作者：胡元会
出版社：中国中医药出版社
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中医临床诊疗指南释义(心病分册)试读：
前言
《中医临床诊疗指南释义·心病分册》，是在2012年发布的《中医内科常见疾病诊疗指南·中医病症部分》和《中医内科常见疾病诊疗指南·西医疾病部分》的基础上，结合临床应用实际最新进展，对心内科常见病证的中医临床诊断、治疗进行深入分析，为临床医师提供切实可行的中医常规处理策略与方法，力图提高各级中医院心内科临床疗效和科研水平及规范化意识。本书编写充分考虑到目前全国各地区中医心内科从业人员状况，编写内容通俗易懂，尽量贴近临床，努力遵循实用性、可行性原则，深入浅出，重点解释辨证依据，理、法、方、药应用，在继承传统基础上，亦对部分疾病的新证型、成熟治法和临证经验做了介绍。本书可作为中医心内科临床实践、诊疗规范和质量评定的重要参考依据。
本书编写人员来自于全国十个省市地区，对目前全国中医心内科行业有充分了解，同时具备丰富的临床经验。即使如此，本书用于临床后的效果仍需要经过实践证实。恳请本专业人员将实际应用中发现的问题和意见及时反馈给编者，以便再版时修订提高。胡元会2015年6月5日ZYYXH/T17-2008 胸痹心痛
胸痹心痛是指以胸痛憋闷、心悸气短为主症的一种心系疾病。轻者胸闷或胸部隐痛，发作短暂；重者心痛彻背，背痛彻心，喘息不得卧，痛引左肩或左臂内侧。常伴有心悸气短，呼吸不畅，甚则喘促，面色苍白，冷汗淋漓等。多由劳累、饱餐、寒冷或情绪激动而诱发。主要病机为心脉痹阻，病理变化为本虚标实，虚实夹杂。其本虚可有气虚、血虚、阴虚、阳虚，标实为血瘀、痰浊、气滞、寒凝。急性发作期以标实为主，缓解期以本虚为主。病位在心，与肝、脾、肾三脏关系密切。本病相当于西医的冠心病心绞痛。
释义
●中医学认为，胸痹心痛的发生与寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚等因素有关，病机包括虚实两方面，实为寒凝、气滞、血瘀、痰浊，痹阻胸阳，阻滞心脉，不通则痛；虚为气、血、阴、阳亏虚，心脉失养，不荣则痛。临床上多见本虚标实，虚实夹杂之证。1 诊断与鉴别诊断1.1 诊断要点1.1.1 以心前区疼痛、憋闷、短气为主症。表现为胸骨后或胸膺部发作性疼痛，常为绞痛、刺痛或隐痛；疼痛可放射于左肩背、左臂内侧、颈、咽喉等部位，时作时止，反复发作；疼痛一般持续数十秒至十余分钟，一般不超过30分钟，休息或服药后可缓解。多伴有心悸怔忡、短气乏力、呼吸不畅，甚则喘促、面色苍白、自汗等。临床以气虚、阳虚、阴虚、血瘀、气滞、痰浊的病机为多，可见相应的舌象、脉象。1.1.2 中年以上人群多见，常因劳累过度、七情过激、气候变化、狂饮饱食等因素而诱发。部分无明显诱因或安静时发病。
释义
●典型心绞痛的发作特点，包括五大要素：①部位。胸骨体中下段，手掌大小范围，常伴放射痛。②性质。常为闷痛，发闷或紧缩感。③诱因。发作常由体力活动或情绪激动、饱餐或寒冷、用力大便等增加心肌耗氧量的因素诱发。④持续时间。一般持续数分钟或十余分钟，多为3～5分钟，很少超过半小时。⑤缓解方式。一般停止原来诱发症状的活动后即可缓解，舌下含服硝酸甘油也能缓解。结合患者年龄≥40岁和存在冠心病的危险因素如吸烟、血脂异常、糖尿病、高血压、动脉粥样硬化、家族史等，并除外其他原因所致的心绞痛即可确立诊断。
●心电图检查是诊断冠心病最基本的检查手段，心绞痛发作时心电图可见ST-T改变，症状消失后心电图ST-T改变亦逐渐恢复，支持心绞痛诊断。未捕捉到心电图改变者可行24小时动态心电图检测或者是心电图负荷试验。
●心脏彩超检查可作为诊断冠心病的辅助检查手段，但敏感性较低，特异性高，约半数冠心病患者检查可见节段性室壁运动异常，临床上主要用于心脏结构的观察和心功能的估测。
●放射性心肌核素检查是冠心病诊断、病情评估、判断疗效和预后的重要检查手段。可用于冠状动脉病变范围和程度的评估，存活心肌的估测，冠状动脉血运重建适应证的筛选和术后疗效的评估。
●冠状动脉CTA是诊断冠心病心绞痛特异性较高的无创检查手段。用于判断冠脉管腔狭窄程度和管壁钙化情况，对判断管壁内斑块分布范围和性质也有一定意义，具有较高的阴性预测价值，若未见狭窄病变，一般可不进行有创检查；但其对狭窄程度的判断仍有一定限度，特别是伴有明显钙化者。
●冠状动脉造影是冠心病心绞痛诊断的金标准，可明确冠状动脉病变的严重程度，有助于诊断和确定冠心病治疗方案。1.2 鉴别诊断1.2.1 胃脘痛：胃脘痛的疼痛部位在上腹胃脘部，局部可有压痛，以胀痛、灼痛为主，持续时间较长，常因饮食不当而诱发，多伴有泛酸嗳气、恶心呕吐、纳呆等症状。胸痹心痛之不典型者亦表现为胃脘部疼痛，但多伴有心悸怔忡、短气乏力等症状，休息或服用药物后可缓解。1.2.2 悬饮：悬饮之胸痛多表现为胸胁攻撑胀痛，持续不解，且疼痛随呼吸、咳唾、体位变化而加重，常伴有咯痰、喘息等呼吸系统症状，多有呼吸系统疾病史。胸痹心痛之胸痛，疼痛呈发作性，持续时间短暂，可痛引左肩背和左臂内侧，常于劳累、饱餐、受寒、情绪变化时突然发作，休息或服用药物后可缓解。1.2.3 真心痛：真心痛之胸痛剧烈，甚则疼痛持续不解，休息或服用药物后不能缓解，常伴有汗出肢冷、面白唇紫、手足青至节、脉微欲绝或结代等危重症状。胸痹心痛之胸痛，疼痛较轻，持续时间短暂，休息或服用药物后可缓解。
释义
●胸痹心痛鉴别诊断时要重点询问患者胸痛发作的特点，并结合年龄、既往病史和辅助检查（心电图、心电图负荷试验、放射性心肌核素检查、冠脉CTA等），必要时行冠状动脉造影以协助鉴别。
●真心痛属于西医“急性心肌梗死”范畴，临床上要注意与心绞痛鉴别。急性心肌梗死胸痛程度更剧烈，持续时间较长，常超过半小时，含服硝酸甘油缓解不明显。并伴有心电图和心肌酶谱的动态演变过程。二者不难鉴别。2 辨证论治
本虚宜补，针对气虚、阳虚、阴虚、血虚之证而分别给予益气、温阳、滋阴、补血治疗；标实当泻，针对气滞、血瘀、寒凝、痰浊之证而分别给予理气、活血、温通、化痰治疗。2.1 实证2.1.1 痰阻心脉证
证候：胸闷重而心痛轻，伴有身重困倦，脘痞纳呆，口黏恶心，咯吐痰涎，苔白腻或白滑，脉滑。
病机：饮食不节，恣食肥甘，或忧思伤脾，运化失司，聚湿成痰，痹阻胸阳。
治法：通阳泄浊，豁痰开结。
方药：瓜蒌薤白半夏汤加味。
瓜蒌12g，薤白12g，法半夏10g，枳实12g，陈皮12g，石菖蒲12g，桂枝10g，干姜10g，细辛3g。
加减：若痰蕴化热，咳痰黏稠，色黄，大便干，苔黄腻，脉滑数者，加黄连10g，天竺黄12g，竹茹12g以清热化痰；若因痰阻气机，气滞血瘀，胸部刺痛，舌紫暗者，加郁金12g，川芎12g，丹参15g以理气活血，化瘀通脉；若痰扰清窍，眩晕，肢体麻木者，加天麻15g，竹茹12g以祛痰息风定眩。2.1.2 气滞心胸证
证候：胸痛时作，痛无定处，时欲太息，情志抑郁可诱发或加重，或兼有脘腹胀闷，得嗳气或矢气则舒，苔薄或薄腻，脉弦。
病机：情志抑郁，或郁怒伤肝，肝郁气滞，心脉痹阻。
治法：疏肝理气，调畅心脉。
方药：柴胡疏肝散加减。
柴胡10g，枳壳10g，香附10g，川芎10g，郁金10g，延胡索10g，炙甘草3g。
加减：若气郁日久化热，心烦易怒，口干便秘，舌红苔黄，脉数者，加牡丹皮10g，栀子10g，夏枯草15g以疏肝清热；若气滞日久，后下兼有血瘀，胸闷心痛甚者，加檀香5g，丹参15g，砂仁6g以活血化瘀止痛。2.1.3 心血瘀阻证
证候：心胸疼痛，心痛如刺，痛处固定，入夜更甚，唇舌紫暗，舌有瘀斑，苔薄，脉涩或结代。
病机：血瘀内停，心脉瘀阻。
治法：活血化瘀，通络止痛。
方药：血府逐瘀汤合失笑散加减。
桃仁12g，红花12g，川芎12g，赤芍12g，当归12g，生地黄12g，包煎牛膝12g，柴胡6g，枳壳6g，桔梗3g，甘草3g，蒲黄10g，五灵脂包煎12g。
加减：兼气滞胁胀，喜叹息者，加香附12g，檀香5g以理气止痛；兼气虚，动则痛甚者，加黄芪30g，党参12g，白术12g以补中益气；若瘀血甚，胸痛剧烈者，加乳香10g，没药10g，延胡索12g，降香10g，丹参12g以增强活血止痛作用。2.1.4 寒凝心脉证
证候：心痛彻背，背痛彻心，感寒痛甚，形寒肢冷，面色苍白，苔薄白，脉沉紧。
病机：寒邪内侵，胸阳不振，心脉不畅。
治法：温经散寒，通阳止痛。
方药：瓜蒌薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。
瓜蒌10g，薤白10g，桂枝10g，当归12g，细辛3g，白芍15g，通草3g，丹参12g，郁金12g，甘草3g。先煎
加减：畏寒肢冷者，加附子10g，干姜6g，巴戟天12g以温经散寒止痛；若瘀血较重，胸部刺痛，舌质暗滞者，加川芎12g，延胡索12g，桃仁12g，红花12g以活血止痛；若痰浊痹阻，咳吐痰涎者，加陈皮10g，杏仁9g以宣肺祛痰。2.2 虚证2.2.1 心气亏虚证
证候：心胸隐痛，气短心悸，动则益甚，神疲懒言，舌质淡，苔薄白，脉细弱。
病机：心气不足，鼓动无力，心脉不畅。
治法：补益心气，畅脉止痛。
方药：保元汤加减。
黄芪15g，党参10g，山药15g，炒白术12g，茯苓15g，炙甘草3g，生姜3g。
加减：唇舌紫暗者，加丹参12g，当归12g以活血通脉；心阴不足，口渴咽干，心烦失眠者，加炒酸枣仁30g，麦冬15g，玉竹12g，黄精12g以益气养阴；心火上扰，心悸心烦，失眠多梦，口舌生疮者，加黄连10g，焦栀子10g，菊花10g以清心宁神。2.2.2 心阴不足证
证候：心胸隐痛，五心烦热，心悸怔忡，头晕耳鸣，口燥咽干，舌红少津，苔少或花剥，脉细数。
病机：心阴不足，心脉失养。
治法：滋阴养心，润脉止痛。
方药：生脉散合天王补心丹加减。
太子参12g，麦冬10g，五味子6g，生地黄12g，玄参15g，天冬12g，丹参12g，当归12g，茯苓12g，柏子仁12g，炒酸枣仁12g，远志10g。
加减：肾阴虚，腰膝酸软，加熟地黄12g，桑椹12g，女贞子12g以滋肾养阴清热；阴虚阳亢，风阳上扰，头晕目眩，肢体麻木者，加先煎先煎先煎珍珠母30g，磁石30g，石决明15g以重镇潜阳息风；胸闷刺包煎痛，痛有定处者，加五灵脂10g以活血通络止痛。2.2.3 心肾阳虚证
证候：胸闷心痛，心悸怔忡，神倦怯寒，面色白，四肢不温，舌质淡胖，苔薄白，脉沉细迟。
病机：心肾阳虚，失于温运，胸阳不振。
治法：补肾助阳，温通心脉。
方药：参附汤合桂枝甘草汤加减。先煎
党参15g，附子10g，桂枝10g，干姜10g，炒白术12g，炙甘草6g。
加减：心痛较剧者，加蜀椒1g，荜茇10g，细辛3g，赤石脂12g，乳香10g，没药10g以温阳散寒，理气活血；水肿，喘促心悸者，加茯苓30g，猪苓15g，益母草15g，泽泻10g以活血利水消肿；四肢厥冷者，宜用四逆加人参汤以温阳益气，回阳救逆。3 其他治法3.1 单方验方3.1.1 三七琥珀散：三七粉3g，琥珀3g，研细末，和匀，口服，1次1.5g，1日3次。3.1.2 参七散：大三七、高丽参各等份，研细末，和匀，口服，1次1g，1日3次。3.2 针刺
主穴：心俞、厥阴俞、大椎、膻中、内关。痰阻心脉者，加丰隆、肺俞、间使；气滞心胸者，加中脘、足三里、太冲；心血瘀阻者，加膈俞、血海、三阴交；寒凝心脉者，加足三里、关元、太溪；心气亏虚者，加气海、足三里；心阴不足者，加三阴交、少府、太溪；心肾阳虚者，加关元、大椎、气海。实证针用泻法，虚证针用补法，可灸。3.3 穴位贴敷
心绞痛宁膏（丹参、红花等）活血化瘀，芳香开窍。敷贴心前区，1日1次。
释义
●痰阻心脉 主症：胸闷重而心痛轻。次症：身重困倦，脘痞纳呆，口黏恶心，咯吐痰涎，苔白腻或白滑，脉滑。辨证要点：胸闷重，身重困倦。痰湿重者可见头重如裹，胸闷如窒。
●气滞心胸 主症：胸痛时作，痛无定处。次症：时欲太息，情志抑郁可诱发或加重，苔薄或薄腻，脉弦。辨证要点：胸痛时作，痛无定处。气滞较重者可见脘腹胀闷或胸胁窜痛。
●心血瘀阻 主症：心胸疼痛，心痛如刺，痛处固定。次症：胸痛入夜更甚，唇舌紫暗。辨证要点：心痛如刺，痛处固定。血瘀日久者可见皮肤甲错，面色黧黑。
●寒凝心脉 主症：心痛彻背，背痛彻心，感寒痛甚。次症：形寒肢冷，面色苍白，苔薄白，脉沉紧。辨证要点：卒然心痛如绞，心痛彻背。寒凝重者可见四肢厥冷。
●心气亏虚 主症：心胸隐痛，气短心悸。次症：动则益甚，神疲懒言，舌质淡，苔薄白，脉细弱。辨证要点：心胸隐痛，动则益甚。气虚甚者喘息抬肩，冷汗自出。
●心阴不足 主症：心胸隐痛，五心烦热。次症：心悸怔忡，头晕耳鸣，口燥咽干，舌红少津，苔少或花剥，脉细数。辨证要点：心胸隐痛，心悸怔忡，五心烦热。阴虚甚者可见盗汗，口渴欲饮。
●心肾阳虚 主症：胸闷心痛，神倦怯寒。次症：心悸怔忡，面色白，四肢不温，舌质淡胖，苔薄白，脉沉细迟。辨证要点：胸闷心痛，神倦怯寒。心阳虚甚者见可见怔忡，肾阳虚甚者下肢肿胀，小便不利。
●《指南》中提供的胸痹心痛证型为单一证候，胸痹心痛病机复杂，临床上多为虚实夹杂之证，复合证候多见，纯实证和纯虚证少见。临床辨证时应辨清标本虚实，根据虚实标本的主次，兼顾同治。一般发作期以标实为主，治宜祛邪为主，扶正为次。缓解期以本虚为主，补虚为主，祛邪为次。不可拘泥于单一证候。
●《指南》提供的胸痹心痛的治法为最基本治法，临床上胸痹心痛多为反复发作，缠绵难愈之患。疾病后期往往见到虚实寒热错杂之候，临床应灵活掌握治疗原则，根据复杂的病机选择相应的复合治法。
●《指南》提供的治疗胸痹心痛的方剂为基本方剂，临床应根据患者体质、主症、兼症和舌脉的具体情况，适当增减药物及调整药物剂量和剂型。4 调摄与预防4.1 调情志
保持良好的心态，避免过于激动或喜怒忧思无度。4.2 节饮食
饮食宜清淡、低盐，食勿过急过饱，不宜过食肥甘，饮食要多样化，粗细粮搭配，多吃水果及富含纤维食物，以保持大便通畅。4.3 改变不良生活习惯
生活起居有规律，戒烟限酒，缓解期要坚持力所能及的活动，做到动中有静，保证充足的睡眠。4.4 坚持药物治疗
胸痹发作时，患者应卧床休息、吸氧，并服用可快速缓解疼痛的药物，日常坚持药物治疗，以减少发作，提高生活质量。
释义
●心绞痛单方、验方、针刺和穴位贴敷疗法，作为胸痹心痛的辅助治疗手段，有一定疗效，但并不能取代中医辨证论治处方的地位，临床上配合中药处方治疗，多能取得良好的疗效。
●胸痹心痛的治疗，除了坚持终生规律服药外，不能忽视生活方式调节的重要作用。
●胸痹心痛的生活方式治疗主要包括：发挥患者的主观能动性配合治疗，合理膳食，戒烟限酒，进行适当的体力活动和体育运动，保持情绪平稳，合理地安排工作和生活等。ZYYXH/T18-2008 眩晕
眩晕是以头晕、眼花为主症的一类病证。眩即眼花，晕即头晕，二者常同时并见。其轻者闭目可止，重者如坐舟车、旋转不定、不能站立，或伴有恶心、呕吐、汗出，甚则昏仆等症状。眩晕多风，属本虚标实之证，肝肾阴亏、气血不足为病之本，痰、瘀、风、火为病之标。病位在脑，但与肝、脾、肾密切相关，其中又以肝为主。常见于西医的高血压、低血压、低血糖、贫血、梅尼埃综合征、椎基底动脉供血不足等病。
释义
●眩晕为临床常见症状，中医学认为，多由脾胃失司，运化失常，痰湿中阻或气郁化火，风阳上扰或气血不足，肾精亏虚，清窍失养所致。历代医家认为，多由风、火、痰、瘀、虚致病，临床以头晕、眼花，甚则恶心呕吐、昏仆为主症。1 诊断与鉴别诊断1.1 诊断要点
头晕目眩，视物旋转，轻则闭目可止，重者如坐舟车，甚则昏仆；可伴恶心呕吐，眼球震颤，耳鸣耳聋，汗出，面色苍白等。虚证者可见沉细弱脉，实证者以弦滑脉多见。
释义
●眩晕诊断以头晕、眼花为主症，具有一过性、反复发作的特点，可有恶心、呕吐、目涩耳鸣等伴随症状，证分虚实，虚证多为髓海不足、气血亏虚致清窍失养，实证多为风、火、痰、瘀扰乱清空。1.2 鉴别诊断1.2.1 中风：中风是以卒然昏仆、不省人事，伴有口舌歪斜、语言謇涩、半身不遂为主症的一种疾病；或不经昏仆而仅以㖞僻不遂为特征。眩晕发作严重者，有突然昏仆的现象，但神志清醒，且无口舌歪斜、半身不遂等症状；中年以上患者，肝阳上亢之眩晕极易化风而演变为中风。1.2.2 厥证：厥证以突然昏倒、不省人事或伴有四肢逆冷为主，患者短时间内逐渐苏醒，醒后无后遗症，但特别严重者也可一厥不复而死亡。眩晕发作严重者，有欲仆或仆倒现象，与厥证相似，但一般无昏迷及不省人事的表现。1.2.3 痫证：痫证是一种发作性神智异常的疾病，其特征为发作性精神恍惚，甚则突然仆倒、昏不知人、口吐涎沫、两目上视、四肢抽搐，或口中如作猪羊叫声、移时苏醒。眩晕发作严重者，有突然仆倒现象，与痫证相似，但无口吐涎沫、两目上视、四肢抽搐等症状。
释义
●中风的诊断以卒然昏仆、不省人事，或伴㖞僻不遂或仅以㖞僻不遂为主症，眩晕发作严重者神志清醒，且无㖞僻不遂。
●厥证的诊断以突然昏倒、不省人事或伴有四肢逆冷为主，患者短时间内逐渐苏醒，醒后无后遗症，重者也可一厥不复而亡。眩晕发作严重者，有欲仆或仆倒现象，但一般无昏迷及不省人事的表现。
●痫症的诊断是一种发作性神智异常的疾病，眩晕发作严重者，有突然仆倒现象，与痫证相似，但无口吐涎沫、两目上视、四肢抽搐等症状。2 辨证论治
眩晕之治法，一般须标本兼顾，或在标证缓解之时即考虑治本。如平肝潜阳合滋养肝肾，化痰降逆合健脾益气，活血化瘀合益气养阴等，都是常用的标本兼顾之法。治疗眩晕，还要注意治疗原发病，如因跌仆外伤、妇女崩中、漏下等致眩晕，应重点治疗失血。
释义
●眩晕的治疗首辨虚实，临床多表现为虚证或虚实夹杂证。中医药治疗要标本兼顾，根据不同的原发病采用相应的治疗原则。2.1 肝阳上亢证
证候：眩晕，头部跳痛，耳鸣如潮，心烦易怒，失眠多梦，舌质红，苔薄黄，脉弦滑。
病机：肝阳上亢，上扰清窍。
治法：平肝潜阳。
方药：天麻钩藤饮加减。后下先煎
天麻12g，钩藤12g，石决明15g，栀子9g，黄芩9g，川牛膝9g，杜仲9g，益母草9g，桑寄生12g，夜交藤15g，茯苓9g。后下冲服
加减：兼便秘者可加大黄6g，芒硝6g以通腑泄热；若阳亢冲服先煎先煎化风者，宜加羚羊角粉0.6g，牡蛎10g，代赭石15g以镇肝先煎先煎息风；若兼阴虚者，加龟甲10g，鳖甲10g，制何首乌10g，生地黄10g以滋阴潜阳。2.2 气血亏虚证
证候：头目眩晕，劳则加剧，神疲健忘，声低气短，面白少华或萎黄，或心悸失眠，舌质淡，苔薄白，脉细弱。
病机：气血不足，脑失所养。
治法：益气养血，健运脾胃。
方药：十全大补汤加减。
党参12g，黄芪12g，当归15g，炒白术12g，茯苓12g，川芎9g，熟地黄9g，白芍9g，肉桂3g，炙甘草5g。
加减：兼大便溏薄者，加干姜6g，白扁豆10g以温运中阳；兼心先煎先煎悸者，加龙骨10g，珍珠母10g以宁心定悸；兼失眠者，加柏子仁10g，炒酸枣仁15g以养心安神。2.3 痰浊内蕴证
证候：头重如蒙，头目不清，胸闷少食，嗜睡，时吐痰涎，舌苔腻，脉滑或弦滑。
病机：痰浊内蕴，上扰清窍。
治法：燥湿化痰，健脾和胃。
方药：半夏白术天麻汤加减。
半夏10g，白术10g，天麻10g，茯苓10g，陈皮10g，甘草6g。先煎包煎
加减：眩晕较甚，呕吐痰涎者，可加代赭石15g，旋覆花后下后下10g，胆南星6g以化痰降逆；胸闷者，加豆蔻10g，砂仁6g以化湿醒脾；兼耳鸣者，加郁金10g，石菖蒲10g以开窍；若属脾虚生痰者，可用六君子汤加竹茹10g，胆南星6g，白芥子10g以健脾化痰；先煎属寒饮内停者，可用苓桂术甘汤加干姜6g，附子6g，白芥子10g以温化寒饮；属痰郁化火者，宜用温胆汤加黄连10g，黄芩10g以化痰清热。2.4 瘀血阻络证
证候：眩晕日久，头痛明显，失眠健忘，心悸怔忡，唇舌色暗，舌有瘀点或瘀斑，脉涩。
病机：瘀血阻络，气血运行不畅，脑失所养。
治法：活血通络。
方药：通窍活血汤加减。
桃仁15g，红花10g，当归12g，生地黄12g，葱白10g，赤芍12g，川芎10g，甘草6g。
加减：兼身倦乏力，少气自汗者，加黄芪10g以补气行血；兼畏先煎寒肢冷者，可加附子6g，桂枝10g以温经活络。2.5 肾精不足证
证候：眩晕耳鸣，精神萎靡，腰膝酸软。偏于阴虚者兼见咽干，形瘦，五心烦热，舌嫩红，苔少或光剥，脉细数；偏于阳虚者兼见面色白或黧黑，形寒肢冷，遗精滑泄，舌淡嫩，苔白，脉弱。
病机：肾精不足，无以化气，脑髓失养。
治法：补肾填精，充养脑髓。
方药：偏于阴虚者，左归丸加减；偏于阳虚者，右归丸加减。
偏阴虚：熟地黄12g，山药12g，枸杞子12g，茯苓9g，山茱萸9g，女贞子9g，炙甘草6g。
偏阳虚：熟地黄15g，山药10g，山茱萸10g，枸杞子10g，杜仲烊化12g，肉桂3g，鹿角胶9g，炙甘草6g。先煎先煎先煎
加减：眩晕较甚者，可选加龙骨15g，牡蛎15g，鳖甲先煎先煎10g，磁石15g，珍珠母15g以潜浮阳；遗精者，可选加莲须10g，芡实10g，沙苑子10g，覆盆子10g以固肾涩精；阴虚兼内热者，加知母10g，黄柏9g以清虚热。
释义
●肝阳上亢证是眩晕常见临床证候，以眩晕，头痛，易怒，舌红，脉弦滑为辨证要点。
●气血亏虚证以眩晕，劳则加剧，气短，面白或萎黄，舌质淡苔薄白，脉细弱为辨证要点。
●痰浊内蕴证以头重如蒙，胸闷少食，嗜睡，时吐痰涎，舌苔腻，脉滑为辨证要点。
●瘀血阻络证以眩晕日久，头痛明显，失眠健忘，唇舌色暗，舌有瘀点或瘀斑，脉涩为辨证要点。
●肾精不足证以眩晕耳鸣，腰膝酸软，偏于阴虚者兼见咽干，形瘦，五心烦热，舌嫩红，苔少或光剥，脉细数；偏于阳虚者兼见形寒肢冷，舌淡嫩，苔白，脉弱为辨证要点。
●证候分类是眩晕中医辨证论治的关键，具有虚实夹杂、动态演变的特点，临床中不同证型互相交织，多证兼见，临证时应结合患者情况具体进行辨证应用，不可拘泥。
●治疗眩晕还可使用中成药，临床应用时要参照药品说明书标明的功效主治及适应证，根据对患者的辨证结果选择应用。肝阳上亢证可选用天麻素注射液、强力定眩片以平肝潜阳、滋养肝肾、活血化瘀；气血亏虚证可选用十全大补丸以补养气血，健运脾胃；痰浊内蕴证可选用安脑丸以醒脑安神、豁痰开窍。值得注意的是，随着病情发展和病程演变，不同证型变化交织，治疗时需将药物有机结合而不是一味叠加。3 其他治法3.1 食疗3.1.1 五月艾（生用）45g，黑豆30g，煲鸡蛋服食。治血虚眩晕。3.1.2 羊头1个（包括羊脑），黄芪15g，水煮服食；或桑寄生120g，水煎服。治肾精不足之眩晕。3.2 针刺
主穴：百会、风池、太阳、悬钟。肝阳上亢者，加太冲、行间；气血亏虚者，加气海、足三里；痰浊内蕴者，加内关、中脘、丰隆；瘀血阻络者，加血海、膈俞；肾精不足者，加肾俞、太溪。实证针用泻法，虚证针用补法。3.3 灸法
艾灸百会穴，可治各种虚证眩晕急性发作。4 调摄与预防4.1 坚持适当的体育锻炼，练习太极拳、八段锦等对预防和治疗眩晕证均有良好的作用；保持心情舒畅、乐观，防止七情内伤；注意劳逸结合，避免体力和脑力的过度劳累；节制房事；饮食尽可能定时定量，忌暴饮暴食及过食肥甘厚味，或过咸；戒除烟酒。避免突然、强力的主动或被动的头部运动。4.2 眩晕发作要及时治疗，注意适当休息，症状严重者一定要卧床休息及有人陪伴，或住院治疗，以免发生意外。4.3 调摄生活及饮食措施对患者早日康复极为必要。
释义
●食疗与起居有常、调摄情志、体育锻炼等对眩晕患者的长期治疗有益，可根据患者的不同情况使用。
●针灸在眩晕治疗中可发挥一定的作用，针刺治疗可改善眩晕的症状、提高患者的生活质量。
●临床应用中医药治疗眩晕时应根据患者具体情况辨证施治。ZYYXH/T19-2008 心悸
心悸是指病人自觉心中悸动、惊惕不安、不能自主为主要症状的一种疾病。常伴有胸闷不适、气短无力、神疲懒言、惊恐胆怯等症。本病可由外感六淫之邪、内伤七情引起，也可由饮食失节、操劳过度引发。其病机关键是心脉瘀阻，心气不畅，心失所养。主要病位在心，涉及肺、脾、肝、胆、肾等脏腑。常见于西医的各种心律失常。
释义
●心悸是多种原因致心脉瘀阻、心气不畅、心失所养，而出现以心中悸动不安为主症的疾病。1 诊断与鉴别诊断1.1 诊断要点
心悸为主要症状，病人自觉心中跳动，惊慌不安，不能自主；脉象可见结脉、代脉、促脉、疾脉、数脉、涩脉、缓脉、迟脉等。
释义
●心悸的诊断要点包括症状、脉象两方面。症状以心慌、心跳、不能自主为特点，脉象可见结脉、代脉、促脉、疾脉、数脉、涩脉、缓脉、迟脉等，因人而异。1.2 鉴别诊断1.2.1 惊悸与怔忡：心悸可分为惊悸与怔忡。惊悸发病多与情绪因素有关，可由骤遇惊恐、忧思恼怒、悲哀过极或过度紧张而诱发，多为阵发性；病来虽速，病情较轻，实证居多，可自行缓解，不发时如常人。怔忡多由久病体虚、心脏受损所致，无精神刺激等因素也可发生，常持续心悸、心中惕惕、不能自控、活动后加重，多属虚证，或虚中夹实；病来虽渐，病情较重，不发时亦可兼见脏腑虚损症状。惊悸日久不愈亦可形成怔忡。1.2.2 奔豚：奔豚发作时，觉心胸躁动不安。其鉴别要点在于心悸为心中剧烈跳动，发自于心；奔豚乃上下冲逆，发自少腹。1.2.3 卑惵：卑惵之胸中不适由于痞塞，其病因在于心血不足；而心悸则缘于心跳，有时坐卧不安，并不避人。卑惵是一种以神志异常为主的病证，一般无促、结、代、疾、迟等脉象出现。1.2.4 心下悸、心下痞：心下指胃脘，心下悸指胃脘惕惕然跳动；心下痞指胃脘满闷不适，按之柔软不痛。鉴别要点在于心下悸与心下痞病位皆在胃，而心悸病位在心。
释义
●心悸的鉴别诊断方面，不仅区分惊悸与怔忡，还要根据病位与症状特点与奔豚、卑惵、心下悸、心下痞相区别。心悸主要表现为心慌、心跳。轻者为惊悸，重者为怔忡。奔豚以气上冲胸为特点，卑惵以胸中痞塞为特点，心下悸、心下痞是以胃脘部的不适为特点，其病位在胃脘。2 辨证论治
心悸有正虚为主、邪实为主、虚实夹杂、本虚标实者；有阳热证、阴寒证；有气虚、血虚、阴虚、痰浊、水饮、瘀血之异。但病机关键是“瘀阻”与“亏虚”。因此，辨证时要分清瘀阻的虚实因素及病邪种类、亏虚的种类和涉及的脏腑。
释义
●心悸的辨证根据八纲阴阳寒热表里虚实辨证，同时结合脏腑辨证进行综合辨证。要分清瘀阻的虚实因素及病邪种类、亏虚的种类和涉及的脏腑。2.1 心虚胆怯证
证候：心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安，少寐多梦而易惊醒，食少纳呆，恶闻声响，苔薄白，脉细数或虚数。
病机：心虚则神摇不安，胆怯则善惊易恐。
治法：镇惊定志，养心安神。
方药：安神定志丸加减。先煎先
党参10g，石菖蒲10g，远志10g，茯苓10g，磁石30g，龙齿煎冲服30g，琥珀粉3g。单煎
加减：心气虚损明显，以人参10g易党参，加黄芪30g以加强先煎益气之功；兼心阳不振者，加桂枝9g，附子9g以温通心阳；兼心血不足者，加阿胶珠12g，制何首乌9g，龙眼肉12g以滋养心血；兼心气郁结，心情烦闷，精神抑郁者，加柴胡12g，郁金12g，合欢皮15g，绿萼梅12g以疏肝解郁。2.2 心脾两虚证
证候：心悸不宁，动则尤甚，神疲倦怠，面色不华，头晕，舌质淡，苔薄白，脉细弱或结代。
病机：气血生化不足，心神失养。
治法：益气补血，养心安神。
方药：归脾汤加减。
黄芪20g，党参15g，白术10g，茯苓10g，当归10g，白芍10g，麦冬10g，远志10g，木香5g，大枣10g，炒酸枣仁15g，炙甘草5g。先煎先煎先煎
加减：若兼阳虚者，加附子9g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g；若阴虚者，重用麦冬12g，加生地黄12g，阿胶珠12g，北沙参12g，玉竹12g，石斛12g以养阴；纳呆腹胀者，加陈皮15g，谷芽15g，麦芽15g，神曲15g，山楂15g，鸡内金15g，枳壳9g以行气消食；失眠多梦者，加合欢皮30g，夜交藤30g，五味子30g，柏子仁30g，莲子心9g以养心安神。2.3 阴虚火旺证
证候：心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，口干，盗汗；思虑劳心则症状加重，伴有耳鸣，腰酸，头晕目眩；舌红少津，苔少或无，脉细数。
病机：心阴不足，心火独旺，扰动心神。
治法：滋阴清热，养心安神。
方药：天王补心丹加减。
生地黄15g，北沙参15g，玄参10g，白芍10g，当归10g，丹参15g，茯苓15，天冬10g，麦冬10g，柏子仁10g，炒酸枣仁15g，桔梗3g，五味子6g。先煎
加减：肾阴亏虚，虚火妄动，遗精腰酸者，加龟甲30g，熟地黄12g，知母12g，黄柏10g，或加服知柏地黄丸以滋阴降火；若口燥咽干，口舌生疮者，酌加石斛12g，莲子心9g以增强养阴清心之效；汗多者，加浮小麦15g，麻黄根12g以养心敛汗；脉弱者，加黄芪30g以补气生脉。2.4 心阳不振证
证候：怔忡胸闷，面色白，体倦懒言，形寒肢冷，舌淡苔白，脉虚无力。
病机：心阳虚衰，无以温养心神。
治法：温补心阳，安神定悸。
方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。先煎先煎先煎
桂枝10g，炙甘草6g，龙骨15g，牡蛎15g，附子6g，党参10g，黄芪15g。单煎
加减：形寒肢冷者，党参改用人参10g，重用黄芪30g，附子先煎单煎9g，加肉桂3g以温阳散寒；大汗出者，重用人参12g，黄芪30g，先煎先煎改煅龙骨30g，煅牡蛎30g，加山茱萸12g益气敛汗，或用独参包煎包煎汤煎服；兼水饮内停者，加葶苈子12g，五加皮9g，车前子12g，泽泻15g以利水化饮；夹瘀血者，加丹参15g，赤芍12g，川芎6g，桃仁9g，红花9g以活血化瘀；兼阴伤者，加麦冬12g，枸杞子15g，玉竹12g，五味子15g以养阴。2.5 水饮凌心证
证候：心悸，胸闷痞满，渴不欲饮，小便短少，下肢浮肿，形寒肢冷；伴有头晕，恶心呕吐，流涎；舌淡胖，苔滑，脉弦滑或沉细，或结、代。
病机：中阳不足，不能蒸水化气，水寒之气上逆。
治法：振奋心阳，化气利水。
方药：苓桂术甘汤加减。
茯苓12g，桂枝9g，白术6g，甘草6g。单煎
加减：气虚者，加黄芪30g，人参10g以补气；水肿较甚者，包煎加猪苓15g，车前子12g，泽泻15g以利水消肿；若腹中胀满者，加莱菔子15g，厚朴12g，麦芽15g以消滞行气；若肾阳不振者，酌加
先煎附子9g，肉桂3g以补火祛寒，温阳行水。2.6 痰火扰心证
证候：心悸胸闷，恶心纳呆，口黏痰多，头身困重，苔白腻或滑腻，脉滑。
病机：痰浊阻滞，心神被扰。
治法：清热化痰，宁心安神。
方药：黄连温胆汤加减。
黄连9g，陈皮10g，法半夏10g，茯苓15g，竹茹10g，枳实10g，白术10g，石菖蒲10g，远志10g，胆南星6g，甘草6g。
加减：痰蕴化热，大便秘结者，加栀子12g，大黄后下6g以通腑先煎先煎先煎泄热；心悸重者，加珍珠母30g，石决明30g，磁石30g以重先煎镇安神；若眩晕者，加白芍12g，代赭石30g，黄芩12g以清热平肝；嘈杂似饥者，加姜汁炒黄连6g以清热和胃。2.7 心血瘀阻证
证候：心悸不宁，胸痛时作，面唇色暗，舌质紫暗或有瘀斑，舌下脉络迂曲，脉涩或结代。
病机：血瘀气滞，心脉瘀阻，心神失养。
治法：活血化瘀，理气宁心。
方药：血府逐瘀汤加减。
桃仁10g，红花10g，当归15g，川芎6g，赤芍10g，丹参20g，郁金10g，枳壳6g，延胡索10g。
加减：气滞血瘀者，加柴胡12g，改枳壳用量为9g以升降气机；络脉痹阻，胸部窒闷者，加沉香后下3g，檀香6g，降香6g；夹痰浊，胸满闷痛，苔浊腻，加瓜蒌12g，薤白9g，法半夏9g，陈皮12g包煎以通阳化痰；胸痛甚者，加乳香12g，没药12g，五灵脂12g，蒲包煎冲服黄9g，三七粉3g以祛瘀止痛。
释义
●证候分类是心悸中医辨证论治的关键，有时证候错综复杂，同一患者在不同情况下可呈现不同证候，具有证候个体化、动态演变的特点，临床中可不同证型互相交织，多证兼见，临证时应结合患者情况具体进行辨证应用，不可拘泥。指南中提供的方剂为基本处方，可根据具体情况酌情调整药味、剂型等，并参照相关法规和临床经验确定药物剂量。
●心虚胆怯证以心悸不宁为主症，同时可见善恐易惊、少寐、少食、脉细或虚数等表现。
●心脾两虚证以心悸不宁为主症，同时可见神疲倦怠、面色不华、头晕、舌质淡、脉细弱或结代等气血不足的表现。
●阴虚火旺证以心悸易惊为主症，同时可见五心烦热、口干、盗汗等阴虚火旺的表现。
●心阳不振证以怔忡为主症，同时可见胸闷、面色白、体倦懒言、形寒肢冷等阳虚的表现。
●水饮凌心证以心悸为主症，同时可见胸闷痞满、渴不欲饮、小便短少、下肢浮肿、形寒肢冷等水饮内停的表现。
●痰火扰心证以心悸为主症，同时可见胸闷、恶心纳呆、口黏痰多等痰热证的表现。
●心血瘀阻证以心悸不宁为主症，同时可见胸痛时作、面唇色暗、舌质紫暗或有瘀斑、舌下脉络迂曲、脉涩或结代等瘀血征象。如中成药脑心通胶囊等3 其他治法3.1 单方验方3.1.1 紫石英10～15g，水煎服，适用于心悸偏于心阳不振者。3.1.2 珍珠层粉，1次0.9～1.5g，1日2次，适用于心虚胆怯所致心悸
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