作者：中国临床肿瘤学会指南工作委员会
出版社：人民卫生出版社
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中国临床肿瘤学会(CSCO)结直肠癌诊疗指南 2017.V1试读：
前言
基于循证医学证据和精准医学基本原则制定中国常见癌症的诊断和治疗指南，是中国临床肿瘤学会（CSCO）的基本任务之一。近年来，国际上指南的制定出现了一个新的趋向，即基于资源可及性的指南，这尤其适合发展中国家和地区差异性显著的国家。中国是一个幅员辽阔但地区发展不平衡的发展中国家，CSCO指南必须兼顾到地区发展不平衡、药物和治疗措施的可及性以及肿瘤治疗的价值三个方面。因此，CSCO指南形成了这样的特点，每一个临床问题的诊治指南，分为基本策略和可选策略两部分。基本策略属于可及性好的普适性诊治措施，肿瘤治疗价值相对稳定；可选策略多属于在国际或国内已有高级别证据，但可及性差或效价比超出国人承受能力的药物或治疗措施，如机器人手术。对于一些欧美已批准上市但我国尚不可及的药物，指南专门列出作为临床医生参考。CSCO指南工作委员会相信，基于资源可及性的指南，是目前最适合我国国情的指南，我们期待大家的反馈并将持续改进，保持CSCO指南的时效性。中国临床肿瘤学会指南工作委员会1 结直肠癌诊疗总则结直肠癌的MDT诊疗模式注释
a.结直肠癌的诊治应重视多学科团队(multidisciplinary team，MDT)的作用，推荐有条件的单位将尽可能多的结直肠癌患者，尤其是转移性的结直肠癌患者的诊疗纳入MDT的管理。
b.MDT的实施过程中由多个学科的专家共同分析患者的临床表现、影像、病理和分子生物学资料，对患者的一般状况、疾病的诊断、分期/侵犯范围、发展趋向和预后作出全面的评估，并根据当前的国内外治疗规范/指南或循证医学依据，结合现有的治疗手段，为患者制订最适合的整体治疗策略。
c.MDT原则应该贯穿每一位患者的治疗全程。
d.MDT团队应根据治疗过程中患者机体状况的变化、肿瘤的反应而适时调整治疗方案，以期最大幅度地延长患者的生存期、提高治愈率和改善生活质量。2 结直肠癌的诊断原则2.1 无症状健康人群的结直肠癌筛查参考文献
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影像学诊断的更多具体内容详见“影像学检查附录”
a.已知患者存在临床显性肠梗阻，原则上禁止行结肠镜检查，因为结肠镜检查前的肠道准备会加剧梗阻或造成穿孔。
b.如果结肠镜不能完全检查全部结肠，考虑加做钡剂灌肠了解残余肠段情况。肠梗阻患者不应该接受钡剂灌肠检查。
c.应该使用静脉注射和口服对比增强。如果腹腔/盆腔CT不能完成，或患者有CT静脉造影的禁忌证，可以考虑腹/盆腔增强MRI加上非增强胸部CT。推荐CT平扫/增强扫描及多角度重建影像用于判断结肠癌位置、肿瘤浸润深度、肿瘤与周围结构及器官的相对关系、区域淋巴结转移以及周围血管肿瘤侵犯。
d.临床或US/CT检查怀疑肝转移时，尤其肝转移有潜在手术切除机会时，应该行肝脏MRI检查，能最有效确定肝转移瘤的数目、大小[1]及分布；有条件者可行肝脏细胞特异性造影剂增强MRI，该方法有[2]助于检出更多的肝内1cm以下的小病灶。
e.指拟行转移瘤手术切除或治疗决策的重大更改时；PET/CT用[3-5]于发现可能存在的更多转移灶，从而避免了过度手术/治疗。
f.不推荐PET/CT作为结肠癌诊断的常规检查手段。2.2.2 直肠癌的诊断注释：
影像学诊断的更多具体内容详见“影像学检查附录”
a.已知患者存在临床显性肠梗阻，原则上禁止行结肠镜检查，因为结肠镜检查前的肠道准备会加剧梗阻或造成穿孔。
b.如果结肠镜不能完全检查全部结肠，考虑加做钡剂灌肠了解残余肠段情况。肠梗阻患者不应该接受钡剂灌肠检查。
c.强调对所有怀疑直肠癌的患者均应行肛门指诊，尽管不能作为诊断的客观依据。[6]
d.盆腔MRI应被列为所有直肠癌患者分期检查手段；对于直肠[7-8]系膜筋膜(MRF)的判断，盆腔高分辨率MRI是最优的检查。
e.对T分期的判断，直肠内置超声及MRI皆优于CT，T及以下分2[9]期直肠内置超声优于MRI。
f.临床或超声/CT检查怀疑肝转移时，尤其肝转移有潜在手术切除机会者，应该行肝脏MRI检查，能最有效确定肝转移瘤的数目、大[1]小及分布；有条件者可行肝脏细胞特异性造影剂增强MRI，该方法[2]有助于检出更多的肝内1cm以下的小病灶。
g.指拟行转移瘤手术切除或治疗决策的重大更改时；PET/CT用[3-5]于发现可能存在的更多转移灶，从而避免了过度手术/治疗。
h.不推荐PET/CT作为直肠癌诊断的常规检查手段。2.2.3 附录附录2.2.3-1：
直肠-肛管癌影像学检查的重要参数直肠-肛管癌影像学检查的重要参数(续表)附录2.2.3-2：
根据2016年ESMO直肠癌指南，局部进展期直肠癌放化疗前及手[14]术前风险度分层：
1.超低度风险：
Tsm，N11(-2)0
2.低度风险：
低位T；中高位T，N(or N如果是高位)，MRF阴性，1-23a(b)01EMVI阴性
3.中等度风险：
低位T期，中高位T以上，N期，EMVI阳性，T，但MRF阴23c1-24a性
4.重度风险：
T且CRM阳性，T或T，侧方淋巴结转移34a4b附录2.2.3-3：
直肠癌新辅助放化疗效果的MR影像评价标准
此项工作需要临床研究证据进一步证实。轴位小FOV高分辨TWI非抑脂序列为评价TRG的主要序列。信号定义：肿瘤高于直肠2肌层但低于黏膜下层的中等信号；黏液为高于黏膜下层的极高信号；纤维为与肌肉相似的低信号或更低信号。[15]
根据病理Mandard诊断标准得出直肠癌TRG的MRI诊断标准：
1.mrTRG：1
无残余肿瘤。
2.mrTRG：2
大量纤维成分，少量残余肿瘤。
3.mrTRG：3
纤维/黏液成分与残余肿瘤各占约50%。
4.mrTRG：4
少量纤维/黏液成分，大部分为残余肿瘤。
5.mrTRG：5
肿瘤未见明确变化。参考文献
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a.所有标本应及时固定(离体30min内固定最佳)，使用新鲜的3.7%中性缓冲甲醛固定液，固定液的量应为组织的10倍，固定时间8～48h。
b.标本应由内镜或手术医师充分展开标本，黏膜面向上，在标本边缘用大头针固定于软木板或泡沫板上钉板固定。应每隔2～3mm垂直于黏膜面切开全部取材。
c.“腺瘤伴浸润性癌”是指腺瘤含有穿透黏膜肌层浸润到黏膜下层的腺癌。“腺瘤伴高级别上皮内瘤变”包括了腺瘤伴重度异形增生、原位癌和黏膜内癌。“高级别腺癌”、“肿瘤距离切缘小于1mm”[1]和“脉管侵犯”为预后不良因素。
d.根治术标本，通常沿肿瘤对侧剪开肠管后固定，建议钉板固定。
e.全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)的直肠癌标[2-3]本，系膜完整性评估标准见附表1。附表1 直肠系膜完整性的判定标准
f.“环周切缘”是指没有腹膜覆盖的肠壁“基底”切缘，建议手术医生在环周切缘处涂色或加以标识。“环周切缘阳性”是指肿瘤距[4]离切缘小于或等于1mm。
g.淋巴结按淋巴引流方向进行取材并分组(肠旁、中间、中央)，未经新辅助治疗的根治术标本，检出淋巴结总数原则上不少于12枚。若第一次未找到12枚淋巴结，建议复检。[5]
h.结直肠癌组织学分型参考WHO消化系统肿瘤分类2010版，见附表2。附表2 结直肠癌WHO组织学分型结直肠癌WHO组织学分型(续表)
i.组织学分级包括传统的4级分法和WHO分类的2级分法，详见附表3。附表3 组织学分级与组织学分型的关系[6]
j.TNM病理分期(pTNM)采用AJCC/UICC第7版，详细参见“2.4结直肠癌的分期”。pTNM前加前缀m、r和y分别代表多发性原发肿瘤、复发性肿瘤和治疗后肿瘤的TNM病理分期。
k.肿瘤退缩分级(TRG)的病理学评估依据残留肿瘤成分以及纤维化程度进行分析。推荐使用AJCC第7版TRG评分系统，见附表4。附表4 TRG评分注：TRG评分仅限于原发肿瘤病灶；∗肿瘤细胞是指存活的细胞，不包括退变、坏死细胞；无细胞成分的黏液湖不能被评估为肿瘤残留
l.根据鉴别目标选取，结直肠腺癌典型的免疫表型为CK 7-/CK 20+/CDX 2+。
m.错配修复(MMR)蛋白的检测：免疫组织化学方法检测4个常见MMR蛋白(MLH、MSH、MSH和PMS)的表达，阳性表达定位于细1262胞核。
n.微卫星不稳定(MSI)：建议采用美国国家癌症研究院(NCI)推荐的5个微卫星(MS)检测位点(BAT，BAT，DS，DS，252653462123DS)，判断标准为三级：MSS微卫星稳定，MSI-L微卫星低度不17250稳定，MSI-H微卫星高度不稳定。
o.RAS基因突变检测：采用DNA直接测序法或ARMS法，检测位点包括KRAS和NRAS基因的第2、3、4号外显子。检测样本采用原发瘤或转移瘤标本均可。
p.BRAF基因突变检测：检测BRAF V 600E突变，原发瘤或转移瘤标本均可。参考文献
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6.AJCC Cancer Staging Manual.7th ed. New York： Springer， 2010.2.4 分期[1]
本指南采用UICC/AJCC TNM分期系统(2010年第7版)，详细内容如下：2.4.1 T、N、M的定义
原发肿瘤(T)
T原发肿瘤无法评价x
T无原发肿瘤证据0
Tis原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层
T肿瘤侵犯黏膜下层1
T肿瘤侵犯固有肌层2
T肿瘤穿透固有肌层到达结直肠旁组织3
T肿瘤穿透腹膜脏层4a
T肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构区域淋巴结(N)4b
N区域淋巴结无法评价x
N无区域淋巴结转移0
N有1～3枚区域淋巴结转移1
N有1枚区域淋巴结转移1a
N有2～3枚区域淋巴结转移1b
N浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种1c植(tumor deposit，TD)，无区域淋巴结转移
N有4枚以上区域淋巴结转移2
N 4～6枚区域淋巴结转移2a
N 7枚及更多区域淋巴结转移2b
远处转移(M)
M远处转移无法评价x
M无远处转移0
M有远处转移1
M远处转移局限于单个器官或部位(如肝、肺、卵巢、非区域淋1a巴结)
M远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移1b2.4.2 解剖分期／预后组别解剖分期/预后组别(续表)2.4.3 说明
Tis：包括肿瘤细胞局限于腺体基底膜(上皮内)或黏膜固有层(黏膜内)，未穿过黏膜肌层到达黏膜下层。
T：T的直接侵犯包括穿透浆膜侵犯其他肠段，并得到镜下诊4b4b断的证实(如盲肠癌侵犯乙状结肠)，或者位于腹膜后或腹膜下肠管的肿瘤，穿破肠壁固有基层后直接侵犯其他的脏器或结构，例如降结肠后壁的肿瘤侵犯左肾或侧腹壁，或者中下段直肠癌侵犯前列腺、精囊腺、宫颈或阴道。肿瘤肉眼上与其他器官或结构粘连则分期为cT。4b但是，若显微镜下该粘连处未见肿瘤存在则分期为pT。3
V和L亚分期：用于表明是否存在血管和淋巴管浸润，而PN则用以表示神经浸润。
前缀：cTNM是临床分期，pTNM是病理分期；前缀y用于接受新辅助治疗后的肿瘤分期(如ypTNM)，病理学完全缓解的患者分期为ypTNcM，可能类似于0期或1期。前缀r用于经治疗获得一段无瘤000间期后复发的患者(rTNM)。参考文献
1.AJCC Cancer Staging Manual.7th ed. New York： Springer， 2010.
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]