作者：北京儿童医院
出版社：人民卫生出版社
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北京儿童医院诊疗常规——眼科诊疗常规(第2版)试读：
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图书在版编目（CIP）数据
眼科诊疗常规/北京儿童医院编著. —2版. —北京：人民卫生出版社，2016（北京儿童医院诊疗常规）
ISBN 978-7-117-22638-7
Ⅰ.①眼… Ⅱ.①北… Ⅲ.①小儿疾病-眼病-诊疗 Ⅳ.①R779.7
中国版本图书馆CIP数据核字（2016）第094472号人卫智网 www.ipmph.com 医学教育、学术、考试、健康，购书智慧智能综合服务平台人卫官网 www.pmph.com 人卫官方资讯发布平台
版权所有，侵权必究！北京儿童医院诊疗常规眼科诊疗常规第2版
编 著：北京儿童医院
出版发行：人民卫生出版社有限公司 人民卫生电子音像出版社有限公司
地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号
邮 编：100021
E - mail：ipmph@pmph.com
制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
制作时间：2017年2月
版 本 号：V1.0
格 式：mobi
标准书号：ISBN 978-7-117-22638-7
策划编辑：曲春晓
责任编辑：乔晓打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ @ pmph.com注：本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。序“北京儿童医院诊疗常规”第1版出版于2010年，该书作为儿科临床诊疗的指导用书，受到临床医师的广泛好评。
近年来，医学技术发展迅猛，儿科各系统疾病的诊治指南不断更新，临床新理论、新技术、新项目不断涌现，诊疗常规亟待更新。本书在继续贯彻“三基三严”思想基础上，着重更新最新诊治指南及临床诊疗规范，显示出当下儿科各领域先进临床技术水平。本书内容精炼，编写中着重突出了实用性，内容选择均源于临床实际，并致力于服务于临床实践，同时充分体现了科学性、先进性、严谨性的特点。
依据学科发展的现状，“北京儿童医院诊疗常规”第2版中将危重症科、新生儿科、耳鼻咽喉科、眼科、口腔科、皮肤科等诊疗常规作为独立分册设置，并增加了护理常规作为分册之一，进一步丰富了各专业的内容，利于临床使用。
本版诊疗常规由北京儿童医院各专业团队进行修订，集中了各专业团队的集体智慧，作为临床诊疗指导用书，更期待读者的真诚反馈，对不足之处给予批评指正。倪鑫2016年5月前 言
近年来，随着眼科诊疗技术、检查设备的突飞猛进，与神经内科、放射影像科、遗传代谢等其他学科的交叉合作日益增多，儿童眼科在常见病、多发病、疑难重症疾病的诊治方面也有了很大的提高和发展。在这样一个前提下，如何将这些进展与原有的学科有机地结合起来，形成能够满足目前临床工作需要的诊疗常规，是我们编写此书的最终目标。由于全国儿童医院众多，不同级别的医疗机构无论技术水平还是诊疗习惯上都有一定的差异，因此很难制定出一个统一的标准，不同医院专家们的认识也不完全一致，因此本书在编写中尽量予以相对统一规范的表述。
第2版《眼科诊疗常规》沿袭了第1版的体例，读者群是所有从事儿童眼科疾病诊疗的医护人员，包括儿童医院、妇幼保健院、综合医院、眼科专科医院中与儿童眼病相关的医护人员，眼镜从业人员，大专院校学生、研究生和科研人员。本书作为一本诊疗手册，编写者均为多年从事临床一线工作的小儿眼科医师，不过多陈述理论细节，而是注重于对临床诊疗的指导意义，使其具有非常强的实用性与可操作性。本书的内容对儿童眼科疾病针对性强，体现国内外对于儿童眼部疾病的现代的诊断治疗理念。因此，第2版《眼科诊疗常规》对于儿童眼科疾病诊治的从业人员具有重要的参考意义。
我们衷心希望该书能成为业内同道的良师益友，为提高医疗质量，保证医疗安全，挽救及重建患儿视功能，推动我国儿童眼科学的发展作出贡献。
本书出版之际，恳切希望广大读者在阅读过程中不吝赐教，欢迎发送邮件至邮箱renweifuer@pmph.com，或扫描封底二维码，关注“人卫儿科”，对我们的工作予以批评指正，以期再版修订时进一步完善，更好地为大家服务。主编2016年5月第一章 儿童眼科检查法第一节 一般检查【病史采集】
病史采集需系统地询问并记录。包括以下内容：
1.一般情况 包括姓名、年龄、性别等。
2.主诉 即患者的主要症状及发生时间，可由家长代述。
3.现病史 包括主要症状的发生发展过程及伴随症状，病情经过，以往的治疗经过及效果。
4.过去史 出生、生长发育史，过去的类似病史，其他眼病及全身疾病史，药物过敏史。
5.与病情有关的生活史和家族史。【眼部形态检查】
1.眼附属器检查
检查时应在良好的照明下，按照从前到后、由外到内的顺序，双眼分别进行。对有严重刺激症状的病人或不合作的患儿应避免对眼球加压，以免使病人原已有外伤或溃疡的眼球发生破裂及眼内容脱出。对有或怀疑有眼球破裂伤的病人，为避免对眼球加压，必要时使用表面麻醉剂减轻疼痛刺激症状。对不合作的小儿应固定头部进行检查，必要时使用眼睑拉钩或开睑器，避免引起不必要的损伤。（1）眼睑：
正常时上睑缘应遮盖角膜缘1～2mm。检查眼睑时应注意眼睑位置、形态，睑裂大小、高度和长度是否对称，有无异常，眼睑有无充血、水肿、出血、气肿、瘢痕、肿物、缺损。上睑上举和眼睑闭合的功能是否正常。有无内翻或外翻、上睑下垂等。睫毛是否整齐，有无变色。有无倒睫、秃睫、睫毛乱生或双行睫；睫毛根部有无充血、鳞屑、溃疡。（2）泪器：
泪器分为泪腺和泪道两部分。泪腺位于眼眶外上方的泪腺窝内，正常时不能触及。泪腺肿大时可在眼眶外上方触及，并有触痛。泪道起始于泪小点，开口于下鼻道。检查泪道时应注意泪点位置、形态是否正常，有无红肿、闭塞。注意泪囊区有无红肿、压痛或瘘管。
1）泪液分泌试验［希尔默（Schirmer）试验］：
准备一条5mm×35mm的消毒滤纸条，一端于5mm处折成直角。将滤纸条折叠端放置于外侧1/3下穹隆处，长端悬挂于睑外，闭眼或睁眼均可。5分钟后测量滤纸条被浸湿的长度，折叠端的5mm不计算在内，10～15mm为正常。检查前不滴用任何眼药。
2）泪道冲洗试验：
是检查泪道阻塞的方法。
冲洗时固定头部。结膜囊内滴丁卡因1～2滴，术者用拇指将下睑轻向外翻，暴露下泪点。如泪点较小，可先用泪点扩张器扩大，垂直插进泪点1～2mm，再转向水平方向，捻转进入一段距离。用5ml注射器加冲洗针头，垂直插入泪小点1～2mm后向内转，针头呈水平位，沿泪小管走行方向将针头推进泪小管，注入生理盐水。此时应询问病人有无水进入咽部，较小患儿应观察其吞咽动作，并注意注水时有无阻力及泪点有无水反流。根据冲洗液流动的情况判断泪道是否通畅。冲洗完毕在该眼滴抗生素眼药水。
冲洗结果分析：
① 泪道通畅：注射冲洗液无阻力，泪点无水反流，患儿有吞咽动作，表示泪道通畅。
② 泪道狭窄：下冲上返，加压通畅，泪囊下部狭窄；冲洗时有阻力，冲洗液部分进入咽部，部分由上泪点反流，在上泪点加压后通畅，为泪道狭窄。
③ 泪道阻塞：
a. 泪小管阻塞：自上泪点冲洗时有阻力，冲洗针头不能触到骨壁，冲洗液自原路返回，为泪小管阻塞。
b. 泪总管阻塞：下冲上返，冲洗时有阻力，患儿无吞咽动作，加压不通，为泪总管阻塞。
c. 鼻泪管阻塞：下冲上返，并带有大量脓性或黏性分泌物，患儿无吞咽动作，加压不通为鼻泪管下端阻塞，有脓性分泌物说明合并泪囊炎。
3）泪道碘油造影：
先压迫泪囊并冲洗泪道。按泪道冲洗法，由下泪点注入40%碘化油或30%碘苯脂（乙碘油）0.3～0.5ml，并在申请单上注明注药时间。注入后立即做X线片或眼眶CT。
4）泪膜破裂时间（breakup time of tear film，BUT）：
将患者头部置于裂隙灯头架上，用钴蓝色滤光片观察。于结膜囊滴2%荧光素钠1滴，眨眼数次使荧光素均匀分布于角膜，再注视前方。检查时以患者睁眼时开始立即持续观察并计时，直到角膜出现一个黑斑泪膜缺损时为止，小于10秒为泪膜破裂时间缩短。（3）结膜：
检查结膜时应翻转睑结膜，按先下后上，先睑结膜，再穹窿部结膜和半月皱襞，最后球结膜的顺序进行。检查睑结膜和穹隆部结膜时，观察其是否光滑透明，有无充血、水肿。检查球结膜时观察有无充血、出血、异物、水肿、新生物或色素沉着。（4）眼球位置和运动：
检查眼位时应让病人双眼直视正前方，观察双眼球大小有无异常，是否相等，双眼角膜是否位于睑裂中央并且对称，高低位置是否相同。有无眼球震颤或斜视。（5）眼眶：
观察双侧眼眶是否对称，眼球有无突出或内陷。眶缘触诊检查有无眶骨缺损、压痛或肿物，以及肿物的大小、性状、活动度，有无眶压增高。如有眼球突出应测量眼球突出度。我国人眼球突出度的正常值为12～14mm，双眼之差不超过2mm。
2.眼前节检查（1）角膜：
检查角膜时注意角膜的大小、形状、透明度、弯曲度是否正常，表面是否光滑。注意角膜有无混浊、隆起或异物，角膜缘有无新生血管或血管翳。如怀疑有角膜上皮缺损或溃疡，可做荧光素染色试验。
角膜知觉检查：检查角膜知觉时，用消毒棉签捻出一条纤维，以其尖端自被检者的侧面移近并触及角膜，如不引起瞬目反射或双眼瞬目的速度有明显差别，说明角膜知觉减退。（2）巩膜：
检查巩膜时注意巩膜有无充血、黄染、结节、隆起、压痛和色泽的变化。（3）前房：
检查时注意前房深度，房水是否清亮，有无混浊、积血或积脓。
1）前房深度检查：
用侧照法检查前房深度。将手电光光束水平置于颞侧角膜缘处照向内眦，观察虹膜被照亮的部分。鼻侧虹膜全被照亮，为深前房；鼻侧虹膜小环至鼻侧虹膜中点被照亮为中深前房；鼻侧虹膜仅被照亮瞳孔缘外1mm，为浅前房；鼻侧虹膜瞳孔缘外被照亮不到1mm，为极浅前房。周边前房深度测量：用裂隙灯显微镜检查时，正常前房为一光学暗区，中央部深度约为2.5～3mm。用窄裂隙自颞侧30°角投射至6点钟角膜缘处，用6点钟角膜缘处的角膜厚度（CT）为单位估计其周边之角膜内皮与虹膜前面间的距离，即为前房的深度。正常人周边前房≥1CT。
2）青光眼术后浅或无前房的临床分级：
Ⅰ级：前房仍存，普遍变浅。
Ⅱ级：虹膜区前房消失。
Ⅲ级：瞳孔区及虹膜区均无前房，角膜晶状体相贴。
3）房水混浊程度检查：
方法：用裂隙灯显微镜检查，长8mm、宽0.2mm的裂隙所见为1个视野，分别用-、+～4+表示。（-）：房水透明。（+）：3～5个视野仅见1个微粒。（+）：1个视野1～5个微粒。（++）：1个视野>5个微粒。（+++）：无数微粒，有纤维蛋白渗出。（++++）：明显渗出，伴有积脓。（4）虹膜：
检查虹膜时观察虹膜色泽、纹理是否正常，注意有无色素脱失、萎缩、缺损、结节及新生血管，有无前、后粘连，眼球转动时虹膜有无震颤。（5）瞳孔：
观察两侧瞳孔是否等大、圆形，边缘是否整齐。对光反应是否正常。在有眼内病变时瞳孔中央可有渗出膜或闭锁。如瞳孔区有异常黄白色反光应注意除外白瞳症。
瞳孔反应检查：
1）直接对光反应：
在暗光照明环境中用手电直接照射左眼或右眼瞳孔，该瞳孔迅速缩小，为直接对光反应灵敏。
2）间接对光反应：
在暗光照明环境中，用手半遮盖右眼，使之不受手电光照射，用手电直接照射左眼瞳孔时，右眼瞳孔缩小，为间接光反应存在。
3）集合反射：
在自然光线下，先让被检者注视远方，然后嘱其注视15cm处一目标，此时其瞳孔随集合运动而缩小，为集合反射阳性。（6）晶状体：
检查时应注意晶状体位置是否正常、透明，有无混浊，混浊的位置、形态，必要时应散瞳检查。如眼球转动时发现有虹膜震颤，应注意是否有晶状体脱位。
3.眼底检查
眼底检查常用的方法有3种：直接检眼镜法、间接检眼镜法和裂隙灯显微镜眼底检查法。检查顺序及内容：（1）光间质有无混浊、混浊的部位、大小、形状、活动度及与眼底的关系。（2）视盘大小、形状、颜色和凹陷（杯），记录其与视盘垂直径的比例，即杯盘比（C/D）。（3）视网膜血管的管径大小、颜色是否均匀一致，动静脉比例，形态，中心光反射情况，有无搏动及交叉压迫征。（4）黄斑部及中心光反射的情况。（5）周边部的情况。（6）是否有出血、渗出、水肿、色素增生或脱失，描述其大小、形状和数量。
4.不合作的婴幼儿检查方法
检查者与助手或家长面对面而坐，患儿头部朝向检查者，两腿分开分别置于助手或家长身体两侧。检查者以两膝相夹、固定患儿头部，助手或家长手握患儿双臂，并借此压迫其胸腹。或让患儿平卧于诊治床上，助手或家长在诊治床一侧，两手握住患儿两手及前臂，使之交叠在患儿胸部，同时以身体伏压在患儿身上，固定其全身，检查者在诊治床患儿头部的一端。
检查时用手分开上、下睑并向眶缘固定，若不能暴露角膜，可用眼睑钩或开睑器打开眼睑。检查时不可向眼球加压，尤其疑有角膜裂伤、软化和角膜溃疡者。（吴倩 胡曼）第二节 视功能检查
1.视力（1）远视力检查：
视力表应用标准E字视力表、图形视力表以及点状视力表等。检查时应有充分的照明。检查与记录时均按先右后左的顺序，戴镜患者需分别检查裸眼及戴镜视力。检查距离为5m。视力表上1.0行与患者被检眼等高，由上向下逐行检查。每行应至少辨认四个不同方向的视标，直到找出被检者能完全正确认识的最小一行视标，该行标志的数字即为被检眼的视力。使用国际标准视力表以小数记录；使用对数视力表以5分法记录。视力低于0.1者，嘱患者慢慢向视力表走近，直到辨认出最大视标。用0.1乘以此距离除以5m即为该眼的实际视力：实际视力=0.1×实际距离（m）/5m
病人在1m处仍看不到最大视标，应查数指。被检者背光而立，检查者伸出手指。记下患者能正确辨认手指数的距离。不能数指则查手动，眼前不能见到手动则改查光感，并记录能看到的距离，如“光感/20cm”。（2）近视力检查：
检查近视力可用国际标准近视力表、对数近视力表或Jaeger近视力表，在充足照明下检查。眼与视力表距离30cm，必要时可缩短或延长，并记录实际检查距离。如Jr.1/10cm。（3）婴幼儿视力检查：
1）根据婴幼儿反应来判断视功能：
对于婴儿至2周岁幼儿，可交替遮盖双眼，根据观察幼儿反应，来判断视功能。若一眼被遮盖，另一眼视力好，并能保持中心注视，则患儿头位基本不动；若健眼被遮盖，另一眼视力差，患儿就会发出反抗的声音，或移动头位。
2）选择性观看检查法：
适用于6个月至2周岁幼儿，在暗室中进行检查，距离约为50cm，检查者随机调换条纹及灰板的方向，观察婴幼儿是否随条纹而转动头位，如对某一条纹的反应率达到75%时为通过，并可根据所用条纹的宽窄将其换算为Snellen视力表视力。
3）幼儿视力检测卡：
适用于2～3岁儿童，在自然光下分别检测双眼，距离为5m，检查者手持视力检测卡，令幼儿用手指或语言回答检测卡上条纹的走向。检查者可随机转换检测卡上条纹的方向。从1号、2号……依次检查，直到不能辨认为止，检查结束时，可将其换算为Snellen视力表视力。
4）点状视力表：
是一种近视力检测法，适合于1～5岁儿童，双眼分别检查，测试距离约为25cm，从最大视标开始辨认。令患儿指出黑点的位置，逐一更换小视标，直到不能辨认为止。
5）儿童图形视力卡：
适用于4～5岁儿童，在室内自然光线下进行，检查距离为5m，双眼分别检查，测试前要向儿童解释图形，以看清最小图形的视力卡记录视力。
6）视觉诱发电位：
对于不能配合视力检查的儿童可行扫描翻转视觉诱发电位（sweep pattern visual evoked potential，SPVEP）检查，受检者坐于装有屏蔽网的暗室中，自然瞳孔下单眼分别测试，不同空间频率光栅连续扫描刺激视网膜，在振幅-空间频率曲线中选取两点并将相关直线外推至0反应振幅，获得SPVEP-A值。每只眼均重复检测2次，将两次视力平均值作为SPVEP评估视力（SPVEP-A），可换算成Snellen视力表视力。
2.视野
视野（visual field）是指当眼球向正前方固视不动时所看见的空间范围，亦称周边视力。检查视野的方法有：对比法和视野计法。（1）对比法：
本法简便易行。检查者与病人对面而坐，眼位等高，相距1m。检查右眼时令病人右眼与检查者左眼对视，分别遮盖另一眼，检查者将手指置于与两人等距离处，在各方向由外周向中央缓慢移动，以医师所见之视野与病人作对照。这种方法可粗略地检查明显的周边视野缩小。（2）视野计法：
自动视野计能自动按照程序在视野的各个位点用不同亮度的光刺激测定光阈值，并加以记录，计算出视野丢失总量及视野缺损的深度和范围，从而增加了视野检查的准确性和敏感度。（吴倩 胡曼）第三节 常规检查
1.眼压检查（1）指测法：
测量时让病人两眼尽量向下注视，检查者将示指指尖放在上睑板上缘的皮肤面，两指交替向眼球中心方向轻压眼球，当一指压迫眼球时，另一指即可感触波动感，借指尖感觉眼球波动的抵抗力，以估计眼球的软硬度。眼压正常记录为Tn，T+1、T+2和T+3，分别为眼压轻、中和高度增高；T-1、T-2和T-3分别为眼压轻、中和高度减低。（2）眼压计测量法：
1）希厄茨（Schiotz）眼压计测量法：
常用的压陷式眼压计，是用一定重量的砝码压陷角膜中央部，以测量眼压。测量时可引起眼球容积的变化，测量结果受眼球壁硬度的影响。
2）Goldmann压平眼压计测量法：
属于压平式眼压计，附装在裂隙灯显微镜上，其原理为用可变的重量压平一定面积的角膜，根据所需的重量与被检测的角膜面积改变之间关系判定眼压。眼球壁硬度和角膜弯曲度对测量结果影响甚小，是目前准确性较可靠的眼压计。
3）Perkins压平眼压计：
为手持式，患者可取卧位，检查方法与Goldmann压平眼压计同。角膜增厚不平，影响测定的准确性，不应用此型眼压计测量眼压。
4）非接触眼压计（NCT）测量法：
此眼压计利用气体脉冲力压平角膜中央3.6mm直径的一定面积。角膜不平者，测量结果不准确。
2.屈光状态的检查（1）主觉检查法（subjective refraction）：
1）概念：
受检者在自然调节状态下，依其诉说视力情况来选择最适宜的镜片，根据所用矫正透镜的性质与屈光度值（D）来测知受检眼之屈光异常状态及其矫正视力的方法。
2）主觉插片法（显然验光法，manifest refraction）：
为最常用的主觉屈光检查法。此方法为：将镜片放于受检眼前进行调试，人为地使其远点移向无限远，这时该眼可获得最佳视力。然后，依此镜片即可判知其矫正镜片值。（2）他觉检查法：
1）概念：
不需病人诉说，只由检查者根据检查的状况来测知屈光状态。
2）检影法［skiascopy，也称视网膜检影法（retinoscopy）］：
为最常用的一种较准确的他觉屈光检查法，此法是用视网膜镜观察眼底反光的顺动和逆动，客观测量眼屈光状态的一种方法。
临床上最常用的检影法为静态检影法。即：使被检眼的调节作用处于完全松弛状态下的屈光检影法。常用睫状肌麻痹剂（如阿托品、后马托品等）来抑制眼调节作用，并同时使瞳孔扩大。
方法：应在暗室内进行，检查者完全矫正个人的屈光状态，检查者与被检者相距1m对面而坐，检查者手持检影镜将光线投射到被检眼散大的瞳孔区内，轻轻转动镜面，观察由视网膜反射到瞳孔区的光影运动情况。
顺动（with movement）：表明此眼的屈光状态为远视，还有可能为正视及1.00D以内的近视，因为检查距离为1m，即造成-1.00D的人为近视。
逆动（against movement）：表明此眼的屈光状态为-1.00D以上的近视。
中和点（neutral point）：表明此眼的屈光状态为-1.00D的近视。
如在检影中两主径线上的中和点不同，则表明有散光，两条主径线是互相垂直的，则可分别找出两个主径线上的中和点，其屈光度数之差即为散光的度数，用相应的柱镜片，将轴位置于低屈光度的径线上即可矫正散光。
根据检影的结果将矫正镜片置于试镜架上，让被检者主观判断，并作小量调整，以达到最好的矫正视力，且配戴舒适无症状。当睫状肌麻痹剂的药效完全消失后，再作第二次复验（也称后试验），可进行进一步调整，以获得戴镜最舒适的屈光状态。
3）自动验光仪法（auto-refractomer）：
为目前最常用的方法，操作简单、快捷，可迅速测定眼屈光度。验光时每眼连续测三次。但其准确性会受被检者的合作程度、眼调节作用及仪器精确度等因素的影响。
3.前房角镜检查（儿童多配合不佳，较少检查）（1）前房角形态：
将检查所见按顺序（虹膜根部、睫状体带、巩膜突、小梁、Schlemm管和Schwalbe线）扼要记录，房角的宽度及色素按Scheie分类进行记录。（2）Scheie房角宽窄分类法（以原位静态观察为准）：
1）宽角（w）：
虹膜周边部平坦，全部房角结构均能看清。
2）窄角（N）：
虹膜周边部不同程度隆起。
窄Ⅰ：可见部分睫状体带。
窄Ⅱ：看不到睫状体带，仅见巩膜突及小梁。
窄Ⅲ：仅见前部小梁。
窄Ⅳ：看不到小梁，仅见或不见Schwalbe线。（3）Scheie房角色素分级法：
0级：房角无色素沉着。
Ⅰ级：色素极少，稀疏地分布于后部小梁。
Ⅱ级：后部小梁色素较多，前部小梁及Schwalbe线上少量色素沉着。
Ⅲ级：后部小梁色素密集。
Ⅳ级：整个小梁是深棕色，巩膜突及角膜内面亦有色素沉着。（4）禁忌证：
1）眼球破裂伤患者。
2）急性结膜炎患者。
3）角膜上皮水肿。
4）眼部有炎症，眼痛者。（吴倩 胡曼）第四节 眼外肌功能检查
1.协同肌、对抗肌和配偶肌（1）协同肌：
某一眼外肌行使其主要作用时其他起协同作用的眼外肌。（2）对抗肌：
某一眼外肌行使其主要作用时其他起减弱作用的眼外肌。（3）配偶肌：
双眼行使相同作用的眼外肌。双眼同向运动有6组配偶肌即6组诊断眼位。表1-1 协同肌与对抗肌及第一眼位时眼外肌作用
2.眼位和斜视角的测定（1）遮盖法：
1）交替遮盖法：
遮盖一眼观察另一眼是否有水平或垂直运动，再将遮板迅速移至另一眼前，观察去遮盖眼是否有运动。如两眼均不动则为正位视，如有转动则表示有2°以上的斜视或隐斜。
2）遮盖去遮盖法：
遮盖一眼，然后将遮板迅速移去，观察双眼运动情况。如双眼均无运动且双眼均为正位，则为正位视。如被遮盖眼由某一偏斜位转至正位，而另一眼不动，则患者有隐斜。如被遮盖眼转至正位而另一眼又转至偏斜位，则为单眼斜视，被遮盖眼为注视眼。如遮盖前一眼偏斜，遮盖此眼去遮盖后被遮盖眼不动，另一眼也不动，则为单眼斜视，被遮盖眼为非注视眼。（2）测定斜视角：
测定斜视角时应考虑kappa角，即视轴与瞳孔中心线的夹角。角膜反光点位于瞳孔中心鼻侧为+kappa角，位于瞳孔中心颞侧为-kappa角。在生理情况下，+kappa角为5°～7.5°。测定眼位和斜视角的方法有以下几种：
1）角膜映光法（Hirschberg法）：
令患者注视33cm处的手电灯光，观察其角膜反光点的位置，如双眼角膜反光点在瞳孔中央，为正位视；如反光点在瞳孔缘，则斜视角约为15°，位于瞳孔缘与角膜缘中间为25°～30°，在角膜缘为45°。图1-1 光点的位置与斜视度的示意图
2）三棱镜加遮盖法：
可除去双眼融合功能，并消除kappa角的影响。测得的结果较为精确。将三棱镜置于斜视眼前，如为内斜视则底向外，外斜视则底向内。交替遮盖双眼并根据眼球运动的方向增加三棱镜度数，直到消除眼球运动为止，此时所用的三棱镜度即斜视度。可进行6m和33cm不同距离及9个方位斜视度的检查。
3）同视机法：
可测量主观斜视角和客观斜视角，并了解视网膜对应的状况。自觉斜视角测定使用同时知觉画片，测定左眼斜视度时将同视机右臂置于0°处，将左臂移至偏斜角处，患者双眼注视镜筒，当二画片重合时左镜筒臂所指刻度即为左眼自觉斜视角。测定他觉斜视角时让患者注视光源，交替点灭光源同时移动镜筒臂，使反光点位于角膜中央，至患者双眼均不动时镜筒臂所指刻度为他觉斜视角。
第一斜角和第二斜角：健眼注视时麻痹眼的偏斜角为第一斜角，麻痹眼注视时健眼的偏斜角为第二斜角。在麻痹性斜视中第二斜角大于第一斜角。
3.眼球运动功能测定（1）单眼运动：
眼球水平内转时，瞳孔内缘应达到上下泪点连线。外转时外侧角膜缘应达到外眦角。超过此点为肌力亢进，未达此点为肌力不足。上转时角膜下缘与内外眦连线在同一水平，下转时角膜上缘与内外眦连线在同一水平。眼球内转时上转为下斜肌功能亢进，内转时下转为上斜肌功能亢进。（2）双眼运动：
检查患者向上、下、左、右、左上、右上、左下、右下等各个诊断眼位注视时的双眼运动是否协调，各组配偶肌间有无功能亢进或减弱。（3）集合运动：
将一直尺0点置于患者眶外缘，令患者注视33cm视标，将视标逐渐向患者鼻根移动，患者双眼随之集合，当视标移至某一点时，患者双眼不能再向内集合而有一眼外转，此点在直尺上的位置即为集合近点。正常为5～10cm。
4.双眼视觉功能测定
外界物体在双眼视网膜相应部位（即视网膜对应点）所成的像，经过大脑枕叶视觉中枢的融合，综合成一个完整的、立体的单一物像，这种功能称为双眼单视。双眼单视功能分为三级：Ⅰ级为同时知觉；Ⅱ级为融合；Ⅲ 级为立体视觉。可用以下方法检查：（1）障碍阅读法：
用一铅笔置于双眼与书之间，能正常使用双眼者可顺利阅读，仅用一眼者则铅笔必然遮挡数个文字。此为一简单实用的方法。（2）Worth四点试验：
用一装有四块圆形玻璃的灯箱，上方为红色，中央两个为绿色，下方为白色。患者戴红绿眼镜。有双眼视觉者可看到4个灯，上方为红色，中央两个为绿色，下方为红或绿色。双眼视觉不正常者仅看到两个红灯或3个绿灯。如看见二红三绿5个灯则患者有复视。（3）同视机法：
用同视机检查的是看远的双眼视觉。使用不同的画片可检查三级功能。Ⅰ：同时知觉画片可查出主观斜视角和客观斜视角。如主观斜视角等于客观斜视角为正常视网膜对应，如两者相差5°以上则为异常视网膜对应。Ⅱ：融合画片为一对相同图形的画片，每张图上有一不同部分为控制点。先令患者将二画片重合并具有控制点，再将二镜筒臂等量向内和向外移动，至二画片不再重合或丢失控制点。向内移动范围为集合，向外移动范围为分开，两者相加为融合范围。正常融合范围为：集合25°～30°，分开4°～6°，垂直分开2△～4△。Ⅲ：立体视画片双眼画片的相似图形有一定差异，在同视机上观察有深度感。（4）随机点立体图：
制成同视机画片可检查看远的立体视，制成图片可检查看近的立体视。常用的有Titmus立体图和颜少明立体视觉图。前者用偏振光眼镜，后者用红绿眼镜检查。
5.被动牵拉试验和主动收缩试验（1）被动牵拉试验：
用于鉴别眼球运动障碍是限制性原因还是其他原因。局部麻醉后用固定镊子夹住角巩膜缘处球结膜，将眼球向偏斜方向的对侧牵拉。如遇阻力说明向偏斜方向作用的肌肉有机械性限制，如无阻力说明偏斜方向对侧的肌肉麻痹。根据阻力大小判断机械性限制的程度。用于鉴别眶壁骨折、Graves、眼外肌纤维化等病变引起的斜视。（2）主动收缩试验：
用于鉴别眼外肌属完全麻痹或部分麻痹。局部麻醉后以固定镊子夹住麻痹肌作用方向对侧的角巩膜缘处球结膜，嘱患者向麻痹肌作用方向注视。如眼球运动牵动镊子说明该肌肉有部分功能存留。
6.复视像检查
复视像检查用于分析麻痹性斜视中的受累肌肉。
检查时患者坐位，头部固定，双眼注视正前方，用红镜片置于右眼前。检查者在前方1m处手持光源（最好是裂隙光源）。复视者可看见一个红灯和一个白灯两个像。将光源分别置于9个诊断眼位（正前方、左、右、上、下、左上、右上、左下、右下），让患者描述红白两个复像的位置和距离并记录分析。（1）询问患者看见的是水平复视还是垂直复视。如患者看见的是水平复视，询问红灯在左侧还是右侧，在左侧为交叉复视，患者为外斜视；在右侧为同侧复视，患者为内斜视。如患者看见的是垂直复视，询问红灯在上方还是下方，是否伴有物像的倾斜及倾斜的方向，红灯在上方为右眼下斜视，在下方为右眼上斜视。（2）再询问在哪个方向复视像分离的距离最远，则向这一方向作用的一对配偶肌为受累肌肉。（3）询问周边物像属哪只眼，则该眼肌肉为受累肌肉。
7.Parks三步检查法
本方法用于在垂直性麻痹性斜视中分析麻痹肌。
第一步：检查在第一眼位时何眼为高位眼。
第二步：检查双眼同时向左注视时还是向右注视时垂直斜视度加大。
第三步：检查头向右肩倾斜还是向左肩倾斜时垂直斜视度加大。图1-2 Parks三步法检查方法
8.Bielschowsky头位倾斜试验
Bielschowsky头位倾斜试验是诊断上斜肌麻痹的方法。在上斜肌麻痹时麻痹眼为高位眼，头向低位眼一侧倾斜，下颌内收。双眼向麻痹眼对侧注视时垂直斜度加大，患眼内上转过强，内下转落后，健眼外上转落后，外下转过强。为区别上斜肌麻痹与上直肌麻痹做Bielschowsky头位倾斜试验：如头向高位眼一侧倾斜时，垂直斜度加大，为Bielschowsky征阳性，诊断该侧上斜肌麻痹，如向低位眼一侧倾斜时垂直斜度加大，为Bielschowsky征阴性，诊断该侧上直肌麻痹。
9.AC/A比值的测定
AC/A是指调节性集合与调节的比值（accommodative convergence/accommodation），即每1D的调节所诱发的调节性集合，正常值为（3～5）︰1。常用的测定方法有两种：（1）隐斜法：
患者矫正屈光不正，测量看远（6m）和看近（33cm）的隐斜三棱镜度。
计算方法：AC/A=PD（cm）+（近△-远△）/D
D=看近时所需的调节量（看33cm时为3），PD=瞳距，近△=看近隐斜度，远△=看远隐斜度，内斜用+，外斜用-。（2）梯度法：
患者矫正屈光不正，测量看远的偏斜度，然后双眼戴相同屈光度的凹透镜，再测量眼位偏斜度。计算方法：AC/A=（△1-△）/D
△=戴凹透镜前的偏斜三棱镜度，△1=戴凹透镜后的偏斜三棱镜度，D=双眼所戴凹透镜的屈光度。
10.4△基底向外三棱镜试验
检查微型内斜视中偏斜眼黄斑区抑制性暗点。
患者注视33cm灯光，将4△三棱镜基底向外置于一眼前，观察双眼运动情况。
如置于左眼前，双眼同时向右侧移动，随即右眼向左移动注视灯光，说明双眼均无黄斑抑制性暗点。如置于左眼前，双眼同时向右侧移动，但右眼并不随即向左移动。说明左眼黄斑正常，右眼有4△以上的抑制性暗点，不能引起融像运动。然后将三棱镜置于右眼前，如双眼均不移动，说明右眼有4△以上的抑制性暗点，因光点落在暗点内不引起右眼的移动。（吴倩 胡曼）第五节 电生理检查
常用的临床电生理检查包括：视网膜电图（electroretinogram，ERG）、眼电图（electro-oculogram，EOG）和视觉诱发电位（visual evoked potential，VEP），它们分别反映视网膜各层次的电活动。一、视网膜电图（一）闪光ERG
主要由一个负相的a波和一个正相的b波组成，叠加在b波上的一组小波为振荡电位（oscillatory potentials，OPs）。
1.检查步骤（1）暗适应状态：
记录视杆细胞反应、最大反应和OPs波。
1）视杆细胞反应：
低于白色标准刺激光（standard flash，SF）2.5log单位的弱光刺激反应。
2）最大反应：
由SF刺激产生，为视网膜锥细胞和杆细胞综合反应。
3）OPs波：
由SF刺激获得，但低通放在75～100Hz，高通选择300Hz，刺激间隔15秒。（2）明适应状态：
单闪烁视锥细胞反应：背景光为17～34cd/（s·㎡）（5～10fl），可以抑制视杆细胞，经10分钟明适应后，用白色SF刺激即获得视锥细胞反应。30Hz闪烁反应，每秒闪烁30次，弃去最初的几个反应，测量稳定状态时的振幅。
2.临床应用（1）视网膜色素变性。（2）屈光间质混浊时视网膜功能。（3）视网膜药物中毒性反应。（4）视网膜铁锈症的损害程度。（5）视网膜血管性、炎症性和外伤性等疾患造成的功能损害。
3.诊断指导（1）熄灭型ERG：
记录不到a波和b波的振幅，见于：Leber先天性黑蒙，视网膜发育不全，视网膜色素变性，全视网膜脱离，药物中毒，铁锈症、铜锈症。（2）a波和b波下降，反应视网膜内层和外层均有损害，见于：
视网膜色素变性，玻璃体积血，脉络膜视网膜炎，全视网膜光凝后，部分视网膜脱离，铁锈症、铜锈症，药物中毒，如吩噻嗪。（3）ERG的b波下降，a波正常，提示视网膜内层功能障碍，见于：
先天性静止性夜盲症Ⅱ型，静止型白点状眼底（小口病）；延长暗适应时间，b波可恢复正常，青少年视网膜劈裂症，视网膜中央动脉阻塞，视网膜中央静脉阻塞。（4）ERG视锥细胞反应异常，视杆细胞反应正常，见于：
全色盲，进行性视锥细胞营养不良。（5）OPs波下降或消失，见于：
视网膜缺血状态，如糖尿病视网膜病变、视网膜中央静脉阻塞的缺血型和视网膜静脉周围炎等；先天性静止性夜盲症。（二）图形ERG
由一个称为P1或P-50的正相波和一个发生在其后的称为N1或N-95的负相波组成。PERG的起源与神经节细胞的活动密切相关，它的正相波有视网膜其他结构的活动参与。
临床应用如下：
1.开角型青光眼的早期诊断 PERG的改变早于PVEP。
2.黄斑病变。
3.原发性视神经萎缩。
4.帕金森病。二、眼电图（EOG）
EOG电位产生于视网膜色素上皮，暗适应后眼的静息电位下降，此时的最低值称为暗谷，转入明适应后眼的静电位上升，逐渐达到最大值，称为光峰。
临床应用如下：
1.卵黄状黄斑变性，EOG异常而ERG正常。
2.药物中毒性视网膜病变，如氯喹等。
3.一般情况下，EOG反应与ERG反应一致，EOG可用于某些不接受ERG角膜接触镜电极的儿童受检者。
4.用于眼球运动的检查。三、视觉诱发电位（VEP）
视皮层外侧纤维主要来自黄斑区，因此VEP也是判断黄斑功能的一种方法。从视网膜到视皮层任何部位神经纤维病变都可产生异常的VEP。
临床应用如下：
1.判断视神经、视路疾患 常表现为P100波潜伏期延长、振幅下降。继发于脱髓鞘疾患的视神经炎，P100波振幅常常正常而潜伏期延长。
2.鉴别伪盲 主观视力下降而VEP正常，提示非器质性损害。
3.检测弱视治疗效果。
4.在合并皮质盲的神经系统病变的婴幼儿，如果VEP正常提示较好的视力预后。
5.判断婴儿和无语言儿童的视力。
6.对屈光间质混浊患者预测术后视功能。
7.在视交叉部的神经外科手术中使用VEP检测，VEP振幅下降提示视路系统受到手术干扰。（吴倩 胡曼）第二章 儿童眼睑疾病第一节 眼睑发育异常一、内眦赘皮【概述】
内眦赘皮（epicanthus）为遮盖内眦部垂直的半月形皮肤皱襞。常染色体显性遗传。可能的病因是面部骨骼发育不良。儿童和亚洲人多见。【诊断】
1.症状
最常见的是上睑的内眦赘皮。与上睑皮肤相连。与下睑皮肤相连者为反向内眦赘皮。皮肤皱襞有时遮盖部分巩膜。
2.体征
多伴有内眦间距增宽，鼻梁低。皮肤皱襞过宽有类似“内斜视”的外观。常合并真性内斜视及先天性睑内翻。【鉴别诊断】
本病需要与内斜视进行鉴别，根据角膜映光法以及三棱镜斜视度检查能明确斜视的诊断，患儿常伴有屈光不正等眼疾。【治疗】
随年龄的增长，鼻梁发育隆起，内眦赘皮可以消失。因此，一般不需要治疗，如为美观可以行整形手术。如合并其他先天异常酌情手术矫正。二、先天性睑裂狭窄综合征【概述】
先天性睑裂狭窄综合征（congenital blepharophimosis syndrome）临床特征为睑裂较小。为常染色体显性遗传性疾病。【诊断】
1.症状
睑裂水平径及上下径明显变小。
2.体征
内眦间距扩大、上睑下垂、反向内眦赘皮、鼻梁低平、泪小点向外侧偏位、上眶缘发育不良等一系列眼睑和颜面发育异常。【治疗】
可分期进行整形手术，内眦成形、外眦开大及矫正上睑下垂手术。三、双行睫【概述】
双行睫（distichiasis）为正常睫毛根部后方相当于睑板腺开口处生长另一排多余的睫毛。常染色体显性遗传。【诊断】
1.症状
角膜刺激症状，角膜下半部分可被染色。
2.体征
常见于双眼上、下睑，但也有只发生于双眼下睑单眼者。一般副睫毛短小细软，且色素少，但也有与正常睫毛相同者。排列规则，直立或向后倾斜。【治疗】
双行睫较少，刺激症状不重者，可涂用眼膏或戴角膜接触镜保护角膜。刺激症状重者，可冷冻治疗、微波射频电解治疗。四、先天性眼睑缺损【概述】
先天性眼睑缺损（congenital coloboma of the lid）为一眼或双眼的部分或全部眼睑缺损。常染色体显性或隐性遗传。【诊断】
1.症状
上睑缺损多位于中1/3或内1/3处，下睑缺损多位于外1/3处。缺损大小各异，缺损边缘光滑、无睫毛、无汗腺，亦无瘢痕组织。
2.体征
多为单眼、发生于上睑者较多见。缺损部位以中央偏内侧者占绝大多数。缺损的形状多为三角形，基底位于睑缘。但也有呈梯形或椭圆形者。常伴有眼部及其他部位的缺损，如小眼球，虹膜、脉络膜缺损，睑球粘连及唇裂、腹疝等。【治疗】
缺损区较大，角膜可因暴露容易发生干燥或感染，手术修补以保护角膜和改善面容。（白雪晴）第二节 上睑下垂【概述】
先天性上睑下垂（congenital ptosis）为提上睑肌发育不全或支配提上睑肌的中枢性或周围性神经发育不全所致。上睑呈现部分或全部下垂，轻者遮盖部分瞳孔，严重者瞳孔全部被遮盖。单侧上睑下垂患儿可因上睑遮盖瞳孔造成弱视。【诊断】
1.症状
上睑缘遮盖角膜超过2mm，甚至大部分角膜。患儿常抬眉借额肌力量睁大睑裂。双侧下垂者，因需仰首视物，形成一种仰头皱额的特殊姿态。
2.体征
根据下垂程度而分为部分性及完全性，可为单侧或双侧。为了估测提上睑肌的功能，可在抵消了额肌收缩力量的前提下，分别测定眼球极度向上、向下注视时的上睑缘位置。如前后相差不足4mm者，表示提上睑肌功能严重不全，为重度上睑下垂。【鉴别诊断】
1.重症肌无力
常伴有全身随意肌容易疲劳的现象。这种睑下垂的特点是休息后好转，连续瞬目时立即加重，早晨轻而下午重，皮下或肌内注射新斯的明，15～30分钟后症状暂时缓解。
2.动眼神经麻痹
多为单眼，常合并有动眼神经支配其他眼外肌或眼内肌麻痹。
3.Horner综合征
颈交感神经受损所致，同时出现同侧瞳孔缩小、眼球内陷、颜面潮红及无汗等。【治疗】
先天性上睑下垂均应手术治疗。先天性上睑下垂一岁左右比较稳定，2～4岁可以进行手术矫正，若为单眼发病的重度上睑下垂，影响患眼视功能发育，可适当提前手术。借助悬吊材料的额肌悬吊术为首选，如补片、阔筋膜、硅胶等等。由于上睑迟落，术后易发生暴露性角膜炎，因此术后护理、保护角膜至关重要。（吴倩 白雪晴）第三节 眼睑肿瘤一、毛细血管瘤【概述】
毛细血管瘤（capillary hemangioma）为儿童最常见的眼睑部血管瘤。由扩张和增生的毛细血管网构成。大多数为错构瘤。多数患儿的毛细血管瘤在1岁内可停止生长或消退。【诊断】
1.症状
出生时或出生后早期出现的皮肤红点或小红斑，逐渐增大。
2.体征
瘤体红色加深并隆起，高出于正常皮肤表面，质软有弹性，境界分明，压之可稍褪色，释手后恢复红色。
3.辅助检查
病理学检查显示，病变由毛细血管小叶混杂疏松纤维性隔组成。早期不成熟的病变显示肥大内皮细胞，退行期间质纤维化，纤维隔增厚，毛细血管腔最后完全闭塞。【鉴别诊断】
本病需要与炎性色素痣进行鉴别，炎性色素痣的颜色更深，由扩张的窦状血管组成，出生后就存在，病变呈静止状态，常伴有Sturge-Weber综合征。【治疗】
因系良性肿瘤，一般可不予治疗。若必须治疗，可用冷冻、注射硬化剂和放疗，但很可能引起不能接受的结果。有一些人主张全身皮质类固醇，避免手术。病变内注射皮质类固醇时也可引起肿瘤缩小。二、钙化上皮瘤【概述】
钙化上皮瘤（calcifying epithelium of malherbe）常位于眉弓或上睑近眉弓深部，为孤立的肿瘤。发生于任何年龄，多自儿童期即有。【诊断】
1.症状
通常小儿无自觉症状。当增大一定程度时，可轻疼。小儿着急、哭闹时患处涨红。
2.体征
质地较硬。皮下软骨样肿物或结节，一般为5～20mm大小，圆形，边界清楚，表面皮肤正常或暗紫红色，位置较浅时呈淡蓝红色。
3.辅助检查（1）影像学检查：
CT检查等可以明确肿物的位置、大小以及与周围组织的关系。（2）病理学检查：
由表皮毛皮质分化的细胞肿瘤，含有嗜碱性粒细胞和影细胞，影细胞来自嗜碱性粒细胞。【鉴别诊断】
1.血管瘤
出生时即有或生后不久即存在，肿物红色加深隆起，质软有弹性。
2.表皮样囊肿
出生后不久发现，其表面皮肤可活动，但基底常粘连固定，质较软，有波动或面团样感。一般增长缓慢。【治疗】
因与外围组织无粘连，手术易于全部切除。因系良性，不复发。三、色素痣【概述】
色素痣（nevus）是良性黑色素细胞性肿瘤，由痣细胞构成，可以在幼年时即有色素或直到青春期或成年期早年才有色素。根据痣细胞的分布部位以及组织学上可分为：交界痣；皮内痣；复合痣；蓝痣；太田痣。【诊断】
1.症状
通常小儿无自觉症状。交界痣恶变时，局部常有轻度疼痛、灼热和刺痛，边缘处出现卫星小点，如突然增大、颜色加深、有炎症反应，破溃或出血时，要提高警惕。
2.体征
先天性扁平或隆起的病变，棕色、褐色、蓝黑色、黑色、暗红色等，圆形，境界清楚，表面光滑。【鉴别诊断】
儿童期交界痣要与黑子、雀斑鉴别诊断。与恶性黑色素瘤的鉴别诊断在于后者常不对称、边界不清楚、边缘不光滑、颜色不均匀，瘤体发展迅速，易破溃、出血，可形成不规则瘢痕，瘤细胞常有异形。【治疗】
色素痣一般不需要治疗，有恶变倾向或美容要求者可以切除，必须完整彻底，否则残留的痣细胞可能受手术的刺激而恶变。（白雪晴）第四节 眼睑感染性疾病一、眶隔前蜂窝织炎【概述】
眶隔前蜂窝织炎（preseptal cellulitis）为眶隔前软组织的一种急性化脓性炎症。多见于眼眶周围感染灶的蔓延，最常见病因为鼻窦炎、口腔炎症；次之为来源于面部的感染，病原体多为葡萄球菌、链球菌、流感嗜血杆菌等。【诊断】
1.症状
主要表现为眼睑充血水肿。
2.体征
皮温升高，有触痛，因眼睑高度水肿不能睁眼，但眼球转动正常，无眼球突出，瞳孔及视力正常。重症者伴有全身感染症状，如发热等。
3.辅助检查
CT检查等可以明确组织肿胀的范围，有助于寻找感染的来源。血常规检查白细胞计数明显增高。【鉴别诊断】
本病需要与眼眶蜂窝织炎进行鉴别。眼眶蜂窝织炎常有眶周高度肿胀，眼球突出，暴露性角膜炎，瞳孔对光反应迟钝，严重者伴有上呼吸道感染的症状，发热，精神以及饮食差，如果出现嗜睡等神经系统的症状，CT检查可见眶隔后组织严重的炎症表现。【治疗】
1.寻找感染源。
2.全身及局部抗感染治疗，首选广谱抗生素，争取结膜囊细菌培养及药敏试验。
3.如果局部水肿加重，有明显波动感，则需行切开排脓，缓解炎症反应。
4.疾病控制不及时，或者没有针对病因的处理，可能发展成眼眶蜂窝织炎，需要全身抗感染对症治疗。二、睑缘炎
睑缘炎（blepharitis）是睑缘表面、睫毛毛囊及其腺体组织的亚急性或慢性炎症，常为葡萄球菌感染、物理化学刺激、不良卫生习惯等多种因素所致。为小儿常见多发病。分为鳞屑性、溃疡性及眦部睑缘炎。（一）鳞屑性睑缘炎【概述】
鳞屑性睑缘炎表现为睑缘充血，睫毛及睑缘表面有鳞屑状物。通常为睑缘的皮脂溢出，刺激皮肤所导致。常见诱因为视力疲劳、营养不良等。【诊断】
1.症状
患儿常有干涩刺痒感，但症状并不严重，粗心小儿常不能主诉，家长见其常揉眼睛，引起注意。
2.体征
睑缘表面有点状皮脂溢出，集聚于睫毛根部，形成黄色蜡样分泌物，干燥后形成蜡样结痂。去除鳞屑干痂后，可见其下较显著充血。睫毛常易脱落，但仍可再生。【治疗】
解除病因，增强体质。局部涂抗生素眼药水、眼膏。可使用不含防腐剂的人工泪液支持治疗，减轻不适的症状。（二）溃疡性睑缘炎【概述】
溃疡性睑缘炎为睫毛毛囊和腺体的化脓性炎症。病因多为金黄色葡萄球菌感染。【诊断】
1.症状
睑缘充血较重，呈极显著的“红眼圈”。患儿会出现怕光、流泪等角膜刺激征。破坏毛囊造成睫毛乱生或秃睫。
2.体征
睑缘表面有较多黏稠脂溢性分泌物，干燥后结痂，并可将睫毛粘结成束。除去痂皮后，可见睫毛根部出血及小溃疡。由于病变较深，睫毛毛囊被破坏，睫毛极易脱落，且不能再生。睑缘小溃疡面及睫毛毛囊的修复过程，伴有瘢痕组织的形成。瘢痕收缩，常致倒睫和睫毛乱生。倒睫可刺激角膜上皮损伤，甚至形成溃疡。【治疗】
本病需要长期的治疗，基本的治疗是认真清洁睑缘，用无刺激的香波或肥皂清洁眼睑，局部热敷，松解眼睑上的碎屑和分泌物。可用3%碳酸氢钠溶液湿润睑缘的痂皮并清除之，然后拔除有毛囊炎的睫毛。将抗生素眼膏直接涂抹在眼睑以避免对眼表的毒性。最好做细菌培养，并做药敏试验，以选择有效的药物。治疗需要持续2～8周，直至患儿症状消失，以防复发。（三）眦部睑缘炎【概述】
眦部睑缘炎表现为外眦部睑缘和皮肤充血、浸渍糜烂，伴结膜炎，反复发作。病因主要为莫-阿（Morax-Axenfeld）双杆菌感染，金黄色葡萄球菌也可引起，或者与维生素B缺乏有关。2【诊断】
1.症状
外眦部睑缘充血，患儿结膜炎反复发作。
2.体征
外眦部睑缘和皮肤充血、浸渍糜烂。睑缘炎经久不愈可致睑缘肥厚、外翻。【治疗】
3%硼酸溶液清洗眼睑，除去鳞屑、脓痂。点用抗生素滴眼液，夫西地酸滴眼液（5g：50mg），红霉素眼膏（1g：5mg）。鳞屑性睑缘炎可用皮质激素眼药膏。眦部睑缘炎可用0.3%硫酸锌液。口服复合维生素。治疗应持续炎症消退后2～3周。三、寄生虫【概述】
寄生虫感染（parasitic infections）常由于不良卫生习惯等多种因素所致。儿童眼睑常见致病菌为为阴虱、毛囊蠕形螨等。阴虱是一种性传播疾病，亦可通过内衣、床单、浴巾等间接传播。【诊断】
1.症状
眼睑缘处肿胀，局部皮肤发红、痒。
2.体征
睑缘表面痂皮附着，并可见活动的阴虱虫体，睫毛上虫卵附着。蠕形螨附着于睫毛的毛囊部，睫毛根部可见套管样分泌物。
3.辅助检查
取下的痂皮或拔除病变睫毛用4%甲醛固定后于显微镜下易观察到虫体。成虫阴虱呈棕褐色，身体扁平，同螃蟹状。蠕形螨一般于病变睫毛的毛囊部可以观察到半透明的虫体附着，显微镜下蠕形螨像支柱有8条有节的腿，腹部有细线条。【鉴别诊断】
本病需要与睑缘炎进行鉴别，后者可见睑缘充血，裂隙灯下检查睑缘表面有较多脂溢性分泌物，甚至溃疡及出血，常合并结膜炎症。【治疗】
阴虱感染须拔除病变睫毛，剥除虫体，用1%煌绿酒精擦涂毛囊根部。家庭成员需要共同治疗，更换衣物烫洗。蠕形螨感染容易复发，每天用婴儿香波清洗眼睑，配合热敷以及睑板按摩等。（白雪晴）第三章 儿童泪器疾病第一节 先天性泪道发育异常一、先天性泪小点缺如【概述】
先天性泪小点缺如（congenital absence of lacrimal punctum）是一种临床上少见的泪道发育异常。其是由于泪道原基皮索上端未分化所致，可以单眼或双眼发病。病变类型多样，存在单个泪点甚至四个泪小点全部缺如，同时伴有或不伴有相应的泪小管缺如。文献报道，泪点缺如还可以合并泪囊黏液囊肿、颅面部发育异常、耳聋、唾液腺及泪腺缺如等疾病。【诊断】
1.症状
主要表现为溢泪，伴有或不伴有眼部分泌物。分泌物一般为黏液脓性。症状一般生后即出现，严重者可以出现眼周皮肤湿疹、结膜炎、角膜炎等典型临床表现。
2.体征
病变类型多样，可以存在单个泪小点甚至四个泪小点全部缺如。常规裂隙灯检查即可发现。
3.辅助检查（1）泪道冲洗检查：
进行常规的泪道冲洗检查可以明确患者是否同时存在泪小管缺如或者其他部位的泪道阻塞。（2）荧光染料消失试验：
对于存在泪小点缺如的患者，该检查可以明确患者是否同时存在泪液排泄功能异常。【鉴别诊断】
本病需要与继发性泪小点闭锁相鉴别。继发性泪小点闭锁具有典型的炎症及外伤等病史。患者生后无溢泪症状，炎症或外伤后才出现溢泪及黏液脓性分泌物等症状。裂隙灯检查发现在睑缘近内眦部泪小点位置存在一小凹。很少出现多个泪小点同时受累。【治疗】
一般认为无临床症状者无需处理。对于有症状的泪小点缺如患者，如症状主要由于泪道其他部位阻塞引起，可以实施泪道探通、泪道插管、泪道激光及鼻腔泪囊吻合手术治疗。如果症状不是由于泪道其他部位阻塞引起，可以实施泪小点再造手术，但是该手术术后效果不佳。目前，针对先天性泪小点缺如比较有效的手术方式是泪道旁路手术。
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