作者：杨仁杰,李文华,张靖等
出版社：人民卫生出版社
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临床急症介入治疗学试读：
版权页
图书在版编目（CIP）数据
临床急症介入治疗学/杨仁杰等主编. —北京：人民卫生出版社，2016
ISBN 978-7-117-22075-0
Ⅰ.①临… Ⅱ.①杨… Ⅲ.①急性病-介入性治疗 Ⅳ．①R459.7
中国版本图书馆CIP数据核字（2016）第125797号人卫智网 www.ipmph.com 医学教育、学术、考试、健康，购书智慧智能综合服务平台人卫官网 www.pmph.com 人卫官方资讯发布平台
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主 编：杨仁杰 李文华 张 靖 Sclafani SJA
出版发行：人民卫生出版社有限公司 人民卫生电子音像出版社有限公司
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邮 编：100021
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制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
制作时间：2019年2月
版 本 号：V1.0
格 式：mobi
标准书号：ISBN 978-7-117-22075-0
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主编简介
杨仁杰 北京大学医学部教授、主任医师，博士生和博士后导师。日本医学博士。北京大学医学部毕业后曾师从刘赓年、山田龙作教授。1993年创建了北京医科大学临床介入放射学研究所，1997年在徐光炜院长支持下在北京大学临床肿瘤学院、北京市肿瘤防治研究所、北京肿瘤医院创立介入治疗科。历任研究所所长，主任。现任北京裕和中西医结合医院首席专家、执行院长。
潜心从事影像诊断和介入治疗工作，尤其对肿瘤精细介入治疗、血管狭窄或闭塞，非血管空腔脏器（消化管、胆管、气管、输尿管等）的良恶性狭窄等有较深的研究。先后多次应邀出席国际会议作报告和手术演示。是国家介入医学“九五”攻关专题，原卫生部“十年百项计划”推广项目，国家自然科学基金课题，北京市“十五”，国家“十一五”“十二五”分课题负责人和首席科学家。发表论文80余篇，主编和参编专著、译著28部。已经培养出硕士和博士研究生、博士后32名。培养出美国中华医学基金会研修员、国家教委访问学者10名。
国内外学会兼职：中华医学会理事，中国抗癌协会常务理事，中国抗癌协会肿瘤介入学专业委员会、北京抗癌协会肿瘤介入学专业委员会主任委员。北京国际介入治疗学新技术研讨会常务主席，世界肿瘤介入学会（WCIO）理事，2009年世界肿瘤介入大会主席。担任《中华医学杂志》《中华放射学杂志》《介入放射学杂志》《国际肿瘤学杂志》《微创外科杂志》《国外医学：临床放射学分册》《中国肿瘤临床》等杂志的编委、副主编、常务编委和特邀编委。是美国Dotter介入治疗学研究所、哈佛大学麻省总医院、New Jersey大学、纽约州立大学、日本熊本大学、澳大利亚悉尼皇家医院、第三军医大学等院校的客座教授。
李文华 男，1954年4月生，青岛大学医学院附属海慈医院影像科教授、主任医师、硕士研究生导师，青岛市医学影像重点学科学术带头人，青岛市专业技术拔尖人才。中国中西医结合学会影像专业委员会委员，山东省中西医结合学会影像专业委员会副主任委员，山东省医学影像学研究会理事，青岛市中西医结合学会影像专业委员会主任委员。
1985年留学美国加州大学Long Beach医院，主修介入放射学及影像诊断，2002年以高级访问学者身份赴德国Recklinghausen大学附院研修影像诊断。对影像诊断有较深造诣。科研课题达国际先进水平4项，国内先进水平3项，获得省科协优秀学术成果三等奖3项，市科技局科技进步二等奖2项。在省级、国家级专业杂志发表学术论文89篇。主编、参编著作24部。作为首席编辑相继编写了《中华医学会放射学分会史料》第二辑、第三辑，由中华放射学会主任委员主审、作序出版成册，成为中国放射学界重要的历史资料。
张靖 广州市妇女儿童医疗中心医学影像部主任，介入血管瘤科主任，主任医师，博士（后）研究生导师。中华放射学分会儿科副主任委员、中国抗癌协会肿瘤介入专业委员会儿科肿瘤介入分会主任委员。2001年毕业于江西医学院研究生部，获介入放射学专业硕士学位。同年至广州市儿童医院放射科介入室从事肿瘤及血管性疾病介入诊疗与研究工作。师从国内著名影像及介入学家肖湘生、罗鹏飞、杨文铎等教授。2015—2016年于美国南加州大学附属凯克医学中心、洛杉矶儿童医院、纽约斯隆医院、纽约长老会医院等访问交流学习。
2008年9月创建国内儿童医院首个介入治疗科,为一级临床科室,病床编制40张。2010年科室更名为介入&血管瘤科。目前科室年介入手术量3000余台，为国内最大的儿科肿瘤及血管介入与血管瘤血管畸形综合诊治中心。年出院病人3500例，年门诊量2万人次。
从事儿科影像诊断与介入放射学工作近20年,具有丰富的介入诊断与治疗经验。独立完成儿科介入手术数千台，完成经股动脉插管介入治疗血管瘤血管畸形最小年龄病例为20天，3个月以下动脉介入病例百余例，为国内报道最小年龄组。
Sclafani SJA 美国纽约州立大学（SUNY）下州医学中心（Down State Medical Center)放射科主任、教授。纽约市立王郡医院（Kings County Hospital Center）放射科主任，创伤外科教授，曾担任美国创伤外科学会轮值主席，拥有各种创伤急诊介入治疗丰富经验，其重点工作方向包括腹部实质脏器各类损伤的介入治疗、脊柱骨盆损伤的介入治疗、周围血管损伤的支架置入、头颈部血管损伤的支架置入、消化道出血的栓塞治疗以及各种介入治疗并发症的处置等，并亲自经历2000余例介入实践，发表论文数十篇，是美国颇具盛名的创伤介入专家。历年来多次出席国内外有关学术会议，并发表创伤介入治疗专题报告。1984年至今，先后九次应邀访问我国，在天津参加我国首次介入放射学习班，并作主题演讲。1986年在潍坊出席我国中华放射学会首届介入学术会议，其后还出席过中华放射学会年会、华东介入放射学年会、《中华放射学杂志》组织的鞍山介入放射继续教育学习班，并受邀出席北京、天津、济南、徐州、成都、桂林、青岛、昆明等当地学术团体组织的专题报告会，是国外介入专家访问我国最早、次数最多、学术报告最广泛深入的专家之一，2010年获中华放射学会授予的“国际交流合作奖”。
主审简介
夏宝枢 江西省九江市人，1932年出生。1956年毕业于山东大学医学院（现青岛医学院）医疗系本科，毕业后分配山东省潍坊市昌潍专区笫一人民医院（现潍坊市人民医院）放射科工作，1980年晋升为主任医师。在国内外发表论文150余篇，研究方向着重于“急腹症影像诊治”“地方病影像诊断及防治”“介入放射学诊治”。并于1992年集代表性论文100篇，出版了《夏宝枢教授放射学学术文集》。分别在人民卫生出版社、山东人民出版社、山东科学技术出版社、人民军医出版社、河北科学技术出版社等主持策划、担任名誉主编、主编、副主编、协编、主审专业书籍及相关史、志等，如1975年的《肠套叠空气灌肠整复法》、1977年的《新急腹症学》、1978年的《急腹症X线诊断学》、1989年的《介入放射学》，以及2001年首版2011年再版的《急腹症影像学》和《中国放射·百年史话》《中国放射·百年史》等38部；同时担任《中华放射学杂志》《临床放射学杂志》《实用放射学杂志》《国外医学：放射医学核医学分册》《介入放射学杂志》《医学影像学杂志》等八本杂志编委、资深编委和顾问等。
1984年任潍坊市人民医院院长、党委委员等。1978年被选为第五届全国人民代表大会代表和第五届山东省人民代表大会代表。1984年任潍坊市政治协商会议常委，1988年任潍坊市科学技术协会副主席等职。1988—1997年两次被表彰为“潍坊市专业技术拔尖人才”，1992年享受国务院政府特殊津贴。并获山东省劳动模范、潍坊市优秀知识分子等荣誉称号。
获科研奖15项，其中1978年“地方性氟骨症防治的研究”获全国科学大会奖、1978年“颠簸疗法治疗急性小肠扭转”获卫生部科学大会奖，并获省、卫生厅和市科技进步奖多项。在潍坊组织全介入放射学专题研讨会；邀请国外学者Sclafani SJA在国内巡回举办急腹症和介入放射学学术报告20余次，深受同道欢迎。为此2008年获得中华放射学会授予的“介入杰出贡献奖”。
多年来曾先后担任全国、省、市各级学术团体正、副主任委员或正、副理事长；委员、理事等十多项职务；1964年曾兼任昌潍医专放射学教研组副主任，1983年以客座教授受聘于美国纽约州立大学下州医学中心，研修介入放射学1年。还曾受聘国内数所大学教授、客座教授和兼职教授等职。序 一
近年来，急症医学的发展迅速，在过去基础上形成了较完整的诊治体系。其中，放射-影像学科一直在患者抢救过程中扮演着重要的角色。随着医学影像学设备的更新、技术的进展，介入医学已经成为临床急症抢救中不可缺少的学科。
本书在杨仁杰教授、李文华教授和Sclafani教授编著出版的《急症介入诊疗学》基础上，借鉴国内外临床实践的进展，提炼了诸多新典型急诊案例，按各个系统分类，详细地描述了急症介入技术的实践方法，使患者受益更多。这些技术已经成为临床急症抢救中重要的救治办法。在原著的基础上，本书作者辛勤努力，他们（增加一位新的作者张靖教授）总结了各自的临床经验，在原著基础上增加了新的内容，共同完成改版后新作，名为《临床急症介入治疗学》，是医疗工作第一线重要的工具书。祝愿该书的出版能够使广大医务工作者深入地了解介入医学在急症救治中的重要地位，同时推动我国急症医学的发展。主任医师/教授中国工程院院士2017年3月序 二
急症是医院医疗工作第一线的前哨，急症患者处置是否及时、高效，直接关系到患者的安危和预后，影像学科历来在急症工作中担当着重要的诊断任务，促进了影像导引下的急症介入治疗工作的开展。本书作者们在国内外同行开展工作的实践中，提炼了在各个系统介入治疗中不少需要及时处理的急症案例，通过急症介入治疗的实施，收到了立竿见影的效果,有的已成为临床急症抢救中不可缺少的项目。在国内外同行的努力下，他们总结临床经验，共同完成了这本《临床急症介入治疗学》,它的出版将使介入医学成为更加完善的临床学科分支。
本书主编杨仁杰教授有着深厚的影像诊断和介入治疗功底；李文华教授历年来编写有关急症专著，在消化系统和头颈部急症方面都有深入浅出的总结；张靖教授在儿科介入治疗方面独树一帜，他的加盟更使本书增色；美国急诊介入放射科Sclafani SJA 教授提供了各种创伤急症介入治疗经验。本书在2008年版《急症介入诊疗学》的基础上再次修订，尤其是注重临床实用性，增加了急症介入治疗的病例；相信这本联合多学科介入专家共同努力完成的《临床急症介入治疗学》会成为临床医疗工作不可或缺的参考书。2017年2月11日于北京前 言
自从八年前《急症介入诊疗学》出版以来，临床方面介入治疗又有了显著的进展。各种临床治疗的需求促使影像设备和介入器材又有了更新，例如，平板探测器（fat panel detector，FPD）是近年来研发使用的新的介入引导设备，完全兼容传统DSA图像功能，X线透视功能，同时具有三维血管成像、断层CT成像的功能和视野大的优点，目前该设备已成为传统DSA设备的替代产品。以上进步使得临床急症的诊断水平提高了，治疗前的检查更加充分；新的介入器材投入临床，使新的介入技术得以实现。为此，在人民卫生出版社的鼓励支持下，改版新编了《临床急症介入治疗学》。
改版书中增加了新的章节，第二篇各论中增加了两章，即：第十三章公路急症介入治疗、第十四章儿科急症介入治疗。另外，第三章增加了以下内容：经皮颈椎椎体成形术、经皮胃造瘘和胃空肠造瘘的技术及临床应用；第四章增加了脊柱肿瘤出血；第五章增加了静脉血栓栓塞症；第七章增加了三节，即：恶性上腔静脉综合征、支气管胸膜瘘、食管胃吻合口瘘。第三篇第十五章中增加了三节，即：碘油肺栓塞、下腔静脉滤器的并发症、医源性大出血的介入治疗。第十六章增加了一节，即：身心并护：营造人文化的介入导管室。书中贯穿着介绍了近几年一些比较成熟的介入新技术，例如：经球囊导管逆行静脉栓塞术（BRTO）、肺动脉留管溶栓术等；部分临床病例进行了更新，增加了近年的新病例。相信本书对于临床急症介入治疗会有指导作用，使更多的急症患者得到及时、有效、微创的介入治疗。
感谢参加本书编写的各位编者，由于你们出色的临床工作使本书增色，且更实用，由于你们一丝不苟的总结使本书更添辉煌。
感谢德高望重的刘玉清院士、刘赓年教授为本书作序。
感谢本书的主审夏宝枢教授对本书一丝不苟的审校。
感谢人民卫生出版社的厚爱和编辑的辛勤编集。杨仁杰 李文华 张靖 Sclafani SJA2017年2月于北京第一篇 总 论第一章 概 述第一节 临床急症介入治疗历史
临床急症介入治疗是介入治疗学领域的主要内容之一，涉及各个系统。介入治疗学的产生和发展也源于介入治疗在急症医学中的应用，近五十年来临床介入治疗从无到有，逐渐成熟；已经发展成为神经介入、心血管介入、周围血管介入、肿瘤和非血管介入四大部分，成为临床医学的重要组成部分。临床急症介入治疗是临床急症治疗的不可或缺的手段。
急症介入放射学的起源
1929年，在德国埃伯斯瓦尔德，25岁年轻助理医师沃纳·福斯曼切开自己左肘部静脉，将一条由无菌橄榄油润滑过的细管送入肘静脉，然后继续送入心脏，并且拍了第一张震惊世界的心导管X线照片（图1-1-1）。由于他的开拓性工作，27年后（1956年）他突然收到了来自瑞典斯德哥尔摩的信件，他获得了当年的诺贝尔生理学或医学奖。图1-1-1 福斯曼医师和他拍摄的第一张震惊世界的心导管X线照片
Seldinger大夫的经皮穿刺技术为介入放射学奠定了基础（图1-1-2），时至今日Seldinger穿刺方法依然是介入治疗的最基本、最经典的技术。
Charles Dotter是一名放射科大夫，他在20世纪60年代初期就酝酿介入放射学的想法，并在1963年6月19日在捷克斯洛伐克举行的放射学会议上首次提出和阐明未来的心导管插管和血管造影技术不仅是一种诊断工具，还能成为一种非常重要的外科治疗手段。
临床介入放射学的第一个临床病例是1964年由Charles Dotter医师亲自完成的。他在美国俄勒冈州立健康保健大学医院为一位脚趾坏疽的老年患者进行了动脉腔内扩张术。当时Dotter医生成功采用自己发明的导丝和同轴控制器（图1-1-3）对一位拒绝截肢手术的82岁老年妇女完成了经皮扩张下肢动脉局限性狭窄的治疗，从而治愈了脚趾缺血坏疽，经皮扩张术后动脉狭窄段消失，脚趾的坏疽停止（图1-1-4），避免了截肢，其后动脉一直保持开通。图1-1-2 Seldinger医师和他的经皮穿刺技术图1-1-3 世界第一例同轴导管成形术病例（Dotter介入治疗研究所资料）A．下肢动脉局限性狭窄（箭头）；B．Dotter医师的导丝和同轴导管；C．术后造影狭窄消失图1-1-4 同图1-1-3病例（Dotter介入治疗研究所资料）A．术前可见足趾坏疽；B．坏疽消失，足趾愈合
受这一成功经验的鼓励，Dotter医生开始尝试扩张治疗股动脉闭塞的研究。1964年到1966年5月他报道治疗74个患者82处病变，其中包括6处髂动脉狭窄，该报道还首次同时使用了编织筛网加强的乳胶球囊扩张导管。
之后，Dotter医生进一步改进他的技术，同轴扩张导管的外径尺寸可以细到8F，提高扩张管远端逐渐变细的处理技术。截至1968年，从治疗第一例患者开始4年的时间里，他报道了127个患者153个病变的217次扩张治疗。Dotter戏称自己为“管道工”，很长时间这一技术被他称之为经皮经股动脉导管扩张术（percutaneous transfemoral catheter dilatation），后来改为经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）（图1-1-5）。图1-1-5 Dotter医师和他的标志，戏称自己是管道工（Dotter介入治疗研究所资料）
介入放射学（interventional radiology，IR）一词由Alexander Margulis在1967年提出。20世纪60年代中期，除PTA外还涌现出许多新的放射学的操作技术，Margulis意识到放射学的一种专业学科分支正在形成，定义介入放射学为一种透视引导和控制下的操作技术，可用于诊断和治疗。他强调介入放射学的开展需要影像专业知识、临床知识、特殊的训练、围术期间处理患者的能力、与外科和内科医师的密切合作。
临床急症介入治疗学涵盖内容广泛，治疗大出血和闭塞性血管病是急症介入治疗的主要领域，在此分别从经皮腔内血管成形术、可膨胀式支架成形术、局部溶栓术、急症出血的介入治疗、门脉高压消化道出血的介入治疗等简述临床急诊介入治疗的历史。一、经皮腔内血管成形术
尽管Dotter医生作了开拓性的临床工作和不懈的努力，但是PTA在美国早期并没有得到广泛认可，反而受到如外科医师的反对。但是欧洲的血管造影医师却对此充满兴趣，发展并且扩大了Dotter的工作。来自德国Werner Porstmann、Eberhart Zeitler、荷兰的Van Andel开始应用PTA并改良扩张导管，使PTA在欧洲广为同行认可。在欧洲球囊导管的使用是PTA发展的关键性进步。最早的球囊导管由Portsman在1973年首先应用，它用乳胶球囊置于带纵行狭缝的聚四氟乙烯导管内，但是这一导管没有得到广泛应用。德国放射学家Andreas Grüntzig于1974年制作的聚氯乙烯球囊是PTA的革命性产物，该导管很快投入生产，Grüntzig球囊导管应用于股动脉、腘动脉和髂动脉，并且在1976年Grüntzig球囊导管成功地扩张了冠状动脉狭窄。
PTA在欧洲的成功激起了美国新一代介入放射学医师的兴趣，他们去欧洲观看和学习Grüntzig的PTA，使源于美国的PTA阔别15年后在美国重新得以发展，由于Barry Katzen、David Kumpe、Amir Motarjeme等诸位医师的努力使PTA在美国很快成为一种普遍使用的常规介入放射学技术。二、可膨胀式支架成形术
Dotter于1969年经皮穿刺动脉血管腔内置入螺旋弹簧管状移植物，开创了血管内支架置入术的新纪元（图1-1-6）。之后几种新的可膨胀式支架问世，早期大部分支架采用手工编织的。图1-1-6 动脉内螺旋弹簧管状移植物和其经皮置入方法（1969年Dotter医生）
瑞士的外科医生Dierk Maass走在其他介入放射专家的前面，在20世纪80年代早中期介绍了多种可膨胀式金属支架，包括自膨式和球囊膨胀式支架，采用不锈钢合金和镍钛热记忆合金制作，Maass自膨式螺旋圈和双螺旋支架于1982年问世，主要用于下腔静脉和主动脉夹层，这一装置没有获得广泛使用，因为其引导鞘很粗，需动脉切开送入。
镍钛合金支架首先由Dotter和Cragg同时在1983年发表了在动物实验的应用研究。由于早期工艺的不成熟，Dotter镍钛螺旋支架需盐水加热到60℃才能使支架快速膨胀，而Gragg的体温激活镍钛螺旋支架在置入过程中需冷盐水冲洗。复杂的置入系统，加上支架置入后明显的内膜增生是镍钛支架的不足（图1-1-7、图1-1-8）。Rabkin推出了一种在体温下置入和膨胀的镍钛螺旋支架，经过动物实验，1985年在临床使用，1990年发表了268人的血管和非血管成功治疗的报道。图1-1-7 Dotter教授以及他的镍钛合金支架（Dotter介入治疗研究所资料）图1-1-8 Cragg教授以及他的镍钛合金支架（Dotter介入治疗研究所资料）
1985年以后三种新支架相继问世，它们是Gianturco Z形支架、Palmaz支架和Wallstent支架。
自膨式Gianturco Z形支架，采用不锈钢丝折成Z形连接成柱状，具有很强的膨胀力，为防止它过度膨胀保持需要的直径，可以改变Z形拐角处的角度（图1-1-9）。为了更好地控制支架的直径和长度，在其折角处用单丝线连接，这样我们可以制作多节段支架。Z形支架很容易制作，主要应用于大静脉阻塞的治疗，尤其适用于上下腔静脉。
Palmaz发表了球囊扩张式支架，在低倍显微镜下编织不锈钢支架成十字管状结构，然后电抛光，焊接横跨点，球囊扩张后支架保持膨胀状态（图1-1-10）。Palmaz对其支架进行了技术的改进和精确的研究，包括激光切割技术与抛光技术的结合；对支架的生物力学和在不同动脉内的血流动力学特点研究。支架主要用于动脉系统，包括外周血管、肾动脉、冠状动脉，开始TIPS分流道也是用Palmaz支架。Palmaz支架是第一个也是其后很长时间唯一被美国FDA认证的支架。
Wallstent自膨式网眼支架由工程师Hans Wallsten在其瑞士公司制作（图1-1-11）。他借鉴导管和电缆内的编制结构，旋转16～20根合金弹簧丝成一个管状可弯曲的自膨式编制结构。支架可以置于很细的导管内，且很容易释放。Schneider Europe开始制作长鞘并带有Mark的释放装置后，Wallstent支架很快在欧洲流行，并且广泛应用于血管系统，包括冠状动脉和TIPS，以及胆道系统。之后在美国也开始盛行，并很快得到美国FDA认证。图1-1-9 Gianturco教授以及他的自膨式支架（Dotter介入治疗研究所资料）图1-1-10 Palmaz教授和他的球囊扩张式支架（Dotter介入治疗研究所资料）图1-1-11 Wallsten教授及他的自膨式支架（Dotter介入治疗研究所资料）三、局部溶栓术
Dotter在1972年北美放射学年会上首先介绍了导管下直接溶栓术，这一技术开始是治疗PTA的并发症，因为血栓堵塞的情况经常出现在导管口部和病变被扩张后的部位。对于短的血栓，可以采用端孔导管溶栓，往往是术者将导管头端置于血栓的上方进行；对于长的血栓要采用多侧孔导管插入血栓内进行。
持续的链激酶（SK）灌注要在重症监护病房实施，剂量为5000U/h，大约相当于全身给药的5%，每隔12小时或24小时造影复查血栓溶解情况。在开始的8个急性血栓形成的患者，平均需要47小时的灌注才能完全溶解血块。Dotter探讨局部持续灌注治疗慢性血栓，发现获益不大。1974该技术的发表并没有引起同行的兴趣，因为该技术需要住院重症监护病房、SK的抗原性、部分合并出血并发症。直到SK被尿激酶（UK）替代，局部血栓溶解术才得以广泛应用，因为UK更加安全、相对无抗原性、有更好的剂量反应关系。Tom McNamara首先发表采用UK局部灌注治疗大宗病例的报道，他的努力使局部溶栓术成为介入放射学的一种常见技术。四、急症出血的介入治疗
消化管、支气管、鼻腔等部位的出血保守治疗及外科手段往往不理想，选择性血管造影不仅可明确诊断，同时可以经导管进行有效的治疗。包括消化道大出血、支气管动脉出血、鼻出血等。20世纪60年代，Stanley Baum和Moreye Nusbaum首先尝试血管造影诊断和经血管治疗急性胃肠道出血。1963年，他们首先报道采用连续换片的动脉造影可以显示出血速度0.5ml/s的内脏出血，然后在1967年发现在动物实验，经肠系膜上动脉灌注血管收缩药可降低门静脉压力，在临床上开始经动脉连续灌注低浓度的垂体后叶素控制内脏出血。自此胃肠道出血的诊断和治疗成为介入放射学医师的主要工作之一。在20世纪60年代到70年代初急诊内镜没有广泛使用的时候，选择性动脉造影是胃肠道出血首选的诊断手段，因此介入放射学的临床地位进一步提高。
1968年Rösch医生等开始动脉灌注肾上腺素治疗胃肠道出血，治疗前注射低浓度的普萘洛尔阻断其β肾上腺素能作用，1970年报道成功控制5个患者的出血，动脉灌注肾上腺素1小时，出血基本能够控制（图1-1-12），对于因为凝血疾病再次出血的患者可手术治疗。有一例幽门前出血性溃疡伴进展性肝硬化不能手术的患者，探讨使用一种新的技术——采用自体血凝块选择性动脉栓塞术，导管选入胃十二指肠动脉，栓塞前后灌注肾上腺素以便保持血凝块固定在出血部位，14小时后复查出血停止。Rösch在1972年做了一系列动物实验证实动脉灌注血管收缩药和血凝块联合是有效的，而且因为胃的多个吻合血管供血不会引起脏器梗死。此后选择性动脉栓塞治疗急性出血迅速被得到认可。之后外科手术止血材料——明胶海绵也逐渐被采用作为一种栓塞材料。有时用明胶海绵粉外周栓塞腐蚀性胃炎引起的弥漫性小血管出血。
为控制静脉曲张出血，人们在1970年开始探讨从肠系膜上动脉持续灌注低浓度垂体后叶素，控制出血率在60%～70%，局部和全身并发症轻到中度。但这种方法后来证实与静脉给药比较其门体血流动力学没有明显改善。图1-1-12 1970年Rösch教授进行了第一例选择性动脉灌注垂体后叶素治疗出血，分别为治疗前、后的选择性动脉造影表现（Dotter介入治疗研究所资料）
1974年Anders Lunderquist创造了一种新的介入治疗技术——经皮肝穿曲张静脉栓塞术，采用的栓塞剂是异丁基二氰基丙烯酸酯（NBCA）或明胶海绵混合十四烷基硫酸钠，有时在大的曲张静脉栓塞前置入弹簧圈减慢血流，此技术控制急性出血非常有效，但因为血管的再通和其他曲张静脉的形成，容易复发出血。由于出血易复发，而且门静脉穿刺偶尔可致少数患者门静脉血栓形成，因此介入界对这一技术的开展热情不高。与此同时内镜技术出现，20世纪70年代末和80年代初，内镜下的硬化治疗逐渐成为治疗胃底食管静脉出血的首选治疗，并且一直持续到1988年TIPS技术的问世。五、门静脉高压消化道出血的介入治疗
1.经颈静脉肝内门体静脉分流术
为了治疗顽固性门脉高压导致的静脉曲张消化道大出血，20世纪60年代后期美国俄勒冈州健康科技保健大学附属医院的Rösch医生首先在犬的动物实验中开展了经颈静脉肝内门体静脉分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）。用一种改良的经门静脉Ross穿刺针（transportal Ross needle）经肝静脉穿刺门静脉，18F的同轴聚四氟乙烯导管扩张肝穿刺道，硬的聚四氟乙烯管作为首先采用的分流工具。TIPS在介入放射学中的应用更多是出于一种好奇，或者是一种偶然，当时经常采用经颈内静脉穿刺的胆道造影，无意中经常可以穿刺到门静脉分支。经过十多年门静脉的血管造影诊断首先采用经脾门静脉造影，后来到经动脉的间接门静脉造影，TIPS技术的使用使经静脉的门静脉造影成为可能，9F导管很容易沿导丝交换入门静脉。受Dotter“导管可能替代手术刀”思想的影响，扩张分流通道是下一步努力的方向。不同的管状物在40只犬中实验，覆膜的弹簧被证实最为理想，这些分流能维持分流道开通约2周，因为管状物直径只有4～6mm，血流慢，很快就形成血栓。虽然经历了动物实验和尸体及离体肝标本的TIPS操作，但这一技术当时还不能充分利用在临床，因为当时足够大的管状物不能经皮经血管途径导入。
TIPS技术的一个重要进步是Gutierrez和Burgener在20世纪70年代后期采用反复球囊扩张门体分流道治疗犬的门静脉高压，分流道维持开通1年。80年代早期Ronald Colapinto和他的同事首先采用连续12小时的球囊扩张穿刺道，开始可以显著降低门脉高压，控制出血，但是大多数患者出血复发，说明单纯的球囊扩张分流通道不能持久降低门脉高压。
20世纪80年代中期Palmaz将球囊扩张式支架的导入是TIPS发展的关键进步，在大多数犬的门脉高压实验中，分流道保持长时间开通。在Dotter研究所的早期实验中采用改良的Z形支架在猪的实验上也获得了很好的结果，但肝组织通过支架网眼向内生长影响了支架的长期开通。
1988年临床上第一例TIPS手术由Goetz Richter采用Palmaz支架在德国完成。门静脉穿刺、分流道扩张、支架置入，手术操作成功，不幸的是患者后来死于急性呼吸窘迫综合征。但是后来其他患者获得了很好的效果，他们的成功使TIPS很快流行起来。尤其是加利福尼亚大学和迈阿密血管研究中心的介入学专家是美国TIPS的先行者，现在TIPS依然在全球盛行，被广泛认为是治疗门脉高压并发症的微侵袭治疗技术，发表相关文献超过2000篇。尤其是近几年部分腹膜支架的使用使分流道的通畅时间显著延长。1993年，Dotter介入放射学研究所的Keller教授应杨仁杰教授的邀请来中国参加北京国际介入放射学新技术研讨会期间进行了TIPS病例演示，促进了这项新技术在中国的开展（图1-1-13）。图1-1-13 1993年本书主编与Keller教授在北京医科大学临床介入放射学研究所共同进行了TIPS病例演示，上消化道急诊出血的患者分流术后就可以坐起来（左1：杨仁杰教授；左2：Keller教授）
2003年美国俄勒冈州立健康保健大学附属医院的介入放射科Petersen教授改良了经颈静脉肝内门腔静脉分流术，采用血管内超声引导下的门腔静脉分流术（intravascular ultrasound guided direct intrahepatic portacaval shunt，IVUS DIPS）（图1-1-14～图1-1-17）。优点如下：①操作节省时间，穿刺门静脉更安全，分流道开通率更高；②不会累及肝静脉；③不会出现静脉和胆管瘘。缺点：①需要增加从股静脉入路作静脉内超声；②需要经过肝外向门静脉穿刺，有一定风险。图1-1-14 超声引导下穿刺步骤A．下腔静脉内超声引导下经肝脏的尾状叶向门静脉穿刺；B．超声图像可见穿刺针进入门静脉（Dotter介入治疗研究所资料）图1-1-15 IVUS DIPS操作步骤A．超声引导下向门静脉穿刺；B．注入对比剂，确认穿刺针进入门静脉；C．送入0.018inch导丝进入门静脉
2.部分脾动脉栓塞术
1979年Spigos等报道了41例部分脾动脉栓塞术治疗门脉高压食管胃底曲张静脉破裂出血取得了良好结果。从此，部分脾动脉栓塞术（partial splenic arterial embolization，PSAE）因创伤小和疗效确切，广泛应用于门脉高压脾功能亢进、脾破裂出血和脾脏肿瘤等的治疗，替代了外科脾切除的传统方法。
经股动脉穿刺后，选择性插管至脾动脉，栓塞脾动脉下级分支，造成部分脾的无菌性梗死。常用的栓塞材料包括明胶海绵颗粒、聚乙烯醇（PVA）颗粒、弹簧圈、可脱球囊、无水乙醇和碘化油等。
PSAE栓塞范围是影响脾功能亢进的改善和并发症发生的关键。肝硬化合并脾功能亢进的患者往往肝功能较差，单次栓塞面积不宜过大（50%左右）。为了避免过度栓塞出现脾脓肿、败血症和急性肝功能衰竭等严重并发症，可以分次进行栓塞。图1-1-16 支架留置后造影，分流道通畅（Dotter介入治疗研究所资料）图1-1-17 IVUS DIPS所用的器具（Cook）
3.经球囊导管逆行性静脉栓塞术
胃底静脉曲张一旦破裂出血病死率可以高达45%～55%，所以治疗胃底曲张静脉出血要比食管静脉曲张出血难度大。因为胃底曲张静脉粗大，一旦出血，血流速度快，通过胃镜注射硬化剂基本无效且并发症高；套扎也很困难。TIPS在胃底静脉曲张的治疗不及食管静脉曲张，有效率只有50%～63%。1996年Kanagawa等首次报道了经自发性脾肾或胃肾分流道进行逆行性胃底曲张静脉栓塞治疗肝硬化门脉高压症。近年来经球囊导管逆行性静脉栓塞术（balloon-occluded retrograde transvenous obliteration，BRTO）治疗胃静脉曲张已广为流行，成功率超过90%，出血复发率低于10%。BRTO仅适用于经影像学检查证实存在自发性脾肾或胃肾分流道的患者，所以适应证主要包括：①急性胃底静脉曲张破裂出血；②既往胃底静脉曲张出血内镜治疗无效；③自发性脾肾或胃肾分流所致严重肝性脑病内科治疗无效的病例。
BRTO术前行影像（CT或MRI）检查，评估胃底静脉曲张程度、位置和范围，流入及流出静脉。经右股静脉（或右颈内静脉）穿刺，在导丝引导下送入球囊导管（直径8～12mm）。球囊导管经由左肾静脉送入肾上腺静脉，充盈球囊使之楔入相应位置，然后行球囊阻塞逆行静脉造影评估胃底曲张静脉的大小、侧支循环、供血静脉和引流静脉。经楔入的球囊导管逆行栓塞胃的曲张静脉，常用的栓塞材料包括组织胶、氰丙烯酸正丁酯（N-butyl-2-cyanoacrylate，NBCA）、明胶海绵颗粒、弹簧圈或者聚桂醇泡沫栓塞剂。一般根据曲张静脉完全显影的造影剂用量选择液体栓塞剂的量。栓塞时保持球囊充盈，栓塞剂需缓慢、逐步注入，直至曲张静脉和门静脉的供血静脉完全栓塞，并且使硬化剂在曲张静脉内停留后（约1～3小时）才撤出球囊导管。对于有许多大的侧支静脉分支或伴有高流量胃肾分流的患者大多需要多次栓塞操作。
国内概况
经皮穿刺Seldinger技术是急诊介入治疗中最常用的入路方法，1978年国内贵阳医学院附属医院刘子江教授等率先开始采取该技术行选择性脑血管造影术，在他们报道的110例中无一例发生严重并发症，同时讨论了此前国外文献有关的并发症问题。
1980年，上海华山医院泌尿外科赵伟鹏医师等发表了《肾动脉栓塞疗法在肾肿瘤治疗中的作用》，这是国内第一篇关于介入栓塞肿瘤的文章。1981年荣独山、孔庆德领衔，林贵、陈星荣共同发表一篇综述，题目是《手术放射学概况》，首先将“interventional radiology”译成“手术放射学”或“介入放射学”。作者们就文献报道结合其初步工作，将手术放射学的主要内容进行综述。
1981年《中华放射学杂志》还没有意识到介入放射学这一新兴专业，在当年杂志分类索引中将荣独山等的《介入放射学概况》一文归入“其他”类内。1982年原卫生部曾委托贵阳医学院刘子江教授在贵阳举办一个导管培训班，当时称“腹部血管造影学习班”，第一期有学员6名，包括北京医科大学第一医院的彭勃、潍坊医学院的赵廷常等人。当时授课内容是Seldinger技术和介入治疗方法。
经夏宝枢教授的邀请，1984年8月纽约州立大学下州医学中心介入放射学专家Sclafani教授首次访华，先后在天津医科大学、山东医学院、徐州医学院作介入放射学讲座并进行操作表演，三地共完成介入手术7例，这是国外介入专家首次来华讲学并技术表演。以下问题引起三地同道广泛兴趣：①导管回转技术（external conversion或internal conversion）的应用；②肝素化和造影剂用量问题；③套管装置的应用。以上问题的解答解除了介入起步阶段同行们的不少疑虑。
Sclafani教授首站天津之行，被命名为“介入放射学学术交流会”，在济南的山东医学院报告时，陈星荣教授担任翻译，他将“interventional radiology”译为“手术放射学”。Sclafani此后20年间曾访华9次之多，每次访问均在2～3个城市巡回报告或做介入手术演示，他所做的演讲全部与创伤和急症有关；他是当时访华次数最多的国外介入专家，是我国广大介入同道的老朋友。《介入放射学杂志》聘请Sclafani教授为国外编委，他也是这本书的主编之一。
1985年，夏宝枢教授首先在《中华创伤杂志》上发表了《选择性血管造影在腹部实质脏器创伤中的应用》一文。紧接着1986年夏宝枢教授又在《临床放射学杂志》上发表了《选择性血管造影在急性消化道出血中的应用》，是国内最早期的有关急症介入放射学的论著。国内夏宝枢教授首先对北美放射学会（RSNA）介入部分作专题介绍。
从20世纪90年代起，随着介入放射学在国内迅速发展，很多学者从国外学成归来，使国内急诊介入治疗无论是血管介入还是后来的非血管介入都取得了可喜的进步，在临床上发挥着越来越主要的角色。介入技术在急性上消化道出血的治疗方面发挥着重要作用。在门脉高压所致的上消化道出血一改传统的外科分流术，介入治疗的新技术即：经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）使介入技术在临床治疗急性上消化道出血方面独树一帜。
经皮经肝穿刺门脉行胃冠状静脉、胃短静脉栓塞术，联合部分脾动脉栓塞术（PSAE）在门静脉高压所致上消化道出血治疗中操作简单、创伤小、止血效果肯定，在急诊止血方面更具有优势。佟小强、杨敏、王健等国内学者临床研究指出尤其在肝功能较差难以耐受外科分流及断流手术或不具备进行TIPS手术的患者行胃冠状静脉、胃短静脉栓塞术，联合部分脾动脉栓塞术在上消化道出血的止血治疗中更具有临床应用价值。针对门脉高压导致的消化道出血的治疗，1993年，《中华放射学杂志》发表了徐克、张汉国、何芳显等人经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）治疗肝硬化门脉高压的文章；次年1994年《中华放射学杂志》又发表了杨仁杰、王向东、张伟树等人有关门脉高压TIPS的论著。1999年黄灿男等对22例血吸虫肝硬化出血作了TIPS，显示TIPS对血吸虫性肝硬化门脉高压所致的出血有可靠的止血效果，对顽固性腹水效果较好，且疗效较肝炎后肝硬化为优。但是TIPS分流道再狭窄出血，肝性脑病的高发使得TIPS技术的开展一度非常缓慢。进入21世纪以来，很多介入同行不断总结经验，使得TIPS这个治疗门静脉高压消化道出血的微创介入技术进一步发展。刘福全等TIPS采用覆膜支架技术，使得分流道再狭窄发生率下降；应用覆膜支架TIPS治疗不同类型慢性门静脉血栓术后肝性脑病取得了不错的临床效果。
1997年，在刘玉清院士的倡议下，介入医学被国家三部委列为国家“九五”攻关项目之一，介入医学第一次被提到继内科、外科之后的第三大临床技术的高度来认识。
2010年至2012年，原国家卫生部医政司医院管理处多次组织全国相关专家研讨制定了介入诊疗技术临床应用规范，并且于2012年6月颁布。介入诊疗技术包括神经介入、血管介入、心血管介入、外周血管介入和综合介入。这是介入放射学同仁经过多年临床工作，辛勤创业和呼吁的结果。国家卫生机构层面出台的介入诊疗技术使各种介入技术有章可循，促进介入治疗的健康有序发展，是临床医师开展介入诊疗技术的最基本要求，也是急诊介入治疗的有力保证。
介入放射学的发展经历了它的黄金时期，新技术和新方法不断涌现，在急诊医学占有越来越重要的地位，急症介入治疗学也逐渐成为一个相对完整的研究和治疗领域，成为现代医学不可或缺的一部分。（杨仁杰 李文华 张靖）第二节 临床急症介入治疗展望
50年前Charls Dotter医师开拓性地完成第一例临床脚趾坏疽老年患者的动脉腔内扩张术，半个世纪过去了，影像引导下的介入治疗得到了快速发展。为了纪念介入治疗的先驱Charls Dotter，总结经验，2014年7月23日在美国俄勒冈市召开了纪念影像引导下的介入治疗50周年研讨会（IGI50），笔者有幸应邀出席了该会，见到了很多国外介入界的同仁，尤其欣慰的是见到了Dotter介入治疗研究所的创始人，第一任所长Rösch教授（图1-2-1）。我们中国影像引导下介入治疗开展已经有三十多年，经过几十年不间断的实验研究和临床应用，介入治疗技术在医院的临床急诊治疗工作中发挥着越来越重要的作用，微创、见效快的介入技术日益被临床各科接受。临床上我们经常会遇到以下情况：脑血管意外、急性心肌梗死的患者、创伤及急腹症等，有的患者因为外伤或因为肿瘤浸润等造成血管破裂出血，肿瘤外科手术后出血，患者血压下降，生命垂危，创伤小的介入手术成为止血挽救患者生命唯一的选择。有的患者因为食管气管瘘、食管纵隔瘘、食管胸腔瘘引起严重感染，堵住瘘口是控制感染、挽救患者生命的关键治疗；有的患者气道严重狭窄，随时会发生窒息，及时的气道内支架植入挽救了患者生命等。介入技术在临床急诊治疗中已被广泛应用，并取得明显疗效和普遍认可，解决了不少临床急诊科遇到的棘手问题，在本书中皆有详尽阐述。回顾过去，展望未来，尚有以下面临的实际问题，有待讨论。图1-2-1 IGI50周年学术研讨会上本书主编与Rösch教授的合影一、急症介入专业队伍的建立
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