作者：郑英君,宁玉萍
出版社：人民卫生出版社
格式: AZW3, DOCX, EPUB, MOBI, PDF, TXT
精神分裂症的疾病管理与康复技术试读：
前言
现代精神医学越来越重视精神康复技术在精神疾病发现早期开始的全病程规范化、个体化应用。重性精神疾病的药物治疗、精神康复和心理治疗不应该是相互独立的、割裂的治疗措施，而应该是一环紧扣一环的整合应用。这种综合干预治疗的有效性已经被越来越多的循证医学研究依据所证实。精神康复技术的应用让更多的重性精神疾病患者有机会得到康复，并最终回归社会。
本书所介绍的疾病管理与康复（illness management and recovery，IMR）技术是国际上先进的精神康复技术之一。该技术最初是在2014年由耶鲁大学精神科的心理学家Somaia Mohamed教授介绍并培训我团队。此间她不辞辛苦地多次来到广州做现场培训，并对我们进行了为期一年多的远程网络督导，之后鼓励和支持我们撰写基于临床实操案例的IMR技术推广书籍。
本书旨在为精神科临床工作者提供一本具有可操作性和指导性的IMR技术手册。目前尚缺少向临床工作者示范整个康复治疗流程的书籍，本书将一步步地指导临床工作者如何将IMR技术应用于精神分裂症患者的治疗，并尽量生动地通过实际案例进行示范讲解。本书没有涵盖所有重性精神障碍的治疗，而是把重点放在精神分裂症上。我们认为聚焦并深入地解释、示范精神分裂症患者的康复干预全过程，比泛泛地涵盖所有的精神障碍更有意义。通过对精神分裂症IMR技术的理解和掌握，也有助于将该技术举一反三地应用于其他精神疾病，包括双相障碍、抑郁症以及精神活性物质所致精神障碍等，因为IMR技术中各分病种间的康复策略和流程大体是一致的。
本书第一章概述了IMR技术的理念、设置、结构和核心技术，后九章是不同主题的模块训练，其内容设置是基于压力易感模型对精神疾病发生机制的理解：第二章介绍了如何帮助患者拓展康复的意义，制订和追求个体化的康复目标；第三章提供了有关精神分裂症的正常化教育；第四章解释了压力易感模型；第五章介绍了精神分裂症常见的治疗药物及其作用，实现药物的自我管理；第六章旨在帮助精神分裂症患者识别和监控病情复发的先兆；第七章讨论了如何提高患者社会交往技能，建立和拓宽社会支持网络；第八章介绍了压力的预防和应对；第九章在于帮助患者对酒精等物质滥用问题的处置；第十章介绍了生活困难与持续症状的应对策略，提高患者解决问题的能力。IMR的治疗基于平等协助的治疗关系，立足于患者的康复目标，灵活地糅合了认知策略、动机策略和心理教育策略三大技术，并贯穿于整个治疗的始终，以帮助患者在治疗中得到最大的获益。
本书还可以为接受培训患者的家属提供康复知识方面的参考，以提高患者的服药依从性，降低复发率，促成患者和家属建立更加和谐的治疗联盟。
因编者水平有限，书中难免有一些疏漏之处，敬请各位读者批评指正。在此也特别感谢Somaia Mohamed教授的支持和帮助，才有今天这项造福广大患者的精神康复技术的引进并出版成书。郑英君 宁玉萍2019年2月第一章 精神分裂症的疾病管理与康复概述一、精神分裂症的疾病管理与康复技术
疾病管理与康复（illness management and recovery，IMR）是一项用来帮助重性精神疾病患者的技术，是在专业人士指导下的一系列针对重性精神疾病设计的康复策略，可以帮助患者更好地应对精神症状，降低疾病复发的风险，最终达到康复目的。本书将聚焦如何将该技术运用于精神分裂症的治疗中。
康复（recovery）这个概念在不同人的心目中有着不同的含义。有学者认为康复是患者恢复健康和恢复社会功能（social functions）的过程，是改变个体态度、价值观、感受、目标、技能和角色个体化的独特的过程，目的在于改善症状以及缓解症状带来的痛苦水平。也有学者认为，康复意味着个体可以掌控自己生活中的重大决策，充分理解了自己的生活经历，对生活有了向前看的思考方式，能够为了促进自身健康而采取积极主动的态度；意味着个体怀有希望，并能够享受生活。康复并不意味着痛苦消失，所有症状消除，或者功能完全恢复；也不是意味着不再需要服药，不再接受医疗服务；更不是意味着能完全满足患者自己所有的追求；而是更注重覆盖生活的不同层面。对患者而言，精神疾病只是作为生命的一部分，并非全部，虽然受疾病的影响，但是患者仍然能够对出现的问题采取积极的措施，尽可能地发挥自身优势，有希望、有意义地生活。
整个IMR治疗的过程是在良好的合作关系下，治疗师帮助患者学习必要的信息、策略以及技能方法，帮助患者处理自己的精神症状，并帮助患者达成自己的康复目标。精神分裂症患者往往会回避或者否认自己的精神疾病。尽管接受诊断的患者更愿意参与到治疗当中，但这并不意味着必须先让患者接受疾病诊断之后才能开始康复训练。本书介绍了如何采用模块（modules）练习的方式对精神分裂症患者进行IMR训练。二、治疗的基本要素
IMR技术可以根据患者实际情况而有所调整，但是治疗中的基本原则适用于所有的患者，并贯穿于整个治疗当中。这些原则包括以下内容。（一）注入希望
在康复训练中，治疗师向患者传递希望和乐观的态度是非常重要的。尽管精神分裂症的康复是个不小的挑战，但否认或者抹杀患者康复的希望是非常不合适的，不应该给任何精神障碍的患者随意贴上标签。有研究表明，在积极接受治疗和发展更多有效应对技能的情况下，患者的康复情况以及生活质量都会更好。
促使患者接受治疗的动力（motivation），来自于他们自我对改变的期望和信心，关键是帮助患者制订康复目标，并维持对目标的追求，激发患者克服困难的动机，这对于康复过程来说是至关重要的，是治疗师开展治疗的首要任务。治疗师通过提供疾病管理的信息和技术来帮助患者达成自己的康复目标，维持对未来的希望。即使当患者感到悲观时，治疗师也应当保持乐观积极的态度，帮助患者提高解决困难的能力。（二）强调资源取向（resource orientation）
资源取向强调个体的完整性，即全面地看待患者所处的环境和现状，而不是孤立地看待患者。治疗师不仅关注患者的病情和问题，而且要将目光投向更广泛的可能性，在问题当中建立希望，寻找改变的方向。立足于寻求和探索患者的优势和资源，治疗师协助他们制订及实现自己的目标。这里的目标，不仅包括症状的控制，也包括生活中的不同方面。精神分裂症只是生命中的一部分，而并非全部，尽管受疾病的干扰，但是患者依然能够有希望地积极改变，发挥优势，付诸行动，享受有意义的生活。（三）无条件积极关注
无条件积极关注是建立良好合作性治疗关系的关键成分。美国心理学家罗杰斯（Carl Ransom Rogers）认为，无条件的积极关注是指无论患者的品质、情感、行为如何，治疗师对其不做任何的评价和要求，并对患者表现无条件的温暖和接纳，使患者觉得自己是个有价值的人。这样的观念，同样适用于IMR训练中。治疗师应该尊重每一位精神分裂症患者，将他们看作是有价值、有能力的人，接纳患者与治疗师在价值观上可能存在的差别，并尊重他们的决定。同时，接受患者表达不同观点的权利。例如：他们可能否认自己有精神障碍的诊断；与其积极地去说服患者承认疾病的诊断，还不如尊重他们的想法，并在合作中寻找共识。这些共识包括：患者经历的症状（或者特殊的感受）和压力，如何减少需要住院治疗的可能性，如何克服独立生活的困难，如何实现自己的目标等。（四）自主抉择
IMR训练的首要目标是提供患者需要的信息和技能，以便他们有机会对自己的治疗做出选择，主动参与到康复计划的制订中去，重新获得决定自己人生的能力。即便患者最终的决定与治疗师所提供的建议不同，患者的选择也应该得到尊重。治疗师应避免对患者施加压力，要求其做出某种改变，相反地，治疗师应尊重患者自主的选择，协助患者订立合理的目标，分析如何实现目标，分析各种方法的利弊，帮助患者做出决策，并始终在目标的引导下，与患者一起合作。（五）建立合作关系
在平等合作的关系中，治疗师负责教授患者相关的知识和技能，帮助患者学习如何处置精神症状，共同解决问题以及如何实现个人目标。（六）在波动中成长
治疗师会与患者讨论对治疗过程及结果的期待。治疗师向患者注入康复希望，但是这并不是盲目的乐观，或者偏离实际的承诺。治疗师应引导患者设定合理的目标与期待，为治疗的顺利进行奠定良好基础，我们会告诉患者，康复过程可能并不是一帆风顺的，有时会遭遇挫折和失败，有退步的感觉是正常的。但我们会审视每次出现的退步或问题，去思考可以从中学到了什么，并获得持续的成长。三、治疗的核心技术（一）动机策略
动机策略（motivation strategies）旨在让患者主动参与到IMR训练当中，对即将学习的知识和技巧保持动力及兴趣。如果患者发现这些内容和自己的需要或者目标没有任何关联，那么他们会质疑学习的作用，对治疗缺少足够的动机，进而可能不会付出必要的努力。一个成熟的动机策略，是要让患者感受到随着治疗的深入，可以慢慢接近自己的短期和长期的目标。
激发和维持患者治疗动机应是一个持续的过程，贯穿于整个治疗。同时，治疗师与患者应当保持协作的关系，就像一个团队，为了实现目标大家都要努力，而非患者一人在孤军奋战。矛盾心理是很常见的现象，动机的强度会不时地发生改变，治疗师可以通过觉察患者对治疗的态度，评估患者的动机，并做出相应的调整。我们通常会用两个练习来保持或提高患者参与改变的动机。一是设定具体目标的练习：协助患者制订合理的康复目标，并将目标进行具体化，即将目标分解成每一个具体可行的任务。接下来，治疗师通过链接目标与治疗的关系，让患者意识到IMR可以帮助他们实现自己的目标。二是利弊分析（pros and cons analysis）：患者可能由于过去的负性经历而对行动感到困难。当患者对改变犹豫不决时，治疗师协助患者作“保持和改变现状的利弊分析”，列出每个选项的利弊，接下来帮助患者衡量每一项的重要程度（如用0～10来标记）并得出结论：哪个选择看起来更好。总而言之，就是为了让患者发现治疗如何使自身获益，并帮助自身实现制订的目标。（二）心理教育策略（psychoeducation strategies）
IMR的一个重要目标就是让患者了解疾病及康复的信息，这要求治疗师不仅要提供正确的信息，还需要治疗师以恰当的教育策略传递这些信息。
首先，疾病教育是交互式的，是在讨论中习得知识，而不是治疗师单纯地说教。交互式的学习有一个明显的特点，即治疗师经常会停下来询问患者的观点，讨论概念的意义，澄清和解决每个可能出现的问题。这样的方式可能会让学习的氛围变得活泼，让患者更有兴趣参与到治疗中，同时让他们感受到自己扮演着重要的角色，而不是被动地接受信息。
其次，评估患者对知识的掌握程度是非常必要的，治疗师需要经常要求患者对学习的内容进行反馈。关于评估的频率，没有固定的要求，可以根据患者自身情况来调整疾病教育的进度。常用的评估方式是让患者用自己的语言去总结内容要点，例如“你可以用几句话概括一下我们刚才讨论的内容吗”，根据患者的回应，来判断患者掌握的程度，有哪些概念是清晰的，有哪些概念是需要再次澄清的。如果患者在开始时并不能十分准确地进行概述，这个时候治疗师可以协助其进行总结，如治疗师可以说“你的总结已经很接近了，这个疾病症状包括了……你觉得这样概括怎么样”。在每一次开始新的内容时，先对之前的内容作一个简短的总结，可以强化对知识的掌握。另外，治疗师还要关注患者是否对描述的内容存在异议，例如“有没有什么地方你是不赞同的”；除了口头反馈，治疗师也可以让患者完成一份家庭作业，设置一些相关的问题让患者去做判断，如下：请判断下列哪些原因可以导致精神疾病： 药物或酒精滥用 应激事件 遗传 脑器质性疾病 贫穷 中邪
应该注意的是，精神分裂症是慢性迁延性的重性精神疾病，对认知功能可能会造成不同程度的损害，因此进行疾病教育时要根据患者掌握的情况来调整学习进度。把大的概念分解成小的要点往往会让患者更容易接受和理解。
用患者所能理解的语言去交流。一个学历水平较低的患者，治疗师应该避免用太多专业的术语，而是换用一些简单易理解的言语来概括。打个比方，治疗师可以用“不真实的想法”来代替对“妄想”的理解，甚至可以鼓励患者给它命名，但记得要做一些注释以免混淆。（三）认知行为策略
使用认知行为策略（cognitive-behavior strategies）的目的是为了帮助患者识别非适应的想法，建立恰当的行为模式，起到预防疾病和增强应对技巧的作用。认知疗法包括两大核心技术，即认知技术与行为技术。认知技术在于识别患者情绪和行为背后的自动思维（automatic thoughts），通过引导式地询问检验自动思维的合理性，并在此基础上发展理性的思维，也就是“3C技术”，即Catch（抓住自动思维）、Check（检验自动思维）、Change（改变自动思维）。行为技术（behavior skills）在于通过行为策略来改善问题的影响，以及改变患者的思维和情绪。本书中常用的行为技术有问题解决法、放松训练、角色扮演以及百宝箱技术。
1.问题解决法（coping skills training）
除了精神症状，患者可能还存在具体的现实问题。在会谈当中，治疗师要鼓励患者谈论在现实当中阻碍其实现目标的问题，并协助患者找到针对问题的具体方法。治疗师可以从患者过去面对此类问题的解决方法入手，询问他们既往有效的应对方式（coping style），或者从他人类似的经验当中获得启发。如果患者无法找到相应的解决途径，治疗师可以依据自己类似问题的经验，启发患者思考。
对于有些患者，他们可能缺乏解决问题的技巧，他们需要治疗师更直接的指导。治疗师可以借助问题解决法的七个步骤，帮助患者明确问题，寻求解决方案，选择并实施方案，以及评估进度。具体步骤如下：（1）制订具体可行的目标；（2）记录实现目标的动力；（3）列出至少三个实现目标的方法；（4）评估不同方法的利弊；（5）衡量各种可能性，选择可以实现目标的最佳方案；（6）按计划执行，准备实现目标的条件，例如什么时间开始？是自己独立完成还是希望别人参与？需要什么样的资源？（7）设定一个日期来评估进度。
当然，并非所有的问题都能被妥善地解决，有些时候患者可能需要接受现状，并尝试在生活的其他方面做得更多，以争取满意的结果。
2.放松训练
放松训练有许多种形式，常见的放松方法包括呼吸松弛法（breath relaxation training）和肌肉渐进放松法（progressive muscle relaxation）。治疗师在会谈中教授患者放松的技巧，并评估训练后的放松程度。应注意的是，并非所有的患者都能从一种放松方法中获益，如呼吸松弛法对没有心跳加速的焦虑患者效果欠佳。有些患者可能会在训练的前期感到更加紧张。治疗师可以将放松训练当作一次试验，再根据结果反馈来选择合适的方法。患者还可以在治疗室外，运用放松的材料或者借助音频进行放松。
3.角色扮演（role-playing）
角色扮演是社交技能（social skills）训练当中非常有用的技术。通过足够的练习，让患者能够把握交谈的主题，并做出自然的反应。在治疗室中，治疗师可以和患者一起进行角色扮演来学习社交的方法。例如，患者在表达自己想法的场景里显得局促不安，担心发生一些难以控制的场面，治疗师通过角色扮演使患者提高表达自己想法的技能，并获得信心。
患者：我不知道如何和房东说维修水管这件事情，这应该是房东负责的事情，但我不知道怎么跟他交流。
治疗师：你希望他来解决这件事情，但是你不知道该说些什么？
患者：是的。我不知道怎么说。
治疗师：好的，那我们来进行角色扮演怎么样，你来扮演房东，我来扮演你。你可以按照你的设想把房东演得十分不配合。
患者：好的。
治疗师：那我们开始扮演。我先开始：房东，你是否能抽空过来解决维修水管的事情？
患者：（不耐烦地）我现在很忙，我没有时间。
治疗师：那么什么时候你方便呢？
患者：我不知道。
治疗师：你知道，这件事情对我的生活已经造成了影响，而且这对你的房子也不好，我希望你能尽快解决。
患者：那你可以自己去找修理工吗？
治疗师：但是我没有这样的经验，而且我不知道去哪里找到这样的人。
患者：难道你不能去问问别人，或者上网去看看？
治疗师：我更希望从你这里直接得到解决方案，如果你不方便过来，你是否可以给我一个修理工的联系方式，我可以试着找找。如果不行，我还是需要你帮忙解决这件事情。
患者：好的，我会先给你一个联系方式。
治疗师：好的。扮演结束，我们从角色当中出来。让我们回顾一下刚才对话，谈谈你的感受和想法，然后我们可以互换角色。
在教授社交技能时，治疗师应该对患者的技能进行评估。有些患者对如何组织语言去表达自己的想法感到困难，治疗师使用角色扮演的目的就是来教授他们具体的社交技能和增强社交的信心。
还有一种情况，患者实际上清楚自己想要表达的内容，但由于担心出现无法控制的场面而不敢面对现实，例如：如果我说了自己的要求，对方会感到生气/会受到伤害；或者，认为对方会抨击自己，甚至伤害自己。那么，治疗师还可以用认知技术来识别与验证他们的自动思维，并结合行为练习。
4.百宝箱技术（resource box skills）
百宝箱技术用于预防自杀。面对近期有自杀风险的患者，治疗师运用百宝箱技术，尽可能多地识别出患者生活中有意义的因素，引导患者寻找生活下去的正性理由。在第十章的案例中，治疗师询问了许多问题以帮助患者确认各种活下去的理由，治疗师还帮助了患者制订应对自杀想法的方案，如签订不自杀的协议，向家人或者专业机构求助。
我们可以用卡片的形式归类这些正性的理由及处理方式，并放到百宝箱里（一个自行制作的盒子）。经常的复习可以帮助患者记住预防自杀的策略，并促进方法的使用。我们通常还建议让患者随身携带一张或几张写有方案的应对卡或者将其张贴在容易接触到的地方。
在IMR当中，我们更强调把认知行为技术作为一种治疗工具使用，因此，在会谈中，我们并不拘泥于常规认知行为的结构化程序，而是把认知行为技术灵活的穿插在IMR的整个治疗中，以提高患者服药依从性，增强问题解决能力及人际交往能力，帮助患者正确应对持续症状（residual symptoms）以及制订预防疾病复发计划。四、模块的设置
精神分裂症的IMR训练主要包括九个模块的内容，这些内容的选择基于压力易感模型对精神障碍发生机制的理解，即把个人的生物易感性（biological vulnerability）和情境压力因素的交互作用作为导致精神障碍的基本机制。疾病的管理与康复的重点就聚焦在如何改善患者的生物易感性以及有效应对压力源（stressors）。
生物易感性的改善主要包括两种方法，一是药物治疗（药物自我管理）；二是避免物质滥用（substance abuse）（酒精等物质滥用相关问题的管理）。精神分裂症患者常见的压力源来自于疾病本身、人际关系以及其他方面的压力问题。我们将从五个方面进行干预：第一，增加患者对症状的理解（精神分裂症的正常化教育；压力易感模型）；第二，疾病症状的应对（积极应对持续症状和生活困难）；第三，疾病复发的预防（预防复发）；第四，应对人际关系的压力，建立有效的社会支持（建立社会支持网络）；第五，增强应对压力的能力（压力的预防与应对）。
此外，我们通过帮助患者制订康复的目标，提高以及维持患者积极改变的动机，鼓励患者参与到治疗中，而这些是治疗顺利进行的基础（康复策略），最终目的是让患者从治疗中获益。对书中模块训练的次序，我们提供了参考，但这不是唯一的选择，治疗师可以按照自身或患者的实际需要作适当的调整。五、治疗的会谈结构
IMR的会谈结构与认知行为治疗的结构相类似，我们会从问候开始，了解患者近期内的状况；检查作业，让治疗师与患者有机会复习上一次会谈的内容，以及了解患者完成作业的情况，评估患者的进展。检查目标的进展，让患者感受随着治疗的深入而带来的积极改变，从而维持治疗的动机。接下来，我们将按照模块的设置，开展讨论。在每次会谈的最后，治疗师需要帮助患者总结学习的要点，并制订相关主题的家庭作业。（一）问候
通过轻松、自然的问候导入治疗，例如“我很高兴你今天能过来”“你看起来状态不错”，或者询问患者最近发生的积极体验，例如，“最近是否遇到一些让你感到愉快的事情”“在你身上是否有什么积极的改善”。（二）检查作业
一般情况下，除了首次会谈之外，我们都会根据每个模块的内容，与患者商定家庭作业。家庭作业能够强化患者对内容的理解，让患者有机会、有时间在治疗室外去运用自己所学的知识，使治疗引起的改变有机会持续地发生在两次治疗之间。此外，还可以借助实践中的应用，发现可能存在的问题，进一步在会谈中解决。因此，检查家庭作业相当重要。如果治疗师忽略家庭作业的检查，就相当于向患者释放一个信号——这个家庭作业并不重要，容易导致患者敷衍了事，家庭作业就形同虚设了。
在检查作业中，治疗师通常会聚焦在四个方面：①让患者报告他们完成家庭作业的情况。如果患者不能够完成所有的作业，那么了解其中的原因是非常必要的。治疗师要确认作业的量对他们是不是太多，以及作业的难度是否合适。如果患者没有完成任何作业，那么还要评估患者完成作业的动机，运用动机激活进行干预。②完成的具体情况，重点了解患者是如何运用知识的。③作业的收益。完成作业的目的，是为了让患者能够从中获益，因此需要了解患者完成作业的感受，是否给患者带来好处。④确认问题。确认患者在实施改变时存在的问题，让患者能够在会谈中得以解决。
治疗师：接下来，我们一起讨论一下你的家庭作业，你完成得怎么样呢？我们回顾一下。
患者：好的。（拿出作业）
治疗师：每天早上都有阅读这张笔记吗？
患者：我都做到了。
治疗师：你可以坚持阅读这个内容吗？
患者：当然可以。如果我想到自己无法康复的时候，就提醒自己，我也许可以做些事情去改变我的未来，尽管不容易，但我可能可以实现80%，甚至更多，而我的治疗师也会帮助我。
治疗师：非常好。这个作业是否带给你帮助了呢？
患者：是的，我现在对自己的信心大了一些，尽管有些时候我还是会觉得并不容易，但是我有足够的勇气去做更多的尝试。
治疗师：很好，看来你正在发生积极的改变。那么，第二个事情是，和你的家人分享对康复的理解。
患者：这个我没有这样做，每当我想去做的时候，我感觉到有点担心。
治疗师：你担心什么呢？
患者：我觉得他们不会理解，并会笑话我。
治疗师：好的，让我把这个担心记录下来，一会我们可以花一些时间来讨论这个想法，看看如何处理这个担心。
患者：好的。
治疗师：那么最近一周你是否还遇到了其他的问题？
患者：是的，我对于这个概念并不是很了解。
治疗师：好的，同样地，我们先把这个问题记录下来。
治疗师对患者的家庭作业进行检查，并在接下来的谈话中讨论了如何解决问题。有些时候，家庭作业的检查是比较简单的，但有些时候，我们可能会花费很多的时间去讨论，甚至可能是整个会谈的时间，这样的目的是为了保证患者能够掌握这些内容，并得到更好的运用。
此外，我们会借助作业，评估患者对上次会谈的理解。治疗师会询问患者对上次内容的记忆及理解，例如“从上次的会谈中，你学到了什么”“你对什么样的内容印象深刻”。如果患者不能回忆上次会谈的重点，那么治疗师可以让患者翻看上次的会谈记录以及笔记。对上次会谈内容的回忆，可以连接两次会谈内容，呈现一个完整的治疗计划，让患者感受到治疗的推进。（三）跟进目标
帮助患者制订康复的目标是非常重要的任务，而跟进目标是让患者清晰感受到自己的进展，体会到随着治疗的深入，慢慢接近乃至于实现自己的短期或长期的目标，这样做对患者的努力是非常重要的肯定。其次，让患者保持动力，参与到康复的训练当中。如果学习的内容没有促进目标的达成，会造成患者置疑目前付出的努力，降低治疗的动力。最后，跟进目标，还可以及时发现可能存在的问题，并得到及时的处理。
治疗师：关于准备明年5月份的会计证考试，你目前进展得怎么样呢？
患者：还是比较顺利的。
治疗师：好的，让我们回顾一下，你在上次会谈提到会去报一个备考的培训班，那么现在进行得如何？
患者：我咨询了我的同学，他们给了我一些很好的建议，我对比其中两家培训机构，其中一家价钱和培训的设置都比较合适，所以我已经决定选择这家了。
治疗师：好的。那么这当中是否遇到了什么难以处理的问题？
患者：是的，价钱是我纠结比较久的事情，不过现在已经不是问题了，我的男朋友可以资助我一部分。（微笑）
治疗师：你有个慷慨的男友。（微笑）
患者：是。
治疗师：那么接下来你需要做些什么？
患者：接下来，就是按照培训班的课程表去上课了。
治疗师：这对你来说，可能会遇到什么困难吗？
患者：可能是时间上的安排，不过我想先拿到课程表之后，才能确定下来。（四）确定目前需要解决的问题
确定患者该次治疗需要解决的问题，商定是否需要花些时间讨论这些问题，如果问题超过治疗范围，讨论寻求解决的途径。
治疗师：非常高兴见到你。
患者：谢谢，我也是。
治疗师：最近过得怎么样，是否有一些让你感到愉快的事情？
患者：嗯，是的，我去练了瑜伽，每天晚上做好练习都让我感觉很轻松，而且在那里我还见到了小学的朋友，你知道吗，我们虽然在同一个城市，但是已经好久没见了。
治疗师：这种感觉太棒了。
患者：是啊，太棒了。我们还互留了联系方式。
治疗师：那么，从上次会谈到现在，是否遇到一些让你感到困难的问题？
患者：（思考）是的，有这么一件事情，我想知道我是否应该去参加我朋友的婚礼。
治疗师：（确定问题的重要性及影响）这让你感到烦恼？
患者：是的，虽然只是一点点，但我确实不知道是否应该去。
治疗师：（确定问题是否要马上处理）你希望我们在这件事情上花一点时间讨论一下吗？
患者：是的，我想这样。
治疗师：好的，除此之外，是否还有其他重要的事情。
患者：没有了，就这些了。
治疗师需要评估哪些问题是重要的、紧迫的，澄清问题对患者的困扰程度，并商定是否需要马上解决它。如果决定要在议程中增加这个内容，那么可以进一步与患者商定时间，用以保证我们主题能够继续。例如询问患者“你希望用多久的时间来讨论这个问题，以保证我们设置的主题的开展”。
这里要强调的是，尽管每一个模块的练习都有具体的任务及目标，但对于患者来说既紧急又重要的问题，我们可以进行紧急处理，当问题得以解决，再重新回到原来的模块继续治疗。必要时，患者也可以按照自身需要，同时接受其他方案的治疗，如家庭治疗以获得家庭关系的调整。（五）设置主题
为每次的会谈设置主题，是为了让患者清楚治疗过程，并且让患者参与到结构化的治疗中。在首次会谈中，向患者解释这样做的原因是有帮助的。
治疗师：在每次会谈中，我们都会设置主题，决定我们要谈些什么，这样做的目的是为了让会谈聚焦在我们共同关心的问题上，确保我们有足够的时间去完成，而不会被其他并不重要的问题所干扰，你觉得这样可以吗？
关于主题的具体设置，可以根据患者的实际情况进行调整，包括各个会谈主题所需的时间以及会谈内容的顺序。例如，原本建议用一次会谈时间去帮助患者制订个人目标，但发现患者在制订合理的目标上显得很困难，那么可以在下次的会谈中继续进行，而不是延长该次的会谈时间。另外，患者可能出现急需处理的问题，并影响他无法聚焦在原先设置好的主题讨论中，那么治疗师可以将相应的主题顺延到下次的会谈当中。
有些时候，患者对部分模块的内容比较熟悉，那么也可以适当地缩减时间，但并不是直接跳过。治疗师可以对患者关于主题理解的程度进行评估。总而言之，治疗中时间上的安排应该是灵活的，按照具体的情况进行合理的调整。（六）总结及制订家庭作业
我们建议在每次会谈结束前留下十分钟的时间进行总结。总结内容包括三个方面。首先，对会谈重点内容的概括。在会谈早期时，由治疗师对整个会谈做最后的总结，强调会谈中的重点。而后续的会谈，可以逐渐引导患者做总结，并把这个任务过渡到患者身上，鼓励患者进行概述，治疗师做补充。其次，对会谈的反馈。治疗师应积极寻求患者的反馈，反馈主要集中在患者对内容的理解程度以及相信程度两个方面。这不仅让患者有了及时表达误解的机会，也让治疗师能够及时对此予以纠正。有些时候，患者可能会对会谈的内容产生负性的反馈，那么治疗师要先确定问题在哪里，然后加入到下次会谈的议程中，根据患者的反馈做出适当的调整。再次，根据主题的内容制订相关的作业，有些作业可能在会谈中间就已经拟定了，那么治疗师记得要进行汇总。
治疗师：我概括一下我们今天谈了什么。我们了解了常见的精神科药物的种类，包括抗精神病药、心境稳定剂、抗抑郁药和抗焦虑药等，还解释了这些药物是如何通过大脑的神经递质发挥作用的。我们讨论了服药的利弊以及与实现治疗目标的关系。现在我想确认一下，你是否认为这些内容是可信的、有帮助的？
患者：嗯，是的，现在我对药物了解得更多了。
治疗师：好的，那对上面某些内容是否有不清楚的呢？
患者：都清楚了，但是我想到一个问题，很多人吃药会有依赖，我担心药物越吃越多，越吃越久，那一辈子就完蛋了。
治疗师：如果是那样，那真的很糟糕，你觉得是否把这个问题放到我们下次的会谈中？
患者：是的，我想下次谈谈这个问题。
治疗师：好的，还有其他的问题吗？
患者：没有了。
治疗师：现在我们来看看，要把哪些内容写进你的家庭作业清单。阅读小册子和治疗要点；查一查我正在服用的药物，它们属于哪个种类；向家人询问自己服药前后有哪些改变，并添加到药物的利弊分析中。
患者；好的，我已经记录下来了。
治疗师：你觉得完成这些作业是否可行而且有帮助？
患者：是的，为了我的康复目标，我会去做这些事情。
治疗师：非常好，这样做会让你感到困难吗？
患者：可能有一点，实际上我的家人不愿再提起我生病时发生的事情，他们可能有些担心。不过，我想如果告诉他们这么做的原因，他们会很愿意去帮助我。
会谈结构的顺序，可以按照治疗的需要进行调整，但是一般来说，所有的步骤都会在一次会谈中涉及。此外，对于新手治疗师来说，在会谈结构的时间安排可能是比较有挑战的。根据工作经验，每个部分所需时间设置可参考下面的内容。如果患者难以保持50～60min的关注，可以根据实际情况进行删减（表1-1）。表1-1 会谈的时间安排六、治疗场所
治疗场所应选择较为方便的地方进行，如心理健康中心、心理治疗室等，最好是环境舒适、光照良好且私密性良好的地方，治疗师要确保创造一个安静而不会受到打扰的环境，这有利于学习和进行训练。七、时间设置
通常一次会谈持续45～60min，具体时间长度应由患者的接受程度和学习能力所决定，有些患者可能存在注意缺陷、阅读障碍或其他一些问题，那么可以在课程中间设置一些休息时间，或者设置较为简明扼要的主题，也可选择进行高频率、短时间的会谈，如每周2～3次，每次20～30min的会谈。八、治疗师的角色定位
IMR治疗师的角色应该是与患者地位平等的合作者，同时治疗师要力争让患者在治疗过程中把握主动权。为了实现这一目的，治疗师应将患者看作是疾病的专家，而治疗师是IMR的专家，这样的合作关系对于治疗的成功是非常关键的。治疗师在整个治疗过程中，始终关注患者自身的需求，帮助患者制订具体的、可行的、明确的目标，这些目标为治疗师的干预提供了方向，也为患者的改变提供了动力。治疗师通过提供支持、理解和新的策略，帮助患者解决现有的困难，并将学到的技术付诸行动，逐步实现康复目标。
一个成熟的治疗师还需要扮演一个积极投入的指导性角色。比如当治疗师敏锐地察觉到家庭成员的支持对患者改变的重要性时，治疗师可以按照实际情况将患者可利用的家庭成员纳入到治疗的会谈当中；某些时候，治疗师还需要主动寻求主管医师的加入，以确定一个有利于康复的治疗方案。九、患者的承诺
为了保证治疗的开展，我们希望患者能够遵循治疗中的时间设置。患者能够为治疗安排好时间，承诺能够在持续一段时间内按时参加治疗，这样做是为了保证治疗的延续性以及患者的获益最大化。第二章 康复策略第一节 概述
大多数的精神分裂症患者会经历一次以上的复发，而且复发次数越多，康复的难度越大，患者对自己康复结果的态度就越不乐观。而这种悲观的心态，往往会降低患者的治疗依从性，加重他们的社会退缩。因此从个人康复以及治疗的介入而言，帮助患者正确看待康复过程，让患者看到康复的希望是非常重要的。
本章的主要目标是帮助患者树立康复的希望，建立信心。治疗师需要恰当地运用动机策略、心理教育策略、认知行为策略以及家庭作业等技术，来调动患者内部和外部的资源，促进患者建立对康复的期待，促使患者投入到以后的治疗当中。调动患者内部资源主要指帮助患者制订个人目标以及实践个人目标；而调动患者外部资源主要指寻找促进患者康复的策略，如参加自助项目，发展支持系统等。一、内容与结构“康复策略”的设计，是为了增加患者改善生活的信心，建立康复的希望。治疗师将帮助患者了解并拓展康复的定义，理解康复的重要性，制订个人目标，并付诸行动。
本章分四个会谈进行讨论：①康复的重要性；②康复的策略；③制订个人康复的目标；④实现目标的策略。在具体每次的会谈当中，治疗师需要遵循会谈的结构，这样做的目的是为了让患者明白治疗的步骤以及保证治疗按照设置的目标进行，过于开放的谈论容易造成主题不明确，使治疗缺乏重心。二、治疗中的策略（一）动机策略
这个主题的动机策略着眼于帮助患者确定治疗可以给他们带来好处，同时建立完成目标的信心。有些患者在接受治疗之前，可能接受过其他治疗，甚至有过失败的、沮丧的治疗经历，这时候需要治疗师能够激发患者的动力，鼓励他们参与到治疗中，让他们相信“努力是必要的，并且值得的”。对于一些改变困难的患者，治疗师可以鼓励他们监测自己在治疗中进展的程度，此种方法可以帮助他们获取改变的动力。
在本主题中，动机策略包括四个方面的内容：①回顾之前的挑战，了解患者过去如何处理所遇到的困难；②接纳过去的遗憾，并表示共情（empathy），帮助患者着眼于未来，并付诸行动；③帮助患者确认目标，并理解目标的意义；④帮助患者分解目标，并付诸行动，让患者感受治疗中的进步。（二）心理教育策略
为了让患者更好地学习精神康复的内容，心理教育要注意以下几点：①时间设置。保证有充分的时间去讨论交流每个内容。在每节课结束前留有一定的时间，检查患者对每一项会谈内容的理解；并且，留出足够的时间协助患者完成练习。②分解内容。如果内容太多的时候，治疗师应将其分解成若干小点，以合适的节奏进行讨论，保证治疗师和患者可以进行充分地交流，并获得反馈，阶段性地评估患者对内容的理解程度。（三）认知行为策略
本主题的认知行为策略包括以下内容：①帮助患者明白他们应该如何去制订康复策略，运用角色扮演（行为策略）向患者示范如何实践这些策略。例如，如何增加社会支持。治疗师和患者共同设计一个适宜的环境，让患者有机会进行练习，如通过电话邀请朋友一起活动，在实际行动之前，治疗师可引导患者通过角色扮演来预演通话的过程。②帮助患者制订和分解目标，并设计实现目标的策略。鼓励患者要按照自己设定的目标不断努力，实现自己的目标。在整个治疗的过程中，治疗师应追踪患者实现目标的进展，并及时地协助患者解决问题。③及时发现阻碍患者实现其目标的歪曲认知和非适应性行为，帮助患者进行认知重建（cognitive reconstruction）或行为调整，进而更好地实现目标。第二节 会谈：康复的含义
会谈的目标是为了拓展患者对康复观念的认识，提升他们康复的信心。治疗师旨在帮助患者理解康复的含义，结合患者生活经历和实际情况，制订康复目标，并以此为导向，鼓励患者追求和实现自己的目标。我们将重点介绍关于康复的理念以及讨论患者对康复的看法，借此来拓展患者对康复的理解。有些患者将康复目标仅仅限制在症状的消失或者不再服药，那么治疗师妥善的处理方法是在表达理解患者的同时，强调康复要覆盖生活的不同层面。需要向患者传递一个重要的概念，即疾病只是生命的一部分，即使患有精神疾病，也可以通过努力，过上有意义的生活；即便是症状未能完全消失的情况下，依然可以追求自己的生活。
下面描述了康复的理念。借助这些材料，治疗师可与患者讨论康复的定义，并发展更多关于康复的理解，引导患者将材料和个人的生活联系起来，进而让患者更深刻地理解其康复的意义。 精神疾病的康复跟流感的康复是不同的，是生活以及身份的恢复。 康复对我来说就是拥有良好的人际关系，能够享受我的生活。 我不想生活在过去，而是关注我的未来。 独立是我康复过程中重要的部分。 对于我来说，康复就是不再有精神症状。 康复是一系列的变化，有些时候这些变化是细微的，如煮饭、散步、规律生活。 精神疾病是我生命中的一部分，但不是我生命中的重心或全部。 康复是拥有自信和自尊，可以对这个世界有所贡献。
治疗师：今天我们的主题是讨论精神疾病康复的意义。我们将通过这次的讨论，更深刻地理解康复的目的，那么对你来说康复意味着什么呢？
患者：我觉得康复就是我好了。
治疗师：好了是指什么呢？
患者：就是我不用再吃药了。
治疗师：听起来不用服药对你来说是件重要的事情。
患者：是啊，好多的病友也是这样说的。
治疗师：嗯，在很多人的印象当中，只有不再服药才是康复，你觉得是这样吗？
患者：难道不是这样的吗？我一直都是这么想的，我服着药，所以我就是个患者，就是没有好。
治疗师：嗯，举个例子，我有一个患高血压病的朋友，他需要长期地服药，但是他有自己的工作、家庭和娱乐，那么你觉得他是不是好的呢？
患者：应该是好的，他有很好的生活，看起来什么都有了。
治疗师：那么，这跟你刚才对康复的理解有些不同。
患者：好像是这样的，你是说康复不应该局限在是否服药的问题上，对吗？
治疗师：是的，服药是生活中的一部分，服药是为了能够稳定症状，减少复发，能够为追求自己的生活提供保障，但生活远远不只是服药，而停药也不是唯一的目的，康复应该覆盖生活的不同层面。那么你能不能说说康复的其他意义？
患者：嗯，康复还意味着我可以享受不错的生活。
治疗师：非常好，那么不错的生活是什么样的呢？
…………
治疗师：这里，还有一些关于康复的理解，我们可以来看看，是否对你同样的重要（提示卡中的内容）。你可以读读上面的内容吗？
…………
通过引导式发现，患者可以从别人的例子里认识到他关于康复理解的局限性，并借此拓展他的认识。康复的意义是具体的，当患者描述过于抽象的时候，治疗师可帮助患者进行具体化，常用的表述是：“如果你有能力实现这样的目标，那么生活将是什么样的？”此外，有些患者的目标可能是不切实际的，但是治疗师理解患者的需求非常重要，尤其在治疗刚开始的时候，这有助于建立良好的关系。在案例中，我们并不否认患者关于不用服药的期待，而是让患者明白康复并不局限在停药的目标上。我们清楚最终能够完全停药的精神分裂症患者只占少数，将目标锁定在不用服药的目标上，治疗将会遇到很大的困难，容易动摇患者治疗的信心。我们重要的任务是将康复的目标覆盖到生活各个方面，让患者有希望，有信心去追求更多有意义的生活。毕竟，相当一部分的患者是可以在服药的情况下，过着有质量的生活。
尽管如此，有些患者依然会表现出对治疗消极的态度，尤其过去有过负性经历的人，对于这部分的患者可能需要更多的努力，才能使他们参与到治疗当中。因此，治疗师要对患者消极的经历或态度表示理解，表达对患者过去问题的共情，并在会谈中强化积极的理念，帮助患者着眼于未来，增强对康复的信心。
治疗师：你是说你并不认为自己可以康复，是吗？
患者：是啊，过去发生了那么多的事情……（叹气）
治疗师：你愿意谈谈吗？
患者：那是我的初恋。我中专毕业的时候，认识了一个男生，他追求了我一年，后来我答应了，可是我们在一起两年后，他竟然跟另一个女生在一起了，他没有直接告诉我，而是托别人告诉我，并且让我不要再找他。那时候我身体不好，在住院。（低着头，啜泣）
治疗师：我想那段时间对你来说很煎熬。
患者：是的，他没有任何的解释，我只是从别人的口中知道了他和别人在一起了。
治疗师：当时你找过他吗？
患者：我找不到他，他就像消失了一样，我给他打电话，可是每次都是他的女友听的电话，她用很难听的话侮辱我，当时我受不了，还晕过去了，但他一直都没有出现过。
治疗师：当时你感到很痛苦。
患者：我很害怕再见到他，甚至害怕去过我们曾经去过的地方。
治疗师：非常抱歉让你想起这么糟糕的经历，那么现在你有什么样的想法？
患者：我总觉得这件事情没有结束，即使实际上已经结束了。但他没有对这段感情再说过些什么，我曾经让我的表姐去找过他，他说如果我还烦着他，他会让我吃不了兜着走，他竟然说这样的话。
治疗师：这让你伤心透了。
患者：是的。
治疗师：我能理解你的感受，那确实是一段糟糕的经历。
患者：很糟糕，每当我一想起这件事情，总是很难过。
治疗师：如果我们现在能采取一些行动，你希望以后会是什么样的呢？
患者：那我希望不再是活在过去，我可以专注我的现在，我的将来。
治疗师：那将是一种什么样的生活呢？
患者：我想，可以不再为疾病而感到困扰，我可以跟我的家人、朋友很好的相处，可以去工作，享受我的生活……
治疗师：当你想到这里的时候，你看起来轻松些？
患者：是啊，要是可以实现这个愿望，我愿意付出任何的努力。
治疗师：特别棒，是的，实现这些虽然并不容易，但我们可以看看能做些什么，可能并不是100%地实现，但可能是80%、90%，你觉得呢？
患者：是的，我非常愿意做出一些改变。
为了强化患者对改变的意愿，治疗师让她总结了刚才讨论过的内容，然后整理出一张提醒的卡片，帮助她在对治疗有所迟疑的时候能够积极应对：“如果我想到自己无法康复的时候，就提醒自己，我也许现在可以做些事情去改变我的未来，尽管不容易，但我可能可以实现80%，甚至更多，而我的治疗师也会帮助我。”
当进行到患者依然对过去感到痛苦并且难以将注意力聚焦在当下以及将来的模块训练时，治疗师需要重新评估患者的需求。如果处理这部分困扰是重要且紧迫的，治疗的目标需要调整为减轻过去的痛苦，并在治疗中评估效果。如果该目标超过治疗师的能力范围，必要时可求助于其他的心理治疗师。
治疗师：那么，这段经历对你现在的影响有什么变化呢？
患者：好了一些。
治疗师：好的，那么之前糟糕的感受是否在自己可控的范围当中呢？
患者：应该大部分时间都是可以做到的，可能有些时候还是会想起来，总觉得这件事情还没有结束。
治疗师：我能理解，你可以试着将自己想说的话一五一十地写下来，然后放入信封中，最后把它烧掉，你愿意试试看吗？
在会谈结束前对所有的内容进行简要的总结。治疗师会在前期更多地主导这个工作，强调会谈的重点，与患者共同制订与主题相关的作业，结束时重申设置作业的作用，这样能增加患者完成作业的可能性。
治疗师：今天谈话的时间到这里也差不多了。我们今天一起讨论了关于康复的定义，你是否有什么新的收获呢？
患者：好的，我觉得今天有一个非常重要的收获，康复并不仅仅是停止服药，不再有精神疾病的症状，康复还意味着我可以经济独立，拥有良好的人际关系，组建我的家庭。
治疗师：是的。康复不仅仅是症状的缓解或者消除，而且还覆盖了生活中更多的方面，你的经济能力、人际关系以及家庭等等。
患者：以前我确实认为精神疾病的康复，就像是流感一样，症状没有了就好了。
治疗师：嗯，是的，精神疾病与流感的康复还是不同的，精神疾病的康复还包括了身份上的康复。
患者：（点头）其实我的家人和我有着一样的看法。过去，我们把很多的希望都寄托在能够把病治好，我们忽略了很多。
治疗师：嗯，这是个普遍存在的现象，跟家人讨论一下康复的定义，你觉得怎么样？
患者：可以，我觉得有这个必要。
治疗师：这么做的好处是什么？
患者：可以让我的家人知道得更多。
治疗师：很好，还可以让你复习一遍今天的内容。
患者：是的。
在制订家庭作业时，患者可能会高估作业的难度，为了保证患者最大可能地完成作业，治疗师会向患者确认完成作业所需的时间和准备，提出过程中可能会遇到的困难，并帮助患者聚焦问题，解决问题。
治疗师：你可以把这些提醒录入自己的智能手机里或者设置成屏幕照片吗？
患者：嗯，不错，我确实经常使用我的手机，这样容易看到这个提醒。
治疗师：是的，除了必要的时候，能不能每天花一点时间阅读一下这张笔记来提醒自己呢？
患者：可以。
治疗师：这要花费你多长的时间？
患者：十秒钟吧。
治疗师：你想在一天当中什么时候读一读？
患者：早上。
治疗师：好的，每天花十秒钟的时间阅读一下笔记，你能够完成吗？
患者：我想是可以的。
治疗师：好的，那我们把它写到家庭作业清单里。
在这一部分的会谈中，治疗师根据患者的实际情况制订了与主题相关的作业，还帮助患者细化作业的流程，以增加完成作业的概率。在实际工作中，如果治疗师认为患者有可能完成不了某项作业，那么可以把它设置为可选做的作业，或者减少作业，或者根据患者的实际情况对作业进行分解，或者谈论更多关于完成作业的准备工作。但同时注意作业的布置要围绕患者确定的目标来循序渐进，在尽可能让患
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]