作者：胡祖斌,肖梅
出版社：湖北科学技术出版社
格式: AZW3, DOCX, EPUB, MOBI, PDF, TXT
产科疑难病案诊治与护理试读：
湖北省妇幼保健院妇产科
产科由门诊、产房等8个病区组成。现开放床位300张，医护人员232名。科学的管理，独特的文化，精湛的技术，舒适的环境，人性化的服务，独树一帜，吸引了武汉市及周边省、市的孕产妇来我院产科检查及分娩。9年来，分娩人数一直位居全省第一。
孕前优生优育咨询、孕期系统规范的产前检查、妊娠合并症及并发症的防治及管理，保证了产前检查的质量。规范化的产前诊断工作、按期系统彩超，都为出生缺陷的一级、二级预防，提高出生人口的质量给予了有力的保障。妇产科大楼效果图
产科与遗传中心、超声诊断科、病理科、新生儿科、儿外科、影像科等相关科室联合成立的产前诊断中心，为每一个家庭拥有健康活泼的宝宝提供强有力的技术支持。
2010年，产科门诊开设的自然分娩指导室及孕妈妈沙龙，生动活泼、图文并茂，为提倡阴道分娩，提高母乳喂养率，做出了卓有成效的工作，成为省妇幼产科最亮丽的一条风景线。
欢迎您们，每一位准妈妈及家人！您在省妇幼可以接受最系统、最全面、最正规的产前检查；享受分娩期最美好的时光；得到最完善、最科学的哺乳、育儿、产后保健等相关知识。
在省妇幼生孩子，是您们的孩子，也是我们省妇幼产科的孩子！湖北省妇幼保健院门诊大楼前言我们的“小路”——与大家共勉
我们医院是一家专科医院，即湖北省妇幼保健院。
产科是医院的临床科室之一，现开放床位300张，近10年来，分娩量由2003年2589例上升至2012年12901例，成为全省唯一的年万名分娩大户。
分娩人数的上升，从某种程度上折射了学科的发展，那就是与国内、国际的现代产科接轨，从传统产科向现代产科发展，普通产科、母体医学、胎儿医学3个亚专业初具规模。
发扬和利用专科医院的特色和优势，规避专科医院的风险，我们走出了一条自己的“小路”。收治了专科医院许多疑、难、危、重症的孕产妇，积累了丰富的经验。本书作者均是在一线工作的医生、助产士、护士，书写格式从病史小结、病例重点难点、临床解决路径、点评、新进展5个方面展开，真实、生动、新颖且特别实用！
书中不仅讲述了如何诊断与治疗，还讲述了相应疾病的护理。在此基础上，专科医院特有的母婴同室的医疗模式、新生儿观察则是本书的又一大亮点。
迎接新生命，倾注了产科医、助、护人员的心血、智慧和汗水，我们把它呈现给广大基层医务人员，尤其是在妇幼保健院工作的医务人员。请您相信阅读此书不会浪费您宝贵的时间，一定会小有收获！
产科工作的小路非常艰辛，与大家共勉！编者2013年10月15日第一章产科疑难病案及护理第一节水中分娩病史小结万某，女，28岁，既往无特殊疾病，孕期定期产检无异常。因“孕40周，下腹痛6h余”于2012年8月16日8:53入院，入院时内诊宫口未开，先露头，已固定，骨盆无明显异常。B超提示单活胎，头位，胎儿估计体重3341g。入院后自然临产，胎膜自破，羊水清，规律宫缩，宫口开4.0cm时进入水中分娩池，于当日20:32在水中顺娩一活男婴。产后1min的Apgar评分为10分，5min评分为10分，新生儿身长51cm，体重3550g。会阴Ⅰ度裂伤，行包埋缝合。分娩过程顺利，出血少。病例难点重点
水中分娩的主要优势就是大大减少了产妇生产时的痛苦和持续时间，是自然分娩无创镇痛的有效措施。若第2产程水中完成，需注意会阴保护。临床解决路径
宫口开大3～4cm，由医生评估分娩条件再入水。要求孕妇身体各方面正常，无传染性疾病（如乙肝、丙肝及梅毒等），有心理需求，胎儿估计体重在3000g左右，无明显头盆不称，盆底肌肉经过训练，会阴弹性良好。点评水中分娩安全、舒适、经济、医疗干预少，有条件的医院可开展水中分娩。进展
水中分娩在国外已有200年历史，1805年法国的Embry首次使用这项技术。但据现资料记载，早在1803年法国就出生了第一个水中婴儿。当时是因为产妇感到精疲力竭而走进热水浴盆中，想放松一下，结果婴儿很快就降生在水里。20世纪60年代，前苏联尤戈·谢柯夫斯基开始水中分娩的试验。早期的“水中分娩”多半都是在海水中诞生的，据不完全统计，迄今全世界已经有数百人在海水中顺利地生下了婴儿。而到20世纪80年代后期，美国妇产科医生迈克尔·罗森彻尔在美国成立了首家水中分娩中心，自此之后，美国有6000多名婴儿在水中出生。有条件进行水中分娩的医院也从1995年的10家发展到最近的150家。在英国，水中分娩的新生儿数量比其他国家水中分娩的多很多。日前，英国超过半数的分娩中心设有专用的分娩水池，每年有4000名新生儿在水中诞生。在瑞士Cantonal医院产科中心，水中分娩率已经达到40%～50%。中国台湾地区自2000年开展水中分娩。2003年3月1日，上海市长宁区妇幼保健院开展中国首例水中分娩，目前已经有200多名新生儿在水中成功分娩。与传统分娩方式比较，水中分娩安全、舒适、经济、医疗干预率低。水中分娩在中国的成功实施，无疑打破了几千年来传统的仰卧分娩的观念，并冲破了中国人关于生孩子忌水的传统观念。
水中分娩的主要优势就是大大减少了产妇生产时的痛苦和持续时间，因为泡在水里，人的身心一般会比较镇静放松，由于阵痛体内产生的血压升高、产程延长的应激激素分泌就会减少。水包托的力量可以给产妇安全的感觉，水的包容作用对产妇的产道和盆腔可以起到保护的作用。水的浮力让人肌肉松弛，可以把更多的能量用于子宫收缩，这些都可加速产程，缩短生宝宝的时间。（吴雪春 高鹰）护理
1．对孕妇做详细的综合测量评估，必须排除可能导致难产的因素。
2．签订水中分娩同意书，向孕妇及家属解释水中分娩的过程及可能发生的并发症。
3．宫口开大4～5cm进入水中，水位至孕产妇剑突处。
4．不要限制水的摄入，以免孕妇脱水。
5．水温控制在35～37℃，以促进舒适。
6．在进行水中分娩的过程中，应有1名家属及1名医务人员守候在孕妇身旁。
7．孕妇在水中超过2h，宫缩力可能会下降，这时候应该鼓励孕妇离开水池，在周围走动，等宫缩恢复后再进入水中。
8．胎儿的身体娩出以后，应立即将其头部露出水面（婴儿出生后在水中的停留时间不要超过1min）。将其颈部以下部分浸入水中以保持其体温，并观察脐带的压力，预防脐带断裂。
9．胎儿娩出后，产妇需立即离开水池，在产床上完成分娩的第3产程（胎盘娩出）。
10．检查会阴有无裂伤，及时行修补缝合。（谭志华）第二节宫颈机能不全病史小结
王某，女，32岁，既往孕3产0，自然流产2次，均孕4月余自然流产，考虑宫颈机能不全，此孕22周查宫口可容一指，行宫颈环扎术，孕26周环扎失败，再次行宫颈环扎术，术后应用抗生素预防感染，硫酸镁及安宝抑制宫缩保胎治疗，定期复查超声了解宫颈长度等，延长孕周至36周，自然临产，母儿妊娠结局良好。病例难点重点
宫颈机能不全是习惯性流产常见病因之一，行宫颈环扎术可延长孕周，改善妊娠结局。手术时机最好选择在妊娠14～20周，最迟不超过28周。术前准备：常规B超检查、血常规、尿常规、白带常规、凝血功能、排除胎儿畸形等，宫颈环扎术中注意避免胎膜、胎盘损伤。临床解决路径
根据病史行相关检查；针对病因采取宫颈环扎术；术后预防感染、抑制宫缩等对症处理；同时心理治疗。点评宫颈环扎术可延长孕周，改善妊娠结局。进展
习惯性流产原因是多样的，如免疫因素、遗传因素、感染因素、子宫畸形等，早期预测仍有困难。宁琳等发现孕妇习惯性流产与其体内巨细胞病毒活动性感染有重要联系，习惯性流产孕妇巨细胞病毒pp65抗原检测与巨细胞病毒的DNA有良好的一致性，可作为习惯性流产的早期判断指标。邵剑春等对原因不明习惯性流产患者和正常妊l2l娠妇女检测Th、Th型细胞因子水平，结果患者组Th型细胞因子2（IL-2、IFN-7、TNF-α）水平明显高于对照组，Th型细胞因子l2（IL-4、IL-6、IL-10）水平低于对照组，Th/Th型细胞因子免疫调节失l2衡可能是导致流产的机制。妊娠早期监测Th/Th型细胞因子的水平有可能作为预测妊娠结局的指标之一。
宫颈机能不全是流产的常见原因，张晓丽、覃亦伟等对60例孕妇合并宫颈机能不全者中的36例施行宫颈环扎术治疗，结果延长妊娠至足月28例，早产4例，流产4例，胎儿成活32例，说明宫颈机能不全行宫颈环扎术可以延长孕妇的孕周，改善妊娠结局。
宫颈机能不全需结合病史、临床检查、超声宫颈评估才能做出诊断，诊断明确后行宫颈环扎术可延长孕周。（王玲 汤则男 高鹰）护理
1．积极保胎，卧床休息，禁止性生活，按医嘱用药。
2．保持会阴清洁，避免生殖道感染。
3．观察宫缩、阴道出血量及颜色。
4．保持大便通畅，禁止灌肠。（林莹）第三节妊娠期高血压疾病一、早发型重度子痫前期病史小结龚某，再婚，因“停经31周，全身水肿10余天，发现血压高2d”于2011年9月29日入院，孕期于30周开始产检即发现血压高达154/101mmHg。既往孕5产1，孕5月引产1次，足月顺产1次。孕期从未测血压。入院查体：血压187/107mmHg，尿蛋白（++），面部及双下肢水肿。超声：单活胎，臀位，胎儿估重1477g，孕妇肝内胆管结石，肝小囊肿。入院诊断：孕31周头位待产，子痫前期重度（早发型）。入院后交代病情，孕妇及家属拒绝剖宫产，要求期待治疗，应用佩尔地平降压（40mg，口服，每6h一次）；硫酸镁解痉（15g/d，缓慢静滴）；艾司唑仑镇静（1片，睡前口服）；地塞米松促胎肺成熟（5mg，每12h肌注一次，共4次）。监测血压波动于141/87～176/116mmHg，有逐步上升趋势，面部水肿由阴性转为阳性，10月5日本院超声提示胎儿估重为1447g，胎儿生长停滞。10月10日尿常规示蛋白尿（+++）。鉴于辅助检查与临床表现提示病情加重，再次向孕妇及家属交代病情，建议剖宫产。于10月11日孕行剖宫产，娩一活女婴，出生Apgar评分良好，羊水Ⅲ度，体重1480g，转新生儿科治疗。术后抗炎、解痉降压治疗，血压控制良好。因人血白蛋白小于26g/L，给予人血白蛋白治疗，每次10g静脉滴注，每天10～20g。为防止心血管负担加重，在扩容的基础上给予呋塞米利尿，同时补充钾钙，注意水电解质平衡。病例重点与难点
早发型重度子痫前期的临床特点是发病早、病情重，往往伴有多器官功能受损害。终止妊娠时机的选择一直是临床医生面临的难点。对高危人群孕前指导、规范产前检查、系统有效的治疗是控制子痫前期的有效方法。临床解决路径
在保证母体相对安全的前提下，尽量延长孕周，提高胎儿出生存活率，改善母儿妊娠结局。若出现胎儿生长受限，血压等经积极治疗后病情仍不稳定，需及时终止妊娠。点评20世纪80年代末国外学者提出了早发型重度子痫前期（EOSP）的概念，国外学者将孕34周前发病的重度子痫前期称为早发型重度子痫前期。早发型重度子痫前期基本病变是全身小动脉痉挛，血管内皮细胞损伤，通透性增加，造成全身脏器包括肝脏有效血流灌注不足、血液浓缩。患者肝动脉阻力增加，肝脏灌注不足，以至肝细胞缺氧，细胞膜通透性升高，细胞释放转氨酶，使血清转氨酶升高。早发型重度子痫前期的临床特点是发病早，病情重，往往伴有多器官功能受损害。及时终止妊娠对母体较为安全，却造成医源性早产，围生儿死亡率升高。近年国内外学者提出了针对病情稳定的早发型重度子痫前期患者施行延迟分娩的期待疗法，其目的是在保证母体相对安全的前提下，尽量延长孕周，提高新生儿存活率，改善母儿妊娠结局。林莉等报道，孕28～34周早发型重度子痫前期患者的新生儿死亡率为12.50%，提示临床处理早发型重度子痫前期较棘手，即使行期待治疗，新生儿死亡率仍较高。新进展
子痫前期是严重的妊娠并发症，病情重，疾病进展快，可以很早就出现孕妇多脏器受损。因此，如何平衡母体与胎儿间的利弊，选择合适的治疗方法，适时终止妊娠，成为产科医生面临的难题。
子痫前期常合并低蛋白血症，其相关的因素有：①全身小动脉痉挛，血管内皮细胞损伤，血管通透性增加，大量蛋白及液体渗透到组织间隙而使血浆蛋白降低。②肝血管痉挛，肝功能受损，蛋白合成减少。③肾血管痉挛，肾小球基底膜受损，通透性增强，血浆蛋白大量渗出导致蛋白尿，大量蛋白丢失。④胃肠血管痉挛，蛋白吸收及利用减少。
重度子痫前期与低蛋白血症相互影响、相互促进，导致病情加重，孕妇更易出现各种并发症，影响母儿结局。国内袁淑贞等报道，孕28周前发病的患者治疗效果不令人满意，通常妊娠结局不良。目前比较一致的观点是，小于24孕周的早发型子痫前期不必花费太多的医疗资源及冒太大的风险进行期待治疗，仅从孕周而言，应该终止妊娠；大于24孕周只要母体情况稳定，尽可能期待治疗，延长孕周至32周，甚至34周；但由于重度早发型子痫前期期待治疗中母胎所承受的风险较大，所以很多学者认为一旦孕周达34周，可以选择终止妊娠。
对于早发型子痫前期胎儿宫内情况的评估应是每周1～2次，包括：①一旦患者出现血压升高就应该B超测量胎儿大小、评估胎儿宫内生长情况，必须注意的是由于胎儿生长受限，胎儿以不匀称型居多，同时测量腹围、胸围更能有效评估胎儿大小。②脐动脉舒张末期血流逆转或缺失是提示胎儿宫内情况不良的有效指标，一旦出现，提示存在胎盘功能不良和胎儿生长受限。③连续动态测量羊水量有助于发现胎儿生长受限，了解胎儿宫内生存环境。④胎心监护。如发现有上述检测指标的结果异常，包括羊水过少，重度胎儿生长受限或胎儿2～3周无增长，胎心基线变异小于5次/min，持续60min以上，频发晚期减速和重度变异减速，脐动脉舒张末期血流逆转或缺失，提示胎死宫内随时会发生，需积极处理，尽快选择终止妊娠时机。
所以，早发型重度子痫前期的期待治疗应该除外以下情况：①持续性的临床自觉症状加重（头痛、头晕、视物模糊、肝区疼痛等）。②子痫。③肺水肿。④经过初步治疗血压仍然难以控制。⑤HELLP综合征。⑥严重的肾功能损害。⑦胎盘早剥。⑧弥漫性血管内凝血。⑨胎心监护无反应型。⑩胎儿不可能存活的发病孕周。（杜慧 王桂梅）二、子痫前期重度病史小结张某某，41岁，入院时间为2012年1月20日。因“孕8月余，发现全身水肿半月，血压升高1d”入院。既往顺产一活女婴，人流5次。入院血压为169/88mmHg，导尿查尿蛋白（+++）。B超检查示单活胎，臀位（胎儿估重1701±296g，羊水平段5.6cm）。肝胆脾胰双肾声像图未见异常。双侧胸腔少许积液（双侧肩胛线胸腔内可见液性暗区，右侧前后径2.6cm，左侧前后径2.0cm），双侧腹腔少量积液（肝肾间隙前后径可见0.3cm液性暗区，双侧髂窝可见液性暗区，右侧内径约1.2cm，左侧内径约1.3cm）。肝肾功能示总蛋白48.6g/L，白蛋白27.1g/L，请眼科会诊行眼底检查，考虑妊高征眼底改变，建议营养神经、降压治疗。入院诊断：孕7产1，孕33周臀位待产，子痫前期（重度）。孕妇入院后完善相关辅助检查，向孕妇及其家属交代病情，孕妇及其家属拒绝剖宫产，要求暂时观察。遂给予降压、解痉治疗，血压进一步升高，再次向孕妇及其家属交代病情，立即行剖宫产术。术中娩一活女婴，新生儿体重1550g，身长36cm，出生10min的Apgar评分为10分，术中见淡黄色腹水500ml，胎盘粘连，行人工剥离。术后血压进一步升高达181/109mmHg，予硝酸甘油泵，上特级护理等。术后当天给予抗炎、降压、解痉、脱水（甘露醇）以减轻脑水肿，营养神经，输白蛋白10g。术后第一天给予抗炎、降压、解痉及补钾等治疗，肝功能示总蛋白21g/L，白蛋白10.4g/L，再次输白蛋白10g，术后第2天，给予抗炎、降压、解痉等治疗。术后第6天复查肝功能，总蛋白54.6g/L，白蛋白28.6g/L。术后诊断：孕7产2；孕33周手术产一活女婴；子痫前期重度；早产；胎盘粘连。病例难点重点
子痫前期作为妊娠期特发的系统性疾病，虽然发病原因及发病机制仍不清楚，但一般认为是多因素共同参与发病过程。到目前为止，对于已经发病的重度子痫前期患者仍然缺乏行之有效的治疗手段，只有终止妊娠才能结束病程。发病于孕32～34周前为早发型子痫前期，以期待治疗为主。但该孕妇经解痉、降压效果不理想，血压进一步升高，有低蛋白血症伴胸腹水、眼底改变等，提示各组织脏器均有一定程度的病理改变，若继续待产，极可能出现子痫、心脑血管意外、胎死宫内等不良妊娠结局，宜行剖宫产终止妊娠。该孕妇孕周仅33周，新生儿系早产儿、高危儿，且子痫前期孕妇的胎儿往往存在胎儿生长受限，其生长落后于相同孕周正常儿。新生儿出生后易发生新生儿窒息、呼吸窘迫综合征等，其预后可能不良。因子痫前期造成医源性早产。临床解决路径
子痫前期重度，血压控制不理想时不能继续期待治疗。这是因为血压控制不好的患者往往会发生子痫、胎盘早剥、胎儿窘迫和胎儿死亡等严重并发症，对于降压药不敏感的患者一般应该及时终止妊娠。子痫患者在积极治疗24h内终止妊娠。HELLP综合征者，对于症状较轻的患者可以在严密观察的情况下继续妊娠，但是症状较重或是病情变化较快的患者应及时终止妊娠。肾脏是众多脏器中最早受损害的器官，如不及时处理，会导致全身多脏器损害，严重影响母亲的健康。持续性头痛或视觉改变如不及时处理，会造成严重的并发症。子痫前期并发胎盘早剥不仅影响母亲，还会造成胎儿窘迫和胎儿死亡。
早发型重度子痫前期的处理原则是正确评估，积极治疗，加强监护，适时终止妊娠。点评该孕妇子痫前期重度，血压控制不理想，在解痉降压治疗时血压进一步升高，及时行剖宫产终止妊娠，避免了不良妊娠结局的发生。终止妊娠的原则是母亲优先，兼顾胎儿，但是要同时考虑到对于子痫前期来讲，母亲和围产儿死亡率之比为1∶100。在严密监测的情况下，尽可能延长孕期，以便胎儿娩出后能较好的存活，在母亲安全和胎儿能较好存活之间找到一个平衡点。及时恰当地终止妊娠，正确掌握终止妊娠的时机是本例治疗成功的关键。新进展
子痫前期的发生一般会有不同的高危因素，如孕妇年龄过高（大于40岁）或过低（小于20岁），患有慢性高血压、肾炎、糖尿病，多胎妊娠，孕妇精神过度紧张，子宫张力过高，风湿性疾病，肥胖，胰岛素抵抗，孕妇为低出生体重儿，孕妇有高血压家族史等。是否发生子痫前期取决于高危因素的严重程度和患者的易感性，无论何种机制都可以启动子痫前期的病程，但一旦启动，均表现为全身小动脉痉挛以及相应的症状（高血压、蛋白尿、水肿）。
子痫前期的病理生理改变被认为发生在早期妊娠，先于临床症状的出现。了解子痫前期的早期预测，对降低子痫前期的患病率，改善母儿预后，提高妊娠期妇女的健康水平有重要意义。几种常用的预测子痫前期-子痫的生物物理方法有：母胎血流动力学；胎儿血流动力学的超声检测；动态血压监测；血液流变学实验；尿钙测定；尿酸测定；纤维结合素胎盘多肽等。
妊娠期高血压疾病的预防：保持健康的心态；适度的户外活动；养成良好的饮食习惯；加强孕期体质管理；保证足够的休息；每日补钙1～2g。（彭慧兰 赵云 潘米香）护理（一）一般护理
1．休息环境：需住院治疗，卧床休息，左侧卧位。保持病房安静，避免各种刺激。
2．物品准备：准备呼叫器、床档、急救车、吸引器、氧气、产包、急救药品（如硫酸镁、葡萄糖酸钙）。
3．每4h测一次血压，随时观察和询问孕妇有无头晕、头痛、目眩等自觉症状。
4．注意胎心、胎动及子宫敏感性有无变化。
5．根据病情需要，适当限制食盐入量（每天少于3g）。
6．每天或隔天测体重，每天记液体出入量、测尿蛋白，必要时测24h蛋白定量，查肝肾功能、电解质等项目。（二）用药护理
1．硫酸镁是目前治疗中重度妊高征的首选解痉药物。护士应明确硫酸镁的用药方法、毒性反应以及注意事项。
2．用药方法：硫酸镁可采用肌肉注射或静脉用药。临床多静脉用药。
3．呼吸：不少于16次/min。
4．注意事项：护士在用药前及用药过程中除评估孕妇的血压外，还应检测以下指标。（1）毒性反应：硫酸镁的治疗浓度和中毒浓度相近，因此在进行硫酸镁治疗时应严密观察其毒性作用，并认真控制硫酸镁的入量。通常主张硫酸镁的滴注速度以1g/h为宜，不超过2g/h。每天用量15～20g。硫酸镁过量会使呼吸及心肌收缩功能受到抑制，危及生命。中毒现象首先表现为膝反射消失，随着血镁浓度的增加可出现全身肌张力减退及呼吸抑制，严重者心跳可突然停止。（2）膝反射必须存在。（3）尿量：每24h不少于600ml，或每小时不少于25ml。（4）10%葡萄糖酸钙注射液随时备好，以便出现毒性作用时及时予以解毒。10ml在3min以上静脉推注完，必要时每小时重复1次，直至呼吸、排尿和膝反射恢复正常，24h内不超过8次。（林莹）三、子痫前期重度并渗出性视网膜剥离病史小结刘某，女，26岁，因“停经8月余、眼花4d，发现血压升高10余小时”于2011年7月19日入院。入院查体：血压200/131mmHg，尿蛋白（+++），心肝肾未见异常。入院诊断：孕1产0，孕33周头位待产，子痫前期重度。向孕妇及家属交代病情，随时可能发生子痫、抽搐及脑出血等严重并发症，孕妇及家属要求剖宫产，硫酸镁20ml快速静滴，伲福达20mg口服后，快速完善术前准备后立即行剖宫产。术后2h血压192/116mmHg，硝酸甘油泵3ml/h泵入，硫酸镁静滴解痉，术后第一天仍诉眼花，血压166/107mmHg，请眼科会诊提示渗出性视网膜剥离。硝酸甘油泵5ml/h泵入降压，硫酸镁静滴扩管解痉，能量静滴治疗。术后第2天诉眼花明显好转，夜间睡眠差，血压161/116mmHg，复查尿常规示蛋白（+++），停硝酸甘油泵，给伲福达、美托洛尔口服降压，艾司唑仑镇静，继续硫酸镁及能量等治疗。术后第3天，血压152/113mmHg，诉眼花明显好转。术后第4天，未诉不适，血压146/97mmHg。术后第5天，未诉不适，血压147/102mmHg。病例的重点与难点
血压在150/100mmHg以上，眼底容易发生病变，血压越高，眼底改变发生率越高，程度越重，尤其与舒张压增高关系密切。妊娠期视网膜剥离孕妇应立即终止妊娠。临床解决路径
子痫前期的治疗现一般采用以硫酸镁解痉为主，Sibai认为对子痫前期使用硫酸镁可以防止或减少子痫及子痫相关并发症的发生，减少孕妇和围生儿病死率，减少子痫前期由轻度转化为重度的比率。硫酸镁用于早发型子痫前期的期待治疗，其临床疗效是得到认可的。但是硫酸镁的使用也有一定的风险和明确的药物不良反应。据统计约80%的患者在应用硫酸镁时会出现面色潮红、心慌、气促、心率加快，这是硫酸镁扩张血管平滑肌的缘故，且中毒剂量硫酸镁的浓度和治疗剂量的硫酸镁浓度十分接近，临床用药中需加以注意。
安定具有镇静、抗惊厥作用，减少体内儿茶酚胺的释放，应用安定联合硝酸甘油治疗重度子痫前期，降压、抑制血小板凝集作用明显。点评对于重度早发型子痫前期，以往的处理是立即终止妊娠，但随着围生医学及新生儿重症监护技术的发展，期待疗法渐渐成为一种趋势。在尚未出现严重并发症的重度患者中可采取期待疗法，尽量延长孕周。但若母亲出现严重的脏器受损时，原则上应立即终止妊娠。在重度早发型子痫前期的治疗中，个体化处理方案的应用日益受到重视，所以提出了“planned delivery on the best day in the best way”（最佳时机采取最佳方案终止妊娠）。2008年，加拿大关于子痫前期指南中描述了子痫前期病情严重需要终止妊娠的母体情况，但也强调即使出现这些情况也不是终止妊娠的必须条件，还要结合孕周综合考虑。子痫前期病情严重是指：①34周前发病。②重度蛋白尿（3～5g/d）。③合并一种或多种其他疾病，包括1型或2型糖尿病、肾病，除妊娠外其他需要使用降压药的疾病。④母体临床表现严重，包括持续性、新发的或偶有的头痛，视物模糊，持续性腹部、右上腹疼痛，严重的恶心、呕吐，胸痛或呼吸困难。⑤重度高血压，积极治疗24～72h（尤其3种抗高血压药物联合治疗）无法控制血压，舒张压持续大于110mmHg。⑥母体严重器官功能受损，包括子痫反复发作；肺水肿、腹水、胸水；心功能衰竭；严重肾衰竭（血清尿素大于10mmol/L）；高血压脑病、颅内出血；HELLP综合征；胎盘早剥。⑦母体实验室指标异常（根据当地实验室标准），包括血肌酐升高；谷草转氨酶、谷丙转氨酶或乳酸脱氢酶水平升高；弥散性血管内凝血、血小板9计数低于100×10/L或进行性减少；血白蛋白低于20g/L。新进展
妊高征的病变可涉及全身各个器官，包括眼底，但临床上往往会忽视对眼底病变的检查。患者如出现眼底视网膜出血、水肿、渗出或小动脉硬化，说明心、脑、肾等全身血管系统均受损害。
高血压视网膜病变（HRP）是全身唯一能在直观下看到的小血管及其变化的部位，对估计病程、疾病的严重程度和预后有重要的临床意义。血压在150/100mmHg以上，眼底容易发生病变，血压越高，眼底改变发生率越高，程度越重，尤其与舒张压增高关系密切。
高血压视网膜病变根据严重程度分为4级：①Ⅰ级，视网膜小动脉普遍变细，反光增强。②Ⅱ级，视网膜小动脉明显狭窄，局限管径不规则，动静脉交叉压迹。③Ⅲ级，弥漫性小动脉明显狭窄，管径不规则，合并视网膜出血、渗出和棉絮状斑。④Ⅳ级，在Ⅲ级基础上加视盘水肿和视网膜水肿。
妊娠期视网膜剥离孕妇应立即终止妊娠。吴建枝认为，妊娠期高血压疾病患者的眼底视网膜出血或剥离，提示病情严重，应适时终止妊娠。分娩方式以剖宫产为宜，阴道分娩因分娩时患者的屏气用力可使视网膜剥离加重，一旦发现眼底出血，意味着随时有脑出血发生的可能，选择剖宫产是显效快、较为安全的方法。眼底改变随产后妊娠期高血压疾病症状消退而消退，终止妊娠后，由于视网膜小动脉痉挛逐渐缓解，视网膜水肿消退，渗出及出血逐步吸收，剥离的视网膜也可复位，一般2周以内视网膜可以恢复。（杜慧 王桂梅）四、子痫前期重度术后缺血性脑损伤病史小结
吴某，女，37岁，因“孕35周，头痛10d，视物模糊3d”入院，既往足月顺产2次，人工流产1次，自然流产2次，入院血压240/130mmHg，尿蛋白（+++），血常规、凝血功能及肝肾功能基本正常，急诊行剖宫产术，手术产一活男婴，体重2200g，出生10min的Apgar评分为10分，手术经过顺利，术中出血约200ml，手术结束后血压152/90mmHg，术后2h产妇血压升高至183/103mmHg，伴随有头痛症状。给予硝酸甘油降压，硫酸镁解痉，内科会诊后行颅脑CT提示缺血性脑损伤，予以地塞米松及甘露醇静滴减轻脑水肿。术后第2天开始给予伲福达、美托诺尔联合降压，并停用硝酸甘油泵，产妇头痛渐减轻。该产妇术后第7天无自觉症状，血压150/100mmHg，签字出院。病例难点重点
终止妊娠后血压升高伴随脑损伤的诊疗方案。临床解决路径
予以硝酸甘油泵入（起始浓度6ml/h），根据血压逐渐调整，将血压始终维持在160/100mmHg左右。请内科会诊行颅脑CT提示缺血性脑损伤后，予以地塞米松及甘露醇静滴减轻脑水肿。点评若子痫前期重度平均动脉压=（收缩压+2×舒张压）/3＞140mmHg，有发生脑血管意外的风险，应及时剖宫产手术终止妊娠，同时使用硫酸镁能有效防止子痫和抽搐，但硫酸镁不可作为降压药使用。
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