作者：姚乃礼 王思成 徐春波
出版社：人民卫生出版社
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当代名老中医典型医案集(第二辑)——内科分册(脾胃肝胆疾病)试读：
前言
《当代名老中医典型医案集（第二辑）》是“十一五”国家科技支撑计划项目“名老中医临床经验、学术思想传承研究”的重要成果之一。医案是中医临证诊疗过程的真实记录，是总结和研究医生学术思想和临床经验的宝贵资料。历史上许多重要的医案著作，保存了历代名家大量的临床资料和学术经验，所以医案一直是中医药传承和研究的重要方法和载体。名老中医是中医学术传承和发展的主体，代表着当代中医学术发展的水平。国家十分重视名老中医医案的整理研究，把医案作为名老中医学术传承和研究的重要内容。医案的整理研究是名老中医学术经验传承的有效手段，是具有中医特色，符合中医理论体系，遵循中医自身发展规律进行中医药研究的重要方法。而典型医案则是名老中医临床思辨特色和临床经验的具体体现，它突出地代表了名老中医独特的学术思想和丰富的临床经验。典型医案的收集、整理和研究，更能准确理解和提炼名老中医的学术经验，有利于做好名老中医学术经验的总结和传承。“十一五”名老中医学术经验的传承研究包括了裴学义、王嘉麟、柴松岩、陈彤云等全国102位名老中医。在名老中医和各个课题组的努力下，提交了3670份典型医案，精选出2533份，汇编成书。不仅全面总结了名老中医的学术经验，又为传承、学习和推广名老中医的学术思想和临床经验提供了丰富的资料。成为“十一五”名老中医学术经验传承研究项目的重要成果。
对于名老中医典型医案的入选范围，主要依据以下条件：
1.能够反映或代表名老中医的学术观点、学术思想或临证思辨特点，能够体现名老中医的诊疗经验；
2.资料比较齐全。有较完整的病情记录及检查所见，辨证施治思路清晰，理法方药记录齐全。中西医诊断尽可能明确，有复诊或随访，有治疗结局。
3.尽可能选择名老中医诊疗的优势病种病例，但其他能反映名老中医辨证思想和诊疗特色的疑难或少见案例亦可选择；一般应选择有效病例，但亦不排除能反映名老中医辨证思维特点或具有重要启示作用的其他病案。
考虑到名老中医身体健康状况和课题研究的时间所限，为保证研究质量，反映名老中医的学术特色。根据入选条件，既有前瞻性病例，亦选择了部分回顾性病例。
典型医案的整理研究按以下体例编写：“标题”要求简单醒目，反映主题。能高度概括本案的主要病证及治法。“提要”概括介绍本案的辨治特点，使人一目了然，掌握本案的主要内容。“病历摘要”包括患者一般情况、初诊所见、诊疗过程、主治方药、中西医诊断、复诊情况及治疗结局。“按语”就本案所体现的名医在诊断、辨证、治疗或用药方面的特色和经验进行总结和分析。紧紧围绕诊察病情、审证求因、辨析病机、诊治关键和标本先后等核心关键问题，力求理清名医对该病的辨证思路和脉络，能够体现名医的辨证特点和学术特色。要求抓住特色和经验，探求理论和规律，以对该类病症之辨证论治有所启迪。同时对本案辨治中的一些问题加以论述。
典型医案的选择，尽可能做到每案各有特色。但为了反映名老中医对该病的辨治思路和经验，可能有一病多案，但各案之中，虽病证相同，其证治各有特点。反复品味，可以领悟到老中医对该病的辨治规律和经验。
典型医案的整理研究，是名老中医学术经验传承研究的重要组成部分，也是承载和体现名老中医学术思想的重要基础。通过名老中医典型医案的整理研究能够了解和掌握名老中医在诊治疾病方面的学术经验，便于推广应用，以提高临床诊疗水平，同时也是进行理论创新，发展中医学术的重要源头。名老中医所处地域环境不同，各人的学术特色和用药特点亦各不相同，对于名老中医经验的体会应用，主要应学习其辨证思路、学术特点，以指导临床实践。而对于具体方药的应用经验，则应视具体情况，坚持辨证论治的原则，根据病情合理使用。有的老中医善于使用一些作用强烈的药物，或超剂量使用。这些药物使用得当具有夺关斩将、立竿见影之效。但有的药物具有一定毒性或容易产生不良反应，对超量使用这些药物要十分慎重，这些情况已在按语中说明。
典型医案中涉及的疾病，一般均有中西医病名诊断。在目录中均使用中医的病证名称。在具体医案标题的表述上，亦一般多为中医病证名称，但对于用中医病证名称难以准确表述的少数病案，亦有使用西医病名者。“十一五”名老中医学术经验的传承研究，是在“十五”课题的基础上进行的。为保持老中医学术传承研究的连续性和特色，“十一五”名老中医医案汇编仍定名为《当代名老中医典型医案集》。其编辑分类亦参照“十五”课题分辑为册。具体目录按照典型医案中涉及病证排列。对其中分类交叉重复的，在征求专家意见的基础上，适当进行了调整。
为了学习阅读和推广方便，“十一五”《名老中医典型医案集》在附录中增加了中西医病证名称索引。为便于学习研究，在每类疾病及每种疾病前面均附有概述，简要介绍名老中医在本类或各个疾病的学术特色和诊疗特点。
本册在审核研究过程中，尽量做到尊重课题组上传的资料。但由于研究水平和时间有限，特别是与全国各地专家和整理者当面交流不够，可能在一些具体问题上，难免有疏漏和遗憾，敬请批评指正。《内科分册》汇集了曹玉山、柴瑞霭、陈昆山、崔公让、丁书文、杜建、房定亚、高体三、管竞环、郭焕章、郭赛珊、郭振球、胡永盛、黄保中、黄吉赓、黄建业、黄世林、黄文政、黄永生、焦中华、孔光一、李可、李孔定、李佩文、李士懋、李维贤、李学铭、李英杰、廖品正、林求诚、刘继祖、刘尚义、刘志明、罗本清、罗凌介、马骏、马智、毛天东、梅国强、孟如、聂惠民、皮持衡、丘和明、邱健行、邵长荣、邵朝弟、孙同郊、王灿辉、王道坤、王会仍、王嘉麟、王翘楚、王永钧、吴良村、伍炳彩、谢昌仁、邢月朋、徐富业、徐经世、颜正华、袁海波、原明忠、张崇泉、张大宁、张瑞霞、张永树、张云鹏、张志坚、赵玉庸、周炳文、周绍华、周学文、周岱翰、朱秉宜、朱宗元等75位名老中医的1600余则医案。医案包括了外感时令疾病、肺系疾病等10个系统共109个中医病证，涉及的西医疾病有十二指肠球部溃疡、高血压病、冠心病、慢性胃炎、慢性肾炎、失眠症、慢性肾功能衰竭、肾病综合征、慢性浅表性胃炎、肝炎肝硬化（失代偿期）、慢性结肠炎、慢性肾功能不全、冠心病心绞痛、慢性萎缩性胃炎、过敏性紫癜、脑梗塞、胃下垂、2型糖尿病、IgA肾病、心律失常、慢性乙型病毒性肝炎（活动性）、高血压病（极高危组）、慢性肾小球肾炎、慢性乙型病毒性肝炎、类风湿关节炎、慢性阻塞性肺病、支气管哮喘、溃疡性结肠炎、慢性支气管炎、神经衰弱、高脂血症、上呼吸道感染、胆汁反流性胃炎、脂肪肝、系统性红斑狼疮、发热原因待查、抑郁症、支气管扩张、再生障碍性贫血等400余种。
医案的分类按照国家颁布的中医临床诊疗术语标准（GB/T16751.1-3—1997），根据医案的实际情况，按外感时令病、脑、心、肺、脾胃、肝胆、肾、气血津液、躯体经络、肿瘤及其他，共分为11类。而各个疾病的归类亦按照上述标准，同时参考了各学会颁布的临床指南和教科书的疾病目录。鉴于目前对内科疾病名称的认识还难以完全取得一致，本《医案集》主要是在于归类编辑，便于检索。至于疾病的命名，还有待进一步探讨。
在课题结题及本书出版之际，对殚精竭虑为中医药事业发展做出无私奉献的各位名老中医表示崇高的敬意，对各课题组及参与研究整理审核的各位专家和同仁表示衷心的感谢。“名老中医临床经验、学术思想传承研究”项目课题组2013年8月第一章 脾胃疾病第一节 胃痛
胃痛是指以上腹胃脘邻近心窝处发生以疼痛为主症的病证。病位在胃，与肝、脾关系密切。多由寒邪客胃、饮食所伤、情志不畅、体虚久病引起。临证分为胃气壅滞、肝胃气滞、胃中蕴热、肝胃郁热、瘀血阻滞、胃阴不足、脾胃虚寒等证型论治。西医学的急、慢性胃炎，消化性溃疡，胃神经官能症，胃癌，以及部分肝、胆、胰疾病，以胃脘部位疼痛为主要表现者，均可参考本节辨证论治。
本节收录了27位医家的107则医案，其中马骏7则、孔光一1则、王灿辉3则、王翘楚1则、王道坤21则、伍炳彩1则、刘尚义1则、刘继祖2则、朱宗元3则、邢月朋1则、李学铭1则、李英杰2则、杜建1则、张永树1则、张崇泉2则、邱健行5则、周学文7则、周炳文1则、林求诚1则、胡永盛1则、徐经世5则、徐富业23则、郭赛珊1则、高体三2则、梅国强7则、谢昌仁3则、颜正华3则。
医案涉及的西医疾病包括：慢性萎缩性胃炎、十二指肠球炎并糜烂、胃黏膜脱垂症、慢性浅表性胃炎、幽门梗阻、十二指肠术后吻合口炎、糜烂性胃炎、胃溃疡、食管炎、子宫内膜癌术后化疗、十二指肠球部溃疡、贲门炎、幽门管息肉、慢性胆囊炎、胃下垂、慢性肾炎、冠心病心绞痛、慢性胆汁反流性胃炎、慢性出血性胃炎、慢性糜烂性胃炎、慢性非萎缩性胃炎伴胆汁反流、慢性胆囊炎、功能性消化不良。
马骏善于肝胃同治，或疏肝理气、化湿和中，或化湿和胃、舒利肝胆，或清肝柔肝、和胃降逆；对脾胃不和、寒热错杂者，治以升清降浊，降逆和胃；常用酸甘敛阴、柔肝缓急以止痛。孔光一着眼久病及络、形成瘀血、血瘀胃络，从活血和胃、温阳健脾治疗胃痛。王灿辉从肝脾胃辨治胃病，胃溃疡反复发作日久，属气虚血溢者，以健脾益气为主，辅以止血摄血为治；胃痛兼见心神不宁者，从肝脾心着手，治以疏肝健脾、养心安神；以肝脾不和为主者，则治以疏肝和胃，理气止痛。王翘楚强调平肝和胃，清热安神为治。王道坤以益气养阴、温阳健脾为基本治法，或化瘀消痞、或疏肝理气、或导滞开胃、或通腑清毒、或化湿和胃、或温胃散寒、或制酸止痛为治。伍炳彩对胃痛由肝经郁热、痰气郁滞所致者，治以疏肝理气、清热化痰止痛。刘尚义辨证胃痛属脾胃虚寒、气血瘀阻证者，治以行气散寒，化瘀止痛。刘继祖对顽固性呕吐，属中焦阳虚，升降失常者，治以吴茱萸汤温中和胃、降逆止呕；慢性胃炎胃痛之脾胃虚弱证，以香蔻六君子汤益气健脾、理气化湿。朱宗元注重温中补虚、活血止痛，对胃痛脾胃虚寒、瘀血阻络证的治疗，用辛开苦降、寒热并施治疗胃痛寒热错杂之证。邢月朋对胃痛肝肾阴虚、肝郁气滞、脾胃虚弱证，治以滋阴疏肝，健脾和胃。李学铭对湿热中阻所致的胃痛，以清热化湿和中为治。李英杰强调理气活血治疗胃痛，伍以温阳散寒，或清热祛湿。杜建平调寒热，健脾疏肝治疗胃痛证属寒热错杂、肝脾不和。张永树益气健脾、利湿化痰、疏利肝胆，治疗脾虚痰阻、肝胆枢机不利胃痛。张崇泉拟养心通络汤，从养心健脾、调气行瘀、健脾和胃、疏肝利胆论治。邱健行善从肝脾论治，着重健脾利湿立法。拟抑阳清幽汤清胃化湿，疏肝理气，和胃止痛；对湿热中阻、肝脾不和者拟胃一方加减，以调和肝脾，清热化湿。周学文从“痈”论治胃痛，强调理气健脾，清热化湿，托毒生肌；以疏肝泄热治疗肝胃郁热胃痛，强调行气止痛、和胃止痛、制酸止痛。周炳文从肝脾论治，以温中健脾，疏肝和胃治疗胃痛。林求诚对肝火犯胃，胃络受损胃痛，治以疏肝泻火，凉血止血。胡永盛着重益气健脾，行气化湿。徐经世拟方消化复宁汤，或合丹参饮，或合旋覆代赭汤，以行气和络，化湿导滞，镇逆和胃，扶土抑木；仿苍白二陈汤化湿健脾、行气和胃。徐富业强调本虚标实辨证论治胃痛，治本强调滋养胃阴，治标或清胃泻热、或行气活血、或疏肝理气、或和中止痛，或祛湿导滞，以缓急和胃止痛。郭赛珊对胃痛属湿热、气滞、血瘀、阴伤，肝胃不和者，治以清热祛湿，活血理气，滋阴，疏肝健脾，和胃止痛。高体三从肝胆、脾肾论治，清温并用，清疏肝胆、温补脾肾。梅国强善从肝胃论治，强调平肝、清肝、疏肝，和胃止痛，善于理气、清热、化痰、活血以使“通则不痛”。谢昌仁着重疏肝和胃、解郁化滞，以戊己丸合四七汤加减论治；苦降辛通治疗证属热郁气滞、胃失和降。颜正华强调补气益阴、和胃通腑，善从肝脾论治，健脾化湿、理气疏肝、清肝解郁，通腑泻浊。1.马骏医案（7则）案一：酸甘敛阴治疗胃脘痛
萎缩性胃炎胃阴亏虚之胃脘痛，以益胃养阴之剂，酸甘敛阴收效。
朱某，男，78岁。医案编号：040Q081。
初诊：2009年1月4日。
上腹痛时作4年，近4月加重。
食后痛甚，呈胀痛、隐痛、嗳气则舒，不泛酸。有时痛不显著而胀甚，神疲乏力，每遇受凉及情志不畅而发，夜间胃中嘈热，不知饥饿，口干、欲饮水，睡眠差。舌微红，少津，脉细弦。近查胃镜示：慢性浅表萎缩性胃炎、肠上皮化生、幽门螺旋杆菌阳性。中医诊断：胃脘痛，属胃阴亏虚，治宜：酸甘敛阴、柔肝和胃。取酸枣仁汤及乌梅丸之意加减。处方：
炒白芍25g，乌梅15g，生甘草5g，川百合25g，麦冬15g，石斛10g，青皮5g，陈皮5g，木瓜10g，五灵脂10g，丹参20g，酸枣仁15g，谷芽30g，麦芽30g。水煎服，日1剂，连服5天。
二诊（2009年1月10日）：服药后胃脘痞胀疼痛减轻，并有饥饿感，进食有所增加，原方续服10剂，日1剂。少量频服。
三诊（2009年1月22日）：服药后症状偶有发作，进食增加，口干，嘈热相继改善，以后嘱其间断服药1月余，停药随访未见复发。胃镜复查：浅表性胃炎。
按：本案胃脘痛经多处中西医治疗，收效甚微，是由于久病、多药，损伤胃阴，胃阴不足，胃气渐虚，散而不收。胃腑体阳用阴，体用正常则水谷容易腐熟，消化充分，借肝之疏泄，脾之运化而精微得以疏布，若体用失常则胃腑气血津液出现异常，不仅导致胃病，还会影响肝脾等其他脏之病。患者胃中嘈热，痞胀，口干，舌红，良由服用辛香之药过多，胃阴不足所致，如不及时治疗，阴愈不足，郁热愈盛，热与瘀合，可成瘀热，久则伤及血络，导致痼疾，调治更难。故本案以酸甘敛阴之剂，以乌梅、芍药、枣仁、石斛等益胃养阴之品，胃气阴恢复而病情好转。（整理者：陈少飞；审阅：姚乃礼）案二：升清降浊理气和胃治疗胃脘胀痛
十二指肠球炎并糜烂所致胃脘胀痛，乃中焦不运升降失调，治以升清降浊、降逆和胃。
唐某，男，26岁。医案编号：040Q140。
初诊：2009年6月1日。
胃脘胀痛3天余。
因感冒发热咳嗽，服用感冒通，每次1片，日3次。服药3天后，纳呆恶心，胃脘胀痛，胸膈不舒，咳嗽痰黏，空腹灼热似饥，纳则恶心欲吐，嗳气频，少有反酸，大便稀，舌红、苔薄白黄，脉弦细。胃镜检查示：十二指肠球炎并糜烂。诊其为胃痛（十二指肠球部炎伴糜烂），证属中焦不运、升降失调。治宜升清降浊、降逆和胃。拟方小柴胡汤合旋覆代赭汤加减。处方：
紫苏梗10g，柴胡10g，黄连3g，法半夏6g，橘皮10g，枳壳10g，浙贝10g，乌贼骨15g，太子参15g，白术10g，甘草3g，莪术10g，九香虫6g，厚朴10g，炒麦芽15g，代赭石30g，旋覆花10g。水煎服，日1剂，连服5剂。
二诊（2009年6月8日）：服药呕恶未作，胃脘胀痛轻，嗳气较少，思纳，便软。上方去代赭石、旋覆花，日1剂，连服3剂。
三诊（2009年6月12日）：服药上腹隐痛除，纳眠可，二便调。上方加白及15g、蒲公英30g，续服14剂，以巩固疗效。
按：患者因外感燥邪发热咳嗽，肺失宣肃之职，痰湿内滞。复因药物伤胃，致胃失和降，脾胃失纳运之能，清浊反作。故治疗拟温中和胃，使痰湿内化，升清降浊，恢复脾胃纳运功能。方中取紫苏、半夏之辛微温，黄连之苦寒清热，取辛开苦降之用；赭石、旋覆花之和胃降逆，橘皮祛痰止咳、理气消痞，柴胡疏肝理气，莪术祛瘀消积，乌贝散、九香虫制酸止痛，太子参、白术、甘草健脾益气而恢复脾胃功能。（整理者：陈少飞；审阅：姚乃礼）案三：清肝柔肝和胃降逆治疗胃痛
胃黏膜脱垂所致胃脘疼痛，属肝气失疏胃气上逆之证者，治以清肝柔肝、和胃降逆。
张某，女，55岁。医案编号：040Q141。
初诊：2009年3月9日。
上腹部不规则间歇性疼痛1年余。
近半年来疼痛加重，食后尤剧。在当地人民医院诊查为胃黏膜脱垂证。症见脘腹隐隐作痛，得食更剧，泛吐酸水，口苦腹胀，大便秘结，脉弦细，苔黄腻。诊其为胃痛，证属肝气失疏胃气上逆。治宜清肝柔肝、和胃降逆。拟方左金丸合芍药甘草汤加减。处方：
姜川连9g，吴茱萸3g，炒白芍12g，炙甘草3g，香橼皮9g，广陈皮6g，焦白术9g，茯苓12g，瓦楞子30g，石决明18g，乌贼骨18g。水煎服，日1剂，连服7剂。
二诊（2009年3月16日）：服药后胃脘痛已止，泛酸减少，但头痛加重。上方加桑叶6g、菊花9g，日1剂，连服5剂。
三诊（2009年3月23日）：服药后胃脘痛完全消失，头痛好转。上方续服5剂。
按：本例患者表现属于肝郁化火、肝火犯胃之证，故处以左金丸清热和胃降逆；以芍药甘草汤柔肝缓急止痛；患者病程久，故用白术、茯苓、陈皮、香橼皮健运脾胃，理气和中；瓦楞子、石决明制酸止痛。二诊时患者又出现肝火上炎之候，故加桑叶、菊花以清肝泻火。（整理者：陈少飞；审阅：姚乃礼）案四：寒热并用辛开苦降治疗慢性胃炎
慢性浅表性胃炎HP（+），脾胃不和、寒热错杂。治以半夏泻心汤辛开苦降、清热解毒，佐以扶正，保护胃气。
吴某，男，56岁。医案编号：040Q189。
初诊：2008年10月31日。
上腹部嘈杂不适1年，加重2月。
症见胃脘隐痛，有灼热感。无口苦口干。纳食可，大便溏泄。舌淡红，苔薄黄，脉沉弦。2008年9月1日胃镜示：慢性浅表性胃炎，HP（+）；2008年11月20日呼气试验：HP（+++）。诊其为胃脘痛，属脾胃不和，升降失常，寒热错杂之证。治宜寒热并用，辛开苦降。拟半夏泻心汤合温胆汤加减。处方：
姜半夏10g，党参10g，炒黄芩10g，炒川连6g，干姜2g，枳壳10g，白术15g，陈皮10g，茯苓15g，竹茹10g，蒲公英20g，白花蛇舌草15g，百合20g，赤白芍各15g，甘草8g。水煎服，日1剂，连服7天。
二诊（2008年11月10日）：服药后胃脘部灼热减轻，大便成形。续服前方，日1剂，连服7天。
三诊（2008年11月20日）：服药后症状基本消失，舌淡红，苔薄黄，脉弦细。拟清热解毒法清除HP，并合用香砂六君子汤以扶正顾护胃气。处方：
太子参20g，白术10g，茯苓15g，陈皮10g，姜半夏9g，砂蔻仁各6g，木香10g，甘草6g，苏梗10g，炒川连6g，炒黄芩10g，红藤20g，蒲公英20g，白花蛇舌草15g，半枝莲15g，荷叶15g，生薏苡仁30g。7剂
按：本案胃脘灼痛又伴泄泻，为脾胃失和寒热错杂之证。用半夏泻心汤合温胆汤辛开苦降，清热解毒治之获效。现代医学认为，幽门螺旋杆菌是慢性胃炎主要致病因素之一。治疗常用抗生素和胃黏膜保护剂。马老提出很多清热类的中药，如蒲公英、蛇舌草、半枝莲等也有清除HP之功效，而且不良反应及副作用小，但临床不可一味使用苦寒清热之药，还应该注意结合扶正，正气充而邪易去。（整理者：俞红五；审阅：李文泉）案五：疏肝理气化湿和中治疗慢性浅表性胃炎
慢性胃炎需肝胃同治，四逆散合温胆汤疏肝理气、化湿和中。
唐某，女，65岁。医案编号：040Q188。
初诊：2009年1月8日。
上腹部胀痛10年余，伴嗳气，饮食后尤甚，口干口苦不喜饮水，饮后腹胀。纳食可，睡眠差，大便后重。2008年9月20日胃镜示：慢性浅表性胃炎。舌淡苔薄白，脉弦滑。中医诊断：胃脘痛，证候：肝胃不和。治宜疏肝和胃、化湿和中。拟方四逆散合温胆汤加减。处方：
柴胡8g，苏荷梗各10g，枳壳10g，赤白芍各15g，姜半夏9g，青陈皮各9g，茯苓20g，竹茹10g，莪术8g，厚朴8g，砂蔻仁各6g，白术10g，蒲公英30g，木香10g，炒川连6g，炒黄芩10g，甘草6g，5剂。水煎服用，日1剂，分2次服。
二诊（2009年1月15日）：患者诉腹胀腹痛缓解，偶有口苦，口干减轻，后重感减轻，纳差，偶有乏力。舌淡苔薄白，脉弦细。此湿邪渐去，正气不足。故予以香砂六君子汤合四逆散加减，健脾和中、疏肝理气。处方：
柴胡8g，苏荷梗各10g，枳壳10g，赤白芍各15g，姜半夏9g，陈皮9g，茯苓神各15g，厚朴8g，砂蔻仁各6g，党参10g，白术10g，炒吴萸5g，木香10g，炒川连6g，香附10g，沉香曲15g，甘草6g，5剂。水煎服用，日1剂，分2次服。
三诊（2009年12月30日）：除偶有腹胀外，余症明显减轻，舌淡苔薄白，脉弦细。此肝胃不和，予以马氏和中丸，6g，3次／日，疏肝和胃。
按：胃脘痛多与肝失疏泄密切相关，临床多见胃脘胀痛口苦，或胁痛嗳气。四逆散为马老治疗胃痛之常用方。又中焦为腐熟水谷之所，多有郁热和痰湿，故常常加入温胆汤清化痰热，左金丸合蒲公英祛湿热清郁热。如果痛甚，还可以加入金铃子散。肝气得疏，邪气渐去。（整理者：俞红武；审阅：李文泉）案六：化湿和胃治疗吻合口炎
十二指肠术后吻合口炎，属湿滞脾胃之胃脘痛证。治以平胃散合小柴胡汤加减化湿和胃、疏利肝胆。
张某，女，61岁。医案编号：040Q175。
初诊：2009年9月10日。
胃脘胀痛半年余。
3年前因十二指肠憩室手术治疗，半年前开始出现胃脘胀痛，嗳气吞酸，胸闷气短，纳谷不香，自觉口苦咽干，时咳嗽有痰，痰量不多，痰色白，睡眠可，二便正常，舌胖苔薄黄，脉细弦。2009年4月4日胃镜检查示：吻合口炎。诊其为胃脘痛，属湿滞脾胃，痰湿阻于少阳之证。治宜化湿和胃、疏肝理气、利胆消痰。拟平胃散合小柴胡汤加减。处方：
苍白术各9g，厚朴9g，青陈皮各9g，甘草3g，茯苓10g，柴胡9g，半夏9g，炒黄芩9g，炒吴茱萸5g，炒川连7g，枳壳9g，竹茹10g，郁金10g，广木香9g，瓜蒌皮10g，茵陈15g，加生姜3片，红枣2～3枚。水煎服，日1剂，连服7天。
二诊（2009年9月17日）：服药后胃脘胀痛，嗳气，吞酸明显好转，胸不闷，口干不苦，偶咳嗽少痰，纳谷不香，睡眠可，二便正常，舌胖苔薄，脉濡缓。上方去茵陈，黄芩，竹茹，加砂仁6g，谷麦芽各20g，日1剂，连服7天。
三诊（2009年9月24日）：服药后胃脘稍胀不痛，偶嗳气不吞酸，胸不闷，口不干，纳谷香，睡眠可，二便正常，舌稍胖苔薄，脉濡细。守二诊方加苏梗9g，续服7天患者诸症皆除，告愈。
按：湿邪为病，有外湿内湿之分，内湿多伤及脏腑。脾胃同居中焦，湿邪最易碍滞脾胃，脾喜燥而恶湿，湿浊内阻，脾胃失和，临床出现湿滞脾胃证。此患者首先存在着湿滞脾胃，证见胃脘胀满疼痛，嗳气吞酸，纳谷不香，舌胖脉濡。同时湿痰阻于少阳，肝气郁结，胆气犯胃，胆火上炎，胃失和降，兼有口苦咽干，嗳气吐酸，胸闷苦满。故予平胃散化湿和胃，合小柴胡汤疏肝利胆，佐以瓜蒌皮、姜半夏、炒黄连小陷胸汤化痰清热宽胸。全方共奏和胃化湿、疏肝理气、利胆消痰之功。（整理者：李学军；审阅：李文泉）案七：活血化瘀和胃降浊治疗幽门梗阻
幽门梗阻腹痛呕吐乃属积聚之瘀血内结证。以膈下逐瘀汤加减活血化瘀、和胃降浊。
胡某，女，78岁。医案编号：040Q079。
初诊：2009年4月8日。
上腹胀满，刺痛拒按3周。
患者自诉有糜烂性胃炎病史10余年。近日上腹胀满，刺痛拒按3周。痛处不移，积块坚硬，推之不移，朝食暮吐，吐出宿食不化，伴有黄色泡沫，或呕吐出浊液，舌质黯红，有瘀点，脉涩。面色萎黄，皮肤枯槁。X线钡餐示：幽门梗阻。诊为积聚，证属：瘀血内结证。治宜活血化瘀、和胃降浊。拟方：膈下逐瘀汤加减。处方：
五灵脂9g，桃仁9g，红花9g，延胡索10g，川芎9g，当归9g，赤芍15g，丹皮10g，乌药9g，香附9g，枳壳9g，甘草6g，半夏9g，竹茹9g。水煎服，日1剂，连服10天。少量频服。
二诊（2009年4月18日）：服药后食后呕吐已止，每餐已能进食小半碗米饭，精神明显好转，疼痛减轻，舌黯脉细涩，原方续服14剂，日1剂。少量频服。
三诊（2009年5月5日）：服药后呕吐症状消失，疼痛显著好转，进食恢复到以前正常饭量。去半夏、竹茹、红花、川芎，加太子参15g，白术10g，黄精10g。再服10剂，日1剂，以后嘱其服用香砂六君子丸，2月后停药随访未见复发。
按：本案病属积聚，证属瘀血互结，但应注意攻伐药物不可太过，初期宜消散，中期消补兼施，后期应养正除积，《素问·六元正纪大论》云“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止”。积证系日积月累而成，其消亦缓，切不可急功近利，过用攻伐之药，易于损正伤胃，过用破血逐瘀之药，易于损络出血，故积聚的治疗应顾护正气，把握好攻补的主次轻重关系。（整理者：陈少飞；审阅：李文泉）2.孔光一医案活血和胃温阳健脾治疗胃痛
胃痛血瘀胃络、脾阳不振证，治以活血和胃、温阳健脾。
袁某，女，28岁。医案编号：097Q107。
初诊：2009年6月16日。
胃痛7年，加重1月。
患者自诉生活一直不规律，食无定时，胃痛偶然发生，自服成药或能暂时缓解，故未予重视。近月胃痛频发，食后痞满，体重下降，经友人介绍，来孔老门诊就诊。现症：胃痛，或痛连后背，食后脘痞，大便稀，寐差；末次月经：6月9日，经方净，经行痛；左脉弦略沉，舌尖红，苔白。诊为“胃脘痛”，属血瘀胃络、脾阳不振之证，法当活血和胃止痛、温阳健脾止泻。方拟丹参饮合香砂六君子汤加减。处方：
丹参20g，赤白芍各10g，太子参10g，白术10g，茯苓15g，干姜3g，半夏10g，青陈皮各6g，砂仁6g（后下），厚朴10g，苏梗10g，神曲15g，黄芩10g，蒲公英10g，甘草5g。14剂，水煎，日1剂，分2次服，早晚饭后1小时各一次。食宜定时，忌食生冷肥甘厚味。
二诊（2009年7月28日）：胃痛未犯，背痛已消，但胃胀，纳少。7月15日行经，经行畅，大便成形，寐可，舌淡红，苔白，脉弦。上方去苏梗、神曲，加藿香10g。7剂，煎服法同前。
三诊（2009年8月11日）：胃痛未曾复发，食增，脘痞止，大便畅，寐佳。舌淡红，苔薄白。继服上方7剂。服法禁忌同前。
按：《素问·上古天真论》早有告诫人们要食饮有节，起居有常，不妄作劳，方能尽终天年。因人与天地相应，经脉脏腑气血流行皆有时间规律，饮食失节，食无定时，过饥或过饱，多损伤脾胃。脾胃乃后天之本，气血生化之源，故《脾胃论》云“脾胃俱虚，则不能食而瘦。”
本案患者因长期食无规律，有时过饥，胃肠过分空虚，有时过饱，脾脏运化不及，食积久留肠胃，导致脾胃失和。初起病在气分，脘痞不舒，食欲大减。久病必能致虚，脾阳不振则大便稀软。又久病及络，形成瘀血，血瘀胃络，引致胃痛。方用丹参饮合香砂六君子汤加减，以行气活血止痛，温阳健脾消食。药用丹参、赤白芍，活血养血以疏通血脉，又芍药有缓急止痛之功；太子参、白术、茯苓、干姜同用，取理中汤之法，以温补中阳，健脾止泻；半夏、陈皮、苏梗化痰调中；砂仁、青皮、厚朴理气除满止痛；神曲消食健胃；患者舌尖略红，又恐诸药香燥生热，以黄芩、蒲公英反佐之；甘草调中，兼和诸药。二诊胃痛未犯，背痛已消，大便成形，是气血稍通，脾胃得复之兆，因正值大暑，大雨时行，天气潮湿，故以藿香易苏梗、神曲以芳化暑湿。三诊2月来胃痛未犯，痞除食增，便畅，寐佳，病已痊愈，故守上方七剂以巩固疗效。
孔老喜用丹参饮治疗久病入络，病在血分之疾患。《本草汇言》曰：“丹参，善治血分，去滞生新，调经顺脉之药也”；《妇人明理论》指出丹参一药，效如四物。活血补血药多属温燥，多用易动相火，唯丹参性微寒，功效平和，治疗虚损之证候时，既能养血，又不会攻伐太过，在配伍性较温燥的补益剂时，也起反佐之效。故孔老每见病在血分，常选用丹参，少则20g，多则40g，再以辨证施治，合理配伍，每有理想疗效。（整理者：容志航；审阅：李文泉）3.王灿辉医案（3则）案一：健脾益气摄血治疗胃溃疡出血
胃溃疡反复发作2年。证属气虚血溢。治疗当以健脾益气为主，辅以止血摄血。
马某，男，55岁。医案编号：033Q162。
初诊：2008年10月25日。
胃溃疡反复发作2年，白细胞下降。常觉胃脘似胀，全身乏力，头晕，大便曾经出现黑便。近来病情又作。刻诊：胃脘不适，面色萎黄，神疲乏力，苔薄，舌嫩，脉细。患者长期酒水不节导致脾气亏虚，故统摄无能，以致血液外溢，黑便时作。血溢脉外，使胃失所养，胃气失和，故胃脘作胀，血虚不能上荣于面，故面色萎黄不华。中医诊断：血证；辨证为气虚血溢。治疗当以健脾益气为主，辅以止血摄血。处方：
黄芪20g，焦白术10g，炒枳壳10g，鸡血藤15g，生茜草12g，当归10g，虎杖15g，仙鹤草20g，八月札10g，川朴花10g，蛇舌草20g，川石斛12g，怀山药12g，黄芩10g。14剂。9
二诊（2008年11月09日）：上方服用2周后，白细胞2.8×10／L，胃脘胀满改善，形寒怕冷，头昏仍作，苔薄，舌嫩，脉细。中气亏虚已有改善，由于患者长期溃疡失血，可导致肾气不足，治疗继拟健脾益气、止血摄血，并佐补益肾气以养清空。处方：
黄芪20g，熟地15g，女贞子12g，补骨脂10g，巴戟天10g，苁蓉10g，生茜草12g，鸡血藤15g，虎杖15g，菟丝子10g，焦白术10g，炒枳壳10g，仙鹤草20g。14剂。
三诊（2008年12月17日）：服药后前症皆明显好转，胃溃疡出血已复，胃脘改善，口干，舌尖少苔，脉细弦。中气已经恢复，患者因长期失血而胃阴不足，治当健脾益气养阴为主。处方：
太子参20g，麦冬10g，生地15g，鸡血藤15g，虎杖15g，枸杞子12g，巴戟天10g，苁蓉10g，女贞子12g，生茜草12g，补骨脂10g，焦白术10g，仙鹤草20g，甘草5g。14剂。
服药后诸症基本消失。
按语：王教授根据多年的临床经验，提出中医治疗消化性溃疡以辨证和辨病相结合的办法，从源头进行论治。他提出长期慢性消化性溃疡的基本病机是脾气亏虚。因此，调养脾胃是治疗慢性消化性溃疡的关键。在本病的辨证施治过程中王教授认为其病位在脾胃，涉及肝肾。
本案患者胃溃疡反复发作2年，脾气亏虚。治疗当以健脾益气为主，辅以止血摄血。方中黄芪、焦白术、山药健脾益气，炒枳壳、八月札、川朴花和胃通降；生茜草、当归、仙鹤草止血养血，虎杖、黄芩、蛇舌草祛湿清热，石斛以养胃阴。
上方服用2周后，胃脘胀满改善，形寒怕冷，头昏仍作，苔薄，舌嫩，脉细。中气亏虚已有改善，由于患者长期溃疡失血，可导致肾气不足，治疗继拟健脾益气、止血摄血，并佐补益肾气以养清空。原方去当归、八月札、蛇舌草、川朴花、石斛、黄芩，加熟地、女贞子、补骨脂、巴戟天、苁蓉以补益肾气，上养清空。
三诊服药后前症皆明显好转，胃溃疡出血已复，胃脘不适改善，口干，舌尖少苔，脉细弦。中气已经恢复，患者因长期失血而胃阴不足，治当健脾益气养阴为主。前方去黄芪、熟地、菟丝子，加太子参、麦冬、生地。（整理者：王贾靖；审阅：姚乃礼）案二：疏肝健脾养心安神治疗胃痛失眠
胃脘胀痛反复发作，兼见情绪焦急，入睡困难。证属肝郁脾虚、心神失养。治以疏肝健脾、养心安神。
李某，男，39岁。医案编号：033Q163。
初诊：2010年10月4日。
胃脘胀痛反复发作2年，加重1周。
胃镜检查示：慢性浅表性胃炎；B超示：胆囊炎。近1周来因情志不畅，致胃脘胀痛又作并牵引至胁肋，嗳气，心烦，夜寐不酣，入睡困难，情绪焦急，舌红，苔黄，脉弦滑。中医诊断：胃痛，证属肝郁脾虚、心神失养。西医诊断：慢性浅表性胃炎，胆囊炎。治以疏肝健脾、养心安神。处方：
炒柴胡8g，炒白芍12g，姜半夏10g，炒枳壳10g，广郁金10g，川朴花10g，石菖蒲6g，枣仁20g，茯神12g，陈皮8g，制香附15g，生甘草6g。7剂。
二诊（2010年10月11日）：药后胃脘胀痛减轻，胁痛消失，但仍时有胃胀痛不舒，偶有吞酸，睡眠改善，情绪稍安，仍有心烦，舌红，苔薄黄，脉弦。证属肝郁脾虚，治以疏肝和脾。处方：
炒柴胡8g，炒白芍12g，姜半夏10g，炒枳壳10g，广郁金10g，川朴花10g，茯神12g，陈皮8g，制香附15g，苏叶10g，吴茱萸4g，黄连5g，生甘草6g。7剂。
三诊（2010年10月18日）：药后胃痛消失，偶有脘闷不适，情绪安稳，食欲不佳，神倦乏力，舌淡，苔少，脉细弦。证属脾失健运，肝胃失和。治以健脾和胃疏肝。处方：
炙黄芪20g，太子参20g，焦白术15g，茯苓12g，砂仁6g，姜半夏10g，陈皮8g，炒枳壳10g，炒柴胡8g，炒白芍12g，炒麦芽10g，生甘草5g。7剂。
按：本案患者患慢性浅表性胃炎、胆囊炎，胃脘胀痛反复发作两年余，提示病位在脾胃、肝胆，病性以肝郁气滞，肝脾失和为主。此次病发为情绪波动所致，肝郁明显，肝郁犯脾，脾胃失和，气机不畅，故胃脘胀痛并牵引至胁肋。肝郁不舒，心神失宁，同时胃不和则卧不安，故情绪急躁，夜寐不酣，入睡困难，所以本案辨证为肝郁脾虚，心神失养。治以疏肝健脾，养心安神。以柴胡、白芍、香附疏肝柔肝，枳壳、广郁金、川朴花、陈皮调畅脾胃气机，半夏和胃，石菖蒲、枣仁、茯神养心安神。
二诊胃脘胀痛减轻，胁痛消失，睡眠改善，说明肝郁气滞有减，心神得安；但又现吞酸，说明肝胃不和仍较明显，治以疏肝和胃，加用吴茱萸、黄连以和胃清肝。
三诊胃痛消失，情绪安稳，提示肝郁气滞明显减轻，肝脾得和，但有脘闷，食欲不佳，神倦乏力，为脾失健运、肝胃失和之象，故治以健脾和胃疏肝。（整理者：刘涛；审阅：姚乃礼）案三：清肝和胃理气止痛治疗胃痛
胃脘胀痛证属肝郁化火、肝胃失和、气机不畅。治以左金丸加减疏肝和胃、理气止痛。
衣某，男，37岁。医案编号：033Q169。
初诊：2009年10月11日。
胃脘胀痛2月。
近两月来因工作不顺，压力较大，饮食失去规律，饥饱失常而出现胃脘胀痛，伴胃中嘈杂。刻下症见：时有胃脘胀满疼痛，牵引两胁，伴嘈杂，嗳气时作，时泛酸水，口苦，舌红，苔薄，脉弦。中医诊断：胃痛，辨证为肝郁化火、肝胃失和、气机不畅。治以疏肝和胃、理气止痛，左金丸加减。处方：
苏叶10g，吴茱萸4g，黄连5g，青皮10g，焦白术10g，炒枳壳10g，炒白芍12g，黄芩10g，川朴花10g，延胡索10g，蒲公英30g，制香附10g，木香10g，甘草5g。7剂。
二诊（2009年10月18日）：药后脘胁疼痛减轻，泛酸、口苦消失，仍有嘈杂，嗳气，舌红，苔薄，脉弦。肝火得清，肝郁犯胃，肝胃不和犹在，治以疏肝和胃，逍遥散加减。处方：
柴胡8g，当归15g，炒白芍15g，焦白术15g，茯苓15g，青皮10g，丹皮10g，郁金10g，陈皮8g。7剂。
三诊（2009年10月25日）：药后脘胁疼痛消失，仍有胃中嘈杂，嗳气，神倦乏力，食欲不振，舌淡红，苔薄，脉细弦。肝郁脾虚、肝胃不和，治以健脾疏肝和胃。处方：
柴胡8g，炒白芍15g，焦白术15g，茯苓15g，炒党参10g，青皮10g，陈皮8g，砂仁6g，炒谷芽12g，甘草5g。14剂。
服药后诸症消失。
按：本案患者近两月来因工作压力较重，肝失疏泄，肝郁犯胃，肝胃失和而致发病。肝主疏泄而喜条达，情志不舒，易致肝气郁结不得疏泄，肝郁易于化火，故胃脘胀满疼痛，牵引两胁，泛酸，口苦，肝郁还可横逆犯胃而致肝胃失和，则胃脘胀痛。肝胃气逆，气机不利，故嗳气时作。本案的病理因素有肝火、肝郁、肝胃不和三个病理环节。故治疗当清肝、疏肝、和胃并施。疏肝和胃，理气止痛，方用左金丸加减。以黄连、黄芩、蒲公英苦寒清泄肝火，配合辛热之吴茱萸，既能降逆止呕，制酸止痛，又能制约清肝之品的过于寒凉；合以苏叶、青皮、枳壳、川朴花、延胡索、制香附、木香疏肝郁，理气和胃；白芍养阴柔肝，白术健脾和胃。
二诊脘胁疼痛减轻，泛酸、口苦消失，说明肝火得以清泄，但仍有嘈杂，嗳气，舌红，脉弦。提示肝郁犯胃、肝胃不和犹在，故治当疏肝和胃，以逍遥散加减。
三诊脘胁疼痛消失，肝郁气滞明显减轻，但仍神倦乏力，食欲不振明显，提示肝郁脾虚，脾胃受损之象显现，故治以健脾疏肝和胃。（整理者：王贾靖；审阅：姚乃礼）4.王翘楚医案平肝和胃清热安神治疗胃脘痛伴不寐
胃溃疡、浅表性胃炎伴失眠，肝胃不和瘀热交阻证。治以平肝和胃、清热安神。
臧某，男，61岁。医案编号：027H005。
初诊：2004年5月7日。
胃痛反复发作伴睡眠时好时差十余年。
近十年来因工作劳累时有胃脘疼痛，每因睡眠不足、精神紧张、劳累，或饮食不调反复发作。虽经多方治疗，症情依然时轻时重，且呈逐年加重趋势。夜寐好时睡6～7小时，差则睡1～2小时，常服艾司唑仑（舒乐安定）。近来服用西咪替丁（泰胃美）后胃顶胀疼痛、嗳气有所减轻，但仍有泛酸嘈杂、恶心，口干苦，纳食减少，大便日行，苔薄黄腻，脉细微弦。胃镜检查示：胃、十二指肠球部溃疡及慢性浅表性胃炎。诊其为胃脘痛，不寐，证属肝胃不和、瘀热交阻。此为情志内伤，嗜烟酒和嗜食膏粱厚味，导致胃黏膜损伤而成。故见泛酸嘈杂、恶心，夜寐差，口干苦，纳食减少等症。治宜平肝和胃、清热安神。仿“柴胡疏肝散”之意合“金铃子散”加减。处方：
柴胡10g，煅龙牡各30g，煅瓦楞子30g，蒲公英30g，八月札30g，郁金15g，延胡索15g，蛇舌草30g，姜竹茹15g，苏梗15g，天麻10g，钩藤18g，赤白芍各15g，焦山栀15g，黄芩15g，生麦芽30g，合欢皮30g，甘草6g。水煎服，日1剂，连服7天。
二诊（2004年5月14日）：服7剂后胃痛明显减轻，仍有嗳气泛酸，睡眠仍时好时差，本周服舒乐安定5次。纳可，大便日行，苔薄黄腻，脉细微弦。初见效果，再以原方续治。日1剂，连服1月。
三诊（2004年7月2日）：近因饮食不当，胃脘疼痛又作，外院予654-2和法莫替丁等药，胃脘仍隐痛，嗳气频作，口腻，睡眠较前略差，每日服用舒乐安定，大便偏干。苔薄黄腻，脉细微弦。上方去苏梗、生麦芽、姜竹茹、郁金，加旋覆花10g、代赭石15g降逆和中，台乌药15g行气止痛，苍白术各15g健脾燥湿，蝉衣6g、远志10g加强镇静养心安神。日1剂，连服2周。
四诊（2004年7月16日）：胃脘隐痛程度减轻，嗳气频作时作时止，口腻感基本消失，大便转软。睡眠有所改善，服舒乐安定次数减少，每周1～2次。苔薄黄腻，脉细微弦。患者睡眠及胃脘不适症状明显改善，再以上方出入。去延胡索、苍白术，再加木香6g助台乌药行气止痛，黄芪30g补中益气。日1剂，连服6周。
五诊（2004年8月27日）：胃胀隐痛嗳气泛酸基本缓解，未服地西泮（安定），睡眠基本正常，寐7小时左右，精神较前振作。纳可，二便正常，苔薄，脉细微弦。再以上方巩固治疗1月，并嘱其饮食节制，调情志。
按：患者长期慢性胃病伴失眠，虽经中西医多方治疗，其效果均不理想。《内经》云：“胃不和则卧不安。”卧不安则加重胃不和，反复发作。根据患者的症状、体征和胃镜检查，西医诊断为胃、十二指肠球部溃疡及慢性浅表性胃炎，用常规的西医治疗未能见效，可能是胃部炎症尚未彻底消除的原因，中医诊断归属于“胃脘痛”范畴。前人论述胃脘痛的病因多倾向于寒，如张景岳曾指出“因寒者常居八九，因热者十惟一二。”然而当今大多数慢性胃炎患者的临床特点，多为热证。因情志内伤，嗜烟酒，嗜食膏粱厚味，导致胃黏膜损伤而成。胃与脾相为表里，脾胃又与肝关系密切。肝为刚脏，功在疏泄，若肝失疏泄，则肝气郁滞，气机不利，或肝胃郁热，继而克伐脾胃，引起肝胃不和或气滞血瘀。若病情经久不愈，脾胃功能进一步失调，则出现脾胃虚弱。依据本例患者的临床特点，肝胃不和是初诊时的主要矛盾，若只治脾胃而不治肝显然欠于周全，故应平肝和胃，清热安神为治。处方仿“柴胡疏肝散”之意合“金铃子散”加减。方中柴胡轻举疏达，疏肝解郁；天麻、钩藤、合欢皮平肝安神；芍药归经入肝，敛阴柔肝以平木亢，与甘草合用，酸甘化阴，缓急止痛，调畅气机，二者相配是治疗木旺侮土、肝胃不和胃脘痛的重要药物；黄芩、焦山栀苦寒以清解肝胃之热；八月札疏泄肝胆；煅瓦楞子入肝胃经，可制酸止痛；蒲公英苦寒清热散滞气；蛇舌草清热解毒；苏梗宽中理气；延胡索辛散温通，行血中之气，气中之血，以理气止痛；生麦芽健胃和中增进食欲，上述方药针对肝胃不和病因病机，故获得良好疗效。在治疗期间由于患者饮食不当，致使胃脘疼痛、嗳气泛酸发作，遂加旋覆花、代赭石降逆和中；乌药顺气降逆，行气止痛；苍白术健脾燥湿，从而胃脘痛缓解，嗳气泛酸减轻，胃热证候消失，脾虚肝郁成为主要矛盾，此时予健脾补中、疏肝、理气为治，加木香、黄芪等药。经过数月治疗后，症情明显缓解，睡眠亦恢复正常。《内经》云：“胃不和则卧不安。”如今，临床常发现不少失眠症患者伴有慢性胃病，反复发作，表现为“卧不安则胃不和”，治疗必须从整体出发，统筹兼顾，标本兼治，方能奏效。（整理者：许红；审阅：姚乃礼）
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