作者：杨媛华
出版社：人民卫生出版社
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肺血栓栓塞症规范化诊治教程试读：
前言
临床实践表明：急性肺血栓栓塞症是一种可以治疗和康复的疾病，经过积极规范的治疗，患者病情可以显著改善甚至完全治愈，但是不规范的诊断和治疗可能导致慢性肺栓塞、慢性血栓栓塞性肺动脉高压甚至死亡，给患者的健康带来严重危害，同时也增加临床医师的执业风险。因此进一步提高诊断意识、加强肺栓塞的规范化诊治越来越受到医务人员的强烈关注，同时越来越多的医院也成立了静脉血栓栓塞症防治专家委员会，并构建了静脉血栓栓塞症防治管理体系。但是我们在临床上可以看到：收治的大量慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者除了由于诊断延误外，多为抗凝治疗不规范所致，这提示国内肺栓塞的规范化诊治需要进一步加强。同时我们也清醒地认识到，虽然近年来不同学科都强化了肺栓塞的诊治意识，出版了相关学科的血栓治疗与预防指南，但不同学科的诊治水平差异也很大，如何进一步规范诊治仍是需要解决的问题。
为进一步提高肺栓塞诊治水平，规范化解决肺栓塞诊疗和预防中的相关实际问题，首都医科大学附属北京朝阳医院—北京呼吸疾病研究所从2011年开始每年举办一次“全国肺血栓栓塞症规范化诊治推广学习班”，邀请临床一线专家密切结合相关指南和临床实践，讲解规范化静脉血栓栓塞症诊治的关键问题、细节问题、临床常见问题和处理棘手的难题，切实服务于临床，收到了良好效果。学员普遍反映教学内容密切结合临床，具有很强的实用性。从参加学习班人员数量的逐年增长和参加人员的学科分布、人员构成看，规范化诊治的学习不但是年轻医师所必须，同时也是具备高级职称的医务工作者和医院管理者所必须的，因此开展规范化诊治的教学非常必要。
为了更好地、全面地理解肺栓塞的规范化诊治，我们组织授课专家以授课内容为蓝本编写本书，分为基础篇、提高篇和临床病例与评析篇，分别就肺栓塞临床诊疗中的许多细节问题，如溶栓适应证的把握、药物的选择、过程监测以及肺栓塞的长期抗凝治疗的疗程、剂量，腔静脉滤器是否植入，肺栓塞与肿瘤占位的鉴别以及如何预防肺栓塞、肺栓塞合并出血如何处理等常见问题进行阐述，同时结合北京朝阳医院近年来的部分具体病例，分析特殊临床情况下肺栓塞处理的策略和分享治疗经验。为全面提高肺血管病的诊治能力，本书还增加了肺动脉高压诊治的相关内容。
我们希望这本书能够帮助临床医师规范肺栓塞的诊治行为，从而进一步提高我国肺栓塞诊治水平。杨媛华2018年1月第一篇 基础篇
第1讲 静脉血栓栓塞症的危险因素与预防
第2讲 深静脉血栓形成的诊断与治疗
第3讲 肺血栓栓塞症的诊断策略
第4讲 静脉血栓栓塞症的影像学诊断
第5讲 心脏超声在肺血栓栓塞症诊断中的应用
第6讲 静脉血栓栓塞症的下肢超声检查
第7讲 急性肺血栓栓塞症的溶栓治疗
第8讲 肺血栓栓塞症的抗凝治疗
第9讲 肝素诱导的血小板减少症
第10讲 D-二聚体在VTE诊治和预防中的价值
第11讲 静脉血栓风险标志物的循证研究进展
第12讲 急性肺血栓栓塞症患者的健康教育与护理第1讲 静脉血栓栓塞症的危险因素与预防
静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）包括肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）和深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT），是严重威胁人类健康的疾病。PTE是医院内死亡的主要原因，约有10%的院内死亡是由于PTE引起的。PTE也是导致医疗风险的主要原因。因而，采取积极的措施预防PTE的发生具有降低患者的非预期死亡以及减少医疗纠纷的双重意义。PTE是DVT的并发症，预防PTE也就是预防DVT的发生。VTE在医院内多个科室患者中均属于高发疾病，如骨科膝关节、髋关节置换者，外科手术患者，呼吸、心血管等内科住院患者以及ICU住院患者，因而，VTE的预防应该包括医院内所有VTE高危科室人群，这样，才能降低VTE的医院内发病率。
预防VTE，首先必须充分了解VTE发生的危险因素。对具备危险因素尤其是具备两种及以上危险因素的患者，应充分采取预防措施，防止或减少VTE的发生。按照德国病理学家Rudolf Virchow的理论，导致患者静脉壁损伤、血液高凝状态以及血液淤滞的因素均为VTE的危险因素。全球的流行病学调查数据显示，至少一半的住院患者存在VTE的风险。住院患者常见的高凝状态包括恶性肿瘤，妊娠及围生期，雌激素替代治疗，创伤或下肢、髋部、腹部及骨盆手术，炎症性结肠疾病、肾病综合征、感染中毒症、易栓症等；血管壁损伤包括创伤或手术、静脉穿刺、化学刺激、心脏瓣膜疾病或瓣膜置换、导管植入；血流淤滞包括心房纤颤、左室功能不全、制动或瘫痪、静脉功能不全或静脉曲张，肿瘤、肥胖或妊娠等所致静脉阻塞。
根据VTE危险因素来源的不同，可将VTE的危险因素分为原发性和继发性两类。
原发性危险因素由遗传变异引起，常见的有Ⅴ因子Leiden突变（活化蛋白C抵抗）、凝血酶原G20210A突变，这两种变异在西方国家患者中较为常见，而在中国人群中则极少见。我国常见的遗传性易栓症主要有蛋白C（PC）缺乏、蛋白S（PS）缺乏和抗凝血酶缺乏。其他遗传性易栓症还有先天性异常纤维蛋白原血症，血栓调节因子（thrombomodulin）异常、纤溶酶原激活物抑制因子过量、Ⅻ因子缺乏、纤溶酶原缺乏、纤溶酶原不良血症等。这些遗传变异的后果，往往引起患者持续的血液高凝状态。高同型半胱氨酸血症、抗心磷脂综合征也在临床上较为常见，且较隐匿。
继发性危险因素是指后天获得的任何可以导致静脉血液淤滞、静脉内皮损伤和血液高凝状态的因素，包括骨折、创伤、手术、恶性肿瘤和口服避孕药等。
在同一患者，上述危险因素可以单独存在，也可同时存在，协同作用。有原发性危险因素的患者，若存在继发性危险因素时，出现VTE的概率更高。同时，对于确诊VTE患者，尤其是复发性VTE患者，在积极发现处理继发性危险因素的同时，也应积极排查有无原发性危险因素，以确定治疗方案。表1-1介绍了临床上常见的VTE危险因素。表1-1 VTE常见危险因素
本文结合当前各指南，对内科和外科住院患者的预防分别进行介绍。一、内科住院患者VTE的预防
内科住院患者根据所患疾病不同，其VTE的发生率也有所不同。如脑卒中患者，VTE的发生率可以高达40%～50%，慢性心衰患者约为26%，心肌梗死患者也高达20%。综合医院死于PTE的患者中仅25%有近期手术史，其他均为因内科疾病而制动的患者，占内科患者总死亡人数的10%。由此可见，对于内科住院患者，积极采取VTE的预防措施尤为重要。（一）内科住院患者发生VTE的危险因素
内科住院患者发生VTE的危险因素包括以下3个方面：①导致急性入院的因素，如急性呼吸衰竭、急性脑卒中、急性心力衰竭、急性感染性疾病、急性心肌梗死及其他导致活动受限（﹥3d）的情况等；②基础和慢性疾病，如VTE病史、静脉曲张、慢性心力衰竭、恶性肿瘤、偏瘫、年龄﹥75岁、慢性肺部疾病、糖尿病、肥胖、胶原血管病及易栓症等；③能增加VTE患病危险的治疗措施，如机械通气、中心静脉置管、抗肿瘤治疗、永久性起搏器植入、激素替代治疗等。存在两项以上危险因素的患者发生VTE的风险更高。（二）内科住院患者VTE预防的现状
来自国际急症内科住院患者VTE调查研究结果显示，住院的VTE高危患者中仅39%～40%进行了预防。我国内科VTE高危患者接受预防的仅为13.0%～20.2%，对于国内11个省市自治区的19家医院ICU和CCU高危患者的调查显示，ICU的VTE预防比例仅为16.9%，CCU的VTE预防比例也仅为22.7%，且存在明显的地区差异。对北京地区19家医院呼吸科住院的COPD急性加重期存在VTE危险因素的患者进行调查显示，VTE预防率仅为26.6%。由此可见，我国住院患者VTE的预防现状极不乐观。对于VTE高发科室（ICU）医务人员预防意识的调查显示，医务人员的VTE预防意识薄弱，VTE的预防比例较低，因而，需要临床医师提高对VTE的预防意识，努力改善VTE的预防现状，切实降低医院内VTE的发病率。（三）内科住院患者VTE的评估1.VTE的风险评估
对于内科住院患者，是否需要采取VTE预防措施，需要根据VTE的危险因素而定。在2015年国内制订的《内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议》（简称专家建议）中推荐，对于所有内科住院患者都要进行VTE的风险评估。
内科住院患者VTE风险评估的方法包括两种：Padua评分（表1-2）和简易评分方法。表1-2 内科住院患者VTE风险评估的Padua模型
将各项评分相加，如果≥4分，则为VTE高风险人群，需要进行VTE预防；如果﹤4分，则为VTE低风险人群，无需进行VTE的预防。
在2015年的专家建议中，提出了一个简易的方法，可以快速评价患者是否需要进行VTE的预防。指南推荐：40岁以上因急性内科疾病住院患者，卧床﹥3d，同时合并下列病症或危险因素之一：呼吸衰竭、COPD急性加重、急性脑梗死、心力衰竭（NYHA Ⅲ或Ⅳ级）、急性感染性疾病（重症感染或感染中毒症）、急性冠脉综合征、VTE病史、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏病、下肢静脉曲张、肥胖2（体质指数﹥30kg/m）及高龄（年龄﹥75岁）。对于上述患者均应该进行VTE预防。
以上两种风险评估模型能否准确预测VTE的发生风险，从而采取恰当的预防措施防止VTE的发生尚未经过临床验证，需要在临床实践中不断进行验证和完善。2.出血的分析评估
对于存在VTE高风险的人群，还应该评价发生出血的风险，从而决定采取何种预防方式。对于出血风险的评估目前尚无较好的评分体系，可参照表1-3进行评估。如果存在1个OR值大于3的危险因素，或存在2个OR值小于3的危险因素，则可判定为高出血风险人群。表1-3 出血的风险评估
Decousus H.等发表在Chest杂志上的文章通过回归模型，将这些危险因素赋予相应的分值，如果分值总和≥7，则是出血的高风险人群（表1-4）。但是，在临床上，仍需要根据患者的具体情况进行分析，许多ICU/CCU等的患者虽然是出血的高危人群，但也是VTE的高危人群，如果一味地强调出血的风险而不采取预防措施，则发生VTE的风险极高。所以需要根据每个人的具体情况来制定相应的VTE预防措施，从而保证患者的安全。表1-4 大出血的风险预测评分（四）内科住院患者VTE的预防方法
VTE的预防方法包括机械性预防方法和药物预防方法。临床上应首选药物预防。1.机械预防方法
包括分级加压弹力袜（graduated compression stockings，GCS）、间歇充气加压泵（intermittent pneumatic compression，IPC）和足底静脉泵（venous foot pump，VFP）。
何时使用机械性预防？①无抗凝药物应用禁忌的患者建议机械预防与药物预防联合应用；②出血性和（或）缺血性脑卒中，抗凝预防弊大于利的患者及有抗凝禁忌的患者建议单用机械预防；③患肢无法或不宜应用机械性预防措施者可以在对侧实施预防。
在选择机械性预防方法时需要注意是否存在禁忌证，包括严重下肢动脉硬化性缺血，充血性心力衰竭，肺水肿，下肢DVT（GCS除外），血栓性静脉炎，下肢局部严重病变如皮炎、坏疽、近期手术及严重畸形等。2.药物预防方法
包括低剂量普通肝素（low dose unfractionated heparin，LDUH）、低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）、磺达肝癸钠，新型口服抗凝药物和华法林不建议用于内科住院患者的VTE预防。（1）LDUH：
皮下注射LDUH可以预防VTE。其有效剂量为5000U，每日2次或3次。有研究发现，LDUH每日3次组的大出血事件增加，而LDUH每日2次组的VTE事件虽有增加但不显著。基于患者的依从性和耐受性，现在指南推荐使用LDUH每日2次。
使用LDUH预防VTE时应该注意以下几个问题：①密切观察出血并发症和严重出血危险，一旦发生，除立即停用肝素外，可静脉注射鱼精蛋白（1mg/100U肝素）来中和体内的肝素；②用药期间对﹥75岁老年人、肾功能不全、进展期肿瘤等出血风险较高的人群宜监测APTT以调整剂量；③监测血小板计数，警惕发生肝素诱导的血小板减少症（heparin induced thrombocytopenia，HIT）。
LDUH禁忌证：活动性出血、活动性消化道溃疡、凝血功能障碍、外伤与术后渗血、先兆流产、产后、恶性高血压、细菌性心内膜炎、严重肝肾功能损害及对肝素过敏者。（2）LMWH：
LMWH皮下注射预防内科住院患者VTE的疗效明显。有效剂量为依诺肝素40mg，每日1次。达肝素5000U，每日1次。
LMWH应用中需要注意的问题：①应每2～3d监测血小板计数；②不推荐常规监测凝血因子Ⅹa，但对于特殊患者（如肾功能不全、肥胖），如有条件可进行测定，并据此调整剂量。
LMWH的禁忌证：对LMWH过敏，其余禁忌证同普通肝素。
LMWH预防用药时间一般为6～14d。有研究表明，延长预防时间可能导致大出血风险增加。
在临床上，选择哪种抗凝药物既可以达到较好的疗效，又不增加出血的发生风险呢？一些直接比较LDUH和LMWH疗效的临床随机对照试验结果显示，DVT患病率和出血事件在LDUH和LWMH之间差异无统计学意义。但在一项荟萃分析中提示，LMWH比LDUH组大出血的发生率减低52%。由于LMWH的疗效不逊于LDUH，并且其生物利用度更好，蛋白结合率更低，不良反应更少，加之不需要监测活化部分凝血活酶时间（APTT）、全血激活凝血时间（ACT）等凝血指标，临床应用简便易行，因而目前在临床上使用更广泛。（3）磺达肝癸钠：
磺达肝癸钠2.5mg，每日1次可有效预防内科住院患者VTE的发生。疗程为6～14d。一项对老年内科住院患者使用磺达肝癸钠预防VTE的疗效和安全性研究发现，磺达肝癸钠组VTE总体患病率为5.2%，安慰剂组为10.5%。在充血性心力衰竭（美国纽约心功能分级Ⅲ、Ⅳ级）、急性呼吸系统疾病、急性感染性疾病患者及入院时同时存在多个危险因素的患者中，磺达肝癸钠预防VTE的疗效均优于安慰剂。（4）新型口服抗凝药：
对于内科住院的VTE高危患者，应用利伐沙班和阿派沙班进行过VTE预防的有效性和安全性研究，但研究均发现这两种药物虽然能够有效地预防VTE的发生，但是出血的发生率明显高于低分子肝素，因而，目前各指南均不推荐将新型抗凝药物用于内科住院患者的VTE预防。二、外科住院患者VTE的预防（一）骨科大手术患者VTE的预防
中华医学会骨科分会于2006年1月发表了我国首部关于静脉血栓栓塞症的预防指南——《预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议》。自2006年专家建议发表后，经过3年的临床实践并结合国际研究进展于2009年1月发布指南草案。后于2009年6月发布了2009版《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》并于2016年1月对该指南进行了更新。
骨科大手术主要包括全髋关节置换术、全膝关节置换术和髋部骨折手术。选择性全髋关节置换术（THR）如果不给予VTE预防措施，无症状DVT发生率高达40%～60%，有症状VTE的发生率为2%～5%，且1/300的患者可导致致死性PE。国外由于自1986年THR手术患者使用VTE预防措施已成为常规，致死性PE的发生已很罕见。
选择性膝关节置换术后如无VTE预防措施，DVT的发生率较髋关节置换术后还要高，但近端DVT发生率要低，且术后无症状VTE发生的高危期要短于髋关节置换术（表1-5）。表1-5 无预防措施时髋膝关节手术患者VTE发生率
而骨科大手术VTE预防后的流行病学研究发现：欧、美DVT发生率为2.22%～3.29%，PTE发生率为0.87%～1.99%，致死性PTE发生率为0.30%；亚洲DVT发生率为1.40%，PTE发生率为1.10%，中国DVT发生率为1.8%～2.9%。
有研究表明，接受骨科大手术的人群均是VTE的高危人群，对这些人群无需再进行VTE的风险评估，均需要进行VTE预防。1.VTE的预防措施
包括基本预防、物理预防和药物预防。（1）基本预防：
主要包括术中减少静脉内膜损伤，正确使用止血带；术后抬高患肢，促进静脉回流；围术期适度补液，避免血液浓缩；早期进行康复锻炼。（2）物理预防：
对于存在高出血风险的患者，可以采用足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等进行VTE的预防。待出血风险降低后，建议与药物预防联合应用。对患侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的患者，可在对侧肢体实施预防。（3）药物预防：
用于骨科大手术VTE预防的药物包括低剂量普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠、新型口服抗凝剂、调整剂量的维生素K拮抗剂、阿司匹林等。
低剂量普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠的使用方法同内科住院患者的VTE预防。
有研究表明，使用VKAs（华法林）可以使髋部骨折患者DVT发生的相对风险降低55%，使PE发生的风险降低80%。但是，VKAs使出血的风险明显增加。另外，VKAs治疗窗窄，与药物和食物存在相互作用等不足是限制其使用的原因。
能否使用抗血小板药物预防骨科大手术后的VTE这个问题，曾有研究使用160mg阿司匹林，每日1次，使用35d，症状性DVT的相对危险度降低28%，而大出血的发生率在阿司匹林组明显增加。中华医学会骨科分会制定的指南指出“阿司匹林可以用于下肢静脉血栓的预防”，但在临床上应注意适应证的选择，尽量避免单独使用阿司匹林进行VTE的预防。
利伐沙班、阿派沙班和达吡加群酯均在TKA、THA的患者中做过预防VTE的有效性和安全性研究，目前推荐使用，但对于髋部骨折的患者并没有相关推荐。使用方法为：利伐沙班10mg，每日1次；阿派沙班2.5mg，每日2次，达吡加群酯110mg，每日2次。2.药物预防的时机及疗程
对于进行骨科大手术的患者，应在术后12h开始使用药物预防，疗程至少10～14d，而在2012年ACCP指南中推荐对于接受骨科大手术的患者，建议将血栓预防时间由术后10～14d延长至术后35d。如果患者在手术前就开始使用药物预防，建议术前12h停用抗凝药物，以防术中出血的发生。（二）非骨科大手术患者VTE的预防
静脉血栓栓塞症（VTE）是外科手术患者常见的、可预防的死亡原因。对外科手术患者选择最佳血栓预防方案时，应考虑VTE发生的风险以及出血并发症，同时对每个个体充分权衡利弊。1.外科患者VTE的风险评估及预防策略
Caprini风险评估是基于临床经验和循证医学证据设计的一个有效且简单可行、经济实用的VTE风险预测工具，对于外科住院患者建议采用该风险评估表（表1-6）。表1-6 Caprini血栓风险因素评估表
根据上述评分表，计算患者的风险评分，根据评分判断患者的风险等级，见表1-7。根据患者的风险等级及出血的风险性决定采取何种VTE的预防措施（表1-8）。表1-7 外科住院患者的VTE风险分层表1-8 根据VTE风险分层的VTE预防策略2.外科住院患者VTE预防时间
一般手术患者预防7～14d或直至出院。对于接受腹部或盆腔肿瘤手术的VTE高风险患者，推荐延长预防药物的应用时间至4周。（杨媛华）参考文献
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［8］中华医学会外科学分会.中国普通外科血栓预防与管理指南.中华外科杂志，2016，545：321-327.第2讲 深静脉血栓形成的诊断与治疗
静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PE）。各种原因导致的血流淤滞、静脉壁损伤及血液高凝状态均可造成VTE的发生。流行病学调查显示，VTE是继冠心病、高血压之后的第3位常见的心血管疾病，也是临床住院患者较常见的致死原因。由于多数VTE发病隐匿，甚至早期无任何症状，临床上误诊、漏诊率很高，患者常不能得到及时的治疗。临床上将其称为“沉默的杀手”。VTE是住院患者常见的疾病，常并发或继发于其他疾病，各个科室均可能在诊疗过程中遇到VTE患者。VTE已成为院内管理者和临床医务人员面临的严峻问题，现在已经引起了各学科的共同关注。
深静脉血栓形成和PE被认为是同一疾病病程的两个不同阶段。绝大多数肺栓塞是由下肢深静脉血栓导致。所谓深静脉血栓形成是指血液在深静脉不正常的凝结，好发于下肢。在欧美是一种比较常见的疾病，在我国也呈逐年上升的趋势。如果下肢深静脉血栓没有得到及时有效的诊治，除了发生肺栓塞的风险增高，患者发生深静脉血栓形成后综合征（post-thrombosis syndrome，PTS）的机会也大大增加，严重影响日常生活质量，活动行为能力明显降低，医疗负担明显增加。因此，及时准确的诊断、正确合理的治疗在疾病诊治过程中至关重要。一、深静脉血栓形成的诊断
只有收集了正确的信息，才能导出正确的诊断结论，所以在病因分析、病史采集、临床症状观察、体征收集、安排适当的辅助检查都是非常重要和关键的。（一）发病原因
19世纪中期，Virchow提出深静脉血栓形成的3大因素：静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态，至今仍为各国学者所公认。目前，分子水平的研究成果对这一理论有了新的认识，静脉正常的内皮细胞能分泌一系列抗凝物质，如前列腺素I2（PGI2，前列腺环素），抗凝血酶辅助因子，血栓调节素和组织型纤溶酶原活化剂（t-PA）等，但在某些情况下，静脉内皮层可从抗凝状态转化为前凝血状态，内皮细胞产生组织因子、von Willebrand因子和纤维连接蛋白等，内皮层通透性增加，并可见到白细胞黏附于内皮细胞表面，而内皮细胞原有的抗凝功能受到抑制，炎性细胞对血栓形成起着触发和增强作用，其分泌的白介素-1（IL-1）和肿瘤坏死因子（TNF）能促使纤维蛋白原沉积，并抑制纤溶；TNF可抑制内皮细胞血栓调节素的表达，使内皮细胞从抗凝状态转化为前凝血状态。
许多静脉血栓起源于血流缓慢的部位，如小腿腓肠肌静脉丛、静脉瓣袋等，临床上发现肢体制动或长期卧床的患者容易形成静脉血栓，这些都提示血流缓慢是血栓形成的因素之一。与脉冲型血流相比，静态的流线型血流容易在静脉瓣袋底部造成严重的低氧状态，缺氧使内皮细胞吸引白细胞黏附并释放细胞因子，继而损伤静脉内皮层，血流淤滞造成活化的凝血因子积聚，并不断消耗抗凝物质，凝血—抗凝平衡被打破，从而导致静脉血栓形成，因此血流淤滞是血栓形成的又一因素。
血液中活化的凝血因子在血栓形成过程中起着重要的作用。被激活的凝血因子沿内源性和外源性凝血途径激活凝血酶原，使纤维蛋白原转化为纤维蛋白，最终形成血栓，如没有活化的凝血因子，即使存在血流淤滞和血管损伤，血栓仍不会形成。同样，单有活化的凝血因子，也无法形成血栓，活化的凝血因子很快会被机体清除，因此静脉血栓是在多因素作用下形成的，而血液成分的改变是血栓形成的最重要因素，体内凝血—抗凝—纤溶3个系统在正常情况下处于平衡状态，任何使凝血功能增强，抗凝—纤溶作用抑制的因素都将促使血栓形成。
在静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态这三大因素中，虽然每一个因素都与血栓的发生形成密切相关，但血液中具有各种凝血因素，同时也具有各种抗凝血因素，保证了血液在机体中处于流动状态；任何一个单一因素都不足以引起静脉血栓形成，必须是多种因素的作用互相促进而发生（图2-1）。因此，能够导致静脉血流滞缓、静脉壁损伤、血液高凝状态的病史均需要进行考虑。特别需要注意的是，下肢深静脉血栓多发生在各种制动状态，例如手术后、长期卧床、久坐（经济舱综合征）等，为此可推测血流缓慢和血液高凝状态可能在造成深静脉血栓形成的原因中起主导作用，而因为恶性肿瘤、长期口服避孕药等能导致血流发生高凝状态的非常规因素也需要注意。此外，各种创伤、感染也是发生深静脉血栓形成的常见诱因。图2-1 静脉血栓形成的危险分层
目前尽管对深静脉血栓形成的病因已有了深入了解和认识，但是仍有相当一部分发病原因尚不明确，有待于进一步探索、研究和认识（表2-1）。表2-1 常见的可能导致静脉内膜损伤/血流缓慢/血液高凝状态的病因（二）病理
静脉血栓分为3种类型：白血栓、红血栓和混合血栓。白血栓主要由纤维蛋白、血小板和白细胞等组成，只含少量红细胞；红血栓主要由大量红细胞、纤维蛋白组成，含少量血小板和白细胞；白血栓和红血栓常混合在一起，形成混合血栓。静脉血栓刚形成时为白血栓，组成血栓头，其继发衍生的体部及尾部则主要为红血栓。
静脉血栓一旦形成即处于不断的演变过程中。一方面，由于静脉血栓使静脉管腔狭窄或闭塞，静脉血栓表面不断形成新的血栓，分别向近心端和远心端衍生，近心端血栓在早期与静脉管壁之间无粘连，血栓漂浮于管腔中，容易脱落，造成肺栓塞，后期成纤维细胞、芽状毛细血管侵入血栓，血栓机化后与管壁形成紧密粘连；另一方面，静脉血栓形成的早期，受累静脉表面的内皮细胞分泌溶栓物质，溶解血栓，同时白细胞，尤其是单核细胞侵入血栓，激活尿激酶型纤溶酶原活化剂（u-PA）和组织型纤溶酶原活化剂（t-PA），增强溶栓活性，使静脉血栓内形成许多裂隙，溶栓作用及血栓内纤维收缩、碎裂，使得裂隙不断扩大，新生的内皮细胞逐渐移行生长于裂隙表面，最终可使大多数被堵塞的静脉再通，这种再通静脉的瓣膜常被破坏，有一部分管腔内残留纤维粘连，静脉再通过程长短不一，一般需要半年至10年。
下肢髂股静脉血栓以左侧多见，为右侧的2～3倍，可能与左髂静脉行径较长，右髂动脉跨越其上，使左髂静脉受到不同程度的压迫有关。
下肢静脉血栓，尤其是主干静脉血栓形成后，患侧肢体血液回流受阻，在急性期，血液无法通过主干静脉回流，使静脉内压力迅速增高，血液中的水分通过毛细血管渗入组织中，造成组织肿胀，同时，静脉压增高，迫使侧支静脉扩张、开放，淤积的血液通过侧支静脉回流，使肿胀逐渐消退。（三）临床表现与临床分型
下肢深静脉血栓形成从小腿肌间静脉丛到髂静脉系均可以发生，发生于不同部位临床表现出现差异。下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是深静脉血栓形成的三大症状。而出现深静脉血栓形成的患者一般行走活动后症状加重，平卧抬高患肢后缓解。
临床上根据血栓形成的部位将下肢DVT分为3种类型：周围型、中心型和混合型（图2-2）。图2-2 DVT分型（左：中央型，中：周围型，右：混合型）1.小腿肌肉静脉丛血栓形成（周围型）
这是深静脉血栓形成中最常见的类型，是麻醉、手术、外伤等制动后深静脉血栓形成的好发部位。早期患者无症状或症状极轻微，多数容易被诱发因素掩盖，常不能真实反映其很高的发病率。
临床表现特点：①小腿疼痛和轻度肿胀，活动受限。由于病变范围较小，一般不影响回流，所激发的炎症反应程度较轻，临床症状并不明显，易被忽略。②主要体征为足背屈时牵拉腓肠肌引起疼痛（Homan征阳性）及腓肠肌压痛（Neuhof征阳性）。
周围型的小腿肌肉间静脉丛血栓形成因血栓局限，多数症状较轻，经治疗多数可消融或机化，也可自溶，少数未治疗或治疗不当，可向大腿扩展而成为混合型，小栓子脱落可引起轻度肺动脉栓塞，临床上常被忽视。
周围型的小腿肌肉间静脉丛血栓形成，常需要与腘窝囊肿、类风湿关节炎、肌痛症等疾病进行鉴别，以上疾病临床症状与本病极为相似。2.髂股静脉血栓形成（中央型）
一般指髂总静脉至股静脉范围内的血栓形成，左侧多见。主要表现为臀部以下肿胀，下肢、腹股沟及患侧腹壁浅静脉怒张，皮肤温度升高，深静脉走向压痛，血栓可向上延伸至下腔静脉，向下可累及整个下肢深静脉，成为混合型，血栓脱落可导致肺动脉栓塞，威胁患者生命。临床上又将中央型分为原发性和继发性两类（表2-2）。其病因除前阐述的血栓形成的基本因素以外，主要有血管腔内和腔外两大类，腔内因素常见的为血管损伤，腔外因素常见的为肿瘤压迫、解剖异常等。表2-2 原发性髂股静脉血栓形成和继发性髂股静脉血栓形成的鉴别
1）原发性髂股静脉血栓形成：
在临床收治的患者中比小腿肌肉丛静脉血栓形成多，但其实际发病率比小腿肌肉丛静脉血栓形成低。左侧发病远高于右侧，原因考虑如下。①解剖异常因素，因为左侧髂总静脉在解剖上受右髂总动脉的压迫及腔内结构异常所致，即因为左髂总静脉行程较长以及受到前方右髂总动脉及后方腰骶椎向前突出，共同受到不同程度的压迫的特殊解剖关系；长期密切接触的髂总静脉壁的慢性组织反应，产生了静脉腔内异常的线尾结构，使其狭窄及闭塞有关，引起下肢和盆腔的静脉回流障碍，产生一系列临床症状和体征，临床上也称作髂静脉压迫综合征（Cockett综合征）。②外来压迫：主要是盆腔肿瘤、癌症转移灶、炎症粘连、淋巴肉芽肿等压迫髂静脉，血液回流受到影响。
临床特点：①起病较急，体瘦的患者在股三角区可扪及条索状物，可有局部疼痛、压痛；②腹股沟韧带以下患肢肿胀明显，软组织张力高；③浅静脉扩张，尤其腹股沟部和下腹壁明显；④Homan征及Neuhof征可阳性；⑤可伴有发热，体温升高，但一般不超过38.5℃；⑥血栓可进一步蔓延，顺行扩展可侵犯下腔静脉、血栓脱落导致PE；血栓逆行扩展，可累及整个下肢深静脉系统形成混合型病变。
2）继发性髂股静脉血栓形成：
多由小腿肌肉静脉丛血栓（周围型）未得到及时正确治疗向近心端发展形成。周围型DVT经治疗虽可消融或机化，也可自溶，但未经治疗或治疗不当者，可向大腿扩展而成为混合型。
临床特点：①起病隐匿，开始症状轻微直至累及髂股静脉时症状加重才被发现；②症状期和实际病程期不符；③病程演变远比原发性髂股静脉血栓形成迅速、严重；④早期累及交通静脉而足靴区营养障碍病变严重。3.混合型
即全肢型深静脉血栓形成。混合型下肢深静脉血栓既可以由周围型小腿肌肉静脉丛血栓向近端扩展而来，也可以由原发性髂股静脉血栓（即中央型）向远端发展而成。临床上应特别注意股青肿和股白肿中两种特殊类型的深静脉血栓。
1）股青肿：
无论髂股静脉血栓逆行扩展或小腿肌内静脉丛血栓顺行繁衍，使患肢整个静脉系统几乎全部处于阻塞状态，组织张力极度增高，并且造成下肢动脉痉挛，皮色呈青紫色，甚至出现肢体缺血坏死，称为股青肿（phlegmasia cerulea dolens）。临床上表现为疼痛剧烈，患肢高度肿胀，皮肤发亮，伴有水疱或血疱，皮色呈青紫色，常伴有动脉痉挛，下肢动脉搏动减弱或消失，皮温降低，进而发生高度循环障碍，患者全身反应强烈，伴有高热，体温常达39℃以上，精神萎靡，易出现休克表现及下肢湿性坏疽。
2）股白肿：
当下肢深静脉急性血栓时，下肢水肿在数小时内达到最高程度，肿胀呈可凹性及高张力，阻塞主要发生在股静脉系统内，当合并感染时，刺激动脉持续痉挛，可见全肢体的肿胀、皮肤苍白及皮下网状的小静脉扩张，称为疼痛性股白种（phlegmasia alba dolens）。
股青肿和股白肿是下肢深静脉血栓形成的特殊类型，临床较少见，为急性深静脉血栓形成的紧急状况，常需采取急诊取栓、溶栓的措施，才能挽救患肢。（四）辅助检查
根据病史及典型临床表现，诊断并不困难。但仅依靠症状和体征深静脉血栓在临床的准确率仍不确切，特别是对于临床可疑病例，须进一步借助特殊检查手段进行确诊，以确定病变范围、病变类型和病程。1.D-二聚体（D-Dimer）
D-二聚体是纤维蛋白原交联时的降解产物，来源于静脉血栓纤维基质的降解。D-二聚体是反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标记物，增高或阳性见于继发性纤维蛋白溶解功能亢进，如高凝状态、弥散性血管内凝血、肾脏疾病、器官移植排斥反应、溶栓治疗等。只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，D-二聚体就会升高。D-二聚体可用于急性VTE的筛查以及特殊情况下深静脉血栓形成的诊断、疗效评估、VTE复发的危险程度评估。总体来说，D-二聚体的灵敏度很高（﹥99%），但临床特异性很差，在本病诊断过程中只能作为参考，其阳性意义并不大，但阴性价值更可靠，如果D-二聚体浓度正常基本可排除急性血栓形成的可能，准确率达97%～99%。2.血管超声多普勒
应用血管超声多普勒观察血流频谱，超声成像系统能够相当可靠地判断出静脉血管腔内是否有血栓及血栓时期。其主要优点包括：无损伤；能反复检查；对有症状或无症状的患者都有很高的准确率；能区别静脉阻塞是来自外来压迫或静脉内血栓形成；对小腿静脉丛及静脉血栓再通的患者也有满意的检出率。目前，应用血管超声多普勒判断下肢静脉血栓敏感性88%～98%，特异性97%～100%，诊断价值极高。征象具体如下：（1）二维声像图
1）静脉管腔内充满实性回声：
管腔内回声以低回声多见，具体表现与血栓形成的不同时期有关，仅根据管腔内实性回声诊断静脉血栓形成的准确性为75%。
2）静脉内径：
血栓形成后静脉内径将不随呼吸时相而变化，探头加压也不易将管腔压瘪，这是诊断静脉血栓形成中的可靠依据。在无彩色多普勒的情况下，仅根据探头加压静脉管腔无变化而诊断下肢静脉内血栓形成具有较高的敏感性和特异性。Vogel等报道的特异性可达100%；国内学者报道的特异性为92.8%。但髂静脉位置深在且有肠管覆盖，小腿静脉细小，此二者均难以进行探头加压试验。
急性血栓形成时静脉内径明显增宽。亚急性血栓因血栓逐渐溶解和收缩，管径逐渐变小，接近正常，但也有报道认为急性期和亚急性期血栓形成的管径变化无显著性差异。慢性血栓时静脉壁形态不规则，内径比正常小，部分患者由于静脉壁结构紊乱，声像图无法分辨静脉及周围组织。
3）静脉瓣：
静脉内血栓形成后，静脉瓣活动常受限。慢性血栓时静脉瓣膜增厚、纤曲变形，活动僵硬、固定。其中大隐静脉瓣活动受限、固定的显示率较高，其他瓣膜病变的显示率不高，这可能与瓣膜回声和血栓回声相近有关，也与仪器的分辨力有关。（2）彩色多普勒血流显像
1）急性期：
静脉内血栓形成出现完全阻塞时，彩色多普勒显示静脉内无彩色血流信号；挤压远端肢体仍不能显示内部的血流信号。血栓近段和远端的静脉内血流信号均见减弱。无侧支循环形成。
2）亚急性期：
血栓形成段腔内彩色充盈缺损，部分再通者彩色多普勒显示静脉管腔周边或中央有血流信号，呈不连续的细束状；挤压远端肢体时，血流信号增强。部分病例不能显示内部的血流信号，仅在挤压远端肢体时可见细束血流通过。周围浅静脉扩张，血流信号增强。
3）慢性期：
血栓进一步形成再通，彩色多普勒可显示血栓内呈“溪流样”的细束血流，以血管周边部处最明显；远端静脉内自发性血流消失，近侧段血流速度较对侧明显降低。完全再通者，静脉腔内基本上可充满血流信号，瓦尔萨尔瓦动作（Valsalva maneuver）时可见较长时间的反向血流。（3）多普勒流速曲线
1）急性期：
血栓阻塞段脉冲多普勒不能测知血流信号；阻塞远端静脉的流速曲线变为连续性，失去期相性，瓦尔萨尔瓦动作时反应减弱或消失。浅静脉流速加快。
2）亚急性期：
血栓部分再通时，血栓段静脉内可测知连续的静脉流速曲线，方向向心，流速极低；挤压远端肢体可使血流速度加快。远端静脉内血流信号无呼吸性期相变化，对瓦尔萨尔瓦动作的反应延迟或减弱。
3）慢性期：
血栓完全阻塞时，脉冲多普勒不能测及血流信号；周围见较多的侧支静脉，血流方向不一，但以引流远端静脉血回心为目的。形成再通后，脉冲多普勒显示血栓段血流信号呈连续性，瓦尔萨尔瓦动作时血液反流明显，这说明静脉瓣的生理功能已完全丧失。3.下肢上行性静脉造影
上行性静脉造影一直被认为是诊断深静脉血栓形成的“金标准”，可明确血栓形成的部位和范围。患者仰卧，取半直立位，头端高30°～45°。先在踝部扎一橡皮管止血带压迫浅静脉。用12号穿刺针直接经皮穿刺入足背浅静脉，在1min内注入30%～45%的泛影葡胺或非离子型碘造影剂50ml，在电视屏幕引导下，对小腿、膝、大腿作连续摄片。当造影剂至髂静脉时，将检查平台倾斜度增至60°，嘱患者尽量屏气（瓦尔萨尔法），使造影剂在髂静脉内浓聚，再行髂静脉摄片。造影X线片常显示静脉内球状或蜿蜒状充盈缺损或静脉主干不显影，远侧静脉有扩张，附近有丰富的侧支静脉，均提示静脉内有血栓形成。
静脉造影的优点是对下肢静脉主干血栓形成诊断的准确性高，可以了解血栓的部位、累及的范围以及侧支建立情况。尽管上行性静脉造影被认为是诊断的“金标准”，但它毕竟是一种创伤性检查，给患者带来一定的痛苦；可出现造影剂的过敏反应及肾脏毒性作用；而且，造影剂本身会损伤静脉壁，有引发静脉血栓的危险，因此不作为常规使用。目前临床上逐步用超声检查替代静脉造影。4.下肢CT静脉造影（CTV）及磁共振静脉显像（MRV）
CTV是一种微创的静脉血管成像技术，具有多种重建模式，在诊断下肢深静脉血栓形成方面敏感性、特异性均很高。64排螺旋CTV显示股静脉和腘静脉血栓的敏感性为100%，特异性98.6%。CTV上深静脉血栓形成表现为静脉腔内不规则低密度充盈缺损，静脉管腔较正常增粗。CT间接造影检查的优点是对在盆腔和腿部同时出现的深静脉血栓形成有很好的显示，能显示DSA不能发现的病变。CT间接造影检查较静脉造影最大的优势在于其能减少造影剂用量。通过CT间接静脉造影可明确静脉病变性质、范围和程度，一次检查可显示双下肢及多支血管病变，没有操作者依赖性，且有强大的后处理功能。
磁共振静脉显像（MRV）由于血管中流动的血液与血管周围固定的组织在磁场中对射频脉冲所产生的磁信号不同，使血管影像得以显示，根据血液流动的方向，选择显示动脉或显示静脉。另外，也可通过静脉内注射相位增强剂更好地显示血管影像。MRV对近端主干静脉（如下腔静脉、髂静脉、股静脉等）血栓的诊断有很高的准确率，与下肢静脉顺行造影相比较，MRV为无损伤检查方法，无造影剂过敏及肾毒性等副作用，图像甚至更清晰。缺点是检查费用较昂贵，某些下肢骨骼中有金属固定物或装有心脏起搏器的患者无法行MRV检查。
临床上不常规使用CTV及MRV诊断下肢深静脉血栓形成。5.阻抗容积描记（IPG）
电阻抗体积描记法（IPG）1971年由Wheeler首先倡导使用，其原理是正常人深吸气时能阻碍下肢静脉血回流，使小腿血容易增加；呼气时，静脉血重新回流，下肢血容量恢复常态。电阻抗体积描记法可以测出小腿容量的改变。下肢深静脉血栓形成的患者深呼吸时小腿血容量无明显的相应改变。此法适用于髂、股、腘静脉急性血栓形成的患者，准确率达96%。优点是检查方法无损伤，能相当准确地检测出主干静脉阻塞性病变。但是它对以下几种情况检出率较低：①小腿静脉丛静脉血栓；②静脉未完全阻塞的无症状下肢静脉血栓者；③已再通或侧支循环已形成的陈旧性血栓。此外，IPG不能区别阻塞是来自外来压迫还是静脉内血栓形成。6.放射性核素检查
1965年，放射性纤维蛋白原试验由Atkins首先应用于临床，其原
125理是I标记人体纤维蛋白原能被正在形成的血栓摄取、形成的放射性，通过对下肢的固定位置进行扫描，观察放射量有无骤增现象来判断有无血栓形成。这种试验操作简单，正确率高，特别是可以检出难以发现的较小静脉隐匿型血栓，因此可作为筛选检查。它的缺点主要125有①不能发现陈旧性血栓，因为它不摄取I纤维蛋白原；②不适用于检查骨盆邻近部位的静脉血栓，因为在这一区域有较大的动脉和血供丰富的组织，有含同位素尿液的膀胱，扫描时难以对比；③不能鉴别下列疾病：纤维渗出液炎症、浅静脉血栓性静脉炎、新近手术切口、创伤、血肿、蜂窝织炎、急性关节炎及原发性淋巴水肿。目前此种检查方法已逐渐被彩超或MRV所取代。（五）鉴别诊断
下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢深静脉血栓形成的主要临床表现，而临床上具有类似症状的疾病也并不罕见，应当注意鉴别。1.急性动脉栓塞
本病也常表现为单侧下肢的突发疼痛，与下肢静脉血栓有相似之处。但急性动脉栓塞时肢体无肿胀，主要表现为足及小腿皮温厥冷、剧痛、麻木、自主运动及皮肤感觉丧失，足背动脉、胫后动脉搏动消失，有时股腘动脉搏动也消失。根据以上特点，鉴别较易。2.急性下肢弥散性淋巴管炎
本病发病也较快，肢体肿胀，常伴有寒战、高热，皮肤发红，皮温升高，浅静脉不曲张。根据以上特点，可与下肢深静脉血栓相鉴别。3.下肢淋巴水肿
有原发性和继发性两种。原发性淋巴水肿往往在出生后即有下肢水肿；继发性淋巴水肿主要因手术、感染、放射、寄生虫等损伤淋巴管后使淋巴回流受阻所致，因此可有相关的病史。
淋巴水肿早期表现为凹陷性水肿，足背部肿胀较明显，组织张力较静脉血栓引起的下肢肿胀小，皮温正常。中晚期淋巴水肿由于皮下组织纤维化，皮肤粗糙、变厚，组织变硬呈团块状，一般不会出现下肢静脉血栓后遗症的临床表现，如色素沉着、溃疡等（表2-3）。表2-3 下肢深静脉血栓形成与淋巴水肿的鉴别4.下肢肌肉间血肿
下肢外伤过后，局部如形成肌肉间血肿也表现为下肢肿胀、疼痛，体检Homan征及Neuhof征可均阳性，很容易被误诊为周围型静脉血栓。由于血肿的治疗与静脉血栓的治疗相反，因此尤需注意鉴别。血肿大多有外伤史，肿胀局限，极少累及整个下肢，伴有疼痛，后期踝部皮肤可见瘀斑或皮肤泛黄。彩色多普勒超声等检查有助于鉴别。5.原发性深静脉瓣膜功能不全
由于深静脉瓣膜不能紧密关闭引起静脉血液反流，不继发于任何疾病，不同于深静脉血栓形成后瓣膜功能不全及原发性下肢静脉曲张。临床表现为①轻度：久站后下肢沉重不适，浅静脉扩张或曲张，踝部轻度水肿。②中度：浅静脉明显曲张，伴有轻度皮肤色素沉着及皮下组织纤维化，下肢沉重感明显，踝部中度肿胀。③重度：短时间活动后即出现小腿胀痛或沉重感，水肿明显并累及小腿明前静脉明显曲张，伴有广泛色素沉着、湿疹或溃疡（已愈合或活动期）。可结合病史、彩色多普勒超声进行鉴别。6.动静脉畸形（K-T综合征）
Klippel-Trenaunay综合征是一种先天性周围血管疾患。主要为一种先天性血管发育异常，一般可分为以下几种类型：①静脉型，以静脉异常为主，包括浅静脉曲张、静脉瘤、深静脉瓣膜功能不全、深静脉瓣缺如或深静脉缺如等；②动脉型，包括动脉堵塞、缺如或异常增生等；③动—静脉瘘型：主要以患肢异常的动—静脉瘘为主；④混合型。
主要临床表现为：①下肢浅静脉曲张其发生部位不同：一般的下肢浅静脉曲张主要集中在大腿或臀部的外侧静脉，一般隆起不明显；②葡萄酒色斑：一种呈地图状的略隆起的淡红色或紫红色斑痣，压之可以褪色，其实质是皮内血管痣，是该病的特征性表现，往往易被家长误认为是胎记；③一侧肢体的增长或增粗：随着患儿的成长，病侧肢体会逐渐增长、增粗；④患肢皮温增高：通过比较两侧的肢体温度可以发现患侧肢体温度略高，可以用手背触摸肢体感觉到皮温的微小差别。可通过彩色多普勒超声、下肢动/静脉血管造影明确诊断。7.全身性疾病
下肢水肿可能由于不同系统的疾病引起，包括充血性心力衰竭、慢性肾功能不全、液体过多、贫血、低蛋白血症、盆腔恶性肿瘤等。这些疾病引起的下肢水肿通常是双侧的、对称的，但无浅静脉怒张，也无皮肤颜色改变。二、深静脉血栓形成的治疗
下肢深静脉血栓形成后如果没有得到正确有效的治疗，在急性期可能出现血栓脱落造成肺栓塞，长期可能会出现由于大量的下肢深静脉血栓形成所造成的后遗症，从而使许多患者长期遭受下肢静脉回流障碍的痛苦，治疗困难，严重影响患者的日常工作与生活。所以对深静脉血栓形成如何选择更为有效的治疗方法，使阻塞的静脉再通，使深静脉回流通畅，减少并发症和后遗症的发生，提高患者生活质量是非常重要和有意义的。
急性下肢深静脉血栓形成的治疗主要分为非手术疗法、介入疗法和手术疗法等。症状和体征的改善程度主要取决于血栓消融程度和侧支循环的建立情况。（一）非手术治疗1.一般治疗
下肢近端深静脉一旦血栓形成，患者应卧床休息，卧床时间一般在2周左右，以减少血栓脱落而发生肺栓塞的机会。抬高患肢使之超过心脏平面，有利于血液回流，促使肿胀消退。切忌按摩挤压肿胀的下肢。急性期过后应穿阶梯压差性弹力袜或用弹力绷带包扎患肢，可加快组织消肿，减轻症状。静脉性疼痛以胀痛为主，非特殊情况不需要使用止痛药物。为了缓解血管痉挛，改善肢体血液循环，可以根据病情选择使用改善循环药物、活血化瘀药物等。2.抗凝治疗
抗凝治疗是下肢静脉血栓治疗中应用最早且最广泛的方法。抗凝是指抑制体内凝血过程中的一些环节，使凝血时间延长，阻止血栓形成；抗凝本身并不能使已形成的血栓溶解，但它能抑制血栓的滋长、蔓延，配合机体自身的纤溶系统溶解血栓，从而达到治疗的目的；同时它能有效地减少肺栓塞的发生，在肺栓塞防治中有着举足轻重的作用。由于抗凝治疗不能溶解和清除静脉瓣膜上的血栓物质，故不能预防PTS。抗凝治疗应坚持早期、足量、足程的原则，以达到迅速缓解症状、减少复发的目的。对于高度可疑DVT者一旦确诊应立即开始抗凝治疗。一般抗凝需1～3个月，部分患者可长达半年至1年，有的甚至需终生抗凝。但下列情况禁用/慎用抗凝治疗：有出血性疾病或有出血倾向、维生素K或维生素C缺乏者、肝肾功能严重不全或恶病质、高血压脑病或脑出血、溃疡病出血或肺部疾病咯血、DIC已过渡到纤溶亢进阶段、妊娠初3个月或最后3周，产后或哺乳期应慎用。大手术后慎用。临床常用的抗凝药物、用法用量及注意事项简述如下.
1）普通肝素（UFH）：
肝素是最常用的抗凝药物，其抗凝作用主要是通过增加抗凝血酶Ⅲ（AT Ⅲ）的活性，抑制血栓形成。肝素起效快，半衰期短，在体内作用稳定。肝素水溶剂主要为12 500U/支，相当于100mg。给药途径有静脉注射和皮下深脂肪层注射两种。肌内注射易发生注射部位血肿，不宜采用。皮下深脂肪层注射方法较简单，但体内肝素浓度不易精确控制，注射部位一般选择在腹壁皮下。静脉注射方法利用微量泵持续静脉给药，此法肝素作用快，剂量容易控制，体内肝素浓度较稳定，容易调节，是较理想的给药方法。
用法用量：静脉注射，首剂静脉推注80U/kg，继以18U/（kg·h）维持，根据APTT调整。皮下注射，第1天首剂5000U，然后17 500U，q12h，根据APTT调整。肝素的剂量个体差异很大，因此需根据APTT（部分凝血活酶时间）随时调节肝素的用量。用药期间使APTT尽快达到并维持于正常值的1.5～2.5倍。
肝素的常见副作用包括：①出血，用药期间出现皮下瘀点、瘀斑应引起重视，如出现血尿、消化道出血，则应减少或停止用药，出血量大时，可用鱼精蛋白对抗肝素的抗凝作用。②血小板减少症，可能与肝素引起的体内自身免疫反应有关，即肝素诱导性血小板减少症（heparin-induced thrombocytopenia，HIT），发生率1%～2%，表现为血小板计数减少，严重时出现动脉、静脉内广泛性血栓形成，致使患者死亡或残肢，应引起临床高度重视。用肝素期间应注意检测血小板计数，一般普通肝素治疗2周后较少出现血小板减少症。如在用药时出现血栓蔓延或有新的血栓出现，或者发现患者出现血小板计数迅9速或持续降低超过50%，或血小板计数小于100×10/L，应立即停用普通肝素，一般停用10d内血小板数量开始逐渐恢复。③骨质疏松症，当长期使用肝素时可能会引起骨质疏松，甚至导致椎体或长骨骨折。
2）低分子肝素（LMWH）：
低分子量肝素较肝素有很多优越性。由于它主要针对Ⅹa因子，因此它在抗凝的同时出血的危险性大大降低。其良好的组织吸收性、长半衰期，使用药方法变得简单，用药次数也较肝素减少，一般以皮下注射为主。下肢深静脉血栓形成时，每12h注射1次。由于低分子量肝素使用较肝素安全，因此目前其在临床上应用越来越多，并有逐渐替代肝素的趋势。
用法用量：所有低分子肝素均应按照体重给药（如每次100U/kg或每次1mg/kg，皮下注射，每日1～2次）。应用低分子肝素不需监测血凝指标，除非在较特殊的情况下，如肾衰竭（内生肌酐清除率﹤30ml/min）、极度肥胖（体重﹥100kg）、极度消瘦（体重﹤40kg）的患者，按体重给药的剂量要减少。LMWH主要由肾脏排泄，对有严重肾功能不全的患者（肌酐清除率﹤30ml/min），在初始抗凝时使用普通肝素是更好的选择，因为普通肝素不经肾脏排泄。对于有严重出血倾向的患者，如需抗凝治疗应选择普通肝素进行初始抗凝，一旦出血可用鱼精蛋白迅速纠正。此外，对过度肥胖患者或孕妇，应监测血浆抗Ⅹa因子活性，并据以调整剂量。LMWH分子量较小，HIT发生率较普通肝素低。LMWH不通过胎盘屏障，孕妇使用较安全。
主要缺点：费用高；每日1～2次皮下注射，不适合长期使用；连续使用6个月以上有发生骨质疏松症的危险。
3）华法林：
华法林作为口服抗凝药在临床上已得到长期应用，作为口服制剂，华法林成为门诊抗凝治疗的首选药物。它是一种维生素K拮抗剂（vitamin K antagonists，VKA），通过抑制依赖维生素K凝血因子（Ⅱ、
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