作者：王昆华,缪应雷
出版社：人民卫生出版社
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炎症性肠病内镜图谱试读：
前言
炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）是一种病因和发病机制尚不十分明确的非特异性肠道疾病，包括溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）和克罗恩病（Crohn’s disease，CD），近年来发病率明显上升。目前IBD的诊断尚缺乏金标准，而内镜表现及病理组织学检查对确诊起着非常重要的作用，尤其对早期病变更加敏感。内镜检查还可判断疾病的活动度、监测癌变、评估疗效、实施内镜下治疗等。因此，掌握IBD及与IBD容易混淆疾病的内镜下表现至关重要。
昆明医科大学第一附属医院消化内科为云南省消化疾病研究所、昆明市消化疾病诊疗技术工程中心、云南省重点专科、云南省创新团队。本团队一直致力于IBD的基础和临床研究，平均每年举办2次IBD健康教育讲座，有长期随访的IBD病例（每年300余例），成立了多学科综合诊治（MDT）模式等，对患者进行规范化和个性化诊疗，明显提高了患者的生活质量，造福于广大患者。现有3个内镜诊疗区，2面积达2500m，是云南省规模最大的消化内镜诊疗中心。我们将先进的消化内镜技术，如染色、放大和超声内镜等广泛应用于胃肠道病变的诊疗，对内镜操作及图像识别积累了丰富的经验。基于此，我们编写了此图谱，以提高临床医生诊断和治疗IBD的水平。该图谱对消化内科、胃肠外科、病理科、儿科及影像科等多学科医务工作者均具有较强的实用和参考价值。
此图谱汇集了经典病例的内镜图片，包括IBD及与IBD容易混淆的疾病，配以通俗易懂的文字说明，图文并茂。全书由三章组成，第一章内容是UC的内镜表现，完整地展示了UC在活动期（轻度、中度、重度）、缓解期及治疗前后内镜下的不同表现，并呈现了UC的典型病例与总结；第二章内容是CD的内镜表现，全面展示了CD内镜下节段性、跳跃式病变及常见并发症等内镜下特点，并呈现CD的典型病例与总结；第三章内容是IBD内镜下鉴别诊断，提供了26种易与IBD混淆的疾病，病例真实、典型，有简明扼要的病例摘要及清晰的内镜图片，让读者直观地掌握IBD的鉴别诊断要点。
在编写过程中，得到了全国著名专家李明松教授、顾于蓓教授、钟捷教授、王玉芳教授、卓玛教授、温忠慧教授、吴小平教授等的帮助，并提供了部分经典病例图片，同时得到了欧阳钦教授的建议和指导，在此深表谢意！
尽管我们已竭尽全力，但由于我们对疾病的认知程度和水平有限及疾病内镜表现的复杂多样，本书难免存在许多不足之处，敬请各位同道斧正，不胜感激！昆明医科大学第一附属医院2018年1月于昆明第一章 溃疡性结肠炎内镜表现
炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）是一种病因尚不十分清楚的慢性非特异性肠道炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）和克罗恩病（Crohn’s disease，CD）。目前IBD的诊断尚缺乏金标准，主要依赖于临床表现、内镜表现和病理组织学检查等进行综合分析，在排除感染性及其他非感染性肠道病变的基础上作出诊断。其中内镜表现及病理组织学检查对确诊起重要作用。与其他影像学及实验室检查相比，内镜检查对早期病变更加敏感。确诊患者定期行内镜检查可以判断疾病活动度、观察疗效。在长期有活动性病变的患者，内镜是监测癌变、实施内镜下治疗的重要手段。因此掌握IBD的内镜下表现对IBD的诊治、随访至关重要。第一节 溃疡性结肠炎内镜下主要特点
总体上，UC内镜下的特征性改变是病变从肛管直肠缘开始向近端扩展，且具有连续性、融合性、向心性的特点。其炎症部位与正常黏膜之间的界限常常较为清晰，并且可能仅间隔数毫米。这一特点在远端结肠炎尤为明显。与CD不同，重度UC的溃疡常位于炎症黏膜部位。存在深溃疡是发生不良预后的征兆。
UC在不同时期、治疗前后内镜下的表现各有不同，内镜医师应从四个方面观察和描述，全面完整地反映病变的特征，即病变的连续性和范围、结直肠黏膜炎症特点、血管纹理变化、上皮增生和管腔结构异常。
UC早期内镜下仅表现为病变区域的黏膜充血水肿，且为颗粒样，质地变脆，血管纹理模糊、减少或消失。随着疾病的进展，部分区域出现糜烂、针尖样或不规则的小白苔溃疡，可有接触性出血，严重者可有自发性出血（图1～图6）。UC患者肠黏膜病变区域和正常区域有较为明确的分界（图7），依此分界可判明UC的累及范围，借此确定疾病分型。
UC治疗后的内镜表现各异，内镜下糜烂、溃疡消失，血管纹理重现清晰，黏膜从外观上接近正常者，即便有瘢痕、假性息肉和黏膜桥形成，内镜下仍可判断为黏膜愈合（图8～图11）。图1 急性期轻度UC，乙状结肠黏膜充血水肿、血管网消失，散在针尖样不规则小白苔溃疡（参照中国UC分级标准）图2 急性期轻度UC，直肠黏膜充血水肿、糜烂，血管网消失，表覆较多脓性分泌物（参照中国UC分级标准）图3 急性期UC，乙状结肠黏膜充血水肿、糜烂、浅溃疡，接触性出血图4 急性期UC，直肠黏膜充血水肿、糜烂及浅溃疡，黏膜脆性明显增加，内镜轻微擦碰即易出血图5 急性期UC，乙状结肠黏膜质地变脆，弥漫自发性出血图6 急性期UC，直肠黏膜片状自发性出血图7 UC患者乙状结肠普通白光（A）及内镜智能分光比色技术（FICE）（B）染色下病变的边界（上海交通大学医学院附属瑞金医院消化科 顾于蓓、钟捷 供图）图8 UC患者治疗后溃疡消失，降结肠、乙状结肠可见多发溃疡瘢痕，内镜下判断为黏膜愈合图9 UC患者经治疗后糜烂与溃疡消失，乙状结肠瘢痕和假性息肉形成，内镜下判断为黏膜愈合图10 UC患者经治疗后糜烂与溃疡消失，降结肠散在假性息肉形成，内镜下判断为黏膜愈合图11 UC患者经治疗后糜烂与溃疡消失，降结肠、乙状结肠可见多发假性息肉和黏膜桥形成，内镜下判断为黏膜愈合
部分UC患者呈慢性活动或治疗效果不佳，其结肠长期处于慢性炎症状态。内镜下可呈现不同于典型急性或缓解期的特殊表现，黏膜的炎症改变并非连续、弥漫改变，尤其是在给予药物治疗后，近端结肠（回盲部、升结肠、横结肠近肝曲部位）可出现明显的瘢痕性修复，远端结肠可见黏膜充血水肿、糜烂、溃疡，可见上皮岛，部分呈溶洞样特征，图12～图15为同一患者的结肠镜表现。
UC患者炎症可累及阑尾开口，其周围黏膜可见水肿、糜烂和浅溃疡。研究发现，UC、肠易激综合征、乳糜泻和普通腹泻患者可以出现跳跃性或孤立的阑尾开口炎（appendiceal orifice infIammation，AOI），但是UC患者发生AOI的比例明显高于其他疾病患者，在一些直肠型UC（E型）和左半结肠型（E型）患者AOI更为常见，直肠12型UC患者出现AOI常常提示肠道炎症较轻（图16）。在广泛结肠型（E型）UC者中，少数患者的炎症可超越回盲瓣累及10～15cm左右3的末段回肠，表现为回肠末段黏膜充血水肿、糜烂及浅溃疡，即所谓的“倒灌性回肠炎”（图17）。图12 回盲部多发瘢痕图13 横结肠黏膜充血水肿图14 降结肠黏膜充血水肿、糜烂、溃疡、可见上皮岛图15 乙状结肠黏膜糜烂、溃疡，溃疡与黏膜修复同时存在，部分呈溶洞样特征图16 阑尾开口炎：阑尾开口周围黏膜充血水肿、糜烂、表浅溃疡图17 回肠末段黏膜充血水肿、少许糜烂面及浅溃疡第二节 溃疡性结肠炎内镜下严重程度及活动性评分系统
有关UC内镜下严重度和活动性评分标准众多，国内萧树东教授研究团队曾就不同UC内镜评分标准的一致性进行研究分析得出UC的内镜分级和评分标准具有令人满意的一致性。现将依内镜下各种改变而建立的评分标准归纳如下，如表1～表4。临床治疗或研究时可根据不同的数据要求作相应选择及应用。表1 中国溃疡性结肠炎分级标准表2 Mayo内镜评分标准表3 国际上常用的内镜评分标准续表表4 国际上其他内镜评分标准
目前临床工作中较为常用的是中国溃疡性结肠炎分级标准，按其轻、中、重度分级分别见图1～图2、图18～图19、图20。目前国际上常用内镜评分标准包括：Mayo标准、Truelove标准、Baron标准、修正Baron标准、Jeroen标准以及Azzolini标准等，上述标准之间一致性较好，其中Mayo标准是目前在临床随机对照试验中被广泛使用的评分系统，其内镜下评分表现如图21～图25。图18 急性期中度UC，乙状结肠黏膜糜烂、片状溃疡、接触性出血（参照中国UC分级标准）图19 急性期中度UC，直肠黏膜充血水肿、糜烂、溃疡，血管纹理消失，接触性出血（参照中国UC分级标准）图20 急性期重度UC，降结肠、乙状结肠黏膜广泛深溃疡、黏膜剥脱、可见上皮岛、自发性出血（参照中国UC分级标准）图21 乙状结肠黏膜，Mayo评分为0分图22 降结肠黏膜，Mayo评分为0分图23 UC降结肠、乙状结肠黏膜红斑、血管纹理模糊、轻微的血管脆性，Mayo评分为1分图24 UC乙状结肠、直肠黏膜明显红斑、血管纹理消失、血管脆性增加、接触性出血、糜烂，Mayo评分为2分图25 UC乙状结肠、直肠黏膜溃疡形成、自发性出血，Mayo评分为3分第三节 溃疡性结肠炎常见并发症内镜下表现1. UC并发消化道出血【内镜下特征性表现】肠黏膜充血水肿、糜烂，血管纹理消失，弥漫性渗血。
患者，女，24岁，2012年10月出现腹痛、黏液血便，2013年诊断为UC，2013年10月结肠镜检查诊断为“溃疡性结肠炎并出血”（图26），经内科药物治疗及内镜下喷洒止血药物治疗后出血停止。图26 肠黏膜弥漫性充血水肿、糜烂，血管纹理消失，可见弥漫性渗血，以乙状结肠、直肠为甚A.降结肠；B.乙状结肠；C.直肠2. UC并发直肠癌变【内镜下特征性表现】肠黏膜粗糙不平、散在溃疡、表覆污苔。
患者，男，38岁，诊断为UC 15年余，2016年5月再发脓血便，复查结肠镜见肠道溃疡（图27），活检病理（图28）为高分化腺癌。图27 直肠黏膜粗糙、凹凸不平、散在溃疡，表覆污苔（南方医科大学南方医院消化科 李明松 供图）图28 活组织病理显示为高分化腺癌（南方医科大学南方医院消化科 李明松 供图）第四节 溃疡性结肠炎典型病例病例1 溃疡性结肠炎继发肺结核病例摘要
患者，男，39岁。反复腹痛、黏液血便10余年。患者2004年开始出现腹痛、黏液血便4～6次/日，行结肠镜检查等确诊为UC，予美沙拉嗪治疗后病情好转。其后病情反复发作，2005年开始使用美沙拉嗪加糖皮质激素治疗，每当激素减量至泼尼松5～10mg/d时疾病复发，病情反复发作。自2010年2月起使用糖皮质激素治疗效果差，开始加用硫唑嘌呤50mg/d治疗，症状好转。2014年7月自行间断停服硫唑嘌呤1个月后疾病复发。自2014年8月22日开始使用英夫利昔单抗治疗，使用5次后，自2015年2月反复出现上呼吸道感染，予抗感染治疗，并停用英夫利昔单抗，继续予硫唑嘌呤、美沙拉嗪维持治疗，每日解大便1～2次，偶有少许鲜红色血丝。2015年6月再次出现咳嗽、咳痰，经外院抗感染、止咳等治疗后无好转，2015年7月至我院呼吸内科就诊，完善血常规、胸片、胸部增强CT、结核抗体、TB-SPOT等检查后诊断为肺结核，予异烟肼、利福平、乙胺丁醇三联抗结核治疗1年后结核痊愈，2017年6月电话随访，患者目前服用硫唑嘌呤，病情稳定无复发。
1. 病程中多次内镜表现
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]