作者：强金伟
出版社：人民卫生出版社
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妇科影像学试读：
前言
女性生殖系统胚胎发育和组织病理学复杂，并且随月经周期和行经状态发生变化，故妇科疾病种类繁多，形态学类型多变。并且由于国内多数育龄期妇女放置宫内节育器避孕，限制了磁共振成像在该领域的应用，导致了该领域与国外不小的差距。对影像科医师来说，妇科疾病的诊断和鉴别诊断是一大挑战。
记得还是十六年前，在复旦大学附属中山医院研究生学习期间，导师周康荣教授指导我发表了第一篇妇科影像论文，随后参加了周老师主编的《腹部CT诊断学》妇科相关章节的编写，由此产生了对妇科影像的浓厚兴趣。在复旦大学附属华山医院和美国南加州大学学习期间，导师冯晓源教授和徐志成（Chi-Shing Zee）教授的言传身教同样深深地影响了我。三位老师在医疗和学术上的不懈追求，著书立说中的严谨求实、精益求精作风为我们后辈树立了光辉的榜样。在他们的指导和鼓励下，陆续申请了数个国家自然科学基金和省部级课题，在国内外核心期刊上发表了数十篇研究论文，在妇科影像方面做一点工作，积累了一点经验。
经过十年的准备，由复旦大学附属金山医院和妇产科医院影像科同仁为主组成的编委会历时两年多时间的编写，本书终于成稿。全书分二十三章，46万余字，图片2550幅。编者遵循普及与提高的原则，在广泛参阅近年来国内外文献资料和先进经验的基础上，依据最新版WHO妇科肿瘤组织学分类和国际妇产科联合会（FIGO）肿瘤分期系统，全面详细地阐述了妇科疾病的组织病理、临床表现及影像学知识，并介绍了影像新技术的临床应用和最新研究成果，使读者对疾病有一个完整概念和印象。另外还设立专门章，对附件区不同形态学类型的肿块，从鉴别诊断的角度简明扼要地归纳和总结疾病的特点，期望对解决日常工作中遇到的疑难病例诊断有所帮助。
衷心感谢我的三位老师周康荣教授、冯晓源教授、徐志成教授对我的悉心培养，长期以来给我的无私帮助和大力支持，并在百忙中为本书作序。
衷心感谢各位编委的辛勤劳动；感谢科室全体同仁的支持；感谢我的研究生李瀛、张玉、肖时满、陈天佑、陆海迪、王静、曹蓉、皮姗、郭亚慧、蒋璟璇，钟玉凤、张迪敏、陈新、刘巧遇等在资料收集、图片编辑、文字校对工作中的协助。
本书受下列基金项目资助：国家自然科学基金（81471628，81501439）、上海市卫生系统重要疾病联合攻关项目（2013ZYJB0201）、上海市卫生系统先进适宜技术推广项目（2013SY075）、上海市医学重点建设专科计划项目（ZK2015A05）。
由于编写时间有限，加之我们经验和水平有限，对有些疾病的认识不足，疏漏和错误在所难免，恳请读者批评指正。复旦大学附属金山医院2016年5月
第一章 女性盆腔解剖和正常
女性盆腔根据脏器功能区和临床应用分为前、中、后三大间隙。男性与女性的前后间隙结构相似。中间间隙只存在于女性盆腔中。
盆腔前间隙的前下侧缘分别是耻骨联合，侧肛提肌以及会阴部。前、中间隙之间无明确的边界。前间隙内的脏器是膀胱与尿道。膀胱颈和后壁覆盖脂肪组织。前间隙内膀胱和尿道周围的支撑结构多为吊床样。这些结构在胚胎时期易于显示，在成人中不易显示。间接将膀胱固定于耻骨的吊床样结构，被称为耻骨膀胱韧带。
中间间隙侧下方由侧肛提肌和会阴部的膜性结构构成，与前间隙无明确边界，直肠会阴腔隙构成了背部边界。中间腔隙的主要脏器是女性生殖系统，包括卵巢，输卵管，子宫，阴道，它们处于一个冠状位上。两侧固定子宫、宫颈或阴道至盆腔侧壁的韧带将前后间隙与中间间隙分开。阔韧带是直肠子宫陷凹和膀胱子宫陷凹腹膜皱褶的一部［1］分，覆盖于子宫前、后壁。除了致密的腹膜连接组织覆盖直肠子宫陷凹，直肠子宫陷凹内的支撑结构主要是由胶原纤维组成。胚胎时，子宫周围无支撑韧带。成人后，这部分结构转化成了子宫骶韧带。这些厚度不等的半弧形束带状结构，起自与宫颈和阴道穹窿，连接盆壁筋膜，覆盖骶棘韧带和骶骨，可以在解剖时或MRI图像中辨认出来。作为直肠子宫韧带的一部分，他们从两侧覆盖直肠周围组织。中间间隙腹侧毗邻前间隙背侧，两部分依靠致密韧带连接膀胱背侧壁和阴道前壁。中间间隙背侧毗邻后间隙，两部分以直肠阴道隔为界，直肠阴［2］道隔主要由弹性纤维和直肠壁纵肌层的肌细胞组成。输卵管间质部位于子宫两侧，阔韧带上缘，连接下表面的双层腹膜称为输卵管系膜。侧前方是壶腹部，连接漏斗部，其伞部开口于腹膜孔。卵巢位于卵巢窝，邻近盆腔侧壁，由双层腹膜折叠包裹悬浮形成卵巢系膜，连于阔韧带后方。卵巢窝后方是腹膜外结构，包括输尿管、髂内血管和子宫动脉起始部。
盆腔后间隙由骶尾骨的骨性结构、肛门底部、两侧及底部肛提肌围成。直肠阴道间隙组成了中、后间隙的边界。其内唯一的脏器是直肠肛门结构。盆腔后间隙又可分为两个亚间隙，一个位于骶尾骨前方，以脊柱骶尾段和骶盆壁筋膜为边界。其内主要是疏松的结缔组织和盆壁静脉丛。另一个较大的潜在间隙容纳后间隙内最主要的器官：直肠［3，4］肛门及相关组织。直肠旁组织可以通过直肠系膜辨认，在这个间隙里，直肠周围结构体系是完整的，包括：直肠血管，神经和淋巴。这部分的淋巴与其他后间隙淋巴结不同，不与髂血管伴行（图1-0-1）。图1-0-1 女性盆腔前中后间隙示意图图A为矢状位T2WI，a、b、c三条形代表分别截取的宫体，宫颈和阴道三个横断位层面；图C，E，G分别为宫体，宫颈和阴道三个横断位T1WI层面，两条虚线为前、中、后三间隙的分界；图D，F，H分别为宫体，宫颈和阴道三个横断位T2WI层面，前间隙内的主要脏器为膀胱、尿道，中间间隙内的主要脏器为包括卵巢、输卵管、子宫、阴道在内的女性生殖器官，后间隙内的主要脏器为包括直肠和肛门；图B为冠状位T2WI，显示两侧卵巢和子宫位于同一冠状面内第一节 子宫一、子宫解剖
胚胎时期中胚层来源的两侧缪勒管汇合形成了子宫体、子宫峡部、［5］子宫颈和阴道上1/3。子宫位于盆腔中央，膀胱与直肠之间，下端接阴道，两侧有输卵管和卵巢。成年人的子宫呈前后略扁平倒置的梨形，上端宽而圆突的部分为子宫底，位于小骨盆入口平面以下，朝向前上方。宫底两侧为子宫角，下端长而狭窄的部分为子宫。子宫由三部分组成，分别为子宫体，子宫峡部和子宫颈。子宫正常姿势是前倾前屈位，随着膀胱的充盈，前倾角逐渐减小。少数可呈上下位甚至后屈位（图1-1-1）。一般在盆腔中央，也可偏向盆腔一侧。成年人子宫长径为7～8cm，宽为4～5cm，厚为2～3cm。大小依年龄不同变化
［6］很大。婴儿期子宫颈较子宫体长而粗，为2∶1，性成熟前期子宫壁增厚，成年妇女子宫颈与子宫体比例为1∶2，经产妇子宫各径和内腔均增大，绝经后子宫萎缩变小，壁变薄。
子宫肌层由大量的梭形平滑肌细胞和备用于妊娠期的储备细胞构成，非孕时厚为1.0～1.2cm。宫腔由内膜包绕，内膜由单层柱状上皮和固有层组成。上皮内含较多分泌细胞和纤毛细胞。固有层较厚，血管丰富，并有大量分化较低的梭形或星状细胞，称为基质细胞。内膜上皮向固有层内深陷形成子宫腺。子宫底部及体部的固有层分为基层和功能层。基层较薄，位于内膜深部与肌层相邻，无周期性脱落变化，帮助内膜修复。功能层含有较多分泌细胞和纤毛细胞。功能层浅、厚，自青春期起在卵巢激素的作用下发生周期性变化、剥脱和出血。妊娠时，胚泡植入功能层并在其中生长发育。
内膜周期性变化可分为三期，即增生期、分泌期和月经期。增生期又称卵泡期，为周期的第5～14天。卵巢内卵泡开始生长发育，在生长卵泡分泌的雌激素作用下，子宫内膜发生增生期变化。剥脱的子宫内膜由基底层增生修补，至月经期末内膜完全修复。固有层内的基质细胞分裂增殖，产生大量的纤维和基质。增生早期的子宫腺短，直而细，较稀疏。增生中期的子宫腺增多、增长并稍弯曲，腺细胞胞质内核糖体、粗面内质网、高尔基复合体增多，线粒体增大，胞质内出现糖原等。至增生晚期，子宫内膜厚2～3mm，子宫腺继续增长且更弯曲，腺腔扩大。腺细胞顶部有分泌颗粒，核下开始有糖原聚集。当卵巢内的一个卵泡发育成熟并排卵，子宫内膜由增生期转入分泌期。分泌期又称黄体期，为周期的第15～28天。此时卵巢内黄体形成，在黄体分泌的孕激素和雌激素共同作用下，子宫内膜继续增厚，可达5～6mm。此时的子宫腺进一步变长，弯曲，腺腔扩大。腺细胞的核下区聚积大量糖原，在切片中糖原被溶解而呈核下区空泡状，进而糖原由核下区转移到细胞顶部核上区，并以顶浆分泌方式排入腺腔，腺腔内充满含有糖原等营养物质的嗜酸性分泌物。固有层内组织液增多呈水肿状态。螺旋动脉继续增长变得更弯曲并伸入内膜浅层。基质细胞继续分裂增殖，胞质内充满糖原和脂滴，称前蜕膜细胞。妊娠时，细胞继续发育增大变为蜕膜细胞。如未妊娠，卵巢内的月经黄体退化，孕激素和雌激素水平下降，内膜功能层脱落，转入月经期。月经期为周期的第1～4天。由于卵巢黄体退化，雌激素和孕激素骤然下降，引起子宫内膜功能层的螺旋动脉收缩，从而使内膜缺血，功能层坏死。继而螺旋动脉又突然短暂的扩张，血液溢入结缔组织，并与内膜一起剥落经阴道排出。子宫内膜含有一种激活剂，它可使经血中的纤溶酶原转变为纤溶酶，使纤维蛋白溶解，因此，月经血是不凝固的。在月经期末，内膜基底层残留的子宫腺上皮就开始增生，使子宫内膜表面上皮逐渐修复并转入增生期（图1-1-2）。图1-1-1 正常子宫位置示意图矢状位T2WI（A）显示子宫（U）前屈位，子宫前倾角较大；随着膀胱（B）的充盈，子宫前倾角减小；图C为子宫（U）后屈位图1-1-2 子宫内膜月经周期性变化示意图卵巢排卵后，子宫内膜进入分泌期，子宫腺进一步增长，螺旋动脉继续增长、弯曲。随着孕激素和雌激素水平下降，进入月经期，功能层的螺旋动脉收缩，使内膜缺血，功能层坏死。继而螺旋动脉又突然短暂的扩张，血液溢入结缔组织，并与内膜一起剥落经阴道排出。固有层内的基质细胞分裂增殖，进入增生期，子宫腺从短、直且稀疏逐渐增多、增长并稍弯曲
子宫峡部连接宫体与宫颈，其内膜由单层圆柱状上皮构成，不会发生周期性脱落。非妊娠期峡部厚仅5mm，肌肉组织较宫体少，但在妊娠期可以极度延伸，作为储备为胎儿成长提供除宫体以外的生长空间。
子宮颈以阴道为界分为两部分：阴道上方的子宫颈（约占2/3）和插入阴道部分的1/3宫颈，称为子宫颈阴道部。子宫颈管腔细窄，管壁由外向内为外膜、肌层和内膜。外膜为纤维膜，肌层平滑肌少且分散，肌肉成分少于10%，这些肌肉多数是环状排列的平滑肌。内膜形成许多纵行和斜行皱襞，皱襞之间的裂隙形成腺样隐窝，内表面被覆圆柱状黏液上皮，由少量纤毛细胞，大量分泌细胞以及柱状细胞和基膜之间的储备细胞组成，储备细胞分化程度低，有增殖修复功能，慢性炎症刺激易癌变。上皮纤毛向阴道摆动，可促使细胞的分泌物排出并流向阴道。子宫颈外口处圆柱状上皮移行为非角化鳞状上皮，为宫颈癌高发部位（图1-1-3）。宫颈黏膜不发生周期性剥落，但其分泌物性质也随卵巢周期发生变化。排卵时，雌激素作用下，分泌增多，分泌物黏稠度降低，有利于精子穿过。黄体形成时，孕激素抑制宫颈上皮细胞分泌，分泌物黏稠呈凝胶状，使精子及微生物难以通过，起屏障作用。绝经后，宫颈变小，质硬，黏膜萎缩，腺样隐窝及分泌减少。图1-1-3 子宫颈外口上皮示意图子宫颈外口处圆柱状上皮移行为非角化鳞状上皮，为移行带，是宫颈癌高发部位
子宫由子宫和卵巢动脉供血，子宫动脉从髂内动脉发出，在腹膜后沿盆腔侧壁向前内下方走行进入阔韧带基底部，距子宫颈外侧约2cm处跨越输尿管达子宫侧缘，分为上升支和下行支，上支较粗为子宫体支，沿子宫侧缘迂曲上行，至子宫角处分为子宫底支、卵巢支和输卵管支；下支又分为子宫颈支和阴道支。子宫动脉向子宫发出螺旋动脉，后者分布均匀，排列整齐进入子宫肌层。子宫内膜血管来自子宫动脉，从外膜穿入子宫肌层，呈放射状分支，垂直穿入内膜，在内膜基底层发出基底动脉，呈螺旋状在内膜浅层形成毛细血管网，毛细血管汇入小静脉，穿越肌层回流至子宫静脉，螺旋动脉对卵巢激素敏感。子宫静脉及其属支与其同名动脉伴行，并在相应器官及其周围形成互相吻合的静脉丛，引流入髂内静脉。CT和MRI动脉期增强可显示子宫动脉及其分支，甚至螺旋动脉；静脉期可见较多位于子宫边缘、迂曲增粗的静脉血管，CT常显示静脉石（图1-1-4）。宫体的淋巴管引流经阔韧带至主动脉旁淋巴结，宫颈的淋巴直接引流至子宫旁及髂动脉旁淋巴结（图1-1-5）。
子宫周围的韧带将其固定于盆腔内，主要包括：阔韧带、圆韧带、主韧带和骶子宫韧带，此外还有膀胱子宫韧带等。子宫阔韧带为子宫前后面的腹膜自子宫侧缘向两侧延伸形成，维持子宫正中位；圆韧带在阔韧带前叶的覆盖下向前外侧弯行，主要维持子宫前倾位。阔韧带、圆韧带及其内的输卵管、血管索、神经、淋巴及大量疏松结缔组织，称为宫旁组织，表现为子宫角向盆壁伸展的索带状结构，内粗外细，CT平扫和增强扫描密度均与子宫相仿，T1WI呈等低信号，增强后可见其内的血管。子宫动静脉和输尿管均从阔韧带基底部穿过。子宫主韧带亦称子宫颈旁组织，是维持子宫颈正常位置的重要结构，与斑点状宫旁静脉丛混杂。骶子宫韧带从骶骨前方弓状绕过直肠至子宫峡部向后上牵引子宫，间接维持子宫前倾位。此外，膀胱子宫韧带连接宫颈至膀胱后壁，对子宫的支撑作用很小，但它与骶子宫韧带在评估宫颈癌的累及范围中起到非常重要的作用（图1-1-6）。图1-1-4 子宫动脉和卵巢动脉分布示意图和MRI图图A示子宫供血主要来源于起自髂内动脉的子宫动脉和起自腹主动脉的卵巢动脉；卵巢供血主要来源于卵巢动脉。图B为横断位T1WI脂肪抑制增强扫描显示宫颈旁大量弯曲强化的子宫动脉图1-1-5 女性盆腔淋巴引流示意图宫体的淋巴管引流经阔韧带至主动脉旁淋巴结，宫颈的淋巴直接引流至子宫旁及髂动脉旁淋巴结；卵巢引流淋巴管，走行于腰大肌前，流入腹主动脉旁淋巴结，一些侧支经过阔韧带流入髂内和髂总动脉、腹主动脉淋巴结，也可沿着圆韧带进入髂外血管和腹股沟淋巴结图1-1-6 盆腔韧带结构示意图（A，B）
子宫与直肠间及直肠与骶骨间有脂肪层相隔。膀胱上面的腹膜向后转折到子宫前面，形成膀胱子宫窝；子宫后面的腹膜向下转至阴道，返折至直肠前面，形成子宫直肠窝，是腹膜腔最低的部位（图1-1-7）。正常情况下，盆腔内特别是子宫直肠窝可有少量生理性液体，液体有无、量的多少可随月经周期发生变化。我们的MRI研究显示［7］
：在排卵后，生理性积液量最明显，出现率最高，可见于87%的健康育龄女性，经期前后出现率略多于半数。但在CT图上这种少量生理性积液不易分辨，在窝内常见肠袢占据。图1-1-7 腹膜解剖示意图正常子宫矢状位T2WI显示灰线（黑箭头）代表腹膜覆盖的区域，子宫（U）前下方的为膀胱（B），两者之间为膀胱子宫陷凹，后方为直肠（R），两者形成的子宫直肠陷凹（五角星）为盆腔最低点二、子宫影像学表现
子宫壁分外膜、肌层和内膜。子宫体、底部外膜为浆膜层。肌层由梭形平滑肌细胞和未分化的间充质细胞组成，非孕时厚为1.0～1.2cm，可分为外层和内层；外肌层呈纵形排列或围绕血管交叉排列，内肌层肌纤维排列致密，称为结合带。内膜分基层和功能层，子宫底和体部的功能层内膜随着月经期、增殖期及分泌期发生周期性增生和脱落，经前期明显增厚，经后变薄（图1-1-8）。图1-1-8 正常育龄期女性月经周期子宫变化矢状位T2WI显示增殖期（A图）和分泌期（B图），从增殖期到分泌期子宫内膜增厚（白箭头），并可见宫颈管内少量黏液，呈明显高信号
子宫体的影像学表现随年龄及激素水平的不同变化很大。CT平扫子宫呈纺锤形或椭圆形，边缘光滑，密度均匀，平扫CT无法分辨子宫壁的层次，增强后动脉早期，外肌层明显强化，结合带及内膜密度较低。子宫周围的静脉丛增强后显著强化，有时难与子宫肌层相鉴别，但是子宫周围的脂肪可将两者区分出来（图1-1-9）。子宫体T1WI呈与盆腔肌肉与骨骼肌一致的均匀低信号，无法分辨各层结构。T2WI可清晰辨别出育龄期妇女的内膜层、结合带和子宫肌层三层结构（图1-1-1 0）。内膜呈高信号，其厚度随着内分泌状况及年龄的变化而改变：增生期为1～3 mm，分泌期为5～1 0 mm，在雌激素作用下分泌早期达到最厚，随后由于孕激素的作用，内膜停止增厚，但内膜内的腺体和血管增多。内膜下是结合带，即子宫内肌层，其肌纤维核浆比大，肌细胞密集，细胞外基质及水分少，T2WI上呈明显低信号，随经期周期变化结合带厚度也发生变化，分泌晚期最厚，但各期差异不大，最厚不超过5 mm，局限性厚度大于1 2 mm，被认为是病理性增厚，但是子宫收缩也会造成结合带局部增厚，可通过间隔［8-10］几分钟后的T2WI复查鉴别。有学者认为结合带可能在调节子［10，12］宫收缩、运输精子及维持早期妊娠中具有一定作用。外肌层为中等信号，分泌期时因含水量增加、血管增生而信号轻度增高，此时，结合带信号最低，两者界限最清楚，对比最鲜明。增强后外肌层明显强化，结合带由于组织致密、细胞外空间少所含造影剂较少，强化程度可较外肌层低，也可与之相同，内膜强化较弱。绝经后宫体缩小，而宫颈体积变化不大，CT呈等密度，M R I T1WI呈等信号，T2WI见子宫腔内高信号的内膜层，低信号的结合带不明显，与外肌层信号差别不大。增强后子宫肌层呈明显强化，但强化程度不如育龄期（图1-1-11）。动态增强扫描变化随年龄及月经周期而不同。［13］Ymashita等将正常子宫的动态增强特点分为以下三种类型：Ⅰ型：首先出现内膜和肌层之间的薄层强化，即内膜下强化带，接着为子宫肌层的强化；Ⅱ型：快速出现结合带的明显强化；Ⅲ型：全肌层强化，主要是外肌层的显著强化。育龄期妇女Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型强化分别为39%、15%和46%；绝经后比例分别为86%、0和14%。Ⅰ型多见于增生期，后两种类型多见于分泌期或经期子宫（图1-1-1 2）。图1-1-9 育龄期女性正常子宫CT图图A和B为宫底层面平扫和增强，见子宫（U）呈椭圆形，密度均匀，强化明显，宫腔（UC）呈略低密度，输卵管与阔韧带、圆韧带和其内的血管索（A）呈索带状结构，沿子宫角向盆壁伸展；图C为宫体层面，图D为宫颈层面，宫颈（C）呈扁圆形，强化略低于宫体；图E和图F分别为冠状位和矢状位，内膜和宫腔（UC）分别呈倒三角形和条状低密度区，宫颈（C）呈管状，强化低于宫体（U），两旁见条索状和结节状静脉丛；V为阴道，R为直肠图1-1-10 育龄期女性正常子宫MRI图横断位（A）和矢状位（B）T2WI显示，子宫（U）前方为膀胱（B），子宫肌层（m）呈等高信号，结合带（j）呈低信号，内膜及宫腔内液体（e）呈高信号
成年人子宫颈长约2.5cm，直径3cm，上端与子宫体相连，下端深入阴道。阴道顶端的穹窿又将子宫颈分为两部分：宫颈突入阴道的部分称宫颈阴道部，在穹窿以上的部分称宫颈阴道上部。宫颈中央的长梭形管腔称宫颈管，其上端通过宫颈内口与子宫腔相连，下端通过宫颈外口开口于阴道。宫颈壁由黏膜、肌层和外膜组成。黏膜即子宫颈内膜，由覆盖表面、分泌黏液的单层柱状上皮和其下的固有层组成，上皮在固有层下陷成腺样隐窝，即为子宫颈腺，能分泌黏液，腺口堵塞分泌液潴留致腺腔扩大即形成子宫颈腺潴留囊肿，又称纳博特囊肿（Nabothian cyst）。而宫颈外口到阴道穹窿为复层鳞状上皮覆盖；黏膜下为宫颈间质，由连接纤维构成；肌层由平滑肌（占10% ～15%）和丰富弹性纤维的结缔组织构成（占85% ～90%）；外膜为结缔组织构成的纤维膜，被覆非角化复层鳞状上皮。与子宫体不同，子宫颈的［14］三层结构随激素水平、年龄增长变化不大。图1-1-11 绝经后女性正常子宫矢状位多平面重建CT图（A）显示子宫体（U）体积缩小，宫颈（C）体积变化不大，子宫呈等密度；MRI子宫矢状位T2WI（B）显示子宫腔内见高信号的线状内膜层（箭头）；矢状位T1WI增强（C）显示子宫肌层明显强化；B为膀胱，V为阴道，R为直肠图1-1-12 正常子宫动态增强M RI增强方式可分成三种类型：图A为Ⅰ型，见内膜下强化带，右侧附件区为内膜异位囊肿；图B为Ⅱ型，见早期结合带的明显强化；图C为Ⅲ型，见全肌层明显强化
横断位子宫颈呈圆柱状，在相当于股骨头水平、耻骨上方3cm层面，长轴位宫颈的形态表现不一。CT和T1WI均无法分辨子宫颈的分层结构。T2WI可分辨宫颈的三层结构：内层为高信号黏膜层，中间为极低信号的宫颈间质，外层为较松散的肌肉组织，呈中等信号，少数人不易显示。增强后宫颈黏膜层明显强化，易与轻度强化的宫颈基质相区别。有时可见中央极高信号的宫颈管内黏液，易因宫颈管阻塞导致黏液堆积形成纳氏囊肿，T2WI显示为边界清晰的类圆形水样结构。宫旁两侧脂肪中斑点状影为输尿管及子宫静脉丛，也包含动脉、神经、淋巴和纤维组织，T2WI较CT及增强更易区分宫颈与子宫旁组［10，14］织（图1-1-13）。图1-1-13 育龄期女性宫颈M RI图横断位T1W I（A）显示宫颈C呈等低信号，与宮旁组织分界不清；横断位（B）和矢状位（C）T2WI显示宫颈外层为等信号肌层，中间层为低信号的纤维成分，中央为高信号黏膜及黏液。B为膀胱，R为直肠，U为宫体第二节 卵巢一、卵巢解剖
卵巢胚胎发育时位于后腹壁，尾部有中胚层形成的索状结构，即卵巢引带，下端与阴唇阴囊隆起相连。随着胚体长大，卵巢下降至子［1］宫旁的卵巢窝内，即髂内外动脉分叉处（图1-2-1，图1-2-2）。卵巢亦可位于一些不典型部位，如：宫体旁，宫底的上方或后方，盆腔后间隙的腔隙内。性成熟时，正常卵巢为一对扁卵圆形的性腺，分内外侧面，前后缘和上下端。外侧面贴靠盆腔侧壁；内侧面朝向盆腔，与小肠相邻；上端与输卵管末端相连，并借卵巢悬韧带附着于骨盆缘；下端借卵巢固有韧带连于子宫；前缘借卵巢系膜与子宫阔韧带后层相连，该部位称为卵巢门，有平滑肌束及门细胞，为卵巢动静脉、神经及淋巴的出入口。除非有大量腹腔积液，阔韧带及卵巢系膜在横断位常无法显示，但是可以通过它们连接的器官追踪。追踪卵巢血管从后腹膜至盆腔，可找到卵巢悬韧带。卵巢悬韧带是定位卵巢的标志，呈扇形，近卵巢时加宽，有时呈斜形，较卵巢静脉粗（见图1-1-6A）。由于有血管做标志较其他韧带易定位。图1-2-1 育龄期女性正常卵巢CT解剖横断面（A）和冠状面重建（B）显示双侧卵巢窝区卵圆形低密度（箭）为正常卵巢图1-2-2 育龄期女性正常卵巢MRI横断位（A）及冠状位（B）T2WI显示卵巢（箭）位于子宫（U）两侧的卵巢窝内，卵巢内见多个大小不等高信号卵泡
卵巢表面覆盖一层单层扁平或立方的表面上皮，上皮下方为薄层致密结缔组织构成的白膜。外周为皮质，较厚，含不同发育阶段卵泡及黄体和退化的闭锁卵泡，卵泡间为结缔组织含网状纤维和梭形基质细胞；中央为髓质，由疏松结缔组织构成，与皮质无明显分界，髓质内含血管、淋巴等。近卵巢门处有平滑肌束及门细胞，血管、淋巴管和神经由此出入。
卵泡由卵母细胞和周围卵泡细胞（颗粒细胞）组成，出生时，双侧约有100万个原始卵泡，之后陆续闭锁，至青春期仅余4万个。从青春期开始，卵巢在垂体周期性分泌的促性腺激素影响下，每28天左右有一个卵泡发育成熟，并排出一个卵子。性成熟后有400～500个卵泡发育成熟并排卵，其余大部分卵泡均在不同发育阶段退化为闭锁卵泡。
卵泡发育分三阶段：原始卵泡，生长卵泡和成熟卵泡。原始卵泡位于皮质浅层，数量多，体积小，呈球形。中央有一个大而圆的初级卵母细胞，周围为一层扁平的卵泡细胞，又称颗粒细胞。初级卵母细胞是由胚胎时期的卵原细胞分裂分化而成，细胞进入第1次减数分裂，并停留在分裂前期，直至排卵前才完成第1次减数分裂。生长卵泡可分为初级卵泡和次级卵泡。卵泡细胞增殖增大，原始卵泡发育为初级卵泡，细胞间出现Call-Exner小体，其内含有卵泡细胞分泌的物质，周围环绕紧密排列的卵泡细胞，后期卵母细胞及卵泡颗粒细胞间出现透明带；卵泡腔的出现称为次级卵泡，卵泡腔扩大，逐渐将卵母细胞及其周围卵泡细胞突向一侧并突向卵泡腔，形成卵丘，卵泡腔周围的卵泡细胞较小，密集排列形成颗粒层。在生长过程中，卵泡膜分为内、外两层。成熟卵泡：初级卵泡发育到最后阶段即为成熟卵泡，此时体积很大，可达2cm，突向卵巢表面。卵泡腔变大，卵泡细胞停止增殖，颗粒细胞相应变薄。排卵前36～48小时，初级卵母细胞完成第1次减数分裂，形成一个较大的次级卵母细胞。次级卵母细胞接着进入第2次减数分裂，并停留在分裂中期。每个月经周期内，有多个原始卵泡生长发育，但通常只有一个卵泡发育成熟并排卵。从初级卵泡到成熟卵泡需85天。囊状卵泡包括后期的初级卵泡（有大卵泡腔）及成熟卵泡，他们都有内分泌功能，在垂体促性腺激素卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，FSH）和黄体生成素（luteinizing hormone，LH）协同作用下，膜细胞和颗粒细胞合成的雌激素大部分进入血液调节子宫内膜。垂体LH骤增，成熟卵泡液剧增，卵泡体积增大，突出于卵巢表面，使隆起的卵泡壁及卵巢的表面上皮和白膜变薄，局部缺血形成透明卵泡斑。小斑处的胶原被胶原酶、透明质酸酶等分解，卵泡膜外层的平滑肌收缩，导致卵泡破裂。成熟卵泡破裂，卵母细胞及其外周的透明带和放射冠自卵巢排出。生育期女性一般28天排卵一次，一次只排一个卵，两侧卵巢交替，偶尔可以左右同时排卵，甚至排出两个以上卵泡。
排卵后，卵泡壁塌陷，结缔组织伸入。LH让颗粒细胞和卵泡膜细胞体积增大，形成一个大体积富血供的内分泌细胞团，新鲜时呈黄色。绝大多数由颗粒细胞构成，亦称颗粒黄体细胞，分泌孕激素和松弛素。膜细胞衍化为膜黄体细胞。两种黄体细胞协同分泌雌激素。黄体的发育取决于排出的卵子是否受精。如未受精，黄体仅维持两周左右，称为月经黄体。如卵子受精，在胎盘分泌的人绒毛膜促性腺激素的作用下，黄体继续发育增大，直径可达4～5cm，称妊娠黄体，可维持6个月甚至更长时间。两种黄体最终都退化消失，细胞逐渐变小，空泡增多，继而自溶，被结缔组织取代，称白体。妊娠黄体分泌的松弛素可使子宫平滑肌松弛以维持妊娠。退化的卵泡称闭锁卵泡。卵泡的闭锁可发生在卵泡发育的任何阶段，其形态结构的变化与卵泡发育阶段有关。大多数卵泡的退化发生在原始卵泡阶段，卵泡变性皱缩而逐渐消失。初级卵泡和早期次级卵泡退化中可见残留的皱缩透明带，卵泡腔内有中性粒细胞及巨噬细胞浸润。晚期次级卵泡闭锁时卵泡壁塌陷，卵泡膜的血管和结缔组织伸入颗粒层及卵丘，卵泡膜细胞增大，形成多边形上皮样细胞，胞质内充满脂滴，形似黄体细胞，并常被结缔组织和血管分隔成散在的细胞图案锁（图1-2-3）。
卵巢动脉起自肾动脉稍下的腹主动脉，与后腹膜中的卵巢静脉及腰大肌前方的输尿管伴行，随后卵巢动静脉穿过输尿管和盆壁边缘的髂血管进入卵巢悬韧带，走行于阔韧带前后层之间，最后通过卵巢系膜进入卵巢门，并在输卵管系膜内与子宫动脉的卵巢支相吻合。卵巢静脉出卵巢门后形成静脉丛，与同名动脉伴行，左侧卵巢静脉汇入肾静脉，右侧卵巢静脉汇入下腔静脉（图1-2-4）。肾下极以下的卵巢淋巴管与卵巢血管伴行，走行于腰大肌前，流入腹主动脉旁淋巴结。一些侧支经过阔韧带流入髂内和髂总动脉、腹主动脉淋巴结，也可沿着圆韧带进入髂外血管和腹股沟淋巴结（见图1-1-5）。图1-2-3 卵泡发育、闭锁过程示意图位于皮质浅层的原始卵泡，增殖增大，发育成初级卵泡和次级卵泡。卵泡腔扩大，逐渐将卵母细胞及其周围卵泡突向一侧并突向卵泡腔，发展到最后阶段成为囊状卵泡。成熟卵泡破裂，卵母细胞及其外周的透明带和放射冠自卵巢排出。排卵后，卵泡壁塌陷，结缔组织伸入，形成一个大体积富血供的内分泌细胞团，新鲜时呈黄色，即黄体。最终退化消失，被结缔组织取代，称白体二、育龄期卵巢影像学表现
成年女子的卵巢约4cm×3cm×1cm，重为5～6g，其形状、大小随内分泌状况、月经周期、卵泡情况而异。卵巢表面覆盖致密结缔组织，称为卵巢白膜；实质分为浅层的皮质、深层的髓质和门部。皮质内含不同发育阶段卵泡、黄体以及退化的闭锁卵泡，卵泡间为结缔组织，含网状纤维和梭形基质细胞。髓质内无卵泡，主要由致密的结缔组织及丰富的血管、神经和淋巴构成。随着月经周期的变化，卵巢内卵泡发育，卵泡破裂，排卵，黄体形成与退化，白体形成。每个月经周期有一些卵泡开始成熟，但只有一个卵泡能够完全发育并排出。在排卵前期，有一个薄壁的优势卵泡直径可达17～25mm。黄体形成后，卵巢壁开始内卷，变得不规则。黄体可以是囊性、复杂囊性或非囊性［15-18］的，由于血供丰富，易出血。
在CT图像上，卵巢呈卵圆形软组织密度影，两侧大小可以略不对称，以增强扫描显示清晰，强化较弱，幅度明显低于子宫，CT无法分辨皮质和髓质结构，当卵泡大于1cm时常可辨别。出血性的黄体囊肿在CT呈高密度，偶尔可见液-液平面。MRI上，卵巢呈T1WI低至中度信号，T2WI上高信号髓质与低信号皮质的清晰分界，可见于70%女性。95%的育龄期女性卵巢因卵泡而易于辨别：在T1WI表现为等信号，T1WI抑脂隐约可见内部多个低信号小囊样结构；由于皮质由致密间质细胞组成，细胞外基质很少，呈等低信号，T2WI可清晰显示高信号卵泡，常呈多个、串珠样排列在周围皮质内。正常情况［7，19，20］下，卵巢平均有9～11个囊性卵泡（图 1-2-5，图 1-2-6）。图1-2-4 育龄期女性的卵巢供血血管冠状位（A）显示起源于腹主动脉的卵巢供血动脉（白箭）；横断位（B）显示卵巢动脉（白箭）从卵巢门进入卵巢实质；冠状位（C）显示左侧卵巢静脉（黑箭）向上回流至左肾静脉；横断位（D）显示卵巢静脉从卵巢门流出（黑箭）三、绝经后卵巢影像学表现
40岁后卵巢开始缩小，绝经后卵巢多数为梨形，部分保留光滑的外观，体积萎缩为原大小的一半，以皮质萎缩为主，卵巢间质增多，［21］髓质常有轻度增生，卵巢呈纤维化表现，可见未退化的黄体。因为卵泡的活动常在绝经后4～5年完全消失，绝经后尚有零星的排卵和卵泡形成。绝经后卵巢常可见到表皮包涵囊肿。随着年龄的增长，卵巢血管钙化及透明变，45岁以后因卵巢萎缩常无法显示。少数可通过追踪髂腰肌旁的血管找到，表现为三角形或带状软组织结构，呈低至中度强化（图1-2-7）。图1-2-5 育龄期女性正常卵巢MRI横断位T1W I脂肪抑制（A）、T2WI脂肪抑制（B）显示卵圆形卵巢（箭）位于子宫（U）两侧卵巢窝内，卵泡大小不等、呈串珠状排列于皮质内，呈T1WI低、T2WI水样高信号；同一卵巢T2WI不同切面放大像（C，D）显示卵巢皮质（c）为低信号，髓质（m）为等高信号图1-2-6 育龄期女性月经周期的卵巢变化图A、B、C分别为月经期、增殖期、分泌期，横断位T2WI显示左侧卵巢优势卵泡（箭）逐渐增大至 1.9cm。U为子宫，B为膀胱图1-2-7 绝经后女性卵巢MRI左侧卵巢窝内见萎缩卵巢组织呈三角形，横断位T2WI（A）为等信号，同层面T1WI脂肪抑制增强（B）示卵巢轻度强化呈相对低信号
尽管绝经后卵巢体积缩小，且相对于子宫位置并不固定，但是MRI以较高的软组织分辨率可显示绝大多数的绝经后卵巢。卵巢皮质萎缩不易显示，髓质由包含血管的疏松结缔组织组成，MRI表现为中等信号略高于皮质，可夹杂类似于皮质的低信号区，组织学上该区域为类似于组成皮质的间皮细胞和（或）白体。当卵巢内含有囊状滤泡时，CT增强可表现为边缘光滑的圆形低密度区，周围有强化环，MRI显示为T1WI低信号、T2WI高信号的囊状结构，增强可见到强化的囊［17，18］壁。
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