临床基本技能实训教程(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者：张增安

出版社：浙江大学出版社

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临床基本技能实训教程试读：

临床医学课程体系由内科学、外科学、妇产科学、儿科学等诸多课程组成，每门课程的应用性都极强，但对医学生的临床实践能力培养一直也是各类医学院校的薄弱环节。近年来，越来越多的医学教育专家认识到，医学生临床思维能力和技能操作能力的培养直接关系着其日后的临床诊疗水平，也关系到病人的生命。随着我国高等教育理念的转变，应教育部质量工程的要求，对医学生的实践能力、创新能力培养已被放在人才培养的重要位置。因此，我们编写了《临床基本技能实训教程》一书，旨在进一步规范医学生临床实践能力的培养过程，从一开始就夯实医学生的临床基本功。

本书全面系统地介绍内科学、外科学、妇产科学、儿科学、眼科学、耳鼻咽喉科学的最基本技能，如病史采集、体格检查、病历书写、无菌技术、手术基本操作技能等，以及各科最常用的诊疗技能，如胸腔穿刺术、三腔二囊管止血术、心肺复苏术、创伤急救技术等。重点突出实训教学环节，强化实训操作流程、操作注意事项，力求切合临床实际。本书本着规范、实用、内容深浅适宜的原则，以适合学生阅读和理解为目标进行编写，可作高等医学院校多种专业学生的实训教材，也可作为临床医生、社区医疗人员及护理人员的参考用书。

本书大多编者长期从事医学教育和临床实践工作，有较高的理论水平和丰富的临床经验，在编写过程中也力求全面、正确、有所创新，但难免存在疏漏，甚至存在不科学之处，诚挚欢迎使用本书的师生和读者为我们提出宝贵意见，万分感谢！

张增安　杨通河　项昌富

2010年2月内科学序言

内科学与内科学基本技能是临床医学的基础，涉及的知识和基本操作与临床各科有密切关系，有较强的学科综合性和整体性。内科学基本技能实训是内科学理论知识与临床实践之间的桥梁，是培养医学生实际工作能力或执业能力不可或缺的关键环节。其主要包括病史询问及病历书写、体格检查、内科治疗操作技能、实验室检查、心电图及影像学等内容。在进行内科学基本技能实训时，要求做到以下几点。

1.能独立进行系统而有针对性的问诊，能较熟练掌握主诉、现病史的正确书写。

2.能规范进行系统、全面、有序的体格检查，要求结果贴近实际。

3.对内科常用诊疗操作要求掌握其适应证、禁忌证，熟悉其操作步骤。

4.熟悉常用临床检验项目的选择，明确其临床意义。

5.掌握心电图机的操作程序，熟悉正常心电图、常见心律失常及常见影像学图像的分析。

内科学基本技能实训要求医学生能理论联系实际，勤学苦练，善于思考，力求做到规范、熟练、准确。第一章病史询问及病历书写

病历是由医务人员在医疗过程中形成的文字、符号、图表、影像和病理切片等资料构成的。它既是医疗质量和学术水平的反映，又是医疗、教学和科研工作的重要资料，还可作为法律的依据。病史是病历的重要内容；而问诊是病史完整、准确获得的唯一手段，是书写好病历的前提。在学习诊断学阶段，主要任务是掌握问诊要点，并能进行病史采集和住院病历书写。【目标】

1.掌握病史询问的内容及方法。

2.掌握主诉及现病史的书写。

3.熟悉病历书写的格式、要求。【相关知识】（一）《病历书写指南》

卫生部根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律法规，制定了《病历书写基本规范》（于2002年9月1日起施行），各省市根据此规范相应制定了《病历书写规范》，以确保医疗质量、防范医疗事故。2010年卫生部最新修订了《病历书写基本规范》（从2010年3月1日起施行），全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》。（二）打印病历

打印病历是指应用文字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等），其应按照病历书写规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。（三）电子病历

电子病历作为一种新的病历记录形式，是指医务人员在医疗活动过程中使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录。为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，卫生部制定了《电子病历基本规范（试行）》并于2010年4月1日起施行。【准备】

病例简要资料、病例模拟问诊剧本、问诊评分表、布置模拟诊疗室。【流程】（一）组织教学

教师介绍病历内容与实训要求，学生分组设计、练习模拟问诊，模拟问诊演示及点评分析。（二）实训步骤

1.病历内容介绍：以省规范住院病历为蓝本介绍住院病历的主要内容。（1）一般资料：包括姓名、性别、年龄、婚姻、籍贯、职业、民族、住址、入院日期、记录日期、病史提供者及可靠性。（2）主诉：指患者就诊的主要症状、体征及其持续时间。记录要求简明扼要，一般不超过20字；原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉；如有几个主要症状，按发生时间的先后顺序排列。（3）现病史：是病史的主体部分，记录患者所患疾病的发生、发展、演变的全过程，应包括以下内容。①起病情况：指起病的时间、地点、缓急程度、前驱症状、可能的原因或诱因；②患病时间：指起病到就诊或入院的时间；③主要症状特点：包括主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重的因素；④病情的发展及演变：包括起病后主要症状的变化或新症状的出现；⑤伴随症状的发生时间、特点、演变情况及其与主要症状的关系；⑥诊治经过：指发病后至入院前在院内外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号以示区别。⑦一般状况：包括患者发病后的精神状态、睡眠、饮食、大小便、体重改变等。（4）既往史：指患者过去的健康状况。内容包括：①一般健康状况、疾病史；②传染病病史；③预防接种史；④手术、外伤、中毒和输血史；⑤过敏史，如对药物或食物过敏史等；⑥对长期应用的药物和可能成瘾的药物应注明药名和使用情况；⑦系统回顾，包括头颅五官、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、造血系统、内分泌系统及代谢、肌肉及骨关节系统、神经系统、精神状态等。（5）个人史：包括出生地、生长史、居住较长的地方及时间、疫区居留史、文化水平、职业及有无毒物接触史、生活习惯及烟酒嗜好史、冶游史、吸毒史等。（6）婚姻、生育及月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄）、月经量、痛经及生育等情况。（7）家族史：包括直系亲属的健康状况，有无重大疾病史、传染病病史、与患者类似疾病及家族遗传倾向的疾病。（8）体格检查：按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、一般情况、皮肤、黏膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部（胸廓、肺、心脏、血管）、腹部（肝、脾等）、直肠、肛门、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统等。（9）专科情况：根据专科需要记录专科特殊情况。（10）辅助检查：指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应按检查时间顺序分类记录检查结果，如在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。（11）初步诊断：指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查的病例应列出可能性较大的诊断。（12）签名：由书写入院记录的医师签名。

2.学生分组4～5人/组，告知教学设计及流程，按病例资料、问诊评分要点设计并练习“模拟问诊”。

3.模拟问诊剧情表演：课前挑选同学充当模拟患者，教师按模拟剧本对他们进行简单培训，告知表演及回答要点（剧本范例见附录1）。实训课时每组1位同学充当接诊医生，按住院格式对“模拟患者”进行病史询问，1位同学充当记录员，在黑板上写下医患对话的内容要点，要包含病历的一般资料、主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、生育及月经史、家族史等。

4.点评分析：由教师主持，组织同学们对各组表演进行评价，并根据问诊评分表评分（见附录2），根据记录指出存在的问题。

5.布置作业，完成病历书写：教师将模拟问诊剧本发给同学，要求根据剧本按住院病历格式完成首页病史书写（住院病历范例见附录3）。【注意事项】

1.收集资料的技巧：组织安排合理，提问目的明确，重点突出。

2.交流的技巧：问诊进度的控制，给患者提供足够的信息。语言通俗易懂，避免使用医学术语，正确使用肢体语言，适当使用鼓励性语言。

3.医生的态度、融洽的医患关系：建立良好医患关系的能力，包括仪表、举止、具有同情心和建立良好医患关系的能力，如耐心倾听、相互提问、赞扬关心、尊重病人、友善举止。【思考题】

1.如何描述主诉？

2.现病史包括哪些内容？（倪桂莲）第二章体格检查

体格检查是指医护人员运用自己的感觉器官或借助于简单的检查工具（如体温计、听诊器、血压计、压舌板、叩诊锤等），对被检者的身体进行检查，以了解其健康状态和病情的一种基本方法，是客观评估被检者身体状况的方法。检查所获得的临床现象叫体征。

体格检查时，要做到举止文明、态度和蔼，应同情和关心被检者，表现出良好素质和医德风尚。检查的环境要安静、温暖、光线适宜，操作应细致、轻柔、正规、全面而有重点。检查时应按一定顺序进行，从一般情况到头、颈、胸、腹、脊柱与四肢、生殖器与肛门、神经反射。对病情危重的患者，应在做重点检查后，先进行抢救，待病情好转后再做详细的补充检查。还应根据患者的病情变化进行必要的复查，以便补充或修正诊断。

体格检查的基本方法包括视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊。要熟练掌握和运用这些方法并使检查结果准确可靠，必须结合具体的检查项目进行反复练习和实践。第一节　一般状态、皮肤、浅表淋巴结检查【目标】

1.学会对一般状态、皮肤和淋巴结检查的方法和顺序。

2.掌握一般状态、皮肤和淋巴结检查的内容和正常特征。

3.熟悉一般状态、皮肤和淋巴结检查的常见异常改变及其临床意义。【相关知识】（一）皮肤

皮肤覆盖全身，有表皮、真皮和皮下组织三层结构。表皮无血管，但有许多神经末梢，能感知外界刺激，产生触觉、痛觉及压力、冷和热等感觉。真皮含有丰富的毛细血管、淋巴管和感觉神经末梢。皮下组织是一层脂肪组织，含有丰富的血管、淋巴管、神经、汗腺和深部毛囊等，具有保温防寒、缓冲外力、保护皮肤等作用。（二）淋巴结

淋巴结为灰红色、质软的圆形或椭圆形小体，较凸侧有数条输入淋巴管进入，稍凹侧与输出淋巴管相连，是淋巴液回流的必经器官，具有滤过淋巴液和参与免疫等功能。淋巴结一般沿血管成群分布于身体的一定部位，并接受从一定器官或部位回流的淋巴液。淋巴结按部位分：头部有枕淋巴结、耳后淋巴结、颌下淋巴结和颏下淋巴结；颈部有颈前淋巴结、颈后淋巴结和锁骨上淋巴结；上肢有腋淋巴和锁骨下淋巴结；胸部有胸壁淋巴结、胸腔器官淋巴结；腹部有腰淋巴结、腹腔淋巴结和肠系膜上、下淋巴结；下肢有腹股沟浅、深淋巴结和腘窝淋巴结。【准备】

实训对象为正常人。实训前备齐听诊器、血压计等器材。【流程】（一）组织教学

教师介绍一般状态、皮肤和浅表淋巴结检查的内容并示范检查方法。学生分组练习（2人/组），教师巡视、纠错并指导。（二）实训内容

1.一般状态检查：是对患者一般状况的概括性观察。检查方法以视诊为主，配合触诊或借助体温表、血压计、听诊器等进行检查。（1）生命体征：包括体温、脉搏、呼吸和血压。

1）体温：测量方法有口测法、腋测法和肛测法，临床常用腋测法。注意事项：① 检查前应将体温计的汞柱甩降至35℃以下；② 用腋测法时，腋下部位应避免有冰袋、热水袋等冷热物体或用热毛巾擦拭，且腋窝应干燥；③ 把握好测量时间，口测法和肛测法为5min，腋测法为10min；④ 将测得的体温准确记录在体温单或病历上。

2）脉搏：多取桡动脉，必要时可取其他动脉。常用并拢的示指、中指及无名指的指腹平放于所测动脉处的皮肤上，进行左右两侧对比触诊。注意脉搏的速率、节律、强度、动脉壁的状态等。

3）呼吸：被检者取平卧位或坐位，自然呼吸，必要时可放松腰带。观察其呼吸运动的类型、呼吸的频率、深度、节律及辅助呼吸肌运动情况，有无呼吸困难及其类型。

4）血压：被测者先安静休息5～10min。一般检查右上臂肱动脉血压，被测部位应与右心房同一水平（坐位时平第4肋软骨，仰卧时平腋中线），袖带缚于上臂，其下缘距肘窝2～3cm，不可过松或过紧，将听诊器体件置于肘部肱动脉上。缓慢充气抬高血压计汞柱，待搏动音消失后再升高20～30mmHg，后缓慢放气使汞柱徐徐下降。在下降过程中听到的第一个声音所示的压力值即为收缩压，动脉音消失时所示的压力值为舒张压（临床上一般取动脉音突然变低时的压力值为舒张压）。重复测量2～3次，取其最低值，结果记录为收缩压/舒张压（单位为mmHg）。（2）发育和体型：发育是否正常通常以年龄、智力和体格成长状态（身高、体重及第二性征）之间的关系来判断。发育正常者，其年龄与智力、体格成长的状态是均衡的。

体型可分为三类。① 瘦长型：体高肌瘦，颈细长，肩下垂，胸廓扁平，腹上角小于90°；② 矮胖型：体矮粗壮，颈粗短，面红，肩平，胸廓宽阔，腹上角大于90°；③ 匀称型：身体各部结构匀称适中，腹上角接近90°，正常人多为此型。（3）营养状态：根据皮肤、毛发、皮下脂肪和肌肉的结实情况加以综合判断。常观察前臂内侧及上臂背侧的皮下脂肪厚度。营养状态可分三个等级。① 良好：黏膜红润、皮肤光滑、弹性好、皮下脂肪丰满、肌肉结实、指甲毛发有光泽等；② 不良：皮肤黏膜干燥、弹性差、皮下脂肪薄、肌肉松软、指甲粗糙、毛发稀疏无光泽；③ 中等：介于以上两者之间。（4）意识状态：正常人意识清晰，反应敏锐，思维合理，语言清晰，表达能力如常。检查方法：① 通过问诊了解其思维、反应、情感活动和定向力；② 检查疼痛刺激反应、瞳孔反射、角膜反射、肌腱反射等。意识障碍的程度可分为：嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄等。（5）面容与表情：正常人表情自如。疾病状态下的特殊面容称为病容。通过视诊观察有无病容。（6）体位：分三种体位。① 自动体位：见于轻症或疾病早期，患者体位不受限制；② 被动体位：见于极度衰弱或意识丧失，患者不能自己调整或变换；③ 强迫体位：患者为了减轻疾病的痛苦，被迫采取某种体位，常见有强迫仰卧位、强迫俯卧位、强迫侧卧位、强迫坐位等。（7）姿势与步态：正常人躯干端正、步态稳健。疾病时可出现姿势及步态异常。

2.皮肤：因为皮肤本身的病变或其他疾病所伴发的皮肤和黏膜的损害表现。检查方法主要为视诊，必要时可配合使用触诊。（1）颜色：观察时最好在自然光线下进行。注意有无苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着及色素脱失等改变。（2）湿度与出汗：观察了解皮肤的湿润情况。（3）弹性：用示指和拇指将手背或上臂内侧部的皮肤捏起，然后松手，观察松手后皱折平复情况。正常人立即平复；皱折平复缓慢提示皮肤弹性减弱。（4）皮疹：正常人无皮疹。发现皮疹时应观察并记录其分布、形态、大小、颜色，有无隆起、瘙痒、脱屑等，及其出现与消退的时间和发展顺序等。（5）出血点：直径小于2mm者为瘀点，3～5mm者为紫癜，5mm以上者为瘀斑，伴局部皮肤隆起者为血肿。出血点指压不褪色，注意与红色皮疹区别；不高出皮面，注意与小红痣区别。（6）蜘蛛痣：好发于面部、颈部、前胸及上肢等处的皮肤。检查时用火柴杆压迫蜘蛛痣中心，其辐射状小血管即褪色，压力解除后又复出现。此症常见于急、慢性肝炎或肝硬化被检者，也见于健康孕妇。慢性肝病被检者尚可见肝掌。（7）水肿：观察水肿的有无及其分布的部位、范围，指压后有无凹陷及其程度，有无胸、腹腔积液等。根据程度，水肿可分为轻度、中度和重度水肿。（8）瘢痕：观察并记录其部位及大小。（9）毛发：注意观察毛发的颜色、分布、疏密程度及有无脱发等。

3.浅表淋巴结：淋巴结分布于全身，通常只能检查发现各浅表淋巴结的变化。常用方法为触诊法，检查时应由浅入深，按顺序检查耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等。触及淋巴结时应注意分析其大小、数目、硬度、压痛、活动度及有无黏连，局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等，还应注意寻找引起淋巴结肿大的原发病病灶。例如肺癌常向右侧锁骨上淋巴结群或腋部淋巴结群转移，而胃癌和食管癌等多向左侧锁骨上淋巴结群（称Virchow淋巴结）转移，是标志性的临床表现。【注意事项】

1.光线要适宜。

2.准确测量和记录相关数据。

3.触诊时被检查部位应尽量放松。【思考题】

1.简述营养状态的评估方法、异常表现及其意义。

2.解释强迫体位，简述其表现形式及其意义。

3.解释蜘蛛痣，简述其评估方法及临床意义。

4.简述淋巴结的检查方法及淋巴结肿大的主要临床意义。（童林根）第二节　头部和颈部检查【目标】

1.了解头部和颈部检查的方法和顺序。

2.掌握头部和颈部检查的内容和正常特征。

3.熟悉头部和颈部检查的常见异常改变及其临床意义。【相关知识】（一）头部

头部由头颅和面部两部分组成，颅骨是一个骨性的“匣子”，保护着颅内的脑组织和面部的眼、耳、鼻等器官。头皮是覆盖于颅骨之外的软组织，分为皮层、皮下层、帽状腱膜层、腱膜下层和骨膜层，皮层含大量毛囊、皮脂腺、汗腺及丰富的血管和淋巴管。毛囊是令毛发生长的皮肤细胞，头发由毛和毛囊两部分组成，可保护头皮，防止热量散失。

眼包括眼球、视路和附属器。巩膜、脉络膜和视网膜组成眼球壁，房水、晶状体和玻璃体等眼内容物和外层的角膜一起构成屈光系统，眼底包括视网膜、视神经乳头和视网膜中央血管，眼的附属器有眼睑、结膜和泪器等。

耳包括外耳、中耳和内耳三部分。外耳包括耳廓和外耳道，主要作用为收集并传导声音。中耳由鼓膜、中耳腔和听骨链组成，能传导并放大声音，连通中耳腔与口腔的耳咽管可保持中耳腔内压力的平衡。内耳的结构主要有半规管、前庭和耳蜗等，含有听觉感受器和位觉感受器，也叫位听器。

鼻包括外鼻、鼻腔和鼻窦三部分。外鼻可分鼻根、鼻梁、鼻尖和鼻翼等，是由骨和软骨构成的支架。鼻腔分鼻前庭和固有鼻腔。鼻前庭衬以皮肤，生有鼻毛，能过滤尘埃；固有鼻腔借鼻后孔通咽，每侧有四个壁，上壁有嗅神经通过，下壁为硬腭，内侧壁是鼻中隔，外侧壁有鼻甲。鼻窦是鼻腔周围、颅骨与面骨内的含气空腔，又称鼻旁窦，有上颌窦、筛窦、额窦和蝶窦四对，对发音有共鸣作用。

口腔以骨性为基础，前方为上、下唇围成的口裂，后方的咽峡与咽交通，上壁是腭，下壁是口底，两侧壁叫颊，上、下牙弓将口腔分隔为口腔前庭和固有口腔两部分。口唇两端为口角，与鼻翼外侧之间有鼻唇沟。腭分硬腭与软腭，软腭后缘中央有悬雍垂，两侧有腭舌弓和腭咽弓，其中间的凹陷为扁桃体窝。舌由表面的黏膜和深部的舌肌组成，舌背部两侧的黏膜形成许多乳头状隆起，称舌乳头。（二）颈

颈部，以胸锁乳突肌前缘和斜方肌前缘为界，分为颈前、颈侧和颈后三个区。颈前区为两侧胸锁乳突肌前缘的部分，以舌骨为界又分为颌下颏下区（容纳下颌下腺）和颈前正中区（内有甲状腺和气管等）。颈侧区为胸锁乳突肌前缘和斜方肌前缘的部分，又分为胸锁乳突肌区和颈后三角区，颈后三角区又被肩胛舌骨肌分为肩胛舌骨肌斜方肌区和锁骨上窝（有锁骨下动脉和自胸腔突入的肺尖与胸膜顶）。颈后区为两侧斜方肌前缘后方部分。【准备】

实训对象为正常人。实训前备齐听诊器、手电筒、压舌板、软尺等器材。【流程】（一）组织教学

教师介绍头部和颈部检查的内容并示范检查方法。学生分组练习（2人/组），教师巡视、纠错并指导。（二）实训内容

1.头颅：视诊头发和头皮，注意头发的颜色、疏密度及头皮的颜色等。视诊头颅的大小、外形及有无运动异常，小儿囟门是否闭合、有无凹陷或膨隆。头围测量指采用软尺测量自眉间绕枕骨粗隆的周长。

2.眼：从外往内检查眉毛、眼睑、结膜、巩膜、眼球、角膜、虹膜、瞳孔等，视力及眼底检查在眼科学实训中进行。（1）眉毛：视诊眉毛有无过于稀疏或脱落，注意外1/3的改变。（2）眼睑：视诊眼睑有无下垂、水肿或闭合障碍，有无内翻、外翻及倒睫等。（3）结膜：翻开眼皮，视诊有无结膜充血、苍白、出血点、颗粒及滤泡等。

检查上睑结膜时须翻转眼睑，操作要领为：嘱被检者向下看，用示指和拇指捏住上睑中部边缘，轻轻向前下方牵拉，同时示指下压睑板，与拇指配合将睑缘向上捻转，即可将眼睑翻开。注意动作要轻巧、柔和，观察后及时将眼睑复原。（4）眼球：检查眼球有无外突及运动异常。

突眼检查：精确测量可采用眼球突度计。常见异常表现有：① Von Greefe征：当被检者眼球随着检查者手指由上向下转动时，其上眼睑不能随之相应地下垂，在角膜上方露出白色的巩膜；② Stellwag征：因上睑肌痉挛、上睑退缩而使两眼突出，瞬目次数减少；③ Mobius征：嘱被检者凝视检查者右手示指，示指从1m之外缓慢移至被检者眼前，正常时两眼球应向内侧聚合，如不能聚合或聚合减弱，即为阳性；④ Joffroy征：嘱被检者头略上抬，两眼快速向上看，正常时有额部皱纹出现，如额部皱纹消失，即为阳性；⑤ Dalrymple征：被检者的眼裂较正常时增宽。

斜视检查：检查者手指置于被检者眼前30～40cm处，嘱被检者固定头位，眼球随检查者手指做左、左上、左下、右、右上、右下各方位的运动，观察有无某一方位上的运动障碍。如有眼球运动偏斜，即为斜视。

复视检查：如被检者注意光源时，看到的有两个光点，即为复视。

眼球震颤检查：嘱被检者眼球跟随检查者手指做快速的水平或垂直方向的数次运动后停止，观察有无眼球的水平或垂直方向的不自主摆动。

眼压指测法：嘱被检者双眼尽量向下看（不能闭眼），检查者以两手示指交替地轻轻按压上眼睑的两侧，凭借手指的波动感来判断被检者眼球的硬度。精确的测量需用眼压计。（5）巩膜：视诊有无巩膜黄染及其程度。（6）角膜：视诊角膜的透明度，观察有无异常表现，如云翳、白斑、软化、溃疡及新生血管等。（7）虹膜：正常为圆盘形，黄种人的虹膜色泽多呈棕色，虹膜纹理呈放射状排列。观察虹膜有无纹理模糊或消失，有无颜色改变或形态异常等。（8）瞳孔：正常瞳孔的直径约为3～4mm。检查瞳孔时应注意其大小、形状、双侧是否等圆等大、对光反射及调节反射有无异常等。

对光反射：包括直接和间接对光反射。嘱被检者向远方平视，先用手电筒光突然直接照射瞳孔，观察其动态变化；再用左手隔开两眼，用手电筒光照射一侧瞳孔，观察对侧瞳孔的动态变化。正常人的直接和间接对光反射均存在，在照光后瞳孔缩小，移开光源后迅速复原。昏迷被检者瞳孔对光反射迟钝或消失。

调节与集合反射：嘱被检者的眼睛注视检查者的手指，将手指从1m以外逐渐移近至其眼前约20cm处。正常人瞳孔应逐渐缩小，称调节反射；同时双侧眼球向内聚合，称集合反射。

3.耳：视诊耳廓形态有无外伤瘢痕、红肿、结节及畸形，外耳道有无疖肿或溢液，乳突有无压痛。听力粗测法：嘱被检者闭目坐于椅子上，用手指堵住一侧耳道，检查者持手表或轻轻摩擦拇指与示指，自1m外逐渐移近至被检者耳边，直到听到声音为止。正常人一般在1m左右处即可听到。还可采用音叉或电测听设备进行精确测量。

4.鼻：视诊鼻外形和颜色，有无鼻翼扇动、鼻前庭疖肿。鼻中隔检查：将拇指置于被检者鼻尖，将其鼻尖轻轻往上推，即可观察鼻中隔是否居中、鼻黏膜有无充血肿胀或异常分泌物。用示指或拇指压紧一侧鼻孔，检查另一侧鼻孔是否通气。

鼻窦压痛：① 上颌窦：检查者将双手拇指放在被检查左、右颧部向后按压，其余手指固定于被检者两侧耳后；② 额窦： 一手拇指置于被检者眼眶上缘内侧用力向后向上按压，另一手扶持其枕部；③ 筛窦：检查者双手拇指置于被检者鼻根部与眼内眦之间向后方按压，其余手指固定在其耳后。

5.口：从外向内依次检查口唇、口腔黏膜、牙齿、舌、咽部及扁桃体等。（1）口唇：视诊有无苍白、发绀、口唇疱疹、口角糜烂等。（2）口腔黏膜：在自然光线或手电筒光线照明下，视诊有无出血点、瘀斑、溃疡及色泽改变。（3）牙齿与牙龈：视诊有无龋齿、义齿、残根及缺牙，并应按格式记录其所在部位。检查有无牙龈出血、溢脓、肿胀、牙龈缘有无蓝灰色的点线（铅线）。（4）舌：视诊舌苔、舌形态，伸舌有无偏斜及震颤。（5）咽部及扁桃体：被检者坐在椅子上，头后仰，张口发“啊”音，在手电筒照明或自然光线下，检查者右手持压舌板置于被检者的舌前2/3与舌后1/3交界处迅速下压，观察软腭、悬雍垂、咽腭弓、舌腭弓、扁桃体及咽后壁黏膜情况。注意有无咽部充血、红肿、异常分泌物等，扁桃体有无肿大。扁桃体肿大分三度：Ⅰ度肿大不超过咽腭弓，Ⅱ度肿大超过咽腭弓，Ⅲ度肿大超过咽后壁中线。（6）气味：检查有无口臭。（7）腮腺：正常人不能触及腮腺。腮腺肿大时可见患侧面颊部隆起，以耳垂为中心，界限不清，可有压痛，腮腺导管开口处（位于第二磨牙相对的颊黏膜处）可见异常分泌物。

6.颈部：检查方法常用视诊、触诊和听诊，内容包括外形、活动度、血管、甲状腺和气管等。（1）外形：视诊两侧是否对称，有无畸形。（2）活动度：嘱被检者做前屈、后仰、侧屈、旋转动作。正常人伸屈及转动自如。观察有无斜颈及活动受限，有无颈部强直（见脑膜刺激征）。（3）血管：检查有无颈静脉怒张和颈动脉搏动增强。

1）颈静脉检查：正常人在立位与坐位时无明显颈静脉充盈，平卧位时颈静脉充盈程度不超过锁骨上缘至下颌角距离的下2/3处。若取30°～45°的半卧位时，颈静脉充盈程度超过上述范围，即称颈静脉怒张。

2）颈动脉检查：正常人仅在剧烈活动后可见微弱颈动脉搏动。如在安静时即见到明显的颈动脉搏动，为颈动脉搏动增强。

3）颈部血管听诊：正常人一般无血管杂音。颈动脉或锁骨下动脉狭窄时，可在局部闻及血管杂音。（4）甲状腺：正常人甲状腺不易触及。甲状腺肿大时可用视诊、触诊和听诊检查。注意描述甲状腺的大小、对称性、硬度、表面状况及有无压痛、震颤和血管杂音。甲状腺肿大分为三度：不能看到肿大但能触及者为Ⅰ度；能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为Ⅱ度；超过胸锁乳突肌外侧缘者为Ⅲ度。

触诊方法：通常用双手触诊法，被检者取坐位，检查者站在其背后，两手从被检者肩膀上伸过，触诊甲状腺时嘱被检者做吞咽动作，随吞咽而上下移动者即为甲状腺。注意触诊甲状腺的两叶和峡部，对甲状腺功能亢进者不可用力挤压，并听诊有无血管杂音。病情重者可取卧位，检查者站于床前做单手或双手触诊。（5）气管：被检者取仰卧位或坐位，颈部处于自然直立状态。检查者将示指与无名指分别置于两侧胸锁关节上，中指置于气管之上，观察中指是否在示指与无名指中间，借此判断有无气管移位。【注意事项】

1.翻转上眼睑时，动作要轻柔。

2.检查鼻窦和乳突压痛时，用力要适度。

3.用压舌板检查咽部时，放置位置要正确。

4.触诊甲状腺时，手法要轻柔，需要被检者做吞咽动作相配合。

5.检查气管位置时，被检者的姿势要端正、准确。【思考题】

1.简述瞳孔检查的内容、方法及其主要的临床意义。

2.简述扁桃体检查的方法、常见异常表现及扁桃体肿大的分度。

3.简述颈静脉怒张的检查方法及其临床意义。

4.简述甲状腺检查的方法、主要临床表现及甲状腺肿大的分度。

5.简述气管触诊的方法及气管移位的常见原因。（童林根）第三节　胸壁和肺脏检查【目标】

1.了解胸壁、胸廓、乳房和肺脏的检查方法及顺序。

2.掌握胸壁、胸廓、乳房和肺脏检查的内容及正常特征。

3.熟悉胸壁、胸廓、乳房和肺脏检查的常见异常改变及其临床意义。【相关知识】（一）胸廓

胸廓形态呈前后略扁的圆锥形骨笼，上窄下宽。胸廓上口向前下倾斜，由第1胸椎、第1肋和胸骨柄上缘围成，有气管、食管及大血管等通过。胸廓下口宽大，前高后低，由第12胸椎、第12、11肋及肋弓、剑突围成。膈肌附着于胸廓下口周围的骨面。胸廓由12块胸椎、12对肋、1块胸骨构成。胸椎位于后正中线，与12对肋骨相连。肋前端的连接不尽相同：第1肋连于胸骨柄，第2肋连于胸骨角，第3～7肋连于胸骨体，第8～10肋借软骨形成肋弓，第11、12肋为浮肋。肋间隙的序数与其上方的肋骨序数一致，即第5肋间隙位于第5肋骨下方。由于第1肋骨部分被锁骨遮盖，故一般从第2肋开始触摸计算，常以胸骨角作为明显的定位标志。在背部常以肩胛骨下角做标志，其位置相当于第7肋骨和第8胸椎水平。（二）肺脏

肺脏位于胸腔，呈圆锥形，右肺较左肺略大。脏层胸膜的斜裂深入肺组织将左肺分为上叶与下叶，右肺另有水平裂使之分为上、中、下三叶。两肺各有肺尖、肺底和两个侧面。肺底与膈肌上部的膈膜相接。肺内侧的肺门与纵隔相依附。肺门是支气管、肺动脉、肺静脉、神经和淋巴管进出的通道。肺脏的主要功能是进行气体交换。吸入空气中的氧气，透过肺泡进入毛细血管，通过血液循环，输送到全身各个器官组织，以供给其所需。而各器官组织产生的代谢产物如CO2，再经过血液循环运送到肺，然后经呼吸道呼出体外。【准备】

实训对象为正常人。实训前备齐听诊器、硬尺等器材。【流程】（一）组织教学

教师介绍胸壁和肺脏检查的内容并示范检查方法。学生分组练习（2人/组），教师巡视、纠错并指导。（二）实训内容

1.胸部的体表标志、划线及分区：辨认胸部常用的体表标志：胸骨角、胸骨、锁骨、肋骨、肩胛骨、胸椎，练习计数肋骨、肋间隙（前、后）与胸椎，认识锁骨上窝、腹上角、肋脊角，认识前正中线、锁骨中线、腋前线、腋中线、腋后线、后正中线和肩胛角线，确定肩胛上区、肩胛区、肩胛下区及肩胛间区。

2.胸壁、胸廓与乳房检查：检查胸廓外形是否呈正常成人胸，有无扁平胸、桶状胸或佝偻病胸等病态表现；两侧胸廓是否对称，有无一侧或局部隆起或凹陷；有无胸壁静脉曲张、胸壁肿块、瘢痕、皮下气肿、压痛等异常表现；乳房有无异常（对称性、表面情况）、乳头情况（位置、大小、对称性、有无内陷）。

3.肺脏视诊：包括呼吸运动和呼吸的频率、深度与节律。被检者取坐位或平卧位，自然呼吸。观察前胸，关注呼吸运动的强度及两侧是否对称，可同时比较腹式呼吸。观察呼吸的频率、深度和节律，呼吸气相及长短，辅助呼吸肌的活动情况等。观察有无呼吸困难及其类型。

4.肺脏触诊：包括胸廓扩张度、语音震颤和胸膜摩擦感。（1）胸廓扩张度：将两手平放于胸廓两侧的对称部位，嘱被检者深呼吸，比较两侧呼吸运动幅度是否一致。注意左右、上下、前后不同部位的比较。（2）语音震颤：用两手掌或手掌尺侧缘平贴于被检者胸壁的对称部位，嘱被检者重复发“1、2、3”或拉长发“yi”音，仔细体会语音震颤的强弱。检查顺序应是先胸后背、先上后下，关注两侧对称部位的语颤是否相等，有无一侧或局部的语颤增强或减弱。注意：① 触诊时不可将两手强压在胸壁上；② 正常人胸壁前、后、上、下语颤不相同，故强调两侧对称部位进行比较。（3）胸膜摩擦感：将手掌或手掌尺侧缘平贴于两侧腋中线下部的胸壁，嘱被检者做深呼吸，感受有无类似两片皮革互相摩擦的感觉。

5.肺脏叩诊：方法有直接和间接叩诊法。直接叩诊法是用中指掌侧或并拢的手指端对胸壁进行叩击，适用于肺部较广泛的病变。间接叩诊法（也称指指叩诊法）最常用，用左手中指第二指节紧贴于被叩部位（称板指），右手中指端垂直叩向左手中指第二指节的前端，要用右手腕力，即以腕关节和掌指关节的活动为主，避免肘关节及肩关节活动。叩诊动作要迅速、灵活，力量应均匀一致，同一部位多连续叩击2～3次，结果不明确时可重复。

被检者常取坐位，全身肌肉松弛，两手自然下垂，自肺尖开始，从上向下逐个肋间进行叩诊，先叩前胸，再叩背部及两侧。叩诊前胸时胸部应稍向前挺，叩诊腋下时应将双手置于头上，叩诊背部时应将两手交叉抱肩或抱肘。被检者也可取卧位，先叩前胸，然后侧卧位叩诊背部及侧胸部。左手板指一般应与肋骨平行，紧贴于肋间隙，但肩胛间区叩诊时板指与脊柱平行。

注意事项：① 环境应安静，充分暴露叩诊部位；② 叩诊力量应根据胸壁组织厚薄、病变的范围及深浅不同而选择轻叩法或重叩法；③ 应注意比较左右两侧对称部位的叩诊音，并排除胸腔内实质性脏器（如心脏）的影响。（1）正常肺部叩诊音：正常肺部叩诊为清音，但存在差异。背部较前胸为浊；前胸上部较下部为浊；右上胸较左上胸稍浊；右下胸受肝脏影响而稍浊；左侧腋前线下方受胃泡影响而呈鼓音。关注有无病理性叩诊音，即在正常清音范围内叩得浊音、实音、鼓音或过清音。（2）肺上界（Kronig峡）：自斜方肌前缘中央开始，分别向外侧、内侧叩诊，测量此清音带宽度，即表示肺尖的范围，正常约4～6cm。（3）肺下界：被检者平静呼吸，分别在锁骨中线、腋中线及肩胛线上自上而下进行叩诊，当清音变为浊音时，即表示肺下界所在的位置，正常分别位于第6、8、10肋间隙，左右两侧大致相同。（4）肺下界移动范围：在叩诊双侧肺下界后，嘱被检者做深吸气后屏住呼吸，叩出肺下界在锁骨中线、腋中线及肩胛线上的位置；而后做深呼气后屏住呼吸，再次叩出其肺下界的位置，并分别做标记。测量肺下界在深吸气末和深呼气末的移动范围，即为肺下界移动范围，正常人为6～8cm。

6.肺脏听诊：被检者可取坐位或卧位，一般做平静而均匀的呼吸，必要时做深呼吸或咳嗽几声后立即听诊。一般由肺尖开始，自上而下，由前胸到两侧及背部，沿肋间隙左右对称部位进行对比听诊。

听诊时注意：① 正确佩戴听诊器；② 听诊器体件应贴紧胸壁，避免摩擦；③ 被检者体位舒适、肌肉放松，环境安静、温暖，听诊器体件也应温暖。（1）呼吸音：有三类。① 支气管呼吸音：呼气时相较吸气时相长、音响强、音调高，类似张口抬舌呼气时发的“哈”音，在喉部、胸骨上窝和背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近可听到此音。② 肺泡呼吸音：吸气时相较呼气时相长、音响强、音调高，类似上齿咬下唇吸气时发的“夫”音，在正常肺组织都可听到。③ 支气管肺泡呼吸音：呼气音性质与支气管呼吸音相似，但音响较弱、音调较高；吸气音性质与肺泡呼吸音相似，但音响较强、音调较高，呼气与吸气时相约相等，正常在胸骨角及肩胛间区第3、4胸椎水平可听到此音。

应注意听诊呼吸音的音响强度、性质、音调高低及呼吸时间的长短等，仔细区别有无肺泡呼吸音减弱、消失、增强或呼气时相的延长，有无在正常肺泡呼吸音的部位听到支气管呼吸音或支气管肺泡呼吸音，即异常支气管呼吸音或异常支气管肺泡呼吸音。（2）啰音：有两类。① 干啰音：有鼾音、哨笛音、哮鸣音等，特点是音调较高，声音清楚持续，以呼气时相较多且清楚，其性质和部位易变。② 湿啰音：有粗、中、细湿啰音（或称大、中、小水泡音），特点呈断续的水泡破裂音，以吸气终末时多而清楚，其性质和部位较恒定。干、湿啰音均可因咳嗽或深呼吸后出现、增多或消失、减少，可以有几种性质不同的干啰音或湿啰音同时存在，也可为干、湿啰音同时存在。捻发音：呈捻搓头发似的声音，仅见于吸气末，注意与细湿啰音区别。（3）语音共振：嘱被检者用耳语音及按平时说话的音调数“1、2、3”时，用听诊器在胸壁上可听到柔和而模糊的声音，即为语音共振。（4）胸膜摩擦音：见于急性纤维素性胸膜炎（如肺结核、肺炎）、尿毒症等。听诊特点：① 音质粗糙，似拇指和示指在耳边相互摩擦的音响或纸擦音；② 吸气与呼气时均可听到，以吸气末及呼气初较为清楚，屏住呼吸则消失；③ 摩擦音可在胸膜的任何部位听到，但在胸部腋中线下部最易听到，深呼吸或加压听诊器体件时增强；④ 摩擦音在短时间内可出现、消失或再出现。【注意事项】

1.光线要适宜，视诊时尽量缩短被检者的暴露时间，并注意遮盖。

2.叩诊时，板指应贴紧被叩部位，叩指用力要均匀。叩诊肺脏时应注意两侧对比。

3.触诊和听诊时，应避免手和听诊器体件太凉。【思考题】

1.解释语音震颤，简述其检查方法和主要临床意义。

2.简述正常呼吸音的产生机制和听诊特点。

3.鉴别干性啰音和湿性啰音的形成机制、听诊特点和临床意义。

4.简述阻塞性肺气肿的胸部体征特点。

5.比较胸腔积液和气胸的胸部体征特点。（童林根）第四节　心脏与血管检查【目标】

1.了解心脏与血管的检查方法和顺序。

2.掌握心脏与血管的内容和正常特征。

3.熟悉心脏与血管检查的常见异常改变及其临床意义。【相关知识】（一）心脏

心脏位于纵隔腔内，居左右两肺之间，其1/3位于前正中线右侧，2/3位于左侧，相当于第2～5肋间。成人心脏大小如自己的拳头，外形近似于圆锥体，心尖指向左前下方，心底位于右后上方，其长轴与前正中线约成对45°角。心脏由心壁、心腔、瓣膜、起搏传导系统和自身血供系统组成。心壁分三层，即心内膜、心肌和心外膜（脏层心包，其外为心包腔）。心腔分左、右心房和左、右心室，分别由房间隔和室间隔分隔。房室瓣（二尖瓣和三尖瓣）沟通心房和心室，半月瓣（主动脉瓣和肺动脉瓣）沟通心室和大动脉。心脏犹如一个“动力泵”，瓣膜的开启与关闭受心房、心室和大动脉间的压力差影响，使血液沿一定方向流动，从而保证全身脏器和组织的血液供应。而心脏有节律的舒缩则依赖于心脏的起搏传导系统，心脏自身的血供来自于左、右冠状动脉。目前，对心脏的视诊、触诊、叩诊和听诊检查仍是临床诊断心血管疾病的基本手段。（二）血管

血管是运送血液的管道，包括动脉、静脉和毛细血管。动脉将血液从心脏输向组织，管壁含较多的肌纤维和弹力纤维，具有一定的张力和弹性，称“阻力血管”；毛细血管将小动脉和小静脉相连，在组织中呈网状分布，有利于进行物质交换，称“功能血管”；静脉则将血液从组织汇流回心脏，管壁较薄、管腔较大，能容纳60%～70%的血容量，称“容量血管”。【准备】

实训对象为正常人。实训前备齐听诊器、硬尺等器材。【流程】（一）组织教学

教师介绍心脏和血管检查的内容并示范检查方法。学生分组练习（2人/组），教师巡视、纠错并指导。（二）实训内容

1.心脏视诊：包括心前区外形、心尖搏动和心前区异常搏动。（1）心前区外形：观察有无隆起或凹陷。正常心前区与右前胸相称，无局部隆起或下陷。（2）心尖搏动：观察其位置、强度、范围、节律及频率。多数正常人可看见心尖搏动，坐位时位于左侧第5肋间隙锁骨中线内0.5～1cm处，搏动范围直径约2～2.5cm，少部分可看不到心尖搏动。体位改变可引起心尖搏动位置变化，注意分析心脏疾病及胸腔、腹腔病变时可引起的心尖搏动位置和强度变化。（3）心前区异常搏动：正常人心前区无异常搏动。右心室增大时可见胸骨左缘第3、4肋间处搏动；肺源性心脏病时出现剑突下搏动。

2.心脏触诊：被检者取坐位、仰卧或半卧位，检查者用右手掌指腹端或尺侧缘置于其心前区进行触诊，用力适中。内容包括心尖搏动、震颤和心包摩擦感。（1）心尖搏动和心前区搏动：触诊可更准确地判断其搏动部位、范围和强度，并有助于了解心率和心律，判断抬举性心尖搏动，确定第一心音，鉴别剑突下搏动等。（2）震颤：又称猫喘，正常人心前区触不到震颤。触到震颤时常可闻及心脏杂音，但闻及心脏杂音时不一定能触及震颤。震颤提示心脏或血管有器质性病变。（3）心包摩擦感：急性纤维素性心包炎时可在胸骨左缘第4肋间处触及心包摩擦感。

3.心脏叩诊：被检者取仰卧位或坐位，平静呼吸，用指指叩诊法，左手板指方向与肋间平行（仰卧位时）或与心脏边缘平行（坐位时）。板指贴紧胸壁并适当加压，一般宜用轻叩，力量均匀。先叩左界，后叩右界，沿肋间从外向内，自下而上（或自上而下）。在由清音变浊音点作标记，依次用直尺测量标记点至前正中线的距离，同时测量左锁骨中线至前正中线的距离。（1）正常心浊音界：心脏相对浊音界可反应心脏的实际大小和形状。（2）心浊音界改变：心脏增大、心包积液等心脏疾病时可见心浊音界增大，肺气肿时心浊音界缩小或叩不出，其他的胸腔或腹腔病变也可影响心浊音界的大小和位置。

4.心脏听诊：心脏听诊在心脏病的诊断中极为重要，在实训中应反复体验，力求准确掌握，并养成有序听诊的习惯。被检者取坐位或仰卧位，必要时可通过变换体位、做深呼吸或进行适量运动来协助听诊。

传统的心脏瓣膜听诊区有4个瓣膜、5个区，应非常熟悉其所在的位置，一般听诊顺序：二尖瓣区→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣区。

心脏听诊的内容包括心率、心律、心音、额外心音、杂音及心包摩擦音等。（1）心率：正常成人60～100次/min。应以第一心音为准，一般听诊1min即可，但在心率较慢或节律不整时，应听诊2min。注意儿童稍快，老年偏慢。（2）心律：正常人大多规则，但少数健康人可出现吸气时心搏加快，呼气时减慢，此为窦性心律不齐，一般无临床意义。过早搏动和心房颤动是临床上最常见的心律失常类型，前者听诊时有较长的代偿间歇，后者听诊有“三不一致”：心室律绝对不规整、第一心音强弱不等、心率与脉率不一致（短绌脉）。（3）心音：有第一心音（S1）、第二心音（S2）、第三心音（S3）和第四心音（S4）四个，通常能听到S1和S2，部分儿童及青少年可听到S3，而S4一般听不到。

S1标志着心室收缩的开始，S2标志着心室舒张的开始。准确判断S1和S2，对于确定异常心音和杂音是在收缩期还是在舒张期十分重要。S1和S2的区别为：S1在心尖部最响，音调较低，持续时间约0.1s，且与心尖搏动、颈动脉搏动一致；S2在心底部最响，音调较高且持续时间约0.08s，出现在心尖搏动与颈动脉搏动之后；S1和S2之间间隔时间较短，而S2与下一心动周期S1间隔时间较长。

S3是继S2之后约0.1～0.12s出现，声音短而弱，好像是S2的回音，在心尖部或其内上方较清楚，左侧卧位、呼气末较为清楚，由直立位转变为卧位后更清楚，深吸气时S3减弱或消失。S4出现于S1前0.1s，正常时很弱，一般不易听到。

听诊心音时，要注意有无心音强度、性质的改变及心音分裂。S1强度取决于心肌收缩力、心室充盈度及房室瓣的位置和弹性。在甲状腺功能亢进、高热、心室肥大时S1增强，二尖瓣狭窄时呈拍击性S1；而心肌病、心肌梗死、二尖瓣关闭不全或主动脉瓣关闭不全时S1减弱；心房颤动S1强弱不等。S2强度则取决于动脉内的压力及半月瓣的弹性。高血压时有主动脉瓣区第二心音（A2）增强，肺动脉高压时有肺动脉瓣区第二心音（P2）增强；而主动脉瓣狭窄或关闭不全及肺动脉瓣狭窄或关闭不全时分别有A2和P2减弱。

在心肌炎、心肌梗死等心肌严重病变时可出现心音性质改变，表现为钟摆律或胎心律，因S1失去其固有的低钝性音调与S2相似，伴有心率增快。

心音分裂有S1分裂和S2分裂，以后者为常见，表现有：① 生理性分裂，见于正常人尤其是青少年和儿童，在肺动脉瓣区清楚，以深吸气末更易听到；② 病理性分裂，多见于二尖瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄、右束支传导阻滞等，受呼吸影响，以吸气末较显著；③ 固定性分裂，见于房间隔缺损，分裂程度不受呼吸影响；④ 反常分裂，见于严重主动脉瓣狭窄等，以主动脉瓣区清楚，呼气末显著。（4）额外心音：有收缩期和舒张期三音律。听诊三音律时，首先要确定是在收缩期或舒张期，其次确定是出现在早期或中、晚期。

收缩期三音律有：① 收缩早期喷射音（喀喇音），出现在S1后，音调高尖而清脆，可见于主动脉瓣狭窄或肺动脉瓣狭窄等；② 收缩中、晚期喀喇音，出现在S1后约0.08s，音调高尖、清脆，其后有收缩晚期杂音，称收缩中晚期喀喇音伴收缩晚期杂音综合征，见于二尖瓣脱垂。

舒张期三音律有：奔马律、开瓣音和心包叩击音等。

1）舒张早期奔马律：又称室性奔马律，是出现在S2后的病理性S3，与性质改变的S1和S2共同组成三个音调和时间间隔相似的三音律，听诊犹如奔驰的马蹄声，呈“滴答答”音。听诊时注意与正常S3鉴别：室性奔马律出现在器质性心脏病患者，心率较快，多在100次/min以上，三个心音时间间隔大致相等；正常S3多见于儿童及青少年，心率正常，S1和S2性质正常，S3距S2较近。

2）收缩前期奔马律：又称房性奔马律，实为病理性S4，出现在S1之前，音调较钝，深吸气时易听到，见于房室传导阻滞、冠心病、心肌病等。部分患者同时存在舒张早期奔马律和收缩前期奔马律，在心率较快时呈舒张中期（重叠型）奔马律，当心率较慢时则为四音律。

3）开瓣音：见于二尖瓣狭窄，出现在S2之后，音调高尖、响亮、清脆和短促，在心尖部及其内上方听诊较明显。

4）心包叩击音：见于缩窄性心包炎，出现在S2后约0.1s，音响较强而短促，可呈拍击样，在心尖部或胸骨下段左缘较明显。（5）心脏杂音：部分正常人在心尖区或肺动脉瓣区可听到1～2级柔和的吹风样收缩期杂音。心脏杂音对心脏瓣膜病的诊断有重要意义，闻及心脏杂音时应注意分析其出现的部位、时期、性质、传导方向、强度及有关的影响因素。

杂音出现的部位常提示病变所在的瓣膜位置。根据出现时期的不同，杂音分收缩期杂音（SM）、舒张期杂音（DM）、连续性杂音（CM）或双期杂音。双期杂音一般不掩盖心音，而连续性杂音常掩盖第二心音。对于SM的性质可描述为柔和或粗糙吹风样、乐音样等，DM常用隆隆样或雷鸣样、叹气样等词描述，CM常用机器声样来描述。粗糙吹风样SM常说明是器质性病变，而柔和吹风样SM多为功能性杂音。

杂音常沿着血流方向传导，也可借周围组织扩散，如二尖瓣关闭不全的SM在心尖部最响，向左腋下及肩胛下角处传导；二尖瓣狭窄的DM在心尖部最响且较为局限；主动脉瓣狭窄的SM在主动脉瓣区最响，向右锁骨下及右颈部传导；而主动脉瓣关闭不全的DM以主动脉瓣第二听诊区最响，向心尖方向传导。SM强度常分为6级，3/6级以上者多为器质性杂音；DM和CM均为病理性，不分级。

常可通过改变体位、呼吸、运动或某些药物来协助判断杂音。如二尖瓣狭窄或关闭不全的杂音于左侧卧位、深呼气时更清楚；主动脉瓣关闭不全的杂音于前倾坐位、深呼气末更明显；肺动脉瓣关闭不全的杂音在深吸气时增强。运动后心缩加强可使狭窄所致的杂音加强。吸入亚硝酸异戊酯后，可使二尖瓣关闭不全或主动脉瓣关闭不全的杂音减弱，而梗阻型肥厚性心肌病患者的杂音增强。（6）心包摩擦音：见于急性纤维素性心包炎。患者取坐位，身体略前倾，听诊胸骨左缘第3、4肋间，可闻及粗糙、似指腹摩擦耳廓的声音，加压听诊器体件、屏住呼吸时更清楚。

5.血管检查：检查内容包括周围血管、脉搏、血压、周围血管征等。（1）肝颈静脉回流征：被检者取仰卧位或半卧位，检查者用右手按压患者右上腹肿大的肝脏，如果颈静脉充盈更加明显，则为肝颈静脉回流征阳性。见于右心功能不全及心包积液等。（2）毛细血管搏动征：检查者用一手指轻压被检者指甲缘，或用清洁玻片轻压其口唇，如见到红、白交替的节律性微血管舒缩现象则为毛细血管搏动征。（3）水冲脉：触诊被检者桡动脉，并将其手臂抬起高过头部，感到脉搏骤起骤降，急促而有力，即为水冲脉。（4）奇脉：触诊被检者桡动脉，感到脉搏在吸气时明显减弱或消失，而在呼气时出现或增强，称为奇脉。见于心包积液及缩窄性心包炎。（5）交替脉：触诊被检者桡动脉，感到脉搏呈一强一弱交替出现而节律正常。见于心肌损害如心肌梗死、心功能不全等。（6）动脉壁情况：触诊被检者桡动脉时，压力加大，使动脉血流中断，则其远端的动脉血管不能触及。如能触及，则标志着动脉硬化。（7）枪击音及杜氏（Duroziez）双重杂音：听诊被检者的肱动脉或股动脉，如听到“嗒、嗒”音即为枪击音。此时加压听诊器体件，如听到收缩期与舒张期双重杂音，即称杜氏双重杂音。这两种体征和毛细血管搏动征、水冲脉合称周围血管征，见于主动脉关闭不全、甲状腺功能亢进等导致脉压增大的疾病。【注意事项】

1.充分暴露心前区，用侧面视线观察心尖搏动，光线要适宜。

2.叩诊心脏时注意把握好叩诊力量，多采用轻叩法。

3.触诊和听诊时，应避免手和听诊器体件太凉。

4.听到心脏杂音时应注意其传导方向。【思考题】

1.简述心浊音界的检查方法、常见的异常表现及其意义。

2.鉴别第一心音和第二心音。

3.解释心脏杂音，简述其听诊要点。

4.简述二尖瓣狭窄的心脏体征特点。

5.简述主动脉瓣关闭不全的心脏体征特点。（童林根）第五节　腹部检查【目标】

1.熟悉腹部视、触、叩、听诊的内容及方法。

2.掌握腹部触诊的各种方法及适应证。【相关知识】

在骨盆入口和胸膈膜之间的空腔称为腹腔。腹腔的边界是腹腔壁。腹部是大部分消化道的所在，腹部上侧界是第8、9和10假肋软骨连接形成的肋骨下缘，下侧界则是髂骨前棘和起于髂前上棘终于耻骨棘的Poupart韧带。下界在体表成沟状。耻骨棘上方两边是腹股沟环，是腹壁肌肉层的开口，男性的精索在此通过，此部位可发生腹股沟疝。为准确描述和记录脏器及病变部位，对腹部进行分区。（一）九区法

1.右上腹部：肝右叶，胆囊，横结肠右曲，右肾上腺，右肾。

2.上腹部：肝左叶，胃，十二指肠，大网膜，横结肠，胰腺头部和体部。

3.左上腹部：脾，胃，横结肠，胰腺尾部，左肾，左肾上腺。

4.右下腹部：右肾，升结肠，小肠。

5.中腹部（脐部）：小肠，横结肠，腹主动脉。

6.左侧腹部：降结肠，左肾，小肠。

7.右下腹部：盲肠，阑尾，右侧输尿管及卵巢。

8.下腹部：膀胱，子宫，回肠，直肠。

9.左下腹部：乙状结肠，左侧输尿管及卵巢。（二）四区法

1.右上腹：幽门，十二指肠，小肠，结肠肝曲，部分横结肠，肝，胆囊，胰头，主动脉腹部，右肾，右肾上腺。

2.左上腹：胃，小肠，部分横结肠，结肠脾曲，肝左叶，脾，胰体，胰尾，腹主动脉，左肾，左肾上腺。

3.右下腹：小肠，盲肠，阑尾，部分升结肠，男性的右侧精索和右输尿管，女性的右侧卵巢和右输尿管。

4.左下腹：小肠，部分降结肠，乙状结肠，男性的左侧精索和左输尿管，女性的左侧卵巢和左输尿管。【准备】

皮尺、热水袋一个（示范震水声及移动性浊音）、听诊器、记号笔、人体腹部模型。【流程】（一）组织教学

教师介绍腹部检查的内容并示范检查方法，然后观看腹部检查录像片。学生分组练习（2人/组），教师巡视、纠错并指导。（二）实习内容

1.视诊（1）方法：

1）检查室内温暖；

2）患者仰卧，裸露全腹，腹部及全身肌肉松弛，双下肢屈曲；

3）医生立于患者右侧，光源适当，可利用侧面来的光线观察搏动、蠕动、肿块及某些器官的轮廓。（2）内容：

1）腹部形态：正常人腹部外观对称，平坦。

腹部膨隆：① 局限性，见于肿块及内脏肿大等；② 弥漫性，有

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