发现、分析、解决医学伦理难题的能力；具有医学伦理评价能力和医德修养能力等。

医学科技的发展、卫生体制的改革、公众道德观念的变化以及社会本身的变迁等原因，在医学科研和临床实践中，临床医生会遇到很多医学伦理难题，要处理这些伦理难题，必须具有医学伦理思维能力。

医学伦理思维是医学伦理学的重要内容，因此，医学伦理学能够帮助临床医生训练医学伦理思维能力，使广大的临床医生面对医学伦理问题，乃至医学伦理难题时得心应手，顺利进行医学诊疗决策。

（三）价值目标：深化医改的灵魂

目前全世界尚未有完美的医疗卫生制度，卫生改革是一个全球性的现象。医药卫生体制改革是一项涉及面广、难度大的社会系统工程，但最为根本、最为重要的是需要明确其价值取向。

我国从计划经济体制转变为市场经济，包括医疗卫生等各项事业都需要通过改革以适应新的经济体制。多年来，通过卫生改革和发展，我国医药卫生事业取得了显著成就。但是，当前我国医药卫生事业发展水平与经济社会协调发展要求和人民群众健康需求不适应的矛盾还比较突出。城乡和区域医疗卫生事业发展不平衡，资源配置不合理，公共卫生和农村、社区医疗卫生工作比较薄弱，医疗保障制度不健全，药品生产流通秩序不规范，医院管理体制和运行机制不完善，政府卫生投入不足，医药费用上涨过快，人民群众反映比较强烈。因此，迫切需要深化医药卫生体制改革。

中华医学会会长钟南山院士指出：新医改的执行主体不是政府而应该是医务人员，“如果没有医务人员的积极参与，医改肯定失败”。广大的临床医生直接面对医药卫生体制改革主战场，需要从医学伦理的理论与实践上，把握卫生系统目标，明确中国医改的价值目标及其实现机制，理解改善健康状况、提高生命质量、增强反应性和实现筹资公平性等卫生系统的价值目标，平衡医药卫生的质量、公平和效率等不同的价值选择，合乎伦理地统筹政府主导、市场机制和社会参与三种机制。

道德、美德与伦理

其实，医学伦理并不仅仅意味着推崇高尚和伟大，医学伦理也体现在广大医生和护士的身上。

合乎伦理与否、医德高尚、善与幸福并不仅仅是少数医德楷模的事情，广大临床医务人员诊治护理病人本身就是医学伦理行为。

也许需要大家理清有关医学伦理的某些基本概念，因为这是临床伦理的基石：善与恶，道德、美德与伦理，伦理行为与医学伦理行为，医德与医学伦理……“一个人的能力有大小，但只要有了这点精神，就是一个高尚的人，一个纯粹的人，一个有道德的人，一个脱离了低级趣味的人，一个有益于人民的人。”——毛泽东：《纪念白求恩》“几十年的医疗实践中，我总是用‘戒、慎、恐、惧’四个字要求自己。病人把生命都交给了我们，我们怎能不感到恐惧呢？怎能不用戒骄戒躁、谦虚谨慎的态度对待呢？”——张孝骞：《临床医生要舍得花时间接触病人》“医生不知道病人的冷暖，没有同呼吸共命运的感情，又怎能治好病呢？没有同情心的医生是不合格的。”——林巧稚语，转自《中国医德史》

一、“善”与“恶”：人人都要思考的问题

（一）善是什么：“内在善”与“外在善”

案例2-1反映了一个时期以来，人们的一种普遍困惑和无奈，这里一个核心的伦理问题是涉及人们的一个基本道德观念——到底什么是善？什么是恶？似乎在当下，人们已经没有了善恶是非观念？即使确定了什么是善，什么是恶，但人们又无法在现实中实现这些善，去除这些恶。那么，到底如何认识“善”？从词源上看，“善”与“义”、“美”同义，都是“好”的意思。《说文解字》说：“善，吉也，从言从羊，此与义、美同意。”《牛津英语辞典》也认为善就是好：“善……表示赞扬的最一般的形容词，它意指在很大或至少令人满意的程度上存在这样一些特征，这些特征或者本身值得赞美，或者对于某种目的来说有益。”

可见，“善（Good）”就是指事物所具有的能够满足需要、实现欲望、达成目的的效用性，是人们所赞许、所选择、所欲望、所追求的东西。也就是说，善就是好，就是欲望之满足；恶就是坏，就是欲望之不满足。孟子曰：“可欲之谓善。”（《孟子·尽心下》）20世纪著名的思想家伯特兰·罗素（Bertrand Russell）在给善下定义时完全复述了孟子的定义：“我认为，当一个事物满足了愿望，它就是善的。或者更确切些说，我们可以把‘善’定义为愿望的满足。”

如此看来，外科医生收受病人的“红包”，满足了自己的欲望和愿望，岂不就是一种善吗？是的，是一种善！只不过对于这个外科医生是一种“善”而已。因为医生收受“红包”，满足了医生对钱财的欲望，对于他当然是一种好事；但人们普遍认为医生收受“红包”是不应该的，是一种恶。那又是为什么呢？这是因为这种“恶”是对于病人而言的。其实，任何一个病人并不情愿给医生送“红包”，他们的真正愿望是不送“红包”而能够得到良好的医疗服务，医生收受“红包”，使病人不送“红包”的愿望得不到满足，对于病人来说，就是一件坏事，就是恶。

善可以分为“内在善”与“外在善”。内在善（Intrinsic Good），也可以称之为“目的善”（Good as An End）或“自身善”（Good-in-itself），是其自身而非其结果就是可欲的，就能够满足需要，就是人们追求的善。身体健康能够产生好的结果，如更多的快乐、美满的爱情、家庭的幸福等。但是，即使没有这些好的结果，仅仅身体健康自身就是可欲的，就是人们所追求的，就是善。因此，“身体健康”这种善就是“内在善”。

所谓“外在善”（Extrinsic Good），也可以称之为“手段善”（Instrumental Good），乃其结果是可欲的，而非自身成为人们追求的目的的善，即其结果才是人们追求的目的，而其自身则是人们追求的手段的善。病人得阑尾炎需要手术治疗，手术的结果是恢复健康。所以，手术的结果是可欲的，是一种善；而手术则是达到这种善的手段，因而也是一种善。但阑尾炎手术与它的结果——恢复健康不同，它本身不是人们所追求的目的，而是用来达到这种目的的手段。因此，阑尾炎手术是“手段善”和“外在善”。

（二）恶是什么：“纯粹恶”与“必要恶”

如上所述，认识“什么是善”是复杂的，而搞清楚“什么是恶”就显得更加复杂。

一方面，结果是恶的东西，其自身既可能是恶的，也可能是善的。前者，如癌症，无论是其自身还是其结果，对于一个人来说都是恶的，这种恶相对比较简单和容易理解。而后者，结果是恶而自身是善的东西，就显得比较复杂和不容易理解。如吸毒、放纵、懒惰、贪杯等，尽管就其自身来说都是一种需要的满足、欲望的实现、目的的达成，因而是善，但就其结果来看，却阻碍满足或实现更大的需要、欲望和目的，因而其善小而恶大，净余额是恶。上述两种“恶”的情况，我们可以称之为“纯粹的恶”。

另一方面，自身是恶的东西，其结果既可能是恶，也可能是善。如上所述，前者，如癌症，因其自身和结果都是恶的，我们称之为“纯粹恶”。而后者，如阑尾炎手术，其自身是恶而结果是善的，我们称其为“必要恶”。“必要恶既极为重要，又十分复杂。”所谓“必要恶”，是自身为恶而结果是善，并且结果与自身的善恶相减的净余额是善的东西。这样看来，“必要恶”其实是一种善。临床上手术治疗的创伤，治疗药物的毒副作用，辅助检查导致的痛苦与不适等，这些措施都是我们达到救治病人生命、维护病人健康的善的结果，而自身是恶的，因而是“必要恶”。

二、如何界定“道德”与“伦理”

（一）道德与伦理：文化涵义

在西方，Morality与Ethic的词源涵义相同：都是指外在的风俗、习惯以及内在的品性、品德。即一方面是外在的行为规范，另一方面是指内在的行为规范心理自我——个人的品德。在中国，“道德”最初是分开使用的。其中的“道”本义为道路。“道，所行道也。”（《说文》）引申为规律和规则。所谓人道，大都指社会行为应该如何的规则。“亲亲、尊尊、长长、男女有别，人道之大也。”（《礼记》）道德中的“德”本义为得。“德者，得也。”（《管子·心术上》）“德”是“外得于人，内得于己”。（《说文》）“道”和“德”联系在一起的意思是：“道者，人之所共由；德者，人之所自得也。”（《老子翼·卷七引》）即中文“道德”的词源含义是指行为应该如何的“道德规范”和规范在人们身上形成的“道德品质”两个方面。“伦理”在中国最初也是分开使用的。“伦”本义为“辈”。“伦，辈也。”（《说文》）引申为“人与人之间的关系”。中国古代的“五伦”就是指五种人际关系：君臣、父子、夫妇、长幼、朋友。“理”本义为“治玉”：“理，治玉也。”（《说文》）引申为治理和物的纹理；进而引申为规律和规则。两者合起来，伦理的中文词源涵义是行为应该如何的“道德规范”和人的行为事实如何的规律，即所谓的“人性”。

可见，在中国，“道德”的词源涵义与西方相同：一方面是指外在的行为规范，另一方面是指内在的行为规范之心理自我，即个人的品德。但“伦理”的词源涵义则包括如下两个意思：一方面是外在的行为应该如何的规范；另一方面是人的行为事实如何的规律。

（二）道德与伦理：概念涵义

1.“规范”：道德与伦理的共同涵义案例2-2　下列规范和习俗是道德和伦理规范吗？在一次海难中，有三个人，分别是中国人、英国人和印度人，漂流到一个远离社会的孤岛上，他们有着不同的吃饭习俗，英国人习惯用刀叉，中国人习惯用筷子，而印度人习惯用手指。这三种习惯无疑是应该如何的行为规范。后来英国人和印度人先后病死，这个中国人为自己制定了诸如“日出应作、日落应息”等一些应该如何的行为规范。

道德与伦理都是一种“行为应该如何的规范”。可见，“应该”是道德与伦理的重要属性，但并非其特有属性。因为某些“行为应该如何”的规范并不都是道德与伦理。在案例2-2中，吃饭习俗并非道德和伦理规范，谁会说用筷子还是刀叉抑或手指吃饭是道德的或不道德，是合乎伦理还是不合乎伦理的呢？是无所谓道德不道德，也是无所谓合乎还是不合乎伦理的。同样，这个中国人为自己一个人制定的“行为应该如何的规范”也不是道德。那么，“行为应该如何的规范”成为道德与伦理的关键，在于其是社会所确定或认可的，并且具有对于社会有利或有害的效用，如果不是社会确定或认可的，或者没有利害社会之效用，该规范无所谓道德与伦理。道德与伦理都是“行为应该如何的规范”，而法律也是“应该的行为规范”，如果制定的法律规范不是道德的或不是合乎伦理的，这样的法律就是恶法。所以，法律是最低的、具体的道德与伦理，即“底线伦理”。这两种“应该规范”的区别在于什么？传统观点认为是法律规范依靠“强制力量”来维系，而道德与伦理规范依靠“非强制力量”来维系。

法律规范依靠强制力量来维系，而道德与伦理规范依靠非强制力量来维系，这种观点是错误的。因为所谓强制力量，就是使人不得不放弃自己的意志而服从他人意志的力量，强制包括肉体强制、行政强制和舆论强制。实际上道德与伦理也依靠“强制力量”维系，只不过依靠的是“舆论强制”。因为，舆论同样具有使人们不得不放弃自己意志而服从他人意志的力量。俗语道“唾沫星子淹死人”、“舌头底下压死人”，就是社会舆论的强制力量在发挥作用。因此，伦理道德规范与法律规范的区别，在于是否依靠一种特殊的强制：权力。而所谓权力，是管理者拥有且被社会承认的迫使被管理者服从的强制力量。

综上所述，道德与伦理作为一种规范，是指社会确定或认可的，对于人们具有社会效用的，行为应该如何的非权力规范。

2.道德是“品德”“德性的获得，不过是先于它的行为之结果；这与技艺的获得相似。因为我们学一种技艺就必须照着去做，在做的过程中才学成了这种技艺。我们通过从事建筑而变成建筑师，通过演奏竖琴而变成竖琴手。同样，我们通过做公正的事情而成为公正的人，通过节制的行为而成为节制的人，通过勇敢的行为而成为勇敢的人。”

道德除了具有“规范”的涵义外，还拥有“品德”的涵义。品德还可以称之为道德品质或美德。所谓品德，是指一个人的道德人格，是一个人在长期的道德行为中所形成和表现出来的稳定的心理状态。人格是一个人在长期行为中表现和形成的稳定的、恒久的、整体的心理状态。一个人长期地遵守或违背道德规范，以至于形成和表现为一种稳定的、恒久的、整体的心理状态，就是道德的另一个内涵——品德。

如果说“规范”是人们外在的道德，那么“品德”就是人们内在的道德。

3.伦理是“人的伦理行为之本性”案例2-3　何谓伦理行为一个凶手正要杀李四，恰好张三高歌而至，吓跑了凶手。张三的行为是否为伦理行为？一个人去给离世老父亲烧纸，他觉得这是给冥府中的老父亲送钱，这种行为是伦理行为吗？

如上所述，“具有利害效用”是道德和伦理的重要属性，可见，伦理行为便是具有社会利害之效用的行为，因此，“具有利害效用”同样是伦理行为的重要属性。然而，在案例2-3中，尽管张三高歌而至的行为事实无疑给李四以莫大利益，但是，因为张三是无意帮助李四，并没有吓唬凶手的救人意识，因此，他的行为并不是伦理行为。而在给老父亲烧纸的人的意识中，是给老父亲送钱，受利害意识支配，反而是伦理行为。这样看来，“伦理行为”与“非伦理行为”的区别，关键在于是否具有利害之意识，即是否“有意”施以利害，而不在于是否具有利害之事实。

因此，伦理行为是受利害意识支配的行为：受利害意识支配，具有正道德价值的伦理行为，就是“道德的行为”；而受利害意识支配，具有负道德价值的伦理行为，就是“不道德的行为”。中国历史上的四种典型“人性论”“性善论”：代表人物是孟子。他认为：“恻隐之心，仁之端也；羞恶之心，义之端也；辞让之心，礼之端也；是非之心，智之端也。”（《孟子·公孙丑》）而且认为，人性“非由外烁我也，我固有之也”。（《孟子·告子》）即人性中有仁、义、礼、智四端，这是人天生所固有的，而不是后天所习就的。“性恶论”：代表人物是荀子。他认为：“若夫目好色，耳好声，口好味，心好利，骨体肤理好愉佚，是皆生于人之情性者也。”“人之性恶，其善者伪也，今人之性，生而有好利焉，顺是故争夺生，而辞让亡焉！生而有疾恶焉，顺是故残败生，而忠信亡焉！生而有耳目之欲，有好声色焉，顺是故淫乱生，而礼义文理亡焉！”（《荀子·性恶》）。即人性是恶的，人天生就有好声、好色、好味、好利、好愉佚等恶端。“性亦善亦恶论”：始于战国时期的儒家世硕，发展于汉儒董仲舒，至杨雄则提出“性善恶混”的著名论断：“人之性也善恶混，修其善则为善人，修其恶则为恶人。”（杨雄：《法言·修身》）“性无善无恶论”：代表人物是告子。认为：“食色性也。”（《孟子·告子》）人性是天生的，无所谓善恶。“性犹湍水也，决诸东方则东流，决诸西方则西流。人性之无分于善不善也，犹水之无分于东西也。”（《孟子·告子》）

伦理除了具有“规范”的涵义外，还有“人的行为所固有的具有利害人己的属性的规律”的涵义。王海明先生提出以抽象人性十六种、六种类型和四个规律为特征的“新性有善有恶论”。

总之，道德具有“行为应该如何的规范”和“规范在人们身上形成的品德”两个涵义；伦理具有“行为事实如何的规律”和“行为应该如何的规范”两个涵义。一方面，“行为应该如何的规范”是伦理和道德的共同涵义，另一方面，“规范在人们身上形成的品德”是道德所独有的涵义，而“行为事实如何的规律”则是伦理所独有的涵义。

（三）身边的道德与伦理：道德的种类

1.宗教道德

应用于宗教领域，涉及的是信仰者（人）与信仰物（超自然存在物）之间的伦理关系。世界上所有的宗教都有这方面的规定，上述“摩西十诫”中的前三诫就属于宗教道德。一个人违犯了其中任何一条，就是对上帝而不是任何其他人做出了不道德的行为。

2.自然道德

应用于自然领域，涉及的是人与自然界之间的伦理关系。自然道德在原始文化中非常盛行，因为人们通过直观经验意识到大自然对人类生存的重大价值：可以说，人的一切都是大自然给予的。近年来“生态伦理学”的兴起，自然道德重新引起人们的重视，有些人把自然界本身视为善，可以依据对自然界的行为进行道德评价。

3.个人道德

应用于每个人自身，涉及的是每个人与其自身之间的伦理关系。每个人应该善待其自身，善待自己的生命、自己的工作、自己的名誉、自己的人格等自己的一切。根据个人道德，一个人如果虐待自己，就是不道德。

4.社会道德

应用于社会领域中，涉及的是不同社会主体之间的伦理关系。这是道德最重要的类型，因为人是道德动物，社会性是人区别于动物的本质属性。道德是社会的产物，由于需要与他人交往，就有道德产生的客观条件，即社会关系的形成；当人们意识到自己作为社会成员与动物的根本区别，意识到自己与他人或其他社会主体的关系及如何调整这些关系时，才有道德产生的主观条件，即人的自我意识的形成和发展；在社会发展过程中，社会实践把这些主、客观条件联接起来，最终形成了道德观念和道德规范。上述“摩西十诫”中的后七诫就属于社会道德，即如何对待他人的道德规范。

根据人们社会生活的结构，社会道德可以进一步分为恋爱婚姻家庭道德、社会公德和职业道德三种类型。恋爱婚姻家庭道德是用来协调恋爱婚姻家庭社会关系的。爱情是婚姻的感情基础，婚姻是形成家庭的社会条件，家庭是社会的细胞。恋爱婚姻家庭道德是与每一个人息息相关的道德形式。社会公德又叫公共场合道德，是用来维持正常的社会生活秩序的。生活在一定社会中的人们，要保持一定的社会有序状态，就必须确立和遵循社会公德。社会公德反映的是社会生活中最一般、最简单和最基本的道德关系，是所有社会成员都应该遵守的。职业道德是用来协调职业活动与社会需求、不同职业之间以及职业活动内部的各种社会关系的。人类社会就是由不同的职业组成的，职业活动是人类社会存在发展的基础；职业活动是每一个人人生的重要组成部分，一个人对社会最有价值的人生就是他的职业人生。

三、临床伦理：医学中的道德与伦理

（一）医疗职业道德与医学职业伦理

医疗职业道德，人们通常称之为“医德”，是医学职业伦理的研究对象。医德用来调整医务人员与服务对象以及医务人员相互之间关系，是医学伦理学的古老和永恒的课题。案例2-4　为研究目的让危地马拉人感染性病2010年10月1日，美国国务卿希拉里·克林顿和美国卫生与公众服务部长凯瑟琳·西贝利厄斯就60多年前美国政府为研究之目的而故意让数百名危地马拉人感染性病表示道歉。希拉里和西贝利厄斯在一份联合声明中说，当时在危地马拉进行的这些性病试验“显然是不道德的”，她们对“这种不负责任的研究能够在公共卫生的掩护下得以进行感到愤怒”。声明说：“我们对于发生这种事深表遗憾，我们向所有受这种令人厌恶研究行为影响的个人道歉。”美国政府于1946年到1948年之间在危地马拉进行这项医学试验中，美国医疗人员在受害者不知情，或者未经受害者允许的情况下，故意让数百名当地人感染上淋病和梅毒。据披露的相关文件显示，受害者中甚至包括医院里的精神病患者。此外，作为该项研究的一部分，许多感染者还被鼓励将性病传染给其他人。感染性病的受害者中大约有三分之一的人一直未得到足够的治疗。许多美国公众对此感到震惊。有美国网民在美国的MSNBC新闻网站上评论说：“当时我们不是刚刚绞死了一帮对集中营囚犯进行医学试验的纳粹分子吗？美国同时却在进行性病的人体试验！没搞错吧？”

（二）医学科研道德与医学科技伦理

医学科学道德属于科技道德，是医学科技伦理的研究对象。医学科技伦理当然要研究医学科技人员的道德问题——实际上这属于医学科技人员的医德，但更多的是研究医学科技带来的伦理难题及其伦理对策，而伦理对策就是医学科研道德。

如案例2-4所示，医学作为研究生命过程及防治疾病的学科体系，一方面包括“如何”发展医学科学、提高防治疾病技术等科技问题，另一方面还必然包括“应该如何”发展医学科学、提高防治疾病技术等伦理问题。医学科研道德就是医学科学“应该”如何发展，医学科学界“应该”怎样行为的道德规范。作为人体试验的医学研究活动，存在大量医学科技伦理问题，需要确定医学科研道德规范。

（三）卫生管理道德与卫生管理伦理

卫生管理道德属于管理道德，是卫生管理伦理研究的对象。卫生管理伦理当然要研究卫生管理者的道德问题——这实际上属于卫生管理者的医德，但更多的是从伦理学的角度研究卫生改革与发展、卫生政策的制定与实施、卫生资源的分配与使用等伦理问题。例如，在公平与效率价值取向中如何选择？在政府主导与市场机制之间如何平衡？健康人权如何实现？案例2-5　奥巴马取消美国胚胎干细胞研究限制美国总统奥巴马于2009年3月9日签署行政命令，宣布解除对用联邦政府资金支持胚胎干细胞研究的限制。奥巴马在签署命令前表示，科学家认为，胚胎干细胞有助于了解甚至治愈一些严重疾病，其潜力尽管还不完全为人所知，但绝不应低估。奥巴马说，大多数美国人认为应该进行胚胎干细胞研究，在适当的指导方针和严密监管下，胚胎干细胞研究可能带来的相关危险可以避免。奥巴马说，美国过去几年在胚胎干细胞研究上采取了“错误的选择”，致使美国最好的一些科学家被迫到其他国家从事相关研究。本届政府将坚定支持科学家们开展胚胎干细胞研究，并力争使美国在这一领域取得领先地位。奥巴马认为，他当天签署行政命令是推进美国科学进程的重要一步。2001年8月，美国时任总统布什宣布对胚胎干细胞研究设限，规定联邦政府对胚胎干细胞研究的资助仅限于研究当时已有的胚胎干细胞，不得资助从新胚胎中提取干细胞进而开展研究。近年来，关于联邦政府是否应进一步支持胚胎干细胞研究的问题，曾数次在美国引起激烈争论，取消上述限制的呼声也日益高涨。不过，也有科学家认为，这项政策短期内不会给美国胚胎干细胞研究带来显著改观，因为美国国家卫生研究院还需要时间制定该国人类胚胎干细胞研究的伦理规范。

（四）特殊领域道德与特殊领域伦理

医学特殊领域道德一般属于当代生命伦理，是当代生命伦理学的研究对象。可以说，当代生命科技日新月异，在不断提出新的生命伦理问题时，需要确定相应的道德规范。案例2-5反映的是，美国政府对于一种最新的生物医学技术——胚胎干细胞研究的最新道德态度，为此，美国国家卫生研究院需要制定该国“人类胚胎干细胞研究的伦理规范”。

仁、义与利

道德的目的是“义”还是“利”，即是道义还是利益？这是自古以来人们争论不休的问题。为此，形成了道德自律论和道德他律论。

医学伦理与医学道德的目的是什么？是为了养成高尚的医学道德品质，形成美好的医学道德义务，还是达成优良的医学道德效用，为此，形成了医学美德论、医学义务论和医学后果论。

医学伦理学发展到今天，已经形成了系列基础理论。这些理论既是人们对许多医学伦理学问题认识深化的成果，也是进一步认识、分析、解决医学伦理问题的理性前提。“子曰：君子喻于义，小人喻于利。”——《论语·里仁》“人之有道也。饱食暖衣，逸居而无教，则近于禽兽。圣人有忧之，使契为司徒，教以人伦——父子有亲，君臣有义，夫妇有别，长幼有叙，朋友有信。”——《孟子·滕文公上》“幸福是道德的终点和目的。”——[英]约翰·穆勒：《功利主义》案例3-1　Tarasoff案例Moore是美国伯克利大学心理咨询中心的心理咨询师，Poddar是他的来访者。在咨询过程中，Poddar告诉Moore他准备杀死自己的女友，但没有告诉Moore他女友的名字，只是告诉Moore他女友去巴西度假去了。Moore和其他咨询师讨论了这一情况，决定对Poddar作进一步的评估，结果发现Poddar情况很危险，需要住院观察。Moore报告了学校的安全部门，告诉他们Poddar情况很危险。安全部门的官员去询问了Poddar，在Poddar向他们证明自己很理智，并保证与女友保持距离后，安全部门的官员没有采取进一步的措施，Podder不再来求询了。Moore报告了他的督导。他的督导要他销毁会谈记录，以及向学校安全部门要求采取措施的信件。并告诉他，这个案例不要再采取其他行动了。在Poddar女友Tarasoff去巴西度假回来后不久，Poddar杀死了她。Tarasoff的父母起诉校方，并连带起诉Moore，诉称没有有效阻止Poddar杀死Tarasoff。

针对案例3-1，我们可以提出如下几个问题：①医生为什么要对病人负有保密义务？②这位医生做得对还是不对？③如何评价这位医生？人们对此可能是仁者见仁，智者见智。这三个问题反映着医学伦理的三个基础理论：医学后果论、医学义务论和医学美德论。

一、诊疗行为的道德效用：后果论

（一）价值与效用

道德和伦理就是一种价值，具有满足“保障社会的存在和发展，增进每一个人的利益”之效用。医学道德和医学伦理同样也是一种价值，具有满足“更好地维护患方的利益和医方的利益”之效用。

（二）医学后果论的涵义

医学后果论认为，医学伦理行为的后果如何是确定医学道德规范的最终依据，即确定医学道德规范的目的是为了调整人们之间的利益关系，以使人们的医学伦理行为取得好的行为效果。后果论又被称为效果论、效用论或价值论。在案例3-1中，心理科和精神科医生为什么要对病人负有保密义务，亦即为什么要确立“为精神心理病病人保密”的职业道德和行业伦理？这是因为心理科和精神科医生只有“为精神心理病病人保密”才能获得最好的医学效果。精神病和心理障碍病人作为一类特殊的病人，保护他们隐私的要求更加强烈，只有尊重他们，为他们保密，心理科和精神科医生才能同精神心理病病人建立和维持正常的医患关系，否则，就会引起医患沟通的障碍，甚至导致医患关系的破裂。在本案例中，由于心理咨询师Moore报告了学校的安全部门，而安全部门的官员在询问Poddar后，轻信Poddar而没有采取进一步的措施，结果导致Podder不再向心理咨询师求询，致使医患关系破裂。可见，“为精神心理病病人保密”在调整医患之间利益关系中的效用，有利于取得良好的医学行为效果。

因此，“为精神心理病病人保密”成为心理科和精神科医生铁的职业和行业伦理法则。1977年在夏威夷召开的第六届世界精神病学大会上一致通过的《夏威夷宣言》明确规定：“精神病科医生从病人那里获悉的谈话内容，在检查或治疗过程中得到资料均应予保密，不得公布。”

（三）医学道德的目的

伦理学的后果论认为，优良道德是通过社会确立道德的目的，亦即道德终极标准，从伦理行为事实中推导、确定出来的。如下图3-1所示，道德目的，亦即道德终极标准是由若干标准构成的道德标准体系。分为一个总标准和两个分标准：总标准是在任何情况下都应该遵循的道德终极标准，即增减每个人的利益总量。其中一个分标准是在人们利益不发生冲突而可以两全情况下的道德终极标准，亦即所谓的帕累托标准：无害一人地增加利益总量。另一个分标准是在人们利益发生冲突而不能两全的情况下的道德终极标准，亦即“最大利益净余额”标准：一方面，在他人之间发生利益冲突时，表现为“最大多数人的最大利益”标准；另一方面，在自我利益与他人或社会利益发生冲突时，表现为“无私利他和自我牺牲”标准。图3-1　道德目的和道德终极标准示意图

确立医学道德的目的，即医学道德终极标准，同样可以分为一个总标准和两个分标准。总标准是：“更好地维护患方利益和医方利益。”其中一个分标准是：当人们的利益不发生冲突可以两全的情况下，“增加患方和医方的利益总量”，即“不损害一方地增加利益总量”原则；另一个分标准是：当人们的利益发生冲突不能两全的时候，“最大限度地增加患方和医方的利益”，即“最大利益净余额”原则：一方面，当医方之间的利益、患方之间的利益发生了冲突时，表现为“最大多数人的最大利益”原则；另一方面，当患方利益与医方利益发生冲突时，表现为“患方利益至上”原则。在案例3-1中，如上所述，“为精神心理病病人保密”之所以是一种医疗职业和行业伦理，是因为心理科和精神科医生只有如此行为，才能获得最好的医学效果。但是，心理科和精神科医生除了负有职业道德责任和义务，作为一般的社会成员，还负有“维护他人生命”的道德责任和义务。因此，他们在遵循这个职业道德规范的同时，还应该遵循“维护他人生命”的社会道德规范，为此，Moore医生仅仅报告了学校的安全部门，仍然最大限度地“为精神心理病病人保密”。同样，只有如此，才能获得最好的社会效果。案例中的缺憾是学校的安全部门应该在心理科和精神科医生的技术支持下，采取更加有效的手段，避免本案例Tarasoff被杀害。

（四）医学后果论中的“利益”

1.患方的利益

首先是病人本人的利益：主要是指病人痛苦的消除、疾病的救治等健康利益，同时，还包括病人与此相联系的物质利益和经济利益等。病人罹患疾病而就医，痛苦的消除、疾病的救治等健康利益无疑是其最大的利益需求。同时，在现代医疗体制中，病人接受医疗卫生服务需要支付医疗卫生费用，或者需要购买医疗保险，然后由其作为“第三方”支付医疗费用，因此，最大限度降低经济负担当然也是病人的重要利益。

基于医学道德的这个基本目的，“病人利益至上”成为基本的医学职业伦理，病人的利益是医生首先的考虑，这是由医学的救死扶伤、防病治病等基本宗旨决定的，也是医界的古老传统。《希波克拉底誓言》中指出：“我决尽我之所能与判断为病人利益着想而救助之，永不存一切邪恶之念。”孙思邈在《备急千金要方·大医精诚》指出：医师对病人“一心赴救，无作功夫行迹之心”。《胡佛兰德医德十二箴》认为：“医师不是为了自己，而是为了别人，这是职业的性质决定的。”“应尽可能地减少病人的医疗费用，当你挽救他的生命而又拿走了他维持生活的费用，那有什么意思呢？”《世界医学协会日内瓦宣言》明确指出：“我的病人的健康将是我首先考虑的。”

其次是病人相关者的利益：随着医学的不断社会化，医界面对的不仅仅是一个病人，而且包括其他病人；不仅仅是病人本人，而且还包括病人的亲属。

因此，在确定医学道德规范的时候，不仅应该把病人本人的利益放在首位，而且还应该要考虑其他服务对象，甚至包括病人亲属的利益。在案例3-2中，在确定为10个病人提供透析服务时，医生面对的是不能不考虑这30个病人，这就意味着为必须确立医学伦理的“公正原则”，公平合理地分配医疗服务能够提供的利益和好处。

再次是医学公益：是指群体、社会的利益和人类的长远利益。随着医学科学的发展和新的医学模式的出现，医学已经发展成为一项社会性事业，医学活动与某一群体、全社会乃至全人类的利益密切相关，不仅与当前利益密切相关，而且与长远利益相关；不仅仅与当代的人们利益密切相关，而且与子孙后代的利益密切相关。医学的公益领域主要有：控制人口数量，提高人口素质，保护人类生存环境，保护人类基因资源，保持性别比例协调，保证人类基本卫生保健（Pri-mary Health Care），维持人类种系的延续及其纯洁性等。

2.医方的利益

由于职业伦理和行业伦理是本职业或本行业的自律和道德承诺，传统医学职业伦理和行业伦理强调维护患方利益，回避医方利益。当代医学伦理认为，从社会治理伦理的角度，医方利益当然也是医学后果论的重要关切。

当医学科研和医疗实践成为一种职业的时候，医方利益就是回避不了的问题，医疗卫生职业因此成为医学科研人员和医疗卫生人员赖以生存的条件。在市场经济条件下，尽管我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业，但医疗卫生事业必须面向市场，适应市场经济的发展需要，医疗卫生单位同样也是市场主体，其提供的服务同样参与社会的交换，市场机制同样在该领域内部以及与其他社会主体之间发挥着资源配置作用。只不过这些市场主体是得到国家和社会的特殊对待，这些资源配置更多地受到国家和社会的特殊干预而已。

医方利益应该得到维护，只有这样才能既维护了病人的利益，又保证医疗卫生的正常发展，从而更好地维护病人的利益，达到“更好地维护患方利益和医方利益”的医学道德目的。

二、医生的道德准则：义务论

（一）医学义务论的涵义

义务论是关于道德义务和责任的伦理学理论，又被称为道义论。它以道德义务和责任为中心，研究和探讨人应该做什么，不应该做什么，即人应该遵守怎样的道德规范，并对人的行为动机和意向进行研究，以保证人的行为合乎道德。案例3-3　苏格拉底之死苏格拉底是古希腊著名的哲学家，一生追求智慧，信守法律与正义。由于直言不讳，苏格拉底得罪政客美雷图斯、吕康和安涅托斯，他们以“不信神”和“误导青年”的罪名将苏格拉底告上法庭。苏格拉底在法庭上慷慨陈词，据理力争，不畏强权。大多数参加表决的公民不能容忍他的强硬态度，再加之某些与他为敌的政客的蛊惑，公民大会最终判处他死刑。当时还有规定，虽然判了死刑，但是可以逃跑，也不追究。当时苏格拉底身边的朋友和学生都建议他逃跑，但是苏格拉底不愿意逃跑，却选择了接受议会的死刑。苏格拉底慷慨赴死，他认为既然我一生都坚持这件事情，那么当这个城邦决定要我死的话，我不会逃跑。因为我不能违背一个公民的身份，我要遵守这个法律，即使这个法律的判决并不正确，我也要遵循到底，因为这是依法判决的。

在案例3-3所述的“苏格拉底之死”典故中，苏格拉底认为，判决的不公正并不等于法律本身的不义，一个人不能违背一个公民的身份，一定要矢志不渝地遵守法律，这是一种绝对的、神圣的、无论如何不能违背的道义，即使逃跑可以保全自己的生命，而且逃跑也是合法的。这个案例反映了典型的道义论思想。义务论也是古老的伦理学理论之一，中外公认的义务论大师当属中国的儒家和德国古典哲学大师康德。孟子认为：“父子有亲、君臣有义、夫妇有别、长幼有序、朋友有信。”（《孟子·滕文公章句上》）在此基础上，儒家提出了中国的基本道德义务和规范体系，并在中国漫长的封建社会占有统治地位。例如，汉代董仲舒概括的“三纲五常”道德义务：三纲为“君为臣纲、父为子纲、夫为妻纲，”五常为“仁、义、礼、智、信”。德国古典哲学大师康德认为，绝对的道德真理首先必须具有逻辑的前后一贯性，其次一定要具有普遍性。据此，他提出道德义务来源于先验的善良意志，主张按照既定的“道德绝对”去行为。义务是绝对的、至高无上的。为此，提出了“为义务而义务”，“人本身是目的，而不仅仅是手段”的绝对道德。

医学义务论同样也是医学伦理学的理论，是义务论在医疗卫生领域中的贯彻。自古至今，人们提出了大量的医学道德规范，作为医务人员的义务和责任，例如，希波克拉底的《誓言》、孙思邈的《大医精诚》、陈实功的《医家五戒十要》、新中国的《医务人员医德规范及其实施办法》、世界医学协会的《日内瓦宣言》等等，不胜枚举。它以医德义务和责任为中心，确立医务人员应该做什么，不应该做什么，即医务人员应该遵守怎样的医学道德规范，并对医务人员的行为动机和意向进行研究，以保证医务人员的行为合乎伦理。

（二）医德义务

医学义务论的核心内容是医德义务。医德义务即医学道德义务，是医生的职业道德责任。从道义上，医德义务是客观的。生活在一定社会关系中的人，对社会和他人总是担负着一定的道德责任，这是不以某一个人的意志为转移的。

社会上只要存在着生疾患病的人群，就需要医学职业，一个人只要选择了医生职业，就应该承担救死扶伤、防病治病、维护健康、提高生命质量的道德责任。

随着医学的发展和社会的进步，医生的职业责任会发生一些变化，当今主要就是救死扶伤、防病治病、维护健康、提高生命质量等几个基本方面。医德义务是社会对医生的职业伦理要求，其具体内容就是一定社会的医学道德体系所规定的。医德义务相对于法律义务的特点。首先，医德义务依靠非权力强制力量维系。法律义务是一种权力强制义务；医德义务的形成、维系依靠医界乃至整个社会的非权力强制力量来维系，其中外在力量是名誉，内在力量是良心。其次，医德义务的履行不以获取权利为前提。法律规定的义务总是与权利相对应的，即一个人负有法律义务的同时，被赋予了法律权利。一方面在履行法律义务的同时，总是行使相应的权利。尽管社会确定的道德权利和道德义务也是相对应的，即一个人在负有道德义务的同时，也被赋予相应的道德权利，但医务人员进行伦理行为、履行医德义务，是为了完善自己医学美德，在履行道德义务时，并不以获取道德权利为前提，而且往往以或多或少的自我牺牲为前提。最后，医德义务涉及的范围广泛。法律义务涉及的仅仅是在医生诊疗过程中具有重大利害效用的行为，往往是对医生最低限度的要求；而医德义务涉及的是诊疗过程中所有具有利害效用的行为，涉及的范围比法律义务的范围广泛。而且与法律义务的违法与合法境界比较单一相比，医德义务存在违背医学道德、合乎医学道德和医学道德高尚等层次不同的境界。

（三）医学伦理行为的动机与目的

案例3-4反映的是，看一个伦理行为是否合乎道德，是依据行为动机和目的，还是效果和手段？康德的义务论认为，对于A这个人来说，由于出于对自己义务的认识，出于高度的自觉的责任感，尽力营救这个落水的人，即使未能救出那个人，我们对他的善的评价，决不能因其没有达到预期的目的而有所减损。而功利主义思想家密尔认为：对于某一个援救溺水者的人来说，无论在他的心目中有如何卑鄙的动机，他的行为仍然是道德的。

于是，考察医生的诊疗行为是否合乎道德和伦理，就需要进一步分析医学伦理行为的动机和效果、目的和手段。医学伦理行为是医生有意识地为了什么所进行的活动。可见，一方面，医学伦理行为包括主观因素和客观因素：主观因素即所谓的动机，客观因素即所谓的效果；另一方面，医学伦理行为包括目的和手段：目的是医生有意识地为了达到的行为结果；手段则是医生有意识地用来达到行为结果在行为过程中所采取的方式和方法。医学伦理行为的三种结构“动机与效果”、“目的与手段”以及“行为结果与行为过程”是医学伦理行为的三种结构：“行为结果与行为过程”是基于医学伦理行为客体性的行为结构，是行为的自然结构。“目的与手段”则是基于行为主体的行为结构，是行为的主体性结构，是基于医生“行为结果与行为过程”的更为复杂的结构：目的是为了达到的行为结果，手段是行为过程中所采取的方式和方法。“动机与效果”则是医学伦理行为的主客观结构，是基于医生“目的与手段”的最为复杂的结构：动机是对行为目的和行为手段的思想；效果是动机所引发的实际出现的目的与手段。这样看来，一方面，行为效果与行为结果不同：行为效果是行为动机的实际结果，不仅包括实际存在的行为结果，而且包括实际存在的整个行为过程。另一方面，动机与目的不同：行为动机是对行为目的和手段的思想，因而不仅包括预想的行为目的，而且包括预想的在行为过程中将采取的方式和方法。

医学伦理行为是医生受利害意识支配的诊疗行为。因此，尽管对医学伦理行为进行评价的唯物主义路线是，在考察清楚行为效果之后，才能进一步根据动机和目的是否符合医学伦理进行道德评价。但是，一个医生要合乎伦理地进行诊疗行为，应该首先确立合乎伦理的医学行为动机：确定合乎伦理的医学行为目的和手段，即动机（包括将要达到的行为目的和将要采取的方式和方法）是符合医学道德的，进一步在诊疗行为过程中，采取合乎医学伦理的行为方式和方法，力争获得合乎医学伦理的医学行为结果，即获得合乎医学伦理的医学效果。这就是一个医生履行道德义务的医学实践过程。

三、医生的理想人格：美德论

（一）医学美德论的涵义

美德论以品德、美德和行为者为中心，研究和探讨人应该成为一个什么样的人，有道德的人是怎样的，人应该具有什么样的品德或品格。又被称为德行论或品德论。柏拉图第一次系统、完整而明确地提出并论证了古希腊社会的四主德：“智慧、公正、节制、勇敢”；天主教神学家把古希腊的四主德视为“自然美德”，又加上“爱、信、望”三个“神学美德”，成为所谓的“七德”。中国儒家提出：“智、仁、勇”三达德，具体美德有：“温、良、恭、俭、让”或“恭、宽、信、敏、惠”，妇女应该具有的美德是：“德、容、言、功”。

传统医德学以医学美德论为理论基础，以医德品质、医学美德和医务人员为中心，研究和探讨医务人员应该成为一个什么样的人，有道德的医务人员是什么样的人，医务人员应该具有什么样的品德或品格。“大医精诚”、“神医大道”、“妙手回春”、“杏林春暖”、“誉满杏林”等都反映了医学美德思想。

（二）医学美德的结构

1.医德认识

医德认识就是医生对医学道德的认知所得，包括对社会医学道德要求的所得和对个人医德品质的所得。

医德认识与医学伦理实践关系密切。一方面，医德认识来源于医学伦理实践。医德认识有感性和理性之分：感性认识直接来自医学伦理实践；理性认识来自对医学伦理知识的学习。另一方面，医德认识又对医学伦理实践具有指导意义，是一定社会医学道德要求转化为医生医德品质的首要成分。没有对医学道德的认识，就不会有相应的医德品质。一个医生具有一定的道德认识，才可能具有相应的医德品质。一个医生的道德品质与他的道德认识呈正相关：个人道德认识越高，品德便越高；个人道德认识越低，品德便越低。然而，为什么在现实生活中会有道德认识比较高的人，品德比较低；品德比较高者，个人道德认识却比较低？“一个终生研究伦理学的专家，道德认识可谓高且深矣！但他却明明是个妒贤嫉能、忘恩负义的卑鄙小人。反之，一个目不识丁的农民，个人道德认识可谓低且浅矣！但他却地地道道是个忠厚善良的好人。”这种理论与实际的“悖论”之成因在于：个人医德认识并不是构成医德品质的唯一因素，而仅仅是其中一个因素；除了个人医德认识外，构成医德品质的还有个人医德情感和个人医德意志两个因素，是其他因素尤其是个人医德意志，导致这个“悖论”的发生。

2.医德情感

医德情感是医生具有或所得的，引发医学伦理行为的心理体验。这些医德情感包括先天具有的和后天习得的两大类。

医学伦理行为是由行为目的、行为手段和行为原动力构成的，这是医学伦理行为动态的、深层的结构，而行为的目的与手段仅仅是行为的静态的、表层的结构。行为手段是由行为目的引发的，行为目的和行为手段是相对的，一个较小的行为目的，可能成为一个较大行为的手段，也就是说，一个行为的目的可以引发一个更大行为的目的，而引发行为目的的根本原因是行为原动力。所谓行为原动力，就是引发行为的根本原因、根本动因，也就是引发行为目的与手段的根本原因、根本动因。例如，张三求名是其苦读的目的，而求爱又是其求名的目的，是其苦读的目的之目的，所以就是苦读的根本目的。但是，如果引发某一目的的原因仍是目的，它便是根本目的；如果产生某一目的的原因本身已经不再是目的，而只是原因，已经不是“为了什么”，而只是“因为什么”，它便是原动力。（1）医生先天具有的医德情感是医学伦理行为的原动力。先天具有的医德情感主要包括四类八种：爱人之心（同情心和报恩心）和自爱心（求生欲和自尊心），引发的是善的医学道德行为，是善的、道德的医德情感；恨人之心（妒忌心和复仇心）和自恨心（内疚感和自卑心），引发的是恶的医学道德行为，是恶的、不道德的医德情感。就“质”的存在而言，上述医德情感是先天具有的，也就是说，人人都有爱人之心、自爱心、恨人之心和自恨心，只不过或多或少而已；但就其“量”而言，却受具体的医学道德实践的影响，医务人员因此可以增加或减少这些医德情感。（2）后天习得的医德情感。后天习得的医德情感是基于医学道德规范的存在，而引发于医生做一个道德高尚的医务人员之道德需要的情感。包括医生对社会医学道德要求的情感和对医学道德行为的医德情感。每个医生都有做一个医德高尚医务人员的道德需要，而要做一个医德高尚的医务人员，就需要遵循优良的医学道德，由此产生的遵循医学道德的需要就是道德欲望；准备付诸实践的道德欲望就是医德愿望；必须经过长期努力才能实现的医德愿望就是医德理想。而对于自己的医德需要、医德欲望、医德愿望和医德理想是否得到满足的心理体验，便是所谓的医德良心；而他人希望医生做一个道德高尚的医务人员的道德情感，便是所谓的医德名誉。良心是医生自身内部的道德评价，是自己对自己的医学伦理行为的道德价值的意识，简言之就是自我道德评价。这种心理活动如果是对自己的医学伦理行为所具有的正道德价值的肯定性评价，叫做良心满足；如果是对自己的医学伦理行为所具有的负道德价值的否定性评价，便叫做良心谴责。名誉是外部对医生的医学伦理行为的道德评价，是医生相互之间、社会对医生的医学伦理行为的道德价值意识，简言之，就是非自我道德评价或外在道德评价。每个医生因名誉而在自己身上形成的心理体验，就是名誉心：这种心理活动如果是对医生的医学伦理行为所具有的正道德价值的肯定性评价，便叫做荣誉；如果是对其具有负道德价值的否定性评价，便叫做舆论谴责。

3.医德意志

医德意志就是医生在医学伦理行为中克服困难时，从行为的思想确定到实际实现的整个心理过程。

医生的医德意志显然包括两个阶段：①医学伦理行为动机确定的心理过程，在这个阶段形成医学伦理行为决定，从而形成医学道德行为动机，即形成关于医学伦理行为的目的和手段的思想；②执行医学伦理行为决定，使医学伦理行为的目的和手段的思想付诸实践，即医学伦理行为的实际执行过程。

在整个医学伦理行为过程中，无疑都需要医生医德意志之努力，需要克服有关困难，这个克服困难的过程，就是医德意志发挥作用的过程。

首先，在“形成医学伦理行为决定”阶段的困难，主要是解决医学伦理行为动机的冲突。表现为，一方面，对不同医学伦理行为目的选择的冲突。每个医生都有多种医德需要、欲望、愿望和理想，也就有许多医学伦理行为目的，不同的医学伦理行为目的不能同时实现，就会发生冲突；另一方面，不同医学伦理行为手段选择的冲突，即同一医学伦理行为目的可以通过不同的医学伦理行为手段实现，所以又可能发生医学伦理行为手段选择的冲突。

其次，在“执行医学伦理行为决定”阶段所要克服的矛盾。主要表现为：一方面，是外部的困难，如治疗措施的复杂、医疗设备条件的限制、病人经济支付能力的不强、病人对诊治痛苦的耐受能力的有限等；另一方面，是内部的困难，如医生个人的医术水平、行为习惯、身体条件等。医生职业崇高伟大。首先要求高，医学是一个飞速发展的学科，需要医生不断学习和提高。其次负荷高，住院医生要管多张床，每床病人的病史都要了如指掌，每天查房，要不断地回答病人及其家属的询问。再次压力大。每次诊治都要如履薄冰如临深渊。职业价值不容易体现，社会评价不容易提高，收入不高，心理压力大，有的时候要承受高压抑，有的时候还使你显得高度孤立无援和高度无助感。……一方面需要病人和社会的理解和尊重，另一方面，需要广大医生具有良好的意志品质。

（三）医德品质的内容

1.仁慈

仁慈就是指医生仁爱慈善，具体说来就是医生具有医学人道精神的品德。医生是仁慈的化身，仁慈是医生的人格特征，仁慈最能体现医学人道主义思想和道德要求，仁慈是一个医生长期一贯遵守医学人道主义要求所形成的医德品质。人道主义（Humanism）是一种认为人具有最高价值，从而应该善待每一个人的思想体系。有广义和狭义的不同理解。狭义的人道主义是特殊历史时期的产物，是由资产阶级思想家首先提出和完成的。起初是一种价值尺度，后来成为一种世界观和方法论。广义的人道主义则指一切维护人的尊严，尊重人的权利，重视人的价值，实现人的全面发展的“以人为本”思想。这种思想贯穿于人类社会的自始至终。中国古代孔子的“仁者爱人”，墨子的“兼爱”，中世纪的基督教的人道主义，革命的人道主义等，都属于广义的人道主义。医学人道主义属于广义的人道主义范畴。

医学人道主义是指医生基于病人具有最高价值，因此应该尊重、同情、关心、救助病人的思想。它既是一种思想和理论，又是一种医学道德规范和医学道德品质。儒家提出“仁者爱人”，要求“己欲立而立人，己欲达而达人。”《论语·雍也》“己所不欲，勿施于人。”（《论语·卫灵公》）当人们受到伤病威胁和折磨的时候，医生正好可以实现儒家“仁者爱人”的理想。孔子引用当时南方流行的一句话，“人而无恒，不可作巫医”。（《论语·子路》）表达了这样的思想，一个医者如果没有恒心厚德，没有“仁慈”的品德，是不可以做医生的。

医学和医术，最能体现“仁”之思想、实现“仁”之宗旨，故“医乃仁术”。古希腊的希波克拉底指出：“医师应该始终遵守为病家谋幸福之信条，并检点一切堕落及害人行为”，“仁”更不能害人。我国卫生部颁布的《医务人员医德规范及实施办法》中明确指出：“救死扶伤，实行社会主义的人道主义，时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。”古今人们对医生“仁慈”品质和要求有很多精彩的描述：晋代名医杨泉在《论医》中指出：“夫医者，非仁爱之士不可托也；非聪明理达，不可任也；非廉洁淳良不可信也。”唐代名医孙思邈在《备急千金要方·大医精诚》中描述：“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。”宋代张杲在《医说·医通神明》中说：“凡为医者，须略通古今，粗守仁义，绝驰鹜利名之心，专博施救援之志。”清代名医费伯雄也曾指出：“欲救人学医则可，欲谋利而学医则不可……”“我欲有疾，望医之相救者何如？我之父母妻子有疾，望医之相救者何如？异地以观，则利心自淡矣！”清代名医喻昌在《医门法律》中认为：“医，仁术也。仁人君子必笃于情，笃于情，则视人犹己，问其所苦，自无不到之处。”当代妇产科名医林巧稚指出：“医生不知道病人的冷暖，没有同呼吸共命运的感情，又怎能治好病呢？没有同情心的医生是不合格的。”

2.诚挚

诚挚就是医生具有的坚持真理忠于医学科学，以及诚心诚意对待病人的品德。医学本是活人性命之术，要求医生要有诚挚的医德品质。医学、医术及医患关系的特殊性，要求医生必须对脆弱的病人以诚相待，就像父母对待自己的孩子一样，真心实意，不存贰心。案例3-5“神奇的子弹”19世纪中叶，传染病在欧洲大陆猖狂肆虐，夺去了千万人的性命，保罗·埃尔利希（Paul Ehrlich，1854—1915）目睹了种种苦难，决心用毕生精力向小小的细菌宣战。“我一定要发明一种神奇的子弹，让它只射杀人体内的病菌，而不致伤害人体。”在以后的几十年里，他在医学理论上作出了巨大的贡献，被称为血液学、免疫学之父，免疫化学的先驱。1909年当他试验到606号化合物时，终于发现了一种有效的分子式“胂凡纳明”。经过606次试验，才发明了神奇的“606”。“606”这个数字已经成为这位德国医学家百折不挠、勇于探索的象征。案例3-6　人民健康好卫士——叶欣2003年，在抗击“非典”的日子里，面对肆虐的病毒危险，为了争分夺秒抢救重症病人，叶欣身先士卒，把风险留给自己，把安全让给别人。面对危重病人，她说：“这里危险，让我来！我已经给这个病人试过体温，听过肺，吸了痰，你们就别进去了，尽量减少感染的机会！”但是，由于她劳累过度，长时间的奔波，不幸染病，光荣殉职，终年47岁。她那种对自己神圣职业的忠诚，对同志的满腔热情，高度的责任心和无私奉献的精神，永远活在人民心中！一位熟悉叶欣的医学专家说：“叶欣是一本书，每一页都燃烧着生命的激情和热烈的追求。”

正如案例3-5的埃尔利希，医生应该具有诚挚的品质，即忠诚于医学科学，坚持真理，修正错误。正如案例3-6中的叶欣，医生应该具有诚挚的品质，即诚心诚意对待病人，“医者父母心”。

3.严谨

严谨就是医生具有的对待医学和医术严肃谨慎的品德。医学是关于治病救人的极其严肃的科学，要求医生必须严肃谨慎地对待医学和医术。案例3-7“医理上错一着，人命关天”罗伯特·科赫（Robert Koch，1843—1910）是德国医生和细菌学家、世界病原细菌学的奠基人和开拓者。19岁时师从当时德国病理学和解剖学权威亨尔。有一次，亨尔让科赫誊写一部医学论文的原稿，科赫不理解老师让他做这种繁重、乏味的工作，亨尔对他的一番话影响了他一生：“好些聪明的学生都不肯做这种繁重乏味的抄写工作，但是从事医药研究的人，一定要具有一丝不苟的精神。纸上错了一笔无伤大雅，医理上错一着，那可是人命关天的事啊。”

正如案例3-7中亨尔所言，医生必须具有严谨的医德品质。古人讲得好：“医学贵精，不精则害人匪细”（明·徐春甫《古今医统》），“用药如用兵”（《孙子兵法》），“用药如用刑”（《明·本草类方》）。现代医学已经发展成为一门极其复杂、严密的科学体系，其研究对象是既具有自然属性的生物体，又具有社会属性和意识属性的复杂实体，所患疾病千差万别，发病原因、症状、体征、治疗方法多种多样，这就更要求医生必须具备严谨品质：治病救人，要如履薄冰、如临深渊。张孝骞（1897—1987）是我国消化病学的奠基人，他提出“戒慎恐惧”四字铭：“几十年来的医疗实践中，我总是用‘戒、慎、恐、惧’四个字要求自己，病人把生命都交给了我们，我们怎能不感到恐惧呢？怎能不用戒骄戒躁、谦虚谨慎的态度对待呢？”

4.公正

公正就是医生具有的公平合理地协调医学伦理关系的品德。具体地讲，主要是具有按照医学道德要求公平合理地对待病人的品德。

公正医德品质所涉及的主要是医生对待病人要一视同仁，不因年龄、性别、地位、贫富、美丑等而厚此薄彼；把病人的利益放在首先考虑的位置；合理分配相对短缺的卫生资源等。《备急千金药方·大医精诚》指出：“若有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富，长幼妍蚩，怨亲善友，华夷愚智，普同一等，皆如至亲之想。”我国近代著名的中医临床家施今墨（1881—1969）认为：“医者，医病者也，对富贵者阿谀取媚，对贫贱者横眉轻慢，小人之举也。”《胡佛兰德医德十二箴》提出：“在病人面前，该考虑的仅仅是他的病情，而不是病人的地位和钱财。应该掂量一下有钱人的一撮金钱和穷人感激的泪水，你要的是哪一个？”

5.节操

节操是医生扬善抑恶、坚定遵循医学道德规范的品德。在医学史上，涌现出许多“富贵不能淫、贫贱不能移、威武不能屈”的具有节操的医德典范。案例3-8　医不贪色据南宋名医张杲所著《医说》记载：宋宣和年间，有一位读书人，患病数年，多方治疗不愈。有位名叫何澄（1119—1125）的人，精通医术。患者之妻把何澄请到家中，领到内室，对他说：“妾以良人抱疾日久，典卖殆尽，无以供医药之资，愿以身相酬。”何澄听罢，严肃地回答说：“小娘子何为出此言，但放心，当为调治取效，切毋以此相污。”经过何澄的精心治疗，不多久，她丈夫的病痊愈了。案例3-9　见利思义，守正不阿据《嘉兴府志》记载：明朝永乐十一年，浙江嘉兴有个医生严乐善，一天，有个人窜入诊所，贸然赠送金银首饰，并跪求：“先生请受而后敢言。”因附耳语，未竟，乐善掷金大诟，并胁之曰：“我今且不发汝隐，汝若求他医，杀汝同气，我必讼汝于官。”原来那人央求严乐善给他开一个能杀死人的毒药方，听到严乐善的疾言厉色的谴责，这个人顿时悔悟，之后还特意前来致谢。

节操是医生行医，尤其受到其他干扰的时候，坚定遵循医学道德规范的品质。案例3-8和案例3-9都是医者坚守节操的典范。今天的医生从事医疗职业成为参与社会分工的一种手段，经常会面对着各种各样的利益冲突，特别是受到利益诱惑甚至利益威胁的时候，更加需要具有坚守节操的医德品质。

从“紧张”到“和谐”

医生和患者应该是平等的“战友”关系，共同的敌人是病魔。然而，现实中建立和谐的医患关系似乎并不容易，医患关系的紧张是一个不争的事实。

那么，医患关系到底是一种什么性质的社会关系？如何看待当下的医患关系？怎样破解医患关系紧张之难题呢？

需要我们理性认识医患关系的属性、模式和内容，分析影响医患关系的因素和发展趋势，探讨构建和谐医患关系之道。

从某种意义上看，诊治中国的医患关系，比诊治任何一个病人的任何一种疾病都显得要艰难，更有意义和更有价值！“凡为医者，性存温雅，志必谦恭，动须礼节，举乃和柔，无自妄尊，不可矫饰。……疾小不可言大，事易不可云难，贫富用心皆一，贵贱使药无别。”——[南宋]佚名：《小儿卫生总微论方·医工论》“爱人与爱技术是平行的。”——[古希腊]希波克拉底：《论医生的品德》“人不是机器，病人不等于出了毛病的机器，人有思想、有感情、有家庭、有亲人……有时你开了刀，治了她的病，但她并不顶快活，她得到了生命，却失去了幸福。医生不能只为治病，我们要为人民健康和幸福而工作。”——林巧稚

一、“契约”还是“信托”：医患关系的性质

（一）医患关系的法律和伦理内涵

医患关系是指基于诊疗护理等医疗卫生服务而形成的医方和患方之间的一种社会关系，又称医病关系。医患关系是医疗活动中最基本、最重要的人际关系。首先，医患关系是基于诊疗护理等医疗卫生服务。当一个人因患病或其他健康需求而到某医疗卫生机构求助服务，该医疗卫生机构接受服务请求时，医患关系就建立了起来。其次，医患关系中的“医方”是指医疗卫生机构及其医护人员。医疗卫生机构作为独立法人，依法独立享有民事权利和承担民事义务，医护人员作为其工作人员，其诊疗护理工作是该机构的职务行为。再次，医患关系中的“患方”是指就诊者及其家属。就诊者不一定是生病的人，也可能是健康查体或健康咨询的健康人，由于家庭是一个利益共同体，其成员之间的关系更为密切，家属往往也参与到医患关系之中。

医患关系包括技术性和非技术性两个方面的内容。所谓技术性方面，是指基于医学技术而建立起来的，也就是基于诊疗护理措施的决定和执行而建立起来的。在医患关系中，医务人员是医学专家，提供服务，而病人罹患疾病，需要医务人员技术帮助，技术性方面是医学社会关系的本质方面。所谓非技术性方面，是指医患关系中的法律、伦理、经济等社会方面。这些人文社会因素，使医患关系进入普通人际关系之中。

医患法律关系是由相关法律规范调整的。目前，医患关系是一种民事法律关系。其一方主体是医方，即医疗机构，另一方主体是患方，即病人及其家属。医患经济关系是医患双方因服务与被服务而形成的财产关系，医方提供服务获得服务收入，患方支付诊疗护理费用获得诊疗护理服务，由于现代医疗保险的参入，形成了“第三方支付”的经济关系。对于医患关系是否是民事法律关系，人们又有不同看法。胡晓翔认为：医患关系之所以不是民事法律关系，是因为它不符合民事法律关系“平等、自愿、等价有偿”的基本原则。首先，医患双方处于不平等地位，具有管理和被管理、监督与被监督的性质，有时甚至是强迫的，而民法是调整平等主体间财产关系和人身关系的。其次，医患关系一般而言，不是建立在自愿基础上的，病员到医院接受某种治疗是自愿的，但这里有许多不可选择因素。如：公费医疗制度规定了就诊医院，医院不可选择病人，转诊病人必须遵循相关的规定运作。再次，医患关系是不等价的。本书作者认为医患关系是民事法律关系。这是因为：民事法律关系主体的“平等”，是指法律地位上的平等，他们之间不存在行政上的隶属关系和命令与服从的关系，更不是一种强迫与被强迫的关系。从法律意义上不难看出，医患之间是平等的。在市场经济条件下，医院开诊、患者付费就可以就诊，双方是自愿的。以医患关系之间的不等价来否定医患关系是民事法律关系，是对我国民法等价有偿原则适用范围的不完全理解。由于我国医疗卫生事业是具有一定福利性的社会公益事业，决定着等价有偿在这个领域有着一定的特殊性。而且，医患关系不仅存在财产关系，还存在人身关系。

医患伦理关系，又称医患道德关系，有两种不同的理解：一种是现实的医患伦理关系，即由现实的道德规范（包括医学道德规范和就医道德规范）调整的，其一方主体一般为医务人员，另一方主体是病人及其家属。另一种是应然的医患伦理关系，即由应该有的而实际上尚未有的道德规范调整的，应然的道德规范是符合“正确理性”的，即符合人的伦理行为本性的正确的、优良的行为准则。

显然，随着社会的发展和进步，“应然的道德规范”不断地被法律、政策、道德所承认、赋予和保障，而变成“实然的道德规范”，“应然的道德规范”不断地被认识，“实然的道德规范”越来越丰富和多样。社会应该以“应然的道德规范”为标准，来确定或认可“实然的道德规范”，从而最终是“实然的道德规范”与“应然的道德规范”重合一致。

（二）医患关系历史、现实与发展趋势

人类早期的医患关系是个体医生与病人及其家属的关系。当时的医患关系是一种家长式关系，病人生病后处于一种依赖状态，希望得到医生的帮助和照料。病人缺乏专门、复杂的医学知识，只能寄希望于医生的指导；而医生具有专业知识，又具有仁爱之心，是病人最恰当的求助对象。当时的医患关系还是一种关怀关系，由于医学知识和技能水平的有限，医患关系的非技术性方面表现得更加突出，同情、关爱、鼓励和安慰等人文因素成为医患关系的主要内容。

近代社会以来，有很多因素使家长式医患关系逐渐发生了变化。例如，群体化的行医方式逐渐代替了个体化的行医方式，病人不但要同医生打交道，还要同其他医务人员特别是医疗机构发生联系；患者权利运动兴起；医学技术的进步和医学模式的改变，也要求在对疾病的治疗中发挥病人的作用。实验医学的兴起，生物医学模式的确立，使医学知识不断丰富，诊疗技能大大提高，医患关系中的技术性方面得到了很大的发展和提高，科学、知识和技能等技术因素成为医患关系的主要内容。

近年来，对病人权利的强调使病人由被动角色变成了主动角色，一种平等的医患关系逐渐形成。在市场经济条件下，在高度社会化的医疗体系中，病人越来越把自己看成医疗服务的购买者。医患关系发展呈现出“物化、商业化、民主化、多元化、法制化和大众化”等趋势。人们在重视医患关系的技术性方面的同时，开始反思和重视医患关系的非技术性方面，尤其是伦理因素。医患关系的发展趋势物化：为了获取复杂的诊疗信息，医生与病人的相互交流大大减少，诊疗成为一种大工业式的流水作业，医患关系表现出“物化”趋势。医患关系的这种“物化”趋势，包含着把人看作异己物的危险，是与医学的人道目的相违背的。商业化：卫生资源的补偿采用商业化方式，简化医患关系，使医患之间的权利义务更加明确，然而商业化并不是医患关系的全部运作形式，应该还有许多充满人情味的形式。民主化：在医学知识越来越普及的情况下，受政治和经济民主化大潮的影响，医患关系呈现民主化趋势。共同参与型或指导合作型医患关系日益成为主导的医患关系模式，有利于患者自主权的落实，有利于医学科学的发展。多元化：由于医学分科的细化，以及行医模式的改变，医患关系日趋多元化。医患关系包括医生与病人的关系、护士与病人的关系、医技人员之间的关系以及医院与病人之间的关系等，这种多元化，意味着道德权利与道德义务的复杂化，使得一旦发生纠纷就更加难以处理。法制化：20世纪下半叶，病人在自己权利受到侵害的时候可以拿起法律武器来维护自己的权利。同样，医生的各种权利也需要法律来保护。此医患关系法制化符合医学人道主义精神，可以使医疗秩序更加完善。大众化：医患关系不再仅仅发生在与现实的疾病治疗有关的人群之间，而是扩大到了一般人群之中。

（三）医患关系的模式

概括和总结不同状况医患关系，可以得出不同的标准样式，即医患关系模式。目前，人们从医学伦理学、医学社会学、医学心理学和医学法学等学科，从医学道德、医患社会角色、医患心理以及医患权利义务等方面进行了概括和总结，形成了不同的医患关系模式。

1956年，美国学者萨斯（Thomas Szasz）和霍伦德（Marc Holleder）发表了《医患关系的基本模式》一文，认为根据医患双方主动性的大小，医患关系可以分为三种模式。伊曼纽尔（Emanuel）提出四种模式：①信息式；②解释型；③商议型；④家长式。1965年，美国医学社会学家萨奇曼（Such-man）研究了患者与医生接触后发生的一系列事件，提出了萨奇曼医患模式。1993年，中国学者李文鹏总结医德史，归纳提出了四种医患道德关系模式。萨斯和霍伦德提出的医患关系模式主动—被动型模式：医方因具有丰富的医学知识和技能，具有绝对权威，在双方关系中居于完全主动地位；而患者对医学知识一知半解，甚至一无所知，处于被动地位，完全听命于医方发出的指令。其特点是医方“为病人做什么”。这种关系类型主要适用于没有或难以表达主观意志的患者，如婴幼儿、昏迷、休克、严重精神病患者等，有人形象地把这种模式比喻成“父母与婴儿”之间的关系。指导—合作型模式：医方与患者都具有一定程度的主动性，医方仍然是权威，但只起技术指导作用，患者可以向医方提出疑问，在医方的指导下比较忠实地执行医嘱，配合治疗。其特点是医方“告诉病人做什么”。这种关系适用于神志清醒、能够表达自己主观意志的病人，特别是急性病病人，有人形象地把这种模式比喻成“父母和少年”之间的关系。共同参与型模式：医方与患者拥有大体同等的主动性和决策权，双方相互配合，共同参与治疗方案的决定和实施。其特点是医方“帮助病人自疗”。这种关系常见于“久病成医”的各种慢性病病人，有人形象地把这种模式比喻成“成年人”之间的朋友关系。李文鹏提出的医患道德关系模式主仆隶属型：把医患双方对立起来，并推向极端，视为统治与被统治的关系，患者成为盛气凌人的主人，而医者则成为俯首听命的奴仆。赐舍恩惠型：把医者视为“救世主”，居高临下，怜悯赐舍，而把患者视为乞求恩惠，感恩膜拜的“朝圣者”，把医患关系变成为“上帝”与“庶民”之间的关系。金钱交易型：医者防病治病的技术，成为牟取私利工具，金钱成为调整医学行为的唯一杠杆，而患者则是付钱买命，金钱成为防病治病的唯一通行证，医患关系变成了赤裸裸的金钱关系。友好合作型：医者尽职尽责，热心服务，尊重病人，一视同仁，而患者则诚心诚意，主动配合，尊重医生，体谅护士，两者充满着友情，建立起一种协调和谐的道德人际关系。

二、权利与义务：医患关系的内容

（一）法律和伦理上的“权利”与“义务”

1.权利与义务的概念

权利与义务无非是一种利益：权利是由某种力量所保障的索取，从社会和他人那里得到的受某种力量所保障的利益；义务则是由某种力量所保障的贡献，付给社会和他人的受某种力量所保障的利益。

按照被赋予、被规定的形式之性质，分为法定权利义务与道德权利义务：前者是被法所承认、所赋予的，是法对于人们权利义务的规定；后者是被道德所承认、所赋予的，是道德对人们权利义务的规定。

以其自身内容的性质为依据，分为基本权利义务与非基本权利义务：前者是人们生存和发展的必要的、起码的、最低的权利义务，是满足人们政治、经济、思想等方面的基本的、起码的、最低的权利义务；后者是人们生存和发展的比较高级的权利义务，是满足人的政治、经济、思想等方面的比较高级需要的权利义务。基本权利又被称为“人权”，是每个人因其是一个人应该享有的权利；更确切地说，是每个人因其是缔结人类社会的一个人、一分子、一成员、一股东所应享有的权利。“基本权利”、“人权”和“天赋人权”三者是同一概念。健康是一种人权。在人们享有的众多人权中，健康权无疑是更为基本的：健康是一个人生存和发展的基础，健康公平是起点公平、机会公平的重要标志。健康作为每个民众的基本人权，不应受个人所处环境、条件、社会地位等不同而有所差别。马克思曾经说过：“健康是人的第一权利，是人类生存的第一个前提，也就是一切历史的第一个前提。”健康人权理念在众多国际政治经济文件中有所体现：如《世界卫生组织组织法》、《世界人权宣言》以及《经济、社会、文化权利国际公约》等。我国《民法通则》也明确规定，“公民享有生命健康权”。2001年2月28日，我国全国人大常委会批准了《经济、社会和文化权利国际公约》，庄严承诺切实履行尊重、保护、促进和实现每个人的人权的义务和责任。

2.道德权利与法律权利之间关系

道德权利与法律权利之间的关系包括两个方面，即“在同一价值体系中”和“在不同的价值体系中”：（1）在同一价值体系中，一方面，两者的价值取向是一致的：合乎道德的权利，即道德权利一定会得到法律的肯定，成为法律权利；合法的权利，即法律权利一定是合乎伦理的，是道德权利。另一方面，其具体的表现形式是包含关系：法律权利是底线伦理权利，“底线道德……的主要内容就几乎等于道德的要求”。道德权利的范围要远远大于法律权利范围。正如德国法学家耶林所言：“法是道德的最低限度。”（2）在不同的价值体系中，两者又是相交叉的关系。一种价值体系中的道德权利，不一定被信奉另一种价值体系的法律所规定，从而成为该价值体系的法律权利；一种法律由于没有被某一价值体系的道德规范所认可，而被认为是“恶法”，这种法律规定的法律权利因而就难以成为另一价值体系的道德权利。

3.权利与义务之间关系

权利与义务之间关系包括两种情况，即“一个人的权利与他人的义务之间的关系”和“一个人的权利与他自己的义务之间的关系”。（1）一个人的权利与他人的义务必然相关。一个人的权利与他人的义务实为同一种利益：对于获得者是权利，对于付出者是义务。例如，“父母有抚养子女的义务，子女有被父母抚养的权利；子女有赡养父母的义务，父母有受到子女赡养的权利”。（2）“一个人的权利与他自己的义务之间的关系”又包括两个方面，即“一个人所享有的权利与他所负有的义务之间的关系”和“一个人所行使的权利与他所履行的义务之间的关系”。

一方面，一个人所享有的权利与他所负有的义务不是他自己能够自由选择的，而是社会分配给他的，一个社会在分配权利和义务的时候，应该使两者相等，只有相等，才是公正和合理的。否则，如果使某些人所享有的权利多于其负有的义务，就意味着另外一些人所负有的义务肯定多于其享有的权利，那么，这个社会就是特权社会，这个社会因而就是不公正和不合理的。

另一方面，一个人所行使权利与他所履行义务之间的关系是自己能够自由选择的：他能够放弃所享有的一些权利，而使所行使的权利小于所享有的权利，也能够不履行所负有的一些义务，而使所履行的义务小于所负有的义务。但是，一个人所行使的权利应该等于或小于而不能多于他所履行的义务。一个人所行使的权利多于所履行的义务，可能有两种情形：一种是因为他所享有的权利多于负有的义务，是社会分配的结果，这种情形的典型是特权和等级社会；另一种情形是他滥用和僭越权力或不履行一些义务所致，这种情形的典型是那些挂着民主招牌的专制君主。这两种情形显然是不公正和不合理的。一个人所行使的权利少于所履行的义务，也无非有两种情形：一种是他自愿放弃所享有的权利所致，这种行使的权利少于所履行的义务的行为，属于“奉献”的范畴，是一种分外善行；另一种则是因为他享有的权利少于负有的义务和他人滥用权利或不履行义务，因而是社会的分配和他人滥用权力或不履行义务的结果。这种情形显然也是不公正和不合理的。

（二）临床医生的“权利”与“义务”

1.医生的道德权利

在具体的诊疗实践中，医生的如下道德权利特别予以强调：（1）医生的诊治权：为病人诊断和治疗疾病是医生职业活动的主要内容，既是医生的法律权利，也是医生的一项道德权利。医生行使诊治权应该是自主的，不受他人意志和任何非法力量的干涉。（2）医生的特殊干涉权：医生为了病人的利益，在特殊情况下，可以代替或帮助病人及其家属做出治疗上的决定。（3）医生有受到尊重和享受礼貌待遇的权利：作为一个公民和为病人提供医疗服务的医学专家，医生在从业中理应受到病人及其家属的尊重，病人及其家属对医生应以礼相待。（4）医生有获得相应经济报酬的权利：医生在自己的工作中付出了劳动，为病人、为社会创造了健康价值，尤其是医生有着高于一般职业的执业训练付出，因此有权利获得与其付出相称的经济报酬。《执业医师法》规定，医师在执业活动中享有下列权利：①在注册的执业范围内，进行医学检查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案；②按照国务院卫生行政部门规定的标准，获得与本人执业活动相当的医疗设备基本条件；③从事医学研究、学术交流，参加专业学术团体；④参加专业培训，接受医学继续教育；⑤在执业活动中，人格尊严、人身安全不受侵犯；⑥获取工资报酬和津贴，享受国家规定的福利待遇；⑦对所在机构的医疗、预防、保健工作和卫生行政部门的工作提出意见和建议，依法参与所在医疗机构的管理。

2.医生的道德义务

在具体的诊疗实践中，医生的如下道德义务特别予以强调：（1）维护健康，减轻痛苦：医生应该在工作中尽自己所能，帮助病人恢复和保持健康，并在可能的医学条件下，减轻疾病带给他们的痛苦。显然，这是医生最基本的职业义务，是社会对医生的最起码的要求。（2）医生有帮助病人知情的义务：为了满足患者的在治疗上的自主权，同时也体现了医生对病人的尊重，医生应该向病人说明病情、治疗过程及预后状况。（3）对病人的特殊病情及隐私予以保密：医生在工作中不得将患者的特殊病情及身体隐私传播给与该患者治疗无关的人员。这也是西方自希波克拉底以来的一个医学道德传统。《执业医师法》规定，医师在执业活动中应履行下列义务：①遵守法律、法规，遵守技术操作规范；②树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务；③关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私；④努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平；⑤宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。

（三）病人的“权利”与“义务”

1.病人的权利

病人的权利主要有：（1）生命健康权：包括生命权、健康权、安全权和医疗权等具体内容。（2）人格尊严权：指病人在接受医疗服务时，其人格尊严受到尊重的权利。具体表现在：病人的人格应该受到尊重，病人的身体应该受到尊重，病人的风俗习惯应该受到尊重和病人不应受到慢待。（3）公平医疗权：指病人享有公平合理地接受诊断、治疗和护理的权利。（4）知情同意权：指病人在接受诊疗服务时，有权了解自己的病情、医疗机构及其医务人员有关情况等信息，对医疗机构及其医务人员有权进行选择，对医生提出的最终诊断、治疗方案有权决定取舍。病人的知情同意权包括知情权、选择权和同意权。（5）隐私保护权：病人的隐私包括：身体秘密、私人空间、个人事实和私人生活等。病人的隐私权包括：隐私隐瞒权、隐私利用权、隐私维护权和隐私支配权等。（6）医疗资料获取权：指患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。（7）损害求偿权：指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害，患者及其家属有权提出一定经济赔偿的要求。（8）医疗监督权：指患者有权利对医疗机构及其医务人员的医疗、护理、管理、收费、医德医风等各个方面进行监督。（9）社会责任免除权：指患者在获得医疗机构的证明书后，有权依据病情的性质、程度和功能影响情况，暂时或长期、主动或被动地免除某些社会义务。《世界医学协会病人权利的里斯本宣言》（条款目录）1.接受良好质量医疗服务的权利。2.自由选择的权利。3.自主决定的权利。4.对于失去意识的患者，必须寻求法定的代理人同意。5.即使是法定无行为能力的患者也要让他/她尽量参与决策过程。6.仅有在法律授权或符合医疗伦理时，可以采取违反患者意愿的诊断或是治疗步骤。7.知情的权利。8.获得保密的权利。9.健康教育的权利。10.人格尊严的权利。11.宗教信仰的权利。注：该文件是世界医学协会1981年在葡萄牙里斯本举行的第34次大会上采纳，并于1995年在印度尼西亚巴里岛举行的第47次大会上予以修订。美国《病人权利法案》（1）你有权利接受妥善而有尊严的治疗。（2）你有权利要求自己或你的亲友能得到有关自己的诊断、治疗方式及预后的情况。你也有权利知道为你医疗的人员名字。（3）你有权利在任何医疗开始前，了解并决定是否签写知情同意书，除了紧急处理外，一般同意书的内容应包括以浅显易懂的文句介绍医疗程序的本质、预期的危险性及益处、不同意时的后果、有无其他可选择的医疗方式，且同意是你“自愿”的。（4）你有权利拒绝治疗。（5）你有权利保持你的“隐私”。（6）你有权利使你的沟通及纪录保持“机密”。（7）你有权利要求医院在能力范围内对你所要求的服务做出合理的响应。而医院在紧急时，必须提供评估、服务及转诊。在情况允许下，转诊之前，你有权利得到你全部的病历资料及解释。（8）你有权利获知医院之间的关系及治疗你的医疗人员的专业资料。（9）你有权利被告知，你被进行人体试验或临床研究；且你有权利拒绝。（10）你有权利要求合理的持续照顾。（11）你有权利知道你的账单，并检查内容或要求院方解释。（12）你有权利知道医院的规则以及病人的行为规范。对于病人应有的权利，你可以主动争取而不被忽略。注：该法案是1973年由美国医院联合会通过的，旨在明确病人应有的权利，是保障人的正当权利的重要文献，可为世界各国病人权利的确定提供借鉴。

2.病人的义务

病人的义务主要包括：（1）预防疾病、恢复和保持健康。病人除了患病后应及时就医、积极治疗外，更重要的是应该防患于未然、养成良好的生活方式，学习必要的医学知识，相信科学，积极锻炼身体，增强机体抵抗力，最大限度减少患病。（2）积极配合治疗，遵守医院规章制度。病人在就医过程中应遵守医院为维护正常秩序而制定的一系列规章制度与规定，积极给予医务人员必要的配合，服从医务人员的诊疗，遵守医嘱，主动向医务人员介绍诊疗过程中的病情变化和主观感受，病愈后及时出院，协助医院的随访工作。（3）理解和尊重医务人员。病人要尊重医务人员的人格和劳动；同时谴责那些不尊重医务人员的行为，尤其是坚决反对辱骂、殴打医务人员的恶行。（4）积极参加社会医疗保险，及时交纳医疗费用。积极参加城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗，参加社会基本医疗保险，并根据自己实际情况，购买商业医疗保险，足额交纳自己应该直接承担的医疗费用，确实无力支付诊疗费用，按照有关规定，通过医疗救助体系办理有关手续，任何逃避、拖欠医疗费用的行为都是不道德的。（5）支持医学科学研究和医学教育。医学科技发展和提高，离不开科学研究，离不开每个病人的有意或无意参与医学发展和医学教育，每个病人应在知情同意的基础上，积极配合医学科研和医学教育。案例4-1　临床教学是否侵犯病人的隐私权？刘某到某医院妇产科门诊要做“人工流产”。一名女医生让其进门诊检查室，刘脱下衣服后躺在检查床上，告诉医生自己准备好了。医生推门而入，接着对外面的人说：“你们都进来。”随后进来了10多个穿白大褂的男女青年。刘某当时只穿了件短袖T恤，一下子面对这么多人，难堪得要命。稍微镇静些后，她要求让这些人出去。而医生说没什么，他们都是见习生，并让她躺好，不然没法检查。接着医生一边指着刘某的身体，一边向见习生介绍各部位的名称特征，其间还有见习生的笑声。第二天，气愤难平的刘某找到当事医生，问进来那么多人为什么不先给她打招呼。医生回答，没必要。而另一位医生干脆对她说，在医院就没有隐私权。为此，刘某以医院及当事医生侵犯了自己的隐私权为由告上了法庭。官司一起，该医院挂出《告患者书》，写明了该医院是医学院的临床教学基地，来此就诊的患者应该配合。还发出了一份《致全国医院呼吁书》，写道：“作为临床教学医院，医生带教是医学教育不可分割的部分，也是临床教学的唯一途径，更是教学大纲的明文规定。如果教学医院必须先征得患者同意方可示教，医学院的见习生、实习生都会被患者拒之门外，医学教育事业如何发展？”

3.如何处理病人义务与病人权利之间的关系“病人权利”是基于其为社会的一个成员，而不仅仅是基于他是一个病人。病人享有某些权利是基于病人是社会的一个成员而被承认、规定和赋予的，而不仅仅是基于他是一个病人。因此，一方面，一个病人的权利是作为一个社会成员所享有的权利，应该与他作为一个社会成员所负有的义务相对应，是因他（她）作为一个社会成员负有义务而享有的，而不是由于他作为一个病人负有义务而享有的。另一方面，病人权利与其他社会主体的义务必然相关：病人权利的实现需要其他社会主体履行相应义务。“病人义务”则更多是基于他是一个病人而不是基于他是一个普通的社会成员。病人负有某些义务更多是基于他是一个病人而被规定的，而不是基于他是一个普通的社会成员。因此，一方面，一个普通的社会成员如果没有患病进入医患关系中去，就不会负有作为病人的义务。另一方面，病人患病进入医患关系中，就负有上述义务，这些义务与他因是一个普通的社会成员而享有的病人权利并不必然相关和对等，并不是因为他享有该病人权利而负有这些义务。

病人权利更多属于人的基本权利范畴，是基于其“组成社会”的基本贡献而理应获得的。现代的文明社会都赋予每一个成员很多权利，每一个社会应该通过创造条件满足其社会成员的健康权及相关权利，其伦理学基础是每一个人是该社会的一个股东、一个成员、一个分子，为我们社会的构成做出了最基本的贡献，即病人权利是基于“其为一个社会成员”的基本贡献而理应获得的。

病人权利是人的基本权利，而病人义务并非人的基本义务。基于一个普通社会成员而享有的权利是一个人的基本权利。所以，病人权利，因而属于“基本权利”、“人权”范畴，与作为普通社会成员应负有的义务对等才是公正的，而与其他社会主体的义务相关，是由其他社会成员履行相应义务而实现的。而一个病人负有的义务并不是基于他是一个普通社会成员，所以，病人义务并非人的基本义务。

由于病人享有某些权利是基于其为一个社会成员，一个普通社会成员拥有的基本权利，病人权利更多是民众的基本权利；而病人义务是基于其为一个病人的特殊身份。所以，“病人权利优先”是平衡病人权利与义务之间关系的基本原则。在案例4-1中，病人有隐私权，是基于病人作为一个人，属于人的基本人格权利。而病人同时有支持医学科学研究和医学教育的道德义务，但该义务是基于她生病成为一个病人而负有的，基本权利具有优先性和至上性。因此，医院及其医务人员应该首先尊重病人的隐私权。在该案例中，化解这个冲突和矛盾的策略是：通过知情同意让病人参与到教学中来。一般说来，如果对病人非常尊重，病人会理解和配合医院及其医务人员的教学的。当然如果病人知情后不同意，医院及其医务人员应该尊重病人的意愿。

三、如何构建和谐的医患关系

（一）现状：如何看待当下的医患关系

近些年来，我国的医患关系日趋紧张，互不信任，医患矛盾十分突出：一方面，病人对医生不够信任，患者怨声载道，抱怨自己付了医药费却得不到相应的服务，甚至自身利益受到伤害；而另一方面，医生叫苦，自己在承担繁忙的临床工作的同时，又要承担来自各方的压力，为了避免医疗差错，往往采取防御性医疗。

案例4-2反映的医患之间不信任就具有一定的典型代表性，而这种不信任一方面直接影响到医患关系的和谐，另一方面有可能直接影响到疾病的诊治。2007年，首都医科大学对全国10个城市医患关系典型调查显示：医患关系现状很好或较好、一般、不好或很不好的比例分别为36.4%、42.9%和20.7%。

中国医师协会在2002年、2004年、2009年和2011年先后四次对“医师执业状况”进行了调研，从调研报告中发现：尽管医师在四次调研中对执业环境的满意度虽有所改观，但仍不容乐观。见表4-1。表4-1　医师执业环境满意度状况表

资料来源：中国医师协会网：《第四次医师执业状况调研报告》

http://www.cmda.gov.cn/gongzuodongtai/zhinengbumen/2011-08-08/9778.html

从事某一技术行业的人若希望自己的子女从事本领域，就表明其对自身行业的正面评价和肯定。因此，中国医师协会多次调研都把“医师是否希望自己的子女报考医学院校”作为一项指标。见表4-2。第四次调研中，希望“子承父业”的医师比例仅为6.83%，该比例再创新低。表4-2　医师是否希望自己的子女报考医学院校状况表

资料来源：中国医师协会网：《第四次医师执业状况调研报告》

http://www.cmda.gov.cn/gongzuodongtai/zhinengbumen/2011-08-08/9778.html

（二）影响医患关系的因素到底有哪些

1.医方因素案例4-3　某医院的“院、科两级核算制”和“绩效工资制”管理据CCTV“焦点访谈”节目报道，福建省某县中医院实行“院、科两级核算制”和“绩效工资制”管理，医生每月工资的大部分是由他所开出的药费和各种检查费用的提成组成：其中西药提成15%，中药提成20%，化验、放射、B超、心电、脑电等检查项目合称为“医技”，合计提成最多，比例为30%。2004年，在医院实行该项制度的第一年，该中医院的收入就开始有了大幅度的增长。根据院方提供的数据，2004年全院收入1005万元，比2003年的790万元多收入了215万元，医院还购入了螺旋CT等大型医疗设备。对于每年有300多万元资金缺口的县级医院来说，这项制度确实给该中医院带来了好处。但该医院的医生对该项管理制度“意见很大”，认为这项制度逼迫医生给病人开“大处方”，而且，院方制定的工作任务越来越难以完成。

首先，医生以及其他医务人员的技术和伦理因素是影响医患关系的一个重要因素。长期以来，传统的家长式行医思想在许多医生头脑中根深蒂固，认为自己是医学权威，自己有足够的能力决定治疗中的一切事情，不必征求患者的意见；医生缺乏人文素质培养，部分医生医德层次较低，漠视患者权益；医生的技术因素也不可忽视，由于服务质量水平低而给患者带来伤害也会产生医患纠纷；此外，压力大、工作负担重带来的医生工作倦怠是一个不容忽视的问题；医生的观念和临床条件还停留在生物医学模式，而没有真正转变到生物—心理—社会医学模式上来，医生所关心的仍然是“病人的病”而非“生病的人”，患者权利被看作与治病无关的事情，医患沟通不畅。

其次是医院的管理制度也是影响医患关系的重要因素，好的管理制度可以弥补道德漏洞，更好地满足患者的健康利益需求；相反，违背医学伦理的管理制度，则影响医患关系的和谐发展。如案例4-3中，医院的这些管理制度，必然导致医生诊疗行为以“经济收入”为目的，而不是以疾病的救治为目的，难免开大处方，实施过度性医疗，这既不利于疾病的诊疗，也非常容易引起医患纠纷。

2.患方因素患者就医过程中的非理性面面观“我花钱找医生看病，他凭什么没有给我把病看好？”对医学的有限性缺乏认识，认为医生能够解决一切疾病问题。“要想富找大夫，找了大夫做手术，做完手术告大夫！”“病人是弱者，只要告上法庭，就有收获！”滥用诉权，利用人们同情心，为自己获取不应该获得的利益。“看病全程录像、录音。”“一定要复印一切看病资料。”“一定要到多家医院看病，以检验医生的诊断是否准确。”对医院和医生不信任。“只要没有把病人看好，就要向医院和医生寻求一个说法。”

如上所述，患方有些因素也是影响医患关系的重要原因。例如，患者“过分”张扬权利，使患者的“维权”行为超越权利界限而走向不道德；有的患者在维护自己权益的同时，却损害了社会和他人的利益，因自己不正当权利得不到满足而与医务人员发生纠纷；本来权利与义务是对等的，患者应承担一系列道德义务，但有的患者却违反这些义务而影响医患关系。

3.体制因素

适应市场经济的医药卫生体制尚未建立和完善，从而影响到和谐医患关系的建立。现行的医疗卫生单位收入分配体制，难以有效地体现医务人员的劳动价值，医务人员作为一种生产要素，其生产和再生产所需费用得不到完全补偿，部分医务人员势必冲破传统医学伦理观念的束缚，到“灰色”、“黑色”收入中去寻求满足，从而破坏医患关系；新的医疗保障体制尚未完善起来，这使很多人把“看病贵、看病难”矛盾转移给医院及其医务人员，从而激化了医患矛盾；卫生资源补偿体制不够完善，使医疗卫生单位难以处理社会效益与经济收益、病人利益和医院利益之间的关系，等等。正如中国医师协会《第四次医师执业状况调研报告》所示：医师对医患关系仍然紧张的原因分析比较一致，82.64%的受调研医师认为目前医患关系仍然紧张主要是由于“体制”造成的，该“体制”问题包括医院管理体制、补偿机制、医疗保障制度、法律法规等因素。

4.社会因素案例4-4　发生在福建南平的“医闹事件”2009年6月21日凌晨1点，一位“肾积水并尿毒症”的重症患者，在做完肾经皮穿刺引流术10小时后，因呼吸功能衰竭、心脏骤停，经抢救无效死亡。此时，家属想到的不是哀悼死者，也不是询问医生病人死亡原因，而是立即被闻讯而来的“医闹”组织利用，希望利用“医闹”组织的非法活动来敲诈医院一笔。与“医闹”组织谈妥后，“医闹”组织按照既往的常用套路“指挥战斗”，21日凌晨3时，家属拒绝迁移死者尸体，将泌尿外科全科室封闭，泌尿外科的值班医生、手术医生和所有在院病人，都被关在病房；同时，“医闹”组织开始在门诊大楼、住院大楼摆放花圈，打砸泌尿外科住院病房。21日早上8点，住院病人、门诊病人均无法正常就诊，整个医院处于混乱、瘫痪的状态，住院部里被监禁的住院病人和医生护士，被黑势力吓得心惊胆战。其他科室的医务人员自发实施调解，无果，“医闹”势力对调解人员进行殴打，要求被关押的主管医生向尸体下跪……

某些社会因素也影响到和谐医患关系的建立，某些社会丑恶势力参与到医患关系之中，案例4-4所反映的“医闹”丑恶现象严重影响到正常的医疗秩序，给医院和医务人员造成很大的身心伤害，严重影响到医患关系。有的新闻媒体没有公正报道医疗纠纷案件，往往从同情弱者的角度出发，听取患方一面之词，客观上造成不实报道；有的媒体为追求新闻效应，有意无意地把医患关系曲解成一种对立关系，不恰当地渲染其矛盾。在社会大环境里给医患关系的恶化推波助澜。

（三）着眼点：如何构建和谐的医患关系

显而易见，构建和谐的医患关系是一项社会系统工程，需要医患双方、政府乃至全社会从诸多方面共同努力，但针对当下影响医患关系的主要原因，构建和谐医患关系，应该在如下几个方面着手。

1.增强尊重病人权利的意识

尽管影响和谐医患关系的因素是多方面的，但医院及其医务人员毕竟是医患关系的主导一方。医生应该在构建和谐医患关系中大有作为，而增强尊重病人权利的意识就非常有利于构建和谐的医患关系。然而，有的医院及其医生尊重患者的权利意识淡漠，侵犯患者权利的行为时有发生。如案例4-1所示，长期以来，一直认为病人没有什么隐私权和知情同意权，也不善于通过尊重病人权利来化解医患关系中的有关医学伦理问题。这提醒人们，作为医患关系中的医院及其医务人员必须增强维护病人权利的意识，事实上，这也是保障医方自己利益的前提条件。

2.建立协调医患关系的组织案例4-5“独立第三方”柔化医患关系2008年初，80岁高龄的朱老伯因呼吸道感染到南通市区一医院就诊。按常规，医师用“左克”为其治疗。前三天输液正常，但第四天输液时朱老伯出现过敏反应，一度昏迷。患方认为“一定是药水有问题”。虽经医院抢救康复出院，但老人拒付药费，并要求医院赔偿费用。而院方则认为，治疗上无过错，输液反应属特例。虽然事情并不复杂，但无论医院怎样解释，老人就是不相信，双方陷入僵局。医患纠纷调处中心一成立，朱老伯一家立即赶来。“医调中心由政府牵头，还有法院、公安的人，不是由医院一家说了算。”老人心里一块石头落了地。在详细了解诊疗经过并组织专题讨论后，调解员耐心地同老人拉开了家常，讲清讲透输液过敏的缘由，用通俗易懂的例子把医疗意外的根据解释清楚。一次、二次、三次，老人感动了，“你们来有迎声，去有送声，说话入耳、入心。”考虑到老人长期生病，家庭确实困难，经医调中心沟通，医院愿意在经济上给予一定补偿。

从某种意义上看，医患纠纷是不可避免的，但大部分纠纷完全可以通过协调医患关系组织卓有成效的工作予以解决，尤其可以避免对簿公堂而浪费社会资源。如案例4-5江苏南通市建立了医患关系的协调组织——医患纠纷调处中心，对于“柔化”医患关系起到了很好的作用。在欧美国家，医院通过建立伦理委员会来协调医患关系已经有几十年的历史，取得了较好的效果和经验，值得我们学习和借鉴。我们同样可以尝试在医院内建立医学伦理委员会，而该委员会的建设要符合国际常规做法，如一定有社区代表、病人代表、律师、伦理专家、社会学专家等多种学科、多种身份人士参与，通过卓有成效的工作，同样可以起到很好的协调医患关系的作用。

3.确立公正的社会舆论导向案例4-6“八毛门”事件2011年9月7日，有媒体以“婴儿病情误诊要做10万元手术，最终吃8毛钱药痊愈”的标题报道了一个事件，在导语里提到：“深圳市儿童医院给孩子拍了十几张X光片后，要求给降生仅6天的新生儿做一场大手术。手术费用可能超过10万元。然而学医的陈先生隐约觉得有蹊跷，他拒绝了手术，并带孩子到广州治疗，结果仅用8毛钱的药治好了孩子的病。”随即引起广泛舆论关注。而事件的发展证明了深圳市儿童医院的诊断是正确的，患儿10月11日到武汉同济医院就诊，并于19日进行了巨结肠根治术，目前已康复出院。当事人家长陈先生也发表了书面道歉信。深圳市儿童医院的经治医师李医生说：“在这件事件中，最需要反思的是媒体。家长无知，伤害了自己的孩子，但是如果媒体推波助澜，则会影响到很多孩子。”

一种公正的舆论导向对于建设良好的医患关系十分重要，因为公众的行为方式极易受到社会舆论的影响。但是，目前社会舆论过分倾向病人，普遍认为病人处于弱势地位，结果不恰当的舆论倾向助长了个别患者的非理性行为，也极易误导患者做出不恰当的行为，致使医患关系恶化。例4-6中，正如李医生所言，媒体值得反思。就事论事，“八毛门”事件“自始至终没有一个科学的依据去说明8毛钱做了什么东西。在事实没确定前，某些媒体就煞有介事、眉飞色舞地去夸张描述。因而，一大群不知情的人就盲目跟风，这些跟风的人中有看热闹的，有是对医疗体制不满的。而媒体在报道时没正面分析，就把这样一种虚无、猜测的意见升级到一个带有引号的事实，造成了这样一个闹剧”。

4.普及医学、伦理和法律知识

目前，病人尚需普及医学、伦理和法律知识，正如案例4-6中患儿家长怀疑医生的正确诊断一样，缺乏基本的医学知识使有的病人怀疑本来是正确的医疗过程，不能正确评价医生的诊疗效果，提出发难和纠缠医疗方面的问题。由此怀疑医务人员诊疗行为而引发医患纠纷，甚至有的病人及其家属存在如下错误认知：到医院就诊支付了诊疗费用，只要疾病没有被根治，医院和医生就有责任。当然，病人缺乏基本的伦理和法律知识，也难以理性维权。

由于种种原因，医务人员目前也尚需丰富有关医学伦理和医学法学知识，如果临床医生缺乏基本的医学伦理和医学法律知识，一方面不能很好地依法、合乎伦理地行医，另一方面也不能很好地依法、合乎伦理地保护自己。

医界的伦理承诺与道德自律

作为职业和行业伦理，医学伦理规范既是医疗卫生行业向社会的一种道德承诺，又是医疗卫生行业和职业团体的一种道德自律。

作为现代社会的重要组成部分，作为三百六十行中的一个行当，医疗卫生系统和医疗卫生职业要参与社会分工，同社会进行交互和“博弈”，医疗卫生界要向外界展示自己的社会形象，作出自己的道德承诺。

医疗卫生界又是一个共同体，需要在内部达成一种医学道德共识，确立系列医学道德规范。

作为这个共同体的一员，执业医师应该践行这些道德承诺，认同这些道德共识。

因此，临床医生非常有必要了解有关国际医学组织和我国有关部门制定的医学伦理规范。“救死扶伤，实行革命的人道主义。”——毛泽东在延安为中国医科大学题词（1941）健康所系，性命相托。——教育部高等教育司：《医学生誓词》

一、国际医学伦理规范

（一）世界医学协会制定的国际医学伦理规范

世界医学协会（World Medical Association,WMA）是由各国医学协会自由加入组成的非政府间国际组织，是代表全体医务工作者的机构，成立于1947年9月，截止2011年已有95个成员，是一个非政治性组织，旨在确保医务人员的独立性，为医务人员的医疗行为确定最高伦理标准，各成员有一个共同的理想——对患者负责。世界医学协会的目标是致力于在医学教育、医学科学、医学技术和医学伦理等诸方面为人道主义成就最高的国际标准，为全世界的人们之健康而奋斗！e purpose of the WMA is to serve humanity by endeavoring to achieve the highest international standards in Medical Education,Medical Science,Medical Art and Medical Ethics,and Health Care for all people in the world.世界医学协会确定和颁布了系列医学伦理文件，如《世界医学协会日内瓦宣言》（WMA Declaration of Geneva）、《世界医学协会医学伦理国际守则》（WMA International Code of Medical Ethics）、《世界医学协会赫尔辛基宣言》（WMA Declaration of Helsinki-Ethical Principles for Medical Research Invol-ving Human Subjects）、《世界医学协会东京宣言》（WMA Declaration of Tokyo-Guidelines for Physicians Concerning Torture and other Cruel,Inhuman or De-grading Treatment or Punishment in Relation to Detention and Imprisonment）等，编辑了《医学伦理手册》（Medical Ethics Manual）。在此仅解读《日内瓦宣言》和《医学伦理的国际守则》。世界医学协会日内瓦宣言在我被确认为医学专业一员的时候，我庄严地宣誓：将我的一生奉献给为人道主义服务。我将给予我的老师他理应得到的尊敬和荣耀。我坚守我的良心和尊严来执业。病人的健康将是我的首要考虑。我将尊重病人所交付于我的秘密，即使病人已经离世。我将极尽所能来保持医学的荣誉和高贵的传统。我的同道都是我的兄弟姐妹。我不允许年龄、疾病或残疾、信条、性别、国籍、人种血统、种族、性取向、社会地位或任何其他因素的考虑，来干扰我的职责与病人之间的关系。我对人类生命保持最高的尊重。我将绝不会使用医学知识践踏人权和公民自由，即使在威胁之下，也是如此。我发自内心地和以我的荣誉做出如此庄严承诺。《日内瓦宣言》是世界医学协会在1948年举行的日内瓦第2届大会上予以采纳，并在如下大会上作了修订：1968年澳大利亚悉尼第22届大会，1983年意大利威尼斯第35次大会，1994年瑞典斯德哥尔摩第46次大会。《日内瓦宣言》是世界医学协会发布的第一个重要的医学伦理文件，出于第二次世界大战后人类对于德国纳粹政权医师非人道人体试验的深刻反省。该文件尊重了希波克拉底的道德传统，认为希波克拉底誓词所提出的基本道德原则仍应加以尊重，主要表现为：（1）沿用医生宣誓的“誓词”传统；（2）强调“把病人的健康利益放在首位”、“为病人保密”以及“对老师的尊重”等道德原则。除了继承希波克拉底誓言的上述道德传统外，还强调“医生的良心、尊严和荣誉”以及“对病人的一视同仁”和“医学人道主义”等。目前，《日内瓦宣言》确定的道德原则已经成为国际医学界的职业公德、职业精神和一面道德旗帜。世界医学协会医学伦理国际守则医师的基本职责医师应总是做出独立的专业判断和保持最高的专业操行。医师应尊重有能力胜任的病人接受和拒绝治疗的权利。医师应不允许个人私利或不公平的歧视影响他或她的专业判断。医师应极尽专业所能和道德独立，致力于提供力所能及的医学服务，富有同情心和尊重病人的人性尊严。医师应真诚地处理与病人和同事的关系。对于缺乏职业道德、不能胜任或欺诈病人的医生向有关当局举报。医生不应仅仅为了取悦病人或者为病人开特殊药品而收受任何财物或者其他好处。医师应尊重病人、同事和其他健康专业人员的权利和偏好。医师应认识到他或她在教育公众方面的重要角色，但应该谨慎使用通过非专业渠道公布的发现、新技术或治疗措施。医师应只能确证经过本人核实的事情。医师应努力通过最好的方式使用卫生保健资源有利于病人和他们的社区。医师如果精神或身体患病，应寻求适当的照护或关照。医师应尊重当地或本国的伦理守则。医师对病人的职责医师应牢记有义务尊重人类生命。医师应为病人的最大利益而提供医疗照顾。医师应对病人付出自己完全的忠心，把可用的科技资源用于他或她的病人。不论何时，如果诊断或治疗超出医师的能力，他或她应咨询或参考另外拥有这种能力的医师。医师应尊重病人保密的权利。如下是合乎伦理的：当病人同意透露机密性信息时；当面临真正的或即将伤害病人或其他人的威胁时，而且这种威胁只能通过破坏这种秘密才能消除。医师应出于人道职责而应进行紧急医疗救助，除非他或她确定其他医师愿意和有能力给予这种救助。当代理第三方的情况，医师需要病人对这种情况完全了解。医师不应跟他或她的目前病人发生性关系，或保持其他虐待或剥削关系。医师对同事的责任医师应像同事对待自己一样对待他或她。医师不应为了吸引病人而破坏同事的医患关系。当诊疗需要时，医师应跟同事沟通，照护同样的病人。沟通应尊重病人的秘密和仅局限于必要的信息。《医学伦理国际守则》是世界医学协会在1949年10月召开的伦敦第3届大会上予以采纳。并在如下大会上作了修订：1968年澳大利亚悉尼第22届大会，1983年意大利威尼斯第35次大会，2006年南非比林斯堡第57次大会。

不同于《日内瓦宣言》的“誓词”形式，该文件以“法典、规则、规范和守则”的形式，分别对“医师的基本职责”、“医师对病人的职责”和“医师对同事的责任”进行了规定，涉及“尊重人类生命和病人的人性尊严”、“保持专业判断的卓越”、“负有同情心”、“病人利益至上”、“保守医密”、“尊重同事”和“不偏袒护短”等诸多方面，对各种职责的规定更加具体和具有针对性和操作性。

（二）《医师宣言》：新世纪的医师职业精神

二、国内医学道德规范

（一）根本医德规范：医德基本原则

医德基本原则提出后，学者们对其进行不同表述。有的表述认为：“救死扶伤”是战争年代的医德手段，而和平时期的医德手段主要是“防病治病”。但社会发展的现实告诉人们，意外伤病仍然在人类的疾病谱和死亡谱中占据重要位置，“救死扶伤”同样是和平时期的重要医德手段。有的表述认为：人道事业的对象主要有战俘、罪犯、难民和病人等，所以，有必要提出“医学人道主义”，并将其与一般的人道主义区分开来；有的表述认为：医务人员为人民服务的内容是“健康”，所以，有必要确定医务人员的医德价值目标是“为人民健康服务”，并将其与一般职业的价值目标区分开来。鉴于以上分析，可以对医德基本原则确定为：“救死扶伤，防病治病，实行社会主义医学人道主义，全心全意为人民健康服务。”

在医德基本原则中，“为人民健康服务”是其医德价值目标；“救死扶伤，防病治病”是其医德手段；“实行社会主义医学人道主义”和“全心全意”是其确定的根本医德要求。其中，前者是其确定的基本医学道德要求，后者是其确定的最高医学道德要求。

（二）一般医德规范：《医务人员医德规范及其实施办法》

一般性的医德规范是《医务人员医德规范及其实施办法》的重要内容，该文件是中华人民共和国卫生部1988年12月15日颁布的。以上医德规范可以高度概括为：1.救死扶伤，人道待患；2.尊重病人，一视同仁；3.文明礼貌，关心体贴；4.谨言慎行，保守医密；5.互学互尊，团结协作；6.严谨求实，奋发进取；7.廉洁奉公，遵纪守法。

其中第1～4条是善待病人的医德规范，第5条是协调医医关系的医德规范，第6～7条是针对自我的医德规范。

（三）中国的医师职业精神：《中国医师宣言》

中国医师协会（Chinese Medical Doctor Association,CMDA）是以注册的执业医师和执业助理医师及单位会员自愿组成的全国性、行业性、非营利性的社会团体，成立于2002年1月。

中国医师协会是依据《中华人民共和国执业医师法》注册具有独立法人资格的社会团体。其宗旨是发挥行业“服务、协调、自律、维权、监督、管理”职能。致力于加强医师队伍建设和管理；维护医师合法权益；弘扬以人为本、救死扶伤的人道主义职业道德；提高医师医疗水平和服务质量，为我国人民的健康和社会主义建设服务。

道德建设委员会是中国医师协会的重要组成部分。该委员会自成立以来，在各位委员的积极支持下，在加强医师行业道德建设和职业精神教育方面做了大量工作，为协会发展提出了重要的指导意见。受协会委托，道德建设委员会起草了《中国医师宣言》，并于2011年6月由协会发布。《中国医师宣言》健康是人全面发展的基础。作为健康的守护者，医师应遵循病人利益至上的基本原则，弘扬人道主义的职业精神，恪守预防为主和救死扶伤的社会责任。我们深知，医学知识和技术的局限性与人类生命的有限性是我们所面临的永久难题。我们应以人为本、敬畏生命、善待病人，自觉维护医学职业的真诚、高尚与荣耀，努力担当社会赋予的增进人类健康的崇高职责。为此，我们承诺：1.平等仁爱。坚守医乃仁术的宗旨和济世救人的使命。关爱患者，无论患者民族、性别、贫富、宗教信仰和社会地位如何，一视同仁。2.患者至上。尊重患者的权利，维护患者的利益。尊重患者及其家属在充分知情条件下对诊疗决策的决定权。3.真诚守信。诚实正直，实事求是，敢于担当救治风险。有效沟通，使患者知晓医疗风险，不因其他因素隐瞒或诱导患者，保守患者私密。4.精进审慎。积极创新，探索促进健康与防治疾病的理论和方法。宽厚包容，博采众长，发扬协作与团队精神。严格遵循临床诊疗规范，审慎行医，避免疏忽和草率。5.廉洁公正。保持清正廉洁，勿用非礼之心，不取不义之财。正确处理各种利益关系，努力消除不利于医疗公平的各种障碍。充分利用有限的医疗资源，为患者提供有效适宜的医疗保健服务。6.终生学习。持续追踪现代医学进展，不断更新医学知识和理念，努力提高医疗质量。保证医学知识的科学性和医疗技术应用的合理性，反对伪科学，积极向社会传播正确的健康知识。守护健康、促进和谐，是中国医师担负的神圣使命。我们不仅收获职业的成功，还将收获职业的幸福。我们坚信，我们的承诺将铸就医学职业的崇高与至善，确保人类的尊严与安康。

三、当代生命伦理基本原则

（一）生命伦理原则的诞生背景：医学研究丑闻的揭露

从1945年11月20日至1946年10月1日，在纽伦堡对案例5-1中的德国法西斯首要战犯进行了国际审判。令人们想不到的是，在这些战犯中竟然还有一批医学专家，他们在集中营的受害者根本没有同意的情况下，对其进行惨无人道的人体实验。“人们没有预料到旨在发现宇宙真理的科学研究会以如此不人道的方式进行。”这些医生为法西斯德国发动的第二次世界大战服务。最终23名医学战犯中，7人被处死刑，9人被判处无期或10年以上的徒刑。而令人遗憾的是，案例5-1中的日本731部队的暴行，却没有在东京军事法庭上受到审判，直到1994年，谢尔顿·哈里斯（Sheldon Harris）发表了《死亡工厂——美国掩盖的日本细菌战犯罪》（Factories of Death：Japanese Biological Warfare，1932—1945，and the American Cover-Up），才为世人所知。

如案例5-2所示，战后在美国医学界发生了系列医学研究伦理丑闻被揭露了出来，使人们有理由怀疑“医乃仁术”、治病救人的人道医学，有可能变成为战争服务的工具和非人道的技术。使人们普遍认识到：人类有必要确定生物医学伦理原则，医学界也应该向社会做出遵循这些医学伦理原则的庄严道德承诺。

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