作者：刘爱民
出版社：人民卫生出版社
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皮肤病中医诊疗思路与病例分析试读：
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图书在版编目（CIP）数据
皮肤病中医诊疗思路与病例分析／刘爱民主编．—北京：人民卫生出版社，2016
ISBN 978-7-117-22164-1
Ⅰ．①皮… Ⅱ．①刘… Ⅲ．①皮肤病-中医治疗法 Ⅳ．①R275
中国版本图书馆CIP数据核字（2016）第036040号人卫智网 www.ipmph.com 医学教育、学术、考试、健康，购书智慧智能综合服务平台人卫官网 www.pmph.com 人卫官方资讯发布平台
版权所有，侵权必究！皮肤病中医诊疗思路与病例分析
主 编：刘爱民
出版发行：人民卫生出版社有限公司 人民卫生电子音像出版社有限公司
地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号
邮 编：100021
E - mail：ipmph@pmph.com
制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
制作时间：2019年3月
版 本 号：V1.0
格 式：mobi
标准书号：ISBN 978-7-117-22164-1
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文前彩插
刘爱民与研究生在诊疗中刘爱民在日本九州大学皮肤科读皮肤病理片刘爱民在泰州义诊刘爱民在家中查阅书籍内容提要
本书分上、下两篇。
上篇主要论述中医对皮肤病的认识，以及作者对皮肤病诊疗思路与方法的探讨，引导读者进入作者客观、求实、求真，与教材和主流辨证分型不尽相同的新思路、新方法和新体系，并以多个常见、顽固皮肤病为题，就新的辨证思路与方法较全面、细致地论述如何辨证、如何选方用药、如何提高临床疗效。
下篇则按西医皮肤病学的分类方法，按病种进行临床病案的逐一辨证分析，真实还原治疗过程，具体则是首先对每一病种进行中医辨证的要点和概述，让读者对该病种有一个总体认识。具体到每个病例则以病例摘要-【思路与方法】-辨证要素提取-辨证分析-辨证结论-治法-方药-治疗过程-【按语】的格式编写，重点以临床病案分析的形式引导读者如何进行中医辨证，启迪辨证思路，提高辨证水平和临床疗效。【按语】部分则画龙点睛的总结治疗体会与辨证要点。书中所选病例均为作者本人的治愈病例（300余例），具有更强的说服力。
本书由中医皮肤科唯一的国医大师、作者的博士生导师、广东省中医院皮肤科禤国维教授和著名中医皮肤科专家徐宜厚教授作序，具有较大的影响力。本书适合广大皮肤科医师、临床带教老师、研究生、进修生以及皮肤科爱好者学习、参考。
禤序
中医学是一个伟大的宝库，博大精深，源远流长，作为中医学重要组成部分的中医皮肤病学具有极其丰富的经验和系统的理论内涵，近年有长足的进步与发展。
皮肤病诊疗方法的优劣决定临床疗效，而临床疗效是在长期的临床工作中思考和总结出来的。
刘爱民博士勤于思考，善于总结，广览医书，在这本书中，他提倡天人合一，强调辨证的整体观，提出皮肤病中医诊法5步。在下篇以有心得的疾病按西医皮肤病学分类方法进行编排，便于读者查阅。该书上篇论述常见皮肤病的中医辨证思路与方法，下篇则以临床病案分析的形式引导读者如何进行中医辨证，启迪辨证思路。
本书的编排和内容与众不同，中医特色明显，有创新的临床思维，是一本对中医皮肤科临床医师和医学院校师生具有实际参考价值的好书。
本人从事中医皮肤科临床工作近50年，对此书的出版感到高兴和欣慰，并热忱地向读者推荐。广东省中医院 禤国维2014年9月于广州
徐序
近些年来，我在中医皮肤科学术会议上，多次听到河南刘爱民教授对其论文的宣读，感觉到这是一位具有创新思维，勇于开拓的后起之秀。从此，我们两人交谈的次数多了，互相了解的程度深了，学术思想更贴近了。
2011年10月，在北京开会期间，他告知将有专著出版并请我为之写序，我欣然应之。2012年3月，我收到书稿，阅读后眼睛为之一亮，对书中诸多问题的提法，甚感新鲜。
首先，书中在论述皮肤病的发生时，与天、地、人的因素关系密切，这种境界既继承了传统天人合一的观念，又反映了作为一名中医师，应该上知天文、下明地理、中通人和的思维方法。只有具有扎实的文化底蕴，才能够对中医学术的奥妙进行探索，进而促使中医学术的发展。
其次，书中对中医的整体观念提出两个层次，一是人体自身的小整体；二是人与自然界的大整体。前者指体表与脏腑的关系；后者指阴阳四时对疾病变化的影响。也就是说，同一种疾病，冬重夏轻，或者冬轻夏重，这表明是自然界对人体的作用与反应所造成的。诚如古人所谓：阴阳四时，逆之则灾害生，从之则苛疾不起。基于上述，在辨证论治中，将会引申出局部与整体、皮肤损害与五脏六腑、主症与兼症、标与本等多种思维方法，这对于提高中医对皮肤病的认识颇多裨益。
下篇列举的病例，也颇多特点，读者将会从中得到许多启迪。我的体会是辨证分型要贴近实际，做到有是病用是药，从某种意义上讲，补充了教科书的不足。瑞士诺贝尔奖得主海因里希·罗勒博士说：学校的知识只能解决已知的问题，要想解决新问题，只能通过课外学习与思考。
书中对疑难皮肤病提出了许多新思维，例如：顽固难治的湿疹，作者按照季节、脏腑、经络、部位四位一体的辨证思路，分析其本质是寒与热、虚与实、邪与正、上与下的对立交结及其病势互存的复杂关系。采用寒热并用、扶正祛邪、攻补兼施、和解表里、协调内外与上下同治的原则，诸多复杂的问题也就迎刃而解，由此可见，对于疑难性皮肤病的治疗必须树立立体观。
我坚信此书问世，一定会得到医家之欢迎，从而达到济世利民，施人以术之目的。故乐为之序。武汉 徐宜厚 守拙书屋2012年3月28日
自序
中医的临床诊疗，如欲取得好的疗效，除了需要扎实的理论基础外，还需要一定的思路与方法，尤其是对于一些顽固难治的疾病，更是如此。皮肤病与内科病不同，内科病的诊疗只需看内即可，而皮肤病其病在外，根本的病因却在内。《外科正宗》曰：“医之别内外也，治外较难于治内何者？内之症或不及外，外之症则必根于其内也。”如何根据四诊明晰皮肤病的发病原因与发病机制，抓住并搞清楚内与外的内在联系，这是需要一定的思路与方法的。对于那些所谓顽固、多处治疗无效的病例的治疗，常规的、教课书上的思路与方法是不够的，必须根据传统中医的理论与思维，进一步开拓思路，客观认识，去伪存真，抓住疾病的本质。
我自20世纪70年代末开始习医，精读了“四大经典”，并认真学习了《内经》、《伤寒论》等诸多注家著作，以及二十余部古代专著，打下了扎实的理论基础。在县医院中医科门诊、病房各历练四年，所诊之病多为内科、妇科、儿科之疾，昼日临证，夜晚苦读，理论与临床相互促进，还研读了近代医家的医案，如张锡纯、施今墨、秦伯未、蒲辅周、岳美中、赵炳南、朱仁康、张伯臾、赵锡武等医论医案，略有心得。1986年考入陕西中医学院（现为陕西中医药大学），攻读《内经》硕士，《内经》的理论与思想使我眼界大开，其中认识疾病的思维空间、角度、方法，尤其是“天人相应”理论，扩展了我辨证思维的广度。1989年开始从事皮肤科临床后，《内经》的思想潜移默化地影响并指导着我的临床诊疗，尤其是2004年广州中医药大学皮肤科博士毕业后，这种影响明显增大。相继提出了“温法、散法治疗银屑病”，“寻常型银屑病中医辨证新体系”，“季节、脏腑、经络、部位四位一体辨证治疗湿疹”，“慢性荨麻疹中医辨证要点及治疗体会”等新的辨证思路与方法，显著提高了临床疗效。
医案是记录诊疗思维、辨证用药与疗效过程的重要文书，自临床诊疗开始，我即注重医案的记录，早期是在复写的处方上简单记录主诉和舌脉，后来逐渐采用自行装订的病案簿，2004年以后则在门诊注重收集治愈的完整病历，并逐一录入电脑，每个病种建立一个文件夹，方便查阅使用。早期是我自己录入，后来则交给研究生完成，目前已有2000余例完整的治愈病例，当然难免有不少散失的，一旦有患者提供，随即借来录入。我深深体会到，录入医案的过程，是很好的回顾、反思与提高的方法，病历中何处得、何处失，回顾与分析，经常总结，不断提高，长此以往，辨证用药愈发精细有效，经验由此逐渐丰富。
此外，若欲进一步提高诊疗技能，还需要有一定的“反叛”心理，要敢于在临床实证的基础上质疑和创新，提出新的见解和思路，共同提高。
当下的年轻医生，研读经典者甚少，临床辨证基本是根据教材所学，缺乏根基，思路不够宽广，临床疗效不能令自己满意，无奈只得借助西医西药。如何提高中医皮肤科年轻医生的诊疗水平，我想除了学好中医经典外，多读医案，尤其是启迪辨证思维的医案十分重要。本书收入的病例，全部是我临床的真实病案，共三百余例，通过病案引出常见皮肤病的中医辨证思路与方法，其中不乏与教材不尽相同的证候与方药。若此书出版能对开阔年轻医生、研究生的辨证思维空间，真正抓住客观的发病机制，从而提高临床疗效起到一定的作用，则不枉我拳拳之心。
本书的撰写得到我的博士生导师、国医大师禤国维教授和著名中医皮肤科前辈徐宜厚教授的关心和指导，并于百忙中为本书作序，在此谨致以衷心的感谢！
本书的撰写得到我的研究生张步鑫、屠远辉、代淑芳、王庆兴及其他历届研究生的大力帮助，但由于诊务和教学、科研及科室管理等工作繁忙，书稿的完成一拖再拖，深表歉意。刘爱民2014年9月21日于河南省中医院上篇 绪论
第一章 中医对皮肤病的认识
中医是我国独有的传统医学，中医的理论思维源于古代朴素的哲学，其对疾病的认识与西医迥然有别。中医对皮肤病的认识与对内科等其他科疾病一样，考虑到很多方面的因素。古人认为，要做一名好的医生，应该“上知天文，下晓地理，中通人事”。皮肤是人体最大的器官，与外界充分接触，又与脏腑密切相关，而人又有情感与饮食偏嗜，因此，皮肤病的发生与天、地、人的因素均有关系。第一节 天地——自然界《素问·宝命全形论》云：“人以天地之气生，四时之法成。”天地合气，乃为之人。人生于天地之间，与自然界息息相通，风、寒、暑、湿、燥、火“六气”是万物生长的条件，也是人类生存不可或缺的外在条件，但若“六气”太过或不及，或非其时而有其气（如春季应温反寒，秋季应凉反热等），以及气候变化过于急骤，“六气”即转化为“六淫”，成为导致疾病的因素。皮肤是人体的第一道防线，这些自然界的“风客淫气”等侵犯人体，皮肤首当其冲。一、风
风为春季的主气，但四季皆有风，故风邪致病春季为多，但并不限于春季。风为阳邪，风邪致病常发病迅速，变幻无常，行无定处，是导致皮肤病的重要因素之一。风邪致病常自皮毛、肌腠而入，《素问·风论》曰：“风气藏于皮肤之间……腠理开则洒然寒，闭则热而闷。”风胜则痒，风邪导致的皮肤病均具有瘙痒的特点，凡是具有瘙痒症状的皮肤病，均与风有关。如荨麻疹、湿疹、各种皮炎等，荨麻疹的特征性皮损被称为“风团”。风者，百病之长也。风邪为六淫之首，其致病也常常兼夹其他邪气，也就是说，寒、湿、热等常由风邪引导侵犯人体，如风寒、风湿、风热等。二、寒
寒为冬季的主气，为阴邪，易伤人阳气。寒性凝滞，收引，致病常引起局部寒凉、疼痛，如冻疮、硬皮病、寒冷性多形红斑等。《素问·举痛论》曰：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”寒邪致病并非仅仅冬季才有，四季皆可发生，如夏季淋雨、汗出当风、久居温度较低的空调房间等。久寒可以使人体阳气受损，导致阳虚等证。三、暑
暑为夏季主气，为火热所化。暑为阳邪，其性炎热。暑邪致病具有明显的季节性，由于夏季雨水多，“天暑下逼，地湿上腾”，故暑多夹湿，临床多见于痱子、脓疱疮、夏季皮炎、疖等。四、湿
湿为长夏主气。夏秋之交，阳热下降，氤氲熏蒸，是湿气最盛之时。湿为阴邪，其性重浊、黏滞、趋下，侵犯人体皮肤，常表现为水疱、丘疱疹、糜烂、流滋，其常与风邪相夹，故多有瘙痒，发病部位多为人体下部，故《素问·太阴阳明论》曰：“伤于湿者，下先受之。”临床常见于湿疹、天疱疮、脂溢性皮炎、足癣等。由于湿性黏滞，不易祛除，治疗相对困难。五、燥
燥为秋季主气。燥性干涩，易伤津液。“燥胜则干”，常导致皮肤干燥、瘙痒，血虚津伤之人是易于被侵犯的人群。临床见于手足皲裂、皮肤瘙痒症、皮脂缺乏症、寻常型银屑病、头皮糠疹等。六、火
火、热同源，火为热之甚，热为火之渐。火性炎上，其侵犯人体，常导致人体尤其是人体上部或皮肤暴露部位发生皮肤病变，如日光性皮炎、口疮、毛囊炎、痤疮、口角炎、带状疱疹、单纯疱疹等。七、虫与毒
自然界存在着各种虫类，这些虫类不少可以使人致病，而且其致病方式多种多样，有寄生于人体皮肤的，如疥虫、毛囊虫等，导致疥疮、毛囊虫皮炎等；有叮咬人体皮肤后释放致病毒素的多种蚊虫、毒虫等，导致虫咬皮炎；有虫体内外毒液沾染皮肤，使皮肤损伤，如隐翅虫皮炎、桑毛虫皮炎等。
毒的含义较广，有虫毒、蛇毒、疯犬毒、药毒、食物毒、疫毒，还有各种致敏物，也称为毒，如漆毒，《诸病源候论》云：“漆有毒，人有禀性畏漆，但见漆便中其毒”。此类属于现代医学的接触性皮炎或过敏性皮炎范畴。第二节 人
天地合气，阴阳媾精，乃为之人。人生于天地之间，既要吸纳清气，又要进食营养物质，而且人还有各种情感、需要相互交流，此三者若有不正常，则可引发、酿成皮肤病。一、人的禀赋
人类来自不同的家系，均有不同的遗传背景，即先天禀赋各异。《灵枢·阴阳二十五人》将人分为木、火、土、金、水五种禀赋不同的人，其外形、血气、性格等有明显区别。人之患病，与外邪的性质、人的禀性具有相关性，同一邪气，所犯之人不同，发病情况也明显有异。换句话说，具有某种禀赋的人，其发病具有一定的易感性。此认识与现代基因医学的研究是一致的。《灵枢·五变》曰：“一时遇风，同时得病，其病各异，愿闻其故……请论以比匠人。匠人磨斧斤砺刀，削斲材木。木之阴阳，尚有坚脆，坚者不入，脆者皮弛，至其交结，而缺斤斧焉。夫一木之中，坚脆不同，坚者则刚，脆者易伤，况其材木之不同，皮之厚薄，汁之多少，而各异耶……况于人乎。”若是禀性热盛之人，外感风邪，往往热化；而禀性虚寒之人，则常常寒化；等等，不一而足。此点，与临床辨证十分关紧。二、所居地域
世界之大，地域不同，气候环境迥然不同。南北半球，一冬一夏，不同的地域与人的禀赋、体质、性格的形成都有关系，进而与皮肤病的形成也有必然的联系。《素问·异法方宜论》曰：“东方之域，天地之所生也，鱼盐之地，海滨傍水，其民食鱼而嗜咸……鱼者使人热中，盐者胜血……其病皆为痈疡，其治宜砭石。西方者，金玉之域，沙石之处，天地之所收引也，其民陵居而多风，水土刚强，其民不衣而褐荐，其民华食而脂肥，故邪不能伤其身体，其病生于内，其治宜毒药。北方者，天地所闭藏之域也，其地高陵居，风寒冰冽，其民乐野处而乳食，脏寒生满病，其治宜灸焫。南方者，天地之所长养，阳之所盛处也，其地下，水土弱，雾露之所聚也，其民嗜酸而食胕，故其民皆致理而赤色，其病挛痹，其治宜微针。中央者，其地平以湿，天地所以生万物也众，其民食杂而不劳，故其病多痿厥寒热，其治宜导引按。”俗话说，一方水土养一方人，不同地域，其皮肤病的种类、患病率不同。如银屑病，北方患病率高，而南方患病率低，原因就在于气温和日照的差别，这是很典型的例子。三、饮食偏嗜与发物
脾胃为后天之本，均衡的营养摄入才能正常显示脾胃的“后天之本”功用。按照中医五味所分，食物大致可以分为辛、甘、苦、酸、咸，而这五味应该均衡食入，否则可能导致疾病。《素问·五脏生成篇》曰：“多食咸，则脉凝泣而变色；多食苦，则皮槁而毛拔；多食辛，则筋急而爪枯；多食酸，则肉胝而唇揭；多食甘，则骨痛发落。”临床常见的内生湿热证，多数患者嗜食辛辣肥甘，容易患湿疹、毛囊炎、疖之类的皮肤病，而过食辛辣（饮酒），则常常是银屑病发病或加重的主要因素。
在皮肤病治疗中，还有一个医生、患者都关心的问题——发物，所谓“发物”，就是可以或容易导致宿疾发作的食物。查阅中医古代文献，如《名医别录》、《食疗本草》、《开宝本草》、《本草衍义》、《食鉴本草》、《随息居饮食谱》等，有很多有关“发物”记载，且可以分为很多种类，如辛辣味厚类（酒类、葱、姜、蒜、羊肉、狗肉等）、腥臭膻味类（虾、蟹、鱼、鸡肉、鹅肉、鸡蛋、牛奶等）、甘甜柔腻类（糯米、饴糖、蜂蜜、藕、冰糖、米酒等）、生冷冰沁类（冰糕、冰淇淋、冰啤酒、生冷蔬菜等）、炽烈窜动类（辣椒、胡椒、川椒、酒类等）、壅实厚重类（红薯、土豆、绿豆、黄豆、蚕豆）等，这些食物是否与宿疾发作具有相关性，目前还没有专题研究报告。对于发物，临床医生的理解是有偏差的，有的医生不论是何疾病，一概告之病人“鸡、鸭、鱼、鹅、牛羊肉、辣椒、鸡蛋、牛奶、酒”等均须忌食，令患者不知如何进行正常的饮食，甚至导致营养不良，更加不利于疾病的治疗与康复。笔者个人认为，对于所谓的“发物”，要根据疾病的证候和体质进行必要的忌食，如内有热者，辛辣食物忌食；内有湿热者，肥甘厚味最好忌食，等，不能不分证候，统统忌食，给患者饮食造成太多的不便和心理伤害，以至于影响疾病的治疗。与“发物”意义大致相同，西医提出食物过敏与食物不耐受一说，并开发有检测试剂，但这些试剂检测的结果，与患者的实际情况符合率较低，不可一味信之，仅可作为临床参考。四、情志所伤
人有七情，即喜、怒、忧、思、悲、恐、惊，这七种精神状态在正常情况下是不会使人患病的。只有突然、持久或强烈的情志刺激，超过了人体正常的生理活动范围，使人体气血紊乱、脏腑功能失调，才会导致疾病发生。
有关七情的生理病理，古代文献有很多论述，如《素问·阴阳应象大论》说：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐。”还认为“怒伤肝、喜伤心、思伤脾、忧伤肺、恐伤肾”。七情还对人体的气机产生影响，《素问·举痛论》曰：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下……惊则气乱……思则气结。”据现代研究，情志变化与波动，对免疫功能具有明显影响，与很多皮肤病的发病有关。临床经常可以见到因情志波动导致的疾病，如银屑病、白癜风、神经性皮炎、斑秃等，这些疾病多数与长期的情绪低落、情志抑郁、精神过度紧张等有关。第二章 中医诊疗皮肤病的特点第一节 整体观念
所谓中医的整体观念，有两层含义，即两个整体，一是人体自身的小整体，一是人与自然的大整体。兹分述如下：一、人身小整体
皮肤之疾，虽病在体表，却很多都是与脏腑有关，不能只治其表，而忽略其里。否则，要么无效，要么短效。如常见的痤疮，局部表现为毒热，其热源则在脏腑，不治其脏腑，徒治其皮表，疗效往往不佳，而且还会带来许多副作用。遗憾的是，目前还有一些中医皮肤科医生依然简单地认为，不管痤疮的内在根源是什么，只要局部的毒热存在，我就先解毒清热。这种治疗思路对于某些患者而言，或许有效，而对于另外一些患者（寒热错杂或上热下寒者），则非但无效，而且还会导致腹痛、腹泻，伤及整体。这是临床应该避免的。《内经》云：“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”治疗疾病就是补虚泻实，使其平和，仅仅泻实而不补虚，则必伤人也。二、人与自然的大整体
清末名医石寿堂《医原》曰：“人禀阴阳五行之气，以生于天地间，无处不与天地合。人之有病，犹天地阴阳之不得其宜。”人必须顺应四时，顺之则不病，逆之则病生。《素问·四气调神大论》曰：“故阴阳四时者，万物之终始也，死生之本也。逆之则灾害生，从之则苛疾不起。”四季变化对人体施加影响，人顺之而调整机体内部平衡。不同体质之人，对四季气候变化的反应不同，因此，体质不同的人在同一环境下受到的影响也有区别。比如荨麻疹，有遇热而发，有受寒则生；湿疹也是如此，有夏季发作或加重者，也有冬季发病或加重者。作为医生，我们应该详查细考，先明确患者本身的问题所在，再考虑自然界对其施加的影响以及患者的反应，得出人身小天地与自然大天地的综合作用结果，明确病因病机，再拟定治法与方药，才能有的放矢，不犯虚虚实实之戒。对于皮肤病的辨证论治，许多教材也仅仅是考虑到了人身小天地，对于自然界与人之间的作用与反应则没有考虑进去，这势必会导致辨证不客观和出现偏差，影响治疗效果。思路决定治法与方药，关乎治疗效果，应该加以调整，促进中医皮肤科乃至整个中医学科的发展。第二节 辨证论治
整体观念和辨证论治是中医的精髓，二者缺一不可。辨证论治就是根据望、闻、问、切四诊收集的信息，按照中医的思维与方法归纳为某个证候，并相应给出治法和方药。但是，就皮肤病而言，由于其辨证与治疗有一定的特殊性，客观上容易造成重局部而忽视整体的片面倾向，甚至使辨证程序化、简单化，以致影响治疗效果。笔者个人强调皮肤病的整体调节治疗，并提出“皮肤病的中医整体调节疗法”（见第三章），对于提高辨证水平和临床疗效均具有重要的现实意义。第三章 皮肤病诊疗思路与方法之拙见
多年来，我对皮肤病的诊疗思路与方法进行了深入探讨，有一定的经验体会，这些思路与方法多源于“临床困惑—反思—理论探究—摸索—归纳—临床验证—问题解决”这一模式，不少均自成体系，理法方药一体，与教材的思路明显不同，对临床辨证具有显著地启迪作用。现将既往发表于杂志的部分论文辑录于此，供参考。第一节 皮肤病的整体调节疗法一、皮肤病的局部与整体
皮肤位于体表，是人体最大的组织器官，具有许多重要的生理功能。无论中医抑或是西医，对于皮肤与内脏及整个机体千丝万缕联系的认识之深刻，论述之渊博，毋庸赘言。众所周知，皮肤病之罹患，无外乎三个方面：其一，整体疾病的外在表现（即表现于皮肤的症状和体征），如皮肤白血病、糖尿病性皮病、各种内脏癌瘤的皮肤转移等；其二，主要由外因引起的皮肤病，如烧伤、蚊虫叮咬、疥疮等；其三，内外因合病，如接触性皮炎、丘疹性荨麻疹、增生性瘢痕等。很显然，除为数不多的强致病性外因导致的皮肤病以外，绝大多数皮肤病均主要系整体病变引起或与整体机能非正常有关。况且，强致病性外因导致的皮肤病的转归，亦与整体机能密切相关。明·陈实功《外科正宗》自序中说：“内之症或不及其外，外之症则必根于其内也。此而不得其方，肤俞之疾亦膏肓之莫救矣。”所言恰中肯綮。皮肤病的局部与整体应该辩证地认为，局部是整体的局部，整体是局部的总合。这是对皮肤病局部与整体关系最基本的认识，也是进行正确诊断与治疗必备的思路与前提。二、局部辨证与整体辨证
所谓局部辨证即皮损辨证。在皮肤科临证中，患者所表现出来的证候大抵有两种情况：一是局部皮损所反映的“证”与整体所反映的“证”一致；一是局部的证候表现与整体的证候表现不一致，甚至恰恰相反。这是皮肤科临床经常遇到的问题，亦即给我们提出了局部辨证与整体辨证的关系问题。前者的理法、方药顺理成章，如寒者热之，热者寒之等，医者皆知；后者则迥异，如局部皮损表现为湿热证或毒热证，而整体则表现为虚寒证，此时如何辨证，如何治疗？从局部而舍整体则使整体雪上加霜，从整体而舍局部则无疑是给局部火上加薪。欲解决此矛盾，首先要仔细分析，找到造成局部与整体证候不一致的症结所在，二者必定一为标，一为本，其内在联系或为因虚致实，或为阻隔闭塞。要明确其内在联系，必须通过细致地望、闻、问、切四诊获得信息，并加以分析，透过现象看到本质。试举例说明：如上述之局部湿热与整体虚寒，即阳虚之人，气化失职，水湿潴留，日久郁而化热，湿热发于肌肤即成为局部湿热证。此种表现为局部皮损外在湿热证的同时，必定有许多与真正的湿热证不同之处，如发病季节、病程病史、病人体质强弱，自觉症状、面色、舌脉等，澄清了其内在联系，治疗就有的放矢，疗效就有了保证。否则，极易犯虚虚之戒。
临床体会，诊疗皮肤病首先应了解患者的整体状况，然后再查看皮损，这样有利于把握疾病实质，不致失之偏颇。若能将局部辨证与整体辨证有机地结合起来，或内外兼治，或以皮损为主，兼顾整体，或先内后外等，欲取良效，诚非难事。三、整体调节是局部辨治与整体辨治的有机统一
整体调节是中医治疗疾病的特色，也是中医的优势，即在正确辨证的前提下，分清轻重缓急，制订较完善、合理的治疗方案，从而取得良好而巩固的疗效。不可否认，在某些情况下（如局部皮损表现出的“证”与整体表现出的“证”一致），局部辨治具有决定性意义，局部代表了整体。而在另一些情况时则局部只是局部，不能代表整体，仅仅根据局部皮损辨治，难免以偏概全，疗效自不必论。当此之时，察看整体进行整体辨证则显然十分重要和必需。统观大局，兼顾局部与整体、主要矛盾与次要矛盾，标本兼治的整体调节疗法是局部辨治与整体辨治的有机统一，也是中医皮肤科提高疗效的基本方法与疗法。当然，要较好地进行整体调节，达到治疗目的，扎实的中医功底和丰富的临床经验是必备的前提。四、整体调节疗法的方法、思路与步骤
笔者运用整体调节疗法治疗皮肤病多年，略有体会，简介如下。
1.四诊与辨证
通常，皮肤科医生诊病时先看皮损，而整体调节疗法则应先注意患者整体状况，如面色、形体、精神、言语、情绪等，对其属实、属虚、属郁等的大致情况心中有数，并询问饮食、睡眠、月经、二便、有无其他疾病等，再看皮损及察舌按脉，局部与整体结合辨证，得出诊断和完善正确的辨证结论。
2.论治
皮肤病虽病在皮毛，却与整体密切相关，其复杂程度绝不亚于内科病症，疑难顽症更是如此。临床常见的湿疹、荨麻疹、银屑病等，病程越长，证候就越错综复杂。处理原则是在明确皮损与整体内在联系的基础上，从因论治，标本兼顾，补泻得当，既治愈疾病，又增强体质。理论上，局部与整体辨证的不符，都应该有其内在联系，但临床上疾病的表现十分复杂，限于中医传统的诊疗手段，有些疾病在短时间内要明确其前因后果，确有一定困难。但在治疗时应以某种治法为主，兼顾其他。如皮损为湿热，而整体为阴虚，应以祛湿清热为主，适当养阴，不可苦寒渗利太过。此外，不少皮肤病患者同时患有内科、妇科等疾病，而这些疾病有时与皮肤病病机相同或相近，略加一两味针对性药物，即可大获全功，患者则免除了“一个病人，多个处方，无所适从”的烦恼。第二节 皮肤病中医辨证五步
20世纪80年代，方药中先生提出了“辨证论治五步法”，即定位、定性、必先五脏、治病求本、治未病五个步骤，辨证由大到小，由区域到具体，思路体现了传统中医辨证宏观与具体的有机结合，得出的辨证既全面又重点突出，病邪与受累的脏腑、经脉等之间的关系明确，用药可以主次分明，是很好的辨证思路与方法。用之临床，能明显提高辨证水平，提高治疗效果。笔者对方老的五步辨证法奉若瑰宝，屡用不爽。对于皮肤病的中医诊治，其与内科杂病有不同之处，根据长期的临床经验，笔者将皮肤病的中医诊治步骤与顺序总结为五步，此五步法可以规范中医诊疗的先后顺序，全面了解病情，对提高皮肤病的中医辨证水平和辨证准确度大有裨益。论其价值，与方老的五步辨证法不可同日而语，仅仅是规范诊疗顺序而已。一、第一步 望形体与神色《难经》曰：“望而知之谓之神”，《灵枢·本脏》篇：“视其外应，以知其内藏，则知其所病矣。”可见望诊在四诊中具有很重要的作用。有一些疾病，通过望诊即可知其病之大概。比如带状疱疹，头面部、手背等暴露部位的皮肤病等。除此之外，更重要的是望患者的形体和神色。当你坐诊之时，患者进入诊室，你首先要查看其形体胖瘦、气色、神态等，而要观察到真实的表现，应该在距你3米开外，否则就不自然和真实。虽未听其声，闻其话，根据其形体与神色，已可知其体质大致属虚、属实，气血多少。如形体瘦弱，面色萎黄者，多属脾虚；面色红，形体肥胖者，多数湿热；面色白而虚浮者，多属气虚而较少锻炼；形寒怕冷，衣着厚重者，多属阳虚等。如果是复诊的老病人，仅仅根据其神色，就可以知道上次药物的疗效如何？抬眼一望，患者的病情已略知一二甚或七八，下一步就十分淡定，全局在握。否则，你容易丢失对患者整体的把握，辨证和用药易于出现偏差。二、第二步 查皮损
有了第一步的大致把握，患者的阴阳、虚实已略知梗概，然后就需要查看皮损，根据皮损给出疾病诊断和皮损辨证。查看皮损需要注意以下几方面：
1.看皮损部位
皮损的发病部位反映了该皮部脏腑经络的病变，《素问·皮部论》曰：“皮有分部……皮者，脉之部也。”如耳部、躯干两侧、阴囊皮损与肝胆经有关，鼻部与肺胃有关，手足、腹部与脾胃有关，下肢内侧皮损与肝、脾、肾有关等。古代医家还将面部之脏腑归属作了具体的划分：“左颊者，肝之部……额为心之部……鼻为脾之部……右颊者，肺之部……颐为肾之部”（《四诊抉微》），可资临床参考。此外，还要注意皮损部位属阳经或阴经所主，皮损发于阳经者，多属表实证；皮损损发于阴经者，多属里虚证。如手背为阳经所主，其处出现密集丘疱疹则属于湿热蕴肤（湿热来自外界或内外合邪）；手掌为阴经所主，其处出现深在密集水疱则多属于脾虚湿蕴。依此类推。
2.看皮损色泽
红色属热，白色属寒，暗红、紫红色属瘀热，色青紫属寒凝、瘀血，等等。面部色斑黄褐如污者多属脾虚或心脾两虚，色斑青褐多属于肝郁血瘀，色斑黑褐多属于肾虚血瘀。水疱系有湿，疱液清稀者，多属虚；疱液浑浊者，多属实。脓疱为有毒热或湿热蕴毒，血疱则是湿热特盛或热毒。风团色红为风热，色白为风寒。丘疹红色，形如粟粒，发病急，多属风热袭表；若丘疹硬实，色灰褐或污黄，表面蓬松枯槁，状如花蕊，为“千日疮”，又名“疣目”“枯筋箭”（即寻常疣），属气血瘀滞；若丘疹色黑或黑褐，呈扁平隆起，小者如黍，大者如豆，或表面生有硬毛，为黑痣，《外科正宗》认为系“肾中浊气混滞于阳，阳气收束”而致。小儿常见的皮肤病如白色糠疹，好发于面部，色淡白，表面覆有细碎鳞屑，常伴皮肤没有光泽，纳差，经常出现食积等，治疗宜健脾消食。
3.看皮损形状、质地
皮损的形状多种多样，仅丘疹就有圆形、半球形、圆锥形、三角形、多角形、扁平形等，其表面有光滑、粗糙、油腻、脱屑之分，质地则又有软、中软、硬等不同，不同的疾病往往具有特殊的丘疹和软硬度，表面也具有各自的特殊表现。其他的还有结节、囊肿、溃疡、糜烂、皲裂、结痂、鳞屑、苔藓样变等，根据其皮损形状和质地，一般可以做出初步的诊断。通常，结节多属瘀热、痰结，而囊肿则多属痰热互结，溃疡、糜烂与湿热浸淫有关，结痂乃血热、湿热之征，鳞屑则或为血虚风燥，或为血热风燥，油腻鳞屑则又为湿热所致；苔藓样变多属血虚风燥，若皮损厚如牛领，肥厚呈斑块状，属于瘀血，治疗常常加用虫类药，如乌梢蛇、蜈蚣、全蝎等。三、第三步 详细问诊
问诊是辨证最关键的一环，是望、闻、问、切四诊中特别需要详细处理的诊法，许多疑难病症都是通过详细的问诊得到重要的辨证信息，通过问诊了解既往病史与家族病史、起病原因、发病经过及治疗过程、主要痛苦所在、自觉症状、饮食喜恶等情况，结合望、闻、切三诊，综合分析，作出判断。《素问·三部九候论》：“必审问其所始病，与今之所方病，而后各切循其脉。”《素问·疏五过论》：“凡欲诊病者，必问饮食居处。”后世医家将问诊主要内容归纳为“十问”，编有十问歌，简便易记。十问歌诀：一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，久问旧病十问因，再兼服药参机变。妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见。再添片语告儿科，天花麻疹全占验。皮肤病尤其是疑难顽固性皮肤病更应该仔细问询，才能抓住重要的线索，得到正确的辨证结论。近代名医蒲辅周非常重视问诊，每遇疑难杂症，则必详问。他曾会诊一15岁女孩，高烧，关节痛半年，三次住院治疗，多种抗生素、激素皆用上，一直未能痊愈。蒲老细问得知其初春淋雨而发病，从寒湿论治，通阳、宣痹、除湿而愈。（《蒲辅周医疗经验》）笔者十分注重问诊，尤其是问其可能的发病原因，如发病季节，发病前是否感冒、受寒、淋雨、汗出后贪凉等，还要问其皮损加重的季节及可能的原因，甚至需要问到患者的情志及生活方式、饮食习惯等。常常是患者一句不经意的话，可能就是你重要的辨证依据，当你听到这重要的一句话时，你就会立刻从迷茫中清醒，茅塞顿开，用药有的放矢，疗效自不用说。临床像慢性荨麻疹、顽固性银屑病、湿疹、重型斑秃等病，必须详查细问，才能在纷繁复杂的病机中明确主要矛盾和次要矛盾，以及各个症状的内在联系，统筹兼顾，取得良效。比如，寻常型银屑病冬季和夏季发病，证候就有很大的不同，湿疹也是一样，冬季发作的和夏季发作的，证候差别尤其明显。皮损同是湿热蕴肤的表现，夏季宜用萆薢渗湿汤或龙胆泻肝汤，冬季则要用麻黄连翘赤小豆汤，其原因在于夏季发病与感受外界湿热有关，而冬季发病则与外界风寒束表具有密切关联。四、第四步 闻诊、察舌、诊脉
闻诊者，听声音，嗅气味。声高者，肝气旺也；声低微者，必气怯弱也。凡此等等。口鼻气秽者，胃中有热；声重语浊者，痰湿蕴阻。在问诊的同时，略加注意，闻诊即可完成，并提供相关的信息。
舌不仅为心之苗，与五脏六腑都有重要的联系，因此舌象可以反映正气强弱，气血多少，以及邪气深浅等。《临症验舌法》曰：“据舌以分虚实，而虚实不爽焉；据舌以分阴阳，而阴阳不谬焉”。《辨舌指南》也说：“辨舌质，可决五脏之虚实；视舌苔，可察六淫之浅深。”临床所见皮肤病，证候或单一或复杂，疑难顽固者常常较为复杂，如痤疮一病，虽属小疾，其顽固难治者却往往皮损与舌象不符，皮损为红丘疹、甚或脓疱，但舌淡胖，苔薄白，饮冷或服用苦寒药则腹泻，皮损却不减轻。此时提示该患者寒热共存，亦即上热下寒（肺热脾寒），方药应该选用《伤寒论》半夏泻心汤或黄连汤，而不是枇杷清肺饮或白虎汤、仙方活命饮、五味消毒饮等。临床体会，舌象反映的一般是整体的状况，基本都是真实的，假象很少，如果皮损与舌象反映的有差别，需要甄别其内在联系或并存的原因。比如，银屑病素体蕴热或血热者，冬季突受外寒，形成“寒包火”证，外寒除了其恶寒、有受寒病史外，舌象往往不一定能显示出来，其显示的还是内热或血热。此时，外寒与内热的舌象结合起来分析，就能得出正确的辨证。否则，不看舌象，或不重视舌象，容易导致错误的辨证结论，进而导致错误用药的后果。可见，舌象对辨证具有十分重要的作用。
经曰：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”脉诊历来是中医辨证的重要诊法， 《内经》对脉诊的论述比比皆是，诊脉以知平人、气血多少、脏腑是否协调、是否顺应四时、病性之虚实寒热、病位之深浅、气机之顺畅、疾病之缓急、预后等。《素问·平人气象论》曰：“人以水谷为本，故人绝水谷则死，脉无胃气亦死。所谓无胃气者，但得真脏脉，不得胃气也。”西晋王叔和《脉经》更是对脉诊进行了详尽的论述，二十八脉，各有所主之证或病。具体到皮肤病，在望诊、问诊、闻诊并明确诊断后，还需要诊脉以知其气血多少、正气强弱、脏腑协调、邪气深浅等。对于一些皮肤病的辨证，尤其是某些可用辨证信息较少的疾病，脉象往往可以提示出很有价值的信息，指引你逐步走向正确的辨证，得出客观的辨证结论。比如，发病较急的湿疹、荨麻疹，如果不诊脉，很容易认为是实证，采用单纯祛邪的方药，但诊脉却发现脉弱时，就表明患者平素属于虚证，是虚人感受外邪，应当扶正祛邪，而不是单纯祛邪。可见，脉诊是非常重要的诊法，如果忽略不查，一定容易造成外邪未必去、正气却已伤的局面。五、第五步 辨证结论
通过以上四步的诊察，证候简单者可以很快得出正确的辨证结论，复杂者往往相互矛盾，需要我们认真思考，理清思路，去伪存真，并明确复杂病机的内在关系，正确把握其态势，然后采用相应的治法和方药，主次分明，有的放矢，取得良好的治疗效果。第三节 慢性荨麻疹的中医辨证治疗
慢性荨麻疹是一种反复发作、顽固难治的变态反应性皮肤病，病因与发病机制复杂，目前西药抗组胺、激素等药物多可暂时控制症状，但停药则易于复发，常可多年甚至数十年不愈。我们按照中医传统的理论和诊疗方法，抛开既往与临床并不相符的教材及传统中医分型，从中医辨证论治的角度对该病进行了较细致的临床研究，总结归纳为全新的3种主证和6种兼证，临床取得良好的近期和理想的远期疗效，已有200余例患者完全停药而不再发作。现将中医辨证治疗的体会总结如下，供同道参考。一、中医辨证 凸显治疗优势
近年不少证据表明，慢性荨麻疹是主要由自身免疫因素参与导致的皮肤病，与急性荨麻疹发病机制不同，患者血清中存在抗高亲和力IgE受体的自身抗体、组胺释放活性（histamine-releasing activity， HRA）或抗IgE自身抗体，其激活肥大细胞、嗜碱性粒细胞脱颗粒的[2]途径也明显多于过去所认识到的途径，而且还有很多未知因素参与。慢性荨麻疹与自身免疫性甲状腺炎的密切关系，也提示自身免疫机制[3]参与了部分慢性荨麻疹发病。本病目前还没有较好的治疗方法，而且抗组胺药对部分慢性荨麻疹患者无效。
慢性荨麻疹属中医“瘾疹”范畴，客观而言，本病系内、外因共同作用而发，内因比外因更为重要。对此，《内经》早有明确论述：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。”而对于调整机体内部许多方面（主要是免疫等）的失调或紊乱，由于西药的作用单一，顾此失彼，难以达到综合调节的作用，因而疗效欠佳。而中医在这方面则优势十分明显，通过辨证论治，虚则补之，实则泻之，乱则和之，利用天然中草药多靶点、多层面的作用，达到调整阴阳、气血，祛除致病因素（六淫）的目的，使阴阳平衡，气血调和，则外因不能通过内因起作用，疾病也就长期缓解或痊愈。二、证候归纳 源于临床
关于荨麻疹的中医辨证分型，中医院校教材一般分为四型，即风寒束表证、风热犯表证、胃肠湿热证、血虚风燥证。临床上对于慢性荨麻疹的辨证，我们可按照中医的辨证方法进行辨证，然后进行归纳，共形成3种主证，7种兼证，可操作性强，按照这些证型遣方用药，取得了良好疗效。
1.风湿热蕴肤证
主证：
好发于青壮年人，风团反复出现，瘙痒，舌质红，苔黄腻，脉滑。
基本方药：
浮萍、蝉蜕、防风、黄芩、栀子、益母草、厚朴、白鲜皮、地肤子、通草等。
兼肺卫不固证：
中年以上多发，伴有乏力，易感冒，形体瘦弱或虚胖，动则心悸，脉虚或弱。宜基本方加生黄芪。
兼卫阳虚弱证：
风团夜晚多发，畏寒怕冷，平素感冒多，形体瘦弱，面色不华，舌质淡，脉弱。宜基本方去蝉蜕，浮萍，加生黄芪、制附子、桂枝等。
2.血虚风恋证
主证：
多发于中年以上妇女。临床表现为风团，瘙痒，面色黄白不华，月经量少，心悸乏力，头晕健忘，少寐多梦。舌质淡，苔薄白，脉细弱。
基本方药：
荆防四物汤。
兼卫阳不足证：
畏寒怕冷，手足不温，易感冒，常鼻流清涕，或冬天易生冻疮，面色晦而无华。宜基本方加生黄芪、制附子、桂枝。
兼肺卫不固证：
易感冒，常鼻流清涕，动则心悸汗出。宜基本方加生黄芪、炒白术、炙甘草、生姜、大枣。
3.营卫不和证
主证：
多见于青壮年人，风团反复发作，长期不愈，除风团、瘙痒外，其他无明显不适。舌脉如常。
基本方药：
桂枝汤加白鲜皮、地肤子等。
兼血虚者加当归；兼气虚者加生黄芪；兼内热者加栀子；等等。
以上证型源于临床，与教科书明显不同，但按此辨证治疗却多有良效。其与教科书及当前中医皮肤科界一般辨证所不同者，主要体现在“湿”与“虚”在慢性荨麻疹形成过程中的重要作用。湿性黏滞，风与湿合，则风邪难去；虚则正不胜邪，风邪稽留。不少情况下，“湿”与“虚”往往同时致病，导致临床表现十分复杂，辨证也极见功力。“湿”与“虚”实际上是导致“风”邪长期留恋的主要原因，也就是说，如果没有“湿”与“虚”的存在，“风”要么无所依附，要么被正气及时驱除。这里“虚”有四层含义：卫气虚、血虚、卫阳虚、气阴两虚，也可以认为具有“虚”的程度和层次不同，如卫阳虚重于卫气虚。这些“虚”的存在，是机体正气不足的表现，也是风邪留恋的根源。还需指出的是，在进行中医辨证时，慢性荨麻疹某个证型的症状或体征并非都要具备，但见几个主要症状或体征即可，不必悉具，完全具备者临床并不多见。三、证候演变 先实后虚
通过多年的临床观察发现，大多数慢性荨麻疹患者痊愈过程具有一定的的规律，即其证候在治疗开始至治疗结束呈现阶段性演变。通常首次就诊时以以下两种证候多见：其一，肺卫不固兼有湿热证、血虚证等，舌质红或稍红，舌苔黄腻；治疗一段后，随着病情的减轻，舌质转为淡红或淡白，根据证候的转变适时调整治法和方药后病情会进一步减轻，否则停滞不前，最终以温阳益气补血法收功者不在少数。笔者体会，慢性荨麻疹病因病机的根本多属阳虚、血虚，而其病起则仅表现出气虚或兼有湿热，通过补气而“气”恢复以及湿热清除后，阳虚本质才逐渐显现。值得一提的是，临床治疗不能越过气虚、湿热而直接温阳，只能循序渐进，一步步使疾病缓解直至完全治愈。其二，风湿热蕴肤证，这种证候约有两种转归，一是通过治疗，风湿热祛除，疾病痊愈；一是通过治疗，风湿热少去，但又出现卫气虚（肺卫不固）证，而必须在疏风除湿清热的同时加用益气固表药，以竟全功。其证候变化之多端，实难一一详述。但“虚实夹杂”逐渐转为纯虚，或“先实后虚”，是本病的一大特点或规律。还有一些患者，病情顽固难治，舌质红，苔黄，但却畏寒怕冷，手足不温，很多医生都会根据舌象开苦寒清热之剂，但往往无效甚或加重，对于此类病例，笔者的体会是，辨证一定不能仅靠舌象，问诊也很重要，不可轻视。患者畏寒怕冷，就是阳虚的表现，治疗必须寒温并用。阳虚与内热看似水火不相容，实际上正是这种复杂的矛盾，反映了疾病病态的内在联系。四、中西药配合 提高患者的依从性
来就诊的患者大多数都已经在多家医院治疗过，对治疗并无多少信心，只是抱着试一试的心态来的。如果此时单纯用中药可能会因起效慢而导致一部分患者失去信心，放弃治疗或更换医生。因此，中西药配合治疗则可以明显提高疗效，“稳住”患者，待中药起效后再逐渐撤去西药，中药持续服用，直至疾病痊愈。疗程约为2个月至1年。如果不能取得患者信任，往往半途而废，前功尽弃。对本病患者切忌毫无依据的吹嘘，否则结果适得其反。在治疗过程中，适时调整方药，在已经取得疗效的基础上鼓励患者，都是最终取得良好疗效的重要保证。五、巩固疗效 愈病之关键
临床体会，当经过较长时间的治疗后，患者风团完全消退且已连续数天未再出现时，说明疾病取得了实质性的疗效，距完全治愈只有一步之遥。此时应注意巩固已有的疗效，勉励或告知患者要再坚持治疗1个多月，以免停药过早而致疾病反复。笔者就有这方面的教训，有一患者通过两个多月的治疗，风团已多日未出，非常高兴，自认为已经痊愈，自行停药并未复诊，还主动介绍其他患者前来治疗。可是好景不长，两月后病情反复，风团又起，无奈再次接受治疗，而且疗效较第一次慢。因此，基本治愈后必须巩固治疗一段时间，以免复发而致治疗难度增加，疗程延长。六、临床观察
2009年，我们采用同期对照观察，中医辨证配合依巴斯汀递减疗法组（治疗组）与单独依巴斯汀组（对照组）治疗慢性荨麻疹的近期及远期疗效。将符合纳入标准者148例，其中98例设为治疗组，50例设为对照组。治疗组（98例）根据辨证结果给予相应的中药汤剂口服，一次200ml，每日2次；若风团较多，瘙痒剧烈者，同时给服依巴斯汀片10mg，每夜服用1次，并随着皮损减轻而逐渐减量至停用。对照组（50例）只给予同治疗组剂量一致的依巴斯汀口服。1个月为1疗程，共6个疗程。6个疗程结束后，观察两组的近期疗效，并对治愈的患者于治疗后的1个月、3个月、6个月三个时间点进行随访，观察两组的远期疗效。结果治疗组治愈60例，有效率84.73%，对照组2治愈15例，有效率54%，差异有统计学意义（χ=21.636，P＜0.01）；远期疗效观察，治疗组治愈的60例全部达到远期缓解，无1例复发，对照组治愈的15例远期缓解率53.33%，中期缓解率26.67%，短期缓解率0.07%，复发率13.33%。表明中医辨证配合依巴斯汀治疗慢性荨麻疹疗效显著优于单纯依巴斯汀对照组。
2012年对105例慢性荨麻疹治愈并停药的患者随访统计，105例患者治愈停药后的时间最长7.2年，最短0.2年，平均3.42±1.63年；105例患者，复发23例，复发率21.90%，治愈停药后9.6个月内复发率为0；复发率随着治愈停药时间的延长而呈逐渐上升趋势，治愈停药后5年复发率26.67%。可见中医、中西医结合治疗慢性荨麻疹取得了良好的远期疗效。本组观察的亮点在于远期疗效，经检索国内外资料，慢性荨麻疹的远期疗效观察没有超过3个月的报告。而且经过中医治疗后，体质普遍增强，原有其他疾病也有不同程度的改善或消失。第四节 慢性荨麻疹的中医证候规律研究
慢性荨麻疹是皮肤科的常见病，中医称为“瘾疹”，西医治疗的远期疗效不佳，中医药治疗则具有明显的优势。有关本病的证候标准，普通高等教育中医药类规划教材（六版）分为风热犯表、风寒束表、[1][2]血虚风燥三种证候，七版教材增加了胃肠湿热证。这种证候归纳相对简单，为了更好地满足临床应用，我们有必要对慢性荨麻疹的证候分布作进一步的研究。本课题按照传统中医的诊疗模式结合现代流行病学的研究方法，对239例慢性荨麻疹患者进行了中医证候的专项临床调查，现将结果报告如下。一、对象与方法（一）研究对象
1.诊断标准
根据中华医学会皮肤性病学分会制定的《荨麻疹诊疗指南[3]（2007版）》的诊断标准：①风团大小不等，伴瘙痒，几乎每天发生；②风团反复发作，持续6周以上；③少数病人表现为间歇性发作。[4]
2.中医辨证分型标准（主要源于我们前期总结的证型和文献资料）
为便于工作，初步归纳为风湿热蕴肤证、风湿热蕴肤兼肺卫不固证、风湿热蕴肤兼卫阳虚弱证、血虚风恋证、血虚风恋兼肺卫不固证、血虚风恋兼卫阳虚弱证、气阴两虚证、营卫不和证8个证候，不属以上证候之列者，根据四诊，综合得出辨证结果。
3.纳入标准
①临床表现符合西医诊断标准；②临床上无明确原因，以皮肤症状为主，不并发严重全身症状；③每周至少2次或2天症状发作，每次发作持续时间≤24h；④患者知情同意。
4.排除标准
①合并感染者；②合并严重胃肠道症状或其他严重全身症状；③孕妇及哺乳期妇女；④严重肝、肾、心脏、代谢疾病，自身免疫病等；⑤其他类型荨麻疹，如皮肤划痕症、物理刺激引起的荨麻疹、胆碱能性荨麻疹、遗传血管性水肿及有其他明确原因引起的荨麻疹（药物、感染等）。
5.纳入病例
共239例，均来源于河南省中医院皮肤科门诊，患者主要居住在郑州及河南其他地市。时间为2007年12月~2008年12月。男性95例，女性144例，男女性别比为1∶1.51；年龄最小为2岁，最大为81岁，平均年龄为（32.16±15.15）岁，19~39岁共135例，占56.5%；病程最短者2月，最长者达30年，平均病程为（32.5±52.19）月，以2~6个月最多，占45.6%。（二）研究方法
1.设计病例调查表
主要根据近十年有关本病证型的文献分析结果，同时征询相关专家意见设计《慢性荨麻疹中医证型调查表》。调查内容包括人口学资料、过敏家族史、药物过敏史、治疗时症状评分、主要临床四诊情况、舌象、脉象等。在病例选择中为了使辨证更具有客观性，尽可能处理好证候的兼杂及减少人为因素的干扰，辨证采用国家标准术语，参照《中医证候鉴别诊断学》中“600种常见症状的辨证意义”，以各症状在证候或证候要素出现比重，确立与本病有关的38个症状学指标，除舌脉及女性月经症状之外，均采用2级量化评分，0表示无此症状，1表示有此症状。
2.调查方法与质量控制
采用流行病学调查方法，“四诊资料”均由中医副主任医师以上人员采集。根据制定的统一临床调查表，现场调查符合入选条件的门诊病人，通过问卷方式客观填写临床调查表。从患者和接诊医师两个方面严格控制调查研究质量，包括被调查者要求合作良好；研究者应按证候调查表要求，如实、详细、认真地记录表中各项内容，以确保病例报告表内容真实、可靠。调查表收回后，仔细检查有无错漏项目对完成的病例调查表采用盲法形式审查和数据库二次录入方法保证数据库中数据真实可靠。
3.统计方法
所有数据进行规范化整理并输入SPSS13.0 For Windows统计软件包相应的数据库中进行统计分析。根据需要对证候、常见症状采用描述性统计分析，证候规律研究采用系统聚类分析。二、结果（一）证候分布情况
见表1。临床采集的慢性荨麻疹病例的中医证候类型以营卫不和证最多，其次为风湿热蕴肤兼肺卫不固证、风湿热蕴肤证、卫阳不足兼风湿内蕴、血虚风恋兼卫阳虚弱证、风湿热蕴肤兼卫阳虚弱证、血虚风恋证、气阴两虚证、血虚风恋兼肺卫不固证、肝经郁热证、风热蕴肤证、阴虚风恋证、风寒束表证。其中肝经郁热证、风热蕴肤证、阴虚风恋证、风寒束表证四证分布最小，均低于5%，这一结果与六[1][2]版、七版教材《中医外科学·瘾疹》的证候分类差别很大。表1 239例慢性荨麻疹的证候频数分布（二）常见症状分布
通过对包括舌象、脉象在内的共31项中医症状进行分析，总结如下。
除风团反复发作、瘙痒这两种必备症状外，其症状频次在10%以上者由高到低依次为：面色少华、乏力、易感冒、多梦、口苦、头身困重、便干、心悸、口干、面色萎黄、失眠、畏寒肢冷、烦躁易怒、自汗、尿清长、手足不温、便溏、头晕、尿黄。舌质以淡、淡红、红三者分布差异不明显；苔以薄白为主，其次为黄腻、白腻；脉象以弱、沉弱为主，其次为正常脉象、滑脉、细弱脉。（三）主要症状系统聚类分析
为进一步探讨慢性荨麻疹的中医证候分布规律，对收集的239例调查病例中除舌脉外的29项症状指标进行聚类分析，为方便统计，删去出现频率小于15%的症状，共13条症状信息作为变量进行系统聚类分析（图1中，数字1~13分别表示：乏力、易感冒、畏寒肢冷、四肢不温、面色少华、面色萎黄、头身困重、心悸、口苦、口干、失眠、多梦、便干13条症状）。图1 症状聚类分析图
由图1可以清楚看出，以上症状经过数次合并后聚合成四类。第一类为畏寒肢冷、四肢不温、面色萎黄是一组症状，属于阳气虚弱；第二类为心悸、失眠、多梦是一组症状，属于血虚证；第三类头身困重、口苦、口干、大便干等是一组症状，属于湿热证；第四类为乏力、面色少华、易感冒等是一组症状，属于气虚证。结合临床调查情况，加上阳性症状较少的营卫不和类，可将慢性荨麻疹的中医证候分为五大类：卫阳虚弱类证、血虚类证、湿热类证、气虚类证、营卫不和类证。此五类中，各证可单独成一证型，亦能相互兼杂成更复杂的证型。（四）证候分布趋势分析
在图1系统聚类分析的基础上，对239例慢性荨麻疹病例重新进行分类，得出大致的证候分布趋势，第一类为风湿热蕴肤证（包括气虚及阳虚两个兼证）的临床病例共106例，占总数的44.4%；第二类为营卫不和证的临床病例共55例，占总数的23.0%；第三类为血虚风恋证（包括气虚及阳虚两个兼证）的临床病例共45例，占总数的18.8%，这三大类共占总数的86.2%，此外尚有气阴两虚，风邪留恋证占6.3%，肝经郁热证、风热蕴肤证、阴虚风恋证、风寒束表证共占6.5%。（五）主要证候特征
经过对症状频数加权处理，舍去频率不足20%的症状指标，以50%以上的频率总结出以下证候特征。
1.风湿热蕴肤证
风团反复发作、瘙痒、色红、遇热增多，青、壮年多见，口苦、口干，头身困重，烦躁易怒，舌质红，苔黄腻或白腻，脉滑；大便干、小便黄短等为其伴随症状或次要症状。兼肺卫不固者，面色少华，乏力，自汗出，易感冒，脉弱；兼卫阳不足者，畏寒肢冷，风团遇冷好发或加重，易感冒，常鼻流清涕，面色少华，乏力，脉沉弱或弱。
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