作者：汪华,李军
出版社：江苏科学技术出版社
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甲型H1N1流感防治手册试读：
前言
2009年3月以来，在墨西哥和美国等地相继发生了甲型H1N1流感病毒流行的疫情并快速播散，截至5月2日晚，已使全球10余个国家和地区出现确诊病例，全球疑似感染病例5000余例，死亡人数达20人。因导致本次流行的甲型H1N1流感病毒株是源自于猪流感病毒H1N1亚型的新毒株，故又曾被称为“猪流感”。鉴于不断加剧的流行态势，世界卫生组织已宣布此次疫情为“具有国际影响的公共卫生紧急事态”。并且，从2009年4月26日开始，世卫组织在3日内将疫情警报由3级调整为4级，继而又调整为5级，提示这种猪流感病毒新亚型已具备大规模的人际传播能力，将可能严重威胁到全球人类的生命安全。
虽然，目前我国大陆地区尚未发生大规模疫情，但潜在风险性也日益显著增加。因此，以我国政府为中心的各级疾病预防控制部门、各级医疗单位及相关单位等未雨绸缪、严阵以待，同时对公众防治甲型H1N1流感病毒感染的健康知识宣传也需要普及和加强，以期提高公众的自我保护能力。
虽然绝大多数民众对甲型H1N1流感病毒缺乏特异性免疫力，但目前对该病毒的传染源、传播方式有了一定认识，并且具有较为有效的抗病毒药物和快速的检测诊断技术，这为我国有效防止甲型H1N1流感病毒大的流行提供了有力保障。为此，本书在设置问答时，力求能做到对大众普遍疑惑的问题进行图文并茂、通俗易懂的回答；同时，因为是一种H1N1亚型新毒株和其人传染人的特性以及我国大陆地区目前还没有感染病例，所以，本书也参照了世界卫生组织和美国CDC对甲型H1N1流感病毒防治的资料和建议，对临床防治具有一定的指导价值。
这只是一本科普读物，经过短短几天通宵达旦的伏案，最终编写完稿付梓。我们编写者唯一的心愿就是希望为公众自我保护能力的提升保驾护航，同时，也对甲型H1N1流感病毒感染的预防和治疗提供一定的帮助，为及时、有效地控制疫情的传播、流行做出医务工作者应有的贡献。编者一、甲型H1N1流感离我们有多远——甲型H1N1流感的发生与流行情况1.什么是甲型H1N1流感甲型H1N1流感症状图
当前主要发生在墨西哥和美国等地的流感疫情，含有“猪流感”、“禽流感”和“人流感”三种流感病毒的基因片断，是一种甲型流感病毒的新毒株。人感染该病毒后的临床早期症状与流感类似，有发烧、咳嗽、疲劳、食欲不振等，还可以出现腹泻或呕吐等症状。病情可迅速进展，突然高热，重者可以出现肺炎、呼吸衰竭、多器官损伤，导致死亡。到目前为止这种病毒只是使人患病，还没有发现猪被感染的病例。流感病毒电镜图
2009年4月30日之前称之为“猪流感”，随后世界卫生组织正式命名为甲型H1N1流感。猪流感是由猪甲型流感病毒引发的常见猪类呼吸系统疾病，引发的猪死亡率较低（1%～4%）。与人类流感病毒流行状况相似，该病毒在猪群中可全年传播，高发期为秋冬季。科学家于1930年首次从一患病猪体内检测并分离出第一例典型“猪流感”病毒，即如今广为人知的A/H1N1病毒。此外，还有H1N1,H1N2，H3N2和H3N1病毒是A/H1N1的亚型流感病毒，均在猪群中传播。
由于流感病毒具有跨物种传播的特性，因此猪群也会感染“禽流感”和人类的季节性流感病毒，如H3N2病毒最初就是由人类传染至猪群的。同理，流感病毒的跨物种性也会使人类感染“猪流感”病毒，其症状与普通流行性感冒类似，会出现发烧、咳嗽、流鼻涕、浑身无力及食欲不振等症状，但严重程度却有天壤之别，有些病人无任何不适，有些则足以致死。症状轻微的病人常被误诊为季节性感冒。特别说明：本次甲型H1N1病毒引起的流感，不是从猪传播到人身上才称为“猪流感”的，只是这个病毒的“经典型”最初是从猪身上分离出来并且主要是导致猪发病。所以，世界卫生组织2009年4月30日宣布，从当日起，该组织不再使用“猪流感”一词指代当前疫情，而开始使用“甲型H1N1流感”。
发生在猪身上的甲型流感病毒是一种可以跨物种传播的病毒，病毒在猪群中通过气溶胶直接和间接接触传播，无症状携带病毒的猪也可传播。在温带地区，猪间疫情全年均可发生，但秋冬季节发病较多。许多国家常规给猪群接种疫苗来预防流感。像感染猪的流感病毒一样，猪也能感染“禽流感”病毒和人类季节性流感病毒，当猪同时感染一种以上物种的流感病毒，就可能使得这些病毒的基因发生重新配对，这样有可能形成一个新的流感病毒而包含许多来源的基因，这样的“重新配对病毒”容易引起跨物种的感染。因此，一般来说，猪群间传播的甲型流感病毒有种属特异性，通常只感染猪，但有时确实能跨越种群屏障引起人类发病。早在1975年，科学家从北美洲一13岁霍奇金病病儿体内分离到H1N1型病毒，后该病儿死于致命性肺炎。2.甲型H1N1流感是新近才发生的疾病吗
早在1918年美国首次报道了猪甲型流感的发生，1930年Shope从患病猪中分离到该流感病毒。迄今为止，甲型H1N1流感已遍布世界各地，但在猪与猪的传播中是有限的，并没有引起大范围的流行，故研究人员认为人类感染上甲型H1N1流感病毒，在人—人间的传播倾向于自身限制。但毫无疑问，甲型H1N1流感病毒不断地在物种间传播，其对人的传染性也在不断变化，在欧洲、亚洲和美国，偶尔可从人呼吸道分泌物或肺脏中分离到甲型H1N1流感病毒。大部分人感染甲型H1N1流感病毒后所表现出的症状与普通流感无明显区别。
自1975～1997年发生多起人感染猪甲型流感的病例，其中影响较大的是1976年新泽西州发生500例人感染猪甲型流感的报道，尽管那次局部流行只死亡1例，但已显示出这种病毒传染性强的特点。猪在禽—猪—人的种间传播链中，可能扮演着流感病毒中间宿主及多重宿主的角色。猪作为流感病毒的储存宿主，先前在人群中流行的流感毒株一直储存在猪体内，并且在人群中该流感病毒消失后，又可以由猪传给人。研究证实，引起1957年“亚洲流感”和1968年“香港流感”的H2N2和H3N2毒株都是重新配对的病毒，都经过了在猪体的基因重排过程。1993年在荷兰两个不同地方的患病儿童体内分离到2株重组H3N2亚型病毒，遗传性和抗原性分析表明，与从欧洲猪体内分离的基因重排H3N2病毒关系最密切。由于这类病毒所编码蛋白的6个基因来自于“禽流感”病毒，证实了感染猪后的流感病毒具有感染人的潜力并具有在人身上复制的能力，经猪体基因重排后的流感病毒其传播给人的可能性极大地增加了。
因此，可以认为甲型H1N1流感是一种人畜共患的传染病，此前一直有散发和局部小流行，没有引起人类足够的重视。3.世界卫生组织的流感警告级别是如何划分的
这一流行病的警报系统只适用于大规模流行性感冒。
第一级：病毒在动物间传染，但没有传出人类感染病例。
第二级：已知一种动物流感病毒在人类造成感染，因此被视为潜在大流行威胁。
第三级：有动物流感病毒或动物与人类流感重组病毒造成零星或小规模的人类传染，但这种人与人之间传染还不足以造成社区感染。
第四级：动物流感病毒或动物与人类流感重组病毒造成的人与人间传染，足以造成社区传染。大流行风险骤升。本级重点在于控制病毒蔓延。
第五级：人与人之间传染在同一地区蔓延到至少两国。强烈显示即将发生大流行。
第六级：大流行级。人与人之间病毒传染，在同一地理区至少在两国传播，并扩散到同一区的另一个国家。4.全球有哪些国家和地区发生甲型H1N1流感5.甲型H1N1流感的最初来源有哪些，是哪里
病原体通过基因突变或者重新配对产生新种病毒，一些疾病的流行与已知病原体新变异株的演变有关，并由此改变了这些疾病的流行特征和控制方法。流感病毒感染细胞通过两种受体：唾液酸α-2，3-半乳糖苷和唾液酸α-2，6-半乳糖苷，存在于不同宿主呼吸道或消化道上皮细胞。人呼吸道上皮细胞上存在唾液酸α-2，6-半乳糖苷受体，而水禽的肠道上皮细胞上存在唾液酸α-2，3-半乳糖苷受体，猪的呼吸道上皮细胞同时存在流感病毒的这两种受体。因此，认为猪是禽、猪、人流感病毒共同的易感宿主，是流感病毒基因重组或重配的“混合器”和流感病毒新流行毒株产生的“孵育器”，故推测当前北美洲暴发流行的甲型H1N1流感疫情病原体就是来自于该“孵育器”。
虽然这次流感暴发的疫源地尚不能完全确定，但据悉墨西哥首例确诊甲型H1N1流感病例是墨东部韦拉克鲁斯州佩罗特镇拉格洛里亚村一名4岁男孩。该病例居住地临近韦拉克鲁斯洲的一家不按卫生规定经营的养猪场。6.墨西哥流行的甲型H1N1流感与美国流行的有不同吗
这次甲型流感疫情在墨西哥的“凶狠”程度远超其他地区，尤其是他的邻国美国。根据最新（2009年5月4日）的疫情统计资料，在墨西哥各州，病人总数506例，死亡19例；而在美国已确认的甲型流感的病例为226例，死亡1例。同为甲型流感，但死亡率在两国有这样的差异，让包括世界卫生组织人员在内的卫生专家感到困惑，相关研究尚未对这一现象作出令人满意的解释。
有学者分析认为：两国的经济实力、医疗保障制度、应急预警干预机制、国民的整体健康状况、自我保健意识等诸方面相差甚远。对传染病来说，早期诊断、早期隔离、早期治疗对控制传染病的流行和降低病人的病死率是非常重要的，但偏偏是很多病人在早期没有得到及时的诊断和有效的治理。有报道认为，发生高死亡率的部分原因正是由于穷人不能放弃工作或无钱看病。在甲型H1N1流感暴发的集中地区，出现流感症状的病人常常被误当作一般感冒治疗。一些民众干脆在医院外面甚至道路旁住宿；自然因素、社会因素也注定了甲型流感在两个国家流行的表现、转归不一样。墨西哥地理位置西临太平洋，东傍墨西哥湾与加勒比海，通向大西洋。沿海地区是海岸平原，中部则是高原而且多山，多条河流贯穿其间。墨西哥气候多样，从热带沙漠气候到热带雨林气候均有分布。独特而多变的气候条件是促进流感发生的必然条件；而有专业人士指出，墨西哥也存在着人、猪和家禽共处的情况，也是新病毒暴发的热点地区。在过去十年里，全世界繁荣的活禽贸易使得超过15亿活禽出口美国，这就使得源于鸡只身上的A/H1N1病毒有可能出口到墨西哥，并可能转移到猪身上，然后影响到人体；在墨西哥出现A/H1N1病毒极具有致命性，而且传播的时间比在美国的时间要更长，当传到美国的时候，其危险性已经减少了不少，提示A/H1N1病毒在人与人之间进行传播时，其毒性就有转弱，很容易感染但危险性却在减弱，故美国病人的症状似乎较“温和”，美国的死亡病例也是来自墨西哥的婴儿。7.甲型H1N1流感与“禽流感”和人普通流感有何不同8.除猪以外，甲型H1N1流感在动物中的流行情况
由于甲型H1N1流感病毒（S1V）HA序列上受体结合位点具有与“禽流感”病毒（A1V）和“人流感”病毒受体相同的结合特异性，这决定了甲型H1N1流感病毒不仅可感染猪，同时也具有感染禽、人、马等鸟类和其他哺乳动物的能力，故物种间传播是甲型H1N1流感病毒的显著特点之一。正如前面已述，“禽流感”病毒和“马流感”病毒的受体为唾液酸α-2，3-半乳糖苷，“人流感”病毒的受体为唾液酸α-2，6-半乳糖苷，而甲型H1N1流感病毒对这两种受体都具有亲和性，猪的呼吸道粘膜上也同时具有这两种受体。也就是说猪能够感染人、禽、马流感病毒，同时，甲型H1N1流感病毒也能感染上述动物，所以，甲型H1N1流感有可能在其他一些动物中流行。以后“马流感”、“牛流感”、“羊流感”，都会有。9.甲型H1N1流感比“禽流感”危害更严重吗
继SARS、“禽流感”之后，最近墨西哥、美国等地暴发的甲型H1N1流感，与目前发现的“禽流感”病毒尚不具备人传人条件不同的是，这次暴发的甲型H1N1流感病毒包括了“人流感”病毒，北美“禽流感”病毒和北美、欧、亚等地的甲型H1N1流感病毒基因片段，是一种重组的H1N1亚型新毒株，并且具有人传人的特性。由于猪和人类在血亲学上相似，这就意味着，流感病毒如果在猪体内很快适应，那么在人体内也会很快适应。因此，甲型H1N1流感比“禽流感”要严重。“禽流感”不会人传人，但甲型H1N1流感可以人传人。尽管“禽流感”感染人，并造成人死亡的原因仍困扰着各国专家，尤其是高致病型H5N1型感染所致的死亡率达50%以上，但目前发现的“禽流感”病毒，尚不具备人传人的条件，因此公众不必过分担忧。“禽流感”病毒感染人的途径绝大多数是通过禽传人，而人传人的可能性极为有限。所以，尽量避免接触和摄入病死禽，减少与活禽接触的机会，是防御人感染“禽流感”最有效的预防措施。但甲型H1N1流感可以人传人，从目前的流行和传播速度上看，该病毒较易在人间传播，而那些处于潜伏期的病人或轻症病人，更是重要的传染源，使得我们难以防范。
易感人群不一样。此前大多数流感的易感人群为老年人和儿童，而这次美国和墨西哥甲型流感病毒的主要攻击人群却为青壮年，年龄集中在25岁至45岁之间。而且这次甲型H1N1流感的疫情在多个社区暴发，尤其以青壮年为主要发病人群，这与人感染“禽流感”非常相似。据统计，自2003年以来，全世界有数百万只家禽和野鸟感染了H5N1“禽流感”病毒，而通过养殖场、田间、森林、实验室等，这些动物与人类接触的机会至少有数百万次，但几年来人感染病例只有300多个。到目前为止，尚未发现养殖人员和兽医人员感染“禽流感”案例，说明暴露人群中只有少数人对“禽流感”病毒易感，但人类对甲型H1N1流感普遍易感。
重组的“杂交体”病毒更适应人体。与脊髓灰质炎等单一基因的病毒不同，流感病毒由8个基因片段组成基因组。主要的两个基因片段是猪源的，其他部分由猪源、人源和禽源共同组成。这次墨西哥流行的甲型流感病毒是一个“杂交体”，这也是让全世界对疫情恐慌的一个主要原因。另一个让人感到不安的因素是，死亡人群中大部分是成年人。
猪甲型H1N1流感偶尔感染人在过去也发生过，但只是散发，没有形成流行的趋势。这次墨西哥发生大面积甲型H1N1流感流行，也说明这是杂交病毒更适应人体的一种进化。世界卫生组织对墨西哥和美国这次出现的甲型H1N1流感疫情之所以高度关注，主要源于三大理由：这次出现的流感疫情与动物流感病毒有关联，而且这次在实验室已被证实的引发疫情的病毒是甲型流感病毒A/H1N1亚型，这是一种之前从未出现过的新A型流感病毒株。10.甲型H1N1流感的潜伏期、死亡率与人感染禽流感的有不同吗
人感染高致病性禽流感潜伏期一般为1～3天，通常在7天以内；甲型H1N1流感病毒可能在人体潜伏7天后才表现出病症，婴幼儿、老年人等人群的潜伏期可能更长。
目前人感染高致病性“禽流感”的死亡率高达60%，甲型H1N1流感的死亡率比之低得多，但比一般流感要高。甲型H1N1流感有一定的致死率的主要原因有两个：一是病毒来势凶猛；二是民众起初对新疾病不重视，以为是普通感冒，很多人自己随便吃些药，错过了发病初48小时的最佳救治期。11.什么样的气候有利于甲型H1N1流感的传播和流行
自然因素包括地理、气象和生态等对传染病流行过程的发生和发展都有重要影响。就人感染猪流感而言，虽无明显的季节性，一年四季均有发生，但以晚秋、严冬及早春多发。气候骤变是该病的诱因。但从几次重大传染病的流行情况看，气温的回暖可能更有利于传染病的传播和流行。如1817～1832年，由于气温升高，印度突然发生了严重的霍乱大流行。且在此后的15年中，霍乱向西，从印度北部到阿富汗，再到波斯，最后传到欧洲，霍乱由此在欧洲肆虐。欧洲的船舶又载着霍乱穿越过大西洋到了北美。到1831年英国有7800人死于这次瘟疫，而每20个俄罗斯人中就有1个死于这种瘟疫，每15个波兰人中也有1个死于该病。而到了1832年霍乱逐渐消失。全球变暖，促进了传染病的流行。近百年来，全球气温在波动中逐步上升，特别是20世纪20年代以来，全球气候明显变暖，到80年代全球气温上升更加明显。全球气候变暖已经影响到人类对疾病的控制效果，其原因是气候变暖有利于微生物的生长和繁殖，提高了中间宿主的传播潜能，近年来的SARS和“禽流感”就是例证。
那些涉及动物传播的疾病，对环境变化的反应可能更为敏感。例如，脑炎的流行就与严重的干旱条件相联系。不过，也有一些学者认为，随着气温的升高，人们的行为活动等因素将不利于呼吸道传播疾病的流行，可能对控制本次甲型H1N1流感流行有利。12.甲型H1N1流感病毒会导致人类流感的大规模暴发吗
要回答这个问题，我们首先要知道什么叫“大规模暴发”？可以这样理解，大规模暴发含两层意思，一是波及的人口多少，另一个是波及的速度。如果某一传染病在广阔的地理区域内传播，并影响到相当一部分人口，那么它就不再为地区性流行病（ePidemic），而是大规模流行病（Pandemic），如果在短时间内发生，就称得上大规模暴发。根据英国健康防护署的定义，大规模流感是一种能轻易在人类中传播的新型流感。当新型流感病毒进入到环境中以后，人类对它们没有任何自然抵抗力。因此，如果病毒能够轻易在人与人之间传播，那么它就有演变成大规模流感的可能性。那么此次甲型H1N1流感病毒是否会导致人类的流感大规模暴发？可以从以下几个方面分析推测：（1）这次流感疫情暴发突然，发展迅速，受感人数和死亡案例增长快速。从目前疫情持续快速蔓延，全球疫情防控形势日益严峻：疫情传播国家和地区，报告的疑似病例和死亡病例正在不断上升。在短时间内世界卫生组织已将甲型H1N1流感全球大流行的警告级别从3级升到4级，目前又升高到了5级，这也是世界卫生组织首次将流感疫情警告提到如此的高度。（2）每一次流行病的暴发都是不可预测的，而且还可能存在很多流感病毒的变种，我们也不应低估真实的情况，更不能掉以轻心。目前甲型H1N1流感疫情严重，暴发太快，我们对该病毒的认识还很不足，在短时间内尚无法研制出有效的疫苗和（或）确切的预防药物，所以不排除这次H1N1流感病毒像H5N1“禽流感”病毒和SARS一样，变成全球性流行病毒。（3）21世纪的今天毕竟不是20世纪初，人类在长期与病原微生物斗争中积累了丰富的经验和教训，经历了1918年“西班牙流感”的“洗礼”，经过了SARS、“禽流感”的磨练，全球传染病监测预警机制的日趋完善，医学科学的进步，使人类有信心能扑灭这场瘟疫。尤其是我国经历过SARS后，加强了监测系统，投资训练了相关的工作人员，并已经启动应急机制应付来自甲型H1N1流感病毒的威胁。
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