作者：高晶晶
出版社：人民卫生出版社
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黄疸医案专辑试读：
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黄疸医案专辑/高晶晶编撰.—北京：人民卫生出版社，2017（常见病症古代名家医案选评丛书）
ISBN 978-7-117-24895-2
Ⅰ.①黄… Ⅱ.①高… Ⅲ.①黄疸-中医治疗法-医案-汇编 Ⅳ.①R256.41
中国版本图书馆CIP数据核字（2017）第182434号人卫智网 www.ipmph.com 医学教育、学术、考试、健康，购书智慧智能综合服务平台人卫官网 www.pmph.com 人卫官方资讯发布平台
版权所有，侵权必究！黄疸医案专辑
编 撰：高晶晶
出版发行：人民卫生出版社有限公司 人民卫生电子音像出版社有限公司
地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号
邮 编：100021
E - mail：ipmph@pmph.com
制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
制作时间：2019年7月
版 本 号：V1.0
格 式：mobi
标准书号：ISBN 978-7-117-24895-2
策划编辑：李丽
责任编辑：孔烈打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ @ pmph.com注：本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。
常见病症古代名家医案选评丛书编委会
总 主 编 盛增秀
副总主编 王 英 竹剑平 江凌圳
编 委（以姓氏笔画为序）
王 英 白 钰 冯丹丹
朱杭溢 竹剑平 庄爱文
江凌圳 李荣群 李晓寅
沈钦荣 陈永灿 高晶晶
盛增秀
学术秘书 庄爱文
插图
本案由本书编委、知名书法专家沈钦荣题录总 序近代国学大师章太炎尝谓：“中医之成绩，医案最著。欲求前人之经验心得，医案最有线索可寻，循此钻研，事半功倍。”清代医家周学海也曾说过：“宋以后医书，唯医案最好看，不似注释古书之多穿凿也。每部医案中，必有一生最得力处，潜心研究，最能汲取众家之所长。”的确，医案是历代医家活生生的临证记录，最能反映各医家的临床宝贵经验，堪称浩瀚祖国医学文献中的宝中之宝，对临证很有指导意义和实用价值。如清代温病学大家吴鞠通所撰《温病条辨》，他将散见于叶天士《临证指南医案》中有关温病的理、法、方、药和经验，列成条文的形式，汇入该书之中。据不完全统计，《温病条辨》从《临证指南医案》的处方或加以化裁的约90余方，如桑菊饮、清宫汤、三香汤、椒梅汤等均是。举此一端，足见前人医案对后世影响之深远。众所周知，中医有关医案的文献资料极其丰富多彩，其中不乏医案专著，但自古迄今，国内尚缺乏一套集常见病症古代名家医案于一体并加以评议发挥的系列丛书，因而给查阅和临床参考应用带来不便，以致传统医案精华未能得到充分利用。有鉴于此，我们在深入调研、广搜文献资料基础上，精选清末（1911年）以前（个别是清末民初）名家的医案，并加以评议，编写了一套《常见病症古代名家医案选评丛书》。
本套系列丛书，以每一病症为一单元而编成专辑，包括中风、眩晕、泄泻、肿胀、瘟疫、咳嗽、哮喘、不寐、痹证、胃脘痛、惊悸、黄疸、胸痹、头痛、郁证15个专辑，堪称鸿篇巨制，蔚为大观。
本丛书体例以病症为纲，将名家医案分类后归入相应专辑，每案注明出处，“评议”务求客观准确，且融以编者的心得体会和临床经验，着力阐发辨证施治要点，辨异同，明常变，有分析，有归纳，使人一目了然，从中得到启发。
丛书由全国名老中医药专家盛增秀任总主编。所在单位浙江省中医药研究院系浙江省中医药文化重点学科建设单位，又是国家中医药管理局中医文献学重点学科建设单位。大多数编写人员均长期从事文献整理研究工作，既往对古代医案的整理研究已取得了较大成绩，曾出版《重订王孟英医案》《赤医案评注》等书，受到读者欢迎。
本丛书具有以下几个特点：
一是本着“少而精”的原则，主要选择内科临床常见病症予以编写，这样能突出重点，实用性强。
二是本书是系列丛书，每一病症单独成册（专辑），读者既可购置全套，又可根据需求选购一册。
三是全书每则医案加“评议”，有分析，有发挥，体现出继承中有发扬，整理中见提高。
医案在很大程度上反映一个医生的技术水平和治学态度。时下，不少医生书写医案粗枝大叶，不讲究理、法、方、药的完整性和一致性。更有甚者，有些医生处方东拼西凑，喜欢开大方、开贵重药品，有失配伍法度。本丛书所选名家医案，对读者临证书写医案有重要的指导和借鉴作用，有利于提高诊疗能力和学术水平。此外，也为教学、科研和新药的开发提供珍贵的参考文献。
限于水平，书中缺点和不足之处在所难免，祈求读者指正。盛增秀全国名老中医药专家传承工作室2017年1月前 言
本书为《常见病症古代名家医案选评丛书》中的一种。黄疸是临床十分常见的一种病证，古代医家在漫长的临床实践中，对黄疸病因、病机的认识不断深入，积累了丰富的治疗经验，这宝贵的不传之秘，许多都隐藏在其医案著述中。笔者本着“少而精”的原则，从众多的古代黄疸医案中，选择其中典型案例，或辨证独具慧眼，或用药匠心独运，或案例罕见，或效果显著，对今天临床有启示和借鉴作用者，共百余则予以评议。兹将编写中的有关问题，概述于下：
一、每则医案的标题系编者所加，系针对该案的病种、病因、病机和治法等加以提炼而成，旨在提其要领，突出其特色，起到提示作用。
二、每案先录原文，并标明出处。根据笔者的学习心得，结合临床体会，对该案进行评议，力求评析精当，旨在阐发辨证施治要点和处方用药的特色，辨异同，明常变，有分析，有归纳，让人一目了然，从中得到启迪。
三、对少数难读难解的字和词予以注释、注音，解释力求准确妥帖，文字简洁明白，只注首见处，复出者恕不再注。
四、由于所辑医案时代跨度较大，其作者生活的地点亦不相同，因此对于同一药物，称谓不甚统一，为保存古书原貌，不便用现代规范的药名律齐。
五、文末附本书编委所撰论文1篇，希冀帮助读者对黄疸医案的理解，以供参考。
六、古代医案中有些药物如犀角、虎骨等现在已禁用或不用，读者可寻求替代品，灵活变通为是。
诚然，笔者在编撰本书时花了很多精力，力求保证书稿的质量，但限于水平，书中缺点和不足之处在所难免，敬请读者指正。高晶晶2017年1月阴黄灸药并用案①
一人伤寒至八日，脉大而紧，发黄，生紫斑，噫气，足指冷至脚面，此太阴证也，最重难治。为灸命关五十壮、关元二百壮，服金液丹、钟乳粉，四日汗出而愈。（《扁鹊心书》）① 噫（ài）气：嗳气，《说文》：“饱食息也。”【评议】《扁鹊心书》著者窦材，南宋时人，在理论上特别强调阳气在人体中的作用，提倡治病应该以“保扶阳气为本”，在治疗上十分推崇艾灸疗法，认为“保命之法，灼艾第一，丹药第二，附子第三”，不仅从理论上做出这样的论断，而且从实践中证明自己的结论。本案伤寒发黄，脉大为劳，脉紧为寒，脾虚不能统血则生紫斑，胃虚降逆失常则噫气，阳虚失于温煦则足趾冷至脚面，实为太阴重症。命关，经外奇穴，又名食窦穴，当第五肋间隙，旁开正中线六寸，举臂取之。窦氏认为：“脾为五脏之母，后天之本，属土，生长万物者也。若脾气在，虽病甚不至死”，而命关“属脾”，“能接脾脏真气”，“一切大病属脾者并皆治之”。关元，在脐下三寸，有培元固本之功。窦氏挽救危急重症，常用此二穴取效。金液丹，石硫黄修治而成，时珍谓其“秉纯阳之精，赋大热之性，能补命门真火不足，盖亦救危妙药也”。钟乳粉，石钟乳修治而成，《名医别录》载其“益气，补虚损”。故灸药并用，阳气生而汗出愈。阴黄拒灸致死案
一人患伤寒至六日，脉弦紧，身发黄，自汗，亦太阴证也。先服金液丹，点命关穴。病患不肯灸，伤寒唯太阴、少阴二证死人最速，不听良言往往至此若不早灸，虽服药无效。不信，至九日泻血而死。，，①及至证变而下血俗医犹谓硫黄热迫痛为排挤反用寒凉以下石至死众口呶呶，，，，，总咎热药之害，婆心遭谤，不一而足，然有天道，何恤人言。（《扁鹊心书》）① 呶呶（náo náo）：多言；喋喋不休。【评议】《黄帝内经》言“针所不为，灸之所宜”。灸法作为一种古老的治疗手段，与“火”的应用密切相关。火之光明、温暖、燃烧的属性，具有祛邪禳疫、温通散寒、炮生令熟的功用，灸法亦有之。时珍曰：“灸之则透诸经，而治百种病邪，起沉疴之人为康泰，其功亦大矣。”相对于“针药”，灸法具有操作简便、行之有效和较高的安全性的特点，然自有禁忌。《伤寒论》有“微数之脉，慎不可灸”、“火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复也”之说，后世医家多尊崇之。本案虽非“阴虚有热”之艾灸禁忌证，但灼艾疗法，彼时多使用直接灸，常造成体肤的疼痛和灸疮化脓，一般百姓对此心存畏惧，不肯尝试，也是人情所在。与上案相类，本案亦为伤寒发黄之太阴证，从脉症来看，“弦”较“大”为实，“汗出”较“血出”为轻，但最终仍泻血而死，应如文后清代医家胡珏所论注，病家不但拒灸，而且还用了寒凉泻热之药，至死不悟，甚为可叹！阴黄不可与凉药案
一人病伤寒至六日，微发黄，一医与茵陈汤。次日，更深黄色，遍身如栀子，此太阴证误服凉药而致肝木侮脾。余为灸命关五十壮，伤寒发黄虽有阴阳之异然脾家阴湿而为阴黄者多不可不知服金液丹而愈。，，，。（《扁鹊心书》）【评议】窦氏书中有“禁戒寒凉”篇，可与本案相印证。原文谓：“今之庸医执壮火食气之说，溺于滋阴苦寒之剂，殊不知邪之中人，元气盛则能当之，乃以凉药冰脱，反泄元气，是助贼害主也。夫凉药不知害了多少人，若元气稍虚者，无不被凉药冰败而死，脾胃有伤，焉望其生”，“故知热之养人，时刻不可缺也。若以冷水饮入，不须三日，即为腹疼泄泻，脾虚胃败矣。故燧人立法，食必用火，万代苍生得以活命。俗医大用凉剂，譬于饮入冷水，阴害黎民，良可慨也。”所言甚是！湿热宿谷相搏发黄案
五月避地维扬，东面里沙中一豪子，病伤寒八九日，身体洞黄，鼻目皆痛，两膊及项、头、腰皆强急，大便涩，小便如金。予诊曰：脉紧且数，其病脾先受湿，暑热蕴蓄于足太阴之经，宿谷相搏，郁蒸而不得泄，故使头面有汗，项以下无之。若鼻中气冷，寸口近掌无脉则死。今脉与证相应，以茵陈汤调五苓散与之，数日差。（《伤寒九十论》）【评议】《诸病源候论·黄病候》云：“寒湿在表，则热蓄于脾胃，腠理不开，瘀热与宿谷相搏，烦郁不得消，则大小不通，故身体面目皆变黄色。”本案伤寒发黄，表有寒则见脉紧，两膊及项、头、腰皆强急，寒主收引也；里有热则见脉数，湿热与宿谷瘀滞中焦，二便不通，故郁蒸而发黄。方用茵陈蒿汤与五苓散，俱出仲景《伤寒论》，本书著者许叔微亦收于《普济本事方》中。茵陈蒿汤（茵陈、栀子、大黄）原文谓“治胃中有热、有湿、有宿谷，相抟发黄”，为里证正治；调五苓散（猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂）“治伤寒温热病表里未解”，“汗出即愈”，为兼顾表证。两方合用，药证相对，故数日得瘥。瓜蒂散搐鼻治黄案
人病身体疼痛，面黄喘满，头痛，自能饮食，大小便如常，或者多以茵陈五苓散与之。予诊其脉曰：大而虚，鼻塞且烦，其证如前，则非湿热与宿谷相抟，乃头中寒湿。仲景云：疼痛发热，面黄而喘，头痛，鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病，病在头中寒湿，故鼻塞，纳药鼻中则愈。而仲景无药方，其方见《外台·删繁》，证云：治天行热毒，通贯脏腑，沉鼓骨髓之间，或为黄疸，须瓜蒂散。瓜蒂（二七枚）、赤小豆、秫米（各二七枚），为末，如大豆许，内鼻①中，搐鼻当出黄水。慎不可吹入鼻中深处。（《伤寒九十论》）① 搐（chù）鼻：抽动鼻孔。搐，牵动，抽缩。
夏有高师病黄证，鼻内痠疼，身与目如金色，小便赤涩，大便如常，则知病不在脏腑。今眼睛疼，鼻额痛，则知病在清道中矣。清道者，华盖肺之经也。若服大黄，则必腹胀为逆。当用瓜蒂散，先含水，次搐之，令鼻中黄水尽则愈。如其言，数日而病除。（《伤寒九十论》）【评议】《黄帝内经》言：“其高者，因而越之”。以上两案皆是脏腑无病，病在头面清窍，若按常规服用汤药，则易犯“诛伐无过”、“虚虚实实”之戒。故治用瓜蒂散搐鼻，引邪从上窍出而得解，祛邪不伤正，理精法妙，足资后人借鉴。方中主药瓜蒂，为葫芦科一年生草质藤本植物甜瓜的果蒂，《名医别录》载其“去鼻中息肉，疗黄疸”，后世医家多有用之。现代临床亦有用其末经鼻黏膜给药治疗黄疸的文献报道，一般每次0.1克，吹入鼻中几分钟后，患者便有不同程度地流出鼻液黄水，累计可至几百毫升。其药效机制，为有效成分作用于局部神经和血管分布极为丰富的鼻前庭，血管反射性扩张，渗透性增加，使体内过多的胆红素移置体外而达到治疗目的。亦有实验研究指出，甜瓜蒂素能明显降低血清转氨酶，对肝脏的病理损害有一定的保护作用，能增强细胞免疫功能，对清除肝炎病毒有重要意义。但甜瓜蒂素口服能刺激胃黏膜，作用于迷走神经，引起剧烈恶心、呕吐、腹痛、腹泻、血压下降、休克等，过量可直接作用于延髓中枢，引起呼吸、循环的麻痹而导致死亡。《神农本草经》载“病在胸腹中，皆吐下之”，故案中强调“慎不可吹入鼻中深处”，以防由鼻下咽入胃耳。赘婿病疸案
一男子作赘，偶病疸，善食而瘦，四肢不举，面黄无力。其妇翁欲弃之，其女子不肯，曰：我已生二子矣，更他适乎？翁本农者，召婿意欲作劳，见其病甚，每日辱诟。人教之饵胆矾丸、三棱丸，了不关涉，针灸祈禳，百无一济。戴人见之，不诊而疗，使服涌剂，去积痰宿水一斗，又以泻水丸、通经散，下四五十行不止，戴人命以冰水一盂，饮之立止。次服平胃散等，间服槟榔丸，五七日，黄退力生。盖脾疸之症，湿热与宿谷相搏故也，俗谓之金劳黄。（《儒门事亲》）【评议】初观本案“不诊而疗”，颇觉医家鲁莽托大，待想到是戴人，便又释然。《儒门事亲》著者张从正，字子和，号戴人，是中国医学史上一位风格独特的杰出人物，后世称为金元四大家之“攻邪派”。如其在书中“汗吐下三法该尽治病诠”篇所论，认为“夫病之一物，非人身素有之也。或自外而入，或由内而生，皆邪气也”，故治病“先论攻其邪，邪去而元气自复”，常使用瓜蒂、牵牛、甘遂、大戟、芫花、大黄等峻药速攻取效。本案男子，为妇翁招赘，意欲用作田间劳力，原本身体应属不错，又是“偶”而病疸，知非久虚多病，故子和吐之、泻之，使中焦“湿热与宿谷相抟”之脾疸，由上而越，由下而竭，其人受得住猛攻，邪去而“黄退力生”。若非技高胆大，人情熟络，实难“不诊而疗”，但在今日的医疗条件和医患关系下，此法似难接受和推广。仆役病疸案
朱葛周、黄、刘三家，各有仆病黄疸。戴人曰：仆役之职，饮食寒热，风暑湿寒，寻常触冒也，恐难调摄，虚费治功。其二家留仆于戴人所，从其饮饵，其一仆，不离主人执役。三人同服苦散以涌之，又服三花神祐丸下之，五日之间，果二仆愈而一仆不愈，如其言。（《儒门事亲》）【评议】张子和虽号称“攻邪派”，但并非只知攻邪，不知养正。从本案可以看出，子和亦注重调摄，只是治病以攻为先。尝谓：“夫养生当论食补，治病当论药攻”，“余虽用补，未尝不以攻药居其先，何也？盖邪未去而不可言补，补之则适足资寇。病蠲之后，莫若以五谷养之，五果助之，五畜益之，五菜充之，相五脏所宜，毋使偏倾可也”。故二仆留于子和处，从其饮食，安心调养，五日得愈，另一仆仍追随主人左右，执役劳倦，虽是同病同治，由于调摄的不同，转归亦不同。故治病救人，必当体察人情，思虑周全，而病家亦须配合，方能不失其功。案虽如此，但对于不能静养之另一仆，在今日看来，若不行子和吐下猛攻之法，而以常法消息之，病或得愈，亦未可知。女子病黄喜食异物案
菜寨一女病黄，遍身浮肿，面如金色，困乏无力，不思饮饵，惟喜食生物泥煤之属。先以苦剂蒸饼为丸，涌痰一碗。又以舟车丸、通经散，下五、七行如墨汁。更以导饮丸，磨食散气，不数日，肌肉如初。（《儒门事亲》）【评议】本案之治与前两案大同小异，子和行“吐法”，所谓涌剂、苦散、苦剂，皆三圣散、瓜蒂散、茶调散之属，多以瓜蒂入方，“下法”，如舟车丸、浚川散、导饮丸、泻水丸、通经散、神祐丸等，多以牵牛、甘遂、大戟、芫花、大黄等择取入方，作用于胃肠道，引起呕吐、腹泻，常常是大涌痰水，大下污秽，收“邪去病退”之速效，再以药食调理而安。惟本案女子喜食生物泥煤之属，应为疳积虫积发黄，与黄疸症相似，但眼目应如故，可作为鉴别诊断与参考，故亦收入黄疸案中。所用方药同时具有去积杀虫之效，达异病同治之功。湿热盛遍身发黄大下之愈案
安喜赵君玉为掾省日，遍身发黄，往问医者。医云：君乃阳明证。公等与麻知几，皆受训于张戴人，是商议吃大黄者，难与论病。君玉不悦，归，自揣无别病，乃取三花神祐丸八十粒，服之不动。君玉乃悟曰：予之湿热盛矣，此药尚不动。以舟车丸、浚川散作剂，大下一斗，粪多结者，一夕黄退。君玉由此益信戴人之言。（《儒门事亲》）【评议】此案为子和弟子赵君玉患黄，依师法自治而愈，原无需多言，但观案中其他医者的态度，不禁让人想起子和“高技常孤”“群言难正”之慨，心生叹息。医之术，性命所系，正如其言“补者，人所喜；攻者，人所恶。医者，与其逆病人之心而不见用，不若顺病人之心而获利”，更何况“庸工之治病，纯补其虚，不敢治其实，举世皆曰平稳，误人而不见其迹”，病人“虽死而亦不知觉”。当今之世，中医开太平方度日者甚多，子和之术不传久矣。曾有人毁子和医杀数人，遂辞太医之职私遁而去。若其术果真杀人，偶中或可，必不能一验再验，而使众弟子敬信有加，常伴左右。湿热黄疸本虚标实案
戊申六月初，枢判白文举，年六十二，素有脾胃虚损病，目疾时作，身面目睛俱黄，小便或黄或白，大便不调，饮食减少，气短上气，怠惰嗜卧，四肢不收。至六月中，目疾复作，医以泻肝散下数行，而前疾增剧。予谓大黄、牵牛，虽除湿热，而不能走经络，下咽，不入肝经，先入胃中。大黄苦寒，重虚其胃，牵牛其味至辛，能泻气，重虚肺本，嗽大作，盖标实不去，本虚愈甚。加之适当暑雨之际，素有黄症之人，所以增剧也。此当于脾胃肺之本脏，泻外经中之湿热，制清神益气汤主之而愈。清神益气汤以上各二分以上各三分五分
茯苓 升麻 泽泻 苍术 防风 生姜
此药能走经，除湿热而不守，故不泻本脏，补肺与脾胃，本中气之虚弱。一分以上各二分五分
青皮 橘皮 生甘草 白芍药 白术 人参
此药皆能守本而不走经，不走经者，不滋经络中邪，守者能补脏之元气。一分三分
黄柏 麦门冬 人参以上各二分 五味子
此药去时令浮热湿蒸。
上件锉如麻豆大，都作一服，水二盏，煎至一盏，去渣，稍热，空心服。
火炽之极，金伏之际，而寒水绝体，于此时也。故急救之以生脉散，除其湿热，以恶其太甚。肺欲收，心苦缓，皆酸以收之，心火盛，则甘以泻之，故人参之甘，佐以五味子之酸，孙思邈云：夏月常服五味子，以补五脏气是也。麦门冬之微苦寒，能滋水之源于金之位，而清肃肺气，又能除火刑金之嗽，而敛其痰邪。复微加黄柏之苦寒，以为守位，滋水之流，以镇坠其浮气，而除两足之痿弱也。（《脾胃论》）【评议】农历六月，时当长夏，湿热蒸炽，其人又素有脾胃虚损，内外交迫，病发疸症，身目俱黄。热伤气，湿困形，故见气短、食少、怠惰嗜卧、四肢不收。又以目疾，服峻下药，重伤元气，不但前疾增剧，再添嗽作，乃天暑火热刑伤肺金。治用“清神益气汤”，李东垣立此方以三步，层层迭进。首先，除湿热之标实而不伤正，用淡药渗之，茯苓、泽泻也，风药行之，升麻、苍术、防风、生姜也；继以补脾胃之本虚、消纳呆，用补药益之，人参、白术、白芍、甘草也，辛药动之，青皮、陈皮也；最后，顾时令而救急，用生脉散，滋水之源，除火刑金，微加黄柏，镇坠浮热湿蒸，丝丝入扣，法度森严。本方当与东垣另外两首名方“补中益气汤”和“清暑益气汤”相参见，“补中益气汤”功专补脾胃，重加黄芪，“清暑益气汤”则在此基础上加用除湿热、顾时令之药，立方旨意与本方极为相似，但用药稍有别耳。老妇寒湿发黄案太阳寒水客也
戊申春，一妇人六十岁，病振寒战栗，。呵欠嚏喷，足少阳溢也足阳明不足也手少阴受寒也故急痛。口亡津液，。心下急痛而痞，，，足太阴血滞为痞热在皮表寒在骨髓亦有振寒战栗也。身热近火，，，。脐下恶丹田有寒也寒湿也以余证之知其寒也寒，。浑身黄而白睛黄，，。溺黄赤而黑，寒湿盛也至阴湿盛也频数，。自病来，身重如山，便着床枕。。其脉诊得弦急为寒加之以细左右关并尺命门中得弦而急极细，杂之以洪而极缓，，，细者北方寒水杂以缓甚者湿胜出黄色也又洪大者心火受制也，，，，。左手控之至壬癸俱旺也下焦无阳也骨，举指来实者，。六脉按之俱空虚，。先以轻剂去其中焦寒湿，兼退其洪大脉，理中汤加茯苓是也。理中茯苓汤除寒湿各三钱
白术 干姜 炙甘草 人参 茯苓，
上件为细末，每服秤二钱，水一盏半，煎至一盏，冰之，令寒服之，谓之热因寒用，其寒以对足太阳之假热也。以干姜之辛热，以泻其真寒也。故曰：真对真，假对假。若不愈，当以术附汤，冰之令寒，以补下焦元气也。（《东垣试效方》）【评议】本案症、因、脉、治俱详，《伤寒论》有“伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也，以为不可下也，于寒湿中求之”，然有论无方。此处用“理中茯苓汤”，以干姜驱寒，茯苓逐湿，人参、白术、甘草补脾胃，专事温补，未用茵陈等利湿退黄之剂，堪称契合经旨，紧扣病机，药精力专，特色鲜明。李东垣号称金元四大家之“补土派”，其学术十分重视脾胃在人身的作用，认为“人以胃气为本，盖人受水谷之气以生”，“真气，又名元气，乃身之精气，非胃气不能滋之”，“脾胃之气无所伤，而后能滋养元气”，“脾胃之气下流，使谷气不得升浮，是生长之令不行，则无阳以护其荣卫，不任风寒，乃生寒热，皆脾胃之气不足所致也”，常用人参、黄芪、白术等“甘温之剂”，“补其中，升其阳”，并“大忌苦寒之药泻胃土”。故后世有“东垣之医，医之王道也，有志于医者，必尽读东垣之书，而后可以言医”之赞誉，盛名之下无虚士也。脾伤湿热谷疸案
完颜正卿丙寅二月间，因官事劳役，饮食不节，心火乘脾，脾气虚弱，又以恚怒，气逆伤肝，心下痞满，四肢困倦，身体麻木。次传身目俱黄，微见青色，颜黑，心神烦乱，怔忡不安，兀兀欲吐，口生恶味，饮食迟化，时下完谷，小便癃闭而赤黑，辰巳间发热，日暮则止，至四月尤盛。其子以危急求予治之，具说其事。诊其脉浮而缓，《金匮要略》云：寸口脉浮为风，缓为痹，痹非中风。四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行。趺阳脉紧为伤脾，风寒相搏，食谷则眩，谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，阴被其寒，热流膀胱，身体尽黄，名曰谷疸。宜茯苓栀子茵陈汤主之。茯苓栀子茵陈汤一钱去皮，五分去皮炒各三钱
茵陈叶 茯苓 栀子仁 苍术， 白术
生，六分去须麸炒去皮各二分黄芩 黄连 枳实猪苓 泽泻 陈皮 汉防己去白一分 青皮，
上十三味咀，作一服，用长流水三盏，煎至一盏，去渣，温服，食前。一服减半，二服良愈。《内经》云：热淫于内，治以咸寒，佐以苦甘。又湿化于火，热反胜之，治以苦寒，以苦泄之，以淡渗之。以栀子、茵陈苦寒，能泻湿热而退其黄，故以为君。《难经》云：井主心下满，以黄连、枳实苦寒，泄心下痞满；肺主气，今热伤其气，故身体麻木，以黄芩苦寒，泻火补气，故以为臣。二术苦甘温，青皮苦辛温，能除胃中湿热，泄其壅滞，养其正气。汉防己苦寒，能去十二经留湿，泽泻咸平，茯苓、猪苓甘平，导膀胱中湿热，利小便而去癃闭也。（《卫生宝鉴》）【评议】本案先由饮食劳倦，损伤脾胃，又以恚怒伤肝，肝气横逆，再犯脾胃，故见心下痞满，《难经》所谓“井主心下满”，“井”即指厥阴肝木为病；四肢困倦，身体麻木，俱为脾胃气虚之象；又有心火扰神，故见心神烦乱，怔忡不安；脾胃虚弱，纳谷不消，水湿不运，终致湿久化火，瘀热以行，发为谷疸，身目俱黄。《金匮要略》为方书之祖，所载方论，后世常奉为临证治病之圭臬，本案不但引其原文，“茯苓栀子茵陈汤”方中之君药茵陈、栀子，即取于“黄疸病脉证并治第十五”篇中谷疸所用的“茵陈蒿汤”。全方以茵陈、栀子、黄连、黄芩泄热，茯苓、猪苓、泽泻、防己渗湿，苍术、白术补脾胃，青皮、枳实消谷气，看似多用苦寒药，其实不然。《卫生宝鉴》著者罗天益，为“补土派”李东垣的关门弟子，深得其师真传，贯彻“内伤脾胃，百病由生”之旨，始终以顾护脾胃为本，苦寒之药虽多，剂量却小，补脾胃之药虽少，剂量则重，用“茵陈蒿汤”，又去掉其中的大黄，足见其中深意！小儿阳黄足痿案
一小儿身体蒸热，胸膈烦满，皮肤如渍橘之黄，眼中白睛亦黄，筋骨痿弱，不能行立。此由季夏之热，加以湿气而蒸热，搏于经络，入于骨髓，使脏气不平，故脾遂乘心，湿热相和而成此疾也。盖心火实，则身体蒸热，胸膈烦满，脾湿胜，则皮肤如渍橘之黄。有余之气，必乘己所胜而侮不胜，是肾肝受邪，而筋骨痿弱，不能行立。《内经》言：脾热者，色黄而肉蠕动，又言湿热成痿，信哉斯言也。此所谓子能令母实，实则泻其子也。若脾土退其本位，肾水得复，心火自平矣。又《内经》曰：治痿独取于阳明，正谓此也。予用加减泻黄散主之。加减泻黄散
此药退脾土，复肾水，降心火。各四分各三分
黄连 茵陈各五分 黄柏 黄芩 茯苓 栀子 泽泻二分
上咀，都作一服，水一大盏，煎至六分，去渣，稍热服。后一服减半，待五日再服而良愈。
论曰：《内经》云：土位之主，其泻以苦，又云：脾苦湿，急食苦以燥之，故用黄连、茵陈之苦寒，除湿热为君。肾欲坚，急食苦以坚之，故以黄柏之苦辛寒，强筋骨为臣。湿热成烦，以苦泻之，故以黄芩、栀子之苦寒，止烦除满为佐。湿淫于内，以淡泄之，故以茯苓、泽泻之甘淡，利小便，导湿热为使也。（《卫生宝鉴》）【评议】季夏即长夏，夏季的最后一个月，时当三伏，大小暑节气，小儿稚阴稚阳之体，不耐炎暑，感之则易发病。又湿气得炎热而蒸腾，湿热弥漫三焦，不但发为阳黄，而且搏于经络，入于骨髓，致儿足痿，不能行立。《黄帝内经》言“湿热不攘，大筋短，小筋弛长，短为拘，弛长为痿”，又“热舍于肾，肾者水脏也，今水不能胜火，则骨枯而髓虚，足不任身，发为骨痿”。宋以来，运气学说列为官学，医家常用五行生克乘侮之论，阐述病机，指导用药，读来颇觉迂绕。本案大旨以火生土、土克水、水克火来演绎，只要抓住湿热阳黄，并发足痿，热重于湿，用加减泻黄散，泻脾土湿壅热遏之盛实即可。凉药过剂致阴黄案
至元丙寅六月，时雨霖霪，人多病瘟疫。真定韩君祥，因劳役过度，渴饮凉茶，及食冷物，遂病头痛，肢节亦疼，身体沉重，胸满不食。自以为外感伤，用通圣散两服，药后添身体困甚，方命医治之。医以百解散发其汗，越四日，以小柴胡汤二服后，加烦热躁渴，又六日，以三一承气汤下之，躁渴尤甚，又投白虎加人参、柴胡饮子之类，病愈增。又易医，用黄连解毒汤、朱砂膏、至宝丹之类，至十七日后，病势转增传变，身目俱黄，肢体沉重，背恶寒，皮肤冷，心下痞硬，按之而痛，眼涩不欲开，目睛不了了，懒言语，自汗，小便利，大便了而不了，命予治之。诊其脉紧细，按之虚空，两寸脉短，不及本位。此证得之因时热而多饮冷，加以寒凉药过度，助水乘心，反来侮土，先囚其母，后薄其子，《经》云：薄所不胜，乘所胜也。时值霖雨，乃寒湿相合，此为阴证发黄明也。予以茵陈附子干姜汤主之。《内经》云：寒淫于内，治以甘热，佐以苦辛。湿淫所胜，平以苦热，以淡渗之，以苦燥之。附子、干姜，辛甘大热，散其中寒，故以为主。半夏、草豆蔻辛热，白术、陈皮苦甘温，建脾燥湿，故以为臣。生姜辛温以散之，泽泻甘平以渗之，枳实苦微寒，泄其痞满，茵陈苦微寒，其气轻浮，佐以姜附，能去肤腠间寒湿而退其黄，故为佐使也。煎服一两，前证减半，再服悉去。又与理中汤服之，数日气得平复。或者难曰：发黄皆以为热，今暑隆盛之时，又以热药治之，何也？予曰：理所当然，不得不然。成无己云：阴证有二，一者始外伤寒邪，阴经受之，或因食冷物，伤太阴经也；二者始得阳证，以寒治之，寒凉过度，变阳为阴也。今君祥因天令暑热，冷物伤脾，过服寒凉，阴气大胜，阳气欲绝，加以阴雨，寒湿相合，发而为黄也。仲景所谓：当于寒湿中求之，李思顺云：解之而寒凉过剂，泻之而逐寇伤君，正以此也。圣圣之制，岂敢越哉？或者曰：洁古之学，有自来矣。茵陈附子干姜汤
治因凉药过剂，变为阴证，身目俱黄，四肢皮肤冷，心下痞硬，眼涩不欲开，自利蜷卧。炮去皮脐三钱炮二钱一钱二分四分
附子，， 干姜， 茵陈白术 草豆面裹煨一钱去皮三分麸炒汤泡七次各半钱蔻， 白茯苓， 枳实 半夏 泽泻三分去白 陈皮，
上十味咀，为一服，水一盏半，生姜五片，煎至一盏，去渣，凉服，不拘时候。（《卫生宝鉴》）【评议】病之初，头身疼痛，乃食凉饮冷，因寒而痛；身体沉重，胸满不食，乃饮食劳倦，损伤脾胃，因虚而作。本属内伤，为太阴寒证，温之、补之可也，却自以为外感里实，用通圣散，解表通里，重虚内外，致身体困甚，前后二医，更复汗之、下之、清之、镇之，仲景所谓“一逆尚引日，再逆促命期”，变生少阴寒证，亡阳欲脱，病势危重。本案时当六月，暑雨之际，非病湿热发黄，反得寒湿发黄，医者误用凉药所致也，寒重于湿，故急以附子、干姜为君，回阳救逆，再用茵陈等药，祛湿退黄，轻重缓急之拿捏，甚是妥当！黄疸误治作疟案
一人年逾四十，形瘦色紫淡，素劳伤脾，予令常服参苓白术散获安。住药一年，复劳，饮冷酒不爽，是夜头又被湿，遂致身冷不安，早起面目俱黄。医用零筋草根酒煎服之，吐泻大作。又加姜煎，则心热膈壅，不进饮食，大便秘结，疟作，胸膈痞塞，粥饮不入，食此汤则嗳此气，呕逆吐涎，意向甚恶。予诊左脉浮濡无力，肝脉颇弦，右脉肺部濡散，脾部浮微，二部脉皆似有似无，或呼吸相引，又觉应指。曰：此脾虚之极也。初因劳热饮冷，头又被湿，内热因郁，故发为黄。若用搐药以泄上焦湿热，则黄自退。乃用草药酒煎，湿热虽行，而脾气存也几希。且勿治疟，当用补脾为急。用人参（五钱）、橘红（一钱），时时煎汤呷之，令其旦暮食粥，以回胃气。彼如所言，旬余乃愈。（《石山医案》）【评议】《黄帝内经》言“脾主为胃行其津液者也”，本案脾素有伤，劳倦饮冷再伤，不能为胃行其津液，则谷气不消，胃中苦浊。头又被湿，浊气为湿气所困，郁而发黄，见于面目。此时，若与瓜蒂散等搐药，泄上焦湿热，则头面之黄可退。医者却与之苦寒草药，伤脾败胃，致吐泻大作，仍不知误，又加姜煎，致心热膈壅，变证蜂起。脾之气则数伤而无存，意向甚恶。故其治，急以大剂人参补脾为先，时时煎饮，又旦暮食粥，以回胃气。如此经意调摄，才得旬余乃愈，知脾虚之极也。伤寒发黄用小陷胸汤案
工部郎中郑君患伤寒，胸腹满，面色黄如金。诸翰林医官商议略不定，皆曰：胸满可下，然脉浮虚。召孙至，曰：诸公虽疑，不用下药，郑之福也，下之必死。某有一二服药，服之必瘥。遂下小陷胸汤，寻利，其病良愈。明日面色改白，语曰：孙尚药乃孙真人后身耶？
或问曰：伤寒至于发黄，病亦甚矣，小陷胸汤何效速也？瓘曰：湿热甚者，则发黄，内热已甚，复被火者，亦发黄也。邪风被火热，两阳相熏灼，其身必发黄。此太阳标与少阳经所传者，正在心下，故胸满，结之浅也，是为小结胸。且脉浮，阳脉也，虚阳在上，不可下，宜小陷胸汤和之。黄连、栝蒌苦寒，而泻热散结，半夏辛温，又以之琇按结字上当有散字结：。而燥湿理逆，病虽甚而结之浅，故以缓轻之剂除之。（《名医类案》）【评议】本案伤寒发黄，胸腹满，用小陷胸汤而愈，知为小结胸病之痰热互结于心下，故以黄连清热、半夏涤痰、瓜蒌开结，黄亦随之而去。因其脉浮虚，知为正气不足，故曰不可下，下之恐见虚脱。《伤寒论》原文就有“结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死”之戒，死生一念间，临证自当慎之又慎！伤寒发汗不彻留热致黄案《衍义》：一僧因伤寒发汗不彻，有留热，身面皆黄，多热，期①年不愈。医作食黄治之，治不对，病不去。问之，食不减，寻与此药。服五日，病减三分之一，十日减三分之二，二十日病悉去。方用山茵陈、山栀子（各三分）、秦艽、升麻（各四钱），末之，每用三钱，水四合，煎及二合，食后温服，以知为度。（《名医类案》）① 寻：顷刻，不久。【评议】伤寒发汗不彻，表邪未尽去，羁留肤腠间，热不得越，郁而发黄。食不减，知脏腑无病，病在肌表。仲景曰：“然黄家所得，从湿得之。”本案发黄期年不愈，多热，热必兼湿，热得湿而胶着愈炽，故重用风药，除在表之风湿热也。秦艽，祛风湿热要药，《名医别录》载其“疗风无问久新”；升麻，发散风热药，张元素称其“去皮肤风邪，解肌肉间风热”。风能胜湿，热随湿去，则黄退而病愈。谷疸后雀目蛊胀案
虞恒德治一人，年三十余，得谷疸症，求治。以胃苓汤去桂，加茵陈数十帖，黄退。自以为安，不服药。十数日后，至晚，目盲不见①物。虞曰：此名雀目，盖湿痰盛，而肝火有余也。用豮猪肝煮熟，和夜明砂作丸服之，目明如故。来谢，虞曰：未也，不早服制肝补脾疸成蛊胀消痰之剂，必成蛊胀。。伊不信，半月后，腹渐胀痞满，复求治，仍以胃苓汤倍二术，加木通、麦冬煎汤，下褪金丸，一月而安。（《名医类案》）① 豮（fén）：阉割过的猪。《易》：“豮豕之牙”，刘表注：“豕去势曰豮”。【评议】疸后蛊胀，多有论述，疸后雀目，甚为少见。雀目，即夜盲，白天正常，黄昏光线渐暗则视物不清，因麻雀等某些鸟类系先天夜盲，故古人称为“雀目”。人类在强光下的颜色视觉，由视网膜圆锥细胞产生，弱光下的暗视觉，由视网膜杆状细胞产生。因杆状细胞本身病变，或杆状细胞合成视紫红质原料的缺乏，造成暗视觉损伤，前者为先天性、获得性夜盲，后者为暂时性夜盲。本案患者谷疸，知其脾伤，谷气不消，运化失常，饮食精微不能很好地输布全身，引起视紫红质原料维生素A的缺乏。猪肝和夜明砂，都是古代治疗雀目的常用药，用的是“取象比类”的思维方法，并经临床验证。现代研究则认为，猪肝内富含维生素A，可食补以治疗夜盲，而夜明砂机制不明。有学者指出夜明砂为蝙蝠的粪便，内含大量昆虫头眼，可起到“以形补形”的作用，有待进一步论证。夏月食疸头痛如破案
江篁南治一人，夏月患食疸，面目俱黄如金，头痛如破，小溲涩先泻湿热难，多汗。用车前草捣汁，调益元散服之，小溲即利。。乃与后补元气补中益气汤一帖，汗少止。。继以人参白虎汤、竹叶石膏汤合服之，头痛亦止，诸症多平。惟黄未尽退，乃以流气清热之剂，治之愈。（《名医类案》）【评议】本案头痛如破，应是患者最为痛苦的症状，为何不先用人参白虎汤、竹叶石膏汤合服清之，以解其急？正如清代温病大家薛雪在《湿热条辨》中所言：“夫热为天之气，湿为地之气。热得湿而愈炽，湿得热而愈横。湿热两分，其病轻而缓；湿热两合，其病重而速。”故用车前草、益元散（滑石、甘草、朱砂），先泻湿热，令其两分。又多汗看似症轻，实则气虚不敛，此时若大剂清热药下，伤脾败胃，或致不起，故接用补中益气汤，补脾胃后天之本虚。然后才予石膏重剂，治如破之头疼，最后以流气清热之剂治之痊愈。精巧布局，步步为营，值得玩味。妇人腹痛误治发黄案
兖山汪兖渠之内，年十八，因以冷水洗澡，带湿卧蕈，坐冷石，腹痛为寒致腹痛甚，。医疑经滞，用破血行经之药，不效。更医，用附子理中汤加桂，痛稍定。次日躁扰谵言，不知人，医以补中加寒凉药湿二三服，乃觉身热，面目发黄，头晕，小溲黄如金色，。月事如常，但少耳，所苦午后发热，咽喉不清，常作声咳嗽。初秋，江诊之，脉左右皆浮大而驶，而右尤躁疾。方以苍白术、茵陈、泽泻、茯苓、猪苓、柴胡、黄柏、栀子、姜皮等药，次日脉稍平，以陈皮、桔梗、元参，并前方出入增损，数服而愈。（《名医类案》）【评议】妇人腹痛，多有血瘀经滞，不通则痛，但本案前因甚明，带湿坐冷，致下焦寒气入侵而腹痛甚，医者首诊失察，实为不该。后更医，用附子理中汤加桂，病轻药重，虽得寒去痛定，却因热甚而发躁谵言。此时用补中实为不解，补中以增气，气实热更盛，如火浇油，再加凉药，意欲何为？方称补中，必以补中为主而酌加寒凉，些许凉药作为佐使，又如何折得了升腾的火势，反而使热受凉遏，不得发越，郁蒸为黄。月事如常者，下焦之寒去也；咽喉不清，常作咳嗽者，肺为娇脏，上焦之热犯也。方用清热利水之剂，热清而黄随小便去也。食疸兼风寒案
扬州吴世德患胸腹作滞，小溲黄涩，目睛黄甚，恶风鼻塞，饮食作恶。暑月，江诊，左脉沉小而缓，右颇大而弦，脾部带滑。乃食伤太阴，为食疸症也，兼风寒外袭。法宜疏利消导，以防风、苍术、茵陈、苏叶、陈皮、茯苓、猪苓、泽泻、枳实、姜、葱煎服，夜来小溲颇长。早因惊悸，出汗一时许，乃用五苓去桂，加滑石、茵陈，合平胃散，四服，胸膈宽，小溲色渐淡而长，面目皮肤黄渐退。临卧喉口作干，大便燥，口臭，前方减厚朴、苍术，加白术，数服而愈。（《名医类案》）【评议】本案食伤太阴，谷气不消，又风寒外袭，郁积发黄。治用防风、苏叶、姜、葱，疏散外感表邪；苍术、陈皮、枳实，消导胃中食积；茵陈、茯苓、猪苓、泽泻，利湿退黄。次早因惊悸，出汗一时许，可谓因祸得福，风寒表证，随汗出而散。故二诊去掉解表之防风、苏叶、姜、葱，枳实代以厚朴，再加滑石，增强消导利湿之力，得胸膈宽、小溲长而黄渐退。最后，因喉干、口臭、大便燥，去辛温之苍术、厚朴，代以白术，数服而愈。临证用药，随证加减，灵活处变，可资一读。胎黄用泻黄散案
一小儿生下目黄，三日面赤黄，一小儿旬日内，目黄而渐至遍身，此二者胎禀胃热，各用泻黄散，一服皆愈。（《保婴撮要》）【评议】胎黄，以婴儿出生后，皮肤面目出现黄疸为特征，因与胎禀因素有关，故称“胎黄”，西医学称为“新生儿黄疸”。生理性黄疸，大部分在生后两三天出现，两周左右消退，小儿一般情况良好，不伴有其他临床症状，无需治疗。若是黄疸出现早（生后24小时内），发展快，黄色明显，持续时间长，或消退后重复出现，或生后一周至数周才开始出现，常伴随引起黄疸的原发病症状，则为病理性黄疸，如不积极治疗，胆红素在体内堆积过高，可引起神经系统不可逆的损害，甚至死亡。当今社会，怀孕的母亲常因进食各种补品而致湿热过盛，生下如本案所述“胎禀胃热”的宝宝，极易发生病理性黄疸。泻黄散乃北宋钱乙《小儿药证直诀》记载的名方，原方为：藿香（七钱）、栀子（一钱）、石膏（五钱）、甘草（三两）、防风（四两），锉为细末，每服一二钱。其中，重用祛风胜湿药防风、藿香，发散脾胃中伏火，微加寒凉药石膏、栀子，清热而不伤胃气，本方当于剂量中用心体悟！尝见现代医者，不分强弱，概用茵栀黄口服液治疗新生儿黄疸，即便是对症患儿，又何曾经得起大剂苦寒，读此案，当深思之。乳母食郁致儿发黄案
一小儿因乳母食郁而致饱胀咽酸，遍身皆黄，余以越鞠丸治其母，泻黄散治其子，并愈。（《保婴撮要》）【评议】儿生之后，虽离母体，但乳母与儿息息相通，乳母阴阳失调，气血不和，均可通过乳汁影响到小儿健康。朱丹溪《格致余论》“慈幼论”特别强调“乳子之母，尤宜谨节。饮食下咽，乳汁便通；情欲动中，乳汁便应；病气到乳，汁必凝滞。儿得此乳，疾病立至。”薛立斋《保婴撮要》“护养法”亦特别指出“须令乳母预慎七情六淫，厚味炙煿，则乳汁清宁，儿不致疾。否则阴阳偏胜，血气沸腾，乳汁败坏，必生诸症”，“大抵保婴之法，未病则调治乳母，既病则审治婴儿，亦必兼治其母为善”。故本案以越鞠丸治母之食郁，泻黄散治子之食黄，得并愈。胎乳致疾，事起茫昧，人多玩忽，为医者不可不察！小儿黄疸脾胃气虚案
一小儿患前症，服五苓散、消食丸之类，其黄不退，作渴饮汤，腹膨少食。余谓胃气虚，津液少，故喜饮汤；脾气虚，故腹胀少食也。先用白术散渐愈，又用补中益气汤而痊。（《保婴撮要》）【评议】小儿元气，易虚易实，患黄疸用五苓散、消食丸之类祛湿消导，其黄不退，又作渴饮汤，食少腹胀，知其脾胃之气已伤。故用白术散，原方为：人参（二钱五分）、茯苓、白术、藿香（各半两）、木香（二钱）、甘草（一钱）、干葛（半两，渴加一两），每服一二钱。薛立斋治疗小儿，胃经实热者，用泻黄散，胃经虚热者，用白术散，同是黄疸，有虚有实，在所当辨。小儿食积发黄案
王文川令郎，原伤饮食，又伤于冷菱等物，遍身发黄，眼如金色，夜发热，天明则退，腹痛手不可近，号叫通宵。市医因其黄而曰胡苩①真矣，众议以草头药进，予至，急止之，曰：向以草药几误其母，复欲误其子乎！盖脾胃喜温恶寒，且此症乃食积酿成，而黄为湿热所致，法当健脾，用温暖之剂下之，湿热去而黄自退。草头药性多寒，用之是损脾土而益其疾也，可用哉？即以保和丸一钱，入备急丸五分，作一次服之，少顷泻一次，又少顷，连下三次，积物所下甚多，腹痛尽止。再与调中丸服一月，不但一身之黄尽退，而步履轻捷如飞。其父喜曰：神不误我。问其故，曰：始议进草头药者十九，而孙君独叱其非，余不能决而决于神，神允孙君，服果有效。而吴我峰、小楼等②曰：亦孙君之药神尔！设无孙君，神虽灵何所显哉！众拊掌而噱。（《孙文垣医案》）① 胡苩（pā）：方言，即黄疸。② 噱（jué）：大笑。【评议】本有饮食内伤，脾胃虚损，克化无力，又食生冷，重伤脾胃，致食积腹中，不通则痛，故腹痛号叫；积而化热，丹溪所谓“如盦曲相似”，食积酿成湿热，壅遏中焦，肝失疏泄，胆汁外溢，致身目俱黄。保和丸出自《丹溪心法》，治一切食积。原方为：山楂（六两）、神曲（二两）、半夏、茯苓（各三两）、陈皮、连翘、萝卜子（各一两），上为末，炊饼丸如梧子大，每服七八十丸，食远白汤下。方中重用山楂，尤善消肉食油腻之积；神曲，善消酒食陈腐之积；萝卜子，善消谷面痰气之积；半夏、陈皮化痰行气，消除食阻气机之证；茯苓健脾祛湿，连翘清热散结，针对食积所化之湿热。诸药合用，使食积得化，胃气得和。惟本方药力缓和平稳，故配入《金匮要略》备急丸，方以辛热峻下药巴豆为君，猛攻急下，开结通闭；臣以辛温之干姜，助巴豆祛寒开结，并顾脾阳；佐以苦寒之大黄，监制巴豆辛热之毒，力猛效捷，合保和丸之消食开胃，使积滞除而腹痛止。再以调中丸缓调中焦脾胃，丸者缓也，以脾胃虚损非一时可愈也，终以黄退身健收功。本例本有脾胃内伤，若听众议以性寒之草头药进之退黄，则恐非徒败脾伤胃，更积滞难消而误矣。老叟湿热发黄案
歙邑吴遂兄，木商也，在吴兴。年七十，因冒雨劳力汗出，又以冷水澡浴，因而发热，口渴，心与背互相胀痛，小水长而赤，舌上黄苔，夜不得卧，眼目如金，皮肤尽黄。吴兴之医见之远走，不敢措剂，谓其年高不宜此病，赞劝回家，乃敦访予治。诊得左脉浮数，右濡弱，两手皆有七至。予曰：此湿热发黄症也，病虽重，年虽高，有是症，当有是药，毋用仓惶。乃以柴胡（三钱）、酒芩、葛根、青蒿、香薷、天花粉（各一钱）、人参（七分）、粉草（五分），连进二帖，晚得微汗，即能睡。次早热退其半，舌苔稍淡润，不焦燥矣，胸膈余热作烦，身黄如旧，以竹茹、青蒿、葛根（各一钱）、人参、麦门冬、天花粉、知母（各八分）、白芍药（六分），二帖，热退食进，精神陡长。后于补中益气汤加青蒿、麦门冬、天花粉。十帖而眼目肌肤之黄尽释然矣。吴兴诸公，悉服其精当，各录方而传。（《孙文垣医案》）【评议】劳力汗出，腠理疏松，又由冒雨，冷水澡浴，致外感湿邪，入里化热。发热，表也；口渴，热也；夜不得卧，热扰心神也；心与背互相胀痛，湿阻气机也；年高七十，虚也。故见左脉浮数，表也，热也；右脉濡弱，湿也，虚也；舌上黄苔，湿热之征也，酝酿而成黄疸之候，小水长赤，身目尽黄。初诊用柴胡、香薷解表祛湿退黄，青蒿、酒芩清热利湿退黄，葛根、天花粉养阴生津止渴，人参、甘草微补，虑其年高体虚。得微汗而表证退半，仍有余热作烦，身黄如旧，故次诊去柴胡、香薷之解表，酒芩之苦寒，加入竹茹、麦冬、知母、白芍之甘寒清润，涤热除烦，使热退食进而精神长，病已大愈。仍虑其年高，大病之后元气难复，故后以补中益气汤为主，酌加退黄养阴之品调摄，黄退而全安。处措精当，宜其录传。本例湿热黄疸，未用茵陈、山栀等药，仍收黄退而全安，可备一格。怒酒瘀血发黄案①
程两峰丈，偶与乃侄稍有芥蒂，其晚饮于侄家，归觉腹中胀满，呕哕不宁，次日眼珠面色皆黄，恶寒发热。时当仲秋，正疟痢为疠之候。医作疟治，五心加热，下午潮热烦躁，似呕不呕，且鼻衄，腹痛，大便黑如墨，吐出黑血如烂猪肺者然，约碗余，有谓所吐之物如此，大便之黑又如彼，似有中蛊之象，心疑乃侄毒之也。正欲与乃侄争辩，予仲子泰来适在渠宅，徐语渠诸郎君曰：尊翁症尚可起，顾不为救症，②而务与人哄，何舍重而图轻耶！渠家素不急予，仍迓所亲信者率相视之，见目珠如金，面若熏橘，腹大如斗，其中有块大如碟，坚如石，①两足下皆浮肿，四肢且冷，小水赤，饮食不思，莫不面面相觑，辞而不药。举家闻言，通宵号泣，惟欲攘臂争哄。仲子泰来又语之曰：家君固不敏，其知识量不出诸公下，昨自华阳归，迓而诊之，当必有说。举家忻然敦予求诊，其脉左涩右滑。予曰：据滑脉主痰饮，涩主有瘀血也。今所吐、所下皆瘀之征，断非蛊也。使得早从事，曷有此猜忌，此号泣哉！两峰曰：吾生平颇谨疾，瘀自何致？予曰：《内经》云：怒则伤肝，甚则呕血，不呕则积，积而瘀于经隧，满而溢也！两峰曰：若谓从怒而致，则此语恰当吾病源矣！敢请剂。予用当归尾（三钱）、赤芍药、牡丹皮、川芎（各一钱五分）、玄胡索、五灵脂、桃仁（各一钱）、滑石、茜根（各二钱），水煎饮之。所下黑物甚多。腹中仍痛，块犹未软。前方再加青皮、山楂、酒蒸大黄服之，大便行三次，黑瘀及痰不计其数。从此腹渐宽，块渐溶，面色稍转，而黄日退，饮食津津有加，四肢微温，有生气矣。惟两足浮肿不消，改用六君子汤加炮姜、茜根、滑石、青蒿调理，而黑粪全无，一月精神复旧。里中谓予，此役匪独认病投剂为足称，且俾二宅释猜疑，排忿争，其雅谊尤足重也。（《孙文垣医案》）① 芥蒂：微小的梗塞物。比喻积在心里使人不快的嫌隙。② 迓（yà）：迎接。① 觑（qù）：瞧；看。【评议】始由郁怒伤肝，肝藏血而积血内瘀，脉见左涩，继则饮酒更伤，疏泄失职，胆汁溢而发黄。少阳枢机不利，则恶寒发热。肝气横逆犯脾，则胀满呕哕。再有他医作疟治而更加燥热，血得热则动，热盛迫血妄行，上出于口鼻而吐血、衄血，下出于肠道而腹痛、黑便。延医相率视之，又皆辞而不治，延误病机，瘀血久留作瘕聚，症见腹大，有块如碟。血水同源，血不归经，水亦溢出于皮肉之间，水性趋下，故见两足浮肿，水性寒而四肢冷，炼液为痰饮而脉见右滑。明是瘀血作祟，则用归尾、赤芍、丹皮等活血化瘀之药投之。然旧瘀不尽去，新血仍不循常道而出，故虽下得部分瘀血，腹内仍痛而块犹未软。终用大黄凉血止血，荡涤肠腑，推陈致新而旧瘀去尽，从此腹宽块溶，黄退食进而奏功。又由失血过多，知脾失统摄，脾虚湿泛则足肿不消，故后用六君子汤健脾行气消痰为主，调理一月而复旧。卓见宜其称道。本例类似于肝硬化所出现的腹水、黄疸之症状，其法其治，可资借鉴。酒疸湿热案
程松逸兄患酒疸，遍身皆黄，尿如柏汁，眼若金装，汗出沾衣如染。胸膈痞满，口不知味，四肢酸软。脉濡而数，以四苓散加厚朴、陈皮、糖球子、麦芽、葛根，倍加青蒿，水煎，临服加萱草根自然汁一小酒杯，四帖，其黄涣然脱去。（《孙文垣医案》）【评议】酒疸，脉濡而数，濡为湿，数为热，湿热之征明矣。四苓散者，猪苓、茯苓、泽泻、白术，利水渗湿剂也，为五苓散去桂，防桂性热助火也。加葛根，倍青蒿，清其热而退其黄也。加厚朴、陈皮、糖球子、麦芽，化湿健脾开胃，治其胸膈痞满，口不知味也。萱草根汁，清热利湿，《本经逢源》谓其“下水气及酒疸大热”，更增前药退黄之功。药对其症，故四帖而其黄涣然脱去。受暑伤酒误治发黄案
孙竹野，浙归，途次受暑，又为酒麯所伤，因而作吐，胸膈痞闷。时师以消导之剂，燥动脾火，口渴嘈杂，躁乱不宁，目珠如金，一身尽黄，已成疸症。诊独右寸脉洪大有力。先以温胆汤，倍加香薷、滑石、葛根，解暑止吐为君，黄连、麦门冬清热止渴为臣，使湿热散而黄自瘳也。连与三帖，吐止食进，黄也定矣。再与五苓散加青蒿、葛根、滑石、黄连、枳实，八剂而黄释然。（《孙文垣医案》）【评议】弘景曰：“大寒凝海，惟酒不冰，明其性热，独冠群物。”人饮多则体弊神昏，轻则致疾败行，重则丧家殒命，酒之为害可胜言哉！本受暑邪，湿热为蒸，又伤酒麯，劳其脾胃，停湿动火。胃火冲逆，不降作吐，脾湿痰聚，胸膈闷痞。当此之时，消暑解酒唯恐不及，尚有时师以辛香消导之剂，治其吐痞，而燥动脾火。暑热、酒毒、脾火，三阳相熏灼，其势相煽更炽，口渴嘈杂，躁乱不宁，终致发黄成疸。辨证既明，投以对剂，则药证相符，效若桴鼓。脾虚痰饮黄疸案
岩镇郑景南丈，病卧年余，百治不效。昔体丰腴，今瘦骨立，饮食少进，新都名士，皆辞不治。其家闻昔年方士荣孺人蛊症，时师亦皆辞去，予为起之，因征余治，时则六月望也。诊其脉，左弦大，右关滑大，两尺俱无，恶心，腹瘦削，状如仰瓦，肠鸣如雷，昼夜不住，小水不利，肌肤及眼珠色若黄金，腹中有块如碟，动跳不止，足膝以下皆冷，饮食不入。予详思其病机，昔肥而今瘦者，痰也。形虽瘦，而目炯炯有神，先以五饮汤姑试之，以观其势，再为加减。因用旋覆花（八分）、破故纸（一钱）、肉桂（三分）、白术、茯苓、泽泻、陈皮、半夏（各八分）、生姜（三片），水煎服之。二帖，恶心肠鸣皆止，次早饮食稍进，举家欣欣色喜。令岳程钟山公，于予为石交，闻病有起意，心殊异之，不知为予，因而过访。见予，抚掌大叫称快，曰：吾固知是公也。指其甥而语之：此即所尝与尔曹言者，闻久为西吴缙绅递留，不意今归，诚吾婿之幸也。相与谈对，两日而别。别之时，景南饮食稍加，小水利，肌肤面目黄气退，渐有生机。不虞逾半月，为拂意事所激而怒，复吐痰不思饮食。家人惊惶无措，亟请予诊。两寸滑大，左关弦劲搏指，右关亦滑大有力，两尺沉微。予语之曰：病甚重，脉非前比，且不敢以万全许，第尽吾心尔。病以药力而回，①君之福也。时为七月之朔，予因留视七日，日进一剂，剂以人参、陈皮、半夏、茯苓、香附、白豆仁、黄连、旋覆花、麦芽、甘草与服，服三日，恶心止，大便有稠痰下，其中间有瘀血，此皆大怒所致。故《经》云：怒则伤肝，甚则呕血，并下泄上吐，亦或有红点子在痰中吐出，是其征也。后改用六君子汤，加麦芽、黄连、枇杷叶、白扁豆①调理，病势骎骎向安，腹中如碟之块亦渐消去，大仅如指耳，肌肉亦生，能下榻举足以步，市上之人称奇。后闻腊月又被郁怒，颈发瘰疬，外科以烂药点溃，服蜈蚣败毒药，卒莫能收口而终。伤哉！（《孙文垣医案》）① 朔（shuò）：农历每月初一。① 骎骎（qīn）：马跑得很快的样子，形容事物日趋进步强大。《说文》：“骎，马行疾也。”【评议】本案形瘦骨立，呕恶肠鸣，饮食难进，身目皆黄，所谓“安谷则昌，绝谷则亡”，又脾土真脏色见，病状甚恶。究其本为脾虚，运化无力，非但水湿不能输化，水谷精微亦不得四布，蓄积于内与水湿混淆，结为痰饮，外则肌肤不得水谷精微供养而昔肥今瘦，内则水湿痰饮下趋肠道而肠鸣如雷。正如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇所言“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。”故宗“病痰饮者，当以温药和之”之训，用五饮汤消痰化饮，生机渐长。然脾虚经年，难以毕其功于一役，当于见效后再缓缓图之，而病家却不能好自将养调摄，屡屡犯怒，伤肝损脾，终致不救，亦自取耳。
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