作者：黄先青
出版社：人民卫生出版社
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职业病监测和职业健康风险评估理论与实践试读：
前言
疾病监测与健康风险评估，是公共卫生机构的日常主要工作，是各国政府实施社会管理的公共管理职能之一。我国公共卫生机构对传染病、慢性疾病、肿瘤、死因、学生常见疾病、食源性疾病等的监测与健康风险评估历史悠久，上至国家疾病预防控制中心，下至乡镇、街道预防保健所、站，已形成完整的监测体系，且工作成效显著，有的地区的公共卫生机构甚或已将传染病的监测指数、风险指数，像天气预报一样向社会公众公布。然而，职业病监测与职业健康风险评估，这一公共卫生监测与健康风险评估的子体系却相对落后，基本停留在国家、省级层面，且多为间断式、零星的专项抽查，各级疾病预防控制机构中的职业病防治部门，也未将此项工作作为日常工作。
传统上，公共卫生机构的职业病防治专业人员，习惯于对某一用人单位的职业卫生监督、某一工作场所职业病危害因素监测评价、某一用人单位的职业健康检查和疑似病人的职业病诊断。这些专业工作，还是停留在个体层面，缺乏公共卫生学意义及社会公共管理意义。
公共卫生学意义的职业病监测与职业健康风险评估，是以日常职业病监测的大量信息为基础，建立风险评估模型，分析职业人群的健康状态与存在于职业活动中对健康产生影响的因素之间的量化关系，预测在一定时间、一定区域或者一定行业内发生某种职业病、职业相关性疾病（或职业健康损害）的可能性；或因为某种职业病、职业相关性疾病（或职业健康损害）导致死亡（疾病）或导致经济、社会损失的可能性，并提出相应的干预措施。
深圳市是世界卫生组织基本职业卫生服务试点地区及国家职业病监测与职业健康风险评估的地区，编者根据职业病监测与职业健康风险评估的公共卫生学特点，结合自己的实践经验，从基本理论、实践基础及常见案例三方面，编著成这本《职业病监测和职业健康风险评估理论与实践》。
本书1～4章是基本理论部分，分别介绍了职业病监测与职业健康风险评估的相关概念、职责归属、流行病学方法、国家职业病监测体系以及国内外职业健康风险评估的常见模型。5～8章从实践基础出发，代表性地介绍职业病防治机构能力、职业健康素养、医疗卫生行业、职业性肿瘤的监测目的、对象、内容、方法，以及相应监测报告编写的基本框架。9～17章，介绍了国家安监总局划分的九大行业中有代表性行业的职业健康风险，以便大家在日常职业病监测中，查阅、识别其职业病危害因素。附录收录5个深圳市职业病监测与职业健康风险评估案例，分别代表区域的综合监测与评估、职业病防治机构能力、职业健康素养、行业的监测评估以及职业病危害因素的监测评估五个方面，供大家方便地在实践中借鉴及与数据的类比之用。
本书第一次将流行病学、疾病监测和风险评估的理论系统地应用到职业病监测与职业健康风险评估中，也将传统职业病监测，延展至全职业人群职业健康损害监测和风险评估，并对其法律问题、监测体系建设、监测与风险评估方法进行了探讨，提出编著者的见解。本书可供职业卫生专业技术人员和管理人员使用，也可作为职业卫生专业教师、研究生的专业参考书。
为了进一步提高本书的质量，以供再版时修改，因而诚恳地希望各位读者、专家提出宝贵意见。黄先青2017年4月15日上篇 基本理论第一章 职业病监测和职业健康风险评估概述第一节 职业病监测和职业健康风险评估的概念、背景
随着职业卫生职能的调整，公共卫生机构专业人员从原来开展职业卫生监督、工作场所职业病危害因素监测与评价、职业健康检查和职业病诊断转向职业病监测和职业健康风险评估，即从面向个体的工作转向面向群体的工作。职业病监测和职业健康风险评估，是疾病监测与健康风险评估的一个专业分支，同属于疾病预防控制体系，但职业病监测和职业健康风险评估具有劳动卫生与职业病专业的特点。一、职业病监测与职业健康风险评估的基本概念（一）疾病监测
在公共卫生实践中，至今还没有一个标准的、能被普遍接受的“监测”定义。流行病学概念的疾病监测（surveillance of disease），又称流行病学监测（epidemiologic surveillance），是指在特定人群中，长期、连续、系统地收集、核对、分析疾病或健康状况的动态分布和影响因素的资料，形成系统信息，并将信息上报和反馈给应知晓的个人或机构，以便及时采取干预政策、措施并持续改进。
疾病监测也称公共卫生监测（public health surveillance），一般由公共卫生机构具体实施，是各国政府实施社会管理的公共管理职能之一。（二）职业病监测
职业病监测（surveillance of occupational diseases），是疾病监测体系的专业分支，或者说是疾病监测在职业卫生与职业医学专业中的特征表现。广义的职业病监测完全可以套用疾病监测的流行病学概念：“是指在特定人群中，长期、连续、系统地收集、核对、分析疾病或健康状况的动态分布和影响因素的资料，形成系统的信息，并将信息上报和反馈应当知道的人或机构，以便及时采取干预政策、措施并持续改进”。其“特定人群”指某一职业人群；其“疾病与健康状况”不仅是指“职业病与职业相关性疾病、职业性健康损害”，而且是指该职业人群全部疾病与大健康的概念；其“影响因素”也是指对健康产生影响的全体因素的集合，而不仅仅是职业性有害因素。狭义的职业病监测，则侧重于“职业病与职业相关性疾病、职业性健康损害”以及“职业性有害因素”监测。事实上，面对传统职业病与新职业健康损害，大健康、全体因素集合概念的广义职业病监测，也有助于发现新的职业性健康损害因素，以及在监测中鉴别、控制混杂因素。
2009年，卫生部提出《国家重点职业病监测技术方案》中的职业病监测系指对接触重点职业病危害因素的人群，按照《职业健康监护管理办法》（卫生部令第23号）《职业健康监护技术规范》（GBZ 188—2007）和《工作场所空气中有毒有害物质监测的采样规范》（GBZ 159—2004）的要求，收集健康状况改变及其相关信息，为分析重点职业病发病特点、规律和趋势，评价重点职业病预防控制效果提供依据。该方案中的职业病监测，其依据的一个部长令法规、两个行业技术规范，是《中华人民共和国职业病防治法》（以下简称《职业病防治法》）的配套规章，主要针对法定职业病，因此，被称为重点职业病监测。由于各地职业病防治的人力、财力，以及职业病发病情况差异很大，从2009年起，每年的职业病监测都是在重点职业病中开展，但每年的方案都要求各地根据本辖区职业特点，开展2～3项自选职业病监测。因此，发达地区的职业病监测不应仅仅局限于本辖区已经不存在的传统职业病危害因素，而应根据本区域新行业、新职业特点开展职业病监测，即扩展到全职业人群的健康监测，通过监测，分析评估辖区内职业人群的健康状况与健康影响因素，提出干预措施。总之，作为公共卫生机构的各级疾病预防控制中心应通过职业病监测与职业健康风险评估等专业行动，保护辖区全职业人群的职业健康。下一节将会讲述职业病监测的职责归属依据。
职业病监测是流行病学原理和方法在职业病防治工作中的具体应用。应用流行病学中的描述性研究、队列研究、病例对照研究、流行病学实验等原理、方法，系统地对职业人群中的健康状态、影响健康因素进行监测，为职业健康风险评估提供数据。现场流行病学对职业人群健康状态或事件中“发生了什么”“何工种、何职业、何接触人群”“什么时间”“什么区域”“为什么会发生”“怎么办”等进行评估也是职业病监测的常用方法，后面章节也将具体讲述这些流行病学方法在职业病监测中的应用。（三）健康风险评估
美国“9·11事件”后，风险评估（risk assessment）作为一门实用型方法学，发展迅猛。风险评估是基于风险分析和风险评价的全部过程，即通过系统地收集既有信息，识别出危险，并预测其对于人员、财产和环境的风险；然后再以此风险分析作为基础，考虑社会、经济、环境等方面的因素，对风险的容忍度做出判断的过程。
健康风险评估（health risk assessment），是风险评估在健康领域的应用，系指通过收集大量的个人（或单位）健康信息以及影响其健康相关因素的信息，建立评估模型，分析影响因素与健康状态之间的量化关系，预测个人（或单位）在一定时间内发生某种特定疾病（特定健康损害），或因某种特定疾病（特定健康损害）导致死亡（疾病）的可能性，即对个人（或单位）的健康状况及未来患病或死亡危险性的量化评估。其中影响健康的因素也即流行病学中的危险因素。健康风险评估是一种方法或工具，既可用于个体，也可用于群体。因此，健康风险评估的对象不仅仅是具体的某一个人，也可以是一个用人单位、一个行业、一个区域的全体人员。疾病预防控制机构的健康风险评估主要是针对后者，“单位”指社会学上的某一群体，因此，疾病预防控制机构的健康风险评估具有流行病学意义及社会公共管理意义。
健康风险评估包括五个步骤：识别健康风险、确定健康损害者以及如何引起健康损害、评价健康风险程度并决定预防措施、记录实施过程与实施结果、检查评估干预情况并持续改进。（四）职业健康风险评估
职业健康风险评估（occupational health risk assessment），是健康风险评估的特例，早期职业健康风险评估主要是应用动物实验和人类流行病学研究的毒理学资料，结合不同暴露水平数据，以量化方式预测某一特定职业暴露人群特有的对职业性有毒有害因素的不良反应。
公共卫生学意义的职业健康风险评估，是基于职业病监测的大量信息建立风险评估模型，分析职业人群的健康状态与存在于职业活动中对健康产生影响的因素之间的量化关系，预测个人（或单位）在一定时间内发生某种职业病、职业相关性疾病（或职业性健康损害）的可能性；或因某种职业病、职业相关性疾病（或职业性健康损害）导致死亡（疾病）或经济、社会损失的可能性。疾病预防控制机构的职业健康风险评估对象主要也是某一用人单位、某一行业、某一职业、某一区域的职业人群，具有明显的流行病学意义及社会公共管理意义。二、职业病监测与职业健康风险评估的背景
劳动是人类创造物质财富与精神财富的活动，是人类生存与发展的基本。劳动与健康本质上是相辅相成、相互促进的，然而，不良的劳动条件又可影响劳动者的健康。因此，保护劳动者的职业健康，不仅是对生产力资源的保护，而且是对劳动者生活质量与幸福感的提升。
现代汉语词典是这样解释“劳动”、“工作”、“职业”的：
劳动：①人类创造物质和精神财富的活动，是人区别于其他动物的本质特征；②特指体力劳动；③进行体力劳动。
工作：①从事体力或脑力劳动；②泛指机器、工具等正在人的操纵下为完成某项任务而处于运转状态；③职业；④业务，任务。
职业：①个人在社会中所从事的主要工作；②指专业的，非业余的。
从现代汉语词典对劳动、工作、职业的解释可以看出，三者都包含了体力与脑力活动，但“劳动”常常被特指体力劳动；“工作”的第三解释就是职业，“职业”又是人在社会的主要工作。于是，通过比较这三个词的解释，不难理解“劳动卫生”演变为“职业卫生”“工作相关性疾病”演变为“职业相关性疾病”，而如今的“职业健康”概念涵盖了“劳动”“工作”“职业活动”过程的健康问题。
传统的劳动条件被定义为：生产工艺过程、劳动过程、生产环境三方面。但现在的劳动、工作、职业活动的条件又不完全是这三方面，相对于传统的“劳动”，“职业活动”过程被大大简化、压缩，不再有明显的生产工艺过程。如IT行业、传媒业、金融业、技术设计开发等很多职业，其职业活动过程、职业活动场所发生了根本性改变，再从传统的劳动条件三环节去识别其职业健康有害因素，是不可行的。
由于传统职业病危害大大减少或者消失，而疾病控制机构的行政事业职能定位又易被错误地囿限于法定职业病的防治，缺乏从职业卫生专业角度去理解全职业人群的职业健康、职业病监测、职业健康风险评估，导致面对新兴职业的新职业健康危害时，很多疾病预防控制中心的职业病防治专业人员、甚或卫生行政部门的政府官员感到陌生与茫然。因为无法找到昔日天天要做的日常工作，于是，有的职业卫生科室被整合掉，不再设立。这种情况出现在经济发达城市的疾病预防控制机构。
因此，职业病监测、职业健康风险评估，除了关注工业、农业等传统第一职业人群外，还应关注到全体职业人群。“四十岁以前用健康换金钱，四十岁后用金钱换健康”，就是因为“职业”与“健康”的关系没处理好，这正折射出新兴职业人群的职业健康缺乏专业的监测与评估、干预。
我国长期以来，一直以卫生部门的疾病预防控制体系为主体，具体实施国家、省、市（地区）、县（区）的疾病监测。这一体系的主线为国家、省、市（地区）、县（区）、镇（街道）的疾病预防控制中心（所、站），及社区健康服务中心和各级、各类医院的预防保健科。辅助体系为公共卫生院校、研究机构、非政府组织（non-governmentorganization，NGO）等。各级疾病预防控制中心基本为事业编制或参照公务员编制的机构，实行全额或差额拨款。全额拨款机构，其经费全部来源于纳税人；差额拨款机构的差额部分则来源于本机构的社会市场服务收入，即差额机构要通过社会市场服务获取经费来替政府实施社会公共管理，这是政府社会管理职能的缺失。而用纳税人的纳税钱的疾病预防控制机构，没有开展本辖区的职业病监测、职业健康风险评估，为纳税人的职业健康保驾护航，是社会公共管理的错位、失职。因此，根据国家职业病防治机构职能定位，开展职业病监测与职业健康风险评估，应是各级公共卫生机构今后主要的日常工作。
在疾病预防控制体系中，职业病监测与职业健康风险评估是疾病监测、健康风险评估的子体系，其工作遵循流行病学原理与方法。
最早的公共卫生监测活动主要是对疾病的发生和死亡进行观察，故称为疾病监测。疾病监测是从传染病监测开始，最早记录的实例是17世纪伦敦的鼠疫流行监测。
19世纪英国医生威廉·法尔是疾病监测的奠基人，最先使用生命统计来描述居民的健康状况并推动公共卫生活动，他收集、分析生命统计资料，进行有关疾病患病率、死亡率、疾病与死亡原因的统计研究。
20世纪初，美国各州都立法加入全国法定传染病报告；1943年丹麦建立癌症登记制度，是非传染性疾病监测的开始。1980年我国建立了全国疾病监测点、监测系统，开始长期综合疾病监测工作。
随着疾病谱和现代医学模式的转变，疾病监测的对象范围不断扩大，由早期的传染病为主扩大到慢性病、伤害、职业因素、个人行为、突发公共卫生事件等。监测方法不断完善，监测时效性更强，特别是计算机和网络技术的应用，使监测数据的分析处理效率、信息反馈速度、应对策略和措施的有效性有了明显提高。
疾病监测的主要目的是了解疾病发生特征、确定公共卫生问题、确定危险因素和高危人群、采取干预措施和评价干预效果等。
根据疾病监测范围，可将其分为：传染病监测、非传染性疾病监测（包括：恶性肿瘤、心脑血管疾病、职业病、糖尿病、精神病、出生缺陷、伤害等）、死因监测、行为危险因素监测以及其他卫生问题监测。
我国职业病监测始于20世纪50年代，系统地开展重点职业病监测与职业健康风险评估始于2013年。第二节 职业病监测与职业健康风险评估的职责归属
职业病防治工作主要涉及“防、治、保”，即用人单位工作场所的职业病预防；劳动者疾病诊治与健康监护；职业病赔偿的共济保险救济。目前我国关于职业病防治管理现况是：“防”归属于安全生产监督管理部门，“治”归属于卫生部门，“保”归属于社会保障部门。
从公共卫生角度看，职业病防治可分为一级预防、二级预防、三级预防。“防”主要在于一级预防，“治”和“保”主要在于二级和三级预防，但也不尽然。如安全生产监督管理部门的职业病事故处理就属于三级预防，而卫生部门的职业病监测与职业健康风险评估就属于一级预防。
根据《职业病防治法》及其配套规章、中央机构编制委员会办公室（以下简称“中央编办”）对政府部门的行政职责分工及医疗卫生专业知识等，各类职业病防治机构的职责是不一样的，服务的对象、工作的内容、特点等也不一样。本节重点讲述公共卫生机构职业病监测、职业健康风险评估职责的法律、行政依据来源及职责的内涵、特点，同时将职业病防治主要内容分解到各相关部门，以便大家对职业病防治职责有一个较全面的理解，对职业病监测、职业健康风险评估有一个立体的公共卫生定位。另外，通过对职业病防治机构职责定位的介绍，也为后面章节讲述职业病监测、职业健康风险评估中的职业病防治机构能力监测、评估提供知识基础。一、公共卫生机构职责（一）职业病防治的职责
职业病防治的公共卫生机构主要为职业病防治院（所）、疾病预防控制中心的职业病防治科室、医疗机构的预防保健科和社区健康服务中心。公共卫生职能突出的是“公共产品”，其“公共产品”也是政府为社会提供服务的行政事业行为。尽管政府公共卫生部门可以向社会机构购买某些服务，但其“公共事业行为”职能的主导地位是其他机构不能代替的。公共卫生机构的主要职业病防治职责包括：
1.职业病监测。
2.职业健康风险评估。
3.职业病信息管理。
4.职业人群健康教育与健康促进。
5.职业病防治技术研究。
6.标准、法规研制。（二）职业病防治职责的依据、内涵与特点
1.职业病监测（1）职责依据：
公共卫生机构职业病监测职责的依据来源于：
1）《职业病防治法》第十二条第二、三款：“国务院卫生行政部门应当组织开展重点职业病监测”；“县级以上地方人民政府卫生行政部门应当定期对本行政区域的职业病防治情况进行统计和调查分析”。
2）政府的行政分工《关于职业卫生监管部门职责分工的通知》（中央编办发〔2010〕104号）中关于卫生部职责第（三）条：“组织开展重点职业病监测”和《关于印发疾病预防控制中心机构编制标准指导意见的通知》（中央编办发〔2014〕2号）关于疾病预防控制中心主要职责第四条：“健康危害因素监测与干预，开展食源性、职业性、放射性、环境性等疾病的监测评价和流行病学调查”。（2）职责内涵与特点
1）主要内容：①职业病发病监测包括法定职业病、广义职业病及职业相关疾病的监测；②职业健康危害因素监测包括生产过程中有害因素（化学因素、物理因素、生物因素）、劳动过程中有害因素（劳动强度、劳动组织、职业紧张、不良体位等）、生产环境中有害因素（太阳辐射、低气压、通风不良等）的监测；③干预政策、措施的监测；④辖区内职业病防治机构能力监测，这些机构应包括安全生产监督机构、公共卫生机构、职业卫生技术服务机构、职业健康检查机构、职业病诊治机构、工会、劳动社会保障机构、非政府组织等；⑤专项职业流行病学调查；⑥辖区内职业病防治相关情况收集与统计分析。
2）主要目的：职业病监测的主要目的是监测辖区内职业病、职业健康危害因素的分布状况以及研究职业病、职业健康危害因素的暴露影响，为职业健康风险评估提供基础数据。职业病监测与职业健康风险评估的关系就如“检测”与“评价”的关系。
3）服务对象：职业病监测作为公共产品，其直接服务对象是政府卫生行政部门、政府安全生产委员会；间接服务对象狭义为安全生产监督部门，广义为职业公众群体。即职业病监测不是特定针对某一个劳动者、某一个用人单位。针对某一劳动者、某一用人单位是安全生产监督部门、卫生行政部门的职责，正如公共卫生医生针对的是群体，临床医生针对的是个体。
4）主要产出：职业病监测主要产出有月度、季度、年度辖区职业病与职业健康危害因素监测报告、统计分析报告、趋势分析报告；各类职业病防治专项调查报告等。
5）特点：职业病监测是公共卫生机构的一项日常、长期、主动的工作，与传染病、心血管疾病、肿瘤、死因、意外伤害等疾病监测一样，均属于公共卫生疾病监测范畴。职业病监测遵循辖区分层监测（国家级、省级、市级、区县级层面监测）、属地负责、网络管理的原则。
2.职业健康风险评估（1）职责依据：
公共卫生机构职业健康风险评估职责来源的法律、行政依据，同上述职业病监测的职责依据。（2）职责内涵与特点
1）主要内容：基于工作场所职业病危害因素浓度（强度）监测、职业健康检查监测、职业病报告、职业病专项调查等职业病监测数据、资料，对区域职业病发病形势进行评估和预测、预警，提出干预策略与措施。职业健康风险评估有时也用于某一职业病事件的评估。
2）主要目的：对职业病、职业健康危害因素进行预警，提出干预方向、策略与措施，为安全监督部门的监督方向、专项整治的开展提供依据。公共卫生机构就如安全生产监督部门的“侦察兵”与“参谋”。
3）服务对象：同职业病监测。
4）主要产出：风险评估报告和预警报告。职业健康风险评估的产出与职业病监测密切关联，职业病监测如“检测报告”，职业健康风险评估如其“评价报告”。
5）特点：职业健康风险评估具有区域性、群体性、主动性、长期性及前瞻性的特点。公共卫生职业病机构的职业健康风险评估是一项公共职责、日常工作。除发生某一职业病事件外，一般不对某一具体企业提供作业场所风险评价与预测技术服务，如为某一用人单位提供职业病危害预评价报告、控制效果评价报告、现况评价报告的技术服务等。某一用人单位发生职业病事件时，依据《职业病防治法》规定，需要对该单位进行职业健康风险评估，也是在安全生产监督管理部门组织下进行的，其风险评估报告对安全生产监督管理部门负责。
3.职业病信息管理（1）职责依据
1）法律依据：《职业病防治法》第十二条第三款：“县级以上地方人民政府卫生行政部门应当定期对本行政区域的职业病防治情况进行统计和调查分析”。
2）行政依据：①《关于职业卫生监管部门职责分工的通知》（中央编办发〔2010〕104号）卫生部职责第（六）条：“负责职业病报告的管理和发布”；②《关于印发疾病预防控制中心机构编制标准指导意见的通知》（中央编办发〔2014〕2号）疾病预防控制中心主要职责第三条：“疫情及健康相关因素信息管理，开展疾病监测，收集、报告、分析和评价疾病与健康危害因素等公共卫生信息。”（2）职责内涵与特点
1）主要内容：职业病、疑似职业病、职业健康检查情况报告与管理；国家网络直报管理；其他与职业健康相关信息收集；纵向向卫生行政部门、上级疾病预防控制中心报告职业病相关信息，横向作为所在区域卫生行政部门的具体实施机构，受其指派与区域内安全监督、劳动社会保障等政府其他职业病防治部门进行信息沟通。
2）主要目的：掌握职业病防治信息，保证信息有效流通与运用。
3）服务对象：直接服务对象为所在区域卫生行政部门、上级疾病预防控制中心（职业病防治机构）；间接服务对象为所在区域安监、社保等政府其他职业病防治部门。
4）主要产出：月度、季度、年度职业卫生信息数据及报表、分析报告。这些信息常按行业、职业病种类、职业病危害因素等分类。
5）特点：及时、准确、主动、长期。此项职责是各级公共卫生职业病防治机构的日常工作。
4.职业人群健康教育与健康促进（1）职责依据
1）法律依据：《职业病防治法》第十一条：“县级以上人民政府职业卫生监督管理部门应当加强对职业病防治的宣传教育”。
2）行政依据：①《关于职业卫生监管部门职责分工的通知》（中央编办发〔2010〕104号）卫生部职责第（七）条：“组织开展职业病防治法律法规和防治知识的宣传教育，开展职业人群健康促进工作”；②《关于印发疾病预防控制中心机构编制标准指导意见的通知》（中央编办发〔2014〕2号）疾病预防控制中心主要职责第六条：“健康教育与健康促进，对公众进行健康指导和不良健康行为干预”。（2）职责内涵与特点
1）主要内容：提高职业人群及公众的职业健康素养，提高管理者的职业病防治政策素养，促进受众主动实施职业病防治策略、措施的健康教育、健康促进活动。
2）主要目的：普及职业病防治的知识，提高劳动者、用人单位管理者职业健康素养，提高政府官员职业病防治政策素养，使其主动进行职业健康干预。
3）服务对象：劳动者、用人单位、政府官员、公众。
4）主要产出：职业健康教育、健康促进行为及其实施的效果评估报告。
5）特点：职业人群健康教育与健康促进具有日常性和长期性的特点。除卫生、安监部门外，政府其他部门也负有职业健康教育、健康促进的职责，但用人单位是本职责实施的责任主体。
5.职业病防治技术研究（1）职责依据
1）法律依据：《职业病防治法》第八条：“国家鼓励和支持研制、开发、推广、应用有利于职业病防治和保护劳动者健康的新技术、新工艺、新设备、新材料，加强对职业病的机理和发生规律的基础研究，提高职业病防治科学技术水平”。
2）行政依据：①《关于职业卫生监管部门职责分工的通知》（中央编办发〔2010〕104号）卫生部门职责第（六）条：“组织开展职业病防治科学研究”；②《关于印发疾病预防控制中心机构编制标准指导意见的通知》（中央编办发〔2014〕2号）疾病预防控制中心主要职责第四条：“疾病预防控制技术管理与应用研究指导”。（2）主要内容：
职业病防治基础与应用研究。（3）主要目的：
提高职业病防治科学技术水平、疾控机构能力建设。（4）服务对象：
从广义上说，为全体职业人群服务；直接的责任对象为项目授权、赋责部门，即各级科研管理部门、政府机构、出资方等。（5）主要产出：
各种科研成果如论文、专利、应用技术、政策法规等。（6）特点：
具有创新性和项目管理的特点。各级公共卫生职业病预防控制机构的主要责任不是科研机构；因此，职能转变后，有的机构变成了“类科研机构”，但没有项目的时候，工作断档，且基层职业病防治机构开展科研工作无能力、也不现实。
6.标准、法规研制（1）职责依据
1）法律依据：《职业病防治法》第十二条第一款：“有关防治职业病的国家职业卫生标准，由国务院卫生行政部门组织制定并公布”。
2）行政依据：《关于职业卫生监管部门职责分工的通知》（中央编办发〔2010〕104号）卫生部门职责第（一）条：“组织制定发布国家职业卫生标准”，具体实施中，疾控机构主要提供监测资料与科研数据，即为标准、法规的具体主要起草机构。（2）主要内容：
标准、法规研制与起草活动是其主要工作内容。（3）主要目的：
提高职业病法规化、标准化及管治能力。（4）服务对象：
直接的服务对象为项目授权、赋责部门，即各级科研管理部门、政府机构、出资方等。标准可以有国家标准、地方标准、行业标准、企业内部标准，法规也如是。（5）主要产出：
标准、法规、规章等。（6）特点：
具有规范性和项目管理的特点，工作性质与科学研究相似。二、医疗机构职业病防治职责
医疗机构职业病防治的职责包括：职业健康检查、职业病诊断、职业病治疗和职业病危害事故应急医疗救治。
1.职业健康检查（1）职责依据
1）法律依据：《职业病防治法》第三十六条：“职业健康检查应当由省级以上人民政府卫生行政部门批准的医疗卫生机构承担”。
2）行政依据：①《职业健康检查管理办法》（国家卫生和计划生育委员会令第5号）第五条：“职业健康检查机构应当持有《医疗机构执业许可证》”；②《关于印发疾病预防控制中心机构编制标准指导意见的通知》（中央编办发〔2014〕2号）中（二）基本职能：“疾病预防控制中心是从事基本公共卫生服务的公益性事业单位，不承担一般性医疗服务职能，各地要按照分类推进事业单位改革的要求和进度，逐步实现公共卫生服务与医疗服务分开”。（2）职责内涵与特点
1）主要内容：按规范标准《职业健康监护技术规范》（国家职业卫生标准GBZ 188）进行体检服务。
2）主要目的：检出目标疾病、职业禁忌证及其他健康损害。
3）服务对象：用人单位、劳动者。
4）主要产出：职业健康检查报告。
5）工作特点：针对个体、委托服务、临床医疗服务行为。
2.职业病诊断（1）职责依据
1）法律依据：《职业病防治法》第四十三条：“医疗卫生机构承担职业病诊断，应当经省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门批准”，并“应当持有《医疗机构执业许可证》”。
2）行政依据：同上述职业健康检查的行政依据。（2）职责的内涵、特点
1）主要内容：严格按照《职业病防治法》及其配套规章、职业病标准进行诊断。其医学病因诊断依从临床医学；其社会病因诊断依从相关职业病法规。
2）主要目的：明确是否患有职业病及患病程度。
3）服务对象：劳动者、用人单位。诊断的具体对象为劳动者个体。
4）主要产出：职业病诊断证明书。
5）工作特点：针对个体、委托服务，具有严格的程序及标准规定。其行为属于临床医疗服务行为；但其申诉途径特殊，通过职业病鉴定程序。
3.职业病治疗与其他所有疾病的治疗属性完全相同。
4.职业病危害事故应急医疗救治
职业病人的救治医疗服务，与其他疾病的医疗救治、急救等行为相同。
5.职业病、疑似职业病的报告及告知
其法律依据为《职业病防治法》第五十一条“用人单位和医疗卫生机构发现职业病病人或者疑似职业病病人时，应当及时向所在地卫生行政部门和安全生产监督管理部门报告。确诊为职业病的，用人单位还应当向所在地劳动保障行政部门报告”；第五十六条“医疗卫生机构发现疑似职业病病人时，应当告知劳动者本人并及时通知用人单位”。
职业病、疑似职业病的报告及告知流程与法定传染病的处置基本一致，只是对象增加了用人单位。三、卫生行政部门职责
1.定期对本行政区域内的职业病防治情况进行统计和调查分析。
2.职业病防治的宣传教育。
3.职业健康检查机构批准（省级以上人民政府卫生行政部门）。
4.发生或者可能发生急性职业病危害事故时，卫生行政部门应当组织做好医疗救治工作。
5.职业病诊断机构批准（省级卫生行政部门）。
6.对职业病、疑似职业病报告依法做出处理。
7.负责本行政区域内职业病统计报告的管理工作，并按照规定逐级上报。
8.组织职业病诊断鉴定委员会进行职业病鉴定（市、省级卫生行政部门）。
9.职业健康检查、职业病诊断机构、医疗机构的监管与处罚。
10.完成上级卫生行政部门相关工作如全国重点职业病监测、法规标准制定调研等。
11.完成同级政府指定工作如防治规划、地定法规起草等。
12.协助同级相关部门的工作及信息沟通。
以上卫生行政部门的职责依据，均来源于《职业病防治法》有关条款及中央编办《关于职业卫生监管部门职责分工的通知》（中央编办发〔2010〕104号）。四、安全生产监督管理部门职责
1.依法对用人单位监管。
2.职业技术服务机构监管。
3.职业病防治信息收集与通报。
4.职业病危害事故调查处理。
5.其他相关职能。五、政府及其他部门职业病防治职责（一）县级以上人民政府
1.应当制定并组织实施职业病防治规划（实际编制、起草由卫生部门承担）。
2.统一负责、领导、组织、协调本行政区域的职业病防治工作。
3.统一领导、指挥职业卫生突发事件应对工作。
4.加强职业病防治能力建设和服务体系建设，完善、落实职业病防治工作责任制。乡、民族乡、镇人民政府：支持职业卫生监督管理部门依法履行职责。（二）劳动保障行政部门
对工伤保险进行监督管理，确保劳动者依法享受工伤保险待遇。（三）工会组织
依法对职业病防治工作进行监督。（四）用人单位、行业协会
1.用人单位对本单位的职业病防治工作全面负责，落实职业病防治主体责任。
2.行业协会依法进行行业自主管理及开展工作。第三节 职业病监测基本内容、方法及监测体系评估
职业病监测是在职业人群中，长期、连续、系统地收集、核对、分析疾病或健康状况的动态分布和影响因素的资料，形成系统的信息，并将信息上报和反馈给应当知道的人或机构，以便及时采取干预政策、措施并持续改进。职业人群中疾病与健康的概念，不是狭义的职业病概念，其“影响因素”也是指对职业人群健康产生影响的全体因素的集合，而不仅仅是职业性有害因素。狭义的职业病监测，则着重于“职业病与职业相关性疾病、职业性健康损害”、以及“职业性有害因素”监测。因此，职业病监测是广义的概念，是对职业人群健康与影响职业人群健康因素的监测。事实上，面对传统职业病与新职业健康损害，大健康、全体因素集合概念的广义职业病监测，才有助于发现新的职业性健康损害因素，以及为职业健康风险评估提供全面的信息。一、职业病监测基本内容
职业病监测的内容可从三方面考虑：①需求方：职业人群；②供给方：全社会的职业病防治机构；③社会的参与度。需求方与供给方是刚性关系，是主要因素；社会参与度也有影响，是辅助因素。需求方即区域内职业人群的职业病危害状况，传统上是大家关注的热点；供给方即能为该区域提供职业病防治服务的全体职业病防治机构的集合；社会参与度是社会学与公共卫生问题，涉及全社会多因素，包括社会对职业健康的关注度、期望值、支持度等。需求方、供给方以及社会的参与度，每一方面都有众多的影响因素，这些影响因素就是职业病监测的内容。尽管这些影响因素都可能对职业健康风险的程度产生影响，但各因素的影响效应是不一样的，因此，职业病监测应根据区域、行业特点，以及人力、物力的可行性，抓住主要因素开展监测。职业病监测的基本内容有：
1.了解职业人群疾病发病现状，确定其职业健康问题。
2.发现职业人群中健康异常情况，监测可能影响健康的因素，查明原因，采取干预措施。
3.监测职业人群的职业健康素养。
4.确定职业高危人群，预测职业病、职业健康损害的流行。
5.监测作业场所职业病危害因素，以及劳动者的职业暴露水平。
6.监测用人单位职业健康政策、措施实施状况。
7.监测职业健康服务需求、职业病防治机构职业健康干预服务能力，以及用人单位自身职业健康干预能力。
8.监测社会参与度的关注度、期望值、支持度等。
9.监测应急职业健康事件。
10.监测政府施行的干预政策、措施的效果，制定科学、有效的职业健康策略和措施。二、职业病监测方法
职业病监测包含系统收集资料、管理和分析资料、反馈信息、利用信息4个基本过程，其监测的原理与方法遵循流行病学的基本原理与方法。
职业病监测方法的基本类型有：常规报告、主动监测、被动监测、哨点监测、症状监测。常规报告和主动监测是政府职业病防治机构履行公共卫生职能最常用的职业病监测类型；哨点监测比较适合传染病监测，但对于职业病监测不很适合。因为确定某一地区、某一企业作为监测哨点单位，随着干预政策、措施的实施，该哨点单位职业病危害程度下降，但这一结果并不能客观的反映该地区、该行业的职业病危害程度下降。
1.常规报告（regular report）系指国家和地方的职业病报告系统，包含：法定职业病、疑似法定职业病、禁忌证的报告，以及用人单位职业病危害因素监测报告。该系统通过计算机网络，依靠各级疾病预防控制中心的疾病报告网络而实现。职业健康损害类的报告由职业健康检查机构发现报告；用人单位职业病危害因素监测资料由职业卫生技术服务机构开展委托技术服务时报告。由于职业卫生技术服务机构监管划归安监部门，现安监部门要求用人单位在安监系统的网络进行报告。常规报告属于被动监测类型。
2.主动监测（active surveillance）是政府公共卫生机构，即政府的疾病预防控制体系的职业病防治机构的日常工作，由各级职业病防治机构在同一层面上开展的职业病监测，同时也可以是上级职业病防治机构要求下级机构严格按照统一制定的监测方案在本级收集资料的监测。主动监测的特点是监测主体是在本级层面开展监测，其监测具有主动性。如国家疾病预防控制中心在国家层面的设点监测，各省、市（地区）、县在自己辖区开展监测，每一层面的监测，均应体现样本代表本级总体的原则，即监测资料能代表所在辖区层面的全体职业病情况。目前，我国的职业病监测基本停留在上级要求下级监测，而且是以国家层级直接下达监测任务，按国家统一方案开展监测。严格来说，这种监测不是完整意义的主动监测，信息采集方与信息接收方，都带有一定的被动性。而各市（地区）、县则未在本级层面开展职业病主动监测，或者只是零星地开展本级层面专项主动监测。
3.被动监测（passive surveillance）系指下级职业病防治机构按常规上报监测资料和数据，或按上级的监测方案被动开展工作，再将信息上报；上级机构也是被动接受下级监测信息报告。被动监测系统低估了大多数要求报告的职业病的实际发病水平。
4.哨点监测（sentinel surveillance）常用于传染病监测，为了达到特定目的，在经过选择的人群中设立哨点，用标准、统一的方法开展监测。如为了解我国艾滋病的感染状况和流行趋势，我国艾滋病监测系统在有代表性的地方设立监测点，对该哨点的高危人群进行定时、定量的HIV抗体检测和行为监测。哨点监测不适合反映一个区域职业病发病情况与流行趋势，因为政府职业病防治机构是一边监测、一边干预。如在全国固定选择62个区（县）、或134个区（县）作为哨点，监测这些区域中某类职业病发病情况与流行趋势，从而反映全国的情况；或某省选择固定的10个镇（工业区）作为监测哨点进行职业病监测，以此反映该省职业病发病情况与流行趋势，这是不符合流行病学基本原理的。哨点监测的区域，是一个样本，监测后采取干预措施，其目标职业病、目标研究指标产生了很大的变化，失去了代表性，不能再代表全部总体的职业病发病情况与流行趋势。如某市对10家使用三氯乙烯企业进行定点连续多年的哨点监测，其反映的资料不能代表该市三氯乙烯职业病危害情况。但哨点监测作为职业病干预效果评估是一种很有效的监测方法，设立哨点，做纵向监测比较。
5.症状监测（syndromic surveillance）在流行病学中又称为综合征监测或症候群监测，是指通过长期、连续、系统地收集特定临床症候群或与疾病相关现象的发生频率，对某类疾病的发生或流行进行早期探查、预警和做出快速反应的监测方法。症状监测收集资料包括：实验室送检、急诊科主诉、救护车记录、学校缺课、工厂缺勤等。症状监测的意义：①发现首例病例或早期病例；②发现疾病流行异常动态；③追踪已知暴发事件的代表症状，以早期发现新病例；④提供未暴发流行的证据。三、职业病监测体系评估
综合评价一个地区职业病监测系统的能力及有效性运作，主要体现对该系统的质量、有效性、完善性的评价，其评估要素如下：敏感性（sensitivity）：
监测系统发现和确认职业健康问题的能力。敏感性包含两方面：①监测指标获取的数据与实际数据的比例，如报告的职业病病例占实际职业病病例的比例，网络报告超标企业数占实际超标企业的比例；②监测系统判断职业健康问题发生、流行的能力。目前全国职业病监测体系的敏感性依然很微弱，导致发现、确认的职业健康问题是实际职业健康问题的“冰山一角”；宏观或局部的职业健康损害的流行态势分析依然不敏感。及时性（timeliness）：
指职业病监测系统发现职业健康损害问题到报告、反馈给有关部门的时间间隔，它反映了监测系统信息上报和反馈速度。发现问题，以传统红头文件形式上下信息沟通，或以行政文件发起职业病专项整治，制约了事件处置的及时性；但在我国现有的疾病控制体系，对某一重大、紧急职业病危害事件个案的处置，集权式、上下行政关系的体制又显示其强大的及时性优点。职业病监测及时性还表现在干预落地到用人单位、劳动者的时效。代表性（representativeness）：
监测系统发现的问题，能多大程度代表目标对象的实际情况。通过监测系统收集到的数据能反映总体的流行趋势，能客观的用于评估总体存在的职业健康风险。缺乏代表性的职业病监测信息可能导致职业病防治政策、措施的失误和卫生资源的浪费。中国各地经济差异大，区域间的主导行业发展差异很大，同一省、市的产业结构差异就很大，一刀切的职业病监测必将缺乏代表性。因此，国家、省、市（地区）的职业病监测方案，应为区、县的职业病监测留有自选项目。如深圳市福田区以金融、总部经济为产业，深圳市坪山区则以高科技工业制造业为产业；北京市朝阳区的产业结构与北京市门头沟区的产业结构也有很大差异，其职业病监测应根据行业特点、区域特点，有代表性地开展。阳性预测值（positive predictive value）：
监测系统中报告的职业病病例、疑似职业病病例、职业禁忌证人员、职业健康损害病例与真正对应的病例、人员的比例。评价的指标有病例、禁忌证、健康损害定义的阳性预测值，病例、禁忌证、健康损害发现的阳性预测值等。阳性预测值很低，对假阳性事件的调查、干预，会造成资源的浪费，甚至引起恐慌。如上世纪末，深圳市职业性镉中毒事件的处置，职业病防治机构通过系统地职业健康检查，对区域内职业性镉中毒病例、镉接触者职业健康损害病例定义的阳性预测值及发现的阳性预测值的准确预测，为事件的成功处置提供了有力的保障。简便性（simplicity）：
指监测系统收集资料、监测方法和运作简便易行的程度。具体涉及事件的定义判断难易程度，数据收集的种类、数量，监测方法的操作性，信息的分析、反馈，系统运作与维护，人员培训等。高工作效率监测系统，省时且节约卫生资源。灵活性（flexibility）：
系统具有对新出现职业健康问题、操作程序、技术标准与规范能及时调整或改变的能力。评价内容主要有：事件定义能否根据不同监测目的进行重新确定，能否调整或增加职业病监测项目、监测数量，以及改变数据收集来源与分析方法等。可接受性（acceptability）：
职业病监测上下级机构、各环节工作人员对职业病监测工作的参与意愿。主要评价内容有：职业病报告单位的参与率、职业病监测机构的报告率、监测实施方案的可行性及实施进度、监测人员的日常工作量及可承受程度等。目前，各职业病防治机构由于对职业病监测的法律依据、行政依据的不理解，以及管理体系绩效评估缺失，且专业人员对职业病监测的专业知识不足，一定程度上影响了职业病监测的可接受性。完整性（completeness）：
系指监测系统所包含的监测内容、监测指标的多样性，其主要评价内容包括：职业病、疑似职业病告、禁忌证报告以及其他职业健康损害的完整性；工作场所职业病危害因素监测报告、用人单位职业病防治档案记录的完整性等。特异性（specificity）：
指监测系统能正确识别疾病群体现象的随机波动，即职业人群中健康问题的变化，不是职业因素所导致，从而避免发生评估错误、预警误报，影响用人单位的正常运作。第四节 职业健康风险评估基本内容、类型与方法
职业健康风险评估是有组织、系统地识别和分析特定范围的工作场所、用人单位、行业、区域存在的职业健康危害因素与相应职业人群的健康关系，并通过采取有效控制措施减少其危害，从而促进职业人群健康的过程。
一个区域的职业健康风险程度，是综合的评估，总体受三方面影响：需求方、供给方以及社会的参与度。职业健康风险评估是职业健康风险管理的基本组成部分，包括职业危害识别、潜在健康效应的检查、暴露情况测量和风险分析四个部分。一、职业健康风险评估基本内容
职业健康风险评估的目的在于评估某特定范围的工作场所、特定范围的用人单位、特定范围的行业或特定范围区域存在的职业健康危害因素与相应职业人群的健康关系。即在某特定范围内研究职业危害因素对该特定范围内职业人群的健康影响，评价其风险的程度。如“深圳市电子制造业职业健康风险评估”、“广东省宝石行业职业危害健康风险评估”、“深圳市信息技术产业（IT业）职业健康风险评估”等。职业健康风险评估研究，也常做反向研究，即以某特定的职业危害因素为目标，研究该危害因素在特定范围导致的职业健康风险程度。如“深圳市三氯乙烯职业健康风险评估”、“深圳市建筑业粉尘危害职业健康风险评估”等。
职业健康风险评估可简单理解为：特定范围内劳动者的健康与其接触或潜在接触的职业危害因素的关系风险程度评价。因此，职业健康风险评估的主要内容有：（一）职业危害因素的识别、收集
1.了解用人单位基本情况与工作流程、生产工艺；识别职业健康危害因素，确定存在危害因素的区域及工艺过程；监测工作场所危害因素的浓度、强度、频率。收集用人单位既往监测资料为被动监测；研究团队按风险评估方案主动开展抽查、普查的监测资料为主动监测。两者获取的信息可以做统计学的比较、误差校正。主动监测资料精准，但样本量少，耗人力物力；被动监测资料粗糙、可信度低，但样本量大，收集省时省力，且可做回顾性研究。
2.确定接触有害因素的人群；监测个体职业危害因素的浓度、强度、频率；定量化监测群体、个体的接触量。评估剂量的接触，内接触比外接触更精准。
3.收集接触人群的健康资料：既往的职业体检、就医资料以及发病资料，为被动监测资料；主动抽查、普查的健康体检资料，为主动监测资料。职业健康检查的主动监测，可针对关键指标、特定目标损害进行。
4.收集影响职业危害因素浓度、强度、频率的变量：有毒害化学品的使用量、抽排风设施、作业方式等。
5.收集影响个人接触职业危害因素的变量：个人劳动保护用品的使用、接触工时、职业病防治知识、文化程度、职业健康素养等。
6.类比资料收集：研究团队直接收集其他地区的类似资料，这种资料收集方法，如同匹配监测；间接收集资料：收集既往类似资料、其他地区的监测评估资料，或文献资料。
7.其他资料：职业病防治经费投入、管理者的态度、政府的政策、监管的力度、既往控制措施的有效性等。（二）资料录入、建立评估模型与分析
将收集到的资料，分类录入，建立风险评估模型，比较分析各职业危害因素对人群健康的影响，并定量、半定量地预测风险的程度。
评估、测量并核实各变量在评估中的贡献因子，以及评估各变量因素的相互影响，重点是各变量因素对健康结局的影响。分析暴露于有害因素可能产生的健康风险，包括可能出现或已经出现的健康风险，按高风险、中等风险、低风险的顺序预测评估其职业健康风险的严重程度。分析应选择恰当的参比基准，过高过低的接触限值、职业卫生标准，不同的预期模型等作为参比基准，将直接影响职业健康风险的评估等级。（三）风险预警与干预
实施风险登记管理，精确而系统地记录职业健康风险评估的计划、方案、实施过程、评估结果，并及时提出风险预警。按由高到低优先处理健康风险的原则，制订、实施和监督风险控制行动计划，确定采取行动的优先顺序，或对已有的行动计划进行跟踪、评估、持续
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