作者：贾邢倩,王凤秀
出版社：人民卫生出版社
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实用起搏心电图图谱试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据实用起搏心电图图谱/贾邢倩，王凤秀主编.—北京：人民卫生出版社，2014
ISBN 978-7-117-19839-4
Ⅰ.①实… Ⅱ.①贾…②王… Ⅲ.①心脏起搏器-心电图-图谱 Ⅳ.①R540.4
中国版本图书馆CIP数据核字（2014）第233499号人卫社官网 www.pmph.com 出版物查询,在线购书人卫医学网 www.ipmph.com 医学考试辅导,医学数据库服务,医学教育资源,大众健康资讯版权所有，侵权必究！实用起搏心电图图谱主 编：贾邢倩 王凤秀
出版发行：人民卫生出版社有限公司
人民卫生电子音像出版社有限公司
地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号
邮 编：100021
E - mail：ipmph@pmph.com
制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
制作时间：2019年6月
版 本 号：V1.0
格 式：mobi
标准书号：ISBN 978-7-117-19839-4
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起搏心电图最早始于1932年，这是美国纽约贝斯·大卫医院的胸科Hyman医生经多年研究，于1932年设计制造了由发条驱动的电脉冲发生器，其净重7.2kg，可发放30次/分、60次/分、120次/分的起搏脉冲。该发条式脉冲发生器成为人类第一台体外临时心脏起搏器，使心脏停搏15分钟的兔心恢复跳动，并记录了心电图史上第一份起搏心电图。时隔不久，Hyman用其为一例心脏停搏的患者进行了有效的心脏起搏治疗，同时开创了心电图领域起搏心电图的新分支。
1958年10月15日瑞典斯德哥尔摩市的卡洛琳斯卡医院成功植入了首例永久式心脏起搏器。此后，随起搏技术的快速发展，起搏心电图也得到普及与提高，成为心电图园地的一个奇葩，并充满了传奇与挑战。
起搏心电图为起搏器患者特有，是患者自身心律与起搏心律混合一体的心电图。当患者的自身心律规整，起搏器功能正常时，起搏心电图相当规律且容易识别、容易诊断。一旦患者自身心律变得复杂，同时植入起搏器的功能存在异常时，起搏心电图可能变得复杂，甚至扑朔迷离和真伪难辨。再加上该起搏器可能配备了新功能或某些特殊功能，使起搏心电图复杂得让人眼花缭乱。此外，生产起搏器的厂家多、型号多、种类多，起搏器的功能进展又常是日新月异，这些都是起搏心电图异常复杂的缘由。
经常阅读起搏心电图的人员有两种，一是起搏器相关的临床医生或是植入术者或是起搏器随访医生；二是心电图医生，当起搏器患者因各种原因在门诊或住院部做心电图检查时，心电图医生必须及时做出起搏心电图的诊断，并据此对起搏器各种功能正常与否进行判断。对于前者，起搏心电图相对容易，因临床医生熟知起搏器患者的病史及植入的起搏器型号，功能及各种工作参数。对他们而言，难点是新配备的或很少应用的起搏器功能对心电图产生的影响与干扰。对心电图医生而言，起搏心电图相对困难，因为其缺少患者相关的临床与起搏器工作参数的资料，对起搏器的各种性能、工作模式缺乏了解，因而对复杂的起搏心电图将难以迅速评价与判断。因此，简单的起搏心电图易识别、易诊断，而有些起搏心电图的复杂程度超出想象，有时连该起搏器的设计工程师都不能做出恰当解释。
阅读起搏心电图时，应熟娴知晓起搏器的基本功能及异常时的心电图表现，主要是起搏功能、感知功能、频率应答功能等。当遇起搏或感知功能异常时，还需要进一步判断是起搏器功能本身存在问题，还是患者自身心律与起搏心律之间发生了干扰现象。起搏器本身功能的异常常需医生重新设置相关参数，或进行有创性干预，调整起搏电极导线的位置等。而干扰引起起搏器功能异常时，常将有干扰作用的心律失常控制后，这种假性功能异常将自然消失。其次是通过起搏心电图协助解释和解决患者的相关症状。例如病人诉说：起搏器植入后休息、安静时很好，一旦活动则伴有心悸不适。这种情况的发生，极有可能是频率应答功能的斜率设置过高，使活动后传感器的频率明显高于病人活动代谢率升高所需求的心率，使病人活动后感到心悸。所以，判断起搏器功能正常与否，解释和解决病人伴发的症状是起搏心电图的两大基本职能。而对起搏器患者24小时动态心电图中每一个间期的意外细小变化，都想做出令人悦服的解释，或者困难重重，或者根本没有必要。因此，相关医生一定要避免因小失大，避重就轻。
与心电图领域的其他内容相比，起搏心电图的难点更多，挑战性更强。当今，起搏心电图的专著国外较少，国内更是匮乏。眼下，摆在案头的由贾邢倩与王凤秀医师主编的 《实用起搏心电图图谱》一书，20%的内容为起搏心电图基础知识，另80%的内容为临床各种起搏心电图的实例解析与讨论。虽然本书是一本图谱，但因配有上乘文字做辉映，仍可谓图文并茂，而不是单纯的众图堆翠。因此，本书不愧冠以 “实用”二字，即理论与实践能结合紧密，读者可从多方面受益。
我与主编贾邢倩、王凤秀医师相识与学术往来已有10余年，她们身处祖国边陲，但心电图基础知识扎实、敦厚，对心电图前沿知识敏感而不懈求索。近年来，在国内不少大型学术会议上，她们不仅是演讲者，同时又是台下聚精会神的聆听者，每睹此况时，她们那种踏实、严谨、不断进取的治学精神时时打动着我，令我惭愧，催我自新。
本次有幸两位主编诚邀我为本书作序，使我先睹为快，成为最早的读者及获益者。本书从选题到全书脱稿耗熬几年时光，而辛勤收集这些丰富详实的资料更费时10～20年之久，因此本书是她们辛勤汗水和不懈努力的结晶。读者及我需要学习的不光是书中知识，还有书本之外的一种令人钦佩的精神。
我十分喜欢这句名言：“失败只有一种，那就是放弃，而坚持，本身就是一种成功。”贾邢倩、王风秀医师数十年如一日的坚守不弃使她们在心电图及起搏心电图学术领域取得了巨大成功。为她们高兴，为她们喝彩！中国心电学会主任委员中国心律学会主任委员二〇一四年十一月一日前 言
自1958年10月在瑞典斯德哥尔摩植入人类第一例永久性人工心脏起搏器至今已有56年余。半个世纪以来随着科学技术的发展，起搏器技术也迅速发展，日新月异，起搏器功能日趋完善，在临床工作中发挥出更大潜能，开拓了广泛的应用前景。起搏器由固律型起搏发展为按需起搏、生理性起搏，乃至各种传感方式控制的频率自适应式起搏、除颤式起搏，成为新一代的自动化起搏器。同时也从单腔起搏发展为双腔起搏及三腔（心室再同步化治疗起搏器）、四腔起搏。
其临床适应证也不断拓宽，从早期治疗心电衰竭的疾病发展为治疗心电紊乱及治疗非心电性心脏病，例如起搏器治疗肥厚型心肌病、神经介导性晕厥、顽固性心力衰竭等。
随着我国经济的发展和人口老龄化的加速，起搏器植入数量不断增加，而面对这种飞速发展的起搏技术和不断有新型自动化特殊功能起搏器投入临床使用，使起搏心电图也越来越复杂多变，如何正确地阅读和分析起搏心电图已成为心电学诊断的新问题、新挑战！20世纪80年代至今我院植入各类人工心脏起搏器数千例，给我们学习起搏心电图提供了实践的平台。近几年来我们比较系统地学习了国内出版的起搏专著及国外的起搏心电图译著等，并参阅了心电学相关杂志上刊出的起搏心电图系列专题讲座，并两次参加了北京大学人民医院郭继鸿教授举办的 “心脏起搏器基础与进展研讨班”，在此基础上结合自己的工作，在临床实践中不断学习、思考、探索，将自己的学习收获及体会编著成 《实用起搏心电图图谱》一书奉献给读者。希望本书能够对我国起搏心电图知识的普及和提高起到积极的推动作用。
本书源于临床、立足实用，分为三章共计32节，精选了340余幅心电图片，其中90%以上的病例是作者在近10年工作中亲自收集、积累、整理的，部分合并心律失常的起搏心电图附有梯形图解。为了使读者学习起来比较容易理解，我们在第一章重点介绍了：①起搏心电图的基础知识；②各类起搏器的工作原理、计时周期；③各类起搏器正常及异常心电图表现；④起搏器的特殊功能心电图表现等。第二章也是本书的重点，将262例实例起搏心电图分为22个专题进行系统的分析、讨论、诊断及鉴别诊断。第三章分为两节，主要介绍起搏心电图的诊断方法与诊断报告的书写。
在本书编写过程中我们参阅了国内许多专家撰写的起搏专著及相关文献。另外，为了保持本书的系统性及完整性，我们引用了国内何方田、耿仁义等教授数张珍贵的心电图片，在此向这些专家表示衷心的感谢。感谢浙江大学医学院邵逸夫医院何方田教授的指导和帮助；感谢我院心内科全体医护人员，是他们前驱性、开创性的工作，是他们卓有成效的劳动奠定了本书的基础；感谢我们的老师——国内著名的心电学专家龚仁泰教授，龚教授审阅了部分图片及撰写内容，在深层次探讨起搏心电图合并复杂心律失常机制及梯形图的绘制方面给予了悉心的指导，使我们受益匪浅；感谢中国心电学会主任委员、中国心律学会主任委员、我国心脏起搏与电生理领域的著名心血管病专家——北京大学人民医院郭继鸿教授在百忙之中为本书作序，给本书增色添辉。
起搏心电图不同于一般心电图，它具有自己的独特性，是电生理学、起搏电子学技术及心电学相结合的产物，其具有丰富的内涵，还需要我们不断深入的学习。不断的努力、不断的探索将是我们永恒追求的目标。
由于作者水平有限，可能有疏漏不妥之处，敬请专家及广大心电学工作者批评指正。新疆维吾尔自治区人民医院贾邢倩 王凤秀2014年10月8日第一章 心脏起搏及起搏心电图第一节 心脏起搏概述一、人工心脏起搏器的历史和起搏心电图
1903年，伟大的生物学家和医学家Einthoven经过多年不懈的努力，试制成功了 “弦线式”心电图机，开创了体表心电图记录的历史。1932年，美国胸科医生Hyman在纽约贝斯-大卫医院应用自行设计的一台由发条驱动的电脉冲发生器刺激心跳停搏的动物心脏获得成功，他给这台机器命名为 “人工心脏起搏器”。他用弦线式心电图机记录的人工电刺激心脏产生的心电图，就是起搏心电图。1950年，Zoll首先应用体外经胸壁起搏的方法，挽救了濒于死亡的房室阻滞的患者，从此起搏器引起医学界及工程技术界的重视，并加快了起搏器研制的进程。1958年10月，Elmquist工程师设计制造出第一台可植入体内的起搏器在瑞典首都斯德哥尔摩由Senning医生植入人体内。同年，Furman在X线下将第一个静脉导管电极放入右心室流出道，开创了经静脉植入心内膜起搏电极的先例，为人工心脏起搏器的临床应用奠定了基础。二、与起搏相关的心脏电生理特性
心肌细胞的电生理特性包括自律性、兴奋性、传导性及收缩性这4大特性，均与心脏起搏密切相关。
1.自律性
心肌组织中的起搏细胞能自发地发生除极化而引发一个扩布性动作电位的特性称为自律性。当心脏自律性降至起搏器下限频率以下时，起搏器将发放起搏脉冲带动心脏收缩；若自身节律的心电信号被起搏器感知后，则会抑制（或重整）起搏器脉冲的发放。故起搏器脉冲发放与否取决于自身节律的频率、起搏器设置的下限频率及其感知功能是否正常。
2.兴奋性
心肌细胞受到刺激后所发生反应的能力称为兴奋性或应激性。它具有周期性变化的特点，包括绝对不应期或有效不应期（心肌细胞膜电位-60～0mV）、相对不应期（膜电位-80～-60mV）、超常期（膜电位-90～-80mV）、易损期或易颤期（位于T波顶峰前30毫秒，约持续30～60毫秒）及应激期。若起搏脉冲落在心肌细胞的有效不应期内，则不能带动心脏起搏；若落在相对不应期、超常期及应激期内，则能带动心脏起搏；若落在易损期内，则有可能会诱发快速性心律失常。
3.传导性
心脏各个部位只要心肌细胞处于应激期内就具有传导兴奋的能力，称为传导性。自身心电信号通过传导组织、心肌细胞传至心内膜使起搏电极感知，同样起搏脉冲也通过电极、心内膜、心肌细胞及传导组织使心脏兴奋收缩。自身心电信号在心内膜-起搏电极交接区的传导时间约为0.05秒。
4.收缩性
心脏的电活动通过兴奋-收缩耦联，引起心脏收缩的能力称为收2+2+缩性，其收缩性与心肌细胞的肌质网内Ca、 血液Ca浓度的高低有关， 且具有 “全” 或 “无” 及不发生强直性收缩的特点。2+若发生心肌缺血、缺氧或酸中毒等各种因素使Ca通道受损，则会出现 “电-机械分离”现象，即有心电活动，但心脏无有效收缩。三、起搏器的基本概念
1.心脏起搏系统的构成
心脏起搏系统由脉冲发生器、导线和电极构成（图1-1-1）。图1-1-1 起搏系统的构成（1）脉冲发生器：
即通常所说的起搏器，是起搏系统的中心，包括电子元件、电池和导线连接部分，其外壳由钛合金制成，电池多采用锂-碘电池。脉冲发生器埋置在胸大肌前方的皮下组织中。（2）导线和电极：
电极导线的顶部及体部有起搏和感知的金属电极，负责起搏器的起搏和感知功能，电极导线经周围静脉植入，放置在相应心腔，紧贴心内膜，其尾部与脉冲发生器连接孔相连。其中电极有单极和双极之分。①单极电极：指顶端仅有一个电极组成作为负极，脉冲发生器的外壳作为正极，由此组成了一个大环路，在体表心电图上形成较大的起搏脉冲信号；②双极电极：是指负极和正极均在电极导线上，负极通常位于电极导线的顶端，其后约1cm为正极，由此构成较小、较短的环路，产生较小的起搏脉冲信号，有时不易辨认（图1-1-2）。由导线和电极将脉冲发生器与心脏连接，是起搏系统中的关键元件，其具有双向传导功能：①将起搏器发放的电脉冲传递给心脏用于起搏；②接收心脏自身的心电信号传回起搏器以备感知。
电极固定分为被动固定和主动固定两种：①被动固定是将电极导线的顶端嵌顿在肌小梁中，最常用的是翼状电极，其次为凸缘状、螺旋状电极（图1-1-3）；②主动固定是将电极导线顶端的螺钉、挂钩或螺旋旋入心肌组织，最常用的是可伸缩的螺旋电极。常用的激素缓释电极则可降低起搏阈值、提高对自身P波和QRS波群的感知灵敏度，延长起搏器的使用寿命。图1-1-2 起搏回路示意图A.单极性起搏；B.双极性起搏图1-1-3 被动固定的各种电极
2.起搏器的功能特点及分代
从1958年10月在瑞典首都斯德哥尔摩由Senning医生植入人类第一例永久起搏器至今已经50余年。半个世纪以来，起搏器技术发展迅速，起搏器功能日趋完善。根据起搏器功能和特点可将人工心脏起搏器分成4代（表1-1-1）。表1-1-1 人工心脏起搏器的分代及功能
3.起搏器的名称与代码
随着心脏起搏技术的发展，起搏器的类型不断拓展，起搏器功能日趋复杂，为了便于从事心脏起搏工作的医生和其他人员互通情报和交流经验，在国际心电图会议和心脏起搏会议上先后制定出起搏方式和起搏名称的三位字母和五位字母代码。目前通用的是1987年国际心电图会议和心脏起搏会议制定的起搏器的名称代码（表1-1-2）。
了解和记忆起搏器代码的意义非常重要，例如AAI起搏器代表该起搏器起搏的是心房，感知的是自身心房信号，自身心房信号被感知后抑制起搏器发放一次脉冲。双腔起搏器起搏的是心房及心室，感知的是自身心房及心室信号，自身心房及心室信号被感知后抑制或触发起搏器发放一次脉冲。VVIR起搏器起搏的是心室，感知的是自身心室信号，自身心室信号被感知后抑制起搏器发放一次脉冲，此外，该起搏器尚有频率适应性起搏功能。表1-1-2 起搏器代码序号和字母含义
4.安装永久起搏器的适应证（1）完全性房室传导阻滞。（2）高度房室传导阻滞。（3）二度Ⅱ型房室传导阻滞伴有症状（晕厥、黑矇）。（4）不全三分支传导阻滞或间歇性双束支传导阻滞（左、右束支交替出现）。（5）病态窦房结综合征：①明显窦性心动过缓，心率＜45次/分，窦房阻滞或窦性停搏并伴有症状（晕厥史）；②慢-快综合征（无论有无晕厥发生）。（6）反复发作的室性心动过速及恶性室性心律失常。（7）非心电疾病：神经介导性晕厥、肥厚型心肌病、扩张型心肌病及顽固性心力衰竭等。
目前心电衰竭、心电紊乱、部分非心电性心脏病是当今起搏器治疗适应证的三大方面。
5.人工心脏起搏器的类型及特点（1）固定频率型起搏器：
非程控固定频率起搏器，电极置于心房（AOO）或心室（VOO），起搏器只能按照规定的频率发放脉冲刺激，无感知功能，起搏脉冲发放时只要脱离了自身节律的心房波或心室波的不应期，均可起搏心房或心室，常与自身节律竞争形成并行心律特征的心电图改变，有引起室性心动过速或心室颤动的危险性，临床上早已停止使用。（2） 按需型单腔起搏器（VVI和AAI）：
无自身心搏出现时，起搏器按照所设计的周期发放脉冲。自身心搏夺获心室或心房时，起搏器被抑制，并重新安排脉冲发放周期，临床上常见的按需型起搏器有VVI和AAI起搏器（图1-1-4A、B）。（3）双腔起搏器（DDD起搏器）：
双腔起搏器为房室顺序起搏，比较符合生理要求，适应范围广，除心房颤动、心房扑动外，植入起搏器的患者均可使用双腔起搏器。双腔起搏器具有心房起搏、心房感知、心室起搏、心室感知等功能，程控参数较多，起搏功能复杂，双腔起搏器心电图特点是集 AAI、VVI、VDD及VAT和DVI起搏功能于一体（图1-1-4C）。
图1-1-4为单腔（VVI、AAI） 和双腔（DDD） 起搏器的起搏与感知功能示意图，以及相应的起搏心电图。图D中VAT是双腔起搏器表现的一种工作模式，即植入DDD或VDD起搏器的患者自身心房率（窦率）正常，房室结传导功能较差时的工作模式，自身心房P波被感知后，经起搏器下传引起心室起搏。图1-1-4 单腔和双腔起搏器功能示意图（4）三腔起搏器：
①左心房+右心房+右心室的双房单室三腔起搏：治疗和预防心房颤动；②右心房+右心室+左心室的单房双室三腔起搏：治疗顽固性心力衰竭。（5）四腔起搏器：
双心房+双心室起搏，治疗心力衰竭伴阵发性心房颤动。（6） 频率应答式起搏器（AAIR、VVIR、DDDR）：
利用各种传感技术感知人体工作运动负荷，运用窦房结功能以外的生理生化指标变化来调节频率，以满足人体新陈代谢的需要，提高患者的运动耐受量。（7）抗心动过速起搏器：
适用于阵发性室上性心动过速，在射频消融术广泛应用的今天，抗心动过速起搏器已不被选择。（8）埋藏式心脏电转复除颤器（ICD）：
自1980年2月首次在人体内应用这种转复除颤器以来，至今全世界已有数十万患者安装了自动转复除颤器。心脏猝死多发生于院外，多数为心室颤动，埋藏式自动转复除颤器可监测心室颤动的发生并自动放电进行除颤，可有效预防心室颤动引起的猝死。
6.磁铁试验
是指在记录心电图的同时，将磁铁放置在起搏器植入处皮肤的表面，起搏器内的舌簧开关被磁铁吸开后，起搏器转换为AOO、VOO、DOO工作模式，发放固定的频率。磁铁频率随起搏器的种类、型号的不同而不同。一般起搏器出厂时，起搏器的频率都已设置好了，一般为80～100次/分，不能程控更改，但可打开或关闭。磁铁试验可对起搏器的性能、工作状态进行检测，可观察刚植入的起搏电极有无脱位，可判断起搏器电能损耗情况，可终止起搏器介导性心动过速及起搏器频率奔放现象。磁铁试验心电图特征为：①起搏脉冲按固定频率发放，不受自身节律影响；②起搏脉冲可以夺获心房、心室引发相应的P波QRS波群（图1-1-5）。图1-1-5 磁铁试验心电图患者男性，59岁。植入AAI起搏器6年，窦性频率70次/分。在起搏部位放置磁铁（上行箭头处），则显示出磁铁频率90次/分（与出厂时设置一致）。磁铁移去后（下行箭头处），呈AAI起搏频率60次/分四、起搏器起搏功能与心电图
1.起搏回路及起搏信号
起搏系统能将起搏器发放的起搏脉冲通过导线及电极传至所接触的心肌而发挥起搏心脏的作用。起搏时，电流由起搏电极（阴性）流向无关电极（阳性）。起搏时可以以单腔或双腔两种形式起搏，并以不同方式组成起搏回路。起搏信号是人工起搏器发放的电刺激脉冲，也称为脉冲信号，它代表起搏器发放一定能量的刺激脉冲。脉冲宽度为0.4～0.5毫秒，在心电图上表现为一个直上直下陡直的电位偏转，有人将之称为钉样标记。
刺激信号的幅度与两个电极间的距离呈正比关系。双极起搏时，正负两极间距离小，刺激信号较低，有时在某些导联上几乎看不见，分析时必须要注意，必要时提高电压（图1-1-6）；而单级起搏时正负两极之间距离大，刺激信号较大，有时还呈双向（图1-1-7）。刺激信号的另一特点是不同导联记录的刺激信号幅度高低有一定的差异。这与起搏电脉冲方向在心电图导联轴上的投影不同有关。图1-1-6 双极电极示意图图1-1-7 单极电极示意图
2.起搏阈值与起搏安全度（1） 起搏阈值：
能够持续有效起搏心脏的最低能量称为起搏阈值，其单位为伏（V）或毫安（mA）。起搏阈值分为急性（植入手术中测定）及慢性（随访时体外测定）两种。影响阈值的因素很多，包括很多生理因素（睡眠、进食等）及病理因素，如缺血、炎症、局部水肿、药物等。（2）起搏安全度：
为保证起搏的有效性、安全性，起搏器的实际起搏电压常程控为起搏阈值的2～3倍，称为起搏的安全度。
3.起搏间期与起搏逸搏间期
自身的心电活动（P波或QRS波）与其后的起搏信号之间的间期为起搏逸搏间期，两次连续的起搏信号间的间期为起搏间期（图1-1-8）。多数情况下，起搏间期与逸搏间期是相等的，对有滞后功能的起搏器启用滞后功能时，起搏逸搏间期比起搏间期长。滞后功能是起搏器的一种特殊功能，其目的是：①鼓励更多自身节律下传；②节约电能。图1-1-8 起搏间期与逸搏间期五、起搏器感知功能与心电图
1.感知与感知回路
感知功能是指起搏器对一定幅度的自身心电活动能够检测出，并能作出相应的反应，常见的是自身的心电信号感知后抑制起搏器发放一次脉冲，并引起起搏器节律重整。感知回路的正负极与起搏回路一样，双极电极感知电场小，骨骼肌的电信号不易被误感知，而单极电极感知电场大，容易发生肌电的误感知。
2.起搏器的节律重整
自身心电活动出现并被起搏器感知后，起搏器将发生一次节律重整，即以自身心电活动为起点，以原有的起搏间期发放下一次的起搏脉冲，即为起搏器节律重整（图1-1-9），凡是心电图上自身心电活动能够引起起搏器节律重整的，说明该起搏器的感知功能正常。如果起搏器有滞后功能，该起搏器节律重整后的逸搏间期大于起搏间期（图1-1-10）。图1-1-9 自身节律下传后起搏节律重整（无滞后功能）图1-1-10 房颤VVI起搏具有滞后功能
3.感知灵敏度和感知安全度
感知灵敏度是指感知器能够感知自身心电活动的最低幅度，常以毫伏（mV）为单位。例如灵敏度为2mV时，则2mV或2mV以上的自身心电活动能被感知器感知。感知灵敏度可以调整和程控。可以看出，感知灵敏度的数值越小，感知灵敏度就越高。自身心电活动幅度的实际值与起搏器感知灵敏度的比值称为感知安全度。例如自身心电活动（P波或 QRS波）振幅为 2mV，而感知灵敏度设在0.5mV，此时感知安全度为（2mV/0.5mV）×100%=400%。一般感知安全度在200%～300%以上。
4.感知功能不良与调整
起搏心电图中，每次自身心电活动出现后都能引起起搏节律重整时，则可诊断起搏器感知功能正常，反之诊断为感知功能不良。感知功能不良是一个十分严重的情况，常可引起竞争性心脏起搏，引发快速性室性或房性心律失常，严重时可以致命。感知功能不良能够通过提高感知灵敏度纠正。提高感知灵敏度实际是将灵敏度数值下调，例如原来灵敏度为1.5mV，调整为1.0mV或0.5mV，感知灵敏度提高了，感知功能可恢复正常（图1-1-11）。当起搏器患者的自身心律正常存在，且频率明显高于起搏器基本起搏频率时，起搏节律会因接连而来的自身心电活动而发生不断重整，结果心电图只显示自身心电活动，而不出现起搏信号和起搏心律。记录到这种起搏心电图时说明：①自身心电活动频率高于起搏频率，起搏器暂不起搏；②起搏器感知功能正常。此时起搏心电图只能诊断 “未见起搏器信号”，而不能诊断 “未见起搏器工作”，因为起搏器的感知功能一直持续存在。六、分析起搏心电图的注意事项
1.了解起搏器生产厂家、类型、所用起搏器技术特性、工作特点及程控方式。
2.了解植入起搏器设置的心电参数及其计时周期。
3.了解电极的种类、电极埋藏的位置。
4.记录12导联心电图，并记录长Ⅱ及V导联。1
5.可将术前心电图及起搏器植入后心电图进行对比分析。
6.根据脉冲与P波、QRS波的关系及各波形的变化判断起搏的心腔、感知心腔及感知后的反应方式。图1-1-11 感知功能不良及调整A.自身QRS波群出现后未能引起起搏器节律重整，其后的起搏信号照常发出，系感知功能不良引起；B.将感知灵敏度从3.5mV调到2.0mV，感知灵敏度提高后，感知功能正常，表现在自身QRS波群出现后，起搏器节律发生重整（引自郭继鸿）
7.了解患者的心脏状况、自身心律情况及起搏后有无室房逆向传导。
8.判断起搏器的起搏及感知功能状况。第二节 AAI起搏心电图
AAI起搏器是指心房起搏、心房感知型起搏器，起搏器感知自身P（P′）波后的反应方式是抑制心房起搏脉冲的发放。AAI起搏是一种生理性起搏。AAI的起搏部位为右心房的右心耳部，起搏脉冲激动心房后再经房室结下传激动心室，整个过程与窦性心律时心脏除极顺序类似，其充分保持了正常的房室同步性，因而属于生理性起搏。但由于临床应用的适应证和技术要求都较高，因此临床实际应用的数量远比VVI少。目前约占起搏器植入总量的5%左右。一、AAI起搏的部位
AAI起搏电极导线以锁骨下静脉或头静脉等为入路，进入上腔静脉，到右心房后，被动性嵌在右心耳前壁的梳状肌中，X线下电极导线呈J形，顶端电极与心房肌紧密接触而有效地起搏心房。二、AAI起搏器的适应证
AAI起搏器指的是心房起搏、心房感知抑制型单腔心房起搏方式，又称心房按需起搏。其植入的适应证是严重的窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、颈动脉窦过敏引起的黑矇、眩晕等症状，但必须房室传导功能正常。若有房室阻滞（间歇的或完全的）或潜在的房室阻滞（如H-V间期＞55毫秒，房室结的文氏点在130次/分以下，或双束支或不完全性三分支阻滞的心电图表现等）以及心房颤动或扑动时，植入AAI起搏器是不适宜的。在一些病态窦房结综合征患者中（特别是老年人），其房室结功能也常有潜在病变，或在起搏器植入后随年龄增长出现房室交接区及室内的传导障碍（图1-2-1），因此目前对病态窦房结综合征的患者大多选用双腔起搏器。图1-2-1 AAI起搏伴室内传导阻滞患者男性，78岁。10年前因窦性心动过缓植入AAI起搏器，10年后出现右束支及左前分支阻滞三、AAI起搏器的计时周期
1.起搏间期
起搏间期是指在无自身心律的情况下，出现连续两个心房起搏信号的时距。与起搏间期相对应的是起搏频率，两者为同一个概念，只是名称不同而已。起搏频率（次/分）=60000毫秒（1分钟=60000毫秒）÷起搏间期（毫秒），例如起搏间期为1000毫秒，那么起搏频率为60000毫秒÷1000毫秒=60次/分。
2.逸搏间期
逸搏间期是指心房起搏信号与前一个自身P波之间的时距，即自身P波起始到下一个相邻起搏信号之间的时距。如果起搏器没有滞后功能或未打开滞后功能，那么起搏间期等于逸搏间期。在大多数AAI起搏心电图上，逸搏间期多长于自动起搏间期，此时的逸搏间期由两部分组成：①基础起搏间期；②滞后间期。滞后间期是在起搏间期的基础上延长的时间间期（图1-2-2）。也可将逸搏间期换算成频率并以该形式表现在起搏器参数中，称为滞后频率。其目的是给更多的自身心律下传的机会。图1-2-2 AAI起搏频率滞后功能示意图A.AAI起搏无滞后功能；B.AAI起搏具有负性频率滞后功能
根据患者的具体情况及临床需要，可以人为地程控起搏间期和逸搏间期，可将起搏器设为负性频率滞后或正性频率滞后。设置为负性频率滞后时，逸搏间期长于基础起搏间期；反之，正性频率滞后时，逸搏间期短于基础起搏间期。临床设置多为负性频率滞后。
3.心房不应期
指在发放一次电脉冲后或感知一次自身P波后感知线路关闭，不感知任何心电信号的间期，通常为300～500毫秒（图1-2-3）。心房不应期的设置是为了防止感知起搏脉冲本身及自身QRS波群。图1-2-3 AAI起搏心房不应期示意图
4.磁铁频率
磁铁频率是指进行磁铁试验时起搏器频率。进行磁铁试验时，AAI起搏器的起搏模式多为AOO（图1-2-4）。磁铁频率试验的方法很简单，在记录心电图的同时，将磁铁放置在起搏器植入部位的皮肤上，在心电图上观察起搏模式和起搏频率的变化。磁铁频率试验的作用包括：①显示起搏功能；②测试电池状态，磁铁频率随起搏器的种类、型号的不同而不同。在起搏器出厂时，起搏器的磁铁频率都已设置好，一般为80～100次/分，不能程控更改。
心电图鉴别要点：磁铁频率心电图鉴别诊断比较容易，在没有明确磁铁接触史时，最需要与频率适应性起搏心电图鉴别。①磁铁频率心电图起搏频率表现为突然增快，突然恢复到原有起搏频率的变化特点；而频率适应性起搏心电图有起搏频率逐渐增快，逐渐减慢的特点。②磁铁频率时，有感知不良（固律型起搏）心电图表现，而频率适应性起搏心电图则不会出现这种改变。四、AAI起搏器正常心电图表现
1.起搏功能
当窦性停搏或者窦性心动过缓时，此时AAI起搏器按照设置的一定周期、电压、脉宽发放心房刺激脉冲使心房除极，然后沿正常房室交接区下传激动心室，其心房起搏功能可通过心电图上的起搏信号以及其后相应的P′波来判定。图1-2-4 AAI起搏器磁铁试验放置磁铁，磁铁频率为100次/分，移出磁铁恢复原来频率
2.感知功能
AAI起搏器不仅具有起搏心房的功能，并且具有感知自身P波的功能，感知后的反应方式是抑制心房起搏脉冲的发放，AAI起搏器的感知功能是通过心房起搏功能来间接反映的，例如当自身P波出现时，心房电极即感知了P波，抑制了心房起搏脉冲的发放，并以自身P波为起点，将起搏间期的时距向后顺延，也就是说起搏器发生了一次节律重整，当某一段时间内窦性频率超过基础起搏频率时，起搏器的脉冲发放可被完全抑制（图1-2-5）而表现为相对 “静止状态”。图1-2-5 AAI起搏心电图窦性频率＞60次/分为自身下传， ＜60次/分为心房起搏
3.心电图表现（1）在心房起搏脉冲信号之后出现一个形态异常的P′波。（2）因大部分起搏电极位于右心房上部（右心耳），故波形酷似窦性 P波。在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V～V导联 P′波直立，aVR导联P′波倒35置。（3）P′-R间期与自身窦性P-R间期相同，一般在120～200毫秒之间。（4）P′波下传的QRS-T形态呈室上型，或与自身下传的QRS-T相同。（5）窦性频率超过起搏频率后，出现窦性P-QRS-T，起搏心律的P′-QRS-T波群被抑制。（6）与窦性心律竞争者可见真性或假性房性融合波（图1-2-6）。图1-2-6 AAI起搏房性融合波P、P为正常窦性P波；P、P、P为正常心房起搏的P′波；P为假性房性融合波；P1234657形态介于窦性P波与正常心房起搏的P′波之间，为房性融合波五、AAI起搏器异常心电图表现
1.起搏功能障碍
可表现为间歇性或持续性心房起搏停止，心电图可表现为起搏间期长于基础起搏间期或逸搏间期。此种情况有时可见于AAI起搏器电池耗竭的患者（图1-2-7）。
2.感知功能障碍
可分为感知不良（感知低下）和感知过度（超感知）。（1） 感知不良（感知低下）：
可分为间歇性及持续性感知不良，指对自身正常P波不能感知，仍按自身的基础起搏间期发放起搏脉冲。当AAI起搏器感知不良时，其起搏节律不受正常心律的抑制，不发生起搏节律的重整，而按设置的频率发放脉冲冲动（图1-2-8）。当起搏频率高于窦性心律时，可使窦性心律完全被抑制。当起搏频率等于或低于窦性心律时，可存在两个并行节律点，并形成多种形式的相互干扰。感知不良的原因主要是起搏器的感知灵敏度设置不合适和心内电信号的振幅和（或）斜率不够高，因为P波的振幅较QRS波低得多。因此，临床上AAI起搏器感知不良较VVI起搏器多见。（2） 感知过度（超感知）：
指AAI起搏器对振幅较低或不应该感知的信号发生感知，例如对QRS波、T波、肌电信号等，在心电图上可见起搏周期延长（图1-2-9）。由于P波振幅低，AAI起搏器的感知灵敏度通常设置得较VVI高。图1-2-7 AAI起搏器电池耗竭心电图患者女性，63岁。8年前植入AAI起搏器，现主诉头晕、胸闷。原基础起搏频率为68次/分，现可见大部分起搏频率减慢为42次/分图1-2-8 AAI起搏感知不良患者女性，78岁。因窦性心动过缓植入AAI起搏器，基础起搏频率为65次/分，可见第一个心房起搏信号对自身房性早搏P′波不感知，未发生节律重整图1-2-9 AAI起搏器感知过度导致交叉感知QRS波，引起起搏周期短、长交替出现第三节 VVI起搏心电图
VVI起搏是指心室起搏、心室感知抑制型的一种单腔起搏模式。虽然VVI起搏属于按需起搏方式，但由于只对心室进行起搏和感知而造成心房和心室不同步，并且通常大多选择的电极植入部位为右心室心尖部，使得心室激动收缩顺序也异常而造成左右心室激动不同步，所以是一种非生理性起搏模式。VVI起搏的最佳适应证为慢性心房颤动伴心室长间期患者。一、VVI起搏心电图基础
心室起搏的心电图表现为在起搏信号后紧跟着一个起搏脉冲引起的心室除极的QRS波群，QRS波群宽大畸形与T波方向相反。起搏信号代表脉冲发生器发放脉冲电流。QRS波群形态取决于心室起搏的部位。右心室起搏常用部位是右心室心尖部。
1.右心室心尖部起搏
电极置于右心室心尖部，右心室心尖部肌小梁丰富，可使用被动电极（即传统的翼状电极），固定简单，脱位率低，为临床上常用的传统起搏部位。
右心室心尖部起搏时，起搏脉冲由心尖向室间隔逆行传导，引起心室内电激动和收缩顺序异常，左心室激动明显延迟，双心室同步性丧失，室间隔和心尖部出现不协调收缩，对血流动力学产生一定的影响。
由于右心室心尖部起搏时心肌除极的顺序异常，可呈左束支阻滞图形。由于电极在右心室内位置不同，电轴可随电极的位置而变化，一般电轴左偏（-90°～-30°）右心室起搏图形与电极在心腔内的位置及心电生理变异有关，右心室起搏图形大致分两种。（1）电轴左偏，胸前导联主波向上，Ⅰ导联主波向上，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联主波向下，V导联主波向下，V、V导联主波向上，与156左束支阻滞图形相同。（2）Ⅰ导联主波向上，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联主波向下，胸前导联主波向下，QRS波宽大畸形，T波与主波方向相反（图1-3-1）。经有关学者观察右心室起搏后起搏图形以胸前导联主波均向下较为多见。
2.右心室流出道起搏
右心室流出道所用的电极不同于一般右心室起搏所用的翼状电极。右心室流出道起搏所用的电极为一种特制的电极，这种电极必须用定位器将电极送入右心室流出道，然后将电极向室间隔方向进行固定。
右心室流出道起搏的优点：右心室流出道起搏接近希氏束，起搏冲动能通过室间隔，同时向双侧心室传导，基本保持了心室激动的生理顺序和左右心室的同步收缩。与右心室心尖部相比，右心室流出道起搏能获得较好的血流动力学效果。
右心室流出道起搏心电图特点：（1）额面QRS电轴正常或右偏。（2）QRS波群宽大畸形呈左束支阻滞图形。（3）Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波群主波均向上（图1-3-2）。
3.融合波及假性融合波
心室起搏频率与自身心率接近或相等时，自身下传冲动和起搏器的刺激同时或几乎同时激动心室，亦即心室一部分被自身节律所激动，另一部分则被心室刺激所激动（起搏器），两种冲动各激动心室的一部分，即形成融合波。根据两者除极心室面积大小不同，可形成不同程度的室性融合波。图1-3-1 右心室心尖部起搏12导联心电图图1-3-2 右心室流出道起搏12导联心电图
假性融合波是心脏接受自身冲动刺激除极完毕后，但心肌除极的信号未能立即通过导线反馈于起搏器内而抑制脉冲输出，此时起搏器也发出了脉冲，这一脉冲落在心室不应期，无效的起搏脉冲在体表心电图上与QRS波群相重叠，但QRS波的形态并没有改变，实际上心肌内只有一个窦性起搏点。这意味着融合只发生在心电图记录纸上，而不发生在心腔内（图1-3-3）。图1-3-3 VVI起搏真性室性融合波及假性室性融合波梯形图表明R、R为假性室性融合波；R为真性室性融合波；R为完全起搏2376
4.“正常化”及 “趋向正常化”
的室性融合波 正常情况下，右心室心尖部起搏时，起搏后呈左束支阻滞图形。但在完全性右束支阻滞患者中，有时可见起搏一夺获的室性融合波形态变窄，形成 “正常化”或 “趋向正常化”的室性融合波（图1-3-4）。其机制是原有右束支阻滞患者，正常窦性激动只能沿左束支下传使左心室除极，在左心室除极过程中，位于右心室的电极也发出脉冲，此时两侧心室同时或几乎同时除极，心室除极与正常情况除极相似，QRS波形态变为 “正常”或 “趋向正常”。二、VVI起搏器的计时周期
1.起搏间期
是指起搏器以心室按需（VVI）方式工作时，连续两个刺激信号间的时距。
2.逸搏间期
是指刺激信号与其前的自身心室搏动之间的时距，逸搏间期应当自被感知的QRS波初始部测其后的刺激信号（图1-3-5）。理论上自动起搏间期应等于逸搏间期。但在实际的心电图上，逸搏间期略长于基础起搏间期，这是因为起搏器的感知并非发生在QRS波群的起始部。另一个因素是激动到达感知电极所在部位心肌需要一定的时间。图1-3-4 VVI起搏 “正常化”及 “趋向正常化”室性融合波为同次不连续记录，A为自身心律下传的右束支阻滞图形，B为VVI起搏图形，C为部分 “正常化”或 “趋向正常化”室性融合波（VF）图1-3-5 VVI起搏器起搏间期及逸搏间期
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