作者：魏修华
出版社：中国中医药出版社
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中医诊断学试读：
编写说明
本教材以全国中医药行业中等职业教育“十三五”规划教材《中医诊断学》教学大纲为依据编写而成,供中等职业教育学校三年制中医、康复技术、中医康复保健专业的在校学生使用。对其他从事中医、中医康复保健、中医确有专长人员培训、乡村医生中医培训、中医爱好者了解中医等,亦有重要的参考和使用价值。
本教材以贯彻《中医药法》和党的十九大报告,特别是习近平总书记近年来关于弘扬中华优秀传统文化、传承发展中医药事业的有关讲话精神为宗旨,根据国务院《中医药健康服务发展规划(2015—2020年)》《教育部等六部门关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见(教研﹝2014﹞2号)》的精神,在全国中医药职业教育教学指导委员会、国家中医药管理局教材建设工作委员会宏观指导下,以全面提高中医药人才的培养质量、积极与医疗卫生实践接轨、为临床服务为目标,依据中医药行业人才培养规律和实际需求,由国家中医药管理局教材建设工作委员会办公室组织建设,突出中医职业教育特色,立德树人,促进人才培养模式、教学模式改革与教学内容的创新,更好地适应现代服务业的需要,本着“宽基础、重实践”的原则编写。
本教材分上篇、中篇、下篇及附录四部分。上篇诊法,包括绪论、望诊、闻诊、问诊、切诊;中篇辨证,包括八纲辨证、病因辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、其他辨证方法;下篇诊断综合运用,包括诊断思路与方法、病历书写;附录为中医执业助理医师资格考试大纲《中医诊断学》部分。
本教材具有下列特色:
1.体例新颖,每模块前有学习目标、案例导入,后有目标检测,正文中根据需要灵活穿插知识链接。教材后附有中医执业助理医师资格考试大纲,体现了“以问题探究、理实一体为导向”的教学模式,贯彻了“学生好学、教师好教、学用结合”的教材理念。
2.教材结构体现了知识、技能、应用的架构。诊法的内容,基本满足后续学习的需要;辨证的内容,体现中医的思维方式;诊断综合运用,从宏观上发挥指导学生运用诊法、辨证解决实际问题的作用,培养学生的应用、创新能力。
3.本教材涵盖了中医执业助理医师资格考试大纲所要求的基本内容,使学生更全面地学习掌握中医诊断的基础知识和基本技能,适应就业岗位和职业生涯发展的需要。
本教材绪论、模块二由魏修华编写,模块一由郑彬编写,模块三由蔡杭里编写,模块四由英华编写,模块五由冉兆楠编写,模块六、模块七由杨蕻编写,模块八由刘爱军编写,模块九、模块十一由田发娟编写,模块十由孔龙编写。
本教材的编写得到了各编委单位的大力支持,在此致以由衷的感谢。
敬请各校师生及中医从业人员在使用过程中提出宝贵意见,以便重印、再版时修订、提高。《中医诊断学》编委会2018年1月绪 论扫一扫,看课件【学习目标】
1.掌握中医“诊断”“诊法”“辨病”“辨证”“病”“证”“症”“病案”等概念的含义,掌握中医诊断的基本原理、基本原则。
2.熟悉中医诊断的主要内容。
3.了解中医诊断学发展简史。
案例导入
某女,50岁,综合医院医生。患恶心呕吐5年,日益加剧,寻求中医治疗。有糖尿病史,5年前因剧烈呕吐不已,不能进食,难于安睡,经生化、胃镜等现代检查手段,确诊为糖尿病性胃轻瘫。辗转于各名院、名家治疗,先后使用胃复安、吗丁啉、西沙必利、莫沙必利、红霉素等药,最初有效,但旋即如旧,且渐加重,严重时曾多次使用冬眠灵镇静,几欲轻生。现症:呕吐频频,吐黏涎,甚则咖啡色物,其状难忍,不欲饮水,或热饮即吐,艰于进食,脘腹胀闷冷痛,喜按,无便意,常八九日一行,小便清长,目无光彩,精神萎靡,面色灰暗,畏寒怕冷,极度消瘦(身高165cm,体重由65㎏降至40㎏),无力行走,少气懒言,下肢冷痛,舌淡青紫而胖,苔白厚腻,脉弦细。中医诊断为呕吐,脾肾阳衰证。给予旋覆花、赭石、附子、干姜、人参、半夏、黄连、炙甘草、生大黄、茯苓、白术、肉苁蓉治疗,4剂,水煎频服。服药2天,呕吐大减,4天后,饮食少进,药尽,已能缓慢步行,饮食又增。继续巩固治疗,调养年余,肌肉日渐丰满,近如常人。
问题:中医是根据什么原理和原则做出诊断和治疗的?你一定想具有这种诊断和治疗能力吧?那就请开始下面的学习吧!
中医诊断学是根据中医学理论,研究诊察病情、判断疾病、辨别证候的基本理论、基本知识和基本技能的一门学科。它是中医学专业的基础课,是中医基础理论与临床各科之间的桥梁,是中医专业课程体系中的主干课程。
诊,指诊察收集病情资料;断,指分析判断疾病本质。诊断就是通过对患者的诊察,以收集的病情资料为依据,运用中医理论对患者的健康状态和病变本质进行辨别,对所患病、证做出概括性判断。一、中医诊断学发展简史
中医诊断疾病的理论与方法,早在《周礼·天官》就有“以五气、五声、五色,眡其死生”的记载。公元前5世纪著名医家扁鹊,就以“切脉、望色、听声、写形”等为人诊病。
春秋战国时期成书的《黄帝内经》,是中医理论体系的经典著作。书中不仅在诊断方法上涉及望、闻、问、切四诊的内容,而且认为诊断疾病必须结合致病的内、外因素综合考虑,从理论上对诊断学的形成和发展奠定了基础,提出了诊病与辨证相结合的思路。《难经》则于四诊中特别重视脉诊,所提出的独取寸口诊脉法,对后世影响极大。
西汉时期的名医淳于意首创“诊籍”(即病案),开始记录患者的姓名、居址、病状、方药等,作为诊疗的原始资料。东汉医圣张仲景,总结了汉以前诊疗经验,著成《伤寒杂病论》,将病、证、症、治结合起来,以六经为纲辨伤寒,以脏腑为纲辨杂病,理、法、方、药一气贯通,建立了辨证论治体系,被公认为辨证论治的创始人,对中医诊断学做出了突出的贡献。东汉末年的名医华佗,在《中藏经》中记载了自己诊病的学术思想,其论脉、论病、论脏腑寒热虚实生死顺逆之法,甚有影响。
晋唐时期的医家,大多把诊断与治疗结合起来进行研究,但亦有把诊断作为专门学科进行研究者。如西晋·王叔和所著《脉经》,集汉以前脉学之大成,分述三部九候、寸口、二十四脉等脉法,为我国现存最早的脉学专著,该书被后世翻译成多国文字,流传到朝鲜、日本、欧洲等地。在传染病的诊断方面,葛洪的《肘后备急方》对天行发斑疮(天花)、麻风等传染病,基本上能从发病特点和临床症状上做出诊断。隋·巢元方编著的《诸病源候论》是我国第一部论述病源与证候诊断的专著,以内科疾病为主,全书67门,载列各种疾病的病候1739候,并涉及外科、眼科、妇科等疾病,内容丰富,诊断指标明确;同时对一些传染病、寄生虫病等的诊断,更有不少精辟的论述。唐·孙思邈认为,诊病不要为外部现象所迷惑,要透过现象看本质。他在《备急千金要方·大医精诚》中指出:“五脏六腑之盈虚,血脉营卫之通塞,固非耳目之所察,必先诊候以审之。”
宋金元时期,在诊断方面有许多突出的论著。北宋·陈无择的《三因极一病证方论》,是病因辨证理论与方法较完备的专著。南宋·施发的《察病指南》是诊法专著,并绘脉图33种,以图示脉,颇有特色。南宋·崔紫虚的《崔氏脉诀》,以浮沉迟数为纲,分类论述24脉,对后世很有影响。元·敖继翁著《点点金》及《金镜录》,论伤寒舌诊,以舌验证,分12图,为我国现存的第一部舌诊专著,后经元·杜清碧增补为36图,即为现在所见的《敖氏伤寒金镜录》。金元四大家在诊疗上也各有特点,刘河间诊病,重视辨识病机;李东垣诊病,重视四诊合参;朱丹溪诊病,重视内外相参;张从正诊病,重视症状的鉴别诊断。
明清时期,对诊断中的脉诊、舌诊发展尤为突出,同时对于诊病的原理、辨证的方法,有进一步的阐发。明·张介宾著《景岳全书》,内容丰富,论述精辟,尤其是其中的“脉神章”“十问歌”“二纲六变”之论,对后世影响较大。明·李时珍所著《濒湖脉学》,取诸家脉学之精华,详述27种脉的脉体、主病和同类脉的鉴别,言简意深,便于习诵,为后世所推崇。清·李延罡的《脉诀汇辨》,周学霆的《三指禅》,徐灵胎的《洄溪脉学》,周学海的《重订诊家直诀》等脉诊专著的问世,使脉学不断得到充实和发展。
舌诊的研究,在清代有突出的成就。在舌诊著作中,多附有舌图,为其共同特点。如张登所辑《伤寒舌鉴》,载图120幅;梁玉瑜辑成《舌鉴辨证》,载图149幅。
对于四诊的综合性研究,影响较大者,如清·吴谦等撰的《医宗金鉴·四诊心法要诀》,以四言歌诀简要介绍四诊的理论与方法,便于掌握要点。清·汪宏的《望诊遵经》,收集历代有关望诊的资料,说明气色与疾病的关系,从全身各部位的形态色泽和汗、血、便、尿等各种变化中进行辨证,并预测其顺逆安危,为全面论述望诊的专著。
在杂病的辨证方面,清代亦有建树。如沈金鳌的《杂病源流犀烛》以脏腑为纲,旁及其他。叶天士的《临证指南医案》于每类疾病后详列症状、病因病机、用药分析,法度严谨,启迪后学。林珮琴、王旭高等对肝病论述颇丰,王清任、唐容川对血证的辨证颇详,叶天士对脾胃病的辨证更有独到之处。
清代医家在诊断、辨证方面最大的成就,当推对温疫、温热类疾病的诊治,形成了温病学派。叶天士的《外感温热篇》创立了卫气营血辨证,吴鞠通的《温病条辨》创立了三焦辨证。清代温病学家根据临床经验与实践,提出了与《伤寒论》截然不同的辨证方法,完善了温病学理论体系,突出察舌、验齿等诊法的重要临床意义,大大丰富和发展了中医诊断学。
近百年来,编撰出版的中医诊断学专著,主要有曹炳章的《彩图辨舌指南》、陈泽霖的《舌诊研究》、赵金铎的《中医证候鉴别诊断学》、朱文锋的《中医诊断与鉴别诊断学》与《常见症状中医鉴别诊断学》等,尤其是多版《中医诊断学》规划教材的编撰,使中医诊断学的内容更为系统、完整、准确。
随着医学的发展、研究的深入,人们对诊察疾病的方法提出了新的要求。现代医学临床检查手段被引用到中医活动中,使中医诊断方法开始从宏观向微观,从直接向间接,从定性向定量方向发展,使一部分不易为医生感官觉察的病情得以及时发现,为早期诊断及治疗提供依据。中医病证规范化研究,统一了病、证诊断术语,制定了各科病、证诊断标准,建立了病、证诊疗体系,提高了中医现代化和国际化水平。为使四诊的资料客观化,中医科研部门研制和引用了如脉象仪、舌诊仪、色差计等仪器,开展了运用声、光、电、磁学和生物医学工程、电子计算机技术等多学科综合研究,在中医诊断指标化方面,取得了一些新的进展和成就。二、中医诊断的基本原理
中医诊断学在其形成和发展过程中,受我国古代哲学思想的影响,其认识论和方法论都具有朴素的唯物辩证法思想,并形成了中医诊断疾病的独特原理。就其认识论而言,是建立在以中医整体观念为指导,采用普遍的、联系的、整体的、动态的观点来认识人体的生理和病理现象。就其方法论而言,是以直观的方法收集病情资料,通过“透过现象看本质”“以局部测知整体”“以常人之态测患者之态”来考察疾病的本质,这就是中医诊断疾病的三大基本原理。(一)司外揣内
外,指疾病表现于外的症状、体征;内,指脏腑等内在的病理本质。司外揣内,又叫“从外知内”或“以表知里”,是指通过观察、分析患者的外部表现(症状和体征),就可以测知其体内的病理本质(脏腑气血变化)。
司外揣内这一诊察疾病的原理,源于古代哲学观点“有诸内者,必形诸外”在医学上的应用,意为人体内部的生理活动、病理变化必然在人体外部表现出来。反过来,通过对人体外部现象的观察,就能测知人体内部的生理、病理状况。患者的外部表现属于疾病的现象,而体内脏腑气血失调属于疾病的本质,本质通过现象表现出来,而现象又是本质所决定的。所以,司外揣内这一诊断原理,就是“透过现象看本质”这一辩证法思想在医学中的具体运用。(二)见微知著
微,指微小、局部的变化;著,指明显、整体的情况。见微知著,是指通过观察局部的、微小的变化,可以测知整体的、全身的病变。这是因为人体是一个有机的整体,其任何部分都与整体或其他部分密切联系,因而局部可反映整体的生理、病理信息。
例如,舌为五官之一,是人体很小的一个器官,然而舌为心之苗,又为脾胃的外候,舌与其他脏腑以及经络都有密切联系。因此,舌的局部变化可以反映脏腑气血的整体情况,这正是中医注重舌诊,把望舌作为诊断疾病重要手段的原因所在。总之,见微知著这一诊断原理之所以有效地指导临床实践,也是古代医家把“以局部测知整体”这一辩证法思想运用于医疗实践的结果。(三)以常衡变
常,指正常、健康状态;变,指异常、病理状态。以常衡变,是指以正常的状态为衡量标准,就可以发现太过或不及的异常变化。这一原理用于中医诊断,是指用健康人的表现或状态去衡量患者,就可以发现患者的异常之处及病变所在,从而为做出正确的诊断提供依据。
健康与疾病,正常与异常,色白与色黄,脉迟与脉数,都是相对的,是通过观察比较而做出判别的。诊断疾病时,一定要注意从正常中发现异常,从对比中找出差别,进而认识疾病的本质。这也就是所谓以我知彼,以观太过不及之理的诊断原理。三、中医诊断的基本原则
中医诊断疾病的过程,是在中医理论指导下,依据直观检查和逻辑思维去辨识病证的过程。疾病的临床表现错综复杂、千变万化,医生要想抓住疾病的本质,提高诊断的正确率,就必须遵循以下诊断疾病的基本原则。(一)整体审察
天人相应、神形相合、表里相关的整体观念,是中医诊断时强调整体审察的认识论基础。整体审察,是指诊断疾病时,既要重视患者整体的病理联系,又要注重将患者所处的社会环境和自然环境结合起来综合地判断病情。首先,人是一个有机的整体,在生理情况下,人体各部分是一个相互联系、相互作用的统一体;在病理情况下,人体各部分又按照一定规律相互传变、相互影响。人体一旦发生疾病,体表的病变可以传入脏腑,脏腑的病变可以反映于体表;局部的病变可以影响全身或其他部位,全身的病变也可通过局部反映出来;精神刺激可以影响脏腑的功能,脏腑的病变也可以出现情志活动的改变等,说明任何病证的产生无不体现整体性的失调。其次,要重视环境对人体病变的影响。人体生命活动与外界环境息息相关,形成了体内外环境维持阴阳平衡的各种调节机制。如夏天人体汗多尿少,冬天人体汗少尿多而调节体温,故诊察体温、汗、尿时,要充分考虑到季节气候的影响。
整体审察的诊断学含义有二:一是指通过四诊收集患者的临床资料时,必须从整体上全方位的收集,而不能只看到局部的病痛。除了以局部病痛为线索,综合运用四诊了解全身情况外,同时还要了解病史、体质、家庭、环境、时令、气候等对疾病有无影响。只有广泛而详细地占有临床资料,才能为正确诊断打下基础。二是要求对病情资料进行全面分析、综合判断。要防止只见树木不见森林,或主次不分,胡子眉毛一把抓的两种极端现象。(二)四诊合参
四诊合参的含义有二:一是指望、闻、问、切四诊并重,诸法参用,全面收集病情资料;二是指对四诊收集的病情资料,必须综合分析、参照互证,以全面准确地做出诊断。
四诊合参的重要性就在于:第一,望、闻、问、切四诊是从不同的角度诊察病情和收集资料,各自既有其独特的方法和意义,又有一定的局限性,可以互补但不能彼此取代。夸大任何一诊的作用,而忽视其他诊法的观点和做法都是片面的、有害的。只有全面应用四诊,才能系统地收集临床资料,确保诊断正确。第二,疾病是一个复杂的过程,其临床表现可体现在多个方面,必须四诊合参,才能全面收集临床资料,尤其是在疾病危重时刻,其临床表现有时会以虚假的形式表现本质(如假脉、假症等),在这种情况下,任何一诊的信息都有可能是假象,如不遵循四诊合参的原则,片面相信某一诊的作用,就极易导致误诊。第三,在临床实践中,四诊往往是同步或混合进行的。通常在询问病情的同时,也要听其语言呼吸,望其神色形态,并察舌切脉、触按肌肤。因此,所谓“一望而知”或“三指定乾坤”的说法和做法,既违背四诊合参的原则,也不符合临床实际,必须杜绝。
四诊合参是诊断思维的需要。要认识疾病的本质,就必须对四诊获得的感性材料,在头脑中反复分析综合、推理判断、准确辨证。这是一个完整的思维加工过程,只有四诊,没有合参,就意味着认识仍停留在感性阶段,没有上升到理性阶段,这个认识过程就没有完成。(三)辨证求本
辨证求本是运用四诊收集的症状、体征、病史及其他临床资料进行分析、综合、辨别、判断,以对疾病本质及其规律做出概括。“本”者,根源、实质之意;“求本”之“本”是一个综合性病理概念,包括病因、病邪、病位、病性及病势等与疾病当前阶段本质相关的一切病理要素,也就是病机。正如《丹溪心法》所说:“此求其病机之说与夫求其本,其理一也。”
中医学认为,病机就是对疾病本质的高度概括。一般来说,证候类型常以其病机命名,证的确定建立在对病机认识的基础上,求本的过程就是辨证的过程,辨证的目的就在于求本(病机概括)。例如,肝胆湿热证,多有胁肋胀痛,厌食腹胀,口苦尿赤或黄疸,舌红苔黄腻,脉弦数等,病位在肝胆,病邪是湿热,病机是肝胆湿热,故证名为肝胆湿热证。(四)病证结合
病证结合是指辨病和辨证相结合。中医诊断包括辨病和辨证,其诊断结论由病名和证名组成。病与证是疾病诊断的两个不同的侧重点。辨病是对疾病全过程与发展规律所做的概括,是掌握贯穿疾病始终的基本矛盾;辨证是对疾病当前阶段的病位、病性等所做出的结论,抓住当前疾病的主要矛盾。正由于“病”与“证”对疾病本质反映的侧重面有所不同,所以中医学强调要辨病与辨证相结合,从而有利于做出全面正确的诊断。不过,临床上有时是先辨病后辨证,有时又是先辨证后辨病,两种情况都有各自的优势,均可灵活掌握应用。四、中医诊断学的主要内容
中医诊断学主要有诊法、辨病、辨证和病历书写等内容。(一)诊法
诊法,即中医临床诊察收集病情资料的基本方法。主要包括望诊、闻诊、问诊、切诊四种诊察手段,简称“四诊”。
望诊,是医生运用视觉观察患者的神、色、形、态、舌象、头面、五官、四肢、二阴、皮肤,以及排出物等的异常表现,以了解病情,获得病情资料的诊察方法。
闻诊,是医生运用听觉和嗅觉,辨别患者的语言、呼吸、咳嗽等声音,以及身体及排泄物、分泌物的气味,从而获得病情资料的诊察方法。
问诊,是医生有目的地询问患者的自觉症状、发病原因、病程经过、诊疗经过,以及患者的既往病史、生活习惯、外在环境等,为诊断疾病收集相关资料的诊察方法。
切诊,是医生用手切脉和触按患者身体有关部位,以获得患者的脉象及其他有关体征的诊察方法。
通过四诊所收集到的病情资料主要包括症状、体征和病史。“症状”是指患者自我感觉到的身体不适和异常变化,如头痛、耳鸣、胸闷、腹胀等;“体征”是指医生通过检查患者身体才能准确判定的客观异常表现,如面黄、舌质红、舌苔黄、脉浮数等。而症状和体征又可统称症状,或简称“症”。
症状虽然只是疾病所反映的现象,但它是判断病种、辨别证候的主要依据,因而在中医诊断中具有重要的意义。(二)辨病
辨病,亦称诊病或识病,是在中医理论指导下,综合分析四诊资料,对疾病的病种做出判断,得出病名诊断的思维过程。
病,即疾病。是指有特定病因、发病形式、病机、发展规律和转归的一种完整的病理过程。如温病、感冒等。病可以具体表现为若干特定的症状群和不同阶段前后衔接的证候。例如,温病是以急性发热、口渴尿黄等为临床特征的外感性热病,一般表现为由卫分证、气分证、营分证及血分证前后衔接组成的病变全过程。
病名是对临床上的各种具体疾病,进行分析判断而做出的诊断,是对该病全过程的特点和规律所做出的概括与抽象定义,是各种疾病的代名词。如疟疾、痫病、痢疾、消渴、痛经、麻疹、牛皮癣等都是病名。
中医诊断虽然包括辨病(病名诊断)和辨证(证名诊断)两部分。但辨病是内、外、妇、儿等临床各科研究的主要内容,而本课程研究的重点内容侧重于辨证。(三)辨证
辨证,是在中医理论指导下,对四诊收集到的各种病情资料进行分析、综合、辨别、归纳,辨清疾病发生的原因、病变的部位、病变的性质、邪正关系等,概括、判断其证候类型的思维过程,或者说是对疾病当前阶段的病位和病性等疾病本质做出判断,并概括为完整证候名称的诊断思维过程。
证是对疾病发展过程中一定(当前)阶段的病因、病位、病性,以及病势等所做出的病理性概括,可反应该阶段病理变化的本质。“证”包括证名、证候、证型、证素等概念。
1.证名 将疾病当前阶段的病位、病性等本质情况概括成的一个诊断名称。如痰热壅肺证、肝郁脾虚证、卫分证、脾肾阳虚证、膀胱湿热证、瘀阻脑络证等,均为证名。
2.证候 证的外候。临床上有时又将证称为“证候”,即证为证候的简称。但严格地说,证候应是指每个证所表现的、具有内在联系的症状及体征。
3.证型 临床较为常见、典型、证名规范或约定俗成的证,可称为“证型”。
4.证素 证的要素,包括病位和病性,即任何复杂的证都是由病位、病性要素组成的。
中医诊断学主要介绍各种辨证分类方法,以及由各种辨证方法综合而形成的辨证统一体系,辨证思维技巧,常见证型的概念及其临床表现。(四)病历书写
病历,又称病案,古称医案、脉案、诊籍。病历是关于患者诊疗情况的真实的书面记录。它要求把患者的详细病情、病史、诊疗经过与结果等,按一定的格式,如实、全面的记录下来。病历是临床研究中的一个重要组成部分,是医疗、科研、教学、管理及司法的重要资料。病历书写是临床工作者必须掌握的基本技能,属于中医诊断学的内容之一。五、中医诊断学的学习方法
中医诊断学是一门理论性、实践性、科学性很强的学科。它是运用中医基础理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断的辨证思维过程,既需要扎实的理论知识,又需要熟练的技能操作。因此,学习中医诊断学必须掌握正确的学习方法。(一)熟练掌握基本理论
中医诊断学的诊病方法和辨证思维过程,都贯穿着中医学的基本理论,要学好中医诊断的基本技能,正确地对疾病做出判断,为正确治疗提供依据,必须要有牢固的中医理论基础为支撑。如望神、色、形、态的生理病理基础,病理舌象、脉象的临床意义,各脏腑的病变特点,各种病因病性的确定等诊断内容,无不涉及阴阳五行、脏腑经络、病因病机等基本理论。如果掌握不了这些理论,就不能分析、归纳四诊所收集的临床资料,就不能确定它们之间相互的病理生理关系,也就无法确定它们的临床意义,达不到正确诊断的目的。所以,在学习中医诊断学时,不但要深入理解、掌握本门课程的基本理论、基本知识,并且要复习、运用前面所学的中医基础理论,根据中医学理论的系统性和科学性,用基本理论作指导,便能加深对诊断学的学习和理解。(二)不断强化临床实践
中医诊断学是一门理论联系实际的学科,理论性、实践性都很强。“熟读王叔和,不如临证多”,充分说明了理论必须同实践相结合的道理,强调了临床实践在学习中医诊断中的重要意义。比如,何谓有神?如何判断色泽?什么是绛舌、腻苔?弦脉、紧脉怎么判断等等。如果不通过临床实践去观察、体会,单从书本上、口头上了解,恐怕是难以真正把握的。要充分调动视觉、听觉、嗅觉、触觉等能力,强化训练,培养出医生的眼睛、耳朵、鼻子和手指。又如,临床上的病情是千变万化的,绝不会像书本上所写的那样单纯、明确,患者也不可能照章陈述,如果不通过临床实践锻炼,往往在面对患者时不知从何下手,诊断则会毫无目标。所以,学习中一定要积极、主动地参加临床实践,多接触患者,反复练习,并且要正规操作,严格要求,勤练基本功,才能达到熟能生巧的目的,培养出医生特有的思维智慧,养成严谨的学风,切忌浮躁。在临床实践时,要关心体贴患者,态度和蔼、关怀爱护、耐心细致,树立高尚的医德医风。(三)注重科学思维培养
诊断疾病,从收集病情资料到做出病、证判断,是一个完整的认识过程,是医学理论知识和科学思维的综合运用。正确的临床诊断,不但反映了一个医生的学术水平,同时也反映了他的科学思维能力。临床时,疾病诊断不明、证候辨别不准,可能与医生的医学理论知识不足,掌握的病情资料不够完整、准确,医生的思维能力较差或不正确等多方面的因素有关。因此要提高临床诊断水平,除了有扎实的医学基本知识和基本技能外,更要重视思维方法、思维逻辑的锻炼和培养,这就要重视自然辩证法、医学辩证法、逻辑学等有关思维科学的学习,运用科学的思维方法,全面、深入地收集病情资料,进行认真分析、归纳综合,克服不重实际、主观主义、经验主义、片面局限、机械独立等错误观念的影响,做出准确的病、证诊断,尽快消除患者的病痛,为中医学的传承和发扬光大,做出我们应有的贡献。
目标检测
A1型题
1.下列选项,最能标志中医理论体系形成的著作是( )
A.《黄帝内经》 B.《伤寒杂病论》 C.《脉经》
D.《本草纲目》 E.《诸病源候论》
2.创立了卫气营血辨证的医家是( )
A.张仲景 B.李时珍 C.巢元方
D.叶天士 E.吴鞠通
3.反映“观察外部的表现,可测知脏腑的变化”的是( )
A.见微知著 B.以常衡变 C.司外揣内
D.病证结合 E.辨证求因
4.在认识正常的基础上,发现太过、不及的异常变化,指的是( )
A.见微知著 B.以常衡变 C.司外揣内
D.整体审察 E.诊法合参
5.通过观察局部微小变化,可知整体、全身的病变,指的是( )
A.见微知著 B.以常衡变 C.司外揣内
D.整体审察 E.诊法合参
6.下列选项,不属中医诊断疾病基本原则的是( )
A.整体审察 B.四诊合参 C.辨证求因
D.病证结合 E.以常衡变
A2型题
7.患者王某,欲让某省级名中医单凭把脉为其诊治,其违反的辨证原则是( )
A.整体审察 B.四诊合参 C.辨证求因
D.病证结合 E.以上都是
8.患者王某,面部青灰,口气有氨味,西医诊为尿毒症。最能反映这种病变关系的选项是( )
A.司外揣内 B.以常衡变 C.辨证求因
D.四诊合参 E.见微知著
B型题
A.《诸病源候论》 B.《伤寒杂病论》 C.《脉经》
D.《温病条辨》 E.《本草纲目》
9.我国现存最早的脉学专著是( )
10.我国第一部论述病源与证候诊断的专著是( )一扫,知答案上篇诊 法
诊法是指望、闻、问、切四种诊察收集病情资料的基本方法。
通过四诊所收集到的各种症状、体征,是判断病种、辨别证候的主要依据。《难经·六十一难》说:“望而知之谓之神,闻而知之谓之圣,问而知之谓之工,切脉而知之谓之巧。”因此,临床医生不仅要熟练诊察病情的望、闻、问、切方法,以发现和认识各种症状、体征的特点,全面、准确地收集病情资料,而且要掌握各种症状、体征出现的原理,熟悉其在辨证、辨病中的意义。
临床运用诊法时,并不总是按照望、闻、问、切或问、望、闻、切的固定顺序进行,而往往是四诊合参,边诊边辨,诊与断交替进行,即发现有何症状或体征,便同时考虑是何种病因、病性、病位等,继而进行有目的的检查或询问。模块一 望 诊扫一扫,看课件【学习目标】
1.掌握望神、望色、望形、望态、望头面、望五官、望皮肤、望舌象的方法、观察内容、观察要点、临床表现及临床意义。
2.熟悉望神、望色、望形、望态、望舌诊病的原理;望小儿指纹的方法、部位、观察要点、指纹变化的临床意义;舌的结构、舌面分布及舌诊注意事项。
3.了解望躯体、望四肢、望二阴、望排出物的基本方法和基本内容。
案例导入
1.扁鹊见蔡桓公,立有间。扁鹊曰:“君有疾在腠理,不治将恐深。”桓侯曰:“寡人无疾。”扁鹊出,桓侯曰:“医之好治不病以为功。”居十日,扁鹊复见,曰:“君之病在肌肤,不治将益深。”桓侯不应。扁鹊出,桓侯又不悦。居十日,扁鹊复见,曰:“君之病在肠胃,不治将益深。”桓侯又不应。扁鹊出,桓侯又不悦。居十日,扁鹊望桓侯而还走。桓侯故使人问之,扁鹊曰:“疾在腠理,汤熨之所及也;在肌肤,针石之所及也;在肠胃,火齐之所及也;在骨髓,司命之所属,无奈何也。今在骨髓,臣是以无请也。”居五日,桓侯体痛,使人索扁鹊,已逃秦矣。桓侯遂死。
问题:扁鹊是根据什么判断蔡桓公病情的?
2.孙思邈外出行医,见一出殡的,正欲下葬。忽然上前阻止。送殡的人以为他是疯子,要赶走他。他说:“人还没有死,你们怎么忍心埋了呢?”众人说:“人早死了,你不要再胡说。”孙思邈说:“人要死了,血会凝固的。你们看棺材底下正在滴鲜血,怎么说人死了呢?”众人一看,果然有一道细细血丝向外流,就打开棺材请他看。只见一妇人面黄如纸,小腹很高,下身正向外渗着鲜血。孙思邈试了患者的鼻息和脉象,取出三根银针,刺人中、中脘、中极,三针扎下去,孕妇很快苏醒过来。众人向孙思邈磕头谢恩。孙思邈又送给患者的丈夫一剂药、一幅图,嘱咐他:“赶快把患者抬回去,喝下这剂药,再按图接生,保证母子平安。”患者回去后顺利地生下一子。
问题:你能知道孙思邈凭什么判断孕妇未死的吗?对你有什么启发?请努力学习下面的知识吧!
望诊,是医生运用视觉对患者的外部情况进行有目的的观察,以收集病情资料、测知内脏病变的一种诊察方法。
望诊在中医诊断学中被列为四诊之首,并有“望而知之谓之神”之说,这是因为人的视觉在认识客观事物中占有重要地位,人体生命信息和病理信息,主要通过望诊才能获得,是其他方法无法取代的。《医门法律》曰:“凡诊病不知察色之要,如舟子不识风汛,动罹复溺,鲁莽粗疏,医之过也。”因此,医生在诊病时要充分利用视觉观察,并在日常生活和临床实践中注意培养和训练敏捷、准确的观察力,通过诊断知识的学习和临床经验的积累,使望诊技巧日臻熟练。
望诊的准确性除与医生掌握知识的程度以及临床经验的积累等密切相关外,望诊时还应注意:
1.光线充足,避免干扰 应尽量在充足的自然光线下进行,若无自然光线,也应在日光灯下进行,必要时白天再进行复诊,要避开有色光线及室温高低的干扰。
2.充分暴露,排除假象 诊察时要充分暴露受检部位,以便能清楚地进行观察。对于与整体病情不符的征象,应认真分析,排除非病理因素导致的假象。
3.四诊合参,综合判断 不能以望诊代替四诊,单纯望诊的信息不够,资料不全,要注意将望诊与其他诊法密切结合,四诊合参,进行综合判断。
望诊的内容主要包括整体望诊(望神、色、形、态),局部望诊(望头面、五官、躯体、四肢、二阴、皮肤),望排出物(望痰涕、涎唾、呕吐物、二便),望舌(望舌质、舌苔)和望小儿指纹五部分。项目一 整体望诊
整体望诊,即全身望诊,是医生对患者的精神、色泽、形体、姿态等进行仔细地观察,以期对病情的寒热虚实和病情的轻重缓急等能获得一个总体的印象。一、望神“神”是人体生命活动的总称,是对人体生命现象的高度概括。可分为神气和神志两方面:神气是指脏腑功能活动的外在表现;神志是指人的精神、意识和思维活动。此处所望之神,是指对神气与神志的综合判断。望神就是通过观察人体生命活动的整体表现来判断病情的方法。(一)望神的原理
神产生于先天之精,而又必须依赖于后天水谷精气的不断充养。故《灵枢·本神》曰:“生之来谓之精,两精相搏谓之神。”《灵枢·平人绝谷》又曰:“神者,水谷之精气也。”由此可见神的产生与人体精气和脏腑功能的关系十分密切。精气充足,则体健神旺,抗病力强,即使有病也多属轻病,预后较好;精气亏虚,则体弱神衰,抗病力弱,有病多重,预后较差。所以,观察患者神的旺衰,可以了解五脏精气的盛衰,推断病情的轻重,判断病变的预后。正如《素问·移精变气论》云:“得神者昌,失神者亡。”(二)望神的要点
神作为人体生命现象的高度概括,是通过多方面表现综合反映出来的,如精神、意识、思维活动、面色眼神、语言呼吸、形体动态、对外界的反应等,这些都组成了神的要素。但望神时主要是观察患者的两目、神情、气色和体态等方面,而重点是诊察眼神的变化。(三)神的分类及判断
临床上,根据神的盛衰和病情的轻重,一般可分为得神、少神、失神、假神及神乱五类。
1.得神 又称“有神”,是精充、气足、神旺的表现。【临床表现】两目灵活,明亮有神,面色荣润,含蓄不露,表情自然,神志清楚,语言清晰,呼吸平稳,肌肉不削,动作灵活,反应灵敏。【临床意义】提示脏腑精气充足,体健神旺,为健康表现;或虽病而精气未衰,病轻易治,预后良好。
2.少神 又称“神气不足”,是精气不足,神气不旺的表现,介于得神与失神之间。【临床表现】两目晦滞,目光乏神,面色少华,暗淡不荣,精神不振,思维迟钝,少气懒言,肌肉松软,动作迟缓。【临床意义】提示正气不足,脏腑功能减退。多见于虚证或疾病恢复期患者。
3.失神 又称“无神”,是精亏神衰或邪盛神乱的重病表现,有虚、实之分。【临床表现】①精亏神衰:两目晦暗,目无光彩,面色无华,晦暗暴露,精神萎靡,意识模糊,反应迟钝,手撒尿遗,骨枯肉脱,形体羸瘦,动作艰难。②邪盛神乱:神昏谵语,躁扰不宁,循衣摸床,撮空理线;或卒倒神昏,两手握固,牙关紧闭。【临床意义】①精亏神衰:提示精气大伤,机能衰减。多见于慢性久病、重病患者,预后不良。②邪盛神乱:提示邪气亢盛,热扰神明,邪陷心包;或肝风夹痰蒙蔽清窍,阻闭经络。皆属机体功能严重障碍,气血津液失调。多见于急性患者,亦属病重。
4.假神 指久病、重病之人,精气极度衰竭,突然出现某些症状暂时“好转”的虚假表现。古人将之喻为“回光返照”或“残灯复明”,常常是危重患者临终前的预兆。【临床表现】原本目光晦滞,突然目似有光,但却浮光外露;本为面色晦暗,一时面似有华,但却两颧泛红如妆;本已神昏或精神极度萎靡,突然神识似清,想见亲人,言语不休,但精神烦躁不安;原本身体沉重难移,忽思起床活动,但并不能自己转动;本来毫无食欲,久不能食,突然索食,且食量大增等。【临床意义】提示脏腑精气极度衰竭,正气将脱,阴不敛阳,虚阳外越,阴阳即将离决。
得神、少神、失神、假神的鉴别见表1-1。表1-1 得神、少神、失神、假神的鉴别续表
5.神乱 指精神错乱或神志失常,为狭义之神的异常表现。【临床表现】焦虑恐惧、狂躁不安、淡漠痴呆、猝然昏倒等。
(1)焦虑恐惧:指患者时时恐惧,焦虑不安,心悸气促,不敢独处一室的症状。多属虚证,常见于卑惵、脏躁等患者,多由心胆气虚,心神失养所致。
(2)狂躁不安:指患者狂躁妄动,胡言乱语,少寐多梦,打人骂詈,不避亲疏的症状。多属阳证,常见于狂病,多由暴怒气郁化火,煎津为痰,痰火扰乱心神所致。
(3)淡漠痴呆:指患者表情淡漠,神识痴呆,喃喃自语,哭笑无常,悲观失望的症状。多属阴证,常见于癫病、痴呆等,多由忧思气结,津凝为痰,痰浊蒙蔽心神,或先天禀赋不足所致。
(4)猝然昏倒:指患者突然昏倒,口吐涎沫,两目上视,四肢抽搐,醒后如常的症状。多属风证,常见于痫病,多由脏气失调,肝风夹痰上逆,阻闭清窍所致。【临床意义】神乱多由特殊的病因病机和发病规律所决定,其失神表现并不一定意味着病情严重,主要特点是反复发作,而缓解期不出现神志异常。二、望色
望色,又称“色诊”,是通过观察人体皮肤的色泽变化来诊察病情的方法。望色实际上包括对体表黏膜及分泌物、排泄物色泽的观察,而重点是对面部色泽的望诊。
色诊历史悠久,早在2000多年前的《黄帝内经》中就有关于望色诊病的记载,诚如《素问·阴阳应象大论》中所说:“善诊者,察色按脉,先别阴阳。”由于色诊在临床诊病中具有重要意义,故受到历代医家的重视。(一)望色诊病的原理
1.皮肤色泽的意义与关系 望色包括望皮肤的颜色和光泽。
(1)皮肤的颜色:皮肤的颜色分为青、赤、黄、白、黑五种,简称五色,并配属于五脏。皮肤的颜色可反映气血的盛衰和运行情况,并在一定程度上反映疾病的不同性质和不同脏腑的病证。五脏之气外发,五脏之色可隐现于皮肤之中,当脏腑发生疾病,则可显露相应的异常颜色。
(2)皮肤的光泽:即皮肤的荣润或枯槁,可反映脏腑精气的盛衰,对判断病情的轻重和预后有重要意义。
2.面色诊病的意义 心主血脉,其华在面。面部血脉分布丰富,皮肤薄嫩,为脏腑气血之所荣。机体气血盛衰,易从面部色泽变化显现,并且面部皮肤外露,其色泽变化易于观察,是医生最方便的望色部位。因而望面色也成为望色的代名词。(二)望色诊病的临床意义
面部的色泽对诊断疾病具有重要的意义,归纳起来有以下几点。
1.判断气血盛衰 机体气血的盛衰在面部反映最及时且最明显。如面色红润多华,为气血旺盛;面色淡白无华,为气血不足。
2.识别疾病性质 不同的病邪侵入机体就会产生不同的病理变化,在面部就会反映出不同的色泽改变。如面赤多为热证,面白多为寒证和阳虚证,面紫多为气滞血瘀等。
3.确定疾病部位 观察面部不同部位的色泽变化,可以诊察相应脏腑的病变。《黄帝内经》将分候方法分为两种:一是按五色与五脏的对应关系诊察。即青为肝色,赤为心色,白为肺色,黄为脾色,黑为肾色;二是按颜面的脏腑分部位诊察,即左颊候肝,右颊候肺,额部候心,鼻部候脾,颏部候肾。借助上述方法,观察面部不同区域的色泽变化,有助于判断病变的具体脏腑定位。
4.预测疾病的轻重与转归 凡五色明亮光泽、含蓄不露者,称为善色,即使有病也较轻,预后良好;凡五色晦暗枯槁、真色暴露者,称为恶色,主病深重,预后较差。(三)常色和病色
面色可分为常色和病色两类。
1.常色 健康人面部皮肤的色泽,谓之常色。其特点是明润、含蓄。明润,即面部皮肤明亮润泽,是人体精充神旺、气血津液充足、脏腑功能正常的表现。含蓄,即面色红黄隐隐,见于皮肤之内,而不特别显露,是胃气充足、精气内含而不外泄的表现。
由于体质、时间、气候、环境等变化,常色有主色和客色之分。
(1)主色:人之种族皮肤的正常色泽,又称“正色”。主色为人生来就有的基本肤色,属个体特征,终生基本不变。但由于种族、禀赋的原因,主色也有偏赤、偏白、偏青、偏黄、偏黑的差异。正如《医宗金鉴·四诊心法要诀》说:“五脏之色,随五形之人而见,百岁不变,故为主色也。”中国人属黄色人种,其正常面色是红黄隐隐,明润含蓄。
(2)客色:因外界环境因素(如季节、昼夜、阴晴气候等)的不同,或生活条件的差别,而微有相应变化的正常肤色(特别是面色),谓之客色。其变化不如主色明显,并且是暂时的,易于恢复成主色。如春季面色稍青,夏季面色稍赤,长夏面色稍黄,秋季面色稍白,冬季面色稍黑。诚如《医宗金鉴·四诊心法要诀》所说:“四时之色,随四时加临,推迁不常,故为客色也。”面色与气候也密切相关,如天热因脉络扩张,气血充盈,面色可稍赤;天寒因脉络收缩,血行迟滞,面色可稍白或稍青。
此外,人的面色还可因情绪、饮酒、运动、职业、水土、日晒等因素而有所变化,也不属病色,诊断时必须注意。
2.病色 人体在疾病状态时面部显示的色泽,称为病色。病色的特点是晦暗、暴露。晦暗,即面部皮肤枯槁晦暗而无光泽,是脏腑精气已衰,胃气不能上荣的表现。暴露,即某种面色异常明显地显露于外,是病色外现或真脏色外露的表现。一般来说,新病、轻病、阳证患者则面色鲜明显露但尚有光泽,而久病、重病、阴证患者则面色晦暗而暴露。所以,病色又有善色与恶色之分。
(1)善色:指患者面色虽有异常,但仍光明润泽。提示病变尚轻,脏腑精气未衰,胃气尚能上荣于面,故称善色。常见于新病、轻病、阳证的患者,其病易治,预后良好。如阳黄患者面色黄而鲜明如橘皮色,即为善色。
(2)恶色:指患者面色异常,且枯槁晦暗。提示病变深重,脏腑精气已衰,胃气不能上荣于面,故称恶色。常见于久病、重病、阴证的患者,其病难治,预后不良。如鼓胀患者面色黄黑晦暗枯槁,即为恶色。
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五色善恶模型《素问·五脏生成篇》具体描述了五色善恶的模型:青如翠羽,赤如鸡冠,黄如蟹腹,白如豕(shǐ,猪)膏,黑如乌羽等都是主生的善色;青如草兹,黄如枳实,黑如炲(tái,烟凝积成的黑灰),赤如衃(pēi,凝聚的血)血,白如枯骨等都是主死的恶色。(四)五色主病
病色可分为青、赤、黄、白、黑五种,分别提示不同脏腑和不同性质的疾病。这种根据患者面部五色变化以诊察疾病的方法,称为五色主病,或称“五色诊”。
1.青色 主寒证,气滞,血瘀,痛证,惊风。
青色为经脉瘀滞,气血运行不畅之色。多由阴寒凝滞,或肝郁气滞,或瘀血内阻,或痛则不通,或肝风内动,筋脉拘急,使局部脉络血行瘀阻所致。
面色淡青,多为虚寒证;面色青黑,多为寒盛、痛剧。
突见面色青灰,口唇青紫,伴冷汗不止,肢凉脉微,多为心阳暴脱、心血瘀阻所致之真心痛;久病面色青灰,口唇青紫,伴心胸憋闷、刺痛者,多为心气、心阳虚衰,血行瘀阻,或肺气闭塞,呼吸不利。
面色青黄,即面色青黄相兼,又称“苍黄”。多为肝郁脾虚,胁下每有癥积作痛。
小儿眉间、鼻柱、唇周发青,伴高热者,多属惊风或惊风前兆。
按五行理论,木形人面色稍青或春季面色偏青为正常。肝病面青暴露,晦暗枯槁,为肝真脏色现,属病危。
2.赤色 主热证,亦见于真寒假热证(戴阳证)。
赤为血色,气血得温则行。多因热盛血流加速,脉络扩张,气血上涌,面部脉络气血充盈或虚阳上越所致。
满面通红者,属实热证。多见于外感发热或脏腑实热。午后两颧潮红者,属阴虚证,可见于肺痨患者。
久病、重病面色苍白,却颧颊部时而泛红如妆、游移不定者,属戴阳证。多为久病肾阳虚衰,阴寒内盛,阴盛格阳,虚阳上越所致,属真寒假热的危重证候。
按五行理论,火形人面色稍赤或夏季面色稍赤为正常。心病患者,面色赤而暴露,晦暗枯槁为心真脏色现,属病重。
3.黄色 主脾虚,湿证。
黄色是脾虚湿蕴之征象。多由脾失健运,气血不足;或湿邪内蕴,脾失运化,面部失荣所致。
面色淡黄,枯槁无泽者,称为“萎黄”,多属脾胃气虚,气血不足。面色淡黄而虚浮者,称为“黄胖”,属脾虚湿盛。面目一身俱黄者,称为“黄疸”。黄色鲜明如橘皮者,属阳黄,为湿热熏蒸所致;黄色晦暗如烟熏者,属阴黄,为寒湿郁阻所致。
按五行理论,土形人面色稍黄或长夏面色偏黄为正常。脾病患者面色黄而暴露,晦暗枯槁为脾真脏色现,属病重。
4.白色 主虚证(包括血虚、气虚、阳虚),寒证,失血。
白色为气血不荣之候。多由气虚血少,或阳衰寒盛,气血不能上充于面部脉络所致。
面色淡白无华,唇舌色淡者,多属血虚证或失血症。面色白者,多属阳虚证;若白虚浮,则多属阳虚水泛。面色苍白者,多属亡阳、气血暴脱或阴寒内盛。
按五行理论,金形人面色稍白或秋季面色偏白为正常。肺病患者面色白而无华、暴露为肺真脏色现,属病重。
5.黑色 主肾虚,寒证,水饮,血瘀,剧痛。
黑色内应于肾。多因肾阳虚衰,水寒内盛,血失温养,或因剧痛,脉络拘急,血行不畅所致。
面黑暗淡或黧黑者,多为肾阳虚衰,水寒不化,浊阴上泛所致。面黑干焦者,多为肾阴虚,因肾精久耗,阴虚火旺,虚火灼阴,机体失养所致。眼眶周围发黑者,多为肾虚水泛或寒湿带下。面色黧黑(黑而晦暗),肌肤甲错者,多为瘀血日久所致。
按五行理论,水形人面色稍黑或在冬季面色偏黑属正常。肾病患者面色黑而暴露,晦暗枯槁为肾真脏色现,属病重。(五)望色的注意事项
一是要善于比较,知常达变,即将患者面色与健康人的常色相比较,或将患者面部色泽的改变与自身对应部位的面色相比较;二是望面色与其他部位望诊相结合;三是排除干扰,辨别假象,注意气候、光线、昼夜、情绪、饮食等非疾病因素对面色的影响,以便做出正确诊断。三、望形体
望形体是观察患者形体的强弱胖瘦、体质形态和异常表现等来诊察病情的方法。(一)望形体诊病的原理
人体以五脏为中心,通过经络气血外连皮、肉、脉、筋、骨五种基本组织(称为五体),从而构成身体。五体配五脏,五体依赖于五脏精气的充养,形体运动又可促进五脏功能活动。因此五脏精气的盛衰和功能的强弱可通过五体反映于外。所以观察患者形体强弱胖瘦的不同表现,可以了解内在脏腑的虚实、气血的盛衰。(二)望形体的内容
1.形体强弱 观察形体组织的强弱状态,有助于了解脏腑的虚实和气血的盛衰。
(1)体强:即身体强壮。表现为胸廓宽厚,骨骼粗大,肌肉充实,筋强力壮,皮肤润泽等。提示内脏坚实,气血旺盛,抗病力强,不易患病;或有病易治,预后良好。
(2)体弱:即身体衰弱。表现为胸廓狭窄,骨骼细小,肌肉瘦削,筋弱无力,皮肤枯槁等。提示内脏脆弱,气血不足,抗病力弱,容易患病,有病难治,预后较差。
2.形体胖瘦 正常人胖瘦适中,各部组织匀称。过于肥胖或过于消瘦都可能是病理状态。确定人体的胖瘦,较常用的指标是体重指数。体重指数(BMI)=体重(kg)/身高(m)2。中国成年人BMI参考数据:正常范围为18.5~22.9,<18.5为体重过轻,≥23为超重,23~24.9为肥胖前期,25~29.9为Ⅰ度肥胖,≥30为Ⅱ度肥胖。观察形体胖瘦时,应注意与精神状态、食欲食量等结合起来综合判断。
(1)肥胖:体形特点是头圆形,颈短粗,肩宽平,胸厚短圆,大腹便便,体形肥胖。若胖而能食,为形气有余;胖而食少,为形盛气虚。肥胖多因嗜食肥甘,喜静少动,脾失健运,痰湿脂膏积聚等所致。由于形盛气虚,水湿难以周流,则痰湿积聚,故有“肥人多痰湿”之说。
(2)消瘦:体形特点是头长形,颈细长,肩狭窄,胸狭平坦,大腹瘦瘪,体形瘦长。若形瘦食多,属中焦有火;形瘦食少,属中气虚弱。消瘦者,形瘦皮皱,多属阴血不足,内有虚火的表现,易患肺痨等病,故有“瘦人多火”之说。若久病卧床不起,骨瘦如柴者,为脏腑精气衰竭,属病危之象,正如《黄帝内经》所言“大骨枯槁,大肉陷下”。
3.体质类型 体质是个体在生长发育过程中形成的形体结构与机能方面的特殊性。体质在一定程度上反映了机体阴阳气血盛衰的禀赋特点和对疾病的易感性,不同体质的人得病后的转归也有不同,故观察患者的体质类型有助于疾病的诊断和预后。
目前一般将人的体质分为阴脏人、阳脏人、平脏人三种类型。
(1)阴脏人:体型偏于矮胖,头圆颈粗,肩宽胸厚,身体姿势多后仰,平时喜热恶凉。其特点是阳气较弱而阴气偏旺,患病易从阴化寒,多寒湿、痰浊内停。
(2)阳脏人:体型偏于瘦长,头长颈细,肩窄胸平,身体姿势多前屈,平时喜凉恶热。其特点是阴气较亏而阳气偏旺,患病易从阳化热,导致伤阴伤津。
(3)平脏人:又称阴阳平和之人,体型介于阴脏人和阳脏人两者之间。其特点是阴阳平衡,气血调匀,平时无寒热喜恶之偏,是大多数人的体质类型。四、望姿态
望姿态是观察患者的动静姿态和肢体的异常动作来诊察病情的方法。(一)望姿态诊病的原理
患者的动静姿态、异常动作均是疾病的外在表现。阳主动,阴主静。阳证、热证、实证患者,机体功能亢进,多表现为躁动不安;阴证、寒证、虚证患者,机体功能衰退,多表现为喜静懒动。此外,不同的疾病常常迫使患者采取不同的体位和动态,以减轻疾病痛苦。因此,观察患者的动静姿态和体位动作不仅能够判断病性,而且有助于疾病的诊断。诚如《望诊遵经》所说“善诊者,观动静之常,以审动静之变,合乎望闻问切,辨其寒热虚实”。(二)望姿态的内容
1.动静姿态 正常人能随意运动而动作协调,体态自然。若病及脑神,或筋骨经脉发生病变,常可致肢体动静失调,或不能运动,或处于强迫、被动、护持等特殊姿态。一般来说,动者、强者、仰者、伸者,多属阳证、热证、实证;静者、弱者、俯者、屈者,多属阴证、寒证、虚证。
(1)坐姿:坐而喜伏,少气懒言,多为体弱气虚;坐而喜仰,但坐不得卧,卧则气逆,常见于痰饮停肺,肺气壅滞的哮病、肺胀、气胸等病证。但卧不能坐,坐则晕眩,不耐久坐,多为肝风内动,或气血俱虚、脱血夺气;坐时常以手抱头,头倾不能昂,凝神熟视,多为精神衰败。
(2)卧姿:卧时面常向外,躁动不安,身轻自能转侧,多属阳证、热证、实证;卧时面常向里,喜静懒动,身重不能转侧,多属阴证、寒证、虚证。仰卧伸足,掀去衣被,多属实热证;蜷卧缩足,喜加衣被,多属虚寒证。咳逆倚息不得卧,卧则气逆,多为肺气壅滞,或心阳不足,水气凌心,或肺有伏饮。坐卧不安是烦躁,或腹满胀痛之故。
(3)立姿:站立不稳,其态如醉,伴见眩晕者,多属肝风内动或脑有病变。不耐久站,站立时常欲依靠它物支撑者,多属气血虚衰。站立(或坐)时常以两手扪心,闭目不语,多见于心虚怔忡。站立时常以两手护腹,俯身前倾者,多为腹痛。
(4)行姿:以手护腰,弯腰屈背,行动艰难,多为腰腿病。行走时,突然止步不前,以手护心者,多为脘腹痛或心痛。行走时,身体震动不定者,多为肝风内动,或筋骨受损,或脑有病变。
2.异常动作 不同的疾病可产生不同的病态,观察患者肢体的异常动作有助于诊断相应的疾病。
患者唇、睑、指、趾颤动者,若见于外感热病,多是动风先兆;若见于内伤虚证,多是气血不足,筋脉失养,虚风内动。
项背强直,两目上视,四肢抽搐,角弓反张者,常见于小儿惊风、破伤风、痫病、子痫、马钱子中毒等。
猝然昏倒,不省人事,口眼斜,半身不遂者,属中风病。猝倒神昏,口吐涎沫,四肢抽搐,醒后如常者,属痫病。
肢体软弱,行动不便而无痛者,多属痿病。关节拘挛,屈伸不利而疼痛者,多属痹病。
儿童手足伸屈扭转,挤眉眨眼,努嘴伸舌,状似舞蹈,不能自制者,多由气血不足,风湿内侵所致。项目二 局部望诊
局部望诊是在全身望诊的基础上,根据病情和诊断的需要,对患者的某些局部进行深入细致的观察,以测知相应脏腑的病变情况。局部望诊的内容,包括望头面、五官、躯体、四肢、二阴、皮肤等。一、望头面(一)望头部
头为精明之府,内藏脑髓,为元神所居之处;脑为髓之海,为肾所主,肾之华在发,发为血之余;头又为诸阳之会,脏腑精气皆上荣于头。故望头部的情况,主要可以诊察肾、脑的病变和脏腑精气的盛衰。望诊时应注意观察头颅、囟门、头发的异常。
1.头颅 头形的大小异常和畸形,多见于正值颅骨发育期的婴幼儿,常为某些疾病的典型体征。头颅的大小以头围(头部通过眉间和枕骨粗隆的横向周长)来衡量,一般新生儿约34cm,6个月时约42cm,1周岁时约45cm,2周岁时约47cm,3周岁时约48.5cm。明显超出此范围者为头形过大,反之为头形过小。
(1)头大:小儿头颅均匀增大,颅缝开裂,面部较小,伴智力低下者,多为先天不足,肾精亏损,水液停聚于脑所致。
(2)头小:小儿头颅狭小,头顶尖圆,颅缝早合,伴智力低下者,多为肾精不足,颅骨发育不良所致。
(3)方颅:小儿前额左右突出,头顶平坦,颅呈方形,多为肾精不足或脾胃虚弱,颅骨发育不良的表现。常见于佝偻病、先天性梅毒等患儿。
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