作者：张庆丰
出版社：人民卫生出版社
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耳鼻咽喉等离子手术学试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据
耳鼻咽喉等离子手术学/张庆丰主编.—北京：人民卫生出版社，2014
ISBN 978-7-117-20012-7
Ⅰ.①耳… Ⅱ.①张… Ⅲ.①耳鼻喉外科手术 Ⅳ.①R762
中国版本图书馆CIP数据核字（2014）第268973号人卫社官网 www.pmph.com 出版物查询,在线购书人卫医学网 www.ipmph.com 医学考试辅导,医学数据库服务,医学教育资源,大众健康资讯
版权所有,侵权必究!耳鼻咽喉等离子手术学
主 编：张庆丰
出版发行：人民卫生出版社有限公司
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排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
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标准书号：ISBN 978-7-117-20012-7
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张庆丰 主任医师、教授，现任大连市中心医院五官医学部主任，耳鼻咽喉头颈外科主任，大连医科大学硕士研究生导师，吉林大学硕士研究生导师，中华人民共和国卫计委（原卫生部）内镜专业技术培训基地主任，中国医师协会耳鼻咽喉科医师分会常务委员、中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会委员（第九届）、大连市医学会耳鼻喉专科分会主任委员、中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会委员、临床耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会委员、美国ArthroCare低温等离子技术国际技术顾问、大连市政协委员、享受国务院特殊津贴。1998年成立了大连市鼾症及OSAHS治疗中心，在国际上开创性的将低温等离子技术应用于耳鼻咽喉各种疾病的治疗，使手术创伤降至最低，使患者最大程度受益。创立的舌等离子射频打孔消融术（CCT），被作为国际手术标准推广。
先后举办九届等离子射频应用的国际研讨会及五次国际培训班，作为美国ArthroCare低温等离子射频培训基地的专家为国内外的本专业培训了大量的等离子射频技术的应用人才。并多次应邀在国内众多的医院进行手术演示及专业讲座，多次在国际会议上推广和演讲中国同行在该领域所做的突出工作，并受到国际同行的认可。序 一
等离子射频技术的应用，又将我国耳鼻喉疾病临床治疗水平推上了一个新台阶。虽然起步比美国晚了近10年，但国内业界同仁不懈求索，鉴他山之石，琢碧玉成器，形成了一套独具特色先进可靠的完整技术体系。
在内镜下采用等离子射频技术，术野清晰，解剖层次分明，在40～70℃左右切割打孔，创面无炭化，无烟雾，无深部组织热灼伤，切割打孔同步，安全精确切除病变，最大限度地保存了正常组织。作为应用和规范此项划时代技术的先导，全国等离子治疗中心，大连市中心医院耳鼻喉-头颈外科张庆丰主任携科内中青年骨干团队，率先将等离子射频技术用于耳鼻喉疾病治疗，经多年的潜心基础研究和卒数载之临床经验总结，对相关论述远绍旁搜，贯通于胸，娴熟把握，参以心得，毅然编著本书，以嘉惠后学。
本书对等离子射频工作原理以及在耳鼻喉科的发展论述颇详，并在临床应用方面分章列节，所有适应证的手术操作技法糜不赅备，该书中尤为重视基础研究，如喉癌、舌体肥厚射频打孔术等，均经动物实验获得数据后再行手术，并结合CT、MRI、术前术后检查对照等，认真评估疗效。
本项技术多数为作者首用，可谓引进、消化、吸收国外医疗技术用于国人的楷模。是书文字简约而不失周密，图文并茂尤易解读，既是博学深研之心得，亦是临床实践之总结。不仅颇具先进性、新颖性且实用性强，可信度高，可称为一本良好的工具书、教科书。俗云：嗜书者展卷有益，况治病救厄之技法，更宜推而广之，此乃仁者之善举。余有幸先阅，实感欣慰，愿荐诸同道，使从医者可参考应用于临床；令学医者可为进修深造之教本；对研医者即可省涉猎群书之劳苦；或有志者可助其开辟捷足登临之蹊径；获取精用宏之效。
此书有禅于世爱，难以盖全，谨此片言，聊以代序。二零一四年 甲午 阳春三月识于 长春序 二
低温等离子手术系统开创了耳鼻喉科领域治疗新概念。为耳鼻喉科手术提供了精确的操控性和无与伦比的多功能性。该技术是利用双极或多极刀头产生的能量，打断组织内的分子键，将刀头与组织之间的电解液转化成为等离子体薄层，等离子体中的带电粒子被电场加速后，使目标组织中的细胞以分子为单位逐层解体，产生切割和消融。由于这种效应局限于目标组织的表层，而且是在相对较低的温度下（40～70℃）进行，远远低于电烙和激光（在组织中的温度可达800度），故对周边组织热损伤降到了最小，真正实现组织微创。
2001年我国首次引入该技术后，中国耳鼻咽喉头颈外科的探索者首先突破了等离子微创技术有别于电烙和激光等传统电外科设备的使用方法，辩证地攻克了微创技术的瓶颈，在充分发挥等离子“微创”优势的同时，规避“止血弱点”的难题，坚定耐心地将十年前的星星之火得以燎原！
大连市中心医院张庆丰主任经过扎实的临床实践和富有创新的科学研究，使低温等离子手术治疗耳鼻咽喉头颈外科范围内的鼻甲、扁桃体、腺样体、舌根、鼾症、良性肿瘤及恶性肿瘤等病变走在国内外同行的前沿，他创立的舌根消融术术式（CCT）被全球耳鼻喉科界认可并应用。每年一次的OSAS学术研讨会先后成功召开九次，培养了大批的人才，做出了突出的贡献。中国的自豪在于凭借艰辛探索、持续创新，已成为该技术的全球领导者，尤其在喉部肿瘤和OSAHS微创治疗领域，走出了自己的特色之路！
目前，等离子微创技术在鼻腔、喉部肿瘤的探索方面已经深入展开，明确了鼻腔内翻乳头状瘤临床分级与复发率的相关因素，即遵循肿瘤切除原则“留出安全界，整块拔除”；同时利用刀头可弯曲的特性结合前联合镜切除前联合这一“盲区”的肿瘤；如何运用等离子微创技术规避儿童及成人甲舌囊肿易复发的难题。
中国OSAHS病人远比国外重得多，且对医疗要求特殊即一次性住院解决多平面阻塞，通过阻塞平面确定技术，最终在“等离子微创”舌根平面个体化治疗上取得突破：舌根打孔、楔形切除、淋巴组织切除等术式并创建了等离子辅助下的外展式UPPP，明显提高了OSAHS外科疗效，拓展加深了此领域的研究。《耳鼻咽喉等离子射频治疗学》全书十一余万字，分七个章节。前四章主要介绍低温等离子手术系统的工作原理，设备组成，手术器械及病人体位，麻醉的特殊性和术中常见的问题。后三章分别介绍了低温等离子手术系统在鼻部、咽部及喉部疾病治疗中的应用。
本书有以下几个特点：
1.书中列举的各种手术其手术步骤均为原创，是千百次手术的综合与提炼，由浅入深、读者易懂易学。
2.涵盖全面，实用性强，各种手术有其独特的见解，理论与实践结合的非常有机。
3.本书是一部记载着低温等离子手术系统在耳鼻咽喉头颈外科疾病治疗由简入繁、勇于创新，不断拓展手术领域这一发展过程的见证。
4.本书是我国第一部低温等离子手术系统在耳鼻咽喉头颈外科疾病治疗学方面的专著，全书文字流畅，结构严谨，配印精美图片300余幅，希望同仁收藏她、阅读她。
总之，微创医学是二十一世纪医学发展的趋势，低温等离子手术系统作为一项微创技术已经被广泛应用于骨科、耳鼻咽喉、泌尿、妇科等领域，随着等离子刀头不同直径、长度、功能的不断问世，有创造性和勇于求新的医生和学者还会不断拓展其新的应用领域，与此同时，始终不变，依旧坚持的，仍然是客观辩证地对待一项创新技术“等离子微创技术”的两面性：弱项——止血深度不如传统电外科设备；强项——微创；正是因为有了“微创”，才有了需要不断实践摸索的必要，有了更多创新探索，才有了造福病人的可能！2014年3月 西安前 言
随着时代的发展、科技的进步，微创已成为当今医学领域追逐的目标，高科技为此提供了条件。等离子体实验研究始于20世纪90年代末，低温等离子射频消融技术（coblation）应用于耳鼻咽喉头颈外科领域。经过近20年的发展，其优良的性能，极大地促进了鼻、咽、喉、头颈外科的发展，改革并创新了多种临床耳鼻咽喉科临床手术方式。同时，也改变了临床医生对本领域多种疾病外科治疗方法的观念。这种新兴技术不仅弥补了某些传统术式的缺点和不足，而且革新了某些疾病的外科治疗原则。使得过去一些不适合外科治疗的疾病和外科手术治疗高难度、高风险的疾病，可以进行外科治疗，并降低了手术风险和操作难度。同时也减轻了患者的痛苦，为患者及其家属带来福音。但是，目前在耳鼻咽喉头颈外科领域，国内外尚无系统、完整的描述低温等离子射频消融手术技术的专著问世，缺乏对该技术应用知识的详细介绍。大连市中心医院耳鼻咽喉头颈外科是国内较早使用低温等离子射频消融技术进行外科治疗的单位之一，经过10余年的发展，完成手术15 000余例，创新和改良了多种手术方式，积累了丰富的临床经验并保存了完整的临床病例以及文字、图像和视频资料。为了规范和完整的掌握该技术的临床应用，满足广大临床工作者的需要，促进低温等离子射频消融技术蓬勃发展，我们编撰了本书，以飨读者。
本书共七个章节，从最基本的知识开始介绍，包括等离子射频的工作原理、等离子射频技术在耳鼻喉科的发展、等离子射频手术主要设备、手术器械、体位等。再配以大量的图片和文字说明，按照鼻、咽、喉科分章节依次介绍各种疾病的手术治疗原则，操作技巧，适应证、禁忌证，注意事项以及并发症的处理。本书图文并茂，力求让广大临床工作者通过学习，能够熟练地掌握和运用该项新型技术，为患者造福。
本书在编撰期间，得到了国内国外同行的大力支持，本专业领域的专家和同仁给予了无私的帮助，也是大连市中心医院耳鼻咽喉头颈外科全体医务人员集体智慧的结晶，在此一并致以由衷的感谢！
由于本书的作者们都是利用繁重的临床工作后的业余时间进行材料的收集，整理，相关文献查阅，完成本书的编撰，加之我们的水平有限，书中的瑕疵或不足之处，请广大的读者、同仁予以批评指正。张庆丰2014年7月于大连第一章 等离子射频的工作原理一、等离子的基本原理（一）什么是等离子体
等离子体是物质存在（固、液、气体）的第四种状态，是由大量带电粒子组成的非束缚状态的宏观体系，见图1-0-1。图1-0-1 物质存在的四种状态
所谓的“非束缚状态”是指原来呈中性的原子经一定频率电场解离后，生成一对可以自由运动的正负离子，因为正负离子总是成对出现，所以正离子和负离子的数量相等，这种物质状态也就被称为等离子体。
由于物质被电离后，正负离子之间的静电束缚已被打破，即电子摆脱了原子核的束缚，所以这时的正负离子又称做粒子，并可自由运动，其具体运动状态完全由外界电磁场决定，这是等离子体与常见的固体、液体和气体的重要差别。
图1-0-2为100kHz电磁场下，电离Nacl的示意图，每个高速带电粒子均获得了一定动能，电离一分子Nacl末端会产生8eV（电子伏特）的动能，而打断一分子肽键只需4eV。图1-0-2 100kHz电磁场下，电离Nacl的示意图
该宏观体系特性：（1）等离子——正负电荷相等。
等离子体的形式——以不同颜色的光体现（日光、橙黄色光——Nacl、紫色光——Kcl、霓虹等）。（2）体系动能——每个带电粒子在转化为等离子过程中获得动能。（3）影响动能产生因素——激发电场的频率大小（如100kHz或500kHz）、被激发介质种类（Nacl或Kcl）以及激发动能能否传达到介质实现激发过程（如等离子刀头/电极被凝血组织粘连包裹不能充分接触Nacl介质），刀头不接触盐水——无法产生等离子——无动能——术中无法切割消融组织。（4）动能的产生直接影响切割和消融的效率。
图1-0-1所示闪电、霓虹、日光、等离子体电视等都是人们日常能感受得到的等离子体技术。“等离子体”这门近代物理学始创于20世纪50年代，作为迅速发展的新兴学科其低温等离子体、冷等离子体、热等离子体技术已广泛应用于医学、电子、工业、军事及日常生活等众多领域。（二）等离子体的产生
不同物质必须经过电离才能转变到等离子体，等离子体又分为：高温等离子体和低温等离子体两大类，可电离的物质有固体、液体和气体。通常状态下，物质中的正负粒子因为带有异性电荷而吸引在一起的，形成稳定并呈中性的原子或分子。
1.高温等离子体
1000℃以上的等离子体称高温等离子体。给物质提供热量，使其上升到足够的温度，物质内部粒子无规则热运动就会加剧，当粒子的动能增加到一定程度时，带电粒子就会摆脱静电力的束缚而成为可以自由运动的离子，物质也转化到高温等离子体。宇宙中99. 9%以上的物质（如太阳等恒星）均处于高温等离子状态。
2.低温等离子体
1000℃以下的等离子体称低温等离子体。低温等离子体又分为冷等离子体和热等离子体。
在电场的作用下，物质内部的不同电性的粒子会受到方向相反的电场力，当电场足够强时，正负粒子就无法再集合在一起，最终成为可以自由运动的离子，物质也转化到等离子体/态。由于这种转化不需要高温就可以在常温下完成，所以成为低温等离子体/态。日光灯、霓虹灯、极光和等离子体彩电等就是典型的低温等离子体/态，医用等离子体亦属此范围。（三）医用射频和医用等离子的区别
射频（Radio frequency，RF）表示可以辐射到空间的电磁频率，频率范围从300kHz～30GHz之间。射频简称RF射频就是射频电流，它是一种高频交流变化电磁波的简称。每秒变化小于1000次的交流电称为低频电流，大于10 000次的称为高频电流，而射频就是这样一种高频电流。
1.热效应——医用射频
射频又叫无线电频率，但它不属于无线电通信中波段的划分，因为在这样的频率范围内辐射性能很低，故通讯设备中较少采用，面对生物体的作用主要是热效应。当射频的电流频率高到一定值时（＞100kHz），引起组织内带电荷的离子运动即摩擦生热（60～100℃）。射频消融设备的频率为200～500kHz时，输出功率为100～400W。换句话说，利用普通射频对生物体作用产生的热效应使细胞内外水分蒸发、干燥、固缩脱落以致无菌性坏死，从而达到治疗的目的，这就就成了医用射频。
人体是由许多有机和无机物质构成的复杂结构，体液中含有大量的电介质，如离子、水、胶体微粒等，人体主要依靠离子移动传导电流。
在高频振荡下，两电极之间的离子沿电力线方向快速运动，由移动状态逐渐变为振动状态。由于各种离子的大小、质量、电荷及移动速度不同，离子相互摩擦并与其他微粒相碰撞而产生生物热作用。
目前医用射频大多采用200kHz～750kHz的频率，有的频率甚至更高如4000kHz，高于每秒10万次的高频振荡，离子间摩擦生热，频率越高产热越多，往往会＞100℃，从而使蛋白质变性坏死，达到手术治疗的目的。
传统的电外科设备的工作原理均是这种“振荡-摩擦-产热”的工作原理，优点是止血效果好、止血深度够深，但也同时伴发较严重的术后炎症反应和周围组织损伤，与温度的高低直接相关。
2.动能——医用等离子
拥有专利的“医用等离子”——采用固定低频率100kHz电流，其每秒小于1000次的振荡，将NaCl等电解液激发成大量成对带电的正负离子——即低温等离子体，同时大量粒子在低频状态下获得了更长的加速时间，粒子加速运动最终形成带有足够动能的高速带电粒子，直接打断分子键。
医用等离子因频率低，较之高频大大降低了分子间的摩擦产热，使切割、消融和止血等过程都在40～70℃内完成，作用深度仅50～100μm，故术后炎症反应轻，真正实现微创手术，但其缺点是止血深度不够，术中和术后继发出血问题还与术者的操作技巧直接相关。+-
人体组织细胞内外含有大量的Na和Cl，“医用等离子”采用NaCl作为激发介质，更符合人体的生理条件。
在100kHz电磁场下，电离一分子NaCl末端产生8eV（电子伏特）的动能，而打断一分子肽键只需4eV。
粒子能量的计算采用麦克斯韦等式：
大量的NaCl“等离子体”产生的强大动能直接打断分子键，将蛋白质等生物大分子直接裂解成H、O、CO、N和甲烷等低分子2222量气体，类似准分子激光，从而以“微创”的代价完成对组织的切割、打孔、消融、皱缩和止血等多种功能。
40～70℃的热量是等离子体产生过程中的热量，为蛋白质可逆变性的温度范围。澳大利亚的医生首先在临床采用4℃冰（0. 9%NaCl）生理盐水作为介质行等离子辅助下的扁桃体切割手术，4℃冰（0. 9%NaCl）生理盐水将靶组织的温度靠纯粹的物理热交换又带走一部分，将更加减轻术后组织的炎症反应，相关研究正在进行中。
综上所述“医用等离子”和“医用射频”从定义到工作原理截然不同。但实际上非常容易混淆，常常看到“＞400kHz”的工作频率也被冠以“等离子”，只要工作频率/激发频率（非调制频率）“＞200kHz”就只能是用高频“热效应”工作，无法产生真正意义上的“等离子体”。“医用射频”、“电刀”和“激光”等传统外科设备的优点在于因作用、损伤深度深止血彻底，缺点是术后炎症反应重（甚至上百度的高温）、恢复慢，“医用等离子”正好相反，止血深度不够，不同操作者的学习经验不同，需掌握使用技巧，但其作用和损伤深度浅，术后炎症反应轻（40～70℃抑或＜40℃），恢复快。
如何扬长避短，用好其优点，依靠其他工具补其不足，正是医学中的辩证法。二、医用等离子设备的基础研究（一）等离子设备与射频对组织消融范围和消融组织温度的比较
1.方法
三种设备分别为——等离子手术消融系统（ENTec，Arthrocare）的ReFlex 4855刀头，Somous射频系统（Modle215型）配Modle100型单针凝固电极分别用200J、300J和600J不同的能量挡位，Ellman高频手术系统（Surgitron IEC P /N 2480061）搭配S13可弯曲直电极。用新鲜鸡的肌肉组织模拟人的软腭，三种设备配备的电极同时作用于鸡肉组织，分别用数字数显卡尺（ID#DMC0689. CD-6 BS，®Mitutoyo公司，日本）测消融长度，StereoZoom6彩色照相（Model SSC-S20，Sony Corporation，Japan）显微镜（Leica Microsystems，Deerfield，IL）计算消融最大直径，Model 3100型荧光温度检测仪配SPF-2传感器（Santa Clara，CA）检测消融时组织温度。
2.结果
见表1-0-1和表1-0-2表1-0-1 消融长度、最大直径和计算出的消融体积的均数±标准差表1-0-2 三种设备消融时所测组织温度的均数±标准差
3.结论（1）消融大小和体积从小到大顺序为Ellman高频手术系统，ENTec等离子手术消融系统和Somnus射频系统。（2）消融时组织温度ENTec等离子手术消融系统最理想。（二）等离子设备的凝血模式和切割消融模式
在所有电外科设备中，通常用黄色代表切割消融模式/功能，蓝色代表凝血模式/功能，如图1-0-3的脚踏、显示屏或手柄按钮：
等离子设备的凝血模式在低功率挡位运行，即输出电压150伏特以下，组织表面温度可超过60℃（40～70℃之间），其作用是致组织的凝固性坏死。
随着输出电压的增加及功率的增加，等离子设备进入等离子模式，也就是切割消融模式（电离产生的高速带电带足够动能的等离子体直接打断分子键进行切割和消融），组织表面温度降到50～55℃间，这样的温度避免了不可逆的组织损伤。（三）等离子设备的消融组织温度和深度研究（图1-0-4）
同样用荧光温度检测得到上述结果，可见在能量挡位的电压输出在150伏特（Volts）以下时，组织温度偏高，随着输出电压增加系统会进入等离子模式（即切割和消融模式），组织温度随即下降稳定在平台期。图1-0-3 等离子设备图1-0-4 100kHz等离子设备Turbo Vac刀头持续消融20秒（sec）时分别测得的消融组织表面及组织下1mm的温度
体外关节软骨的组织研究中，等离子作用深度在50～100μm之间（图1-0-5），消融后50μm以下的细胞被证明具有活性，研究证实这些细胞体外培养存活时间超过180天。（四）等离子技术的应用为何较其他电外科设备的疼痛轻？
1.循证医学证据
2000多例多中心等离子与电外科设备比较术后疼痛指数明显减轻，见图1-0-6。图1-0-5 细胞显微图图1-0-6 等离子与电外科设备比较
2.基础研究证据
等离子组可显著减低致痛因子——白介素-1（IL-1）的浓度而明显增加止痛因子——白介素-8（IL-8）的浓度，这是术后疼痛轻的原因（图1-0-7）。（五）等离子刀头/电极的结构特点、使用技巧和型
因形成等离子层后具有切割和消融作用所以被称作“刀”。一般被分成两大类：针状的双电极刀头和直径较粗的多电极刀头。
针状双电极刀头最前端2mm，为第一个工作电极即消融切割电极，紧接着是回路电极，再下是第二个工作电极，即凝血电极。
针状电极的切割作用相对较弱，但其优势是可进行打孔，即靠最前端第一个电极，在组织内的消融作用形成一条隧道，待组织经渗出、皱缩等反应后使组织变薄、体积缩小。这种打孔消融作用在下鼻甲、咽侧索及舌根部的消融具有微创的优势。图1-0-7 等离子组术后白介素-1和白介素-8的浓度与作用比较
多电极带吸引刀头，通常切割消融功率比针状刀头强，同时带盐水的灌注通路和回吸通路，盐水除可作为激发介质生成等离子，起切割消融作用外，手术中的同步冲洗加吸引，还能保证术野清晰，被广泛用于儿童扁桃体腺样体的融切和成人的UPPP手术。
如何判定刀头功能是否良好——将刀头放入盐水中，踩踏黄色脚踏板，如刀头前端发出橘黄色光，说明刀头功能良好可产生等离子进行切割和消融。三、医用等离子微创技术在中国“等离子微创技术”进入中国已逾十年，中国的自豪在于凭借艰辛探索、持续创新已成为该技术的全球领导者，尤其在喉部肿瘤和OSAHS微创治疗领域，走出了自己的特色之路！
2001年我国首次引入该技术后，中国耳鼻咽喉外科的探索者首先突破了“等离子微创技术”有别于其他传统电外科设备使用方法的瓶颈，辩证地攻克了如何在充分发挥等离子“微创”优势的同时，规避“止血弱点”的难题，坚定耐心地将十年前的“星星之火”得以“燎原”！
目前，等离子鼻腔、喉部肿瘤的探索已深入展开，哪一临床分级鼻腔内翻乳头状瘤复发率低？如何即遵循肿瘤切除原则“留出安全界，整块拔除”，又用刀头可弯曲的特性结合前联合镜切除前联合这一“盲区”的肿瘤？如何采用“等离子微创技术”避免儿童及成人甲舌囊肿易复发的难题？
经过大量临床实践，发现中国OSAHS病人远比国外重得多，且对医疗要求特殊：“一次性住院解决多平面阻塞？！”
通过结合阻塞平面确定技术，最终在“等离子微创”舌根平面个体化治疗上取得突破——舌根打孔、楔形切除、淋巴组织切除并创建了等离子辅助下的外展式UPPP，明显提高了OSAHS外科疗效，拓展加深了此领域的研究。
总之，微创医学是21世纪医学发展的趋势，等离子作为一项微创技术已经被广泛应用于骨科、耳鼻咽喉、泌尿、妇科等领域，中国的耳鼻咽喉头颈外科医生依靠自身的创造性工作已经拓展了该技术的应用，从最初的鼻腔延展到喉部、声门下甚至头颈；从最常见和简单的下鼻甲肥大消融到鼻腔乳头状瘤以及辅助FESS手术；从T1/T2期喉癌到喉部其他良性肿瘤以及甲舌囊肿切除……
随着不断有新的不同直径、长度、功能等离子刀头的问世，有创造性和勇于求新的医生和学者还会不断拓展其新的应用领域，与此同时，始终不变，依旧坚持的，仍然是客观辩证地对待一项创新技术——“等离子微创技术”的两面性：“弱项”——止血深度不如传统电外科设备；“强项”——微创；
正是因为有了“微创”，才有了需要不断实践摸索的必要，有了更多创新探索和造福病人的可能。参考文献
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等离子体实验研究的起步源于19世纪30年代英国的M.法拉第以及其后的汤姆孙、汤森德等人对气体放电现象研究。1879年英国的克鲁克斯采用“物质第四态”（图2-0-1）这个名词来描述气体放电管中的电离气体，而美国的I.朗缪尔在1928年首先引入等离子体这个名词，标志等离子体物理学正式问世。其基本物理原理是：能量输入的结果使得物质发生从固态到液态，再从液态到气态的聚集态变化。如果再将额外的能量输入到气体中，气体将发生电离，并转变为另一种聚集状态，即等离子态。当等离子体和其他物质接触时，所输入的能量被传送到被接触材料表面，并随之产生一系列的作用。这是等离子技术在各个领域应用的基本理论基础。图2-0-1 物质四态
低温等离子射频消融手术系统（plasma—based radio frequency device）的工作原理是靠“等离子体”产生的声波打断分子键，将蛋白质等生物大分子直接裂解成O，CO，N等气体，从而以“微创”222的代价完成对组织切割、打孔、消融、皱缩和止血等多种功能。医生可以根据用途的不同而选择不同的刀头作用模式。如果需要进行完全凝固坏死，应选用较低的功率设定。如需要使用组织消融和止血功能，则宜选用中等功率设定。在这种配置下，由于消融速度较慢需要较长的停留时间，加之局部组织加热，可以有效地进行止血，即便是在等离子射频低温消融模式中清除组织导致的小血管出血。如果需要在最大程度减低组织损伤的情况下进行完全组织消融（即：不需要或需要很小程度的凝固或止血），宜选用较高的能量设定。这种在低温下形成切割和消融的技术是低温等离子射频消融手术系统最重要的两个技术特点，有着任何其他设备系统所无法比拟和超越的优势。
自20世纪90年代末该技术应用于耳鼻咽喉头颈外科领域，最初主要用于扁桃体的手术治疗。经过10余年的发展，低温等离子射频消融技术（coblation）日臻成熟，张庆丰等人在总结以往经验的基础上，将该技术逐渐扩大到鼻、咽、喉部多种其他疾病的治疗。率先开展了咽部淋巴管瘤、咽腔瘢痕狭窄、腭咽成形术失败的二次手术，儿童扁桃体部分切除，会厌囊肿，舌根淋巴组织增生，鼻息肉、鼻窦炎，鼻腔粘连松解，先天性后鼻孔闭锁，鼻、咽、喉腔血管瘤，乳头状瘤等多种疾病的低温等离子射频技术手术治疗方法，获得了宝贵经验。这种新技术甚至已拓展到对于耳鼻咽喉头颈部多种恶性肿瘤的外科领域，显示出了优良的性能。目前低温等离子射频消融技术业已成为耳鼻咽喉头颈外科不可替代的先进的手术治疗方式。2007年，受中华耳鼻咽喉头颈外科杂志社的委托，张庆丰医生关于鼻腔内翻性乳头状瘤、成人及儿童睡眠呼吸暂停低通气综合征、早期声门型喉癌低温等离子射频技术治疗的手术演示录像被制作成光盘随当年的期刊一并发行全国，极大地推动了低温等离子射频消融这项新技术在我国耳鼻咽喉头颈外科领域的蓬勃发展和壮大。一、低温等离子射频消融技术在口及口咽部疾病治疗中的应用
1998年低温等离子射频消融技术开始应用于扁桃体的手术切除，由于当时具有输送盐水和吸引功能的刀头尚未问世，手术使用的是ReFlex 4855刀头的ENTec coblator系统。手术过程中需要使用生理盐水灌注到咽腔，以保证扁桃体组织浸在导电液中，才能利用等离子来完成手术操作。虽然等离子技术基本实现了术野的无血操作，但由于ReFlex 4855刀头细小，每次手术操作切割组织的范围过小，使得手术的总体时间仍落后传统的手术方式。
当时的手术优势主要体现在组织减容方面。在最初的悬雍垂腭咽成形术（uvulopalatopharyngoplasty，UPPP）过程中，通常利用ReFlex 4855刀头的减容功能，来消融成形后的咽腔软组织厚度，以及减小肥大的舌根体积，从而能够更加充分的扩大狭小的咽腔容积，获得更佳的手术效果。但在舌体减容方面，尚无先例。2007年，大连市中心医院张庆丰等人基于对尸舌舌体的血管神经局部解剖研究及应用等离子刀头对猪舌消融的实验研究，创立了低温等离子舌打孔术（coblation-channeling of tongue，CCT），并被美国Arthrocare公司作为标准术式进行全球推广。该术式借助于加速的带电粒子使组织分子键离解，产生低分子量气体，达到组织消融的目的，其作用范围仅局限于靶器官内电极周围5mm，效果取决于电流强度大小和持续时间的长短。简化了手术操作流程，保证了手术安全性。该术式操作简单，以一根7号丝线在舌体中部穿过，作为牵引，将舌尖、舌体牵出口外，暴露舌根，选择舌正中线和舌两侧的数个治疗点打孔消融，即可达到舌体减容的目的。具有最小的手术切口、最轻的炎症反应、最少的瘢痕愈合和最佳的内环境稳定的特点。在有效的组织减容同时还保护了舌体表面的黏膜，不伤及血管和神经。另外，射频产生止血效果，可以避免出血，舌内血肿等并发症，而且患者的语言和吞咽功能均不受影响。
后来研制出自带输送盐水和吸引功能的ReFlex 70系列刀头，使得等离子射频低温消融适用于“干燥术野”的环境下，某些情况下还使用吸引装置保持术野清洁。该模式刀头的出现大大地扩展了其在耳鼻喉科手术中的应用范围。我们曾做过比较：使用ReFlex 70系列刀头进行扁桃体切除手术，无论是在出血量、手术时间以及术后疼痛等方面，都优于传统的手术方式。对于舌根淋巴组织增生的患者，过去多采用手术切除，术后出血是最常见的并发症，由于解剖结构的局限，往往止血非常困难，令临床医生感到非常棘手。也有采用激光手段进行治疗的方式，但对于手术的深度不易控制。我科自ReFlex 70系列刀头问世以来，已做过数百例舌根淋巴组织增生切除手术，由于手术仅局限在舌根的黏膜表面，切割和止血可同时完成，术野清晰，大大简化了手术的复杂程度，降低了术后并发症的发病率，同时也降低了患者的痛苦。自带输送盐水和吸引功能的ReFlex 70系列刀头对于咽部某些边界不清，传统术式不易彻底切除干净的良性肿瘤，如蔓状血管瘤，咽淋巴管瘤等疾病，也有显著的优势。著者单位曾于2007年间使用等离子射频技术手术治疗咽淋巴管瘤一例，获得良好效果。手术过程中即可完整切除肿瘤及周围的可疑病变，又不至于过分切除正常组织，损伤小，降低术后复发几率。二、低温等离子射频消融技术在喉及喉咽部疾病治疗中的应用
2007年10月，大连市中心医院耳鼻咽喉头颈外科主办的国际会议上，张庆丰医生在全球首次采用ReFlex 7070刀头进行早期声门型喉癌手术治疗演示，开创了低温等离子射频消融技术用于早期声门型喉癌治疗的新纪元。早期声门型喉癌的治疗原则既要保证彻底去除病变，降低患者的痛苦，又要求最大限度的保留功能。传统的喉裂开手术方式可以彻底去除病变，但需要先期行气管切开术，对患者的伤害较大，而且术后对语言和吞咽功能的破坏较大，在临床工作中已很少使用。CO激光手术解决了传统手术创伤大的问题，而且无需预行气2管切开术，最大限度的保留喉功能。但这种激光手术仍有不足之处，如易导致气管内插管燃烧，灼伤气道。而且对组织切割的深度不易掌控。低温等离子射频技术是一种电化学技术，其低温下的切割和止血作用仅局限在刀头与组织接触点的周围，对附近组织损伤轻微，切割的深度可控。而且由于低温的特点，即使刀头与气管内插管直接接触，也不会造成插管内氧气燃烧，操作安全。同时，通过对刀头前端的适当弯曲，扩大了喉镜下的操作范围，突破了激光手术的局限性。
喉癌前病变是指黏膜组织发生恶变之前的一个阶段，主要包括成人型喉乳头状瘤，喉角化症，声带白斑等疾病。对于这类疾病的治疗主张早期进行干预，阻断其发生恶变的病理基础，使其向良性转归。手术切除是早期干预的重要手段。这类手术方式多样，但要求手术应局限在黏膜表层，不能破坏深部的肌肉和软骨，以免损伤过大。使用低温等离子射频术治疗这类疾病的优势在于集切割、消融、吸引、止血、冲洗等多种功能于一体，手术野清晰，便于操作；同时低温下术后创面不会出现焦痂和炭化，对周围组织损伤小，深度易于控制；而且还可以降低肿瘤种植、传播的机会。随着等离子技术进行喉部手术的技术不断成熟，经验的不断积累，2008年以后，张庆丰等医生又将该技术应用于各种原因所致的双侧声带外展功能麻痹的治疗，因该方法无需行预防性气管切开，术后反应轻微，当天即可缓解呼吸困难症状，并且不妨碍患者的发声功能，得到本领域的认同。
对于一些喉部的良性病变如蔓状血管瘤，巨大会厌囊肿等的手术治疗中，低温等离子射频技术有着突出的优势，可以避免术前预行气管切开术，减少患者的痛苦。而且手术的范围和切割深度可控，既能保证彻底去除病变，安全止血，又可减少周围组织损伤，降低了手术操作难度，提高了手术安全性。
总之，随着低温等离子射频技术使用熟练程度的提高，对于原发于喉及喉咽部的多种难治良性肿瘤，都可以使用等离子技术进行手术治疗。某种意义上说，这种新技术简化了传统手术方式的复杂和操作难度，规避手术风险，降低了患者的手术损伤和并发症发生率，同时也降低了复发率。
另外，目前在喉部手术专用的ReFlex 70系列刀头基础上，又已研发出适于某些气管疾病手术治疗的新型刀头，但目前尚在临床试验阶段，实用性和有效性有待进一步验证。三、低温等离子射频消融技术在鼻及鼻咽部疾病治疗中的应用
腺样体肥大是常见的儿童疾病，可引起阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、分泌性中耳炎等症，长期的阻塞可影响儿童的面部和神经系统发育，并可造成听力损失。传统的腺样体刮除手术有一定的盲目性，切割的范围和深度不易确定，对儿童的伤害较大，易产生术后大出血、残体存留、损伤咽鼓管圆枕导致咽口闭锁等严重的并发症，临床已很少采用。经内镜下低温等离子射频腺样体消融术可在直视下进行手术操作，便于医生辨别腺体与周围组织的关系，确定手术的范围；利用等离子的动能低温下分层推进切割腺体组织，切割面均匀无炭化和焦痂形成；创面基本不出血或微量出血；手术范围无死角，可以确保彻底切除腺体组织，无残留，且对周围组织无损伤；术后手术创面形成一层蛋白质假膜，既有止血作用同时又可保护创面减少感染和术后粘连的机会；因手术的深度和范围易于控制，减轻了患儿术后疼痛的程度。
2005～2010年的5年间，大连市中心医院张庆丰医生率先使用低温等离子射频技术进行多种鼻部疾病治疗的尝试、探索，总结出一系列治疗鼻腔鼻窦良、恶性肿瘤；鼻息肉、鼻窦炎；后鼻孔闭锁等疾病的治疗方式。
鼻腔、鼻咽血管瘤、内翻性乳头状瘤等鼻-鼻窦及鼻咽部良性肿瘤的治疗根据病变部位的不同而选择不同的手术入路。对于局限在鼻腔的肿瘤可采用鼻内镜下手术切除，对于广泛累及鼻窦的病变，可行上颌窦根治术入路、鼻侧切开或鼻外额筛窦切开等入路手术。但无论哪种传统术式，术中不可避免的出血必然会导致视野不清，给手术操作带来困难，因而不易做到彻底切除病变。鼻内镜下应用低温等离子刀头切除肿瘤，刀头前端为马蹄环形，工作温度低，便于在切割的同时分离基底部，并做到有效止血，使视野清晰，从而真正彻底切除肿瘤，术后无需填塞。鼻内镜下应用低温等离子刀头切除鼻腔良性肿瘤具有以下优势：出血少、损伤小、手术操作简单、风险降低、安全性高、手术时间短；视野清晰、更易达到在彻底切除病变的同时减少复发的目的；术后恢复快、患者痛苦小。
恶性肿瘤的外科治疗的关键是彻底切除病变，因鼻腔、鼻窦的解剖结构复杂，不能完全切除是复发的重要原因。因此应用低温等离子射频技术治疗鼻-鼻窦恶性肿瘤应严格选择手术适应证，有文献报道鼻内镜结合使用低温等离子射频技术，在彻底切除肿瘤的基础上，亦可将骨膜切除。等离子射频在消融组织的周围仍有大约0. 5cm左右的作用效应，即在传统鼻内镜手术切除范围的基础上平均增加0. 5cm左右的切除范围，而且刀头的前端可以在较大范围内弯曲，扩大了其在狭窄不规则的鼻腔、鼻窦内的可操控范围，上述这些优势在一定程度上可减少肿瘤复发的机会。
先天性后鼻孔闭锁是临床上少见的先天性畸形，文献报道发病率非常低，单侧多见，闭锁板大部分为骨性。手术清除闭锁组织，恢复鼻腔通气是唯一的治疗方法。以往传统手术主要是经鼻或硬腭手术入路。硬腭入路由于视野受限，不能充分暴露鼻咽部，手术出血多，损伤硬腭骨，并且影响患者面容发育。鼻内镜下传统手术会出现术区出血多，应用电凝、激光等高温止血技术会导致黏膜创缘组织炭化、焦煳，影响术者的判断，并可能出现非手术区域的鼻腔黏膜热损伤，导致组织变性。低温等离子射频消融技术对鼻腔黏膜损伤小，降低术后发生鼻腔黏膜粘连的概率；对周围黏膜无热损伤；边切割、边止血、边吸引，保持了术野清晰，缩短了手术时间；可以结合骨钻，根据需要扩大后鼻孔，防止术后狭窄；术后无需填塞，减轻了患者痛苦；术后无需放置支撑物。因病例数不多，此术式尚在探索阶段。
慢性鼻息肉、鼻窦炎是耳鼻咽喉科的常见疾病，在功能性鼻窦内镜手术基础上结合等离子射频技术即为等离子射频辅助下的功能性内镜鼻窦手术，该术式遵循FESS的内涵，将病变组织清除，保留可逆性的炎性病变黏膜，并改善和重建鼻腔、鼻窦通气引流通道，做到尽可能保留鼻腔、鼻窦的基本结构，以达到最终治愈的目的。同时由于术中切割和止血同步完成，术后无需填塞，减轻了患者痛苦。
肥厚的下鼻甲是引起鼻塞的主要原因之一，传统手术如鼻甲部分切除术以及后来出现的激光、微波等治疗方法，都以牺牲下鼻甲表面黏膜功能为代价来减小鼻甲体积。而且究竟去除多少下鼻甲组织为宜，完全依靠医生的个人经验，术后易发生出血、黏膜萎缩、鼻腔粘连等并发症。使用ReFlex 4845刀头进行下鼻甲消融手术，即达到下鼻甲减容，缓解鼻塞的目的，又可保护下鼻甲表面黏膜纤毛和黏液毯形态完整，几乎不破坏表面黏膜的生理功能，必要时可重复进行。手术操作非常简单，患者术后痛苦小、安全，远期效果好，并发症少。另外，有文献报道，鼻内镜下利用低温等离子射频刀的止血功能来治疗顽固性鼻出血，止血疗效确切、并发症少、手术时间短、患者接受度高，不失为一种实用、可靠的止血方法。（仝屹峰）参考文献
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作为开展等离子射频手术的基本条件之一的手术室配备和必需的器械设备常被大多数医疗机构和医生们忽视。有条件的医疗机构应当建立一体化的内镜手术室，配备足够的手术人员，提供能够满足等离子射频外科手术所必需的手术系统，包括：①高清晰摄像系统（主机+摄像头）；②氙灯光源3. 0°，30°、70°硬性内镜；③高分辨率显示器；④美国杰西公司Ⅱ型等离子射频发射主机；⑤功能型号不同的等离子射频刀头；⑥等离子射频手术配套常用器械。一、等离子射频手术主要设备（一）内镜系统
内镜系统包括：硬性内镜，摄像与成像系统及光源（图3-0-1）。系统中的每一部分的性能以及设备的连接方式、输出接口、传输距离都会影响图像分辨率，最终影响术者在手术中观察术野的清晰度。手术采用硬性内镜进行手术的优点在于：①它采用冷光源、导光纤维照明，亮度好且清晰度高；②视角大、视角变化灵活，可以全方位观察术腔，既能显示全景又能显示局部细节；③分辨率高，无焦距限制，清楚地进行远近结构的观察；④有局部放大作用。
1.硬性内镜
Hopkins硬性内镜是在20世纪60年代由英国物理学家Harold Hopkins教授发明。经过近几十年的发展，有了不同长度，不同直径以及不同角度的内镜。等离子射频鼻咽部手术一般使用70°内镜，喉部手术使用0°内镜，鼻部手术使用0°及30°内镜、70°或90°～120°内镜（图3-0-2）。图3-0-1 内镜系统图3-0-2 硬性内镜
2.摄像头
摄像与成像系统包括摄像头、主机及监视器。摄像头是通过由高感光度的半导体材料制成的光电耦合器（CCD）将采集的光信号转成电信号的设备。经过发展，目前为全数字化三晶片摄像系统，采用摄像头数字摄像（图3-0-3），16∶9模式，使视野增宽；采用50帧/秒逐行扫描；分辨率为1920×1080像素，超过200万像素，6倍于普通三晶片摄像，图像清晰；而且还具有光学变焦功能，放大图像时，不影响分辨率。图3-0-3 摄像头
3.主机
负责信号处理和传输（图3-0-4）。传输方式分为模拟机数字化传输，前者信号易受干扰；而后者抗干扰强，速度快，效果更好。有的主机还可以根据环境的光线强度自动改变曝光速度。手术出血多时，血吸收光线，会导致图像变暗，此时主机会自动调慢曝光速度，使图像减少反光现象。
4.监视器
在等离子射频手术中，术者和助手主要是通过观看监视器来完成手术的。监视器可以显示手术全过程的影像，它是内镜医师的“眼
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