作者：石一复
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实用妇产科诊断和治疗技术(第2版)试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据
实用妇产科诊断和治疗技术/石一复主编. —2版. —北京：人民卫生出版社，2013
ISBN 978-7-117-16848-9
Ⅰ. ①实… Ⅱ. ①石… Ⅲ. ①妇产科病-诊疗 Ⅳ. ①R71
中国版本图书馆CIP数据核字（2013）第088790号
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版权所有，侵权必究！实用妇产科诊断和治疗技术第2版
主 编：石一复出版发行：人民卫生出版社有限公司
人民卫生电子音像出版社有限公司地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号邮 编：100021E - mail：ipmph@pmph.com制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司制作时间：2018年1月版 本 号：V1.0格 式：epub标准书号：ISBN 978-7-117-16848-9策划编辑：曲春晓责任编辑：曲春晓打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ@pmph.com本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。主编介绍
石一复
著名妇产科专家、学者。主任医师，教授，博士生导师。1961年毕业于浙江医科大学医疗系，1983年破格晋升副主任医师，1988年破格晋升教授。1984年6月1日起，先后担任浙江医科大学附属妇产科医院院长、浙江省妇女保健院院长、浙江医科大学妇产科学教研室主任长达14年，为医院发展、学科提升做出了努力。
曾任中华妇产科学会常务委员，中华妇女保健学会常务委员，中华妇产科学会妇科肿瘤学组成员，浙江省妇产科学会主任委员，浙江省妇女保健学会主任委员，中国抗癌协会浙江省分会妇科肿瘤专业委员会主任委员，浙江省肿瘤学会副主任委员等，曾为浙江省妇产科学及妇科肿瘤学科带头人。目前仍担任全国和省内多个学会顾问，并分别担任《中华妇产科杂志》、《中国实用妇科与产科杂志》、《现代妇产科进展》、《实用妇产科杂志》、《国际妇产科学杂志》等国内30余家期刊顾问、名誉主编、副主编、常务编委、编委、特约审稿人等。先后获部级、省级、厅级科技成果奖50余项，公开发表医学论文、短篇报道等800篇，出版专业参考书（主编或参编）70余部。公开发表科普作品等400余篇，为全国科普作家。目前仍在省内外各地讲学、会诊、手术、主持学术交流，并赴国外学术交流等。
一贯重视教学工作（大课教学和临床教学），并进行教学改革，对历年部编教材进行评论，并提出修改意见。教学效果优良，均获好评，持续十余年均名列前茅，也获教育部评估专家好评。
先后被评为浙江省先进科技工作者，浙江省有突出贡献中青年科技工作者，浙江省医德医风高尚医务工作者（全省共6名），全国妇幼卫生先进工作者，全国优秀教师、“中国妇科肿瘤特殊贡献奖”（全国共9名），卫生部七五、八五、九五攻关项目获奖5次，浙江大学“良师益友”等荣誉。1991年起享受国务院政府特殊津贴，1992年经国务院学位委员会批准为浙江省第一位妇产科学博士生导师，培养博士和硕士研究生70余名。2010年受聘为《中华医学百科全书》学术委员会委员中妇产科学的唯一委员，2012年获首届“中国妇产科医师奖”（全国共20名）。
先后赴德国、日本、美国、法国、新加坡等进修、访问和参加学术会议。1993年应邀赴中国香港大学玛丽医院进行“子宫次广泛切除术”手术表演和交流。1995年起为中华妇产科学会5人小组成员，与中国台湾妇产科学理事会5人小组多次组织海峡两岸妇产科学术进行交流和互访。
自20世纪60年代末起重点进行妇科肿瘤临床及研究工作，特别是妊娠滋养细胞肿瘤，1970年首创的“三联序贯化学治疗恶性滋养细胞肿瘤”获卫生部奖励，先后进行数十年的系列研究，同时对其他妇科肿瘤、妇科疾病、围生医学、新生儿疾病、计划生育、辅助生殖技术、妇科手术和腹腔镜诊治等均有一定建树。1994年亲自组织并参加“礼物婴儿”和“试管婴儿”工作，短期即获成功，填补了浙江省此方面的空白。副主编介绍
林 俊
教授，主任医师，博士生导师。1957年10月出生于杭州，1982年12月毕业于浙江大学医学院（原浙江医科大学）。现任浙江大学医学院附属妇产科医院党委副书记，浙江省女性生殖健康重点实验室副主任。担任中华预防医学会妇女保健分会委员、中华医学会妇产科学会妇科内镜学组委员、华东妇科内镜学组副组长，浙江省预防医学会妇女保健分会主任委员、浙江省微创外科学会副主任委员、浙江省妇科内镜学组组长、浙江省医学会妇产科分会副主任委员、浙江省产前诊断中心主任和浙江省围产保健协作组组长，及《中国实用妇科与产科杂志》、《现代妇产科进展》等7种杂志编委。参与全国妇科内镜诊治规范的制定和卫生部规划教材五年制《妇产科学》第7版编写。主编、副主编专著2部，并参与著书5部。
长期从事妇科临床和基础研究及教学工作，主要研究方向为子宫内膜异位症和妇科内镜的基础和临床。为浙江省妇科内镜学科带头人，主持开展的宫腔镜下电切手术，填补了浙江省内空白。承担国家自然科学基金（2项）及教育部博士点基金、“十一五”科技支撑计划子课题、浙江省科技厅重点项目等省部级以上课题10余项，率领研究小组在CO气体对异位子宫内膜细胞凋亡的负调控作用及其分子机制、2子宫内膜异位症的基因多态性分析、腹腔微环境调节、子宫内膜细胞迁徙的作用机制研究等方面进行了系统研究。先后在国内外各类期刊发表学术论文近百篇，其中SCI源期刊论文近20篇。“子宫内膜异位症发病和癌变机制及临床特征研究”获2005年浙江省科学技术奖二等奖及中华医学科技奖三等奖；“白细胞介素在子宫内膜异位症中的表达及其临床意义”获2007年教育部科技进步二等奖；“提高出生人口质量的生殖技术创建、体系优化与临床推广应用”获2010年度国家科学技术进步奖二等奖。迄今已培养硕士和博士研究生30余名。副主编介绍
吕时铭
医学博士，教授，主任医师，博士生导师。浙江大学医学院附属妇产科医院检验科主任。目前任浙江省医学会检验医学分会主任委员；浙江省医师协会检验医师分会会长。中华医学会检验医学分会委员，中国医师协会检验医师分会常委；卫生部产前诊断专家组成员。《中华检验医学杂志》、《浙江医学》、《国际检验医学杂志》、《国际妇产科学杂志》、《诊断学理论与实践》、《放射免疫学杂志》、《中国产前诊断杂志》等编委。
1982年毕业于浙江医科大学医疗系，从事妇产科学教学、科研与临床工作20余年。1997年起到检验科工作，学科领域从妇产科学兼跨检验诊断学。在学科建设方面，坚持以临床诊断的需要为发展导向，以符合临床事实为检验质量控制的基本标准，以提高临床检验诊断水平为科研发展的主要目的。从临床应用的角度，从检验与临床的结合点，引领检验科的发展，带动学科的全面进步。
研究方向为出生缺陷的产前筛查与产前诊断，涉及相关学科的研究前沿。对出生缺陷、优生优育、产前筛查、遗传咨询、产前诊断的技术开发与应用有较多的研究，独创性地建立了双胎妊娠产前筛查的生化指标数据资料，填补了国内空白；率先提出“酌情三联筛查方案”；在国内最早进行“实时荧光定量PCR技术”快速产前诊断的应用研究，并已获得国家发明专利；首次建立了中国东南部人群相关STR多态性信息资料。对产前诊断机构的建设与规范化管理也有独到的见解，是“卫生部胎儿常见染色体异常与开放性神经管缺陷的产前筛查与诊断技术标准”的主要起草者之一。多次下基层调研，对基层医护人员进行技术培训，是《浙江省产前诊断规范和工作手册》的主要撰写者，该手册是国内较早问世的产前诊断技术规范，为国内多个产前诊断中心所借鉴。
迄今主持或参与国家自然科学基金、国家支撑项目、863项目、浙江省科技重大项目10余项。发表各类论文100余篇。主编、副主编或参编妇产科学、检验医学等专著10余部。国家发明专利1项。作为主要完成人获国家科学技术进步奖二等奖1项与浙江省科学技术进步奖2项。副主编介绍
贺 晶
主任医师，浙江大学附属妇产科医院产科大主任，硕士生导师，卫生部国家重点专科产科学带头人。
1982年毕业于浙江大学医学院医学系，毕业后一直在浙江大学附属妇产科医院从事妇产科临床、教学和科研工作，1993年起一直在产科临床工作，在澳大利亚、新加坡接受产科临床和产科管理培训。在围产医学和胎儿医学等方面有较深的造诣，享有极高的知名度，有扎实的理论基础、高水平的临床处理能力、先进的产科管理理念以及丰富的产科教育经验。擅长于复杂疑难危急的妊娠合并症、并发症的诊断和处理，产前诊断和胎儿医学。先后发表论文110余篇，参与著书12部，主持和参与国家、省部共建、省科技厅重大和其他科研项目13余项，其中荣获浙江省医学科学进步奖3项，浙江省医药卫生科技创新奖3项。
主要学术兼职：卫生部产前诊断专家组人员、中华医学会围产医学分会委员、中华医学会妇产科分会产科学组副组长、中华医学会浙江省围产医学分会主任委员、中华医学会浙江省妇产科分会委员、浙江省孕产妇保健协作组副组长、浙江省产前诊断中心常务副主任、浙江省胎儿医学中心常务副主任、《中华围产医学》等杂志编委。副主编介绍
李娟清
副主任医师，原毕业于中国医科大学英文临床医学专业（六年制），毕业后就读于浙江大学医学院研究生院，2003年获妇产科学硕士学位，后又获博士学位，一直从事妇产科医疗、教学、科研工作，擅长于妇科肿瘤、子宫内膜异位症等的诊断和治疗。先后在国内外核心期刊上共发表论文、论著、述评40余篇，其中多篇为SCI及IM论文，在国内核心期刊发表编译、综述、译文、专题讨论10余篇。担任副主编及参编《子宫肌瘤现代诊疗》、《外阴阴道疾病》、《葡萄胎、绒毛膜癌及相关疾病》、 《输卵管疾病》、《实用妇产科诊断和治疗技术》、《子宫体疾病》、《妇科手册》等妇产科专著8部，并参与中华医学会继续医学教育教材《子宫内膜疾病的新进展》的编写。2004年、2007年和2012年三次参加《FIGO妇科恶性肿瘤分期及临床实践指南》（第2～4版）的编写。另外参与妇产科科普书籍的编写，分别担任主编、副主编和编者。主持和参与多项省级及厅局级有关妇科肿瘤和外阴阴道假丝酵母菌病等课题研究。第1版前言
医学科学技术日新月异的发展，也促进了妇产科学的基础理论研究，诊断和治疗技术的发展。新技术的发展不仅是建立在原有基础上，而且是与相关交叉学科的发展相互渗透、借鉴、融合等分不开的，所以原有的和新颖的诊疗技术在理论、仪器、器械、检测、治疗和应用等方面有了新的发展，这对工作在临床第一线的各级医务人员来说，都面临着知识更新以及临床应用的实际问题。本着这一原则，我们编写了“实用妇产科诊断和治疗技术”一书。
本书内容为既体现目前妇产科领域在诊疗技术上的新理论、新技术和新进展，又体现这些新诊疗技术对临床的实用、可用、易用或创造条件争取能用的特点。本书侧重于妇产科临床的非手术和药物治疗，便于各级临床医师针对病人情况，作为第一手诊疗时的参考。
全书分诊断和治疗两大篇，共55章和2个附录，共70余万字。主要介绍常用和实用的诊疗技术，将近年妇产科领域的新技术有机的渗透到各章节，以诊断和治疗为主，对病因、发病机制等从略或仅作简述，以各级临床医师解决实际问题为主。内容中有关妇产科肿瘤细胞学诊断、内窥镜检查、胎儿监护、性传播疾病和TROCH的检测、各种妇产科疾病的激素替代治疗、抗念珠菌治疗、肿瘤化疗、促排卵药应用、不孕不育的检查和助孕技术，妊娠期用药，紧急避孕，子宫肌瘤、子宫内膜异位症和异位妊娠的非手术治疗等均简明具体，可供各级临床医师、妇女保健医师、计划生育医师、临床型博士和硕士研究生和医学院校学生，尤其是低年制医师参阅。
参加本书编写的人员均为妇产科临床和实验室第一线工作的经验丰富者，大多是正高、副高、博士生、硕士生、或副院长、主任、副主任等职称者。本书编写者中的陈利友硕士为本书的电脑编辑付出了不少时间和精力；由西安杨森制药有限公司提供资助，使本书编辑工作得以顺利完成；人民卫生出版社妇儿编辑室的全体同志给我们大力支持和鼓励，在此表示衷心感谢。
由于我们在编写“实用妇产科诊断和治疗技术”一书中虽尽力而为，但肯定仍有考虑不周和许多缺陷，所以恳请广大读者批评和指正。2002年2月于杭州第2版前言《实用妇产科诊断和治疗技术》自2002年出版至今已十余年，承广大妇产科同道厚爱，已七次印刷，出乎我们的意料，可见本书尚受同道欢迎，这对我们无疑是一个很大的鼓励，也是一个客观的评价。
第1版书编写的初衷是让妇产科各级医师既对临床实际诊断和治疗技术有所了解，又能对相关新进展、新技术、新理论不断进行知识更新，满足临床实际的需要，便于治疗医师使用、查阅，有利于医疗、教学、科研工作的进行，本书连续七次印刷也说明基本达到这一目的。但时过十年，医学不断发展，许多内容需要更新和补充，以符合科学发展观和与时俱进的观念，为此，我们在第1版的基础上进行修订，以飧读者。
第2版的编写人员，在原有基础上仅作个别调整。书稿内容仍分诊断和治疗两大篇，每篇中除个别章节无改动外，绝大多数章节均有增删，有的改动较大或重新编写，也增加了许多新内容，从原来的52章，修订为现有的75章，使之更符合医学发展、学科进步，内容新颖，便于查阅新理论、新临床问题，更结合实际，更实用，相关理论仅扼要提及。对妇科、产科、妇科肿瘤、妇科内分泌、计划生育、辅助生育技术、实验检测、影像学等主要内容均进行了较全面的编写，特别对各级医师临床实践中常遇到的妇科内分泌检测、意义、诊治方法，雌、孕激素，避孕药，子宫内膜异位症，妇科良恶性肿瘤，围产，计划生育，不孕不育等常见问题的具体诊治较集中、全面和概括性地进行修订，贯彻了新进展、新发展、新技术，临床医师基本可从本书中找到答案，满足需求，避免了花时间去寻找各种书籍的烦恼，更有利于各级医师将其作为医疗、教学、科研的参考。
编者均是从事妇产科第一线多年的副高级、正高级职称人员，也更了解临床实践中的实际问题和各级医师的需求。修订前我们进行了调研和讨论，并尽全力编写此书；但是，不足之处在所难免，敬请广大读者批评指正。石一复2013年6月Table of Contents诊断篇 第一章 妇产科临床检查第二章 阴道分泌物检查第三章 子宫颈常用检查第四章 阴道镜检查第五章 卵巢功能和妇科内分泌检查第六章 早期妊娠的实验室检查第七章 输卵管通畅性检测第八章 穿刺术第九章 月经血、子宫内膜及宫腔排液培养第十章 女性生殖道瘘管检查第十一章 妇产科的超声诊断第十二章 妇产科X线检查第十三章 妇科CT与MRI检查第十四章 母婴血型不合的检查第十五章 染色体检查第十六章 胎儿监护第十七章 妇产科内镜检查第十八章 女性下生殖道感染性疾病的实验诊断第十九章 TORCH 感染的实验诊断第二十章 CA125测定及临床意义第二十一章 女性不孕育检查第二十二章 卵泡监测的意义和方法第二十三章 妇科肿瘤标记物第二十四章 2003年世界卫生组织子宫肌瘤病理学分类第二十五章 子宫内膜异位症生育指数，输卵管最低功能评分系统第二十六章 子宫内膜疾病的分类第二十七章 绝经后阴道流血的病因、诊断和治疗第二十八章 子宫颈HPV感染治疗篇 第二十九章 妇产科常用一般治疗第三十章 人工流产止痛法第三十一章 子宫颈物理治疗第三十二章 外阴病变的治疗第三十三章 妇产科止血治疗第三十四章 羊膜腔内治疗第三十五章 换血疗法第三十六章 促子宫颈成熟方法第三十七章 介入治疗第三十八章 头位难产的诊断和处理第三十九章 妊娠期高血压疾病第四十章 产后出血的防治第四十一章 羊水栓塞的治疗第四十二章 催产与引产第四十三章 无痛分娩与产科镇痛第四十四章 前置胎盘的治疗第四十五章 肩难产第四十六章 妊娠合并糖尿病的诊治第四十七章 产科静脉血栓的防治第四十八章 妊娠期用药第四十九章 抗念珠菌感染的治疗第五十章 性传播疾病的治疗第五十一章 女性生殖器结核的治疗第五十二章 异位妊娠的药物和保守性手术治疗第五十三章 剖宫产瘢痕妊娠的治疗第五十四章 子宫肌瘤的治疗原则和非手术治疗第五十五章 子宫内膜异位症的期待疗法和药物治疗第五十六章 妇科恶性肿瘤的化学药物治疗第五十七章 促排卵的治疗第五十八章 功能失调性子宫出血的治疗第五十九章 痛经的治疗第六十章 各种妇产科疾病的激素替代疗法第六十一章 多囊卵巢综合征的治疗第六十二章 常见阴道炎治疗第六十三章 盆腔炎性疾病的治疗第六十四章 经前期综合征第六十五章 尿失禁第六十六章 盆腔器官脱垂的诊治指南第六十七章 雌激素在妇产科的应用第六十八章 孕激素在妇产科的应用第六十九章 妇科良性疾病手术与女性生育功能保护第七十章 紧急避孕第七十一章 避孕药的临床应用第七十二章 宫内节育器的临床应用第七十三章 辅助生育技术第七十四章 妇产科常用药物第七十五章 阴道手术助产指南附 录附录2：妇产科超声常用正常数值和异常数值主要参考文献插图诊断篇第一章 妇产科临床检查第一节 妇科检查
体格检查应在采取病史后进行。检查范围包括全身检查、腹部检查和盆腔检查，除急诊外，应按上列先后顺序进行。盆腔检查为妇科所特有，又称为妇科检查。男性实习医生或男医师体格检查时不宜单独进行，应有女医师或护士或其家属陪同下进行为宜。一、全身检查（一）全身一般状况、神志、精神状态、面容、体态、全身发育、毛发分布、皮肤等。（二）头部器官、颈、乳房、心、肺、脊柱及四肢，以及淋巴结（特别注意左锁骨上和腹股沟淋巴结）和各部分发育以及有无包块、分泌物等。（三）常规测量体温、脉搏、呼吸、血压、测量体重和身高。二、腹部检查
系妇科体格检查的重要组成部分，应在盆腔检查前进行。（一）视诊
腹部有无隆起或呈蛙腹、腹部有无瘢痕、静脉曲张、妊娠纹、腹壁疝、腹直肌分离等。（二）触诊
腹壁厚度、肝、脾、肾有无增大或触痛，腹部有无压痛、反跳痛、肌紧张、有无包块及其大小、性质、压痛形状、活动度、表面光滑度等，若为妊娠，注意子宫底高低或胎位等。（三）叩诊
有无鼓音、浊音、移动性浊音，以及其分布范围，肝、肾区有无叩击痛。（四）听诊
肠鸣音，若合并妊娠则听取胎心音。三、盆腔检查（一）检查器械
无菌手套、阴道窥器、鼠齿钳、长镊、子宫探针、宫颈刮板、玻片、棉拭子、消毒液、液状石蜡或肥皂水、生理盐水等。（二）基本要求
1. 检查者应关心体贴检查患者，态度严肃，语言亲切，检查仔细，动作轻柔。
2. 除尿失禁患者外，检查前应排空膀胱，必要时导尿。大便充盈者应先排便或灌肠。
3. 每检查一人，应由医务人员更换置于被检查者臀部下面的垫单（纸），其他器械也均须每次更换，防止交叉感染。
4. 一般盆腔检查时均取膀胱截石位，检查者面向患者，立在患者两脚间。重危者不宜搬动者在病床上或单架上检查。
5. 月经期不作检查，若有异常阴道出血，检查前应先消毒外阴。
6. 未婚者忌作双合诊及窥阴器检查，仅作直肠腹部联合诊。若确实要做妇科检查应征得本人及家属同意后方可进行。
7. 对腹壁肥厚、高度紧张或未婚患者，在盆腔检查不满意时，宜肌注盐酸哌替啶（度冷丁）或骶管麻醉下进行。（三）检查方法
1. 外阴部检查（1）外阴发育及阴毛分布（女性为倒置三角形分布）、阴毛多少，有无畸形、水肿、皮炎、溃疡、赘生物、肿块，皮肤黏膜色泽，有无增厚、变薄、萎缩。（2）戴消毒手套的拇指和示指分开小阴唇，暴露阴道前庭、尿道口和阴道口。（3）未婚者处女膜应完整未破，其阴道口勉强可容示指；已婚者阴道口能容两指；经产妇处女膜仅残余痕迹，或见会阴侧切瘢痕。（4）检查时应嘱患者用力向下屏气，观察有无阴道前壁或后壁膨出，有无尿失禁或漏尿等。
2. 阴道窥器检查（1）根据阴道松弛程度选用适当大小的窥阴器，未婚者非经本人同意，禁用窥阴器。（2）先将窥阴器两叶合拢，旋紧其中部螺丝，放松侧部螺丝，用液状石蜡或肥皂液润滑两叶前端；若作宫颈刮片或阴道上1/3段涂片细胞学检查，则不用润滑剂，以免影响检查结果。（3）置入阴道前先用左手示指和拇指分开两侧小阴唇，暴露阴道口，右手持预先准备好的窥阴器，直接沿阴道侧后壁缓慢插入阴道内，然后向上向后推进，在推进中徐徐将两叶展平，并逐渐张开两叶，直至完全暴露宫颈为止。置入时注意防止窥阴器顶端碰伤宫颈，以免出血。（4）取出窥阴器前，应旋松侧部螺丝，待两叶合拢再取出。
3. 视诊（1）检查宫颈：暴露宫颈后，暂时旋紧窥阴器侧部螺丝，使窥阴器固定在阴道内。观察宫口大小、色泽、外口形状，有无糜烂、撕裂、外翻、息肉、腺囊肿、肿块，宫颈管内有无出血、分泌物。宫颈刮片或培养的标本均于此时采集。（2）检查阴道：旋松窥阴器侧部螺丝，转动窥阴器。观察阴道前后，两侧壁黏膜颜色、皱襞、有无溃疡、赘生物、囊肿以及有无阴道隔等先天畸形。阴道内分泌物量、色泽、性状、有无臭味。白带异常者取分泌物作涂片或培养，找滴虫、念珠菌、淋球菌及线索细胞，以及测定阴道pH、白带清洁度等。
4. 双合诊检查（1）检查者一手的二指（示指和中指）或一指（示指）放入阴道，另一手在腹部配合检查，称为双合诊。（2）目的是扪清阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢、子宫韧带和宫旁结缔组织，以及盆腔内其他器官和组织是否有异常。（3）惯用右手（或左手）戴好手套，示、中指涂润滑剂后，轻轻通过阴道口，沿后壁放入阴道，检查阴道通畅度、深度，有无畸形、瘢痕、结节、肿块，有无触痛。（4）再扪及宫颈大小、形状、硬度、宫颈外口形态，有无接触性出血、拨动宫颈有无疼痛（称宫颈举痛），宫颈周围穹隆情况。（5）根据宫颈及外口朝向估计子宫位置（宫颈外口方向朝后时宫体多为前倾，朝前时宫体多为后倾，宫颈外口朝前且阴道内手指伸达后穹隆顶部即可触及宫体时，子宫为后屈）。（6）扪清子宫情况后，将阴道内两指由宫颈后方移至侧穹隆，尽可能往上向盆腔深部扪诊，与此同时，另一手从同侧下腹壁髂嵴水平开始，由上往下按压腹壁，与阴道内手指相互对合，以触及子宫附件有无肿块、增厚、压痛。
若扪及肿块应注意其位置、大小、形状、软硬度、活动度，与子宫关系，有无压痛。输卵管正常不能扪及，卵巢偶可扪及。
5. 三合诊（1）三合诊检查即腹部、阴道、直肠联合检查，一手示指放入阴道，中指放入直肠，另一手放在腹部联合检查。（2）目的是弥补双合诊的不足，特别注意子宫后壁、直肠子宫凹陷、宫骶韧带、盆腔后部的病变，癌肿与盆壁关系，阴道直肠隔，骶前或直肠内有无病变。
6. 肠腹部诊（1）一手示指伸入直肠，另一手在腹部配合检查，称直肠-腹部诊。（2）可用于未婚、阴道闭锁或其他原因不宜进行双合诊的患者。（四）记录
通过盆腔检查，应将检查结果按下列解剖部位先后顺序记录。
1. 外阴
发育情况，婚产式（未婚、已婚或经产术），有异常发现时详加描述，如阴毛分布、稀疏或炎症、畸形等。
2. 阴道
是否通畅，黏膜情况，分泌物量、色、性状，以及有无臭味。
3. 宫颈
大小、硬度，有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿，有无接触性出血、举痛等。
4. 宫体
位置、大小、硬度、活动度、有无压痛等。
5. 附件
有无块物、增厚、压痛。若扪及包块、记录其位置、大小、硬度、表面光滑与否、活动度、有无压痛等，左右分别记录。（石一复）第二节 产科检查一、早期妊娠的诊断
早期妊娠指12周末以前的妊娠。确诊早期妊娠主要依靠临床症状、体征和辅助检查。（一）症状
1. 停经
健康育龄妇女月经周期正常，一旦月经过期，应首先想到妊娠。
2. 早孕反应
约于停经6周开始出现头晕、乏力、嗜睡、喜酸食、流涎、恶心、晨起呕吐，至妊娠12周多能自行消失。
3. 乳房胀痛
多发生在妊娠8周以后，初孕妇明显。
4. 尿频
妊娠10周起，增大的前位子宫压迫膀胱所致。当妊娠12周以后，子宫进入腹腔，尿频症状自行消失。（二）体征
1. 乳头及乳晕着色，乳晕周围出现深褐色的蒙氏结节。
2. 外阴色素沉着，阴道黏膜及宫颈充血，呈紫蓝色且变软。
3. 双合诊触及子宫峡部极软，宫颈与宫体似不相连，即黑加征（Hegar sign）。
4. 双合诊触及子宫体增大变软，开始前后径变宽略饱满，于妊娠5～6周子宫体呈球形，至妊娠8周时子宫体约为非孕时的两倍。（三）辅助检查
1. 超声检查（1）B型超声：于妊娠5周在增大子宫轮廓中见到圆形光环（妊娠环），其中间为液性暗区（羊水），环内见有节律的胎心搏动，可确诊为早期妊娠、活胎。（2）超声多普勒：在子宫区听到有节律、单一高调的胎心音，每分钟150～160次，可确诊为早期妊娠、活胎。
2. 妊娠试验
检测受检者尿液中绒毛膜促性腺激素值，采用免疫学方法，近年国内最常应用的是早早孕（停经42日以内的妊娠）诊断试验法。（1）方法：取受检者尿液置于尿杯中，将试纸标有MAX的一端浸入尿液中，注意尿液面不得超过MAX线。一日内任何时间均可测试，但以晨尿最佳。经1～5分钟即可观察结果，10分钟后的结果无效。（2）结果判定：在白色显示区上端仅出现一条红色线，为阴性结果，未妊娠。在白色显示区上端出现两条红色线，为阳性结果，妊娠。若试纸条上端无红线时，表示试纸失效或测试方法失败。上端为对照测试线，下端为诊断反应线，试纸反应线因标本中所含HCG浓度多少可呈现出颜色深浅变化。（3）协助诊断早期妊娠的准确率高达98%。
3. 宫颈黏液检查
早期妊娠时，宫颈黏液量少，质稠，涂片干燥后光镜下见排列成行的椭圆体。
4. 黄体酮试验
利用孕激素在体内突然消退能引起子宫出血的原理，肌注黄体酮注射液20mg连续3日，停药后7日内未出现阴道流血，早期妊娠的可能性很大。
5. 基础体温测定
双相型体温的妇女，停经后高温相超过18日不下降，早期妊娠的可能性很大。必须指出，若妇女就诊时停经日数尚少，症状、体征及辅助检查结果还不能确诊为早期妊娠时，应嘱一周后复查。（四）鉴别诊断
容易和早期宫内妊娠相混淆的疾病主要有：
1. 子宫肌瘤
正常妊娠和典型子宫肌瘤不难鉴别。但受精卵着床位置偏于一侧，则该侧子宫角部明显突出，使子宫表面不平及形状不对称，双合诊有可能将早期妊娠的子宫误诊为子宫肌瘤，特别是肌瘤囊性变的病例。借助B型超声和尿妊娠试验极易区分开。
2. 卵巢囊肿
有些早期妊娠的妇女，早孕反应不明显，双合诊因黑加征误将子宫颈部当做整个子宫，将子宫体误诊为卵巢囊肿。有些患者出现停经且伴有盆腔肿块时，易误诊为早期妊娠子宫，若仔细行双合诊，可发现卵巢囊肿多偏向一侧，活动范围较大，甚至可在一侧下腹部触及。
3. 假孕
系因盼子心切所致的幻想妊娠。在精神因素影响下，出现停经、早孕样反应，若仅依据主诉及症状描述极易误诊。双合诊检查子宫正常大，不软，尿妊娠试验阴性，可以排除妊娠。二、中、晚期妊娠的诊断
中期妊娠是指第13～27周末的妊娠。晚期妊娠是指第28周及其后的妊娠。妊娠中期以后，子宫明显增大，摸到胎体，感到胎动，听到胎心，容易确诊。（一）诊断依据
1. 有早期妊娠的经过，并逐渐感到腹部增大和自觉胎动。
2. 子宫增大，以手测宫底高度和尺测耻上子宫长度，判断与妊娠周数是否相符（表1-1）。表1-1 不同妊娠周数的宫底高度及子宫长度
3. 胎动指胎儿在子宫内的活动，是胎儿情况良好的表现。孕妇多数于妊娠18～20周开始自觉胎动，胎动每小时3～5次，妊娠周数越多，胎动越活跃，但至妊娠末期胎动逐渐减少，有时在腹部检查时能看到或触到胎动。
4. 胎心于妊娠18～20周用听诊器经孕妇腹壁能够听到。胎心呈双音，速度较快，每分钟120～160次，需与其他音响相鉴别：子宫杂音、腹主动脉音、胎盘杂音均与孕妇脉搏数相一致；脐带杂音与胎心率一致的吹风样低音响；胎动音及肠鸣音呈杂乱无章音响；听到胎心可确诊妊娠且为活胎。
5. 胎体在妊娠20周后经腹壁能够触清，胎头、胎背、胎臀和胎儿肢体在妊娠24周后能够区分清楚。胎头圆而硬且有浮球感；胎背宽而平坦；胎臀宽而软，形状略不规则；胎儿肢体小且有不规则活动。（二）辅助检查
最常用的是B型超声，能对腹部检查不能确定的胎儿数目、胎位、有无胎心搏动以及胎盘位置有意义，也能测量胎头双顶径、股骨长度等多条径线，并可观察胎儿有无体表畸形。超声多普勒法则能探出胎心音、胎动音、脐血流音及胎盘血流音。三、产前检查（一）定期产前检查的意义
进行定期产前检查（包括全身检查和产科检查）的意义，在于能够全面、系统地了解和掌握孕妇及胎儿在妊娠期间的动态变化，是贯彻预防为主、保障孕妇和胎儿健康、做到安全分娩的必要措施。
1. 产前检查能全面了解孕妇在妊娠期间的健康状况，及早发现妊娠合并症，如妊娠高血压综合征，妊娠合并心脏病等，并予以合理的治疗。
2. 产前检查通过多种途径，能较全面地了解胎儿在母体子宫内的安危和胎儿的成熟程度，提供正确处理的依据，对降低围生儿死亡率和早期发现遗传性疾病、先天缺陷等，均有重要作用。
3. 产前检查能系统地掌握妊娠过程，早期发现妊娠的异常变化（如异常胎位等），及时予以纠正，并能及早决定分娩方式。
4. 产前检查能对孕妇进行必要的孕期卫生指导，使孕妇对妊娠、分娩有正确的认识，消除不必要的疑虑。（二）产前检查的时间
产前检查应从确诊为早期妊娠时开始，应在妊娠12周前进行一次全面检查，填写在孕产妇保健手册（卡）上，经检查未发现异常者，应于妊娠20周起进行产前系列检查，于妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周共做产前检查9次，若为高危孕妇，应酌情增加产前检查次数。（三）产前检查时的病史询问
1. 年龄
年龄过大，特别是35岁以上的初孕妇，因在妊娠期和分娩期较易发生妊娠高血压综合征、胎儿畸形、产力异常等合并症或并发症。年龄过小易发生难产。
2. 职业
接触有毒物质的孕妇，应定期检测血象及肝功能。从事体力劳动、精神高度紧张工作（如建筑高空作业、汽车司机等）及高温作业孕妇，应在妊娠晚期调换工作。
3. 月经史及孕产史
问清末次月经第一日，计算出预产期，问清胎产次，既往孕产情况，有无流产、早产、死胎、死产、胎儿畸形、妊娠合并症、手术产、产前出血、产后出血、胎盘滞留、产褥感染等病史。问清末次分娩或流产的日期、处理经过及新生儿情况。
4. 本次妊娠过程
妊娠期间有无病毒感染及用药史，有无阴道流血、头晕、头痛、眼花、心悸、气短、下肢水肿等症状。
5. 既往史
着重询问有无高血压、心脏病、结核病、血液病、肝肾疾病等。询问接受过何种手术。
6. 家族史及丈夫健康状况
询问家族及丈夫有无高血压、结核病、双胎妊娠、糖尿病及遗传性疾病等。（四）产前检查时的全身检查
应注意孕妇的发育、营养及精神状态，心肺情况，肝、脾、甲状腺有无肿大，双肾区有无叩击痛。化验应查血常规、血小板计数、血型、乙型肝炎病毒的两对半检查，尿常规。一年内未作胸透者，在妊娠20周以后必要时行胸部透视。此外，还应着重检查：
1. 身高与步态
身高<140cm应注意有无骨盆狭窄；步态异常应注意脊柱、骨盆及下肢有无畸形。
2. 体重
每次产前检查时均应测体重。从妊娠5个月起体重增加较快，但每周体重平均增加不应超过0.5kg，体重增加过快者常有水肿或隐性水肿。
3. 血压
每次产前检查时均应测血压。血压不应超过18.7/12kPa（140/90mmHg），或不超过基础血压4/2kPa（30/15mmHg），超过者应视为病态。在孕中期应行妊娠高血压综合征预测方法的血压检查（如平均动脉压、翻身试验）。
4. 水肿
每次产前检查时，均应检查孕妇体表有无水肿。
5. 乳房
检查乳房发育情况，有无肿块及慢性病变。注意乳头大小，有无内陷。若有乳头内陷应在妊娠期间予以纠正。（五）推算预产期的方法
卵子受精是妊娠的开始。鉴于确切的受精日期无法获得，又知妊娠后不再来月经，故通常均以末次月经第一日作为妊娠开始来计算。妊娠全过程实为266日，应加14日相当于9个月零7日。为了能预先计算出分娩的可能日期，每位孕妇均应确切知道自己的预产期。
1. 一般方法
推算预产期的方法为月份减3（末次月经第一日的月份在4月份及以后者）或加9（末次月经第一日的月份在4月份以前者），若超过12月需增加1年。日数加7，日数超过该月份的日数需进位1个月。
2. 其他方法
若孕妇已记不清末次月经第一日的日期，或于哺乳期无月经来潮而受孕者，可根据早孕反应出现的日期或胎动开始出现的日期估计。（1）根据早孕反应出现的日期估计预产期：早孕反应多数出现在停经6周左右，预产期该在早孕反应开始出现日期再加上34周（34·7=238日）。举例：孕妇只知早孕反应开始出现日期为1998年4月8日，估算：4月余22日，5月31日，6月30日，7月及8月均31日，9月30日，10月31日，11月30日，12月加2日共238日，故估计预产期为1998年12月2日。（2）根据胎动开始出现的日期估计预产期：初孕妇胎动开始出现在停经20周（经产妇则以18周居多）时，预产期该在胎动开始出现日期再加上20周（20·7=140日）。举例：孕妇只知胎动开始出现日期为1998年4月8日。估计：4月余22日，5月31日，6月30日，7月31日，8月加26日共140日，故估计预产期为1998年8月26日。
必须指出，上述推算或估计预产期的方法均属概算，与实际分娩日期可能有1～2周的 出入。（六） 胎儿大小的估计
正确估计胎儿大小，对判断胎儿是否成熟以及提高新生儿存活率，具有重要意义。估计胎儿大小的常用方法有：
1. 以子宫增大程度估计胎儿大小
单胎、羊水量正常的胎儿大小，与子宫增大程度通常是一致的，故可以利用子宫增大程度是否与妊娠周数相符来估计胎儿大小，主要方法有：（1）手测宫底高度的方法：宫底高度是指以子宫底部与耻骨联合、脐或剑突的距离估计妊娠周数，借以判断胎儿大小，详见表3-1。（2）尺测耻上子宫长度的方法：以软尺测量耻骨联合上缘至子宫底的弯曲长度估计妊娠周数，借以判断胎儿大小，详见表3-1。也可用下述公式计算：子宫长度=妊娠周数·5/6。
2. 外测量法估计胎儿大小
此法较上法更准确些。主要是测量胎儿坐高径。坐高径是指屈曲姿势的胎儿头顶至臀部尖端的距离。足月胎儿的坐高径为24～25cm，约为胎儿身长的一半。以特殊的骨盆计一端伸入孕妇阴道内达先露部胎头顶端，另一端置于腹壁上子宫底顶点。将实测数值加倍后，再减去腹壁软组织厚度2cm即为胎儿身长。胎儿身长除以5即为妊娠月份。其公式为：胎儿身长=胎儿坐高径（cm）·2妊娠月份=胎儿身长÷5
举例：测得胎儿坐高径值为20cm，乘以2为40，减去2为38，再除以5为76个月，此胎儿约为妊娠30周。
3. B型超声测量胎头双顶径值估计胎儿大小
是近年最常用的方法，其优点是简便、安全、准确度高。胎头各径线的增长与胎儿体重的增加是一致的，其中以胎头双顶径更有价值。已知胎头双顶径（BPD）值>8.5cm，约有90%的胎儿体重>2500g，>8.7cm时约有98%的胎儿体重>2500g，故通常以BPD值8.7cm作为胎儿成熟的标准。此法另一优点是能够连续测量，于妊娠28周以后，每周BPD值约增加2mm，若增加数值<1.7mm则可判断为低体重儿。B型超声测得BPD值后，按下列公式计算出胎儿体重的近似值。
Thompson公式：BPD值（cm）·1060-6675（误差±480g）
Hellman公式：BPD值（cm）·722.2-3973（误差±382g）
Kohorn公式：BPD值（cm）·623-2569（误差± 382g）
Sabbagha公式：BPD值（cm）·933.1-5497.8（误差±404g）
中泽忠明公式：BPD值（cm）·838.3-4411（误差±654g）
简便计算公式Ⅰ：BPD值（cm）·900-5200
简便计算公式Ⅱ：BPD值（cm）·370
值得注意的是，上述各法均有误差。随着孕周的增加，绘制出BPD值增长曲线，若能和子宫长度曲线、母体体重曲线相对照，更能较准确地推测出胎儿大小。（七）四步触诊法
产科检查通过四步触诊法，能够检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位，以及先露部是否衔接。在做前3步手法时，检查者面向孕妇；在做第4步手法时，检查者应面向孕妇足端。
第1步手法：检查者双手置于子宫底部，向下稍加按压，了解子宫外形并摸清子宫底高度，估计胎儿大小与妊娠周数是否相符。然后用双手指腹触摸，判断子宫底部的胎儿部分是胎头还是胎臀。若为胎头，则圆而硬，容易推动且有浮球感（用手指经腹壁或经阴道轻轻触动胎儿某部分，得到胎儿漂动又回弹的感觉），仔细触摸有时能触到胎头与胎背之间有一沟状区域，推动胎头时胎背不动。若为胎臀则较宽且软，形状略不规则，活动度不大，推动胎臀时胎身也随之而动。若为肩先露，子宫底高度较妊娠月份低，宫底处空虚，摸不到胎头或胎臀。
第2步手法：检查者两手分别放于腹部两侧。一手固定，另一手轻轻向对侧深按。两手交替操作，仔细分辨胎背和胎儿肢体的位置。若触及平坦饱满部分为胎背并需确定胎背方向——向前、侧方或向后，若触及高低不平、可变形部分则为胎儿肢体，有时可以感觉到胎儿肢体在活动。
第3步手法：检查者右手拇指与其余四指分开，放在耻骨联合上方握住先露部，再次复核是胎头或胎臀，并左右推动判断是否衔接。根据胎头与胎臀形态不同加以区别。若胎先露部未入盆可被推动，若已衔接则不能被推动。
第4步手法：检查者的两手分别放在先露部的两侧，沿着骨盆入口方向向下深插，核对先露部入盆程度。完全入盆时，若胎先露为胎头，在两手下插过程中，一手可顺利进入骨盆入口，另一手被胎头隆起部阻挡不能继续深插，该部位称为胎头隆突。若与胎儿肢体同侧有阻挡，为胎头处于俯屈位置的枕先露，胎头隆突为额骨。若与胎背同侧有阻挡，为胎头处于仰伸位置的面先露，胎头隆突为枕骨。
通过产科检查四步触诊法对胎先露部是胎头还是胎臀难以确定时，可行肛诊、B型超声协助诊断。（八）骨盆外测量
骨盆大小及形状是决定胎儿能否经阴道分娩的重要因素之一，故骨盆测量是产前检查不可缺少的项目。骨盆外测量虽不能直接测量出骨盆内径，但可以从骨盆外测量各径线的比例中，间接判断骨盆大小及形态，由于操作简便，临床至今仍广泛利用，使用骨盆测量器测量以下6个径线和耻骨弓角度。
1. 髂棘间径
测量两髂前上棘外缘的距离，正常值为23～26cm。
2. 髂嵴间径
测量两髂嵴最宽外缘的距离，正常值为25～28cm。以上两径线能间接推测骨盆入口横径长度。
3. 粗隆间径
测量两股骨粗隆外缘的距离，正常值为28～31cm。此径线能间接推测中骨盆横径长度。测量上述3条径线时，孕妇均取伸腿仰卧位。
4. 骶耻外径
孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲。测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为18～20cm。第5腰椎棘突下相当于米氏菱形窝的上角，此径线能间接推测骨盆入口前后径长度，是骨盆外测量中最重要的径线。骶耻外径值与骨质厚薄相关，此值减去1/2尺桡周径（围绕右侧尺骨茎突及桡骨茎突测得的前臂下端周径）值，即相当于骨盆入口前后径值。
5. 坐骨结节间径
取仰卧位，两腿弯曲，双手抱双膝。测量两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为8.5～9.5cm。也可用检查者拳头测量，若其间能容纳成人手拳，则大于8.5cm即属正常。此径线直接测得骨盆出口横径长度。若此径值<8.5cm时，应测量出口后矢状径。
6. 出口后矢状径
检查者将戴指套的右手示指伸入孕妇肛门后，指腹向骶骨方向，拇指置于孕妇体表骶尾部，两指共同找到骶骨尖端，尺放于坐骨结节径线上，汤姆斯出口测量器一端放于坐骨结节间径的中点，一端放在骶骨尖端处，看测量器刻度数字即是出口后矢状径长度，正常值为8～9cm。出口后矢状径不小，能弥补坐骨结节间径稍小。只要出口后矢状径与坐骨结节间径之和>15cm时，表示骨盆出口无明显狭窄。
7. 耻骨弓角度
用两手拇指指尖斜着对拢，放于耻骨联合下缘，左右两拇指平放在耻骨降支上。测量两拇指间的角度即耻骨弓角度，正常值为90°，<80°为不正常。此角度能反映骨盆出口横径长度。（九）骨盆内测量
骨盆内测量能较准确地经阴道测知骨盆大小，对估计骨盆类型较骨盆外测量更有价值。适用于骨盆外测量有狭窄者，或临床怀疑有头盆不称者。测量时孕妇取截石仰卧位，外阴部消毒，检查者戴消毒手套，涂润滑油，动作要轻柔，主要测量的径线有：
1. 对角径
测量骶岬上缘中点至耻骨联合下缘中点的距离，正常值为12.5～13.0cm。此值减去1.5～2.0cm即为骨盆入口前后径长度又称真结合径。测量方法：检查者一手示、中指伸入阴道，用中指尖触骶岬上缘中点，示指上缘紧贴耻骨联合下缘，另手示指正确标记此接触点，抽出阴道内的手指，测量中指尖至此接触点的距离即为对角径。若测量时，阴道内的中指尖触不到骶岬上缘，表明对角径>12.5cm。
2. 坐骨棘间径
测量两坐骨棘间的距离，正常值为10cm左右。测量方法：以一手示、中指放入阴道内，分别触及两侧坐骨棘，估计其间的距离。准确的方法是用中骨盆测量器。伸入阴道内的左手示、中指稍压阴道后壁，右手将测量器合拢放入，在阴道内手指的引导下张开测量器，将两端分别固定在坐骨棘上，读出的厘米数即坐骨棘间径长度。
3. 坐骨切迹宽度
测量坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带长度，代表中骨盆后矢状径。将阴道内示、中指并排放于骶棘韧带上，若能容纳3横指（约5.0～5.5cm）为正常，若小于2横指提示中骨盆狭窄。第三节 小儿妇科检查一、适应证
1. 8岁之前有阴道流血，乳房发育。
2. 16岁尚未月经初潮。
3. 闭经、严重痛经。
4. 月经不规则，量多、量少。
5. 白带多，异常。
6. 外阴生殖器外观异常，男女性别难分。
7. 外阴瘙痒、炎症、溃疡、外伤。
8. 下腹触及肿块或经常下腹部疼痛。
9. 急腹痛。
10.腹部逐渐膨大二、小儿妇科检查法（一）病史询问（二）妇科检查方法
腹部-肛门检查法：幼女、少女及未婚女性。
腹部-阴道检查法：适用已有性生活史女性。
腹部-阴道-肛门检查法：适用已有性生活史女性，少数患者因车祸引起外阴及阴道损伤、大出血等必须行阴道检查。
少数根据病情需要做阴道检查者：①如不取出异物，症状不能消除，疾病不能治愈者；②怀疑有阴道恶性肿瘤者。（以上均需征得家长和本人同意）
常需麻醉下检查
常用的体位有改良的截石位、蛙腿位、胸膝卧位和膀胱截石位。具体位置根据不同年龄、不同理解能力而定。（三）B超（四）X线——腹部平片、盆腔充气造影、阴道造影、子宫输卵管造影、颅骨摄片（五）细胞学检查（六）内分泌检查（七）CT，MRI（八）阴道探针（九）小窥镜（十）高倍放大镜（十一）阴道内镜（十二）染色体、染色质检查（十三）手术诊断（病检、腹腔镜、剖腹探查）（十四）病理检查三、儿童与青少年妇科的检查器械
阴道窥器（检查阴道），宫腔镜，耳鼻喉镜，膀胱镜，灭菌玻璃管，塑料管，吸管，探针，细长头部圆钝镊子，棉签。（石一复）第二章 阴道分泌物检查第一节 阴道pH测定一、原理
阴道内容物主要为白带，故阴道pH取决于白带。白带主要含有阴道上皮脱落细胞、白细胞、阴道正常菌群。阴道上皮脱落细胞随月经周期而改变。在排卵前期，受高水平雌激素的影响，阴道上皮增生、成熟，并含有丰富的糖原，在阴道内乳酸杆菌的作用下酸度较高；排卵后至月经来潮前，因受孕激素的影响，阴道上皮细胞糖原含量减少并脱落，阴道酸度下降，但正常的阴道环境酸性约pH≤4.5（多在3.8～4.4）。另外，由于经血的稀释作用，经后阴道pH可以接近中性。阴道pH是阴道自净作用的重要方面，是人体防御外阴阴道炎症的重要机制之一。乳酸杆菌在正常阴道菌群中占优势，维持阴道菌群中起关键作用。当阴道菌群失调时，阴道pH随之改变。二、取材方法
患者取膀胱截石位，以窥阴器暴露宫颈，用吸管或棉签取后穹隆处分泌物涂于pH试纸上，比照试纸表进行检查。三、临床应用及意义（一）细菌性阴道病
乳杆菌（乳酸杆菌）减少而其他细菌（加德纳菌、厌氧菌）大量繁殖，致pH上升大于4.5（多为5.0～5.5）。（二）念珠菌性阴道炎
长期应用抗生素改变了阴道菌群的相互制约作用导致念珠菌类的大量生长，阴道pH在4.0～4.7左右。（三）滴虫性阴道炎
滴虫能消耗和吞噬阴道上皮细胞内的糖原，阻碍乳酸生成。滴虫在pH 5.0以下或7.5以上的环境中则不生长，滴虫性阴道炎患者阴道pH一般在5～6.6，多数>6.0。（四）老年性阴道炎
绝经后的老年妇女，雌激素水平低下，阴道壁萎缩变薄，阴道上皮细胞内糖原含量减少，故阴道pH升高，局部抵抗力降低，致病菌易入侵繁殖引起炎症。
pH对BV诊断灵敏度可达90%，但特异性低，为60%，老年性阴道炎pH普遍上升，但上升幅度不大，大多为4.5～5，宫颈炎、老年性阴道炎，除非有严重菌群失调，否则pH无明显改变，VVC阴道分泌物pH一般较低。（石一复）第二节 阴道清洁度检查一、原理
正常情况下，阴道上皮细胞随月经周期中雌、孕激素的作用，发生周期性变化，特别是表层细胞，细胞内富含糖原，糖原分泌后，经寄生于阴道内的阴道杆菌的作用将其分解为乳酸，使阴道内pH保持为4.5的酸性环境，从而抑制致病菌的繁殖，故正常阴道液有自净或灭菌作用。当生殖道有炎症或pH上升时，阴道内环境即发生改变，出现大量杂菌和白细胞。根据阴道液中阴道杆菌的存在与否，以及杂菌和白细胞的多少，对阴道液的清洁程度进行分度称为阴道清洁度。二、取材方法
患者取膀胱截石位，以窥阴器暴露宫颈，用吸管或棉签取后穹隆处分泌物涂于玻片上，即可进行检查。三、结果判断
根据阴道液中杂菌及白细胞的多少，将其分为4度：
1度：镜下见大量阴道杆菌及上皮细胞，无杂菌及白细胞，视野背景清洁，属正常阴道分泌物。
2度：阴道杆菌及上皮细胞中等量，可见少量杂菌和白细胞，仍属正常阴道液，见于经产妇宫颈口松弛者。
3度：镜下见较多杂菌及白细胞，仅见少许阴道杆菌及上皮细胞，表明有炎症存在。
4度：镜下见大量杂菌及白细胞，仅见少许上皮细胞，无阴道杆菌，常表明有阴道炎症或较重的宫颈炎。四、临床应用及意义
于妇科或计划生育经阴道手术前，阴道清洁度应为常规检查内容之一，如阴道涂片检查属第3或4清洁度时，应考虑可能有其他病原体存在，必须首先进行病因治疗，待炎症痊愈后方可进行手术。（石一复）第三节 阴道分泌物酶谱检查
念珠菌外阴阴道炎（VVC）、老年性阴道炎（SV）、细菌性阴道病（BV）者阴道分泌物中乳酸脱氢酶（LDH）和过氧化物酶活性下降；滴虫性阴道炎LDH和过氧化物酶轻度下降；慢性宫颈炎LDH活性明显减低；BV者阴道分泌物中唾液酸苷酶较正常增加10～100倍，脯氨酸氨肽酶也明显增加；SV脯氨酸氨肽酶明显增加；滴虫性阴道炎，胱氨酰蛋白酶增加。一、常用阴道生化标志物检测及意义
有关研究和临床诊断的阴道生化标志物已有100余种，主要分为：①阴道微生物评价；②病原微生物进展与增殖水平评价；③阴道宿主细胞反应水平的评价。
按测定项目性质可分为：①阴道分泌物酶活性测定；②胺类测定；③脂肪酸及其比例测定；④HO测定；⑤pH。22二、阴道分泌物酶活性测定
1. 乳酸脱氢酶（LDH）
乳杆菌合成的一种胞外酶，可用于阴道微生态的评价，育龄妇女LDH活性在10U/ml以上，阴道感染时LDH活性下降，以SV 和BV为明显，LDH对BV诊断符合率为82%，SV 为76%，VVC和滴虫性符合率差。
2. 透明质酸酶
反映阴道黏膜损伤，致病微生物进居的酶，各种阴道炎时此酶活性持续升高。
3. 脯氨酸氨肽酶
对BV诊断使用较广泛的一种酶，主要反映阴道微生物进居和繁殖，此酶由加德纳菌、动弯杆菌等合成，在BV早期感染此酶即高，急性期可超过正常1000倍，对BV的诊断特异性、敏感性>80%，SV诊断灵敏度可达95%，特异性约70%，滴虫感染和VVC临床价值不确定。
4. 唾液酸苷酶（SNA）
是加德纳菌、厌氧菌、动弯杆菌合成的胞外酶，目前临床使用最普遍的一种（国内有30余家厂生产），SNA测定大多采用靛青反应（BV-Blue），有假（+）。
5. 白细胞酯酶（LE）
检测衣原体和淋球菌敏感度54%～97%，特异性36%～95%，LE显色临界值为10U/ml，大约相当15/HP的细胞破坏。
6. 胱氨酰蛋白酶
为原虫合成分泌的一种胞外酶，对滴虫感染诊断特异性92%，灵敏度88%。
7. 门冬酰氨酶（ASP）
是念珠菌合成分泌的一种胞外酶，会造成阴道黏膜损伤，所有阴道念珠菌感染分泌物中均可检测到ASP，亚急性检出率80%左右，与培养的符合率为84%～96%，对VVC有较高诊断价值。三、阴道内细菌代谢产物测定及意义
1. HO22
阴道乳杆菌产生的一种杀菌物质，对阴道致病菌的定居、增殖、维持阴道微生态有重要作用，阴道分泌物中HO浓度和杆菌数量成22正比，产生HO乳杆菌为优势的妇女，患各种阴道炎机会很少。22
2. 短链脂肪酸
阴道分泌物中短链脂肪酸以乳酸为主，阴道感染时脂肪酸变化为乳酸减少或消失，国外阴道分泌物中乳酸测定十分普遍，乳酸浓度测定可用于阴道微生态评价。
3. 胺类测定
正常阴道分泌物中只能检出少量精胺等胺，阴道感染时分泌物中可检出大量单胺、腐胺、尸胺等，是分泌物产生异味的主因，BV致病菌产生三甲胺，分泌物有鱼腥味，滴虫致病菌产生腐胺，分泌物有
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