作者：高建忠
出版社：中国中医药出版社
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读方思考与用方体会(中医师承学堂)试读：
内容提要
读书、临证、思考，这是中医成才的三要素，缺一不可。中医学是一门理论医学，不读书不足以明理；中医学是一门实用医学，不临证不足以体会；中医学是一门传统医学，不思考不足以悟道。对于一名中医临床者而言，读书，所读的是方之上的法；临证，所用的是法之下的方；思考，所思的是法与方、方与法。本书作者用平实的文字，记录下了自己在临证中的读书、在读书中的临证，以及读书与临证中的思考。读者既可从这些文字中学会一法一方的临床使用，更重要的是，可以学到如何在临证中读书，如何在读书中临证，如何在读书、临证中思考。
中医需要临床大家
（代序）中医是一门治病救人的医学。
中医学的生命力在于临床疗效。
中医临床疗效的提高与突破，需要一大批理论根基扎实、临床能力突出的临床家作支撑。
而环视周匝，中医的临床疗效尚不足以满足老百姓的日常需求。
如何提高中医疗效，如何培养出中医临床大家，这是中医界一直在思考的，也是我们一直在思考和探索的一个问题。
高建忠，一个认真做临床的医生。白天疲于应诊，晚上读书思考。两年前刚刚为其书稿《临证传心与诊余静思》作序，现在又读到了他的第二本书稿《读方思考与用方体会》。
书稿中的每一字、每一句，都是作者亲笔写出。我们读不到高玄的理论，读不到华丽的词汇，读到的只是作者的思考，读到的只是一个中医临床者在临床中的思考。
作者在思考中前行，读者在思考中跟进。
如果有更多的前行者，如果有成队的跟进者，结果会如何？
学术可以争鸣，结论可以商榷，但思考过程是客观的。中医界，尤其是中医临床界，需要这种思考，需要这种在临床中的务实思考。山西中医学院博士生导师张俊龙2012年3月20日
道可道也，非恒道也
（自序）中医治病，在于以方治证。
中医临床疗效的取得，在于方证对应。
笔者早期临证，每遇难治病症，辄翻阅专科书籍，对专科专病每有新的认识，但对治疗用方，获益有限。
其后，认识和体会到了方证对应的重要性，转而开始读方，在读方中用方，在用方中读方。
读方、用方多年，随着学识与年俱长，逐渐发现心中少了专科、专病的羁绊与学术门派的隔阂，临证不外乎随证立法，依法处方，以方治证。心中清明，笔下圆活，学医、临证，不期有如此轻松、享受。
方以载法，读方读到的是法，用方所用的也是法。笔者在读方中思考，思考立方之法；在用方中体会，体会立方之法。在努力与立方者进行沟通和交流的过程中，有了这些散在的、笔记式的文字。
文字是永远落后于思想的，何况是信笔写来，毫无规划与修饰。好在所有文字俱出自一位医生之手，所有文字的落脚点始终是临证，希望这些文字能对读者的临证有所裨益。
读方的过程与思考的结论都是重要的。结论难免一偏之见，也必然会出现“昨是今非”，但过程是客观存在的。笔者也希望用自己的读方过程去影响读者的读方与思考。
读兰喜并所著《老子解读》，开篇第一句为“道可道也，非恒道也。”作者说：“‘恒道’意味着全，‘可道’总是一偏。”如果我们把每一张方剂的内涵都看作“恒道”，那么，本书中所有的文字当然为“可道”。自然，我们读到的是“可道”，思考的是“恒道”。高建忠2012年4月
此乃教人比证立方之道——九味羌活汤浅识
（一）一学生，昨晚起病，恶寒，发热，头痛，身痛，关节疼痛，无汗，咽痛。舌质淡红，舌苔白润，脉浮数。辨证为外感风寒，夹湿郁热。治疗以祛风散寒，化湿清热为法。
处方：羌活9g，独活9g，苍术6g，牛蒡子12g，连翘12g，生甘草3g。1剂，水煎热服，服后捂被休息。
一服汗出而愈。
学生不解，问：“老师，这是什么方？”“这是九味羌活汤加减。”
学生更是不解：“方中只能找到九味羌活汤方中的三味药，这也能称之为九味羌活汤加减？”“九味羌活汤是由羌活、防风、苍术、甘草四味药加味组成的，我只是在这四味药中更换了一味药，又加了两味药，这不可以认为是九味羌活汤加减吗？”
我知道，这样说学生更是一头雾水。因为，方书中对九味羌活汤的解读往往是随文衍义，或以药测方。（二）
九味羌活汤是金代医家张元素方，出自王好古所撰《此事难知》，书中称其为“解利神方”。
原方组成为：羌活、防风、苍术、细辛、川芎、香白芷、生地黄、黄芩、甘草。
主治“太阳证”。
立方初衷为“经云：有汗不得服麻黄，无汗不得服桂枝。若差服，则其变不可胜数，故立此法，使不犯三阳禁忌。”
书中对其作用的描述是“增损用之，其效如神。”
后世医家对本方的认识，代表性的有“此足太阳例药，以代桂枝、麻黄、青龙各半等汤也”（《医方集解》），“此为四时发散之通剂”（《中国医学大辞典》）。明代医家陶华在《伤寒六书》中对本方易名“羌活冲和汤”，给予了极高的评价：“以代桂枝、麻黄、青龙各半汤，此太阳经之神药也……此汤非独治三时暴寒，春可治温，夏可治热，秋可治湿，治杂证亦有神也。”并谓“秘之不与庸俗知此奇妙耳。”
当然，本方的出现和广泛传播也使部分伤寒学家大为不悦。清代医家陈修园在《时方歌括》中谈到香苏饮时说：“仲景麻、桂诸汤，从无他方可代。后人易以九味羌活汤、人参败毒散及此汤，看似平稳，其实辛烈失法。”在《医学三字经》中指出：“人皆曰九味羌活汤视麻、桂二汤较妥，而不知太阳病重，须防侵入少阴。此方中有芩、地之苦寒，服之不汗，恐苦寒陷入少阴，变成脉沉细、但欲寐之症；服之得汗，恐苦寒戕伐肾阳，阳虚不能内固，变成遂漏不止之症。时医喜用此方，其亦知此方之流弊，害人匪浅也。”（三）
笔者临证体会，本方与麻黄汤、桂枝汤各有其相应主治证，谈不到“取代”。但临床上，对太阳病的治疗，本方的使用机会确实要多于麻黄汤、桂枝汤以及大青龙汤。客观地说，本方证的出现，丰富了太阳病的证治内容，是医学的进一步发展。当然，使用本方要想达到“其效如神”，一定要随证“增损用之”。而要做到恰当的“增损”，对本方的组成需要有较透彻的理解。《此事难知》中对本方的方解极其明确。方中羌活“治太阳肢节痛，君主之药也……关节痛非此不治也。”防风“治一身尽痛。”苍术“别有雄壮上行之气，能除湿下安太阴，使邪气不纳，传之于足太阴脾。”甘草“能缓里急，调和诸药。”四味药相合，外祛风寒湿邪，内安脾胃（《汤液本草》引李东垣语苍术“能健胃安脾”），治太阳病恶寒、头身关节疼痛可谓如神。
其余五味药，细辛“治足少阴肾苦头痛”，川芎“治足厥阴头痛在脑”，香白芷“治阳明头痛在额”，生地黄“治少阴心热在内”，黄芩“治太阴肺热在胸”。三味治头痛药是示人以循经用药，并非每例患者都同时出现这三经头痛。两味清热药，更是提示用方者注意里热的出现与郁闭，有热需依脏腑用药，并不是每例患者都出现心热、肺热。这五味药的使用，与“易水学派”所提倡的循经用药和脏腑辨证用药相吻合。至于后世医家所说的“黄芩泄气中之热”、“黄芩治邪在少阳”、“黄芩断少阳之路”、“黄芩苦寒以监制”、“生地泄血中之热”、“生地补阴即托邪”、“生地调营”、“嫌生地寒滞易以当归”等，以及本方为“解表而清里”之剂等说法，都是想当然之说，望文生义，或为“耳食之言”。
从原方的方解中可以这样认为，方中羌活、防风、苍术、甘草为基础用药，其余五味药皆为示人以随证加减之例，这也符合张元素所倡导的“古方新病不相能也”的理念，所立之方皆“非为治病而设，此乃教人比证立方之道，容易通晓也。”（《医学启源》）《此事难知》中九味羌活汤之前的标题为“易老解利法”，方在法下，显然作者是在以方说法。（四）
如果我们把羌活、防风、苍术、甘草组成一方，与由麻黄、桂枝、杏仁、甘草组成的麻黄汤相比，我们会惊奇地发现，九味羌活汤制方境界直抵经方。
麻黄、桂枝相合，重在祛除风寒郁闭；羌活、防风相合，重在解散风寒湿闭。风寒郁闭易致肺气失和，故用杏仁肃肺；寒湿内侵易致脾气失和，故用苍术运脾。如风寒闭甚，内热已显，在麻黄汤基础上可加大麻黄用量以开寒闭，再加石膏以清内热（即为大青龙汤）；如寒湿闭甚，里热已现，九味羌活汤中选择性地加用了细辛、川芎、白芷加强祛风、散寒、除湿之功，加用生地、黄芩以清里热。
也许，真正理解九味羌活汤制方之理的是张元素弟子王好古。王好古在《阴证略例》中有如下两方：“神术汤，治内伤饮冷，外感寒邪无汗者。”“白术汤，治内伤冷物，外感风邪有汗者。”神术汤主要组成为苍术、防风、甘草，方后加减中说：“太阳证发热恶寒，脉浮而紧者，加羌活。”加羌活，即变为上述九味羌活汤中的四味基础药。如有汗，王好古将苍术易为白术，即为白术汤。当然，方后加减王好古也提到有热加黄芩，以及加柴胡、当归等。
附：一日，与张英栋先生交流本文内容。张先生认为，为便于交流，方中羌活、防风、苍术、甘草四味组合可更名为“四味羌活汤”。之后，我们彼此间的交流，以及临床上的应用，都用“四味羌活汤”这一方名。
九味羌活汤治杂病有神——解读川芎肉桂汤
（一）王好古在《此事难知》中指出九味羌活汤为“易老解利法”，“增损用之，其效如神”，并谓“此是口传心授”。同时指出：“九味羌活汤不独解利伤寒，治杂病有神。”“中风并三气合而成痹等证，各随十二经上、下、内、外、寒、热、温、凉、四时、六气，加减补泻用之。”
既然是易老口传心授之法，李东垣也该得到传授的。但东垣著作中似乎并没有提及此法。一日读《兰室秘藏》，见“腰痛门”中第一方为川芎肉桂汤，见其组方驳杂，与东垣补中类方迥别。仔细剖析，恍悟，此方即“易老解利法”用于杂病之变方，书中所载方案即九味羌活汤“治杂病有神”的典型范例。（二）《兰室秘藏·腰痛门》原文：“川芎肉桂汤：丁未冬，曹通甫自河南来。有役人小翟，露宿寒湿之地，腰痛不能转侧，两胁搐急作痛，已经月余不愈矣。《腰痛论》中说：皆为足太阳、足少阴血络中有凝血作痛，间有一二证属少阳胆经外络脉病，皆去血络之凝乃愈。其《内经》有云：冬三月，禁不得用针，只宜服药，通其经络，破其血络中败血，以此药主之。酒汉防己、防风（以上各三分），炒神曲、独活（以上各五分），川芎、柴胡、肉桂、当归梢、炙甘草、苍术（以上各一钱），羌活（一钱五分），桃仁（五个，去皮尖，研如泥）。右咀，都作一服，好酒三大盏，煎至一大盏，去渣，稍热，食远服。”
本案病起于“露宿寒湿之地”，病因为风寒湿邪外侵。症见“腰痛不能转侧”，考虑足太阳膀胱经和足少阴肾经受邪；“两胁搐急作痛”，考虑足少阳胆经受邪。病程“已经月余”，考虑邪阻血瘀，凝滞经络。治疗以九味羌活汤加减祛风除湿，散寒通经，活血通络。
九味羌活汤原方组成为：羌活、防风、苍术、细辛、川芎、香白芷、生地黄、黄芩、甘草。上案方中以羌活、防风、苍术、炙甘草祛风除湿，散寒通络止痛。川芎活血祛风，通络止痛。病症为腰痛而非头痛，故不用细辛、香白芷，而用独活、柴胡。从药物归经分析，羌活“太阳经本经药也”，防风“太阳经本经药”，川芎“少阳经本经药”，柴胡“少阳经、厥阴经行经之药”，独活“足少阴肾经行经之药”。诸药合方，共祛足太阳膀胱经、足少阴肾经、足少阳胆经之邪。无“少阴心热”与“太阴肺热”，故不用生地黄、黄芩。寒湿久滞经络，久郁必有伏热，故用防己“去留热，通行十二经。”同时加用辛甘热之肉桂治寒，用“气暖，味甘”之炒神曲“益胃气”。因正值“冬三月”，为东垣“随时用药”之例。加用桃仁“苦以泄滞血，甘以生新血”，伍川芎以治瘀通经络。方中防己用酒防己，取其通经络。煎药用“好酒三大盏”，取其“主行药势”，“能行诸经不止”，亦着眼于通行经络。（本段引文俱引自王好古《汤液本草》）
通过上述分析，我们可以看出，川芎肉桂汤实为九味羌活汤去细辛、白芷、黄芩、生地，加独活、柴胡、防己、神曲、肉桂、桃仁、当归梢而成。这种加减贯彻了李东垣主张的“临病制方”、“随时用药”及“引经报使”等组方理念。也是易水学派一贯主张的“古方新病不相能”的临证体现（在东垣眼中九味羌活汤亦为“古方”）。方中川芎、肉桂并非主药，以川芎、肉桂名汤者，盖突出冬季寒凝和久病瘀阻之意。
本案之所以选用九味羌活汤加减者，主要考虑到风寒湿三邪痹阻为病之本，瘀血阻滞为病之标，而九味羌活汤为解利风寒湿邪之神方，含“治病求本”之意。
本案为外感病证，与内伤无涉，故东垣用药全从邪实着眼，所谓“六淫客邪，皆有余之病，当泻不当补”（《内外伤辨惑论》）。可见，东垣善用人参、黄芪、炙甘草等甘温之药，是为内伤病证所需，而非偏执。
当代医家张琪临证治疗腰痛每用川芎肉桂汤，在《张琪临证经验辑要》中写道：“此方为治风寒湿夹瘀血之腰痛为宜，笔者用之屡获良效。”可谓识本方者。书中又写道：“原方量不必拘泥，可变通应用。”又属“古方新病不相能”。扩而广之，本方加减（即组方之法）又可用于风寒湿邪夹痰阻者、夹肾虚者、夹脾虚者等。明此，即明“治杂病有神”一语。（三）
罗天益在《卫生宝鉴》中载有“肢节肿痛治验”一案，用方虽非九味羌活汤，但从中也可体会易水学派所倡导的“解利法”在临床中的具体运用。“真定府张大，年二十有九，素好嗜酒。至元辛未五月间，病手指节肿痛，屈伸不利，膝膑亦然，心下痞满，身体沉重，不欲饮食，食即欲吐，面色痿黄，精神减少。至六月间，来求余治之。诊其脉沉而缓，缓者脾也。《难经》云：腧主体重节痛，腧者脾之所主。四肢属脾，盖其人素饮酒，加之时助，湿气大胜，流于四肢，故为肿痛。《内经》云：诸湿肿痛，皆属脾土。仲景云：湿流关节，肢体烦痛，此之谓也。宜以大羌活汤主之。《内经》云：湿淫于内，治以苦温，以苦发之，以淡渗之。又云：风能胜湿。羌活、独活，苦温透关节而胜湿，故以为君。升麻苦平，威灵仙、防风、苍术，苦辛温发之者也，故以为臣。血壅而不流则痛，当归辛温以散之。甘草甘温，益气缓中。泽泻咸平，茯苓甘平，导湿而利小便，以淡渗之也。使气味相合，上下分散其湿也。大羌活汤：羌活、升麻各一钱，独活七分，苍术、防风（去芦）、威灵仙（去芦）、白术、当归、白茯苓（去皮）、泽泻各半钱。上十味咀，作一服，水二盏，煎至一盏，去渣温服，食前一服，食后一服。忌酒面生冷硬物。”
祛风除湿，散寒开闭——四味羌活汤临证举隅
四味羌活汤，即九味羌活汤减味方，由羌活、防风、苍术、甘草四味药组成，用于风寒湿邪闭阻经络肌表之证，具有祛风除湿，散寒开闭之功。可广用于由风寒湿邪所致之杂病。
1．皮肤病
栗某，男，76岁。2010年9月9日初诊。
近半年来头面部大量白色糠秕状脱屑，前额、双颧、鼻梁等部皮肤潮红，无渗液，无瘙痒。右下肢湿疹多年，久治不愈。畏寒，不喜饮，纳食好，大便日1次。舌质暗红，左侧舌边见一瘀斑，舌苔润滑，脉弦缓。
2002年患“脑梗死”，左侧肢体活动障碍。
证属风寒湿蕴滞，血虚生风。治以祛风散寒除湿，养血活血熄风。方用四味羌活汤合四物汤加减。
处方：羌活9g，防风9g，炒苍术12g，当归12g，生地15g，赤芍12g，川芎9g，僵蚕12g，蝉衣9g，生甘草3g。4剂，水煎服。
2010年9月13日二诊：面红、脱屑有所减轻，左下肢湿疹又新发2处。舌、脉同前。
下焦湿盛，加用淡渗利湿之品。上方加猪苓15g，茯苓15g。5剂，水煎服。
2010年9月20日三诊：头面部皮肤脱屑明显好转，右下肢湿疹有所好转。舌质暗红，舌苔薄白腻，脉弦缓。上方加石菖蒲9g。5剂，水煎服。
2010年9月27日四诊：诸症持续好转，下肢湿疹明显减轻。舌质淡暗，舌苔白润，脉细弦缓。上方去蝉衣，继服7剂。
2010年10月6日五诊：下肢湿疹已愈，前额尚有少许脱屑，仍有畏寒。舌质淡暗，舌苔白，脉细弦缓。湿邪渐退，治疗当倾向阳虚寒盛。转方麻黄附子细辛汤合四物汤加减。
处方：生麻黄3g，细辛3g，制附子（先煎）12g，生苍术12g，当归12g，川芎9g，生地12g，赤芍12g。7剂，水煎服。
2010年10月14日六诊：畏寒好转，脱屑渐不明显。舌苔薄白腻，脉细缓。上方加鸡内金12g。7剂，水煎服。
上方服后无不适，停药。2011年1月20日因皮肤又出现脱屑就诊，仍以四味羌活汤合四物汤加减，服14剂痊愈。
按：本案为皮肤病，就诊前在他处屡治不效，头面部脱屑、潮红，严重影响外观，进而影响患者与他人交往。治疗后，颜面色泽恢复，外观上前后判若两人，患者及家属惊叹中药之神奇，此后笃信中医。
中医的传播，必须以疗效作基础。
本案主症为头面部的脱屑、潮红，结合高龄久病，考虑与血虚生风有关，故四物汤贯穿于治疗始终。
下肢湿疹提示湿邪，苔润滑，畏寒，不喜饮，提示寒湿。平胃散加干姜为笔者治疗寒湿常用之方，而本案治疗中，针对寒湿选用了四味羌活汤，学生问其故。答：平胃散加干姜是为治疗脏腑寒湿而设，而四味羌活汤是为治疗经络肌表寒湿而设。患者纳食、大便正常，腹无不适，说明寒湿不在脏腑。结合病位在皮肤，故选用四味羌活汤。
病位，是选方用药中一个很重要的因素。
至于方中加用僵蚕、蝉衣，为祛风止痒而设；加用猪苓、茯苓，为利水渗湿而设；加用石菖蒲，为化湿而设。皆为随证用药之例。
五诊时更方，由四味羌活汤改为麻黄附子细辛汤加苍术，减轻了发散祛湿的作用，侧重于振奋阳气。在此，也可以体会四味羌活汤与麻黄附子细辛汤加苍术的异同。
临证用方，差之毫厘，谬以千里。
联想到《伤寒论》中的太阴病。有注家认为，太阴病分太阴经证和太阴脏证，太阴经证和太阴脏证的区别在于有无吐、利。太阴经证治用桂枝汤、桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤；太阴脏证治用“四逆辈”。笔者习惯把平胃散（或加干姜）视作治太阴之方，似乎也可以这样认识：平胃散加干姜治疗太阴脏证，四味羌活汤治疗太阴经证（这与前文所说四味羌活汤治疗太阳病并不矛盾，有如桂枝汤既治疗太阳病，又治疗太阴经证，需临证体会）。
那么，从“四逆辈”到平胃散加干姜，从“桂枝辈”到四味羌活汤，我们也可以看作是经方的发展。
读书、临证越久，越能感知到经方鲜活的生命力。
2．皮肤病
高某，女，42岁。2011年9月21日初诊。
患者为笔者家乡人，从乡下专程来省城看病。自述双足干痒痛半年余，使用多种药膏外涂及口服中药、中药水煎外洗都不效。诊见双足干燥、皲裂、斑块硬结、脱屑，以足底和足趾间较甚。西医院皮肤科以“双足趾起银屑斑块伴痒半年”为主诉，诊为“银屑病”。笔者建议其中药治疗。
患者除双足干痒痛外，余无明显不适。汗不多，不喜饮。舌质暗红，舌苔白腻，脉弦缓。
辨证为寒湿下阻，血热血燥。治以散寒除湿通络，凉血活血润燥为法。
处方：（1）独活9g，防风9g，生苍术12g，桃仁12g，炒杏仁12g，白茅根15g，紫草15g，茜草15g，川牛膝15g，生地15g，丹皮15g，生甘草6g。30剂，水煎服。（2）桂枝12g，生白芍12g，桃仁12g，麻子仁30g，土茯苓30g，生甘草10g。10剂，水煎外洗，1剂使用3日。
2011年10月28日来诊：患者无不适，双足皮肤恢复正常。
按：笔者认为，对疾病的诊断，需要依赖专科医生。诊断后的治疗，如用中药，中医是不分科的。本案患者来诊，因对皮肤病不能明确诊断，故建议其去省人民医院皮肤科就诊。就诊后，患者并未按医嘱买药，而是拿着就诊手册又来找我，让我定夺如何治疗。我给出了中药治疗方案，患者带着一个月的中药返回了家乡。当然，也会很认真地（甚至是虔诚地）按医嘱用药。
这里，涉及患者对医者的信任。这种信任是医疗过程中保证治疗效果的很关键的一点，也是医患关系中很重要的一点。古代中医是非常重视这种信任的。笔者经常为父老乡亲“包治百病”，且每每能取得“神奇”疗效，很重要的原因之一是家乡人对我的极度信任。从乡下到省城来看病，再大牌的专家都不信，只信任我这个老乡中医。
我经常和部分慢性病、难治病患者交流：“找一个你信任的医生坚持治疗。”
本案中，病发于足，属下焦，舌苔见白腻，结合山区农民经常涉水沾露，考虑寒湿为患。而局部皮肤干痒痛、硬结、脱屑考虑血热血燥。故处方时选用凉血活血润燥之品。
在用四味羌活汤时，考虑到病在足，故以偏于走下之独活易偏于走上之羌活。所加白茅根、紫草、茜草取自于赵炳南先生之“凉血五根汤”（白茅根、瓜蒌根、茜草根、紫草根、板蓝根）；所加生地、丹皮取自治疗血热之犀角地黄汤；加桃仁、杏仁润燥，一走血分，一走气分；加川牛膝取其活血和引药下行之功。
外洗方也纯属临时组方：桂、芍、草调和局部之营卫，桃仁、麻子仁润燥，土茯苓祛湿解毒。
3．痹病
刘某，女，70岁。2010年11月25日初诊。
多年来双侧膝关节时有疼痛，近一周双膝疼痛又发，右膝较甚，影响行走。伴见双下肢沉重酸软，纳食尚可，大便欠爽，头欠清利。舌质暗红，舌苔白腻，脉弦缓。
证属寒湿痹阻经络，治以散寒除湿通络为法。方用四味羌活汤合四妙散加减。
处方：羌活9g，防风9g，生苍术12g，黄柏12g，生苡仁30g，怀牛膝12g，炒莱菔子12g，川芎9g，细辛3g，生甘草3g。5剂，水煎服。
2010年11月30日二诊：药后头身清爽许多，双膝疼痛明显减轻，舌苔转薄。上方继服5剂，膝痛已愈，停药。
按：本案属痹证，病位在下焦膝关节，伴见下肢沉重酸软，且见舌苔白腻，当属湿邪痹阻。尽管舌、脉、症不显热象，但湿痹日久，且在下焦，多蕴而化热，故常例选用四妙散治疗（典型寒湿闭阻不在此例）。
病发于寒冬，近一周疼痛明显，伴头欠清利，考虑发病与风寒痹阻有关，故合用四味羌活汤加川芎、细辛祛风散寒，化湿通络。
加用炒莱菔子，为大便欠爽结合舌苔腻而设。
4．带下病
白某，女，23岁。2011年2月25日初诊。
主诉近一周带下清稀，色白，外阴刺痒。平素纳少、体倦、面白、声低。舌质淡，舌苔薄白腻，脉细缓。月经规律。
证属脾气虚弱，清阳失升，寒湿下注。治以益气升清祛寒湿为法，方用四味羌活汤加味。
处方：羌活6g，防风6g，生苍术12g，升麻3g，生黄芪15g，当归9g，鸡内金12g，炙甘草3g。7剂，水煎服。
2011年3月4日二诊：药后带下、阴痒止，纳食稍增，舌苔转薄白。改用补中益气汤善后。
处方：生黄芪15g，党参9g，当归9g，生白术9g，陈皮9g，升麻3g，柴胡3g，鸡内金9g，炙甘草3g。7剂，水煎服。
按：气虚之体，又见带下清稀色白，极易辨为气虚气陷而选用补中益气汤。但带下清稀，结合舌苔薄白腻，提示有寒湿下注。笔者以往治疗补中益气汤证而见舌苔偏腻者，每每用补中益气汤，以苍术易白术，或加半夏、茯苓等，但往往收效较慢。后改用四味羌活汤加味，或合补中益气汤加减，疗效明显提高，所谓先以祛邪为主，后转以扶正为主。正如本案，一诊着眼于寒湿下注，见效倒也快捷。
在《兰室秘藏·妇人门》中，治疗“经漏不止”的第一方为升阳除湿汤，组方与本案一诊处方极为相似：“当归（酒洗）、独活（以上各五分）、蔓荆子（七分）、防风、炙甘草、升麻、藁本（以上各一钱）、柴胡、羌活、苍术、黄芪（以上各一钱五分）。上锉如麻豆大，勿令作末，都作一服，以洁净新汲水三大盏，煎至一大盏，去渣，空心热服。待少时以早饭压之，可一服而已。”
分析本方组成，内含补气血之黄芪、当归，升阳除湿之四味羌活汤，以及其他升阳除湿之品。也许李东垣组方时并未想到九味羌活汤、四味羌活汤，想到的只是升阳除湿之法。但对于后学的我们，可以把该方看作四味羌活汤加黄芪、当归，再加味而成。
升阳除湿汤主治崩漏：“女子漏下恶血，月事不调，或暴崩不止，多下水浆之物。多由饮食不节，或劳伤形体，或素有心气不足，因饮食劳倦，致令心火乘脾。其人必怠惰嗜卧，四肢不收，困倦乏力，无气以动，气短上气，逆急上冲，其脉缓而弦急，按之洪大，皆中之下，得之脾土受邪也。”
又治带下：“若遇夏月白带下，脱漏不止，宜用此汤，一服立止。”
在逍遥丸、四物汤、温经汤、生化汤等治疗妇科常用方之中，李东垣的升阳除湿汤从方药组成到所体现的治法，都显得卓尔不群。
当然，书中明言该方只宜暂用，效即转方：“此药乃从权之法，用风胜湿，为胃下陷而气迫于下，以救其血之暴崩也。并血恶之物住后，必须黄芪、人参、炙甘草、当归之类数服以补之，于补气升阳汤中加以和血药便是也。若经血恶物下之不绝，尤宜究其根源，治其本经，只益脾胃，退心火之亢，乃治其根蒂也。”
5．耳窍病
张某，女，76岁。2011年6月27日初诊。
近一周晨起锻炼后突发双耳蒙堵感，自声增强，头蒙欠清利。纳可，便调。舌质淡暗，舌苔薄白腻，脉细缓。
证属湿浊闭阻清窍，治以升清化湿通窍为法。方用四味羌活汤加减。
处方：羌活6g，防风6g，生苍术6g，藁本6g，蔓荆子9g，升麻6g，葛根12g，泽泻12g，生甘草3g。5剂，水煎服。
药后双耳蒙堵感消失，头部无不适。
按：本案属中医“耳胀”范畴。耳堵头蒙，舌苔偏腻，湿浊闭阻清窍无疑。治当升清化湿，常用方为羌活胜湿汤。本案中笔者取用四味羌活汤加减，处方实参合羌活胜湿汤意。两方主要差别在于四味羌活汤用苍术“下安太阴”以化脾湿，羌活胜湿汤用川芎“上行巅顶”以治头痛。
四味羌活汤可用于治疗风寒之象不显之湿阻清窍案，取其升清化湿通窍之功。
古方新病不相能——从小青龙汤到麻黄苍术汤
（一）读《兰室秘藏》，“自汗门”中有麻黄苍术汤：“治秋冬每夜五更嗽，连声不绝，乃至天晓日高方缓。口苦，两胁下痛，心下痞闷，卧而多惊，筋挛，肢节疼痛，痰唾涎沫，日晚神昏呵欠，不进饮食。麻黄八钱，苍术五钱，黄芪一钱五分，草豆蔻六分，柴胡、羌活以上各五分，生甘草、当归梢、防风以上各四分，炙甘草、黄芩以上各三分，五味子九个。右咀，分作二服，水二盏，煎至一盏，稍热，临卧服。”
秋冬五更咳、喘、哮，为临床常见病症。如见痰唾涎沫，多属阳虚阴盛，寒饮为患，笔者通常使用小青龙汤治疗，收效颇捷。寒盛者，或加吴茱萸、生姜祛寒降浊，或加制附子温振阳气。但临床观察到，如舌苔薄白或水滑，用小青龙汤加减效如桴鼓。如舌苔白腻，用小青龙汤也可见效，但不易收功。笔者也尝试加用陈皮、枳实或苍术、炒莱菔子等，总不能达到效如桴鼓。在很长一段时间内，自认为舌苔白腻者并非小青龙汤证，但却找不到更合适的对证之方。
读及上文，眼前豁然一亮，于是试图去剖析麻黄苍术汤的组成。全方由12味药组成，乍看组方有东垣式的杂乱。仔细分析，本方实由四味羌活汤合小柴胡汤加减而成，即苍术、羌活、防风、炙甘草，合柴胡、黄芩、生甘草，加麻黄、草豆蔻、五味子、黄芪、当归梢。
证中有口苦、两胁下痛，考虑病涉少阳，故合用柴胡、黄芩、生甘草枢解少阳；证中有日晚神昏呵欠，不进饮食，考虑病涉内伤，故加用黄芪及当归梢，之所以当归用梢，可能考虑到两胁下痛、肢节疼痛等痛症。设想，如果证中没有口苦、胁痛，没有神昏、呵欠，麻黄苍术汤就可以瘦身为四味羌活汤加麻黄、草豆蔻、五味子。
四味羌活汤加麻黄、草豆蔻、五味子，主治秋冬每夜五更嗽连声不绝，痰唾涎沫，可以伴见心下痞闷、肢节疼痛。而小青龙汤主治“伤寒表不解，心下有水气”，也常见天冷、凌晨阵发性咳嗽，痰唾清稀涎沫，也可伴有发热、身痛等。两方证有很多类似之处。
分析两方的组成，小青龙汤由麻黄汤去杏仁，加半夏、干姜、细辛、五味子、芍药组成，实即由解风寒在表之麻黄汤合桂枝汤加减和化寒饮在里之半夏、干姜、细辛、五味子两组药物组成。那么，四味羌活汤加麻黄、草豆蔻、五味子，也可以看作是由解风寒湿在表之四味羌活汤和化寒湿在里之麻黄、草豆蔻、五味子组成。麻黄汤（加减桂枝汤）外解在表之风寒，四味羌活汤外解在表之风寒湿；干姜、细辛、五味子温化肺家之寒饮，麻黄、草豆蔻、五味子治疗肺家之寒湿。两方的病机区别点在于寒饮与寒湿。寒饮与寒湿，见症可以类同，舌象、脉象可以出现不同。寒饮多见苔滑、脉弦，寒湿多见苔腻、脉濡或细缓。
通过上述分析，我们不妨这样认识：疑似小青龙汤证而舌苔见白腻者，可以想到四味羌活汤加麻黄、草豆蔻、五味子方证。（二）
冯某，女，43岁。2011年8月12日初诊。
近1月来皮肤反复出现荨麻疹，每日入睡前发作，身痒而起疹，口服中药、西药治疗效果欠佳。伴见睡眠欠佳，腹部畏寒，大便偏干，纳食尚可。无四逆。口中和，不喜饮。既往有“哮喘”病史。舌质淡暗，舌苔薄白腻，脉细弦缓。
证属寒湿在表，治以散寒除湿、祛风止痒为法。方用麻黄苍术汤加减。
处方：羌活10g，防风10g，生苍术10g，生麻黄5g，草豆蔻3g，五味子6g，姜半夏10g，僵蚕10g，蝉衣6g，生甘草3g，生龙、牡各20g。7剂，水煎服。
药后诸症缓解，停药。
按：患者患“哮喘”病多年，笔者屡用小青龙汤加减给予治疗。本次病发荨麻疹，未见咳、喘，但根据病史，医、患都明白，用药稍有不慎，随时都可能出现咳、喘、痰鸣。
四诊表现毫无热象，结合素体、宿病，考虑阳虚阴盛。舌苔薄白腻，考虑寒湿之邪为患。病位在表不在里，故不使用平胃散、“四逆辈”。未见明显“四逆”表现，故不使用“附子剂”。考虑到素有肺家寒饮，此次病变为肌表寒湿，故选用麻黄苍术汤加减，一以祛肌表寒湿，二可防肺家寒饮内动。用僵蚕、蝉衣、生龙牡者，取其祛风、止痒、安神之功，针对晚上身痒、睡眠欠佳而设。
此湿热疼肿之圣方——当归拈痛汤浅识
（一）当归拈痛汤，方书中有谓“东垣当归拈痛汤”。考东垣著作，《内外伤辨惑论》和《脾胃论》中俱未载该方。《兰室秘藏》在“腰痛门”中载有该方，名“拈痛汤”。《医学发明》（节本）中也载有该方，方名“当归拈痛汤”。
李东垣的老师张元素在《医学启源》中首载该方，并且明确指出：“下之二方，非为治病而设，此乃教人比证立方之道，容易通晓也。”“下之二方”即指当归拈痛汤和天麻半夏汤。
李东垣的弟子罗天益在《卫生宝鉴》中也载有该方，并且几乎全部引用了《医学启源》中该方的主治与方解内容，同时附有治案。
可以认为，当归拈痛汤由张元素创方，是易水学派中较有影响的一张方剂。
清代医家张璐在《张氏医通》中盛赞本方为“此湿热疼肿之圣方”。后世医家将该方广用于风湿热痹及湿热脚气初起的治疗。（二）《医学启源》：“当归拈痛汤：治湿热为病，肢节烦痛，肩背沉重，胸膈不利，遍身疼，下注于胫，肿痛不可忍。经云：湿淫于内，治以苦温。羌活苦辛，透关利节而胜湿；防风甘辛，温散经络中留湿，故以为君。水性润下，升麻、葛根苦辛平，味之薄者，阴中之阳，引而上行，以苦发之也。白术苦甘温，和中除湿；苍术体轻浮，气力雄壮，能去皮肤腠理之湿，故以为臣。血壅而不流则痛，当归身辛温以散之，使气血各有所归。人参、甘草甘温，补脾养正气，使苦药不能伤胃。仲景云：湿热相合，肢节烦痛，苦参、黄芩、知母、茵陈者，乃苦以泄之也。凡酒制药，以为因用。治湿不利小便，非其治也。猪苓甘温平，泽泻咸平，淡以渗之，又能导其留饮，故以为佐。气味相合，上下分消，其湿气得以宣通矣。羌活（半两），防风（三钱）（二味为君），升麻（一钱），葛根（二钱），白术（一钱），苍术（三钱），当归身（三钱），人参（二钱），甘草（五钱），苦参（酒浸，二钱），黄芩（一钱，炒），知母（三钱，酒洗），茵陈（五钱，酒炒），猪苓（三钱），泽泻（三钱）。上锉如麻豆大，每服一两，水二盏半，先以水拌湿，候少时，煎至一盏，去滓，温服，待少时，美膳压之。”
从本方的组成来看，着眼于上下分消湿邪，主要由风药胜湿、淡渗利湿、苦温燥湿、清热燥湿以及甘温养正五组药物组成。从《医学启源》的记载可以看出，该方是张元素为了说明“五行制方生克法”、为了说明临证制方遣药的法则而出的例方，是为“课徒”而出的示例方。既然是例方，临证使用时就不必拘泥，用好该方的较高境界当是用好其组方之法。
该方在后世医家的临床中应用较广，但能领会其法、灵活变通者不算太多。罗天益在《卫生宝鉴》中所出医案即为原方使用。《张氏医通》中有个别药物的加减记载：多汗，去升麻，易黄芪；自汗，去苍术，易桂枝；下肿，去防风，易防己；疼热，去知母，易黄柏。（三）
湿为阴邪，本性趋下，但湿邪常与阳邪相合，如风邪、热邪，则上下表里，无处不到。湿邪在上、在表，治以风药胜湿；湿邪在里，治以苦温燥湿；湿邪在下，治以淡渗利湿。正虚者，治以扶正。此为治疗湿邪之常法。如合风邪，兼以祛风；如合热邪，合以清热。也许该方所要说明的组方用药大法可以这样浅显理解。当然，用药尚要结合经络、气血。那么临证使用时，我们就可以根据病症的表现、湿邪的处所有针对性地处方。如湿邪偏于留滞经络，表现以“遍身疼痛”为主，则治疗以风药胜湿为主；湿邪偏于“下注于胫，肿痛不可忍”，则治疗偏重于淡渗利湿。方中人参的使用，原方方解谓：“人参、甘草甘温，补脾养正气，使苦药不能伤胃。”似乎为必要之品。但临证并非使用苦药时都需要佐以人参以防伤胃。也许张元素在此处仅仅是举例，作为一种治法提出而选加人参。如果正虚不显，或祛邪为先，自然可以不必使用人参。如九味羌活汤方中就不用人参。
对本方的主治描述中，有两段话值得注意。《医学发明》（节本）：“北方之人，常食潼乳，又饮之无节。且潼乳之为物，其形质则水也。酒醴亦然。人知水谷入胃，胃气蒸腾，其气与味宣之于经络，化之为气血。苟元气不充，胃气本弱，饮食自倍，肠胃乃伤，其气与味不得宣畅，旁通水湿之性，润下而致之也。”《卫生宝鉴》：“盖多饮乳酪醇酒，水湿之属也。加以奉养过度，以滋其湿水之润下，气不能呴之，故下疰于足胻，积久而作肿满疼痛，此饮之下流之所致也。”读了这两段话，笔者突然想到“内伤”两字。也许张元素制方时并未完全明朗，但到李东垣、罗天益用方时，可能会时时考虑到外感和内伤之分。如有内伤，人参、甘草等补中之品自在使用之列。如“脾胃一虚，肺气先绝”，黄芪也在使用之列。
以当归名方，但方中当归并非主药，仅为佐药。当归在方中“辛温以散之，使气血各有所归。”难道以当归名方仅仅是示意本方有去壅去滞、流通气血之功？《兰室秘藏》中名为“拈痛汤”，是传抄失误，还是“又名”？还有，方中所用当归为“身能养血”的当归身，而非“尾能行血”的当归尾。（《汤液本草》在当归条下引易老云“头能破血，身能养血，尾能行血。”）《续名医类案》中载一案：“龚子才治张太仆，每天阴即遍身痛如锥刺，已经数年，左脉微数，右脉洪数，乃血虚有湿热也。以当归拈痛汤加生地、白芍、黄柏，去人参，数剂而瘳。”此案中即将当归用作养血治血虚之品。
仔细研究本方的组成，我们可以发现方中包含九味羌活汤方中的四味基础药物：羌活、防风、苍术、甘草（即四味羌活汤）。两方同出于张元素之手，同治湿邪为病。我们似乎可以认为，两方的组方思路是同出一辙的，尽管主治、组方差别较大。我们甚至可以把当归拈痛汤当作九味羌活汤“治杂病有神”的加减方来学习和使用。
参术之补，有碍寒湿之行——厚朴温中汤漫谈
（一）张某，男，54岁。2010年11月20日初诊。
近2月来脘腹胀满，时有胃痛，食后又受凉加重。纳食减少，大便尚调。前医处以附子理中汤加减，不效，反增口干咽燥。舌质淡暗，舌苔白腻，脉细缓。
辨证为脾胃虚寒，寒湿内困。治以温散寒湿为先，方用厚朴温中汤加减。
处方：厚朴9g，陈皮12g，草豆蔻9g，干姜9g，茯苓12g，香附9g，炙甘草3g，生姜3片。7剂，水煎服。
11月27日二诊：胀减纳增，上方加炒白术12g，继服7剂。
12月5日三诊：诸症俱失，处附子理中丸20丸善后。
有学生问：为何厚朴温中汤效而附子理中汤不效？答：参术之补，有碍寒湿之行。
赵守真在《治验回忆录》中载一案：“刘健英，男，50岁。零陵芝城镇人。性嗜酒，近月患腹痛，得呕则少安，发无定时，惟饮冷感寒即发。昨日又剧痛，遍及全腹，鸣声上下相逐，喜呕，欲饮热汤。先以为胃中寒，服理中汤不效。再诊，脉微细，舌白润无苔，噫气或吐痰则痛缓，按其胃无异状，腹则臌胀如鼓，病在腹而不在胃，审系寒湿结聚之证。盖其人嗜酒则湿多，湿多则阴盛，阴盛则胃寒而湿不化，水湿相搏，上下攻冲，故痛而作呕。治当温中宽胀燥湿为宜。前服理中汤不效者，由于参术之补，有碍寒湿之行，而转以滋胀，虽有干姜暖中而不化气，气不行则水不去，是以不效。改以厚朴温中汤，温中宫则水湿通畅，调滞气则胀宽痛止。但服后腹中攻痛尤甚，旋而雷鸣，大吐痰涎碗许，小便增长，遂得胀宽痛解。其先剧而后缓者，是邪正相争，卒得最后之胜利，亦即古人‘若药不瞑眩，厥疾不瘳’之理也。再剂，诸证如失，略事调补而安。”（二）
考厚朴温中汤出自李东垣《内外伤辨惑论》。原文：“厚朴温中汤：治脾胃虚寒，心腹胀满，及秋冬客寒犯胃，时作疼痛。厚朴（姜制）、橘皮（去白，以上各一两）、甘草（炙）、草豆蔻仁、茯苓（去皮）、木香（以上各五钱）、干姜（七分）。戊火已衰，不能运化，又加客寒，聚为满痛，散以辛热，佐以苦甘，以淡泄之，气温胃和，痛自止矣。右为粗散，每服五钱匕，水二盏，生姜三片，煎至一盏，去渣，温服，食前。忌一切冷物。”罗天益在《卫生宝鉴》中也载有该方，方中干姜用量为七钱。（三）
单从方剂组成来看，很难想到该方出自李东垣之手。方中既没有人参、黄芪之补，也没有升麻、柴胡之升，药味也非“多多益善”。
方书多谓本方主治脾胃寒湿气滞证，但平胃散方也可主治脾胃寒湿气滞证，二方有何区别？
论中明言脾胃虚寒，擅长补泻同施、合方复治的李东垣为何在方中不治虚寒？
还有，擅用风药胜湿的李东垣为何在本方中未用风药？（四）
读《内外伤辨惑论》和《脾胃论》，我们可以看出，李东垣治疗脾胃病湿胜者，擅用平胃散。在《内外伤辨惑论·卷中》补中益气汤方后“四时用药加减法”中，有如下论述：“如脉缓，体重节痛，腹胀自利，米谷不化，是湿胜，以平胃散主之。苍术苦辛温，泻湿为主也。”
从脏腑补泻用药法分析，厚朴温中汤很像平胃散的加减方，即平胃散去大枣，以草豆蔻仁易苍术，加茯苓、木香、干姜。但从升降浮沉补泻用药法分析，两方有着较大的区别。
本四时用药，为李东垣的用药法度之一。李东垣根据《内经》“必先岁气，无伐天和”提出“随时用药”。在《内外伤辨惑论》中指出：“凡用药，若不本四时，以顺为逆。四时者，是春升、夏浮、秋降、冬沉，乃天地之升浮化降沉，是为四时之宜也。但言补之以辛甘温热之剂，及味之薄者，诸风药是也，此助春夏之升浮者也，此便是泻秋收冬藏之药也，在人之身，乃肝心也；但言泻之以酸苦寒凉之剂，并淡味渗泄之药，此助秋冬之降沉者也，在人之身，是肺肾也。用药者，宜用此法度，慎毋忽焉！”理解厚朴温中汤与平胃散方的区别，也宜遵此法度。
在王好古所著的《汤液本草》中，载录了李东垣《药类法象》部分内容。从药类法象分析，平胃散方中，苍术、陈皮、甘草属于“湿化成（戊湿，其本气平，其兼气温凉寒热，在人以胃应之；己土，其本味咸，其兼味辛甘咸苦，在人以脾应之。）”类，厚朴属于“热浮长（气之厚者，阳中之阳。气厚则发热，辛甘温热是也。）”类；厚朴温中汤方中，厚朴、草豆蔻仁、干姜、木香属于“热浮长”类，陈皮、甘草属于“湿化成”类，茯苓属于“燥降收（气之薄者，阳中之阴。气薄则发泄，辛甘淡平寒凉是也。）”类。反映到《内外伤辨惑论》中，卷中内容分四部分，李东垣是按春、夏、秋、冬次序写成的，分别是“饮食劳倦论”、“暑伤胃气论”、“肺之脾胃虚方”、“肾之脾胃虚方”。平胃散方出现在应春的“饮食劳倦论”的方后加减中，而厚朴温中汤方出现在应秋的“肺之脾胃虚方”的正方中。可以这样认为，平胃散方以“湿化成”类药物为主组成，重在运脾治胃，普适于春、夏、秋、冬；厚朴温中汤方以“热浮长”类药物为主组成，重在以味厚发热之品治疗“客寒”，佐“燥降收”之茯苓，以应“秋冬”。（五）
病有标本，治有先后，这是《内经》中确立的重要理论之一，为后世医家所遵从。在后学者眼中，李东垣最擅长标本同治，常合寒、热、补、泻于一方，如人参、黄芪与黄连、黄柏同用，生地、白芍与苍术、羌活同用，附子、干姜与生地、黄连同用等，所谓东垣用药，“如韩信将兵，多多益善”。但在厚朴温中汤方中，论中明言“脾胃虚寒”、“戊火已衰”，但方中只治邪实，未及正虚，并未标本同治。为什么？正虚为本，邪实为标，先治其标，后治其本，通常可以这样理解，赵守真所谓“参术之补，有碍寒湿之行”即含此意。但李东垣用药常例中并非如此。《汤液本草》中引“东垣先生《药类法象》”中明确指出：“凡治病者必先治其本，后治其标……除大小便不利及中满三者之外，皆治其本，不可不慎也。”“戊火已衰”为“宿病”，“又加客寒”为新病，《金匮要略》所谓先治新病，后治宿病。或者说，主症为疼痛，“痛无补法”，先予祛邪，待“气温胃和，痛自止矣”之后再治正虚。这两种理解似也符合临床。
笔者在提出这一问题时突然想到：有没有这么一种可能，李东垣补泻同施、标本同治多用于内伤病证，所泻之邪、所治之标多为内生。即使为外感，所治病证也以内伤为主。而厚朴温中汤证所治之邪为外感，即“客寒”，且本证以外感为主，即“客寒”为本，因此组方重在祛邪，也合“先治其本”之意。（六）
治疗寒湿，李东垣最擅长的手法当为风药胜湿，所谓“寒湿之胜，助风以平之”。厚朴温中汤主治寒湿气滞证，为什么方中不用风药胜湿呢？
李东垣在《脾胃论·用药宜禁论》中指出：“夫治病服药，必知时禁、经禁、病禁、药禁。”其中，“夫时禁者，必本四时升降之理，汗、下、吐、利之宜。大法：春宜吐，象万物之发生，耕、耨、料、斫，使阳气之郁者易达也。夏宜汗，象万物之浮而有余也。秋宜下，象万物之收成，推除致新，使阳气易收也。冬周密，象万物之闭藏，使阳气不动也。夫四时阴阳者，与万物浮沉于生长之门，逆其根，伐其本，坏其真矣……如春、夏而下，秋、冬而汗，是失天信，伐天和也。”
在厚朴温中汤证中，所治病证发生在秋冬，故不宜风药以升浮，反宜“以淡泄之”。当然，如发生在春、夏也并非绝对不可，李东垣又说：“有病则从权，过则更之。”“治法己试验者，学者当以意求其的，触类而长之，则不可胜用矣”。方示规矩，活法在人。
助阳气之升浮，解郁滞之阴火——升阳散火汤浅识
（一）升阳散火汤，治疗内伤发热名方，为李东垣“深达‘火郁发之’之义”（《医方论》）的杰作，是中医治法中“升阳散火”一法的代表方剂。但令笔者诧异的是，古今历代医家善用此方者极少，方书中多见有关本方方论而少见绝佳医案者即为明证。翻阅《实用中医内科学》和《现代中医内科学》两书，竟然没有升阳散火汤的身影。
升阳散火汤出自李东垣的《内外伤辨惑论》，原文：“升阳散火汤，治男子妇人四肢发困热，肌热，筋骨间热，表热如火，燎于肌肤，扪之烙手。夫四肢属脾，脾者土也，热伏地中，此病多因血虚而得之。又有胃虚过食冷物，郁遏阳气于脾土之中，并宜服之。”方药组成：“升麻、葛根、独活、羌活、白芍药、人参（以上各五钱），甘草（炙）、柴胡（以上各三钱），防风（二钱五分），甘草（生）（二钱）。右件咀如麻豆大，每服称五钱，水二盏，煎至一盏，去渣，大温服，无时，忌寒凉之物。”此方也载于《脾胃论》中。在《兰室秘藏》和《东垣试效方》两书中更名为柴胡升麻汤。四书中对于主治病症的文字表述稍有出入，药物次序有所不同。值得注意的是，《脾胃论》所载方中柴胡用量为八钱，而其他书中柴胡用量为三钱。（二）
本方主治“郁火”，在这一点上历代医家的认识似无歧义。但火如何郁？郁火由何而得？则众说不一。张景岳在《景岳全书·古方八阵》中指出：“东垣升阳散火汤，治胃虚血虚，因寒邪郁遏阳气，以至肌表俱热如火，扪之烙手。此火郁发之之剂也。”认为郁火因于“寒邪郁遏阳气”。张秉成在《成方便读》中指出：“此方治外来之火，郁于表分，而不得解散者。”认为郁火因于“外来之火，郁于表分。”费伯雄在《医方论》中直言“郁结之火”，而不言何由而郁。李畴人在《医方概要》中指出：“火郁多在肝胆之经，以木盛能生火，而二经夹相火……”又将郁火置于肝胆之经。
从李东垣原文分析，本证之成因于“血虚”、“热伏地中”、“郁遏阳气于脾土之中”，因于内伤而非外感，因于内虚而非邪实。况从方名分析，“升阳”在前，“散火”在后，所治为“火证”，治法为“散”，“散火”的手段是“升阳”，也就是说，通过升阳以达散火之效。《内外伤辨惑论·卷中》共由四部分内容组成，分别是“饮食劳倦论”、“暑伤胃气论”、“肺之脾胃虚方”和“肾之脾胃虚方”，是李东垣根据《内经》“藏气法时”理论按春升、夏浮、秋降、冬沉依次写作而成。升阳散火汤见于“暑伤胃气论”这部分内容中。也就是说，也许李东垣制方本意为通过升阳散火以纠正体内气机该浮不浮的状态。那么，体内为什么会出现气机该浮不浮呢？根据原文，我们可以找出成因有二：一是因“血虚”致“热伏地中”；二是因“胃虚过食冷物”致“郁遏阳气于脾土之中”。成因之二较易理解，在脾胃气虚的基础上过食冷物，影响气机升浮，致阳气郁滞而化为阴火。而成因之一较难理解，“血虚”何以会引起“热伏地中”呢？难道血虚引起虚火内生转而被郁？从所用方药组成来看，这种理解显然是不正确的。
考李东垣在书中多处提到“血虚”，李东垣笔下的“血虚”是在内伤的基础上胃气（脾胃之气）虚所导致的，是“中焦受气取汁”不足的结果。也就是说，所谓的“血虚”是以气虚为前提和以气虚为主要表现的，如此理解即符合李东垣的用药“血虚以人参补之”。这样，我们就能理解“血虚”致“热伏地中”仍然是由于气虚无力升浮而致阳气郁滞化为阴火。
通过上述分析，我们可以这样认为：升阳散火汤所治之火是由于脾胃气虚，无力升浮（或者在此基础上过食冷物，进一步损伤和抑遏阳气），致阳气郁滞于脾胃所化之阴火。（三）
方中选用升麻、葛根、柴胡、羌活、独活、防风，此六味俱属“味之薄者，阴中之阳”之“风升生”类药物，以助阳气之升浮，以解阳气之郁滞。正如《医方集解》中所写，“此皆味薄气轻，上行之药，所以升举其阳，使三焦畅遂，而火邪皆散矣。”同时佐用人参、炙甘草，甘温补脾胃元气，针对气虚无力升浮而设。佐用生甘草泻已成之阴火。至于白芍药，《汤液本草》中说：“气微寒，味酸而苦。气薄味厚，阴也，降也。”“能停诸湿而益津液”，“补中焦之药”，对诸风药之升浮有佐治之功，对人参补血虚有佐助之用。（四）
李东垣治疗脾胃内伤诸病总的治法为“补其中，升其阳，甘寒以泻其阴火”（《内外伤辨惑论》）。从组方所体现的治法来看，本方与补中益气汤方主要区别在于本方是以升阳为主，补中、泻阴火为佐。补中益气汤是以补中为主，升阳、泻阴火为佐。
从病机分析，本方证主要矛盾在于阳气郁滞而不得升浮外达，补中益气汤方证主要矛盾在于脾胃气虚下流而不得升浮。
从病症表现看，本方证症状主要表现在四肢和肌表，而补中益气汤方证症状表现于周身表里。（五）
读《谢映庐医案》，见一案将本方用于治疗外感表证：“张怀久乃郎，年方及冠，遍身忽发疮疹，形如麻粒。询诸疡科，内以凉血托里之剂，外以药汤沐浴，其疮尽伏，以致湿热内攻，恶寒发热，头痛身疼（此表邪确据）。延医又误为疟症，投以清脾饮服之（此误认为半表半里），以致寒不成寒，热不成热，人事昏惑，绝粒不进，乃叩于余。脉颇浮数，问之不应，扪之身热，视之唇舌俱淡。此风热内蕴，抑遏于中，若不外达，势必内攻脏腑，机窍尽闭而毙。当与升阳之药，提出肌表。与升阳散火汤二剂，遍身发热，躁扰不安。其家惊惶，促余再视。其身虽热，而问之能答，则神识将清，且粥饮亦进，则胃气有权，余曰：吉也。夫躁扰不安者，正邪气外达之征，明日毒气外出，则内可安。更与辛凉解表之法，以人参败毒散二剂，果然疮疹尽皆发出，形如绿豆粒。再与前法，疮皆灌脓结痂而安，仍与清散药而健。”
外感与内伤有别，但用“升阳之药，提出肌表”之理一致。医者贵在明理而非守方。
凡关节之病，非风药不可——羌活胜湿汤浅识
（一）羌活胜湿汤出自《内外伤辨惑论》：“肩背痛不可回顾者，此手太阳气郁而不行，以风药散之。脊痛项强，腰似折，项似拔，此足太阳经不通行，以羌活胜湿汤主之。羌活胜湿汤：羌活、独活，以上各一钱；藁本、防风、甘草（炙）、川芎，以上各五分；蔓荆子三分。右咀，都作一服，水二盏，煎至一盏，去渣，大温服，空心食前。如身重，腰沉沉然，经中有寒湿也，加酒洗汉防己五分，轻者附子五分，重者川乌五分。”《脾胃论》中也载有该方，对方证的论述与上文稍有出入，主症中有头痛一症，川芎用量为二分，加减中有加黄柏、苍术等。《内外伤辨惑论》中，羌活胜湿汤见于“饮食劳倦论”之下，对应春升，提示本方治疗的病变以升浮不足为主。《脾胃论》中，羌活胜湿汤见于“分经随病制方”之下，提示本方是李东垣对经脉病变分经论治的例举方。
本方的主症以疼痛为主，可见头痛、项强、腰脊背痛等，用药以辛温祛风散寒胜湿药为主，病机当为风寒湿邪痹阻太阳经脉。（二）
清代医家吴昆在《医方考》中对本方作了较为精当的方解：“外伤于湿，一身尽痛者，此方主之。脾胃虚弱，湿从内生者，二陈、平胃之类主之；水停于膈，湿胜濡泻者，六一、五苓之类主之。水渗皮肤，肢肿黄胀者，五皮、茵陈之类主之。今湿流关节，非上件所宜矣。经曰：风胜湿。故用羌、防、藁、独、芎、蔓诸风药以治之。以风药而治湿，如卑湿之地，风行其上，不终日而湿去矣。又曰：无窍不入，惟风为能。故凡关节之病，非风药不可。用甘草者，以风药悍燥，用以调之，此之谓有制之兵也。”
论中重点强调湿邪，强调关节病变。实为湿邪夹风寒痹阻经脉关节。《续名医类案》中载一案：“张三锡治一人，体厚，自觉遍身沉重，难于转侧，两膝时痛肿，不红不硬，六脉濡弱，天阴更甚。作湿郁治，加减羌活胜湿汤，不十剂愈。”（三）
若问本方主治外感病还是内伤病，大部分学者会认为主治外感病。从组方到主治，似乎无疑为外感病。
本方出自《内外伤辨惑论》卷中的“饮食劳倦论”之下，补中益气汤之后。李东垣在卷上明辨外感、内伤，并且反复强调明辨外感、内伤的重要性。在卷中按升、浮、降、沉例举对内伤病的组方治疗，没有道理在阐述内伤病证治的同时随意插入治疗外感病的方证。
本方证当为在内伤基础上的外感病。这一点往往被后学者所忽略。
李东垣治疗内伤基础上的外感病，善于补益药与祛邪药混处一方，此为李东垣处方特点之一。表面上看，本方只为祛邪而设，并没有使用补益药。但宿病和新感同见时，李东垣也常常先治新感，后治宿病，只是在治疗新感时重视宿病，重视脏腑机能的恢复。《内外伤辨惑论》和《脾胃论》中都载有东垣自治泄泻一案。案中明言“予病脾胃久衰，视听半失”，内伤（宿病）无疑，而新感寒湿，导致泄泻。案中并没有用补中益气和祛寒化湿同治，而是用“羌活、独活、升麻各一钱，防风半钱，炙甘草半钱”，升阳化湿为治。先治新感寒湿，只是在治疗新感时，注重了脾气升清功能的恢复。
同理，羌活胜湿汤也为新感而设，也为祛邪而设，同时也具有恢复脾气升清功能的作用。（四）
明辨羌活胜湿汤证有无内伤的意义之一在于方中药物剂量的使用。
羌活胜湿汤原方用量极小，一剂药四钱三分，即使是考虑到煮散、顿服这些影响因素，用量仍然是很小的。
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