作者：侯德才
出版社：中国中医药出版社
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骨科手术学(十三五)试读：
图书在版编目（CIP）数据
骨科手术学/侯德才主编.—北京：中国中医药出版社，2016.10
全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材
ISBN 978-7-5132-3626-3
Ⅰ.①骨… Ⅱ.①侯… Ⅲ.①骨科学-外科手术-中医药院校-教材 Ⅳ.①R687
中国版本图书馆CIP数据核字（2016）第222821号
中国中医药出版社出版
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开本850×1168 1/16 印张24.5 字数600千字
2016年10月第1版 2016年10月第1次印刷
书 号 ISBN 978-7-5132-3626-3
定价 56.00元
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李秀明（中国中医药出版社副社长）编审专家组
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黄必胜（湖北中医药大学教授）前 言
为落实《国家中长期教育改革和发展规划纲要（2010-2020年）》《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》，适应新形势下我国中医药行业高等教育教学改革和中医药人才培养的需要，国家中医药管理局教材建设工作委员会办公室（以下简称“教材办”）、中国中医药出版社在国家中医药管理局领导下，在全国中医药行业高等教育规划教材专家指导委员会指导下，总结全国中医药行业历版教材特别是新世纪以来全国高等中医药院校规划教材建设的经验，制定了“‘十三五’中医药教材改革工作方案”和“‘十三五’中医药行业本科规划教材建设工作总体方案”，全面组织和规划了全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材。鉴于由全国中医药行业主管部门主持编写的全国高等中医药院校规划教材目前已出版九版，为体现其系统性和传承性，本套教材在中国中医药教育史上称为第十版。
本套教材规划过程中，教材办认真听取了教育部中医学、中药学等专业教学指导委员会相关专家的意见，结合中医药教育教学一线教师的反馈意见，加强顶层设计和组织管理，在新世纪以来三版优秀教材的基础上，进一步明确了“正本清源，突出中医药特色，弘扬中医药优势，优化知识结构，做好基础课程和专业核心课程衔接”的建设目标，旨在适应新时期中医药教育事业发展和教学手段变革的需要，彰显现代中医药教育理念，在继承中创新，在发展中提高，打造符合中医药教育教学规律的经典教材。
本套教材建设过程中，教材办还聘请中医学、中药学、针灸推拿学三个专业德高望重的专家组成编审专家组，请他们参与主编确定，列席编写会议和定稿会议，对编写过程中遇到的问题提出指导性意见，参加教材间内容统筹、审读稿件等。
本套教材具有以下特点：
1.加强顶层设计，强化中医经典地位
针对中医药人才成长的规律，正本清源，突出中医思维方式，体现中医药学科的人文特色和“读经典，做临床”的实践特点，突出中医理论在中医药教育教学和实践工作中的核心地位，与执业中医（药）师资格考试、中医住院医师规范化培训等工作对接，更具有针对性和实践性。
2.精选编写队伍，汇集权威专家智慧
主编遴选严格按照程序进行，经过院校推荐、国家中医药管理局教材建设专家指导委员会专家评审、编审专家组认可后确定，确保公开、公平、公正。编委优先吸纳教学名师、学科带头人和一线优秀教师，集中了全国范围内各高等中医药院校的权威专家，确保了编写队伍的水平，体现了中医药行业规划教材的整体优势。
3.突出精品意识，完善学科知识体系
结合教学实践环节的反馈意见，精心组织编写队伍进行编写大纲和样稿的讨论，要求每门教材立足专业需求，在保持内容稳定性、先进性、适用性的基础上，根据其在整个中医知识体系中的地位、学生知识结构和课程开设时间，突出本学科的教学重点，努力处理好继承与创新、理论与实践、基础与临床的关系。
4.尝试形式创新，注重实践技能培养
为提升对学生实践技能的培养，配合高等中医药院校数字化教学的发展，更好地服务于中医药教学改革，本套教材在传承历版教材基本知识、基本理论、基本技能主体框架的基础上，将数字化作为重点建设目标，在中医药行业教育云平台的总体构架下，借助网络信息技术，为广大师生提供了丰富的教学资源和广阔的互动空间。
本套教材的建设，得到国家中医药管理局领导的指导与大力支持，凝聚了全国中医药行业高等教育工作者的集体智慧，体现了全国中医药行业齐心协力、求真务实的工作作风，代表了全国中医药行业为“十三五”期间中医药事业发展和人才培养所做的共同努力，谨向有关单位和个人致以衷心的感谢！希望本套教材的出版，能够对全国中医药行业高等教育教学的发展和中医药人才的培养产生积极的推动作用。
需要说明的是，尽管所有组织者与编写者竭尽心智，精益求精，本套教材仍有一定的提升空间，敬请各高等中医药院校广大师生提出宝贵意见和建议，以便今后修订和提高。国家中医药管理局教材建设工作委员会办公室中国中医药出版社2016年6月编写说明
骨科手术学是研究人体四肢骨与关节、脊柱及软组织伤病手术治疗的一门学科，是中医骨伤科治疗学的重要组成部分。本教材以骨伤科手术学的基本知识、基本理论、基本技能为基础，突出思想性、科学性、先进性、启发性、适用性，并根据中医骨伤科手术的临床实际进行编写。全书共有二十章，分为基础手术和局部手术两大部分。基础手术部分为第一章至第十三章，本部分根据骨伤科手术的特点，结合手术学基本理论和基础知识，概括性介绍骨伤科常用的基础手术。局部手术部分为第十四章至第二十章，本部分主要介绍人体四肢、脊柱、骨盆的骨、关节及软组织伤病治疗常用手术，具体介绍各部位的局部解剖、常用手术入路、基本术式及基本操作步骤，并配有插图，同时收集了本学科较为成熟的新技术。本教材适用于中医院校中医学、中西医临床医学专业本科生使用，也可作为临床医师及研究生入学考试的参考书。
本书编写分工：绪论由侯德才执笔，第一章由朴成哲执笔，第二章由王上增执笔，第三章由邢秋娟执笔，第四章由王上增执笔，第五章由章建华执笔，第六章、第七章由高曦执笔，第八章、第九章由侯斌执笔，第十章由徐无忌执笔，第十一章由米琨执笔，第十二章由侯斌执笔，第十三章由王上增执笔，第十四章由王琦执笔，第十五章由薛远亮执笔，第十六章由林翔执笔，第十七章第一节至第五节由曾意荣执笔、第六节由徐无忌执笔，第十八章第一节至第六节由谷福顺执笔、第七节及第八节由米琨执笔，第十九章由谭龙旺执笔，第二十章由冷向阳执笔。
本教材编委来自全国各地十余所高等医学院校，他们有坚实的理论基础和丰富的临床经验，为教材的编写付出了辛勤劳动，谨在此向他们表示衷心的感谢！
本书中难免有不妥之处，恳请广大读者提出宝贵意见，以便进一步修订提高。《骨科手术学》编委会2016年9月绪论 骨科手术学发展概况
中医骨伤科手术疗法历史悠久，源远流长，是中华各族人民长期与疾患做斗争的经验总结，具有丰富的学术内涵和卓越的医疗成就，对中华民族的繁衍昌盛和世界医学的发展，产生了深远的影响。中医骨伤科手术疗法也是中医骨伤科的重要组成部分。（一）骨伤科手术的萌芽时期 ［远古至春秋时期 （远古～公元前475年）］
早在远古时期，我们的祖先就在实践中创造了原始工具，发现尖状器不仅可用来刺杀猎物，也可以刺破脓肿，原始手术器械就产生了。据《素问·异法方宜论》记载：“东方之域……其病皆痈疡，其治宜砭石。”说明砭石可以用于切割痈疡。又如《左传·襄公二十五年》《史记·扁鹊仓公列传》等史书都记载有砭石的用途，主要用于切割痈疡。这证明中国医学在新石器时代已有了外科工具石制的砭镰，并已运用于治疗外科感染性病证。据《韩非子·安危》记载：扁鹊治病“以刀刺骨”，说明“金属刀”已经作为外科手术工具用于临床了。《礼记·曲礼》还记载有“头有创则沐，身有疡则浴”，已见用清创疗法治疗开放性创伤思想的萌芽。（二）骨伤科手术的雏形期 ［战国至秦汉时期 （公元前475～220年）］《黄帝内经》记载了人体骨骼的大体结构及各骨骼长短，全身主要骨骼都有了名称。《灵枢·经水》载：“若夫八尺之士，皮肉在此，外可度量，切循而得之，其死可解剖而视之”。这是最早主张解剖的文献记载，反映了中国医学早期对人体解剖和骨骼形态结构的认识。《灵枢·痈疽》记载运用截趾术治疗“脱痈”病，并记载了化脓性关节炎切开引流的禁忌及指征：“如坚石，勿石，石之者死，须其柔，乃石之者，生。”这就是中医手术疗法的萌芽。《五十二病方》还载有治痈的手术记录：“抉取若刀，而割若苇，而刖若肉。”大意是用刀切开排脓要轻快准确。马王堆医书《足臂十一脉灸经》中载有“阳病折骨绝筋无阴病，不死”；《阴阳脉死候》载有“其病折骨列（裂）肤死”，分别记述了当时对闭合性骨折和开放性骨折的诊断和预后的认识。（三）骨伤科手术的形成期 ［三国两晋南北朝时期 （220～581年）］
骨科在这一历史时期较前期有了长足的进步，骨伤科的扩创术和病灶清除术已应用于临床。《三国志·蜀书》记载着历史上著名的对关羽实施“刮骨疗毒”的故事——当时医家认为“矢镞有毒，毒入手臂，当破骨作创，刮骨去毒”，并在实践中予以实现，它是中医骨科第一例文字记载较确切的扩创手术。外科鼻祖华佗进行了史载的第一例骨髓炎手术，并使用麻醉药“麻沸散”。《三国志·魏志》载华佗治疗河内太守刘勋之女的病证，从所述的症状及所取之物的形态看，乃手术治疗慢性骨髓炎，取出死骨的病案。晋代葛洪在《肘后方》中论述了开放性创口早期清创处理的重要性；对腹部创伤肠断裂，采用桑白皮线进行肠缝合术；记载了颅脑损伤、大动脉创伤出血等危重症的救治方法。葛洪还运用蛇衔膏外敷使断指再植成功，这是他对创伤骨科的又一大贡献。晋代陈延之使用过简单的骨科手术，治“腕折、四肢骨折方、若有聚血在折上，以刀破去之”。采用的是一般切开取出血肿术。
姚僧垣在《集验方》中记载了骨疽切开排脓的方法，“按之即复者有脓，当上破之，脓出不尽，稍深蚀骨，骨碎出，当以鱼导侧际。从下头破，令脓出尽，出尽则骨生愈”。强调切开排脓要彻底，切口需在下方，并注重引流。
南北朝时对骨折治疗还运用了切开复位法。《小品方》记有“若有聚血在折上，以刀破去之”，指切开清除瘀血。据《北史·长孙冀归传》载，“子彦少常坠马折臂，肘上骨起寸余，乃命开肉锯骨，流血数升，言戏自若，时以为逾关羽”，这是对骨折行扩创复位手术，这时中医骨科切开复位术已经萌芽。（四）骨伤科手术的成长期 ［隋唐五代十国 （581～960年）］
隋唐时代的骨伤学科出现了前所未有的好局面，由于全身麻醉术的运用，促使骨伤科手术得到了较大发展。
隋代巢元方等编著《诸病源候论》对开放性创口和开放性骨折感染的病因症状进行了详细的论述，提出了一系列具有现代意识的观念，一是清创要早，二是清除异物，三是分层缝合，四是正确包扎，这与现代医学对开放性骨折实行清创术的原则是相符的。由于成书之时正值祸乱，导致其有些学术成就未得传世，书中所记载开放性骨折治法及其外科技术，在唐代无多大发展。
唐代蔺道人《仙授理伤续断秘方》记载了对于开放性骨折的一整套治疗方案，主张先行清创，然后手术复位，最后缝合伤口，在伤口处外敷药物，以防感染，此处理原则与现代骨科的治疗原则非常吻合。对开放性骨折的手术首先提出“煎水洗”以清洁伤口，并用适当的器械“刮骨去毒”，待伤口清洁干净用“绢片包之，不可见风着水”，做到尽量避免病邪附在伤口或从伤口侵入。而且提到切开复位缝合技术，对于闭合性骨折，指出若手法复位不成功的，可“拔伸不入……用快刀割些，捺入骨…欲用针线缝合其皮”施行切开复位缝合术。（五）骨伤科手术的发展时期 ［宋元时期 （960～1368年）］
宋元时期的骨伤科手术继承前代经验，并有创新。宋代张杲著《医说》记载有随军医生应用切开复位法治疗小腿多段骨折。另据《夷坚志》所载，当时的外科医生用植骨的方法治疗颐骨缺损，这是世界上最早的骨移植手术。
元代危亦林在《世医得效方》中记载治疗粉碎性骨折常采用手术切开复位，他对骨伤手术的应用很慎重，认为“切不便轻易自恃有药，便割、便剪、便弄。须用详细审视，当行则行，尤宜仔细”。这种思想就是在现在仍有可取之处。对于复杂骨折必须手术复位者及开放性骨折等损伤，要进行手术治疗，创造了刀、剪、钩、凿一套较完整的骨科器械。以“麻缕”或“头槌桑白皮为线”进行缝合创口，为避免创口感染，缝合线要“用花蕊石散敷线上”，可以起到止血、消毒、预防感染的作用。
元代太医院编著的《回回药方·折伤门》吸收中医和阿拉伯医的伟大成就。它在理论上难能可贵认识到了动、静脉的区别，指明出血的四种原因及相应的五种止血方法，其中“瘀伤损处，将劈开用器钓起伤损血道……或丝绵拴两头，后放药……血流不流。”这种结扎血管法及运用止血带等止血法较隋唐经验是一次有意义的飞跃。而且《回回药方》独一无二地突出了重视手术的思想原则，它详细描述扩创术、死骨摘除术、肠吻合术操作具体步骤，比起现存各种医籍更加详细全面，特别是所载开颅减压术，代表了当时最高成就。（六）骨伤科手术的停滞期 ［明清时期 （1368～1911年）］
明清时期，由于对元朝重要成果未加以应有的重视和继承，使得伤科手术未循《回回药方》方向发展，而是重新回到隋唐的经验和思路基础上前进。虽然对隋唐以来的开放性骨折清创缝合技术有运用，但无多大发展。《金疮秘穿禁方》记载用银丝线缝合伤口，处理开放性骨折时，主张把穿出皮肤已污染的骨折断端切去，以防感染。明代杨清叟《外科集验方》中叙述了骨痈的临床表现，尤其是死骨形成后慢性期的局部表现，提出了切开清除死骨的手术方法，指出需待死骨出尽才能愈。而且提出了用“绳”“绢带”作止血带，缚扎四肢以止血的方法，并具体运用于肢体创伤大出血的止血。陈实功在《外科正宗》中记载其截肢术，“用软绢条尺许缠裹黑色尽处好肉节上，以渐收紧扎之，庶不通血络，次用利刀放准，依节切下”。《名医类案》所载取髂骨死骨、《虞初新志》的开颅术等实践反映了明朝手术的成就。《秘传刘伯温家藏接骨金疮禁方》称：“凡骨跌折又出肉外，折处两头必如锋刀，或长短不齐，不能复入，用麻药麻定方用锉之，或用小锯锯齐，然后接入”，并指出要取出碎骨“如骨肉有声即是骨碎，以刀割开……然后取出碎骨，以别骨补好”。提出用骨移植术治疗骨缺损，突破了前人单纯摘除碎骨的经验。
清代由于封建思想的禁锢，严重阻碍了自然科学的发展，骨伤科手术也由盛转衰，基本处于停滞状态。清代的医药文献中记载的骨伤手术疗法较少，《伤科补药》《云南通志》记述当时的名医陈风典有换骨的技术，称“易骨术”，也就是骨移植；清代陈士铎《石室秘录》有主张去除死骨治疗骨疽的记载；姚德豫《洗冤录解》有骨移植术运用的记载。
清代钱秀昌所著《伤科补要》序文中有杨木接骨的记载，这是利用人工假体代替骨头植入体内治疗骨缺损的一种尝试。（七）骨伤科的没落期 ［民国至新中国成立 （1911～1949年）］
1840年鸦片战争以后，中国沦为半封建半殖民地国家，中国传统医学受到严重摧残，中医骨伤科面临危机。晚清时期，由于西医解剖生理学传入，骨科传统经验与解剖学知识相结合，在临证方面有了一定进步，正骨技术得以传承下来。然而，前期萌芽的骨折切开复位术、内固定术等不仅没有发展，反而基本上失传了。
19世纪末20世纪初，西医外科技术传入中国，使中国骨科发生了深刻变革。骨科先驱们学习国外先进的骨科技术，1930年牛惠生在上海徐家汇创立了中国第一所骨科医院。1937年中华医学会上海总会成立，骨科小组由牛惠生、胡兰生、叶衍行三人组成，这标志骨科已成为独立的专科。（八）骨伤科手术的复兴期 ［新中国成立后 （1949年～）］
新中国成立后，随着党和政府采取了一系列有效措施，骨伤科迎来了前所未有的机遇，得到了实质发展。20世纪50年代，天津医院根据骨关节结核病理变化，首创了病灶清除术结合抗生素治疗骨关节结核，并总结了一套完整的经验。1958年尚天裕教授主持建立了中医研究院骨伤科研究所。尔后，天津市中西医结合治疗骨折研究所也宣告成立。在这一时期中国中西医结合学会骨伤科委员会成立。60年代方先之教授总结了中西医治疗骨折的新方法，编著了《中西医结合治疗骨折》，奠定了中西医结合治疗骨折的临床基础，成为我国骨伤科发展史上的一座丰碑。70年代中西医结合治疗骨折迅速普及并提高，先后总结了中西医结合治疗开放性骨折感染、脊椎骨折、关节内骨折及陈旧性骨折的成功经验。同时人工关节发展迅速，我国相继自行研制成功人工股骨头、全髋、膝、肩、肘、指等关节假体。各种不同的矫形手术、脊柱手术及其他新术式不断涌现。
综上所述，中医手术疗法在诊治疾病及应用手段上已初步形成一个具有鲜明中医特色的治疗体系。中医手术疗法的形成虽然很早，但发展却很缓慢。究其原因，其解剖生理学发展的停滞，麻醉、消毒、止血、止痛技术等问题没能很好地解决，以及中医传统重内轻外的思想都影响了中医手术疗法的发展。在社会高度发展的今天，科学技术日新月异，无形之中为传统中医手术疗法的发展提供了一个崭新的契机。祖国医学在坚持传统理论的基础上，更需要与时俱进，探索出规范化、定量化的指标，进一步发展出具有中医特色的现代化中医手术治疗手段，如此才能赋予传统中医手术疗法不朽的生命力。第一章 骨科手术的基本知识第一节 骨科手术的基本原则
骨科手术的基本原则包括以下五个方面的内容：（一）正确掌握手术适应证
切开复位内固定除具体适应证外，另外还有一个手术医生的适应证。美国著名创伤学家Watson-Jones指出：如果一个外科医生在掌握骨折治疗原则之前就为患者进行手术，他要对患者的残疾负责，如果一个外科医生不懂得如何进行手术而为患者进行手术，他要对患者的生命负责。Muller等也曾指出，骨折手术治疗是个很有价值，但很困难且有要求的治疗方法，内固定不能由一位未经过正规训练的外科医生操作，也不能在无设备和不严格的无菌手术室条件下进行。所以，掌握切开复位内固定适应证的首要条件是有丰富经验的医生。（二）术前计划和手术入路
所有的骨科手术都需要在术前仔细地设计手术时机、手术计划，还有合适的手术入路，这一点非常重要。比如在早期外固定架的临时固定就要计划好外固定架Schanz螺纹针的植入位置，一方面要避免妨碍后期软组织皮瓣的位置，另一方面要尽量避开日后的手术切口。还有同一部位骨折可有多种手术入路及固定方法，因患者的身体条件及骨折周围皮肤条件、骨折类型等因素就要选择不同的手术方法及手术入路，做出周密计划。（三）严格按无菌术技术完成手术
切开复位内固定手术必须严格遵循一般外科手术原则，内固定手术对无菌观念和无菌技术比一般外科要求更高，更严格，遵循无创技术，尽量少损伤局部和骨膜血运，消灭死腔，减少血肿，无张力缝合。（四）微创技术的掌握及应用
骨折的解剖复位有利于骨折的稳定，可靠的内固定有利于早期功能锻炼。但是，骨折解剖复位不应以牺牲骨折块的血运为代价。随着BO理念的不断完善，微创技术成为骨科手术的未来发展趋势。微创手术减少了对骨折端周围软组织的损伤，但在微创手术操作时因只能借助术中设备来完成手术，无法在直视下操作，这就要求手术医生具备良好的解剖知识与很高的技术。（五）早期功能锻炼的重要性
骨折内固定的最终目的是实现肢体功能最大限度的恢复。其根本办法是进行可靠的内固定，为早期的功能锻炼创造条件。功能锻炼应在医护人员指导下循序渐进地进行。第二节 骨科手术一般手术器械及设备
手术器械是手术医生使用的工具，多以不锈钢为原料制造而成。进行骨伤科手术，除普遍的手术器械外，还必须有骨伤科专用的手术器械。骨科医生必须熟悉这些器械的性能和掌握使用技术，而且能应用自如，才能圆满地完成手术，达到治疗目的。骨伤科的特殊手术器械，将在叙述相关手术时介绍，本节只介绍骨伤科一般常用的手术器械。
1.牵开器 在骨与关节的手术中，为了充分显露手术视野，避免不必要的损伤，除了常规使用的拉钩，还设计了一些特殊部位的专用牵开器（图1-1）。牵开器按其作用和外形有多种，骨伤科手术较常用的有胫骨牵开器和自动牵开器两种。其作用是将切口两侧的软组织分开并固定在一定位置上，充分显露手术野，有压迫软组织以协助止血的作用，使手术顺利进行。自动牵开器多用在脊柱手术中。
2.椎板拉钩 椎板拉钩是为脊柱手术中便于拉开软组织暴露椎板的一种器械，属牵开器的一种，宽20～25mm，两端呈不同方向的弯度，其中一端呈尖状（图1-2）。图1-1 牵开器图1-2 椎板拉钩
3.骨膜剥离器 骨膜剥离器又称骨膜起子或骨衣起子。形状多样，把柄有长短，刃面有宽窄，其刃的锐利程度也不同，能把附着在骨面上的外骨膜、骨痂及软组织剥离下来（图1-3）。
4.持骨器 持骨器有骨钳和骨夹两种，骨钳的开口内壁呈锯齿，能牢固地钳夹骨折两断端使之复位，并能保持复位后的位置，便于进行内固定（图1-4）。
5.刮匙 刮匙的把柄有长短不等、弯度不同多种类型，可用以刮除骨腔内的死骨、肉芽组织和瘢痕组织。不同部位的手术用不同型号的刮匙（图1-5）。例如做脊柱结核手术时，可用弯度大、柄长的刮匙刮除死骨和干酪样坏死组织。
6.骨钻和钻头 骨钻分手摇钻、电动钻和气钻（图1-6）。手摇钻构造简单，容易操作，使用方便。常用的钻头有15～32号等不同直径。选用钻头时，注意它与螺丝钉的比例。做颅骨牵引常用15号钻头。
7.骨锤 金属制成，按重量分轻、中、重三型（图1-7）。轻型的主要用于手指骨、趾骨及小关节的手术；中型的主要用于尺桡骨及脊柱的手术；重型的主要用于股骨颈、股骨干、肱骨干及大关节的手术。图1-3 骨膜剥离器图1-4 持骨器图1-5 刮匙图1-6 电钻图1-7 骨锤
8.骨凿和骨刀 骨凿的头部仅有一个斜坡形的刃面，主要用于修理骨面和取骨（图1-8）。骨刀则由两个相等坡度的斜面相遇于一个刀口而构成，主要用于截骨和切骨（图1-9）。骨凿和骨刀有各种宽度，最窄的为0.2cm，最宽的为5cm，均由不锈钢制成。
9.骨剪和咬骨钳 骨剪用于修剪骨片和骨端（图1-10）。咬骨钳用于咬除软骨及骨端的尖刺状或突出的骨缘（图1-11）。骨剪和咬骨钳有各种不同的宽度和角度，有单关节和双关节之分。图1-8 骨凿图1-9 骨刀图1-10 骨剪图1-11 咬骨钳
10.椎板咬骨钳 椎板咬骨钳是专用于咬除椎板骨质的钳（图1-12）。状如手枪形，由不锈钢制成，分大、中、小三号。用于椎板减压等手术。
11.骨锉 骨锉用于锉平骨的断端（图1-13）。其锉面有扁平的和圆的两种形式。
12.克氏钳 克氏钳的主要作用是钳夹或剪断金属丝及较细的金属针（图1-14）。术中多用以扭扎钢丝、弯曲克氏针、剪断钢丝或克氏针等。图1-12 椎板咬骨钳图1-13 骨锉图1-14 克氏钳
13.C型臂X光机 顾名思义，该设备由C型的机架、产生X射线的球管、采集图像的影像增强器和CCD摄像机，以及图像处理的工作站组成（图1-15）。主要用于各种手术中的透视造影等工作。另外也有区别于其他的X射线设备，如G型、U型臂等。图1-15 C型臂X光机
14.骨科手术牵引床 手术当中骨科牵引床的应用，可以让患者很容易地在C型臂X光机的透视下通过调整牵引装置达到良好的复位，并且在术中操作时始终保持良好的复位效果，不易发生体位改变，明显有助于手术的操作进展。特别是微创骨科的发展（比如现在针对粗隆间骨折手术所应用的PFNA内固定），越来越多的骨科手术须借助牵引床来完成手术（图1-16）。图1-16 骨科手术牵引床第三节 围手术期一、术前准备
手术前的准备工作是整个手术治疗中的重要组成部分。充分做好术前准备，手术既能顺利进行又能达到治疗的目的，否则会给患者带来不应有的痛苦，甚至造成残废。（一）术前拟定手术方案
手术方案是根据患者伤病的性质、部位及日后对功能的影响情况拟定的。因此，手术者必须掌握病史、临床检查及辅助检查的资料。
1.病史 病史是骨伤科伤病发生、发展的过程，要详细询问受伤的时间、地点、受伤机制和现场急救及运送过程中的处理。分析暴力的性质、大小和方向，以便于确定创伤的部位和性质。
对骨与关节的疾病，要详细询问发病原因、发展过程、治疗经过。
对其他系统疾病的病史和既往史也需要询问详细。
2.检查 体征是疾病的主要表现，是重要的客观证据，因此，查体要全面系统仔细。查体包括体温、脉搏、呼吸、血压及其他各系统。检查运动系统时，要求患者躯体暴露要广，肢体两侧要对比，按照望、触、叩、量（测量长度、周径、角度）进行逐一检查。
随着生活水平的提高与老龄化社会的到来，老年人骨科疾病的发病率正在增高，所以术前医生在完善心、肺、肝、肾功能等检查的同时，还应详细询问患者是否存在冠心病、糖尿病、高血压、哮喘等疾病，评估患者对手术的耐受力。术前针对一些有内科疾病的患者要及时会诊，对患者接受手术的能力和手术中、手术后可能发生的问题进行全面的评估，排除手术禁忌证。
某些骨病要化验血磷、血钙和碱性磷酸酶等，这对其诊断治疗有指导意义。
3.术前下肢血管彩超检查的必要性 比如髋部骨折的患者多为高龄，长期卧床使下肢血流处于相对滞缓状态，有导致下肢静脉血栓的危险，如果发现不及时，血栓就有可能脱落，沿血流到达肺动脉导致肺动脉栓塞。因为手术需要搬动患者，外力的作用容易使血栓脱落，所以在术前必须进行相关检查，以使手术更安全。
4.术前训练 为更好地配合手术，患者应在术前进行一些与手术后康复有关的训练，如在术前练习床上饮食及排便等。又如颈椎前路的手术前，患者应练习气管牵拉训练等；局麻、硬膜外麻醉行胸腰椎手术时，患者应进行俯卧训练。
5.放射科检查 对骨骼系统疾病和损伤的放射科检查，主要是X线检查，这是一项重要的辅助检查方法，是对骨伤疾病进行诊断和治疗的主要依据。此外，还应针对具体的手术进行一些与手术部位等密切相关的放射科检查，如术中拟行股骨近端截骨等，在术前，截骨线的设计、矫正的角度及矫正后的固定措施等都必须在手术前通过描图、测量等计划好，以期术中能达到预期矫正的目的。
凡是参加手术的人员要共同从病史、检查等所获得的资料加以归纳、整理，认真讨论，细致分析，最后进一步明确诊断。根据正确的诊断，针对伤病及功能恢复的估计，指出手术指征、是否存在禁忌证等，然后制定出可行的手术方案。
手术者要反复熟悉手术的全过程，掌握每个环节，做好多种准备，以备应急。要考虑到术中可能发生的异常情况，制订出相应的防治措施，做到有备无患。（二）术前备皮
骨科手术的目的是解除患者的痛苦，尽快恢复其正常的功能活动。这不但要求手术者具有高水平的手术操作技能，同时还要求手术前认真仔细地做好手术区皮肤的准备，避免切口感染，这对保证手术效果也是一项重要措施。既往的术前3天连续3次剃毛消毒并用无菌巾包扎的方法虽能降低皮肤表面细菌，但难以达到骨科备皮的严格要求，现在的观点认为备皮时间距手术时间越近越好，而不去除毛发仅清洁局部皮肤是最佳备皮方法。术前1天要求患者洗浴1次，如果卧床患者就要求患者家属将患者手术部位的皮肤用肥皂水洗净，毛发较多影响手术者要求在术前30分钟入手术室前备皮。
如果患者患有手癣或足癣，须治愈后再行手术。
皮肤的准备范围，依手术部位而不同。对四肢的皮肤准备一般要超过手术部位的上、下各一个关节，为手术中需临时扩大手术范围做准备。具体准备范围如下：
手部手术：上界超过肘关节，下界包括全手。
前臂部手术：上界达上臂的中部，下界包括全手。
肘部手术：上界平肩峰，下界达腕关节。
肩、臂部手术：上界的前方平甲状软骨，后方平乳突；下界平肋弓最低点，在臂部向下超过肘关节；前、后界均须超过躯干中线。
足、踝部手术：上界超过膝关节，下界包括全足。
小腿部手术：上界过膝关节，下界包括全足。
膝部手术：上界至腹股沟，下界包括踝关节。
大腿部手术：上界超过髋关节，下界达小腿中部。
髋部手术：上界平肋弓，下界达膝关节，前、后均须超过躯干中线。
颈椎手术：上界至头顶，下界平肩胛骨下角，两侧均须至腋中线。胸椎手术：根据部位的高低不同，上界平乳突，下界平髂嵴，两侧均须至腋中线。腰椎手术：上界平腋窝，下界平骶尾部，两侧均须至腋中线。（三）术前备血
根据手术的部位、大小，估计术中出血量的多少，做好输血准备。并检查与输血有关的项目，如肝炎病毒、HIV、梅毒等，若术前患者轻度贫血或因某原因造成血容量不足，应术前输血予以纠正。（四）术前用药
骨伤科手术要求绝对无菌，除严格要求备皮、无菌操作外，如果是无菌手术，一般在手术前60分钟开始应用静脉使用抗生素，如果手术时间过长可在术中增加一次。（五）术前牵引
某些骨与关节畸形，或先天性畸形的患者，如先天髋关节发育不良等，要求手术矫形，术前2～3周需要行患肢牵引，以缓解关节的挛缩，不致造成手术时整复困难；还有某些四肢骨折的患者，如因其他原因（比如合并其他科疾病或皮肤条件欠佳等）手术延期1周后的可行术前牵引。（六）术前挑选手术器械
矫形外科手术所用的器械较多，其种类和规格也有不同，术者的使用习惯亦有所差异，手术中为了得心应手，利于操作，手术前1～2天，术者可亲自选好器械，经适当灭菌后备用。（七）术前与患者、患者亲属谈话
主管医生应把患者的病情、手术计划以及手术中和手术后可能出现的情况，例如术中麻醉意外、由于手术的刺激可能导致患者心跳停止、术后切口感染、肢体功能恢复不理想等情况，向患者、患者亲属实事求是地讲清楚，并征得他们的同意和配合，履行手术知情同意的程序。二、术后处理
为了保证手术的成功，术后处理是非常重要的。所以手术的终了并不是治疗的结束，仅是治疗的一个阶段。医护人员要根据病情的轻重和手术的大小，耐心细致地对手术后的患者进行局部处理和全身处理。（一）短期全身处理
手术患者从手术室返回病室后，首先观察患者的呼吸、脉搏、血压、体温及意识。
1.失血反应 手术患者回病室后，如果血压低并有继续下降的趋势，症见脉微弱、面色苍白、精神恍惚，这是由于术中失血过多，体内血容量不足引起。在排除继续出血的同时，要继续保持输血、输液，直至血压回升并保持相对稳定为止。
2.麻醉反应 手术患者采用的麻醉方法是全身麻醉，回到病室后如果尚未苏醒，应特派护士进行床边护理，直至清醒。患者回病室后，如果逐渐出现意识不清、不能回答简单问题、呼吸困难时，如血压保持相对稳定，可考虑麻醉反应，急请麻醉医生协同处理。
3.止痛 手术后麻醉药作用消失，切口出现疼痛是患者的一大痛苦，影响休息和饮食。术后3日，尤其第1日可给予适量的镇痛剂，如度冷丁50mg或吗啡8～10mg肌内注射。镇痛剂不宜过多使用，一般6小时1次，建议结合非甾体类抗炎药（NSAIDs）效果更佳。目前采用针灸止痛，效果亦佳。
4.排尿 手术后6～8小时未排尿者，应采取措施。开始可在下腹部放置热水袋或行针灸、按摩。若无效，应施用导尿术。手术时间过长的患者，手术前要行导尿术，术中和术后要保留尿管，待排尿恢复正常后，方能将尿管拔除。
截瘫患者，术中和术后均保留导尿管，并按留置导尿管的要求进行护理。
5.术后饮食 局部麻醉的患者，术后可随时进食；全身麻醉的患者，在术后6小时，待麻醉清醒后方能进食。手术后水分和营养物质的摄取是促使机体恢复的主要问题，应尽量调节饮食，选择营养丰富且易消化的食物。
6.预防感染 骨科手术一旦感染可引起严重后果。目前Ⅰ类切口手术即清洁手术，患者预防性使用抗生素的比例不超过30%，时间不超过24小时，要求术前30分钟使用1次抗生素，术后12小时再使用1次，如果手术复杂、术野暴露范围广、时间超过6小时在术中增加一次。关节置换手术预防性用药时间可延长到术后48小时。只要手术前准备充足，术中严格无菌操作，切口感染的机会很少，一般可不用抗生素。
7.术后深静脉血栓（DVT）的预防 深静脉栓塞是创伤骨折患者最常见的并发症之一。虽然大多数DVT并无临床症状，但栓子一旦脱落形成肺栓塞将会导致生命危险。现在骨科大手术人工髋膝关节置换、髋部周围骨折等，术后应常规给予预防措施，包括使用药物（低分子肝素等），利用机械性原理（足底静脉泵、间歇充气加压装置等）促使下肢静脉血流加速，降低术后下肢DVT发病率。（二）短期局部处理
手术后回到病室的患者，观察其局部情况亦很重要，一旦发现问题，应及时处理。
1.观察切口出（渗）血情况 骨与关节手术后常因骨面继续渗血或术中止血不彻底，导致术后切口内出血。观察敷料或石膏上的血迹，可以了解出血情况。如果渗血不多，可用棉垫、绷带加压包扎，出血自止。如果出血不止，虽经过输血，血压仍不稳定，敷料上的渗血越来越多，就需要考虑再次手术探查以止血。
2.更换敷料 切口出血过多，将包扎用的纱布、棉垫、绷带及石膏全部湿透时，可在控制出血的情况下，于24～48小时内，将敷料全部更换，重新上石膏固定，以消除细菌滋生环境。
3.观察患肢血液循环情况 下肢手术后要触摸足背动脉和胫后动脉，上肢手术后要触摸桡动脉和尺动脉，观察皮色，测皮温。结合患者的主观感觉，如果有异常，可考虑是否包扎过紧而引起，并及时处理。
4.抬高患肢 四肢手术后一般都需要抬高，以利于静脉血的回流，加快消肿，促进切口愈合，否则患肢肿胀加重，严重影响血运，不利于切口愈合。抬高的原则是将患部抬至心脏水平以上，且患肢远端高于近端。以膝部为例，膝部须抬至高于心脏水平，足和踝最高，而髋部最低。不正确的做法是将膝部抬至高位而远、近两端都在低位，这样，肢体远端的静脉血液反而不能畅通回流。抬高肢体的用具有支架、枕头、沙袋等。
5.拔引流 切口内如果放置引流用具，一般在24～48小时后拔出，引流用具如果放置过久，可引起切口感染。若引流后渗液仍多，可将引流用具延迟取出。
术后患者诉切口疼痛不减、局部肿胀、皮温高，应检查切口，若有感染征象，则应尽早间断拆线，继续引流。（三）长期局部处理
1.感染创口的处理 切口如有感染，手术后3～4天即出现症状，患者体温高，白细胞计数上升，切口周围肿胀，皮肤红热，压痛，或按之有波动感。治疗原则是引流排脓。引流要彻底，换药要及时，可选择清热凉血解毒的中药治疗，或根据创口分泌物的培养和药敏试验结果，选用相应的抗生素。
2.拆线 骨科手术的拆线时间，在正常情况下是术后10～14天。（四）长期全身处理
1.术后并发症的防治 下肢及躯干手术的患者或截瘫的患者，由于长期卧床不翻身、不活动，极易出现坠积性肺炎或褥疮，尤其是年老体弱和营养不良的患者。这些并发症一旦发生，如果不积极治疗，有使患者丧失生命的可能。
褥疮，是长期卧床患者的常见并发症之一，尤其是截瘫患者或行髋人字石膏固定的患者极易并发的症状。只要2～5小时不翻身、不变体位，局部皮肤又不清洁、不干燥，就能在骶部或股骨大转子部、足跟等处压迫形成褥疮。褥疮愈合困难，若是多处，面积又广又深，则对患者的消耗甚大，可致患者衰竭而死。为预防褥疮，应对该患者进行定时翻身，做被动活动和按摩，在其骨突和受压部位上贴上水胶体敷料，以减轻皮肤的剪切力和摩擦力，预防褥疮发生。如已出现褥疮，除加强护理外，用生理盐水擦洗干净褥疮表面。如果有水疱，应先将水疱抽干，直接贴上水胶体敷料，也可采用有效的中药验方内服外敷或用新霉素与醋酸强的松龙合剂做喷雾或用紫草油纱布做敷料，使褥疮周围的炎症及早消退，并增加蛋白质和其他营养物质的摄入。
坠积性肺炎及尿路感染的患者，除定时翻身、配合四肢活动外，还要鼓励患者主动活动，加强深呼吸和咳痰。留置导尿管的患者，要用无菌生理盐水定期冲洗膀胱。
对腹胀排便困难的患者，按辨证选用通下的方药，常可取得较满意的效果。
2.功能活动锻炼 骨科手术后需要长时间卧床治疗和外固定，从而影响了局部和全身的正常生理活动，造成骨和软组织废用性萎缩，使肌肉、肌腱、韧带、关节囊发生挛缩及粘连，患肢的血液循环和营养下降，影响愈合。所以，骨科手术后的功能锻炼是一项非常重要的治疗措施，要贯彻始终，没有任何药物可以代替。但这项重要的术后治疗法常被忽视，而导致患肢功能恢复欠佳，应引以为戒。
初期：在术后1～2周内，此期间虽以休息为主，但要鼓励患者尽早活动，恢复功能，防止关节僵硬、筋肉萎缩。躯干手术的患者，要定时翻身，局部按摩。如为上肢手术，应让患者早离床下地活动，同时做耸肩、握拳等动作；如为下肢手术，除应该经常活动上半身和未被固定的关节处，同时还要做踝关节及趾间关节屈伸活动、股四头肌等长收缩活动等。
中期：这是从手术切口愈合到拆除牵引或外固定物的一段时期。在此阶段要继续并加强初期的功能锻炼，也可配合简单的器械锻炼，达到全身近乎正常的活动，使患肢恢复大部分功能。
后期：这是从骨与关节等组织的伤病已经愈合起，到恢复全身和局部正常功能的一段时间。在此阶段要采用器械加强活动锻炼，例如一般常用蹬车、手拉滑车、手搓转胡桃或小铁球等。按时做徒手操或器械操。以上中、后两期要配合中医理伤手法、中药熏洗及各种物理疗法治疗。第四节 无菌操作
凡进入手术室的人员必须自觉遵守无菌操作原则。严格的无菌操作技术对每个手术患者都非常重要，尤其对骨科手术患者则更为重要。因为骨组织的血液供应较肌肉和其他软组织差，所以其抗感染的能力比软组织弱并且反应也缓慢。在一些骨感染的病例，炎症虽已静止，但因手术带来的刺激和创伤，炎症有可能再复发。另外，骨科手术常需要置入各种类型的塑料、粘固剂或不锈钢等物，有时还需要做各种组织移植手术，例如骨移植、肌腱移植、游离神经移植等。手术虽然精细成功，若一旦发生感染，不仅手术失败，而且还增加了患者的痛苦，给患者带来严重后果，甚至导致不可弥补的损失。故在骨科手术进程中要时时注意无菌操作，在剥离、切（截）断或移植骨、肌腱、神经、血管等及使用内固定物时，要步步坚持无菌原则和轻巧而准确的技术操作。对不必要剥离的组织，绝不做过分剥离，以免损害软组织、骨和关节的血运。
所有参加手术的医生、护士、手术室工作人员都必须严格无菌操作，重视每一个细节和步骤。进入手术室要换穿手术室的清洁衣、裤和专用鞋，戴上专用帽子和口罩（图1-17）。手术帽应把头发全部遮住。修剪好指甲，并除去甲缘下的积垢。图1-17 进手术室前戴好口罩、帽子，换穿手术室的清洁衣、裤
1.手术人员刷手 手的皮肤藏着很多细菌，尤其是指甲、皮纹、毛囊、汗腺和皮脂腺中。手术人员的手达到无菌状态是非常重要的。所以刷手是防止手术感染的重要一环，务必重视，不可忽略。
手臂消毒包括清洁和消毒两个步骤：先用皂液或洗手液，按“六步洗手法”彻底清洗手臂（图1-18），去除表面各种污渍，然后用消毒剂做皮肤消毒。刷手范围包括手、前臂、肘及上臂下1/3。
目前常用的手消毒剂有乙醇、异丙醇、氯己定、碘伏等。消毒方法有刷洗法、冲洗法和免冲洗法。图1-18 六步洗手法
2.穿手术衣和戴手套 穿无菌手术衣时要在空间较宽大的地方，远离其他人员和器具、物品等。双手接过器械护士递给的手术衣（图1-19），提起衣领两端抖开全衣，不要使其触及地面和自己（图1-20），最好将手术衣向空中轻抛，立即就势将两手伸入出袖口外（图1-21），由巡回护士从身后手术衣里面协助穿好手术衣，再把两上肢交叉，手提起腰部衣带向外后方，交由护士在身后将腰带系紧（图1-22）。目前很多医院在使用包背式无菌手术衣，也叫穿无菌手术衣法之全包式，保证颈以下和腰以上的胸前、双手、前臂、侧胸及手术衣后背无菌。接着两手戴手套。图1-19 双手接过护士递给的手术衣
戴干手套法：打开手套包袋，先用少量滑石粉涂擦两手后，用右手提取左手的手套向外翻折的部分，戴好左手手套，注意不要触碰手套外面，随后用自己戴好手套的左手伸入到右手手套向外翻折部的内面提起戴在右手上（图1-23）。注意戴手套时不要使已戴手套的左手触碰右手和腕部的皮肤。分别用左手和右手翻回对侧手套的反折部套在袖口上，用生理盐水将两套上的滑石粉冲洗干净。图1-20 提起衣领两端抖开全衣图1-21 两手伸入出袖口外图1-22 护士协助穿整齐手术衣图1-23 戴干手套法图1-23 戴干手套法（续）
手术人员的背部、腰部以下、身两侧及肩颈以上都属有菌区域，为了防止手术者衣背侧触碰无菌区域或消毒器械，必要时在手术衣外加穿一件无菌背心（图1-24）。图1-24 手术衣外加穿一件无菌背心
3.麻醉与体位 手术患者采用的麻醉不同，体位摆放与麻醉的先后顺序也不一。如果手术患者采用全身麻醉或臂丛神经阻滞麻醉或硬脊膜外麻醉，则应先行麻醉，后摆体位，随之上止血带、皮肤消毒和铺无菌巾；如果手术患者采用局部麻醉，则应先摆体位，随之皮肤消毒、铺无菌巾，后进行局部麻醉。
手术按照要求顺利地进行并取得良好的效果，与安全有效的麻醉是分不开的。选择理想的麻醉方法，除根据患者的全身状况外，还要根据手术的特点和要求，这需要由麻醉师来决定。
骨科手术部位是四肢和脊柱，根据手术部位和手术要求，摆放患者的体位，不仅要方便手术操作、适应术中对抗牵引、利于骨折复位或矫正畸形，而且还要在必要时能将切口延长，同时还不干扰无菌术，患者又能感到舒适不易疲劳。此外，还应注意保持呼吸道通畅，避免胸、腹部受压迫，保护骨突部位以免发生压疮。
4.绑扎止血带 四肢手术时使用止血带最理想。按绑扎止血带的方法，在上臂中上段或大腿中上段绑好止血带，待充气。
5.皮肤消毒 患者进入手术室，按要求的体位躺卧在手术台上接受手术人员进行手术区皮肤消毒。皮肤消毒是避免切口感染、保证手术效果的一项重要措施，要严格认真地执行。消毒范围与术前的皮肤准备范围基本一致。传统的2.5%碘酒涂擦皮肤1遍、略干后再用75%酒精脱碘的消毒方法已经很少使用，现在则用碘伏消毒皮肤3遍。
消毒上肢时须由非手术人员提起手指，将手部、前臂、上臂及肩部的皮肤消毒后，由助手用无菌纱布垫托起前臂（即接过由非手术人员提着的手指），再做手指皮肤的消毒。对下肢皮肤消毒时，同样由非手术人员托起足跟部，将足部、小腿、大腿及髋部的皮肤消毒后，由助手用无菌纱布垫托起小腿，再做足跟部的皮肤消毒。涂擦碘伏时要顺着同一方向前进，避免来回乱擦，或从手术区中心部开始逐渐向外围顺序涂擦。对有感染切口的皮肤消毒，则应自清洁的周围开始逐渐涂擦到伤口。
对会阴部、供皮区的皮肤消毒可用1‰新洁尔灭。
6.铺消毒巾 手术区皮肤消毒完毕后接着铺消毒巾。铺消毒巾一般由2～3名手术人员执行。铺巾后继续抬高患肢。
铺消毒巾的方法大致与普通外科手术一样，但骨科手术又有些特点。铺消毒巾时，既要保证手术野充分暴露，又要与相邻部位未消毒的皮肤严格隔离，以防手术野被污染，尤其是对多发性骨折和严重肢体畸形的患者，又要保证在术中患肢和关节被动活动时，铺好的消毒巾不松动，也不会外露未消毒的皮肤。每一块消毒巾，均应由参加手术的洗手护士逐一递给铺巾的手术者，按无菌要求进行铺巾（图1-25）。图1-25 洗手护士递给手术者无菌巾
骨科手术的入路繁多，不同部位的手术入路不同，即使是同一部位的手术，其入路也有前后内外之别。因此，不同部位的手术铺消毒巾也不同。（1）手和腕部的铺巾 法手和腕部的手术一般都在侧台上进行。继皮肤消毒之后，在侧台上先铺一块对折叠成两层的中消毒巾，另将一小消毒巾折叠成两层，将其一端反折1/3，用反折部分包缠住肘部及其以上的止血带，用消毒巾钳固定（图1-26），以免肢体活动时露出未消毒的皮肤。最后用两块中消毒巾遮盖住患者的上半身和臂部以上，用消毒巾钳将其与铺在侧台上的小消毒巾固定（1-27）。图1-26 用小消毒巾反折部分包住臂部及止血带图1-27 前臂和肘部的铺巾法（2）前臂和肘部的铺巾法 具体操作与手和腕部铺巾法相同。只是用一块两层小消毒巾包住手腕部或手腕和前臂，并用无菌绑带包扎，也可将其套上棉织套。（3）臂部的铺巾法 患者仰卧于手术台，由非手术人员牵拉起患肢的手部，将患肢外展抬起离开手术台面。①用两块中消毒巾铺在侧台上，消毒巾铺到患侧肩后，其近侧边缘要超过腋后线，另用两块中消毒巾先后铺在患者的胸部和肩峰以上，消毒巾的一侧边缘要下垂手术台的边缘并用消毒巾钳固定（图1-28）。②手术者和助手用双层小消毒巾接过由非手术人员牵着的患肢，将其手部、前臂部包缠起来，用无菌绑带包扎住。③用一消毒剖腹单，使手和前臂穿出剖腹单洞口，在腋窝部按住洞口，打开剖腹单，一侧盖住侧台，一侧盖住头架、胸腹部及下肢，收紧洞口并用消毒巾钳固定（图1-29）。图1-28 拉起患肢铺消毒巾图1-29 铺消毒剖腹单（4）肩部铺巾 法患者仰卧于手术台，头颈转向健侧。在患侧的肩胛下垫一沙袋，使肩胛部与胸前壁等高，以便在延长切口和处理肩上、肩峰处病变时，不影响无菌操作。①非手术人员站在患者健侧，一手提拉起患侧的上肢，另一手掀拉患侧的下胸壁后外侧，使肩部及躯干部离开手术台面并稍向健侧倾斜。此姿势下，在肩胛后侧铺一两层的中消毒巾。消毒巾的远侧边缘平脊柱，上侧边缘平发际耳垂，下侧边缘平肋弓，近侧边缘下垂手术台（图1-30），而后使患者恢复仰卧。②患侧上肢继续外展上举，在肩后部和背外侧纵行铺一小消毒巾；自腋窝后经腋窝顶至胸前铺一小消毒巾；自腋前侧至锁骨中1/3处铺一小消毒巾；自锁骨以上横铺一小消毒巾至肩峰后下部。在上述四条消毒巾的四个相互遮盖处用消毒巾钳固定。手术者和助手同时提起一条消毒巾的四个角，接过非手术人员放下的上肢（图1-31），包缠好该上肢并用无菌绑带包扎固定。③用一剖腹单，使患肢穿出洞口，使洞口环绕固定在肩胛部，分别展开剖腹单的上部和下部，使其遮盖住患者全身。收紧洞口，消毒巾钳固定（图1-32）。图1-30 提起肩部及胸壁后外侧，铺一消毒中单图1-31 四条消毒巾用消毒巾钳固定，消毒巾包手部及前臂
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