作者：王前,王建中
出版社：人民卫生出版社
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临床检验医学试读：
版权页
图书在版编目（CIP）数据
临床检验医学/王前，王建中主编.—北京：人民卫生出版社，2015
国家卫生和计划生育委员会住院医师规范化培训规划教材
ISBN 978-7-117-20500-9
Ⅰ.①临… Ⅱ.①王…②王… Ⅲ.①临床医学-医学检验-医师-职业培训-教材 Ⅳ.①R446.1
中国版本图书馆CIP数据核字（2015）第060294号人卫智网 www.ipmph.com 医学教育、学术、考试、健康，购书智慧智能综合服务平台人卫官网 www.pmph.com 人卫官方资讯发布平台
版权所有，侵权必究！临床检验医学
主 编：王前 王建中
出版发行：人民卫生出版社有限公司 人民卫生电子音像出版社有限公司
地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号
邮 编：100021
E - mail：ipmph@pmph.com
制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
制作时间：2019年5月
版 本 号：V1.0
格 式：mobi
标准书号：ISBN 978-7-117-20500-9
策划编辑：邬洁
责任编辑：张亚琴打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ @ pmph.com
编委名单
编 委（以姓氏笔画为序）
王 前 南方医科大学
王 辉 北京大学人民医院
王成彬 中国人民解放军总医院
王传新 山东大学齐鲁医院
王建中 北京大学第一医院
王培昌 首都医科大学宣武医院
邓安梅 上海长海医院
刘忠民 广州医科大学附属第一医院
孙自镛 华中科技大学同济医学院附属同济医院
李 山 广西医科大学第一附属医院
李 莉 上海市第一人民医院
李 智 同济大学附属杨浦医院
杨红英 昆明医科大学第二附属医院
辛晓敏 哈尔滨医科大学附属第一医院
陈 鸣 第三军医大学大坪医院
陈 瑜 浙江大学附属第一医院
欧启水 福建医科大学附属第一医院
府伟灵 西南医院
郑 磊 南方医科大学南方医院
屈晨雪 北京大学第一医院
胡志东 天津医科大学总医院
胡晓波 上海交通大学医学院附属第三人民医院
段 勇 昆明医科大学第一附属医院
段朝晖 中山大学孙逸仙纪念医院
姜晓峰 哈尔滨医科大学附属第四医院
续 薇 吉林大学白求恩第一医院
鲁辛辛 首都医科大学附属北京同仁医院
编写秘书 张继瑜（南方医科大学南方医院）
出版说明
为深入贯彻国家卫生计生委、中央编办、国家发展改革委、教育部、财政部、人力资源社会保障部、国家中医药管理局联合发布的《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》文件精神，满足全国各地住院医师规范化培训的要求，在国家卫生和计划生育委员会科教司领导和支持下，全国高等医药教材建设研究会、全国住院医师规范化培养教材评审委员会组织编写了《住院医师规范化培训规划教材》，人民卫生出版社正式出版。
本套教材的编写原则是：①坚持“三个对接”：与5年制的院校教育对接，与执业医师考试对接，与专科医师的准入和培训对接；②强调“三个转化”：在院校教育强调“三基”的基础上，本阶段强调把基本理论转化为临床实践、基本知识转化为临床思维、基本技能转化为临床能力；③强化“三个临床”：早临床、多临床、反复临床；④提高“四种能力”：职业道德、专业能力、人际沟通与团队合作能力、教学与科研的能力；⑤培养“三种素质”：职业素质、人文素质、综合素质；⑥实现“三医目标”：医病、医身、医心。不仅要诊治单个疾病，而且要关注患者整体，更要关爱患者心理。
本套教材强调“规范化”和“普适性”，实现培训过程与内容的统一标准和规范化。其中临床流程、思维与诊治均按照各学科临床诊疗指南、临床路径、专家共识及编写专家组一致认可的诊疗规范进行编写。在编写过程中不断地征集带教老师和学员意见并不断完善，实现“从临床中来，到临床中去”。本套教材的编写模式不同于本科院校教材的传统模式，注重体现PBL和CBL的教学方法，符合毕业后教育特点，并为下一阶段专科医师培训打下坚实的基础。
本套教材共47种。根据新近印发的《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》的文件要求，分为临床学科（42种）、医学人文（5种）两类。本套教材充分考虑各学科内亚专科的培训特点，能够满足不同地区、不同层次的培训要求。
本套教材是在全面实施以“5+3”为主体的临床医学人才培养体系，深化医学教育改革，培养和建设一支适应人民群众健康保障需要的临床医师队伍的背景下组织编写的，希望全国广大住院医师培训基地在使用过程中提供宝贵意见。
国家卫生和计划生育委员会住院医师规范化培训规划教材教材目录
全国住院医师规范化培养教材评审委员会名单
总 顾 问 赵玉沛 沈晓明 王德炳 刘德培 吴孟超 刘允怡 陈灏珠 钟南山 杨宝峰顾 问（按姓氏笔画排序）
冯友梅 武汉大学
吕兆丰 首都医科大学
闫剑群 西安交通大学
步 宏 四川大学
张英泽 河北医科大学
张学军 安徽医科大学
汪建平 中山大学
郑树森 浙江大学医学院
赵 群 中国医科大学
柯 杨 北京大学
桂永浩 复旦大学
陶立坚 中南大学
黄 钢 上海交通大学医学院
雷 寒 重庆医科大学
腾皋军 东南大学医学院
瞿 佳 温州医科大学
主 任 委 员 王 辰 陈贤义
副主任委员（按姓氏笔画排序）
于晓松 中国医科大学第一附属医院
万学红 四川大学华西临床医学院/华西医院
王 虹 南京医科大学第一附属医院
刘继红 华中科技大学同济医学院附属同济医院
李 青 国家卫生和计划生育委员会医药卫生科技发展研究中心
杜 贤 人民卫生出版社
邵 洁 上海交通大学医学院附属瑞金医院
陈 红 北京大学人民医院
陈旻湖 中山大学附属第一医院
林建华 福建医科大学附属第一医院
唐安洲 广西医科大学附属一院
郭启勇 中国医科大学附属盛京医院
高海青 山东大学齐鲁医院
阎作勤 复旦大学附属中山医院
委 员（按姓氏笔画排序）
于凯江 哈尔滨医科大学附属第二医院
毛 颖 复旦大学附属华山医院
王 前 南方医科大学南方医院
王以朋 北京协和医院
王共先 南昌大学第一附属医院
占伊扬 江苏省人民医院
申昆玲 首都医科大学附属北京儿童医院
伍伟锋 广西医科大学第一附属医院
刘 彬 吉林大学第一医院
刘建国 天津医科大学总医院
刘青光 西安交通大学医学院第一附属医院
朱晒红 中南大学湘雅三医院
汤宝鹏 新疆医科大学第一附属医院
许 迅 上海市第一人民医院
吴一龙 广东省人民医院
张东华 哈尔滨医科大学附属第一医院
张成普 中国医科大学附属盛京医院
张学文 吉林大学中日联谊医院
李占江 首都医科大学附属北京安定医院
李海潮 北京大学第一医院
沈 晔 浙江大学医学院附属第一医院
狄 文 上海交通大学医学院附属仁济医院
邱海波 东南大学附属中大医院
陈 椿 福建医科大学附属协和医院
陈卫昌 苏州大学附属第一医院
陈昕煜 国家卫生和计划生育委员会科技教育司
周玉杰 首都医科大学附属北京安贞医院
罗天友 重庆医科大学附属第一医院
胡娅莉 南京大学医学院附属鼓楼医院
费广鹤 安徽医科大学第一附属医院
赵龙凤 山西医科大学第一临床医院
赵增仁 河北医科大学第一医院
唐北沙 中南大学湘雅医院
徐剑铖 第三军医大学第二附属医院（新桥医院）
贾建国 首都医科大学宣武医院
贾明艳 北京医学教育协会
高 亚 西安交通大学医学院第二附属医院（西北医院）
高 炜 北京大学第三医院
高长青 中国人民解放军总医院
诸葛启钏 温州医科大学附属第一医院
龚启勇 四川大学华西临床医学院/华西医院
董 蒨 青岛大学医学院附属医院
谢苗荣 首都医科大学附属北京友谊医院
主编简介
王前
南方医科大学副校长，博士、主任医师、教授、博士生导师。现任中华医学会检验医学分会副主任委员，中国医师协会检验医师分会副会长，广东省医师协会检验医师分会主任委员，广东省医学会检验分会前任主任委员，广东省医学检验质量控制中心专家组组长，广东省卫生经济学会副会长，广东省医师协会医疗保险管理委员会副主任委员等学术职务。
王前教授带领南方医科大学医学检验学科获得了国家首批临床重点专科、国家特色专业、原卫生部首批检验医师规范化培训基地等，创建了南方医科大学医学检验系，提出“一个中心，五个环节”的医学检验创新型人才培养模式，创建了“粤桂琼”“粤港澳”检验医学学术会议等知名学术交流平台，为我国医学检验专业人才培养作出了重要贡献。主持国家重点和省部级科研课题20余项；主编国家级教材及专著5部，发表学术论文百余篇，其中SCI收录30余篇；获得国家发明专利2项；获得省部级医疗成果一等奖1项、教学成果一等奖1项、科技进步二等奖1项等。
王建中
北京大学第一医院/第一临床医学院检验科主任医师、教授、学术主任，美国Virginia大学医学院高级访问学者，主要从事临床检验诊断学、临床血液学检验的医教研工作，专长为临床血液学检验诊断与流式细胞分析，尤其是在血液肿瘤、血小板病的检验诊断方面积累了丰富的临床实践经验。
长期从事北京大学临床医学专业八年制的实验诊断学和医学检验专业本科的临床血液学检验教学，最早在中国开展医学检验专业住院医师规范化培训工作，并主编了北京大学《住院医师规范化培训》的临床检验诊断学培训细则，主编教育部国家级规划教材《实验诊断学》第1、2、3版，主编卫生部医学检验专业本科教材《临床血液学检验》第4、5版，主编《现代血细胞学图谱》《临床流式细胞分析》等多部学术专著，发表论文50余篇，获教育部科技进步二等奖1项（第一作者），兼任中国医师协会检验分会委员及多个中华临床医学专业学会委员、专家组成员和《中华检验医学杂志》等多个核心期刊编委。
副主编简介
府伟灵
第三军医大学西南医院检验科主任、中国人民解放军检验医学专科中心主任、全军检验医学重点实验室主任，973项目首席科学家，全军检验医学专业委员会主任委员，中国医疗保健国际交流促进会检验专业委员会主任委员，重庆市检验专业委员会主任委员。主、参编教材和专著20余部，发表科研论文400余篇，其中SCI收录论文80余篇，承担国家和省部级科研课题30余项，获得国家科技进步二等奖、军队科技进步一等奖等10余项，申获国家发明专利和实用新型专利30余项。
李莉
医学博士、主任医师、博士生导师。上海交通大学附属第一人民医院检验科、实验诊断教研室主任。上海医学会检验医学分会、上海免疫学会免疫技术分会副主委，中华医学会微免分会、中国医师协会检验分会常委，中华医学会检验医学分会委员。从事教学工作21年。培养研究生30余名、规范化培训医师10名。承担科研课题25项，国内外期刊发表论文120篇，副主编和参编专著10部，授权发明专利1项，获上海市优秀发明奖、华夏医学科技奖二等奖和五洲女子科技奖。
续薇
博士、教授、主任医师、博士生导师，吉林大学白求恩第一医院检验科主任、白求恩医学部实验诊断学系主任。担任中华医学会检验医学分会第九届委员会常委、中国医院管理协会临床检验专业委员会委员、中国医师协会检验分会委员等。长期从事临床检验诊断和实验诊断学教学工作，主要研究方向为血液病与肿瘤分子诊断。多次承担并完成省部级科研、医疗、教学相关研究课题，发表SCI、EI、核心期刊收录论文多篇，多次获科技、医疗及教学成果奖。
欧启水
教授、博士生导师。福建医科大学医学技术与工程学院副院长、医学检验系主任、附属第一医院检验科主任。中华医学会检验分会委员、中国医师协会检验医师分会常委、福建省医学会检验学会主任委员。从事教学工作24年，主持完成国家自然科学基金等国家级、省级课题10余项。在国家级核心期刊上发表论文70余篇，SCI收录15篇。主编、副主编和参编教材、专著10余部。作为第一完成人获得福建省科技进步一等奖1项、福建省科技进步三等奖2项。前 言
住院医师规范化培训规划教材《临床检验医学》在大家的共同努力下，历时近两年的辛勤劳作，终于面世了。
在我国医药卫生体制改革不断深化，临床医学实用人才培养体系逐步完善的大背景下，我们按照国家卫生和计划生育委员会颁布的“住院医师规范化培训标准总则与细则”的要求，成立了编委会。在整个编写过程中，为什么样的读者群服务？编写出一本什么样的实用教材？一直是萦绕在编者心中和存在于编委会讨论之中的两个不变话题。
毋庸置疑，具备临床医学教育背景，将获得执业医师资格，且在检验科临床实验室工作的准检验医师们是我们服务的主群体；除此之外，我们还想为参加其他临床专业学科，特别是内科各相关专业学科培训的住院医师们，提供一本了解相关疾病实验室诊断、项目的意义与应用及临床诊断或鉴别诊断过程的参考书籍；当然，这本教材也适合医学检验专业本科生和检验技师参考学习。
本教材在内容选择和编排上，完全突破以往传统本科教材的编写思路和模式，立足于住院医师在培训阶段的实际需求，紧密结合临床实际诊疗工作，遵循临床诊疗流程，从临床典型病例出发，着重于临床实验诊断，对临床常用检验项目进行分析介绍，体现临床思维和诊疗决策，以期达到“授人以渔”的教学目的。《临床检验医学》共分为三篇，第一篇以“专题+问题”的模式进行编写，主要介绍医学检验学科新进展和临床实验室质量管理的概况，该篇内容既可以供学生自学参考，也可由老师以讲座形式穿插于不同培训阶段实施；第二篇依托典型临床病例，以疾病的实验室诊断为主线，糅合相关问题和知识点，充分体现临床诊疗思维，强调实验室检验项目的临床意义和应用，以期在培训学生头脑中形成完整病历和真实患者的整体概念，有利于他们在以后与临床沟通工作中明确自己检验医师的身份和职责；第三篇以检验报告单为切入点，着重介绍检验项目的方法和技术，适时形成检验诊断报告，使拥有临床医学背景的培训学生了解检验技术，熟悉临床检验过程，在今后的工作中能够融入检验科大家庭中，具备签发检验报告的能力和资质。常见临床疾病实验诊断项目变化规律及机制分析和常见疾病实验诊断思维流程导图是本教材的两大特色与亮点。《临床检验医学》的成书出版要衷心感谢全国高等医药教材建设研究会、人民卫生出版社和编者所在单位的大力支持，感谢被引用的各种参考文献的作者，是他们的研究成果为本教材的编写提供了基石，也要感谢各位编者的大力支持与精诚合作，使本教材得以保质保量地如期问世。
本教材的编者来自全国26所高等院校及其附属医院，均是我国医学检验学界的知名专家教授，具有丰富的教学、科研和临床工作经验，他们严谨治学的态度和辛勤敬业的工作是编好教材的重要保证。但由于编写模式完全不同于以往传统教材，难度较大且时间仓促，再加上编者水平有限，疏漏不足之处在所难免，敬请读者和专家不吝赐教，提出宝贵意见，使之不断完善。王前 王建中2015年8月第一篇 临床实验室与检验医师第一章 临床实验室与质量管理
随着检验医学日新月异的飞速发展，临床实验室被赋予了新的诠释，其概念的内涵和外延也在不断发展变化，体现了临床实验室在诊断、管理、预防、治疗及健康促进等方面的重要作用。而保证检验质量（检测报告的准确、及时、可靠）是临床实验室建设的核心，保证检测质量需要管理者控制和规范影响检测全过程的各项要素，以系统学的概念建立质量管理体系，充分协调与优化各种质量活动的有效开展，保证检测结果始终保持可靠。第一节 临床实验室
临床实验室（clinical laboratory）也称为医学实验室（medical laboratory），其含义主要有两个来源。1988年美国国会通过临床实验室改进修正案（clinical laboratory improvement amendment 1988，CLIA 88），给临床实验室定义如下，“临床实验室是指以诊断、预防或者治疗人类任何疾病和损伤，或者以评价人类健康为目的，而对人体的标本进行生物学、微生物学、血清学、化学、血液免疫学、生物物理学、细胞学、病理学检查或其他检查的机构。这些检查也包括确定、测量或者用其他方法来叙述在机体是否存在不同物质或者有机体。仅仅收集和（或）准备标本，或者提供邮寄服务，但不进行检验的机构不能认为是临床实验室”。
2012年国际标准化组织（the international organization for standardization，ISO）在持续改进和不断完善的基础上，发布医学实验室-质量和能力的专用要求（medical laboratories-particular requirements for quality and competence），即ISO 15189：2012。中国合格评定国家认可委员会（China national accreditation service for conformity assessment，CNAS）将该文件等同转化为CNAS-CL02：2012，将临床实验室定义如下：“临床实验室是以提供人类疾病诊断、管理、预防和治疗或健康评估的相关信息为目的，对来自人体的材料进行生物学、微生物学、免疫学、化学、血液免疫学、血液学、生物物理学、细胞学、病理学、遗传学或其他检验的实验室，该类实验室也可提供涵盖其各方面活动的咨询服务，包括结果解释和进一步的适当检查的建议。”ISO 15189：2012/CNASCL02：2012将检验结果的解释、进一步检查的建议以及检验项目的咨询服务都归为临床实验室的业务范围，提示临床实验室已经不应只是收标本、做检验、发报告的单纯技术工科室，而应该作为为疾病诊疗提供实验室诊断信息的诊断科室，积极主动地参与到临床疾病的预防、诊断、治疗、预后评估等医疗活动中。第二节 临床实验室全面质量管理与质量认可体系
质量是临床检验的生命线，能否向临床提供高质量的实验室数据，合理分析实验室数据并正确有效运用于临床诊断和治疗，满足临床诊疗需求，最终得到临床和患者的信赖与认可，始终是临床实验室建设的核心问题。影响实验结果的因素很多，必须对影响因素进行全面监控，控制范围应涉及标本检验的全过程，即以体系的概念去分析、研究质量形成中各项要素间互相联系和相互制约的关系，以整体优化的要求处理好各项质量活动的协调和配合，从而保证检测结果的准确可靠。【问题1】临床实验室每天检测大量标本，如何保证其结果准确可靠？
知识点全面质量管理体系全面质量管理（total quality management，TQM）体系是指对临床检验全过程进行标准化管理，按照系统学原理建立起一个质量管理体系，认真分析、研究体系中各要素的相互联系和相互制约关系，以整体优化的要求处理好各项质量活动的协调和配合，使可能影响结果的各种因素和环节都处于受控状态，从而保证检测结果的准确可靠。具体而言就是建立从临床医师开出检验申请开始到实验室完成试验检测，以及审核发出报告和结果的解释咨询等全过程中一系列保证实验质量的方法和措施。
全面质量管理的实质是过程控制，所谓过程控制就是利用系统学原理分析每一试验的全过程，找出影响试验结果的环节和要素，制订相应的措施加以控制。一个完整的临床实验室检验过程一般包含多个横向（直接）过程：医生正确选择项目——开出检验申请——患者准备——护士采取标本——标本运送人员送标本——实验室接收与处理标本——分析测定标本——核实与确认检验结果——发出检验报告——临床反馈信息——正确应用报告诊疗。依据标本横向流程，可以将检验过程划分为分析前、分析中和分析后检验三个阶段，相应地其过程控制也可分为分析前、分析中和分析后质量管理。【问题2】影响检验质量的因素都有哪些？检验结果出现偏差是否都是实验室的问题？
临床实验室检验过程也会涉及多个纵向（间接）过程，这些纵向过程主要包括：①临床医生应掌握每项检验项目的实验诊断原理和临床意义，不断与实验室工作人员进行信息交流，以便能根据患者的临床表现、体征和病史准确地选择项目用于诊断和治疗，并及时地了解实验诊断项目和方法的最新进展及临床意义；②护士应熟悉每项实验对标本的要求，了解在患者服用哪些药物或处于哪些病理生理状态下采集标本，可能影响标本的检测结果；③标本运送人员应熟悉标本运送时需要什么条件以及如何保证这些条件；④临床实验室工作人员应进行仪器设备校准维护、试验方法选择和评价、试剂质量监控、检验质量控制、结果的审核和解释等实验室检测和质量保证工作。
因此，临床医生、护士、标本运送人员、实验室工作者以及受检者本人对临床实验室全面质量管理都具有重要影响，任何环节的疏漏或不规范都将导致最后检验结果的误差而不能真实反映患者实际状态。
思路1：分析前检验的影响因素（1）正确选择检验项目或项目组合：近年来，循证医学和循证检验医学在医学领域中迅速兴起，要求临床医师熟悉检验项目的诊断性能和临床价值，正确选择检验项目及其组合，合理地利用实验室资源，避免不必要的检查和浪费。正确选择检验项目的基本原则是熟悉检验项目的有效性、时效性和经济性。
1）有效性：即检验项目的诊断价值。临床医生应熟悉常用诊断性试验的敏感度、特异度、似然比等诊断性能指标，并能较准确估算疾病验后概率。在进行疾病普查时，应选择敏感度较高的检验项目，筛查出的可疑者应进一步检查；当需确诊某疾病时，应选择特异度较高或阳性似然比较高的检验项目。
2）时效性：临床医师应熟悉检验项目随疾病发生发展而相应变化的生物学规律，依据病情发展变化恰当地选择标本采集时机，并结合诊断性试验的性能特点合理选择检验项目或项目组合。
举 例心肌标志物检验的时机在诊断急性心肌梗死时，通常采用肌红蛋白（Myo）、心肌肌钙蛋白I（cTnI）和肌酸激酶同工酶（CK-MB）三项实验。Myo达到峰值时间多在发病的6～9小时，而cTnI和CK-MB则多在发病的12～24小时达到峰值。有的医生在患者胸痛发病6小时内申请检验cTnI和CK-MB项目，不但会给患者增加不必要的负担，还可能造成检验结果与临床症状不符合而导致误诊。
3）经济性：临床医师还应关注检验项目的经济-效益关系，合理选择检验项目。在保证及早确诊或向临床提供有效诊断信息的前提下，尽量选择费用较低的检验项目，减轻患者的经济负担。如乙肝病毒感染普查时，可以选择较为经济的乙肝标志物酶联免疫吸附法（ELISA）作为筛查试验；在进行确诊或疗效监测时，可选择成本较高、特异性较好的化学发光法进行乙肝标志物定量检测，或采用荧光定量PCR法对乙肝病毒拷贝数进行定量分析。需要指出的是，“经济性”应从成本/效益总体分析，综合考虑，不应只考虑单一检验项目收费。如某一检验项目有确诊价值，即使收费较高，但能迅速确诊就减少了其他诊疗费用。（2）患者准备：患者情况和状态对其生理指标有重要影响，一些非疾病的分析前因素，如生理性变异、生活习性以及临床用药对检验结果均有不同程度的影响。临床医师和护士应了解患者状况对检验结果的可能影响，将相关要求和注意事项告知患者，要求患者配合并正确采集各类检验标本，避免非疾病因素干扰，保证所采标本能真实客观反映患者疾病状况。特别是在检验结果与临床疾病病情不符合的情况下，应注意排查患者生理性变异、生活习性或临床用药等非疾病因素对检验结果的可能影响，正确分析和利用检验信息，为临床诊疗服务。
1）生理性变异：影响检验结果的生理性变异包括情绪、生物钟周期、年龄、性别、种族、月经周期、妊娠、季节、海拔高度等。
2）生活习惯：不同的生活习惯都可对检验结果产生影响，为消除影响，患者必须在采样前做相应的准备。影响检验结果的主要生活习惯包括饮食、饥饿、运动、吸烟、饮酒、喝茶或咖啡、吸毒等。
举 例尿液标本采集尿常规检测的分析前影响因素非常多，维生素C可引起尿液葡萄糖、尿胆红素、尿亚硝酸盐试带法检测产生假阴性结果，而留尿容器污染氧化剂又可以使尿糖试带法产生假阳性结果。因而对于不同标本的采集必须做好患者采集前的指导工作，避免分析前因素（如服药、饮食、运动等）对结果产生干扰。
3）药物：当某些药物进入人体后，可以药物原型和（或）其代谢产物的形式存在，并可通过化学效应、物理效应以及生物效应引起干扰。无论以哪一种效应导致错误的检验结果，都会造成对临床诊断的干扰，影响医疗质量。（3）标本采集：检验标本的采集主要由护士进行，其中血标本是临床最常用的检验标本，护士在血标本采集过程中的操作不当是影响分析前检验质量的常见原因。护士在采集血液标本时应注意以下几方面的内容。
1）严格查对制度：在采血前必须核对患者信息如姓名、科室、床号、ID号等内容，如不符合，严禁采集标本。同时还需在采集容器上标注好患者的各项信息，避免出现张冠李戴或冒用患者信息进行检验的现象。
2）正确选择采血试管：不同类型的采血管，其抗凝剂或其他添加剂可能是患者血中生理物质的类似物或与生理物质发生反应干扰测定，不同的抗凝剂可能影响各种血细胞的形态，或干扰检验的化学反应，从而影响检验结果的准确性，必须严格按照试验要求选择抗凝剂，且不同试管间的血液不能混用。
举 例血液标本采集某患者同时检测血钾和血常规，血钾结果12.9mmol/L，和临床医生联系后确认患者并无高血钾症状，也没有输注含钾液体，标本为30分钟前采集，也不存在放置时间过长的问题。经与采血护士沟通后得知由于患者较难抽血，血钾检测标本的抽血量太少，护士体谅患者，不想让患者再扎一针，于是从血常规试管中给血钾检测试管倒入部分血液。结果血常规试管中抗凝剂EDTA-K中的钾离子严2重干扰了血钾检测，造成了假性高钾的现象。重新抽血复查后血钾浓度为4.0mmol/L。
3）标本采集后混匀：抗凝标本采集后需立即轻轻颠倒混匀6～8次，保证血液与抗凝剂充分混匀，但要避免剧烈振荡。常见的混匀方面的错误有：混匀次数不足、未立即混匀、未充分混匀、用力过大导致细胞破坏等。混匀不当容易导致抗凝标本中出现凝块或小的纤维蛋白丝，或引起血小板聚集；剧烈振荡易导致标本溶血或细胞破坏。
举 例血常规标本采集9患者男，25岁。血常规检测，Plt 53×10/L，推血片镜检发现血9小板聚集成小堆。通知临床科室重新抽血，复查Plt为168×10/L，结果正常。这种标本混匀不当导致血常规标本出现血小板聚集的情况在临床上比较常见。
4）按规定采血量采血：血液与抗凝剂比例十分重要，过高过低均可影响检验结果。比如血常规检测，采血量不足会导致抗凝剂过量，EDTA浓度增高导致中性粒细胞肿胀，分叶消失，血小板也会肿胀、崩解，产生正常血小板大小的碎片，这些改变都会使血常规检验和血细胞计数得出不准确结果。抽血过多，抗凝剂比例不足，导致血液凝集。一些轻微的血液凝集可导致部分血小板聚集成群，造成检验结果的偏差，并可引起血液分析仪计数孔的堵塞。对于止血与血栓功能的实验检测，抗凝剂与血浆的比例就更为重要，血浆与抗凝剂应按严格的比例进行混匀（如9∶1），采血量过多或过少均会直接导致PT、APTT结果的延长，严重干扰临床医生对疾病的诊断与治疗。
5）避免输液时采血，严禁在输液同侧采血：输注液体中的某些成分与血液中的某种待检成分相似，会导致某些结果偏高，而其他成分结果偏低（血液稀释），输液的药物也会干扰某些检验项目的检测，导致测定结果出现偏差。
举 例凝血试验标本采集某患者做凝血项目检查，结果：PT 13.7秒，APTT和TT均超出检测范围，Fbg 2.45g/L。与临床医生联系，反映患者并无出血症状，追查发现护士采血时从患者静脉留置针中采血。后改从其他静脉穿刺采血送检，检测结果全部正常，可见留置针内残留肝素对凝血试验的影响很大。
6）注意采血部位：医疗过程中使用的各种留置通道很普遍，如中心静脉插管、肝素帽、血液透析装置、输液管道等。为了避免留置管道中血栓的形成，往往采用肝素进行抗凝。应注意，严禁从留置管道中采血，否则残留的肝素会严重干扰某些试验的检测结果。
7）熟练的采血技术：在采血中出现的常见问题有止血带捆绑时间过长、穿刺不顺利、反复拍打。止血带捆扎时间最好在1分钟内，止血带捆扎时间延长会导致血清中各种成分发生变化，总蛋白、铁、总胆红素、胆固醇、门冬氨酸氨基转移酶可出现不同程度的增高。穿刺不顺利、反复拍打会激活凝血系统、激活血小板，导致血小板检测结果偏低或PT、APTT时间延长，也会导致红细胞破坏，发生溶血。
8）避免标本溶血：采血过程的许多因素均会导致溶血的发生，溶血将导致某些检测指标结果差异或干扰检测方法导致结果误差。常见的引起溶血的不当操作主要有：真空负压采血管压力过大；采血量与规定采血量差异大；在碘伏未干的情况下就进行穿刺；采血后不去针头、试管盖，将血液打入试管；穿刺不顺利造成血肿和溶血；针头与针管连接不紧，采血时空气进入而产生气泡；混匀含添加剂的试管时用力过猛，或运输时振动和摇晃等等。这些因素均可导致溶血的发生，在采血操作中应尽可能避免。（4）标本运送：在正确采集标本后，应尽量减少运送和保存时间，及时处理，尽快检验，防止标本离体后，各种因素对标本质量的影响，如细胞代谢、蒸发作用、化学反应、微生物降解、渗透作用、化学作用、气体扩散等。因此，标本运送人员应及时正确地运送和保存标本，其工作的质量和效率同样影响检验质量。临床实验室应向标本运送人员宣讲各类标本保存和运送的相关知识，标本运送人员也应树立标本运送是否合格将直接影响检验结果准确性的质量意识，学习并熟悉各类标本运送的具体要求。
1）标本运送的质量：一般要求标本运送过程中应密闭、防震、防漏、防污染，部分检验项目如胆红素、维生素C、卟啉、CK、叶酸检测的标本应注意避光。凝血试验标本的运送应在2～8℃的容器中进行；血氨检测标本应采用冰水混合物送检，如室温放置，检测结果每小时上升20%～30%。温度过高，很多成分发生变化；瞬间低温可能造成细胞破裂，对检验结果都有影响。
2）标本运送的效率：临床患者标本采集完毕后应尽快送检，避免室温下过长时间的放置，否则将对部分检验项目的检测结果造成影响。比如，尿液、粪便标本保存时间过长会导致细胞溶解破坏、pH发生改变、原虫死亡、细菌霉菌滋生，导致检验结果的偏差。血糖检测标本室温放置1小时后，浓度下降7%～10%。同时，对于一些临床危重患者的标本更应加快送检，缩短标本周转时间（turnaround time，TAT），为患者救治赢得宝贵时间，比如血气、血电解质、心肌损伤标志物等重要检验项目要求尽量在30分钟内完成转运。
应建立标本采集、标本运送和标本检测的交接登记制度，记录标本送出临床科室时间、送入临床实验室时间和检验结果报出时间，分段负责，责任到人。近年来，随着医院实验室信息系统和检验条形码技术的普遍应用，标本采集、运送、接收等环节均可实现网络监控，使得标本运送环节质量大大提高。
思路2：分析中检验的影响因素
标本运送到临床实验室并经过前处理后，即可进行标本的分析测定，此过程主要涉及人员素质、仪器校准、量值溯源、方法选择、试剂匹配等多方面影响因素，需要建立稳定可靠的质量管理体系，实施完善的室内质控和室间质评，为此还要做好大量的质量管理层面和技术管理层面的准备工作。
思路3：分析后检验的影响因素
分析后检验的影响因素涉及检验结果的再分析和再确认，在确认检验结果可否发出时，应综合考虑标本质量、干扰因素、检验结果与临床资料的相符性、具有质控意义参数的表现、分析仪器运转情况等，检验结果经过系统地分析和评审，保证合格的检验报告的产生并及时发送给临床。检验结果应清晰易懂，填写无误，适当时检验结果可增加结果解释和其他评注（例如：可能影响检验结果的原始样品的品质或量）。当关键指标的检验结果处于规定的“警告”或“危急”区间内时，实验室应及时通知临床医生。
举 例具有质控意义参数的分析尿液干化学检查中维生素C结果的质控意义要远大于临床诊断价值。因为尿10项化学成分检查中，有5项受尿标本所含维生素C的干扰。因此签发报告前必须查看维生素C的含量，如果超出方法学允许的范围，必须改用其他方法检测。又如尿液酸碱度可干扰尿蛋白、尿相对密度（比重）的检测，只有pH病理变化在一定范围内方可发出报告。【问题3】临床实验室、医生和护士在加强检验质量管理中应发挥哪些作用？
作为临床诊疗提供实验室诊断信息的诊断科室之一，与超声、影像、病理等诊断科室相比，临床实验室提供的诊断信息约占70%以上。如此巨大的诊断信息量，如何确保其正确可靠就显得至关重要。这一过程需要临床科室各方人员与临床实验室共同参与，协作完成，临床科室在实验室全面质量管理过程中发挥重要作用。
临床实验室与临床科室应不断加强交流沟通，采取多种方法向临床科室宣讲介绍临床各方人员在实验室全面质量管理中的重要作用，临床科室也应重视标本检测的影响因素与标本采集的注意要点，对检测结果有疑虑时应向实验室进行咨询和沟通，便于及时查找影响因素。
以往医院管理层和临床科室缺乏对实验室全面质量管理的正确认识，加上临床实验室在我国医院学科群中的总体学术地位和影响力相对偏低，很多分析前因素造成的检验结果与临床不符甚至检验质量纠纷被习惯地判定为临床实验室单方面的过错，严重影响了检验工作者的积极性和检验质量改善，也制约了检验医学和临床医学的深层次协同发展。
随着检验医学和临床医学各学科的交叉渗透，临床医疗工作中迫切需要既懂临床又熟悉检验的复合型人才，检验医师队伍便应运而生并发展壮大。检验医师队伍的建立极大地推动了临床实验室与临床各学科的深度沟通交流，检验医师正逐渐成为胜任检验与临床有效沟通的重要技术力量。
思路1：分析前质量管理
知识点分析前质量管理分析前过程是指从临床医生开出检验申请单到标本送达临床实验室的全过程。分析前检验质量管理是临床实验室全面质量管理的重要组成部分，具有影响因素多、人员涉及面较广、质量缺陷的隐蔽性以及质量责任难以确定等特点。
有研究表明医院临床实验室出现检验错误结果的原因，分析后环节差错占18.5%～47%，分析前环节差错占46%～68.2%，而分析中差错占的比例不足15%。可见分析前环节产生的差错最多，而医护人员在检验分析前质量保证中扮演了重要的角色。
分析前质量管理难度非常大，需要临床实验室与临床各方密切沟通和配合。分析前过程与临床科室的沟通主要围绕检验项目如何设置和选择以及如何获得合格真实的检测标本。主要包括：①临床实验室在开展新项目、建立新方法前，应联合临床进行检验项目的诊断性能评价和成本效益分析，合理设置临床检验项目或项目组合。②临床实验室应建立适合本院的检验项目参考区间，并获得临床的验证和接受。③实验室还应广泛征询临床意见和建议，设立适合本院的危急项目、危急值、危急检测标本的周转时间、危急报告方式等，并严格执行危急值报告制度。④实验室应与临床医师讨论检验项目的检验周期、报告时间，以满足临床需要，必要时设立“快速通道”，保证特殊患者的特殊检验需要。⑤临床实验室应制订详细的临床标本采集手册，并设法让临床医护人员和标本运送人员掌握，以获得合格的检测标本；同时应加强对送检标本的质量评估和考核，定期向医院管理层和临床各科室反馈，不断提高标本送检合格率。⑥临床实验室还要向临床医师介绍检验项目的临床意义、诊断效能等检验医学信息，帮助临床医师正确选择检验项目或项目组合。
思路2：分析中质量管理
分析中过程是指从标本合格验收到分析测定完毕的全过程。分析中过程与临床科室的沟通主要围绕如何获得准确可靠的检验结果和检验信息。主要包括：①需要检验医师签发的，如骨髓检查、细胞学检查等，以及需要在结果报告中附加解释性评论和（或）描述性分析的检验报告，临床实验室应主动向临床医生了解患者病史和诊治资料，以便给出正确的实验室诊断信息。②临床实验室还可以通过各种途径让临床医生了解临床实验室检验质量保证的各种措施，增强对临床实验室检验质量的信任。
思路3：分析后质量管理
知识点分析后质量管理分析后过程是指检验结果发出到临床应用的全过程，分析后质量管理是全面质量管理进一步完善和检验工作服务于临床的延伸。这一阶段的质量管理工作主要有3个方面：①检验结果的审核和发出；②检验标本的保存和处理；③咨询服务，即检验结果准确的解释及其在临床诊治的合理应用过程。（1）检验结果的审核和发出：检验结果是临床医生开展诊疗活动的重要信息，而检验报告就是这些信息的传递载体，必须重视这一环节的质量保证，发出的检验报告必须保证“完整、准确、及时”。
1）建立严格的审核签发制度：审核的基本内容包括临床医生所申请的检测项目是否已全部检测、是否漏项；检验结果填写清楚、正确；有无异常的、难以解释的结果；决定是否需要复查等。一份完整的检验报告应包含以下内容：医院名称、实验室名称、报告题目，患者姓名、出生日期（年龄）、性别，科室、病床号、申请医生姓名、标本种类、标本采集时间，实验室接收时间、报告时间，检测项目、检测结果、参考区间及异常提示。检验报告单发出前，除操作人员签字外，还应由另一位具有相应资格的检验人员核查并签名，最好由本专业室负责人核查签名。
2）建立明晰异常结果、危重疑难患者的复核或复查制度：实验室应规定哪些情况下的检测结果应与以前的检测结果进行比较，观察当前检测的结果及其变化是否符合规律，可否解释，必要时可与临床医生取得联系。实验室信息管理系统应有自动对历史结果的回顾与提示功能。
3）建立危急值报告制度：实验室应规定危急值的报告制度，包含结果的复核、结果报告的方式（电话报告、实验室信息系统报告、手机短信报告等）及规定结果报告时间等。实验室必须迅速将结果报告临床，并记录报告时间、报告人及结果接收者等信息。
4）建立检验报告单发送的签收制度：实验室应建立相应规章制度，患者取报告单应有相应的凭据，一方面可以避免拿错报告单，另一方面可以保护患者的隐私。同时加强医护人员的责任心，防止检验报告单的丢失或发错科室。（2）检验后标本的保存和处理：标本的保存是指对检测完毕的标本进行必要的一定时间的备查性保留。保存时间长短取决于标本种类和检测指标，其原则是保存后的标本检测结果与初次检测结果仍有可比性。
1）标本保存的目的：临床上对每一个标本的检测项目只作1次测定，所以标本保存的最主要目的就是备查。检测结果也只能代表该次标本的某项指标水平，换言之，每份检测报告仅对送检标本负责。所以，当临床对检测结果提出疑问时，只有对原始标本进行复检，才能说明初次检测是否有误。
2）标本保存的原则：首先应有标本保存的专门规章制度，最好专人专管，敏感或重要标本可加锁保管；其次在标本保存前要进行必要的收集和处理，如分离血清、添加防腐剂等。另外，应做好标记并有规律存放，最好将标本的原始标志一并保存。最后对储存标本要定期清理，以减少不必要的资源消耗。
3）保存标本的种类及条件：临床检验标本虽有多种多样，但最常见的仍以血液、尿液、粪便为主。尿液及粪便除特别必要外，很少保存。血液的保存又由于检验内容的不同，其保存条件、保存时间会各不相同。（3）咨询服务和抱怨处理：实验室检测报告只是标本检测全过程中实验室阶段的终结，还要将有限的检验信息转化为高效的诊治信息，尽可能满足临床需要。因此，咨询服务和抱怨处理是实验室工作的延伸。实验室与临床科室的沟通主要围绕如何利用好检验结果，临床医生能合理分析检验报告，正确有效运用检验结果于临床诊断和治疗中。
临床实验室应向临床医师提供检验结果的解释和诊断价值的咨询服务，当检验结果与临床表现不符合时，应积极协助临床查找原因，排除分析前影响因素，检查实验室质量控制程序，必要时重新采集标本检测。临床实验室可以指定检验医师，参与临床各项诊疗活动，协助临床医师充分利用实验室检验结果，为疾病诊治服务。
临床检验的抱怨通常是指临床医师或患者对实验室的服务不满意时所做出的各种形式表述，包括投诉等，其主要内容不外两个方面，一是服务态度，二是服务质量。在医学检验的质量管理体系中，抱怨的处理应是一个重要的组成部分。通过正确的抱怨处理可以帮助检验人员查找导致质量问题的原因或影响因素，在整改的过程中不断积累经验，从而改进和提高检验质量。【问题4】临床实验室全面质量管理是自愿行为还是国家强制要求？
质量是临床检验的生命，全面质量管理体系的建立和实施是临床实验室管理的本质要求和核心内容，国际和国内的有关临床实验室管理的法律法规和推荐标准，对实施临床实验室的全面质量管理提供了规范的指导。
针对临床实验室质量管理，一些发达国家和国际组织已经出台了一些法律和标准供我们借鉴。我国卫生部也制定了一系列临床实验室质量和安全管理的相关法律法规，并于2006年颁布了《医疗机构临床实验室管理办法》，对我国境内的临床实验室业务开展提出了强制性的基本要求。
思路1：国际上临床实验室管理的有关法律法规和行业标准（1）临床实验室改进法案：美国国会于1967年就通过了临床实验室改进法案（clinical laboratory improvement act 1967，CLIA 67），在实施20年后，1988年美国国会又通过了对CLIA67的修正案《临床实验室改进法案》（clinical laboratory improvement amendment 1988，CLIA 88），并于1992年正式实施。CLIA 88着眼于政府对临床实验室质量的外部监控，是政府对实验室强制执行的资格要求。其他发达国家也制定了相关临床实验室管理法规，如法国政府也于1999年发布了NOR：MESP9923609A《关于正确实施医学生物分析实验的决议》。（2）ISO 17025与ISO 15189：ISO 17025标准是由国际标准化组织ISO制定的实验室管理标准，该标准的前身是ISO/IEC导则25：1990《校准和检测实验室能力的要求》。国际上对实验室认可进行管理的组织是“国际实验室认可合作组织（ILAC）”，由包括中国合格评定国家认可委员会（CNAS）在内的44个实验室认可机构参加。
ISO 17025标准主要包括：定义、组织和管理、质量体系、审核和评审、人员、设施和环境、设备和标准物质、量值溯源和校准、校准和检测方法、样品管理、记录、证书和报告、校准或检测的分包、外部协助和供给、抱怨等内容。该标准中核心内容为设备和标准物质、量值溯源和校准、校准和检测方法、样品管理，这些内容重点是评价实验室校准或检测能力是否达到预期要求。
针对医学实验室的特殊性，国际标准化组织TC-212临床检验实验室和体外诊断检测系统技术委员会经过7年时间的研发，于2003年颁布了针对医学实验室的认可方案，即ISO 15189：2003（E）（medical laboratories-particular requirements for quality and competence），即《医学实验室-质量和能力的专用要求》。
ISO 15189是专门针对医学实验室管理的第一个国际标准。该标准从组织与管理、质量体系、文件控制、持续改进、人员、设施与环境、实验室设备、检验程序、结果报告等方面提出了23项（即23要素）管理与技术的具体要求。2007年国际标准化组织又颁布了ISO 15189：2007（E），增加了对实验室内部沟通程序的要求。2012年国际标准化组织在持续改进和不断完善的基础上，又发布了ISO 15189：2012。（3）美国病理学会（college of American pathologists，CAP）认可标准：CAP所提供的服务内容包括：临床实验室认可、能力评估试验、检验及试剂的标准化、质量管控计划、质量监控、安全管理。CAP 认可是对医学实验室质量改进计划的一种评价模式，对临床实验室的各个领域都有相关和完善的检查清单，约3200 多条，且每年都在部分更新，范围涵盖整个临床实验室的所有领域。CAP 所提供临床实验室认可体系除了强调临床实验室质量管理体系外，还非常强调临床实验室安全管理，包括：生物安全、消防安全、化学品安全、员工防护。
思路2：我国临床实验室管理的有关法律法规和行业标准
我国卫生部于1981年12月正式批准成立卫生部临床检验中心，负责全国临床检验管理、业务指导和科学研究。卫生部临床检验中心成立后开始在全国范围内组织开展室间质量评价活动，促进了我国检验工作的标准化。为进一步加强检验管理，卫生部临床检验中心于1991年组织编写了《全国临床检验操作规程》，并于2006年修订至第3版，该书是我国第一部检验医学的标准操作规程，是我国规范临床实验室操作的基础。
卫生部临检中心还积极推动临床实验室质量管理有关法律法规和行业标准的建设。于1991年发布中华人民共和国卫生部第18号令，决定自1992年7月1日起至1993年1月1日，分步淘汰硫酸锌浊度试验等三十五项临床检验项目和方法；1997年成立了卫生部标准化委员会临床检验标准化专业委员会，组织编写并经卫生部正式发布了WS/Tl02—1998《临床检验项目分类与代码》等20个行业推荐标准；2002年卫生部发布了《临床基因扩增检验实验室管理暂行办法》（卫医发（2002）10号文）及其配套文件《临床基因扩增检验实验室基本设置标准》，这是我国第一个实验室质量保证的法规性文件，也是首次对特殊的检验技术进入临床实行准入。
在这些工作的基础上，卫生部为进一步加强对我国医疗机构临床实验室的管理，提高临床检验水平，保证医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》和《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关法律、法规，经过6年多的论证，制定了《临床实验室管理办法》，并于2006年正式颁布实施，这是一部指导我国临床实验室工作的法规性文件。
在我国，实验室认可机构是中国合格评定国家认可委员会（CNAS），它也是我国唯一的实验室国家认可机构。2013年CNAS将ISO 15189：2012等同转化为CNAS-CL02：2012并定于2014年在我国实施。第三节 临床实验室信息系统与质量管理
近年来，得益于计算机和网络技术的迅猛发展，依赖于手工操作的登记、录入、报告、热敏打印等效率低下的实验室工作流程正逐渐转变为现代化、信息化、网络化的新型工作模式。随着实验数据和工作流程的高度信息化，劳动强度得到大大减低，实验数据的准确性和时效性亦得到有效保证，但与此同时，实验室人员却面临巨量实验室数据收集、传送、储存、处理等新的问题。工作模式的电子化亟待管理方式实现信息化，临床实验室信息系统由此应运而生。【问题1】现在检验科有许多大型自动化分析仪器，临床实验室信息系统是不是就是管理这些仪器的计算机软件？
临床实验室信息系统（laboratory information system，LIS）的确是伴随计算机普及、实验室仪器自动化、智能化水平日益提高而产生的一种管理系统，但它不是仅简单实现仪器的集中管理。LIS除了处理仪器测量分析的数据、图像甚至影像等，还有许多维持实验室运行的管理功能，尤其在实验室质量控制中发挥重要作用。LIS是医院信息系统的一部分，它是一门现代管理学、临床医学、检验医学、信息学、机械电子学以及通信技术等多学科交叉的综合学科。其构成主要由硬件部分、操作软件、数据库管理软件、应用软件四个部分组成。每个部分又由多个组成部分共同动作，生成了可运行的LIS系统。
知识点医院信息系统医院信息系统（hospital information system，HIS）是指利用计算机硬件技术、网络通信技术等现代化手段，对医院及其所属各部门的人流、物流、资金流进行综合管理，对在医疗活动各个阶段产生的数据进行采集、存贮、处理、提取、传输、汇总、加工，生成各种信息，从而为医院的整体运行提供全面的、自动化的管理及各种服务的信息系统。医院信息系统是现代化医院建设中重要的基础设施。
知识点实验室信息系统实验室信息系统是指对患者检验申请、标本识别、结果报告、质量控制和样本分析等各个方面相关的数据进行管理的信息系统。它是以临床实验室科学管理理论和方法为基础，借助计算机技术、网络技术、现代通信技术、数字化和智能化技术等现代化手段，对实验室标本处理、实验数据（采集、传输、存储、处理、发布）、人力资源、仪器试剂购置与使用等各种实验室信息进行综合管理，从而从整体上提高实验室综合效能的复杂的人机系统。因此，LIS是现代管理学、临床医学、检验医学、信息学、机械电子学以及通信技术等多学科交叉的综合学科，是医学信息学的分支学科。【问题2】临床实验室信息系统应具备哪些基本要素？
LIS使临床实验室管理的方法、组织、决策都带来全新的概念，并产生全面、深远的影响。LIS应具备的主要要素如下：（1）提供实验室信息管理的解决方案：LIS必须能够提供一整套针对临床实验室的系统解决方案，包括对定义功能的设置、实验室改
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]