作者：苗桂珍,崔赵丽
出版社：人民卫生出版社
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与“糖”同行——中西医结合防治糖尿病试读：
前言
糖尿病作为一种常见的慢性代谢性疾病，已经成为快速增长的世界范围的流行性疾病。特别是在我国，仅30年来，糖尿病患病率显著增加。2010年国家疾病控制中心和内分泌学会的调查显示，18岁以上人群糖尿病的患病率达到11.6%。糖尿病病程长，预后差，如果血糖控制不佳，致残率及病死率高于许多疾病。例如，糖尿病患者的肾衰竭发生率比非糖尿病患者高17倍，致盲率高25倍。
东直门医院东区内分泌科成立于2003年，多年来，致力于糖尿病及其并发症的中西医诊治及特色治疗，取得了不菲的成绩，在京东地区，具有一定的影响力和知名度。为了更好地服务糖尿病患者，使更多的患者得到规范的糖尿病及其并发症中西医治疗，内分泌科群策群力，编写了《与“糖”同行——中西医结合防治糖尿病》一书。
本书分为三个部分。第一部分阐述了糖尿病的基础知识、基本药物治疗、中医辨证论治、血糖监测、心理与运动等；第二部分针对糖尿病的各种急慢性并发症，分别讲述了发病机制、诊断、中西医综合治疗等；第三部分突出临床护理技术及中医适宜技术操作。本书突出通俗易懂、方法简便、实用性强的特点，主要用于基层医务工作者、住院医师快速掌握糖尿病相关的诊治技术，以及患者对糖尿病的自我管理与监测。
由于时间仓促和水平所限，本书内容难免有不当之处，敬请广大读者提出宝贵意见和建议。东直门医院东区内分泌科2017年1月
第一部分 中西医防治糖尿病第一节 糖尿病的基础知识一、概述[1]（一）糖尿病史略
糖尿病是一种常见的代谢性疾病，也是一个古老的疾病，其详细情况曾为我国医者所先知，它的记载可见于各朝代。关于糖尿病的记载，最先见于文明古国中国、印度、埃及、希腊等国家，约有一千余年至数千年的历史。在古代文献中，以中国古代对于糖尿病知识的记载最为丰富。糖尿病在中医学中称消渴病（也称为消、渴病、肺消、消瘅）。《说文解字·病疏下》解释说：消，欲饮也。《古代疾病明候疏义》解释说：消：，渴也……津液消渴，故欲得水也。远在公元前一千多年的《黄帝内经》中就有消渴病的记载，且称之为消瘅，对消渴病的病因、病理、临床表现、治疗方法及预后等都分别作了论述。在病因方面，认为“情志失调、过食肥甘”等因素与消渴病的发生有密切的关系。胃肠热结、耗伤津液是消渴病主要的发病机理。在治疗上提出消渴病患者要控制饮食，并根据脉象判断病情的预后。以后，经汉、隋、唐，直至宋、元、明、清，历代重要医书著作，无不有消渴病的记载。隋代巢元方对本病的病因、病理亦有补充，认为消渴病的发病 “由少服五石诸丸散，积经年岁”，使下焦虚热、肾燥阴亏所致，并提出运动治疗的概念。甄立言最先记载了尿甜现象，在《古今录验方》中给消渴病下了以下定义：“渴而饮水多，小便数……甜者，皆是消渴病也。”唐代孙思邈在病机及证候方面亦有较多补充，并把饮食疗法放在治疗的首位。这些认识到现在来说仍有一定的意义。
印度关于糖尿病的记载见于其梵文古医书THE SUSRUTA SAMHITA（约公元前500—公元400），其英译本的第13章中开始即写明：“现在让我们讨论Diabetes（梵文音为Madhu-Meha，梵文有蜜尿的意思）的治疗。”
在西方国家，罗马帝国时的Are-Laeus（公元前30—公元50）最先将此病命名为 “Diabetes”。1674年，英国人Thomas Wiuis（1621—1675）发现尿甜的现象。William Cullen（1709—1790）在Diabetes后加了一个词 “Mellitus”（甜的），从此，此病被命名为 “Diabetes Mellitus”（糖尿病）。（二）糖尿病的流行趋势
糖尿病已经成为快速增长的世界范围的流行性疾病，据世界卫生组织（WHO）估计，在1985年时，全球糖尿病患者为3千万，预测到2025年这一数字将攀升至3亿3千3百万。
近30年，我国糖尿病患病率显著增加。在我国患病人群中，以2型糖尿病为主、约90%以上，1型糖尿病约5%，其他类型糖尿病仅占0.7%，城市妊娠糖尿病的患病率接近5%。经济发达程度与糖尿病患病率相关：1994年的调查中，高收入组的糖尿病患病率是低收入组的2～3倍。最新研究发现，发达地区的糖尿病患病率仍明显高于不发达地区，城市仍高于农村。我国未诊断的糖尿病比例高于发达国家，男性、低教育水平患病风险更高。2007—2008年全国调查20岁以上成人糖尿病患者中，新诊断的糖尿病患者占总数的60%，尽管低于过去的调查，但远高于发达国家（美国约48%）；在调整其他危险因素后，男性患病风险比女性增加26%，而文化程度在大学以下的人群发病风险增加57%。国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料，从临床工作中发现，近年来20岁以下的人群中2型糖尿病患病率显著增加。2010年国家疾病控制中心和内分泌学会调查了18岁以上人群糖尿病的患病情况，糖尿病的患病率达到11.6%。再次证实我国可能成为世界上糖尿病患病人数最多的国家，体现了普及糖尿病预防知识，宣传健康生活方式的迫切性。
糖尿病对健康的影响越来越大，严重威胁着人的生命。其病死率仅次于心脑血管疾病、癌症，居于第4位。因此，糖尿病的防治工作引起了国内外专家的高度关注。国际糖尿病协会和世界卫生组织共同确定每年的11月14日为 “世界糖尿病日”，该日在全世界对糖尿病的防治进行广泛的宣教工作，旨在普及健康人群及糖尿病患者对糖尿病的防治知识，提高人们的健康水平。
表1-1是自20世纪80年代以来，我国几次大型全国成人糖尿病流行病的调查结果：[2]表1-1 我国5次全国性糖尿病流行病学调查结果注：a.兰州诊断标准为空腹血糖≥130mg/dl或（和）餐后2小时血糖≥200mg/dl或（和）OGTT曲线上3点超过诊断标准（空腹125mg/dl，30分钟190mg/dl，60分钟180mg/dl，120分钟140mg/dl，180分钟125mg/dl；血糖测定为邻甲苯胺法；葡萄糖为100g；1mmol/l=18mg/dl）b.WHO：世界卫生组织OGTT：口服葡萄糖耐量试验二、糖尿病的易感因素
糖尿病是内科常见病，以持续高血糖为基本生化特征，是由不同原因引起的体内胰岛素缺乏或胰岛素效应降低，临床以糖代谢紊乱为主的一组代谢性疾病的总称。其病因目前尚无定论。根据历代医书的记载，糖尿病的发生、发展及复发均和很多因素有关。这些因素包括：①遗传因素；②肥胖、年龄因素；③病毒感染及自身免疫因素；④精神心理因素；⑤药物因素；⑥其他一些因素。可以是单一因素，大多数是数种因素的综合。现分述如下：（一）遗传因素
糖尿病患者有遗传倾向是肯定的。遗传学研究表明，糖尿病的发病率在血统亲属中与非血统亲属中有显著差异，前者较后者高出5倍。多年来，人们已经认识到遗传因素对胰岛素抵抗、胰岛素分泌缺陷和[3，4]糖尿病的发生、发展有一定的作用。相关证据包括：临床性状[3～5]呈家族性聚集分布，同卵双生患2型糖尿病的一致率高于异卵双[6～8]生，在部分少数人种中2型糖尿病患病率高（例如Pima印第安人、[9，10]墨西哥裔美国人）。据报道，约25%～50%的糖尿病患者有阳性家族史，其中双亲患糖尿病的家族中，子女患糖尿病的概率比较大。（二）肥胖、年龄因素
随着饮食和生活方式的改变，肥胖者增多，过去10年里2型糖尿病的发病率明显增加。WHO称糖尿病为 “生活方式病”，可见，不良生活方式是导致糖尿病的重要因素。肥胖是目前公认的糖尿病的诱因之一。肥胖者靶细胞膜上的胰岛素受体减少，胰岛素介导的肌肉和脂肪组织摄取葡萄糖的能力降低，同时抑制肝糖输出作用受损，即胰岛素抵抗，而B细胞无法通过适当增加胰岛素分泌来代偿这种胰岛素抵抗，因而难以维持人体正常的糖代谢，造成血糖升高，发生糖尿病。另有研究表明，随着年龄增长，体力活动逐渐减少时，人体肌肉与脂肪的比例也在改变。自25～75岁，肌肉组织逐渐减少，由占体重的47%减少到36%，而脂肪组织相对增加，由20%增加到36%，容易发生肥胖；且老年人的葡萄糖诱导的胰岛素释放减少。此系老年人，特别是肥胖多脂肪的老年人中糖尿病发病率明显增多的主要原因之一。（三）病毒感染及自身免疫因素
已发现与糖尿病的相关病毒有柯萨奇B4病毒、脑-心肌炎病毒、腮腺炎病毒、EB病毒、风疹病毒、巨细胞病毒、肝炎病毒等。病毒感染后严重破坏B细胞，并直接或间接导致自身免疫反应，导致糖尿病，多数发展成1型糖尿病。目前认为，1型糖尿病的发病与自身免疫有关，常伴有其他自身免疫性疾病，如Graves病、桥本甲状腺炎、Addison病、原发性性腺功能减退、白癜风、恶性贫血、脱发、垂体炎、乳糜泻、重症肌无力、原发性胆汁性肝硬化等。血液中可以查到多种抗体，如胰岛细胞抗体（ICA）、胰岛素自身抗体（IAA）、谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）、酪胺氨酸磷酸酶抗体（IA-2、IA-2β），这些抗体是胰岛B细胞自身免疫损伤的标志物，在糖尿病发病前，某些抗体已存在于血清中。（四）精神心理因素
在糖尿病的发生、发展过程中，精神心理因素所起的重要作用是近数十年来中外学者所公认的。精神的紧张、情绪的激动、心理的压力以及大的创伤事件等，会引起应激激素的大量分泌，如生长激素、去甲肾上腺素、胰高血糖素、肾上腺素等，而这些激素都是升糖激素，如果长期反复出现上述因素，则易发展至糖尿病。（五）药物因素
科研中，常用四氧嘧啶等化学药物注入动物体内，制成糖尿病动物实验模型，说明药物可以破坏B细胞引起糖尿病。在西医中，有不少药物能引发糖尿病，如苯妥英钠、噻嗪类利尿药、避孕药、肾上腺皮质激素等使糖代谢异常，对敏感者来说，可以引起糖尿病。在中国古代，自隋唐以后，常有人为了壮阳、养生、延寿，服用矿石药或植[1]物药做成的丸散，久而中毒成为糖尿病。三、糖尿病的临床表现
糖尿病的不典型症状往往在其他非糖尿病的情况下也可出现，因此糖尿病患者容易忽略而不往糖尿病上考虑，使患者不能及时发现自己的病情。2型糖尿病常常是以这些不典型症状而开始的。有研究表明，在众多的2型糖尿病患者中，大部分患者在疾病早期并没有意识到自己已患有糖尿病。值得提出，糖尿病流行病学调查表明至少有一半的糖尿病患者无任何症状。糖尿病的典型症状为 “三多一少”——多尿、多饮、多食、体重下降。初诊的糖尿病患者可呈现一种或几种表现。可归纳为两方面：糖、脂肪及蛋白质代谢紊乱症候群；器官并发症及伴发病的功能障碍表现。（一）慢性物质代谢紊乱表现
患者可因血糖升高后尿糖排出增多致渗透性利尿而导致多尿、烦渴、多饮。组织糖利用障碍致脂肪及蛋白质分解增加而出现乏力、体重减轻，儿童尚可见生长发育受阻。组织能量供应不足可呈现易饥及多食。此外，高血糖致晶状体渗透压改变、屈光改变，而出现视物模糊。（二）急性物质代谢紊乱表现
可因感染、精神创伤等应激因素，出现严重物质代谢紊乱而呈现酮症酸中毒或非酮症高渗状态，从而导致心肌梗死、肠坏死、休克、心肾衰竭，甚至死亡。尤其在老年人和已有严重慢性并发症者中死亡率较高。（三）器官功能障碍表现
患者可因眼、肾、神经、心脑血管等并发症或伴发病的功能不全表现就诊。（四）感染
患者可因并发皮肤、外阴、泌尿道感染或肺结核就诊时检查，从而发现糖尿病。（五）无任何症状
患者仅在常规健康体检、手术前或妊娠常规化验时被发现糖尿病。四、糖尿病的诊断
糖尿病的诊断由血糖水平确定，其判断正常或异常的分割点则是人为制定，主要依据血糖水平增高程度对人类健康的危害程度。由此不难理解，随着血糖水平对人类健康影响研究的深入，糖尿病诊断标准中血糖水平分割点不断进行修订。世界各国自20世纪80年代初起袭用的WHO（1980年制定，1985年修订）糖尿病诊断标准目前逐渐被WHO（1990年）标准和美国糖尿病学会（ADA）（2003年）标准所代替。中国糖尿病防治指南（2013版）采用的是WHO（1990年）糖尿病诊断标准和糖尿病分型体系（表1-2）。[2]表1-2 糖尿病的诊断标准（一）对于诊断标准的解释
1.糖尿病诊断依据空腹、任意时间或OGTT 2小时血糖值。空腹状态指至少8小时没有进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖；OGTT是指以75g无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服。OGTT具体操作方法见本书附录。
2.血糖测定值为静脉血浆葡萄糖水平，用葡萄糖氧化酶法测定。
3.糖尿病症状是指急性或慢性糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱表现。
4.需要特别强调的是，在无急性代谢紊乱，即酮症酸中毒及非酮症高渗状态等情况下，1次血糖值达到糖尿病诊断标准必须在另一天按表1-2内3个标准之一复测，如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随访中复查明确。绝不能在无急性代谢紊乱的情况下，仅凭一次血糖就诊断糖尿病。
5.急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖增高，若没有明确的糖尿病病史，就临床诊断而言不能以此时的血糖值诊断糖尿病，须在应激消除后复查，再确定糖代谢状态。
6.儿童糖尿病诊断标准同成人。（二）关于用糖化血红蛋白诊断糖尿病的问题
部分国家将糖化血红蛋白（HbA1c）作为筛查糖尿病高危人群和诊断糖尿病的一种方法。HbA1c较OGTT试验简便易行，结果稳定，变异性小，且不受进食时间及短期生活方式改变的影响，患者依从性好。2010年，ADA指南将HbA1c≥6.5%作为糖尿病诊断标准之一。2011年，WHO也建议在条件具备的国家和地区采用这一切点诊断糖尿病。但鉴于HbA1c检测在我国尚不普遍，检测方法的标准化程度不够，测定HbA1c的仪器和质量控制尚不能符合目前糖尿病诊断标准的要求。本指南仍不推荐在我国采用HbA1c诊断糖尿病。但对于采用标准化检测方法，并有严格质量控制，正常参考值在4.0%～6.0%的医院，HbA1c≥6.5%可作为诊断糖尿病的参考。五、糖尿病分型
糖尿病就是一种身体不能产生或正确使用胰岛素的功能紊乱性疾病。那么，胰岛素是什么呢？胰岛素是一种激素，机体需要胰岛素的帮助将食物中摄入的能量转化成维持各种身体功能的能量。当胰岛素水平失衡时，身体各方面的功能也将随之紊乱。众所周知，不是每个得糖尿病的人都是由于身体在胰岛素的使用方面出了问题。这就是为什么要将糖尿病分型的原因了，进行病因分型是充分防治各种类型糖尿病的前提。
最常见的分型就是1型糖尿病和2型糖尿病。1型糖尿病的病因和发病机制尚不清楚，其显著的病理生理学特征是胰岛B细胞数量显著减少和消失所导致的胰岛素分泌显著下降或缺失。2型糖尿病的病因和发病机制目前亦尚不明确，其显著的病理生理学特征为胰岛素调控葡萄糖代谢能力的下降（胰岛素抵抗）伴随胰岛B细胞功能缺陷所导致的胰岛素分泌减少（或相对减少）。有些妇女在妊娠时也会出现血糖升高，称为妊娠糖尿病。这3种分型包括了大多数糖尿病的情况。
还有一些其他特殊类型的糖尿病，它们是病因学相对明确的高血糖状态。有的是由遗传缺陷造成的，如囊肿性纤维化（一种遗传性胰腺病）、脂肪萎缩性糖尿病、矮妖精貌综合征、线粒体基因突变型糖尿病等；有的是由于内分泌疾病，如肢端肥大症、库欣综合征、胰高血糖素瘤、甲状腺功能亢进症等导致的继发性糖尿病；有的由于感染病毒、药物或化学品接触等导致的糖尿病，如先天性风疹病毒、灭鼠优（Vacor）、喷他脒、烟酸、糖皮质激素、二氮嗪等。
尽管如此，仍然有很多糖尿病患者不能简单地被归为1型或2型。实际上，糖尿病的分型超过10种。随着对糖尿病发病机制研究的深入，特殊类型糖尿病的种类会逐渐增多。临床上应注意寻找糖尿病的可能病因。六、糖尿病的危害
糖尿病与高血压、冠心病和肿瘤是当前威胁人类健康的四大慢性疾病，但是在早期的高血糖阶段由于症状不明显，往往不能引起患者的重视，得不到积极治疗。长期的高血糖引起全身多系统的代谢障碍，导致大血管和微血管的病变，出现严重的心、脑、肾、眼、神经等的并发症，以致危及生命。（一）糖尿病急性并发症1.糖尿病酮症酸中毒
糖尿病酮症酸中毒是糖尿病的严重急性并发症之一。糖尿病患者由于各种原因（如胰岛素治疗中断或剂量不足，以及遭到各种应激）使体内糖代谢紊乱，脂肪分解增加，蛋白质分解加速，酮体生成增多增速，酸性代谢产物积聚。其临床表现，轻者表现为多尿、烦渴多饮和乏力症状加重，重者可见恶心呕吐，甚至脱水、呼吸深快、呼气中有烂苹果味、嗜睡乃至昏迷。糖尿病患者一旦出现以上症状，需及时送医。临床检查除尿糖、尿酮体强阳性外，血酮超过5mmol/L，血pH下降，血二氧化碳结合力明显降低。治疗需及时补充液体和胰岛素治疗，对症纠正电解质紊乱和酸中毒。2.糖尿病非酮症高渗性昏迷
其临床主要表现为严重脱水和神经系统症状这两组症候群。诊断要点有血糖极高（一般>44.4mmol/L），血浆渗透压增高（一般>340mOsm/L），尿糖（++++），但尿酮体阴性或弱阳性，有重度脱水和神经系统症状。本病极为凶险，死亡率高，需及时就医。3.糖尿病乳酸性酸中毒
糖尿病患者有用过量双胍类药物（苯乙双胍超过75mg/d，二甲双胍超过2000mg/d）后出现病情加重；糖尿病患者有肝肾功能不全、缺氧或手术等同时使用双胍类降糖药物；糖尿病患者出现多种原因休克，又出现代谢性酸中毒者，应高度怀疑此病。临床可见没有酮味的代谢性酸中毒、呼吸深大、意识障碍等表现。实验室检查：血乳酸增高，血pH降低，血糖常增高；血酮体正常；血渗透压正常。乳酸性酸中毒现尚缺乏有效的治疗，一旦发生，死亡率极高，应积极预防诱发因素，合理使用双胍类药物。4.低血糖症
主要症见出虚汗（轻：手心、额头湿；重：全身大汗淋漓）、乏力、饥饿感、头晕、心慌、心跳加快、双手颤抖、手足和嘴唇麻木或刺痛、视力模糊、精神不稳定、面色苍白、昏睡、肢冷、神志不清甚至昏迷。
以上急性并发症的治疗详见后面相关章节。（二）糖尿病慢性并发症
糖尿病长期控制不佳，可引起多系统损害，导致多种慢性并发症，包括神经病变、血管病变、精神病变等。神经病变如周围神经病变、胃轻瘫等；血管病变又包括微血管病变和大血管病变，其中糖尿病肾病、糖尿病眼底病变均属于微血管病变，糖尿病心脏病、脑血管病、糖尿病足属于大血管病变。其相应治疗详见本书第二部分相应章节。
总之，糖尿病是终身性疾病，必须终身治疗，才能达到良好的控制。防治或延缓并发症的发生与发展，提高生活质量。要发挥主观能动性，对糖尿病有正确的认识，树立与疾病斗争的信心与耐心，自己掌握病情变化的规律和防治方法。治疗个体化是指根据个人的不同类型和病情需要，采取不同形式的综合治疗。主动与配合是非常重要的，应保持乐观稳定的情绪才能战胜疾病。影响糖尿病病情的因素很多，尤其是精神情绪因素对糖尿病的病情有直接影响，精神创伤可以使糖尿病加重，甚至诱发酮症。七、糖尿病的控制和监测
对于糖尿病患者来说，及早发现，尽早治疗，对于延缓并发症出现、提高生活质量、延长寿命非常重要。然而，由于我国人口众多，在全人群中通过血糖检测筛查糖尿病前期患者或系统性地发现其他高危人群不具有可行性，因此很多糖尿病患者是在健康体检中或在进行其他疾病的诊疗时才发现的，现实中漏诊的糖尿病患者很多。因此，在条件允许时，可针对高危人群进行糖尿病筛查。
对于已有的糖尿病患者，定期监测血糖、血脂、糖化血红蛋白、尿常规、肾功能、眼底等项目，对评估治疗方案，提早发现糖尿病并发症具有非常重要的意义。
糖尿病理想的综合控制目标视患者的年龄、合并症、并发症等不同而异。治疗未能达标不应视为治疗失败，控制指标的任何改变对患者均有好处，将会降低相关危险因素引发并发症的风险，如HbA1c水平的降低与糖尿病患者微血管并发症及神经病变的减少密切相关。制定综合控制目标的首要原则是个体化。具体控制标准见本章第七节。（缪娟）参考文献
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医学营养治疗是临床条件下对糖尿病的营养问题采取的特殊干预措施，包括对患者进行个体化营养评估、营养诊断、制订相应的营养干预计划并在一定时期内实施及监测，是糖尿病及其并发症的预防、治疗、自我管理以及教育的重要组成部分。医学营养治疗通过调整营养素结构，有利于血糖控制，有助于维持理想体重并预防营养不良发生。（一）营养治疗总则
糖尿病及糖尿病前期患者均需要接受个体化医学营养治疗，在熟悉糖尿病治疗的营养师或综合管理团队（包括糖尿病教育者）指导下完成。应在评估患者营养状况的情况下，设定合理的质量目标，控制总能量的摄入，合理、均衡分配各种营养素，达到患者的代谢控制目标，并尽可能满足个体饮食喜好。针对超重或肥胖者推荐适度减重，[1]配合体育锻炼和行为改变，有助于维持减重效果。1.三宜
五谷杂粮：如莜麦面、荞麦面、燕麦片、玉米面等富含维生素B、多种微量元素及食物纤维的主食，长期食用可降低血糖、血脂。
豆类及豆制品：豆类食品富含蛋白质、无机盐和维生素，且豆油含不饱和脂肪酸，能降低血清胆固醇及甘油三酯。
新鲜蔬果：苦瓜、冻干桑叶、洋葱、香菇、柚子、南瓜可降低血糖，是糖尿病患者最理想的食物，如能长期服用一些植物活性硒，则降血糖和预防并发症的效果会更好。2.三不宜
糖尿病患者日常饮食也要警惕 “三不宜”。
不宜吃各种糖、蜜饯、水果罐头、汽水、果汁、果酱、冰淇淋、甜饼干、甜面包及糖制糕点等，因为这些食品含糖量很高，食用易出现高血糖。
不宜吃含高胆固醇的食物及动物脂肪，如动物的脑、肝、心、肺、肾，以及蛋黄、肥肉、黄油、猪牛羊油等，这些食物易使血脂升高，易发生动脉粥样硬化。
不宜饮酒，酒精能使血糖发生波动，空腹大量饮酒时，可发生严重的低血糖，而且醉酒往往能掩盖低血糖的表现，不易发现，非常危险。
糖尿病患者甜食不能沾，可长期服用蜂胶，因为蜂胶不含糖，只是有点腥涩味；阿斯巴甜可用来增加甜味。（二）医学营养治疗的目标
维持合理体重：超重/肥胖患者减重的目标是36个月减轻体重的5%～10%。消瘦者应通过合理的营养计划恢复并长期维持理想体重。
提供均衡营养的膳食。
达到并维持理想的血糖水平，降低糖化血红蛋白水平。
减少心血管疾病的危险因素，包括控制血脂异常和高血压。
减轻胰岛素抵抗，降低胰岛B细胞负荷。（三）营养素的计算1.脂肪
膳食中由脂肪提供的能量不超过饮食总能量的30%。饱和脂肪酸摄入量不应超过饮食总能量的7%，尽量减少反式脂肪酸摄入。单不饱和脂肪酸是较好的膳食脂肪来源，在总脂肪摄入中的供能比宜达到10%～20%。多不饱和脂肪酸摄入不宜超过总能量摄入的10%，适当增加富含n-3脂肪酸的摄入。食物中胆固醇摄入量<300mg/d。2.碳水化合物
膳食中碳水化合物所提供的能量应占总能量的50%～60%。对碳水化合物的计量、评估是血糖控制的关键环节。低血糖指数食物有利于血糖控制。糖尿病患者适量摄入糖醇和非营养性甜味剂是安全的。但是过多蔗糖分解后生成的果糖或添加过量果糖易致甘油三酯合成增多，使体脂积聚。每日定时进餐，尽量保持碳水化合物均匀分配。3.蛋白质
肾功能正常的糖尿病个体，推荐蛋白质的摄入量占供能比的10%～15%，保证优质蛋白质摄入超过50%。有显性蛋白尿的患者蛋白质摄入量宜限制在每日每千克体重0.8g。从肾小球滤过率（GFR）下降起，应实施低蛋白饮食，推荐蛋白质入量每日每千克体重0.6g，为防止发生蛋白质营养不良，可补充复方α-酮酸制剂。单纯摄入蛋白质不易引起血糖升高，但可能增加胰岛素分泌反应。4.饮酒
不推荐糖尿病患者饮酒。若饮酒应计算酒精中所含的总能量。女性每天饮酒的酒精量不超过15g，男性不超过25g（15g酒精相当于450ml啤酒、150ml葡萄酒或50ml低度白酒）。每周不超过2次。应警惕酒精可能诱发的低血糖，避免空腹饮酒。具有2型糖尿病风险的个体应限制含糖饮料的摄入。5.膳食纤维
豆类、富含纤维的谷物类（每份食物≥5g纤维）、水果、蔬菜和全麦食物均为膳食纤维的良好来源。提高纤维摄入对健康有益。建议糖尿病患者达到膳食纤维每日推荐摄入量，即14g/1000kcal（1kcal=4185.85J）。6.盐
食盐摄入量限制在每天6g以内，合并高血压患者更应严格限制摄入量。同时应限制摄入含盐高的食物，例如味精、酱油等加工食品、调味酱等。7.微量营养素
糖尿病患者容易缺乏B族维生素、维生素C、维生素D以及铬、锌、硒、镁、铁、锰等多种微量营养素，可根据营养评估结果适量补充。长期服用二甲双胍者应防止维生素B缺乏。不建议长期大量补充维12生素E、维生素C及胡萝卜素等具有抗氧化作用的制剂，其长期安全[2]性仍待验证。（四）饮食治疗
1.饮食治疗是所有糖尿病患者需要坚持的治疗方法。轻型病例以食疗为主即可收到好的效果，中、重型患者，也必须在饮食疗法的基础上，合理应用体疗和药物疗法。只有饮食控制得好，口服降糖药或胰岛素才能发挥好的疗效。否则，一味依赖所谓新药良药而忽略食疗，临床很难取得好的效果。
2.饮食方案应根据病情随时调整、灵活掌握。消瘦患者可适当放宽，保证总热量。肥胖患者必须严格控制饮食，以低热量饮食为主，减轻体重。对于用胰岛素治疗者，应注意酌情在上午9—10点、下午3—4点或睡前加餐，防止发生低血糖。体力劳动或活动多时也应注意适当增加主食或加餐。
3.糖尿病饮食中要科学地安排好主食与副食，不可只注意主食而轻视副食。虽然主食是血糖的主要来源，应予以控制，但是副食中的蛋白质、脂肪进入体内照样有一部分也可变成糖类，成为血糖的来源。蛋白质和脂肪在代谢中分别有58%和10%变成葡萄糖。这类副食过多，也可使体重增加，对病情不利，因此，除合理控制主食外，副食也应合理搭配，否则照样不能取得预期效果。（五）糖尿病膳食注意事项1.定时定量和化整为零
定时定量是指正餐。正常人推荐一日三餐，规律进食，每顿饭进食量基本保持平稳。这样做的目的是为了与降糖药更好匹配，不至于出现血糖忽高忽低的状况。化整为零是指零食。在血糖控制良好的情况下，我们可以允许患者吃水果，以补充维生素。但吃法与正常人不同，一般不要饭后立即进食。可以选择饭后2小时食用水果。吃的时候将水果分餐，如一个苹果分2～4次吃完，而不要一口气吃完。分餐次数越多，对血糖影响越小。2.吃干不吃稀
建议糖尿病患者尽量吃 “干”的，比如馒头、米饭、饼，而不要吃面糊糊、粥/泡饭、面片汤、面条等。道理就是越稀的饮食，经过烹饪的时间越长，食物越软越烂，意味着越好消化，则血糖升高越快，所以无论什么粥都不宜吃。3.吃硬不吃软
糖尿病饮食中，同样是 “干”的，我们更推荐 “硬一点”而不是 “软一点”。道理与上面相同。4.吃绿不吃红
食物太多，很多患者不能确定哪个是该吃的，哪个是不该吃的。一般绿色的，多是含有叶绿素的植物，如青菜。而红色的含糖相对较高，不宜食用。如吃同样重量的黄瓜和西红柿，西红柿可以明显升高血糖。所以，在不能确定的情况下，“绿色”的一般比较保险。二、糖尿病运动疗法
运动锻炼在2型糖尿病患者的综合管理中占重要地位。规律运动可增加胰岛素敏感性，有助于控制血糖，减少心血管危险因素，减轻体重，提升幸福感。而且对糖尿病高危人群一级预防效果显著。流行病学研究结果显示，规律运动8周以上可将2型糖尿病患者HbA1c降低0.66%；坚持规律运动12～14年的糖尿病患者，病死率显著降低。
2型糖尿病患者运动时应遵循以下原则：
1.运动治疗应在医师指导下进行。运动前要进行必要的评估，特别是心肺功能和运动功能的医学评估（如运动负荷试验等）。
2.空腹血糖>16.7mmol/L、反复低血糖或血糖波动较大、有糖尿病酮症酸中毒等急性代谢并发症、合并急性感染、增殖性视网膜病、严重肾病、严重心脑血管疾病（不稳定型心绞痛、严重心律失常、一过性脑缺血发作）等情况下禁忌运动，病情控制稳定后方可逐步恢复运动。
3.成年糖尿病患者每周至少150分钟（如每周运动5天，每次30分钟）中等强度（50%～70%最大心率，运动时有点用力，心跳和呼吸加快但不急促）的有氧运动。研究发现，即使一次进行短时的体育运动（如10分钟），累计每天30分钟，也是有益的。
4.如无禁忌证，每周最好进行2次抗阻运动，锻炼肌肉力量和耐力。训练时阻力为轻或中度。联合进行抗阻运动和有氧运动可获得更大程度的代谢改善。
5.运动项目要与患者的年龄、病情及身体承受能力相适应，并定期评估，适时调整运动计划。
6.记录运动日记，有助于提升运动依从性。
7.养成健康的生活习惯。培养活跃的生活方式，如增加日常身体活动，减少静坐时间，将有益的体育运动融入到日常生活中。
8.运动前后要加强血糖监测，运动量大或激烈运动时应建议患者[2]临时调整饮食及药物治疗方案，以免发生低血糖。（金健）参考文献
[1]杨峰利.糖尿病饮食治疗的原则和意义[J].中国实用医药，2013，8（8）：236-237.
[2]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2013年版）[J].中华糖尿病杂志，2014，6（7）：457-459.
第三节 糖尿病口服药物治疗
随着对糖尿病研究的深入、诊疗技术的发展以及对中医药研究的进展，近年来，对于糖尿病的新的治疗方案和方法也层出不穷。2013年版的《中国2型糖尿病防治指南》指出，建议对于经营养和运[1]动治疗不能达标的患者，使用包括口服药治疗在内的药物治疗，所以对于口服药物的选择也显得尤为重要。目前，根据医学种类的不同，主要将糖尿病口服药物分为西医化学药物和中药，而中药口服剂型主要以中药汤剂和中成药为主。一、西医化学药物
根据药物作用机制的不同，主要将口服降糖药分为非促胰岛素分泌剂（双胍类、噻唑烷二酮类及α-糖苷酶抑制剂）和促胰岛素分泌剂[2]（磺脲类、格列奈类及DDP-4抑制剂）两大类。（一）非促胰岛素分泌剂
主要通过抑制糖异生反应、延缓碳水化合物吸收或增强外周组织对胰岛素敏感性等达到降糖效果，广泛适用于大多数糖尿病患者。其主要药物分类有：1.双胍类药物
其代表药物主要有二甲双胍和苯乙双胍两个品种，因苯乙双胍易诱发乳酸性酸中毒，现已基本淘汰。目前，常用的主要是二甲双胍（格华止、迪化糖锭、美迪康、降糖片等），其安全性和有效性得到公认，单独使用时无低血糖风险，是当今许多国家制定的糖尿病指南中一致推荐的首选口服降糖药物。它主要通过减轻胰岛素抵抗，抑制肝糖原的分解，增加外周组织（如肌肉）对葡萄糖的摄取和利用、影响食欲来降低血糖，可以使糖化血红蛋白降低1%～2%。
适应证：主要适用于肥胖或超重（标准体重=身高-105。如果实际体重超出标准体重10%，则属于超重；超出20%，则属于肥胖）2型糖尿病的第一线药物；另外，单用磺脲类未达良好控制者可加用双胍类；1型糖尿病患者联用二甲双胍，可减少胰岛素用量，稳定血糖。
注意事项：二甲双胍最常见的不良反应是胃肠道反应，罕见的严重副反应是诱发乳酸酸中毒，所以严重肝、肾功能不全患者、严重心力衰竭及缺氧性疾病患者需要禁用或慎用。另外，需要特别指出的是，对于造影检查，使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍。
用法用量：250～500mg，每日3次，最佳有效剂量是2000mg/d，对于胃肠道耐受性较好的患者，餐前、餐中、餐后服用均可；但对于服药后胃肠道症状（如腹泻、腹胀等）较明显的患者，服药时可从小剂量开始，逐渐加量是减少胃肠道反应的有效方法。
此外，需要额外提出的一点，很多患者担心长期服用二甲双胍会加重肝肾负担，从而影响肝肾功能，这是不正确的，因为二甲双胍本身对肝肾并无毒性，是因肝肾功能不全者服用二甲双胍后会引起药物在体内蓄积，进而增加乳酸酸中毒的风险，所以此类患者应慎用，并没有双向因果的关系，肝肾功能正常者均可放心服用二甲双胍治疗。2.α-葡萄糖苷酶抑制剂
此类药物主要是通过抑制肠道α-葡萄糖苷酶从而达到延缓碳水化合物吸收的效果，以降低餐后血糖为主，可使HbA1c降低0.5%～0.8%。目前，我国常用的有阿卡波糖（拜唐苹、卡博平）和伏格列波糖（倍欣）两个类别。该类药物在当前国内外指南中推荐为一线备选药物，单独使用此类药物时也不会造成低血糖的发生，安全性能较高。
适应证：此类药物主要适用于以碳水化合物为主食且以餐后血糖升高为主的糖尿病患者，尤其是肥胖及老年人，既可单用也可与其他降糖药联用。此外，还可用于糖耐量损害患者。
禁忌证：因该药几乎不经肠道吸收，全身不良反应少见，主要表现为腹胀、排气过多、轻度腹泻等胃肠道反应。所以对于胃肠道器质性病变（如疝气、肠梗阻等）或胃肠功能紊乱者应禁用或慎用，孕妇和儿童应禁用。
注意事项：因其对碳水化合物的高选择性，所以此类药物对于空腹高血糖者降糖效果欠佳，对以鱼、肉、蛋等高蛋白高脂肪食物为主食的患者降糖效果也不理想。另外，服用α-葡萄糖苷酶抑制剂的患者[3]如果发生低血糖，需使用葡萄糖或蜂蜜，而使用蔗糖或淀粉类食物的效果差，存在风险。还有一点需要特别指出的是，此类药物必须正确服用才能发挥疗效，要求在进餐时与第一口饭一起嚼服，如果不进餐则不需服药。3.噻唑烷二酮类药物
此类药物无法刺激胰岛素分泌，而是主要通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖，可以使HbA1c降低1.0%～1.5%。此外，它还具有保护胰岛B细胞功能，从而延缓糖尿病进展的作用。单独应用同样不会引起低血糖。我国上市的噻唑烷二酮类药物主要有罗格列酮（文迪雅、太罗）和吡格列酮（艾可拓、卡司平、艾汀、瑞彤）两种。其中，因罗格列酮的安全问题尚存争议，其使用在我国还受到严重的限制。该类药起效一般较慢，需8～12周方能达到最大疗效，所以使用此类药物的患者不应在短时间内多次调整药物剂量。
适应证：此类药物主要适用于胰岛素抵抗明显者，与胰岛素联用时，可以减少胰岛素用量，但可增加低血糖的发生率。
注意事项：体重增加和水肿是此类药物常见的副作用，与胰岛素联用时会更加明显，而且噻唑烷二酮类药物的使用还与骨折、心力衰竭风险增加有关，因此禁用于心力衰竭（NYHA心功能分级Ⅱ级以上，即活动后或休息时喘憋、胸闷明显者）、水肿及肝功能不全的患者。此外，1型糖尿病、孕妇、哺乳期妇女、儿童以及有严重骨质疏松和骨折病史的患者也不宜使用。（二）促胰岛素分泌剂
主要通过刺激胰岛B细胞分泌胰岛素来降低血糖，其发挥药效的前提是患者尚存在一定的胰岛功能，故对1型糖尿病或胰岛功能较差的2型糖尿病患者往往无效或效用极低。其主要药物分类有：1.磺脲类药物
临床应用已有50余年，如今更是“三代同堂”。第一代：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲，因为不良反应较大，如今已逐渐退出市场；第二代：格列喹酮（糖适平）、格列本脲（优降糖）、格列齐特（达美康）、格列吡嗪（美吡达）等，也是目前我国广泛使用的磺脲类药物；第三代：格列美脲（亚莫利）等。依作用时间可分为长效和短效，短效类包括格列吡嗪、格列喹酮等，需在三餐前半小时服用；长效类包括格列美脲等，一般一天一次餐前半小时服用即可。降糖效果良好，临床试验显示，可以使HbA1c降低1%～2%，且物美价廉、使用方便，深受广大糖尿病患者的青睐。
适应证：主要适用于非肥胖型且残存较多胰岛功能的2型糖尿病患者。
禁忌证：对于1型糖尿病或胰岛功能近乎衰竭的晚期2型糖尿病、合并严重急慢性并发症（如酮症酸中毒、糖尿病性视网膜病变、尿毒症等）、孕妇及哺乳期妇女、已经处于严重感染，以及创伤、大手术等应激状态或对磺脲类药物过敏者应禁用或慎用。
注意事项：不良反应主要是低血糖和体重增加，其中低血糖反应主要在夜间、空腹或餐后4～6小时发生，通常与肾功能减退、饮食摄入不足和活动增加有关，老年人往往有不同程度的肾功能减退，容易发生低血糖，而低血糖对老年患者的危害较大。所以，老年糖尿病患者不宜选用强力的磺脲类药物，且发生低血糖时，应注意及时补充能量。
另外，磺脲类药物有可能出现原发性失效（一开始服用就没有效果）或继发性失效（开始阶段有效，以后药效逐渐下降直至无效）。这种情况大多与患者自身胰岛衰竭有关，所以患者在使用此类药物时需要经常监测血糖，一旦发现血糖逐渐升高，应及时调整治疗方案。此外，各种磺脲类药物的作用强度也不同，如：格列本脲所致的低血糖经处理好转后，要继续观察2～3天，这是因为格列本脲作用时间较长，有再次发生低血糖的风险；而格列美脲则是一种兼有促进胰岛素分泌及改善胰岛素抵抗双重作用的新型长效磺脲类药物，低血糖事件风险小，增加体重很少。2.格列奈类药物
非磺脲类的胰岛素促泌剂，也叫 “餐时血糖调节剂”。其主要是通过刺激胰岛B细胞早时相胰岛素分泌来降低血糖，优点是作用持续时间短、达峰快、起效快，主要擅长于控制餐后血糖，可以使HbA1c降低1.5%～2%，低血糖反应较磺脲类要少得多。我国上市的常用药物有瑞格列奈（诺和龙）、那格列奈（唐力）和米格列奈。其中瑞格列奈是世界上第一个餐时血糖调节剂，具有吸收快、起效快、代谢快的特点，可与二甲双胍合用，不宜与磺酰脲类、α-糖苷酶抑制剂合用[4]。
适应证：主要适用于无严重肝、肾损害且有一定胰岛素分泌功能的2型糖尿病患者，尤其适用于那些进餐时间不规律、以餐后高血糖为主的患者；因其主要经胆道排泄，对肾脏负荷少，也多用于轻中度肾功能不全患者。
禁忌证：对于1型糖尿病；胰岛功能近乎衰竭的晚期2型糖尿病、孕妇及哺乳期妇女、严重肝功能不全、有酮症酸中毒等急性并发症的患者应禁用或慎用。常见的不良反应仍然是低血糖，但与磺脲类相比，发生率和程度都明显较低。3.DPP-4抑制剂（二肽基肽酶-Ⅳ抑制剂）
是近年来受社会日渐关注的口服降糖药后起之秀。与前两种不同，其作用机制主要是通过抑制DPP-4（二肽基肽酶-Ⅳ）、延长GLP-1（胰高血糖素样肽-1）在体内的作用时间，从而增加血液中餐后GLP-1的浓度发挥降糖作用（GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式刺激胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌，从而降低血糖），可以使HbA1c降低1%左右。需要特别注意的是，DPP-4抑制剂除了降血糖的作用外，还具有改善胰岛B细胞功能、减轻体重、降压、调脂等多重功效，且单独使用不会造成低血糖的发生。目前，应用于临床的DPP-4抑制剂主要有西格列汀、维格列汀和沙格列汀。作为降糖口服药家族的新成员，DPP-4抑制剂的长期疗效和安全性仍有待时间的检验。
适应证：该类药物主要适用于肥胖合并血脂异常、高血压的2型糖尿病患者，也可用于轻中度肾功能不全的患者。
禁忌证：对于严重肾功能不全、酮症酸中毒等糖尿病急性或严重慢性并发症者、孕妇及哺乳期妇女以及对本品过敏者应禁用或慎用。
不良反应：目前，常见的不良反应包括头痛、上呼吸道感染症状、[5]咽痛等，但较少见，甚至有研究表明存在诱发胰腺炎的可能。
除了以上主要的两大类药物外，还有一种新型的口服降糖药叫钠-葡萄糖同向转运蛋白，主要是通过调控葡萄糖在人体肾脏的重吸收，使更多的葡萄糖从尿液中排出，从而达到降糖的效果，但会增加尿道感染的风险。目前，此类药物尚在研究中，还没有广泛投入我国市场。
糖尿病的口服药物种类繁多，且每一类药物（包括同一类中的不同药物）的作用机制、药效特点、服药方式、不良反应均不相同。1型糖尿病患者由于胰岛功能完全衰竭，因此，不能使用胰岛素促泌剂，而必须终身接受胰岛素替代治疗，但同时还可以选择双胍类或α-糖苷酶抑制剂作为辅助降糖治疗。2型糖尿病患者原则上各类口服降糖药物均可以选用。作为患者，要想做到既有效又安全地控制血糖，除了要熟悉各类降糖药物的药理特性、适应证与禁忌证以及自己的具体病情以外，最重要的还是到专科医院找医师寻求专业咨询。二、口服中药汤剂与中成药
现代中医对糖尿病的病因病机、治则治法和辨证论治研究颇多，积累了丰富的经验，对减轻临床症状、提高生活质量有良好的疗效，弥补了化学药物的不足，日益受到国内外内分泌界的高度重视。中西医治疗糖尿病各有优势，西药的特点在于可以有效控制血糖，而中药[6]的优势在于有效缓解症状，同时减少、延缓并发症的发生，这也是近年来糖尿病中药治疗发展迅速的主要原因之一。当然，中医药也并非 “万应灵丹”，其使用时需要因证而异、因人而异，特别是中药汤剂应遵照辨证论治的原则进行治疗，而某些中成药因具有一定程度的毒性和副作用，也非可长期应用的安全药物。[7]（一）中药汤剂使用基本介绍
糖尿病属中医 “消渴病”范畴，其起病多与禀赋不足、饮食失节、情志失调、劳欲过度有关。其中医药治疗，最强调辨证论治。不同医家辨证分型方法各有不同，但总的来说，均有阴虚燥热，本虚标实，日久络脉瘀滞。
随着现代科学技术的进步，在传统中药汤剂基础上，又研制出中药配方颗粒。中药配方颗粒同样以辨证论治为基础，进行组方配伍。其药效与传统汤剂相当，便于储存、携带，使用方便，极大地方便了患者使用。（二）中成药使用基本原则1.辨证用药
依据中医理论，辨识、分析疾病的证候，针对证候确定具体治法，再依据治法，选定适宜的中成药，是中成药应用的主要原则。临床应用中成药必须以辨证为根据，如果不能正确辨证，就根本谈不上疗效。例如，糖尿病中肝胃郁热证，若使用六味地黄丸，无异于火上加油。现在市售的中成药说明书都有药物功效、主治及注意事项，使用前应仔细阅读。2.辨病用药
针对中医的疾病，或西医诊断明确的疾病，根据疾病特点，选用相应的中成药。例如，十味玉泉胶囊、糖脉康均是治疗糖尿病的药物，其药物成分中包括可以调节血糖的中药材。对于此类药物，还需注意有无添加西药成分，比如消渴丸，每10粒消渴丸含格列本脲（优降糖）2.5mg，若与磺脲类药物同时服用，极易发生低血糖，危及生命。3.中成药的毒副作用
有的中成药中含有毒性药物，如朱砂安神丸中含朱砂、冠心苏合丸中含青木香，这类药物长期服用可导致不可挽回的脏器损伤。故使用中成药时，需注意其药物组成、适应证、用量、疗程、不良反应等，“中病即止”，切勿长期大量服用。（杨杰）参考文献
[1]中华医学会糖尿病分会.中国2型糖尿病防治指南[M].北京：北京大学医学出版社，2013.
[2]张惠芬，迟家敏，王瑞萍.实用糖尿病学[M].北京：人民卫生出版社，2004.
[3]张德明.口服降糖药物正确使用方法[J].社区用药指导，2009，5（11）：6.
[4]Malaiss WJ.Stimulation of insulin release by non-sulfonylurea hypoglycemic agents：the meglitinide family[J].Horm Met ab Res，1995，27（1）∶263-266.
[5]陈灏珠，林果为，王吉耀.实用内科学[M].第14版.人民卫生出版社，2013：990-994.
[6]张力.糖尿病常用中成药的合理应用与评价[J].中华中医药杂志，2009，24（10）：1270.
[7]张凤红.糖尿病的中成药治疗和辨证分型[J].糖尿病新世界，2014，15（1）：15.
第四节 糖尿病的胰岛素治疗
胰岛素是人体胰岛B细胞分泌的一种肽类激素，其主要作用是降低体内血糖水平。正常人胰岛素的生理分泌有两部分：基础胰岛素和餐时胰岛素。两者各占其总量的50%左右。基础胰岛素的主要生理作用是抑制肝脏葡萄糖的输出和促进餐时吸收的葡萄糖的利用和储存，使非进餐状态下的血糖维持正常；餐时胰岛素的分泌，主要是促使细胞有效利用葡萄糖，从而降低体内的血糖水平，使体内血糖浓度处于一个正常的范围之内。如果胰岛素分泌减少或胰岛素的作用不足，都会使无法被利用的葡萄糖积存在我们的血液当中，从而造成体内血糖升高，久而久之就会导致肾脏并发症及全身各器官的损害。一、胰岛素的诞生
1921年，Banting、Best、Collip和MacLeod四人小组首次在多伦[1]多大学成功地从狗的胰腺中分离出胰岛素，并证明了其生物效应。1922年1月11日，在多伦多综合医院，一个名叫Leonard Thompson的[1]糖尿病患者接受了胰岛素的首次注射。之后，随着胰岛素提纯技术的不断进步，胰岛素广泛应用于糖尿病患者的治疗。
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]