作者：孙亮,李炎,刘杰
出版社：湖北科学技术出版社
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重症医学临床护理实用手册试读：
序言
重症医学科是随着现代医学飞速发展，逐步形成的一门新型学科。应用先进的医疗设备、规范的诊疗程序和专业的医护团队，对危重病人进行有效的生命支持，提高了危重病人抢救成功率，减少了患者的死亡率。因此重症医学科规范化建设，是医院综合实力的重要标志。
为了提高重症医学科护理人员综合素质，本书从重症医学科的基本要求、医院感染控制与职业防护、护理工作流程、常见病的护理、常用护理技术操作及监护技术、各种仪器设备的使用，危重病人的营养支持、镇静、镇痛管理等方面。结合编者多年临床实践和参考国内外危重症医学相关理论，进行了整理、总结、汇编。希望能对读者有所启发。
由于本书内容范畴和编者水平有限，难免有不详、疏漏之处，敬请各位专家和同行批评指正。编者2013年9月第一章重症医学科基本要求及建筑布局第一节引言
随着现代医学的飞速发展，在医学科学领域逐步形成的一门新兴学科——危重症医学科（英文全称是Critical Care Medicine, CCM）。重症监护学是随着现代医疗护理专业的发展、新型医疗设备的诞生和医院管理体制的改进而出现的一种集现代化医疗护理技术为一体的医疗组织管理形式。宗旨是为危及生命的急性重症病人提供技术和高质量的医疗服务，即对危急重症的病人进行生理机能的监测及生命支持，防治并发症，促进和加快病人的康复过程，是续复苏后的一种更高层次的医疗服务，是社会现代化和医学科学发展的必然趋势。重症医学的护理始祖是南丁格尔。1854年，克里米亚战争中英国的战地医院由于管理不善，条件恶劣又没有护士护理受伤士兵，使伤病员的死亡率高达40%。南丁格尔向当时政府申请率领了38名护士来到了前线，起初医生们非常拒绝他们，甚至不让南丁格尔进病房，但是南丁格尔并没有计较这些，采取了危重症集中护理等措施，控制士兵感染，改善士兵营养，改善病房通风环境等，在半年的时间里，战地医院的伤员死亡率降到了2.2%。这一成绩震惊英国人民，得到了一片好评。
1863年，南丁格尔在Notes of Hospitals中撰写到：在一个常见的，即使是小的医院中，把病人安置在小房间内，直至病人恢复或至少从手术的即时影响中解脱。这不但被称为护理学和医院管理上的革命，而且，也被传统观念认为是重症监护室的起源。
至今，重症监护室常见的分类有呼吸监护病房（RICU），冠心病监护病房（CICU），外科监护病房（SICU）和内科监护病房（MICU）。在少于200张病床的小型医院中，一般只有中心性的重症监护室。
我国重症监护室的建设起步较晚，1982年北京协和医院成立了手术后重症监护室，属外科系统管理，1984年成立了综合性重症监护室。经过十余年的探索和实践，全国各省级医院及许多市级医院均已设置了重症监护室。1997年9月，中国危重病医学专业委员会在北京正式成立。第二节重症医学概念及特点和任务一、重症医学
是研究危及生命的疾病状态的发生、发展规律及其诊治方法的临床学科。二、重症医学的特点
所有的重症医学均有如下特点：救治急危重的患者，拥有高尖科技和贵重的医疗仪器设备，有熟练掌握这些现代化仪器设备的专门医疗护理人员队伍。三、重症医学的任务
重症监护早期的焦点是关于心肺损害的问题。intensivecare原意是强化的或长时间生命支持，以“心肺复苏”（cpr）为基础。从基础生命支持（bls）到高级生命支持（als）；此外也包括了紧急呼吸复苏、紧急心脏复苏至延续的或强化的呼吸复苏和心脏复苏。因而可以赢得时间，使病人自然的或通过药物和外科治疗恢复器官功能，从而使传统观念认为“临床终末期”或“临床死亡”的病人逆转。1980年shoemaker等也指出“危重症监护”这个概念已超越了在传统医学中于生命威胁有关的所有内容。之所以命名为危重症的“监护”就是他有赖于对生命器官衰竭生理学机制的客观评价，使治疗手段得以发展，并使解决生命威胁问题而设立的生命支持系统能发挥最大效能。对危重症病人从第一阶段复苏至运送至重症监护室或手术室内手术的全过程进行严格有效的“监护”成为该学科的精髓。第三节重症医学发展趋势及价值评价一、重症医学发展趋势
1．危重症医学是现代医学发展进步的必然产物
1940年，出现大量休克病人，对病人进行早期液体复苏使大批病人生命得到挽救。在1950年，大家发现，很多休克病人大量补液以后，出现肾衰，考虑休克复苏切入点还不够早，病人开始有失血，低血容量表现就开始液体复苏，及时纠正肾灌注不足，改善肾衰。1960年，越战期间发现很多休克病人大量补液后出现呼衰，这是由于1842年欧洲霍乱大流行后大规模输液得到应用经验。休克复苏时要给病人灌大量液体早期复苏，病人平时心输量每min4L到6L，当灌注大量液体进行复苏时病人心输量可能上升到每min14L、16L，甚至20L/min，来自全身血液都要经过肺，满足体循环需求，肺水肿造成病人呼衰，不灌液病人就要肾衰、休克。因此又推出了正压通气使用，使压力增高肺的进水压增加，静水压与肺泡内压差降低，病人肺水肿减少，肺弥散距离减少，氧和改善了。1973年，发现序惯性系统衰竭，1976年提出多器官系统功能衰竭，1992年，认识到器官功能障碍综合征（MODS），危重症医学发展日新月异。
2．灾难应急的需求是危重症医学发展的动力
19世纪，克里米亚战争，第一次、第二次世界大战，朝鲜战争，越南战争，2003年的SARS让越来越多的人知道了重症监护室，危重症医学已经被大家认可，一直到后来的猪链球菌、禽流感以至甲型H1N1重病人的救治都显示出了重症监护室的重要性，2008年的汶川地震，2010年的玉树地震，重症病医学均为人民做出了巨大的贡献。
3．危重症医学学科的发展与相关学会的建立及其推动作用密不可分
1972年，美国在28位医师的倡导下创立了危重病医学学会（Society of Critical Care Medicine, SCCM），旨在建立一个有自己的临床实践方法、人员培训计划、教育系统和科研研究的独立的临床和科研的学科，逐步提出并完善了以血流动力学、组织氧代谢监测为基础的高级生命支持治疗措施。1980年在日本Nishimura和菲律宾的Gomez倡导下成立了西太平洋危重病医学会（Western Pacific Association of Critical Care Medicine, WPACCM）。1982年欧洲成立了欧洲危重病医学会（European Society of Intensive Care Medicine, ESICM）。并对危重病医学所涉及各种复杂临床病症，如脓毒症（Sepsis）、多器官功能障碍综合征（MODS）等，从基础到临床，提出了一些新认识和可行的干预措施。这些都标志着危重病医学作为一门新兴的学科跻身于当今医学科学之林。
重症医学是21世纪医学模式转变的代表，是一门朝阳学科。1997年中国病理生理学会危重病医学专业委员会成立；2002年北京护理学会重症监护委员会成立；2005年3月，中华医学会重症医学分会成立，这些均为进一步确立中国危重病医学学科地位以及持续快速发展注入了新的活力；并于2008年6月，获正式学科代码320.58。
重症加强治疗病房（intensive care unit，重症监护室）中文译名称是重症监护室、重症监护病房、加强治疗病房等，是重症医学学科的临床基地，对各种原因导致的一个或多个器官、系统的功能障碍，危及生命或具有潜在高危因素的患者，可以及时提供系统的、高质量的医学监护和救治技术，是医院集中监护和救治重症患者的专业科室。重症监护室应用先进的诊断、监护和治疗设备与技术对患者病情进行连续、动态的定性和定量的观察，并通过有效的干预措施，为重症患者提供规范的、高质量的生命支持，从而改善和提高患者的生存质量。重症患者的生命支持技术水平直接反映医院的综合救治能力，体现医院的整体医疗实力，是医院现代化的重要标志。重症医学学科规范和发展是社会现代化与医学学科发展的必然趋势。二、重症医学价值评价
美国马萨诸塞州总医院18张病床的内科监护病房于1977年至1982年期间收治6680例患者中，重症监护室内患者的病死率为7.9%，而全医院包括重症监护室的为13%。此外，safar的另一个资料显示，1973年在美国俄勒冈州大学中，当各科独立的重症监护室被一个多专业的重症监护室取代后，衰竭患者的病死率从30%降到了10%。这是因为它可以随意自动的对不同状况的患者安排麻醉医生、内科医生或外科医生来及时处理。
如何提高重症监护室使用价值，一直是医学界研究和关注的重点。在1986年knau等总结了美国13家医院中病死率最低的重症监护室的经验。有四条：①必须采用规范的治疗途径②有一个具有相当权威的，可以处理出入院政策和协调各个医务人员工作的有能力的领导者③护士要有相当高的专业水平，掌握重症监护技术和熟练各种医疗设备的使用④护士和医生有十分强的协调关系。
总之，危重症监护医学是目前医学界最新学科，重症监护室已成为医院中不可缺少的治疗单位。“监护”是重症监护室的精髓，集中处理危重患者的任务，决定了它的多专业性。规范化管理对重症监护室发展有十分重要的意义。第四节重症医学科的组织和建设一、重症医学科的模式
目前，重症监护室存在多种模式，如专科监护室或综合监护室；作为一个独立的专业，目前重症监护室更倾向于向综合性的、全专业化的方向发展。但在起步阶段，如果条件不成熟也不妨先从专科重症监护室开始。在我国，各地区、各医院的条件差别悬殊，因此各类重症监护室均有其合理存在的基础，很难而且也不应当强求某一固定模式。无论何种模式的重症监护室，必须是以实践危重病医学为己任，离开这一宗旨就不成其为重症监护室了。二、人员训练
重症监护室内的医、护人员要求具有有较高的综合业务素质，能适应紧张的工作、较强健的体魄、强的责任感和无私奉献的精神。目前，许多外科重症监护室主要由麻醉医师管理，外科重症监护室内大量的处理与复苏、循环和呼吸的问题有关，而这些问题无疑是麻醉医师所擅长的，但并非由此即可以说麻醉医师完全可以胜任外科重症监护室工作。危重病医学毕竟不是麻醉学，所涉及的问题更复杂和广泛。目前在先进国家已专门设有危重病医学教育课程，一代新的专业化重症监护室专家——intensivist已经出现，并承担管理重症监护室的重任。三、重症医学科的规模和建制
重症医学科的床位数一般约占三级甲等医院总床位数的2%～5%，主要应根据本院实际的危重病人数量确定。在一个重症监护室内，床位数以8～10张为宜，超过12张床位应另设重症监护室，否则将影响其有效性。不管何种模式的重症监护室，“一个病人配备一个护士”始终是重症监护室追寻的目标，根据这个原则，病人与护士之比约为2.5～3∶1。这与普通病房相比比例确实很高，但这是病人的病情和医护人员沉重的工作负荷所决定的，因此应尽可能保证，否则会导致重症监护室质量下降。四、重症医学科的职责及与专科间的关系
专业化的重症监护室应该是完全独立的科室，重症监护室医师将全权负责病人的诊疗工作，同时重症监护室又是高度开放的，与专科联系最广泛和密切的科室。因此专科医生应参与并协助重症监护室的治疗，特别对专科问题，后者负有直接和主要的责任。一般要求专科医师每天至少巡视一次本专科的病人，并向重症监护室医师提出合理要求和建议。重症监护室医师也有义务将病情和治疗计划详细向专科汇报，以取得理解和支持。在任何时候，重症监护室医师请求专科会诊时，专科医师均应及时到场。对待重症监护室切忌两个极端：一是缺乏信任，指手画脚，事事干预；二是完全依赖，将病人弃之不管。这两种态度都是源于对重症监护室的功能缺乏了解。五、重症医学科收容指征
直到目前还没有十分具体的重症医学科收容指征，主要凭借医师的经验判断。毫无疑问，重症监护室收治的是那些有严重并发症或有发生严重并发症的潜在风险的危重病人。并非所有危重病人都有收容指征，他们只限于确能受益于加强治疗从而获得治愈可能的危重病人。目前医学界尚被认为不可救治的病例，如晚期肿瘤、脑死亡、临终状态等均不应进入重症监护室。强调此点将直接涉及资源使用的合理性和重症监护室利用的有效性。无原则地扩大收容范围，将意味着不能确保对那些真正可以从重症监护室获益的危重病人的收容和救治。六、病人的收容与转出
任何需要进入重症监护室的病人原则上均应仅由重症监护室医师会诊后决定，或由专门的抢救组的负责人决定。反之，在重症监护室医师认为病人应当转出时，任何专科均不得以任何借口拒收病人。对重症监护室的收容与转出制度必须有明确规定，否则就无法保障重症监护室有限的床位的正常周转和合理利用。七、重症医学科的人员配置要求
重症医学科的人力配备是始终是重症医学科建设中的一个重要问题，我国起步晚，发展水平参差不齐。有时重症医学科仅是作为医院评级的摆设，因而重症监护室及危重医学的发展无从谈起。重症监护室的创建者们也无法拿出一个完善的理论体系及建设模式，甚至也无法确定重症监护室的人员配备的结构和数量。而TISS治疗干预评分系统原来是通过干预的复杂度从而评估患者的危重度，现在主要用于评估工作人员的工作负荷及人力资源配备依据。因此用于我国目前重症监护室建设的一个理论依据有重要作用。（1）重症医学科医生可来源于麻醉科、急诊科、外科或内科。挑选有较丰富的临床工作实践经验、良好的医学基础知识、能熟练应用各种精密仪器、善于钻研及创新的中青年专业人员作为专科医生。重症医学科医生与病人之比为1～2∶1。（2）重症医学科护士是危重患者管理最直接、最主要的人员之一，所以对护士的筛选是十分严格的。危重患者多病情变化快，随时都有危及生命的可能，而24h能够观察和直接得到第一手临床资料的只有护士。重症医学科医生所得到的关于病人病情发展、是否需要修正治疗方案的大量信息来源于护士。当病情突然改变时，患者的生命在几s、几min内通过瞬间诊断和处理被挽救，这种迅速的判断能力是以丰富的临床知识结构为基础的是重症医学科护士的基本要求。重症监护内有一批优秀的临床护士，对医生及病人来讲都是十分重要的。（3）重症医学科护士不仅要有多专科医疗、护理及急救基础知识，更要对病情系统的认识。还应熟练掌握各种监护仪器的使用、管理、监测参数和图像的分析及其临床意义。八、重症医学科护理人员要求
重症医学科护士应当是技术全面，应变工作能力强，在临床实践及护理科研方面起重要作用的专职监护人员。其素质标准为：（1）要有为护理事业奋斗的献身精神及开拓、创新精神。（2）具有一定的人体健康与疾病的基础病理、生理学知识。（3）有较广泛的多专科护理知识或临床实践经验。（4）善于创新及应用逻辑思维．发现问题及总结经验。（5）实际工作及接受新事物能力较强，（6）思维敏捷、善于钻研、工作细致耐心。九、重症医学科专业护士准入制度（1）有二年以上临床护理工作经验，经省级或以上重症医学科岗位培训合格或3～6个月重症医学科专业培训（进修）的注册护士。（2）掌握相应的医学基础理论知识、病理生理学知识及多专科护理知识和临床实践经验，具有一定的病情综合分析能力。（3）熟练掌握心肺脑复苏、血流动力学监测、人工气道的应用及管理、常用急救与监护仪器的使用和管理：包括除颤仪、呼吸机、心电监护仪、亚低温治疗仪、血气分析仪、各种微量和输液泵等。（4）每年参加科内制定重症医学科专科护士培训及考核计划，成绩合格者，方可独立从事重症医学科专业护士工作，并享受专业护士的有关待遇。同时要参加医院规定的继续教育学分数。第五节重症医学科的规范管理
规范化和系统化管理是学科发展的基础，重症医学科集中了有生命危险的患者，要有效降低这些患者的死亡率，不仅需要坚实的学术基础和先进的治疗手段，更需要团队合作与有效的执行力。重症医学科的工作特点是团队工作（team work），在专业方面首先要有正确的医疗理念，要不断提高这个团队的工作效率，这些理念不仅要被自身团队的每个人接受，并且真正地被消化吸收，这样才能使这个团队成为具有共同语言、合作默契的集体。重症医学科的人员组成、模式、工作程序、对重症疾病的认识程度、对设备的掌控能力、医院其他科室的专业水平以及科室之间的合作，都对重症医学科具体工作的实施有重大影响。一、基本要求（1）我国三级和有条件的二级医院均应设立重症医学科，重症医学科属于临床独立学科，直属医院职能部门直接领导。重症监护室是重症医学学科的临床基地。（2）重症医学科必须配备足够数量、受过专门训练、掌握重症医学基础知识和基本操作技术、具备独立工作能力的专职医、护人员。（3）重症医学科必须配置必要的监护和治疗设备，接收医院各科的重症患者。二、重症医学科的规模
重症医学科的病床数量根据医院等级和实际收治患者的需要，一般以该重症医学科服务病床数或医院病床总数的2%～5%为宜，可根据实际需要适当增加。从医疗运作角度考虑，每个重症医学科管理单元以8～12张床位为宜；床位使用率以65%～75%为宜，超过80%则表明重症医学科的床位数不能满足医院的临床需要，应该扩大规模。三、重症医学科的人员配备（1）医师与床位配备比例：重症医学科专科医师的固定编制人数与床位数之比为0.8～1∶1以上。医师组成应包括高级、中级和初级医师，每个管理单元必须至少配备一名具有高级职称的医师全面负责医疗工作。（2）护士与床位数配备比例：护士的固定编制人数与床位数之比为2.5～3∶1以上。（3）其他：重症医学科可以根据需要配备适当数量的医疗辅助人员，有条件的医院可配备相关的技术与维修人员。四、重症医学科医护人员专业要求（1）重症医学科医师应经过严格的专业理论和技术培训，以胜任对重症患者进行各项监测与治疗的要求。（2）重症医学科医师应经过规范化的相关学科轮转培训。（3）重症医学科医师必须具备重症医学相关理论知识，掌握重要脏器和系统的相关生理、病理及病理生理学知识、重症医学相关的临床药理学知识和伦理学概念。（4）重症医学科医师应掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能：①复苏；②休克；③呼吸功能衰竭；④心功能不全、严重心律失常；⑤急性肾功能不全；⑥中枢神经系统功能障碍；⑦严重肝功能障碍；⑧胃肠功能障碍与消化道大出血；⑨急性凝血功能障碍；⑩严重内分泌与代谢紊乱；⑪水电解质与酸碱平衡紊乱；⑫肠内与肠外营养支持；⑬镇静与镇痛；⑭严重感染；⑮多器官功能障碍综合征；⑯免疫功能紊乱。（5）重症医学科医师除一般临床监护和治疗技术外，应具备独立完成以下监测与支持技术的能力：①心肺复苏术；②人工气道建立与管理；③机械通气技术；④纤维支气管镜技术；⑤深静脉及动脉置管技术；⑥血流动力学监测技术；⑦胸穿、心包穿刺术及胸腔闭式引流术；⑧电复律与心脏除颤术；⑨床旁临时心脏起搏技术；⑩持续血液净化技术；⑪疾病危重程度评估方法。（6）重症医学科医师每年至少参加1次省级或省级以上重症医学相关继续医学教育培训项目的学习，不断加强知识更新。（7）重症医学科护士必须经过严格的专业培训，熟练掌握重症护理基本理论和技能，经过专科考核合格后，才能独立上岗。五、重症医学科的医疗管理
1．重症医学科必须建立健全各项规章制度
要详细制定各类人员的工作职责，规范诊疗常规。除执行政府和医院临床医疗的各种制度外，还应制订以下符合重症医学科相关工作特征的制度：①医疗质量控制制度；②临床诊疗及医疗护理操作常规；③患者转入、转出制度；④抗生素使用制度；⑤血液与血液制品使用制度；⑥抢救设备操作、管理制度；⑦特殊药品管理制度；⑧院内感染控制制度；⑨不良医疗事件防范与报告制度；⑩疑难重症患者会诊制度；○1医患沟通制度；○12突发事件的应急预案、人员紧急召集制度。
2．实行重症医学科医生负责制
重症医学科的患者由重症医学科医生负责管理，患者的相关专科情况，应该与专科医生共同协商处理。
3．重症医学科的收治范围
①急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过重症医学科的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者。②存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过重症医学科严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者。③在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过重症医学科的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。④慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从重症医学科的监护治疗中获得益处的患者，一般不是重症医学科的收治范围。第六节重症医学科病房建筑布局
1．重症医学科地理位置
便于方便患者转运、检查和治疗的区域并考虑以下因素：接近主要服务对象如病区、手术室、影像学科、检验科和输血科等，在横向无法实现“接近”时，应该考虑楼上楼下的纵向“接近”。
2．重症医学科开放式病床2
每床的占地面积为15～18m；每个重症医学科应设立正压和负压隔离病房，可以根据患者专科来源和卫生行政部门的要求决定，通常配备正、负压隔离病房1～2间。鼓励在人力资源充足的条件下，多设计单间或分隔式病房。
3．重症医学科的基本辅助用房
包括主任、护士长办公室、医师办公室、医护人员休息室、中央工作站、治疗室、配药室、仪器室、更衣室、缓冲间、污废物处理室、值班室等。有条件的可配置其他辅助用房，包括示教室、家属接待室、实验室、营养准备室等。辅助用房面积与病房面积之比应达到1.5∶1以上。
4．重症医学科的整体布局
应该使放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等有相对的独立性，以减少彼此之间的互相干扰并有利于感染的控制。
5．重症医学科的通风、采光条件
有条件者最好装配气流方向从上到下的空气净化系统，能独立控制室内的温度和湿度。医疗区内的温度应维持在（24 ±1.5）℃左右。每个单间的空气调节系统应该独立控制。安装足够的感应式洗手设施和手消毒装置，单间每床1套，开放式病床至少每2床1套。
6．重症医学科的医疗流向
要有合理的包括人员流动和物流在内的医疗流向，最好通过不同的进出通道实现，以最大限度减少各种干扰和交叉感染。
7．重症医学科病房建筑装饰
必须遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、防静电、容易清洁和符合消防要求的总原则。
8．重症医学科的设计要求
应该满足提供医护人员便利的观察条件和在必要时尽快接触患者的通道。
9．重症医学科的噪音要求
除了患者的呼叫信号、监护仪器的报警声外，电话铃声、打印机等仪器发出的声音等均属于噪音。在不影响正常工作的情况下，这些声音应尽可能减少到最小的水平。根据国际噪音协会的建议，白天的噪音最好不要超过45分贝（A），傍晚40分贝（A），夜晚20分贝（A）。地面覆盖物、墙壁和天花板应该尽量采用高吸音的建筑材料。第二章重症医学科医院感染控制与职业防护第一节重症医学科医院感染控制及病例监测一、严格执行有关医院感染管理的规章制度和技术规范
加强医院感染的预防和控制工作。通过医院感染病例监测分析医院感染的危险因素，并针对危险因素实施有效的预防与控制措施。二、通过医院感染病例监测
掌握本院医院感染发病率、多发部位、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制工作提供科学依据。应采取如下监测方法：（1）采取前瞻性监测方法开展全面综合性监测。医院必须对每例病人实施住院过程全程医院感染监控，正确进行监测资料的填写、报告与评估。医院感染管理科必须每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会作书面汇报，向全院医务人员反馈，特殊情况应及时报告和反馈。医院感染漏报调查每年组织两次，调查样本量应不少于年监测病人数的10%，漏报率应低于20%。（2）在全面综合性监测的基础上开展目标性监测：根据医院感染危险因素、易感人群、发病趋势监测等资料，结合本院感染控制的重点科室、重点部位、重点人群选择监测目标。每年开展1～2项。定期对目标性监测资料进行综合分析、反馈利用，对其效果进行评价并提出改进措施。三、医院感染散发的报告与控制
当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时报告本科室医院感染监控小组负责人，并于24h内填写《医院感染病例报告卡》报送医院感染管理科，医院感染管理科应对上报病例进行核实，并与临床医师、护士共同查找感染原因，采取有效控制措施。四、医院感染暴发与突发事件的监测、报告与控制制度：（1）出现医院感染流行趋势时，所在科室应立即报告医院感染管理科，并上报分管院长和医务处、护理部等部门，医院感染管理科应于第一时间到达现场进行调查处理，查找感染源和引起感染的因素，进行流行病学调查处理，采取有效措施，控制医院感染的爆发。（2）医院经调查证实发生以下情形时，应当于12h内向所在的地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在的地方人民政府卫生行政部门确认后，应当于24h内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。有以下情况的省级人民政府卫生行政部门审核后，应当在24h内上报至卫生部：
1）5例以上医院感染暴发；
2）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；
3）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。（3）医院发生以下情形时，按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求进行报告：
1）10例以上的医院感染暴发事件；
2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；
3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。（4）发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。（5）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感时，除上述措施外，医院应严格遵循标准预防的原则，积极查找病原体，加强消毒隔离和医务人员职业防护措施；明确病原体后，再按照该病原体的传播途径实施相应的消毒隔离措施，确保不发生新的医院感染。（6）出现医院感染流行或暴发趋势时，临床科室必须及时查找原因，协助调查，并执行控制措施。（7）医院感染管理部门必须协同检验科微生物室人员及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：
1）证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病水平，则证实有流行或暴发；
2）查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查；
3）查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查；
4）制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人；
5）分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断；
6）写出调查报告，总结经验，制定防范措施。（8）主管院长或医院负责人接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，从人力、物力和财力方面予以保证。同时，采取得力措施，积极救治患者。五、采取有效措施控制医院感染发生
医院感染的发病率应低于8%；一类切口手术部位感染率应低于0.5%。第二节重症医学科医疗废物管理制度
医疗废物是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接感染性、毒性以及其他危害性的废物。为加强医院的医疗废物的安全管理，切断病源性的传播途径，有效地保护环境，保障人体健康，根据《医疗废物管理条例》的精神，特制重症医学科医疗废物管理制度。（1）各临床科室、门诊部主任、辅助科室负责人，为本部门医疗废物管理责任人，组织本科室人员认真学习《医疗废物管理条例》，增强管理意识，落实部门医疗废物管理职责。（2）各科室对产生的医疗垃圾按《医疗废物分类目录》分类收集，感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物不能混合收集。医疗废物要置于符合《医疗废物专用包装、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或容器内。（3）盛装医疗废物前，认真检查医疗废物包装物或容器有无破损、渗漏。盛装医疗垃圾达到包装袋的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装袋的封口紧实、严密，以防在运送过程中遗撒。（4）化学性废物中，批量报废的化学试剂要交专门机构处理。（5）批量报废含有汞的体温计、血压计等医疗器械要交专门机构处理。（6）医疗废物中有病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物在交医疗废物集中处理前，应当就地消毒处理后按感染性废物处理。（7）放入包装袋内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。包装袋或容器的外表被感染性废物污染处要进行消毒处理或增加一层包装。每个包装物或容器外表面应当有警示标识、中文标签，同时填写医疗废物产生单位产生日期、类别。（8）医疗废物运送人员每天将分包装的医疗废物按规定时间、路线运送到医院暂存地点并加锁防盗，医疗废物在院暂存时间不应超过2日。（9）收集运送医疗垃圾的专职人员要按要求做好自身保护，避免与医疗废物直接接触，同时防止包装物或容器的流失或破损而造成医疗废物的泄漏。（10）医院医疗废物暂存处必须由专人负责，应定期对暂存地点、设施及时进行清洁和消毒。并做好防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂等安全措施。（11）医疗废物暂存处管理负责人应当做好对医疗废物收集、转运进行登记，内容包括医疗废物的来源、种类、数量、交接时间、处理方法、最终去向以及经办人签名等项目，登记资料至少保存三年。（12）医院感染管理专职人员要加强对医疗废物管理的监督，定期向医院感染管理委员会汇报，特殊情况随时报告。第三节重症监护病房医院感染管理制度和监控措施
重症监护病房（ICU）是一个集中救治危重患者的特殊场所。由于大多患者病情危重、免疫功能低下，或侵入性诊疗操作等原因。发生医院感染的危险性远高于普通病房，同时，大量使用广谱抗菌药物和消毒隔离措施不当诸多薄弱环节，使得感染病原谱变迁、多重耐药菌暴发和流行，也严重影响ICU患者的医疗安全和抢救成功率。
重症医学科除两侧外走廊之间所有区域为层流区，包括大厅、单人病房、隔离病房、治疗室、男女更衣室及正门缓冲区等，其他为普通区域。（1）工作人员必须穿好工作服，戴帽子、口罩，更换拖鞋后方可进入层流区。接触疑似为高传染性的感染如禽流感、SARS等病人，应戴N95口罩。当口罩潮湿或有污染时应立即更换。非工作人员未经允许一律不得进入重症医学科室。（2）进行无菌操作时严格执行无菌技术操作规程。（3）严格按照洗手规程执行洗手制度，进行检查、治疗、护理操作前后及接触病人前后均应用彻底洗手或用速干手消毒剂消毒双手。接触黏膜和非完整皮肤，或进行无菌操作时，须戴无菌手套；接触血液、体液、分泌物、排泄物，或处理被它们污染的物品时，可戴清洁手套。护理病人后要摘手套，护理不同病人或医护操作在同一病人的污染部位移位到清洁部位时要更换手套。特殊情况下如手部有伤口、给HIV/AIDS病人和急诊病人进行高危操作，要戴双层手套。（4）每日含有效氯500～1000 mg/L含氯消毒剂拖擦层流区地面两次，注意单人间、隔离间、大厅、治疗室及更衣室用物完全分开使用。同时用含氯消毒液擦拭床旁治疗车，注意一车一台一毛巾。（5）层流区、外走廊、办公区、处置间拖把有标记，分开使用，消毒处理后用后清水冲洗干净，悬挂晾干。（6）严格按照医用垃圾、生活垃圾等分类标准实行分类投放和管理。（7）病人衣物、被服等如有污染应及时更换，随时保持床单元整洁，经常保持室内清洁。（8）患者用后的吸氧管，一人一用一处理。雾化管道用含有效氯500mg/L～1000mg/L含氯消毒剂浸泡消毒半h，冲洗干净无异味后晾干备用。呼吸机管道一人一用一处理，出现痰液、血液明显污染时应立即更换。（9）各种消毒液定期更换，标明药液名称、浓度、更换时间等，严格规定在开启有效期内使用。（10）病人转出或死亡，床单元进行终末消毒，用500mg/L含氯消毒液擦拭病床、设备带、治疗车、护理车等，并用床单位消毒机对床单元进行消毒。（11）每周定时对室内进行一次彻底的大扫除，病人全部转出时对室内一切设置进行终末消毒处理。（12）每月进行空气培养一次，定期行管道的细菌培养。（13）每月针对护士、护理员、保洁员进行消毒隔离知识培训第四节重症医学科的标准预防一、概念：
标准预防：是指认为病人的血液，体液，分泌物，排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论是否有明显的血迹，污染，是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取预防措施。
标准预防是将普遍预防和体内物质隔离的许多特点进行综合，认定病人血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者必须采取防护措施，根据传播途径采取接触隔离、飞沫隔离、空气隔离，是预防医院感染成功而有效的措施。（1）隔离对象：将所有病人血液、体液、分泌物、排泄物视为有传染性，需要隔离。（2）防护：实施双向防护，防止疾病双向传播。（3）隔离措施：根据传播途径建立接触、空气、飞沫隔离措施。其重点是洗手和洗手的时机。二、标准预防的基本特点（1）强调双向预防
防止疾病从病人传至医护人员
防止疾病从医护人员传至病人（2）防止血源性疾病的传播（3）防止非血源性疾病的传播（4）根据疾病的主要传播途径，采取隔离措施：接触隔离，空气隔离，飞沫隔离。三、标准预防操作原则（1）标准预防针对所有为患者实施操作的全过程（2）不论患者是否确诊或可以感染传染病均采取（3）包括洗手、戴手套、穿隔离衣、戴防护眼睛和面罩等基本措施（4）进行可能接触患者体液、血液的操作时须戴手套（5）操作完毕脱去手套后应洗手，必要时手消毒（6）有可能发生血液、体液飞溅到医务人员面部：戴具有防渗透性的口罩、防护眼镜（7）有可能发生血液、体液大面积飞溅污染身体：穿戴具有防渗透性的隔离衣或者围裙（8）手部皮肤破损有可能接触患者血液、体液：戴双层手套（9）戴手套操作过程中，应避免已经污染的手套触摸清洁区域或物品（10）进行侵袭性诊疗、护理操作过程中：
1）保证充足的光线
2）特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤/划伤（11）使用后的锐器防刺伤：
1）直接放入耐刺、防渗漏的锐器盒
2）使用具有安全性能的注射器、输液器（12）立即清洁污染的环境（13）禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套（14）禁止用手直接接触使用后的针头、刀片锐器（15）保证废弃物的正确处理
1）运输废弃物的人必须戴厚质乳胶清洁手套
2）处理体液废弃物必须戴防护眼镜四、标准预防措施
1．标准预防措施1（1）洗手：接触血液、体液、排泄物、分泌物后可能污染时，脱手套后，要洗手或使用快速手消毒剂洗手。（2）手套：当接触血液、体液、排泄物、分泌物及破损的皮肤黏膜时应戴手套；手套可以防止医务人员把自身手上的菌群转移给病人的可能性；手套可以预防医务人员变成传染微生物时的媒介，即防止医务人员将从病人或环境中污染的病原在人群中传播。在两个病人之间一定要更换手套；手套不能代替洗手。
2．标准预防措施2（1）面罩、护目镜和口罩：戴口罩及护目镜也可以减少病人的体液、血液、分泌物等液体的传染性物质飞溅到医护人员的眼睛、口腔及鼻腔黏膜。（2）隔离衣：穿隔离衣为防止被传染性的血液、分泌物、渗出物、飞溅的水和大量的传染性材料污染时才使用。脱去隔离衣后应立即洗手，以避免污染其他病人和环境。
3．标准预防措施3
可重复使用的设备：①可复用的医疗用品和医疗设备，在用于下一病人时根据需要进行消毒或灭菌处理。②处理被血液、体液、分泌物、排泄物污染的仪器设备时，要防止工作人员皮肤和黏膜暴露，工作服的污染，以致将病原微生物传播给病人和污染环境。③需重复使用的利器，应放在防刺的容器内，以便运输、处理和防止刺伤。④一次性使用的利器，如针头等放置在防刺、防渗漏的容器内进行无害化处理。
4．标准预防措施4
物体表面、环境、衣物与餐饮具的消毒：（1）对医院普通病房的环境、物体表面包括床栏、床边、床头桌、椅、门把手等经常接触的物体表面定期清洁，遇污染时随时消毒。（2）在处理和运输被血液、体液、分泌物、排泄物污染的被服、衣物时，要防止医务人员皮肤暴露、污染工作服和环境。（3）可重复使用的餐饮具应清洗、消毒后再使用，对隔离病人尽可能使用一次性餐饮具。（4）复用的衣服置于专用袋中，运输至指定地点进行清洗、消毒，并防止运输过程中的污染。
5．标准预防措施5（1）急救场所可能出现需要复苏时，用简易呼吸囊（复苏袋）或其他通气装置以代替口对口人工呼吸方法。（2）医疗废物应按照国家颁布的《医疗废物管理条例》及其相关法律法规进行无害化处理。（3）接触隔离：接触传播指通过接触而传播的疾病，接触传播是医院感染主要而常见的传播途径，一般包括直接传播和间接传播。对确诊或可疑感染了接触传播病原微生物如肠道感染、多重耐药菌感染、皮肤感染等的病人，在进行标准预防的基础上，还应采用接触传播隔离预防。（4）病人的隔离：①病人安置在单人隔离房间，无条件时可将同种病原体感染的病人安置于一室。②限制病人的活动范围。③减少转运，如必须转运时，应尽量减少对其他病人和环境表面的污染。（5）防护隔离：①）进入隔离病室接触病人包括接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时，应戴手套。②离开隔离病室前，接触污染物品后摘除手套，洗手和/或手消毒。③进入病室，从事可能污染工作服的操作时，应穿隔离衣；离开病室前，脱下隔离衣，按要求悬挂，或使用一次性隔离衣，用后按医疗废物管理要求进行处置。④隔离室应有隔离标志，并限制人员的出入。（6）空气隔离：空气传播是指病原微生物经由悬浮在空气中的微粒（粒径小于5um）以气溶胶来传播的方式，这种微粒能在空气中悬浮较长时间，并可随气流漂浮到较远处，所以可造成多人感染，甚至导致医院感染暴发流行。因此，病人所处的环境需要屏蔽，可使用单人房间、专门的空气处理系统和通风设备防止空气传播。
6．确诊感染的措施
医务人员应该穿好防护服和戴好医用防护口罩、帽子。如果病人确诊或可疑感染了经空气传播的疾病，如结核、流行性脑膜炎、腮腺炎、水痘、麻疹、肺鼠疫、肺出血热等，在标准预防的基础上还要采用空气传播的隔离预防，要采用以下隔离措施：（1）病人的隔离：①病人应单间安置，加强通风，并注意风向。②无条件时，相同病原微生物感染病人可同住一室。③尽快转送有条件收治的传染病院或卫生行政部门指定的医院进行收治，并注意转运过程中医务人员的防护；当病人病情容许时，应戴医用防护口罩。④限制传染病人的活动范围。⑤做好空气的消毒。（2）空气隔离 防护隔离①医务人员进入确诊或可疑传染病人房间时，应戴帽子、医用防护口罩。②进行可能产生喷溅的诊疗操作时，应穿隔离衣。③接触病人及其血液、体液、分泌物、排泄物等物质时必须戴手套。（3）飞沫隔离 飞沫传播是指经较大的飞沫气溶胶微粒（粒径大于5um）而传播的疾病。在空气中悬浮的时间不长，喷射的距离不过1m左右。
7．医院标准预防制度
认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，必须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触不完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。其基本特点为：（1）既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。（2）强调双向防护，即防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人。（3）根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。
一级预防：适用于发热门（急）诊的医务人员：（1）严格遵守标准预防的原则，遵守消毒、隔离的各项规章制度。（2）工作时应穿工作服、隔离衣、戴工作帽和防护口罩，必要时戴乳胶手套。严格执行洗手与手消毒制度。（3）下班时进行个人卫生处置，并注意呼吸道与黏膜的防护。
二级预防：适用于呼吸道传染性疾病的留观室、隔离区的医务人员：（1）严格遵守标准预防的原则，根据传染性疾病的传播途径，采取相应的隔离措施，并严格遵守消毒、隔离的各项规章制度。（2）进入隔离区和专门病区的医护人员必须戴防护口罩，穿工作服、防护服或隔离衣、鞋套、戴手套、工作帽。严格按照清洁区、半污染区和污染区的划分，正确穿戴和脱摘防护用品，并注意呼吸道、口腔、鼻腔黏膜和眼睛的卫生与保护。三级防护：适用于为病人实施吸痰、气管插管和气管切开的医护人员。除二级放护外，还应当加戴面罩或全面型呼吸防护器。第五节重症医学科常见院内感染预防措施一、导尿管相关尿路感染预防措施
导尿管相关尿路感染是医院感染中最常见的感染类型。导尿管相关尿路感染的危险因素包括患者方面和导尿管置入与维护方面。患者方面的危险因素主要包括：患者年龄、性别、基础疾病、免疫力和其他健康状况等。导尿管置入与维护方面的危险因素主要包括：导尿管留置时间、导尿管置入方法、导尿管护理质量和抗菌药物临床使用等。导尿管相关尿路感染方式主要为逆行性感染。医疗机构和医务人员应当针对危险因素，加强导尿管相关尿路感染的预防与控制工作。
1．导尿管相关尿路感染的定义
导尿管相关尿路感染主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48h内发生的泌尿系统感染。
2．导尿管相关尿路感染预防要点
置管前：（1）严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿。（2）仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，不应当使用。（3）根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。（4）对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置。（5）告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项。置管中：
1）医务人员要严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术。
2）严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管，动作要轻柔，避免损伤尿道黏膜。
3）正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障。
4）充分消毒尿道口，防止污染。要使用合适的消毒剂棉球消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，棉球不能重复使用。男性：先洗净包皮及冠状沟，然后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由内向外的原则清洗外阴，然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门。
5）导尿管插入深度适宜，插入后，向水囊注入10～15ml无菌水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱出。
6）置管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污染，如尿管被污染应当重新更换尿管。
置管后：
1）妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。
2）保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。
3）应当使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。
4）留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应当消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时（此法不能用于普通细菌和真菌学检查），可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。
5）不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。
6）应当保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口。
7）患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保护，不应当把导管浸入水中。
8）长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。
9）患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。
10）每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。
11）对长期留置导尿管的患者，拔除导尿管前，应当训练膀胱功能。
12）医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生。二、多重耐药菌医院感染预防措施（1）各临床医生要有主动搜索多重耐药菌的意识，及时采集相关标本进行多重耐药菌的培养。（2）院感科对微生物培养结果及时跟踪，若发现有多重耐药菌（主要指耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、产超广谱酶的大肠埃希菌和肺炎克雷伯、耐亚胺培兰铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌）立即通知临床科室医务人员。（3）临床科室接到通知后，应立即将该病人转到单独房间或同类病人房间。并挂隔离标识。（4）隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。（5）严格执行手卫生，医护人员在诊疗护理此类病人前后必须洗手或手消毒。（6）临床医师应并做好抗菌药物选择，注意抗生素的合理使用，认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》，根据细菌培养和药敏试验结果正确、合理使用抗感染药物，减少和延缓耐药菌的产生，时刻关注该病人的治疗效果，若有需要，可向相关人员提请会诊。（7）在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套。预计与病人或其环境如床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣。离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下，并洗手或用快速手消毒剂擦手。（8）对于非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温表、输液架）等应专用；其他不能专人专用的物品或器械（如轮椅、担架、摄片机、心电图等），在每次使用后必须立即消毒处理才可给其他病人使用；该病人周围物品、环境和医疗器械须每天消毒。（9）尽量限制探视人群，并嘱探视者执行洗手或手消毒。（10）如病人需离开隔离室进行诊断、治疗，都应先电话通知相关科室，以便他们做好准备，防止感染的扩散。在把该病人转送去其他科室时，必须由一名工作人员陪同，并向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。接收部门的器械设备在病人使用或污染后同样应该进行清洁消毒。（11）病房应当固定使用保洁用具进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须消毒处理。（12）院感科及时督促多重耐药菌感染患者所在科室做好消毒隔离。（13）感染者或携带者应隔离至连续3个标本（每次间隔＞24 h）培养均阴性后，方可解除隔离。（见表2-1）表2-1 常见多重耐药菌感染的隔离措施三、导管相关血流感染的预防控制措施
留置血管内导管是救治危重患者、实施特殊用药和治疗的医疗操作技术。置管后的患者存在发生感染的危险。导管相关血流感染是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48h内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热、寒战或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。为有效预防导管相关血流感染的发生，特制定以下预防控制措施：
1．置管时的预防控制措施（1）置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求，置管部位应当铺大无菌单。（2）置管操作人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。（3）严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更换。（4）置管过程中严格执行无菌技术操作规程。（5）置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。（6）选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，应当首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。（7）采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围应当符合置管要求。消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。皮肤消毒待干后，再进行置管操作。（8）患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。
2．置管后的预防控制措施（1）使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖。（2）定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1～2次/周，但纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。（3）接触置管穿刺点或更换敷料时，医务人员应当严格执行手卫生规范。（4）保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用75%酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，应当立即更换。（5）告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。（6）在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24h内或者停止输液后，应当及时更换输液管路。外周及中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。（7）严格保证输注液体的无菌。（8）紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48h内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理。（9）怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。必要时应当进行导管尖端的微生物培养。（10）医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。（11）导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。（12）由经过培训且经验丰富的人员负责留置导管的日常护理。（13）每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。四、呼吸机相关性肺炎的预防控制措施
呼吸机相关性肺炎（VAP）是指病人经气管切开或气管插管使用呼吸机支持或控制呼吸≥24h后发生的感染性肺炎，包括撤停呼吸机和拔除人工气道导管后48h内发生的肺炎。发病率高，是一种严重的院内感染。加强预防是控制该病流行、缩短住院时间、降低住院费用降低病死率的最重要措施。根据有关指南和规定，结合医院实际情况采取以下措施：
1．一般防治措施（1）洗手、穿隔离衣、戴手套：严格执行手卫生措施；所有医护人员在操作前后无论是否戴手套均应有效洗手，提倡使用洗手液和流动水洗手法。对气管插管或切开患者，吸痰时应严格执行无菌操作。吸痰前、后，医务人员必须遵循手卫生规则；当患者携带对抗生素耐药的病原微生物（如MRSA）时，与患者接触或处理气道分泌物时应考虑穿隔离衣、戴手套。对于器官移植、粒细胞减少症等严重免疫功能抑制患者，应进行保护性隔离，包括安置于层流室，医务人员进入
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