作者：张赛,涂悦
出版社：人民卫生出版社
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神经创伤学新进展2016试读：
前言
神经创伤是造成全世界青壮年的死、残的主要原因，给社会和家庭造成极大的精神压力和经济负担，是我们面临的严峻挑战。因此，神经创伤学日益受到全世界的广泛重视。国际、国内均已成立了神经创伤学学会并定期举办神经创伤学术研讨会，以促进学术交流和发展。
我们的团队30余年一直致力于神经创伤临床和基础领域的研究，此次将近两年来发表在J Neurotrauma、J Trauma、J New Eng Med、Lancet Neurology、JAMA、Nature、Science等12种国际权威杂志上公开发表的、与神经创伤临床救治和基础研究相关的700余篇文献以及2015年在Neurocritical Care杂志发表的《美国神经重症协会第13届年会大会论文摘要》核心内容进行摘录编入。同时还将2016年2月在南非开普敦召开的第12届国际神经创伤学术研讨会入选的100余篇论文摘要进行研读理解，并结合自己的临床工作经验和基础研究成果进行综述编撰成册。本书共分六部分，60多万字，内容涉及颅脑创伤及脊髓损伤的流行病学、病理生理和诊断措施，治疗方法，并发症处理、预后评估及转归等方面的问题。比较客观地反映了当今国内外有关神经创伤救治方面的新理念、新技术、新方法和新动态，实用性强，是一部有价值的参考书。
我国整体神经创伤临床救治和基础研究水平与发达国家比较也有不小差距。国内各地区经济发展及医疗水平存在较大差异，在神经创伤的临床救治和基础研究等方面水平也参差不齐。为了让我国的神经创伤医务人员尽快地掌握学科领域的新动态，近年来我们组织武警后勤学院附属医院脑科医院的神经内、外科及相关基础研究专家、教授、年轻医生及时将上述资料编撰出来，并请我的导师杨树源教授等同行专家审校，以飨读者。希望能对我国神经创伤科学界的临床医生、研究工作者和研究生等有所帮助，为同道贡献微薄之力！
本书编写过程中，各位编者在相关的章节里面倾入大量心血，但由于专业水平所限，时间紧，虽然几经校对，书中缺点和错误在所难免，恳望读者批评指正，以便我们不断改进和提高。在此，衷心感谢天津医科大学总医院杨树源教授为本书作序。出版社的同志也付出了辛勤的劳动并给予了大力的支持，在此一并表示衷心感谢！二零一六年四月十二第一部分 颅脑创伤的临床研究编者按颅脑创伤是神经外科中非常重要的一个亚专业。随着社会经济水平的不断提高，高速交通工具的应用更为普及，建筑业的高速发展，加之出现的各种快速、刺激性的体育运动，使颅脑创伤的发生率呈持续攀升的趋势。近年来，由于院前急救体系的建立健全和包括空中救援在内的立体救护系统的发展、相关救治指南的问世、现代化神经ICU的建立和应用等，临床救治工作不断改进和规范化，诊疗水平不断提高。现代化先进技术设备在神经创伤临床的广泛应用，如CT扫描、不同序列MRI扫描技术的普及，颅内压、脑血流、脑组织氧分压、脑电及诱发等先进的实时监护技术在临床上应用，也为提高神经危重症的救治水平提供了有力的保证。由此，重型颅脑创伤患者死亡率从30年前的50%以上降至如今的30%以下，存活患者的生活质量明显提高。近年来，国内外有不少关于去骨瓣减压手术、亚低温治疗颅脑创伤的多中心临床研究结果发表，有些结果与以往的实验研究结果不一致，甚至大相径庭。我们临床医务工作者该如何看待这些结论，临床工作中究竟应遵循什么？编写这一部分内容是我们参阅了国际上10余种权威杂志发表的颅脑创伤的最新文献，以求使读者了解颅脑创伤的流行病学、院前急救与转运、急诊室的救治、临床诊断手段、颅脑创伤手术及并发症处理、颅脑创伤分类及愈后判定方法、颅脑创伤并发症以及合并多发伤的诊断处理、颅脑创伤后遗症等诸多方面的新观点、新技术、新成果。希望这部分的内容能帮助读者更好地解读临床研究的结论并启发和指导今后的临床工作，为开展高质量的临床研究提供新思路！1.受伤现场和入院时GCS中肢体运动记分和瞳孔对光反应情况对于颅脑创伤（TBI）患者伤后6个月内死亡率预测作用的比较研究
Majdan M， et al. J Neurotrauma，2015，32（2）：101-108
众所周知，GCS分级和瞳孔对光反应是TBI患者预后的预测因素。该研究的目的是通过分别评定受伤现场和入院时患者的GCS中肢体运动记分和瞳孔对光反应情况，并比较其对中型或重型TBI患者伤后6个月内死亡率的预测价值。Majdam等对奥地利2009~2012年间入院登记的中、重型TBI患者进行了研究，应用曲线下面积（the area 2under the curve，AUC）和内戈尔科R平方系数（Nagelkerke R）方法评估受伤现场和入院时GCS中肢体运动记分、瞳孔对光反应情况对预后的预测能力。同时，采用单变量和有关年龄、其他临床特征、CT影像资料等多变量调整分析方法与受伤现场和入院时GCS中肢体运动记分、瞳孔对光反应情况进行综合分析。总体上看来，从受伤现场到入院时的肢体运动评分是下降的，而瞳孔对光反应情况基本相同。在单因素变量分析中发现，现场评定的GCS中肢体运动记分2（AUC=0.754；R=0.273）和入院时看到的瞳孔对光反应情况2（AUC=0.662；R=0.214）是TBI患者伤后6个月内死亡的最可靠预测指标，在调整分析后可看出，其受伤现场和入院时指标结合运用也具2有很好的预后预测功能（AUC=0.876；R=0.508），若把入院时的GCS中肢体运动记分和瞳孔对光反应这两个参数结合起来应用，其2预测预后的能力也不错（AUC=0.857；R=0.460）。即使这些指标预测预后能力差别很小，现场和入院时的GCS中肢体运动记分和瞳孔对光反应情况都可以有理由在多变量分析模式中用作预后预测指标。但在受伤现场的GCS中肢体运动记分和入院时看到的瞳孔对光反应情况（也可结合其他参考指标）仍然是预测中、重型TBI患者伤后6个月内死亡率的最有价值的指标。（张 赛）2.单纯和复合性轻型颅脑创伤患者结果预测的研究：应用TRACK-TBI初步研究验证新的预测指标和现存预测模式
Lingsma HF，et al. J Neurotrauma，2015，32（2）：83-94
虽然绝大多数的mTBI患者能够完全恢复，但仍有一小部分患者在伤后3~6个月时会留有一些精神异常等残疾。Lingsma等从TRACK-TBI初步研究（来自美国3个医学中心的TBI患者非选择性配对观察研究）资料中选取mTBI患者，拟验证现存的有关mTBI结果的预测指标，以探索出mTBI后不良结果的预测指标。研究中选定验证了伤后6个月时的扩展GOS（GOS-E）中两个预测指标，其中一项基于CRASH研究资料的模型，另外一项来自于荷兰奈梅亨（Nijmegen，The Netherlands）的预测模型。研究者应用单变量和多变量比例优势回归模型（proportional odds regression models）分析了伤后3~6个月时GOS-E的可能预测指标。本研究资料486例的385例（平均年龄44岁，四分位间距27~58）中，75%（n=290）临床GCS评分为15分。在mTBI患者组，从前已经使用的两个评估模式准确性都不好（受试者工作特征曲线，ROC曲线：0.49~0.56）。用多变量分析发现伤后3~6个月时，GOS-E结果不良的最有力预测指标是老年、伤前已患有精神异常和教育水平低下者，而因打击所致头伤、存在颅外合并伤和GCS记分低也是GOS-E结果不良的预测指标，而现已用于mTBI结果预测的模式不能令人满意。本研究显示，对于mTBI患者结果预测的指标（与中、重型TBI患者结果预测不同）应该包括患者的年龄、伤前精神状况和教育水平。要想开发出有效预测mTBI患者结果的新模式仍需进一步努力探索研究。（张 赛）3.脑叶血流量测定可用于预测TBI患者的预后
Fridley J，et al. J Neurotrauma，2015，32（2）：75-82
本研究的目的是测定TBI患者的脑血流（CBF）并探索脑叶皮质CBF测定对于这类患者远期神经功能预后（通过GOS法评定）的预测能力是否会比全脑皮质CBF测定更敏感。研究中，98例TBI患者在伤后的不同时间点进行了稳定的疝-CT扫描（Xe/CT-CBF）。应用Spearman相关系数和Kruskall-Wallis检验对年龄、急诊室GCS评分、损伤严重性评分（ISS）、院前低血压、院前低氧血症、损伤机制、损伤形式、损伤侧别、全脑平均CBF、脑叶CBF、CBF低于正常值的脑叶数和GOS（伤后3、6个月和出院时）进行统计分析，应用单变量有序回归分析（univariate ordinal regression）处理这些相同的变量因素，并将其与主成分分析（principle component analysis，PCA）法相结合确定相对于多变量有序回归分析（multi-variable ordinal regression）独立的一些变量。结果提示TBI患者的年龄、急诊室GCS评分、损伤严重性评分（ISS）、院前低血压、院前低氧血症、损伤机制、损伤形式、损伤侧别、全脑平均CBF、脑叶CBF、CBF低于正常值的脑叶数和GOS之间有显著的相关性；个别脑叶CBF与全脑平均CBF、CBF低于正常值的脑叶数之间高度相关；PCA从这3个CBF变量中发现了一项主要成分（脑叶CBF变量），全脑平均CBF和CBF低于正常值的脑叶数各自也是多因素回归分析的独立变量；多因素回归分析发现TBI患者的年龄、急诊室GCS评分、损伤严重性评分（ISS）、院前低血压、院前低氧血症、全脑平均CBF、CBF低于正常值的脑叶数和GOS之间有显著的相关性。本研究的结论是TBI患者的全脑平均CBF和脑叶CBF与伤后远期随访过程中的GOS（伤后3~6个月后）之间有显著的相关性，但未发现脑叶CBF测定更具有预测GOS的特异性，因此主张计算TBI患者的脑叶CBF与全脑平均CBF比值来预测GOS可能更有价值。（张 赛）4.急性酒精中毒与TBI患者的远期预后关系
Raj R，et al. J Neurotrauma，2015，32（2）：95-100
血液中酒精浓度（BAC）对于TBI患者预后的影响一直是个有争议的课题。为了探索BAC阳性对于在ICU内住院治疗过的TBI患者的远期预后究竟有何独立的影响，Raj等对一项大都市的一级创伤中心2009~2012年间的405例TBI患者进行了回顾性分析研究。本研究中的远期预后结果是指伤后6个月时的死亡率（GOS=1）和神经功能预后不良率（GOS=2和3），这些患者在入院时根据其BAC被分为无BAC组（0.0‰；n=99）、低BAC组（＜2.3‰；n=140）和高BAC组（≥2.3‰；n=166），采用Logistic回归分析法（调整为基本风险和疾病严重程度型）评估BAC对于预后的独立影响。本组病例的总体死亡率为25%，而神经功能预后不良率为46%。经过多元分析后发现，与无BAC和高BAC比较，低BAC是降低TBI患者伤后6个月时死亡率的独立因素（低BAC[AOR]=0.41，95% CI：0.19~0.88，P=0.021），而与BAC阴性组比较（虽然没有达到统计学意义），可以看出BAC阳性组有降低TBI患者伤后6个月时神经功能不良率的倾向（低BAC[AOR]=0.65，95% CI：0.34~1.22，P=0.178，高BAC [AOR]=0.59，95% CI：0.32~1.09，P=0.089）。总之，本研究发现入院时低BAC（＜2.3‰）是降低TBI患者伤后6个月时死亡率的独立因素，而BAC阳性具有改善TBI患者远期神经功能预后的倾向。当然，酒精的神经保护作用有待进一步研究证实。（张 赛）5.无家可归头外伤患者的死亡率研究
McMillan TM，et al. J Neurotrauma，2015，32（2）：116-119
TBI的危险因素，也是无家可归头外伤患者的危险因素，但目前尚未受到从事TBI专业医务工作者的重视。该研究是调查无家可归的头外伤患者入院时的流行病学及其与后来死亡率的关系。研究中比较了格拉斯哥地区的无家可归的头外伤后住院（HHI）和没有住院（NHHI）患者数与人口总数，该组资料来自英国国家卫生局（无家可归者专门数据库），其中包括无家可归者注册登记的完善。该研究在英国格拉斯哥地区进行了7年多（2004~2010年）时间，有55个当地无家可归者收容所和40名全科医生（家庭医生）参加此项工作，该登记联合苏格兰医疗文件中的头外伤入院记录及其苏格兰登记机构（用于记录死亡病例）。有全科医生（家庭医生）登记反馈的无家可归者共1590例，其中30余年期间无家可归者头外伤入院（HHI）人数（13.5%）比格拉斯哥地区人住院率高5.4倍，HHI中有33.6%的患者在伤后7年内死亡，而无家可归的头外伤未住院者（NHHI）的同期死亡率为13.9%。由此可见，HHI的标准死亡率（4.51）是NHHI的2.08倍，而且年龄范围在15~34岁（平均17.54岁）的HHI标准死亡率更高。该研究发现相对于总体人口而言，HHI是常见的，其无家可归也是导致这类患者后来死亡率增高的一项危险因素。（张 赛）6.社会和行为结果：TBI儿童伤前至伤后6个月
Catroppa C，et al. J Neurotrauma，2015，32（2）：109-115
该研究旨在通过调查儿童TBI的社会和行为结果来扩展有限的研究。该研究比较了这些技能的伤前和伤后改变，调查了伤前儿童状态及家庭角色，来预测伤后6个月的预后。第二个目的是比较TBI组和正常生长对照组（TD）在伤后6个月的受损率。这项研究共纳入140名儿童，包括97名TBI幸存者（67名男性）和43名TD儿童（24名男性），分别匹配年龄、性别及社会经济地位。受试者为2007~2010年间5.515岁的儿童。TBI儿童连续住院，患者本身在损伤时间为纵向研究。TD组的儿童从社区招募，通过当地学校选择提供了一系列的社会经济背景。研究结果表明，TBI组伤后社会参与技能下降，社会和行为障碍损害比例更高，尤其是那些遭受更严重损伤的儿童。伤前功能、伤害严重性和医生建议限制参与社会活动（如减少体育活动）对结果都有很大的影响。TBI伤后儿童短期内在社会和行为领域的困难是显而易见的。儿童的长期监测是必要的，特别是随着社会的期望和需求增加。（孙世中）7.电话和面对面认知行为疗法治疗TBI后重度抑郁症的随机对照试验
Fann JR，et al. J Neurotrauma，2015，32（1）：45-57
虽然TBI后重度抑郁障碍（MDD）非常常见，然而目前仍缺乏有效治疗方法的证据。该研究进行了一项选择分层随机对照试验，分别比较10年内全美的临床机构和社区医疗机构受到轻度到重度TBI伴有MDD的100名受试者在接受电话认知行为疗法（CBT-T，n=40）、面对面认知行为疗法（CBT-IP，n=18）及常规治疗（UC，n=42）后的效果。主要结果是16周后关于临床医生规定的17项Hamilton抑郁量表（HAMD）中抑郁严重程度和患者报告的症状检查表-20（SCL-20）的改变。认知行为疗法治疗组与常规治疗组16周后的HAMD-17无显著性差异（治疗效果=1.2，95% CI：-1.5~4.0，P=0.37），在SCL-20上没有显著趋势支持CBT（疗效=0.28，95% CI：-0.03~0.59；P=0.074）。在与常规治疗组的比较中，电话认知行为治疗组的患者报告症状检查有显著提高（treatment effect=0.36，95% CI：0.01~0.70，P=0.043），完成8个疗程以上的显著提高患者报告症状检查表的评分（treatment effect=0.43，95% CI：0.10~0.76，P=0.011）。CBT治疗组比常规治疗组有显著的临床症状改善，对抑郁护理的满意度也较高。面对面和电话认知行为疗法对TBI患者来说容易被接受，并且易实行。进一步的研究仍有必要，电话CBT对提高和坚持有效的抗抑郁治疗具有特别的前景。（孙世中）8.轻型TBI后慢性头痛患者缺乏痛觉调节系统的机制研究
Defrin R，et al. J Neurotrauma，2015，32（1）：28-37
TBI后慢性头痛（CPTHA）的患病率达95%，但其作用机制尚未明确，只对此疾病疼痛系统的特点有少许了解。该研究目的是首次调查创伤后慢性头痛患者的两种疼痛调节系统的作用及联系。46名受试者参加：16名受试者有轻型颅脑损伤和创伤后慢性头痛，12名受试者只有轻型颅脑损伤，18名健康对照。测试包括测量前额和前臂的热痛（HPT）和压痛（PPT）疼痛阈值，对有害物产热的疼痛适应和条件痛觉调节（CPM）。参与者完成了创伤后应激障碍（PTSD）问卷。两个TBI组在轻型颅脑损伤和病史特点上没有差异。然而，TBI伴有CPTHA的受试者比TBI不伴有CPTHA组和健康对照组的头盖骨处有较高的HPT和较低的PPT并有较多的创伤后应激障碍的症状。与其他两组相比，CPTHA组的疼痛适应能力及条件痛觉调节能力下降。CPTHA的疼痛强度与头盖骨PPT、疼痛适应幅度及条件疼痛调节呈负相关，与PTSD症状呈正相关。CPTHA呈现出颅骨痛觉过敏和痛觉调节功能紊乱的特点，这与CPTHA强度相关。结论：慢性颅骨敏感疼痛调节系统的破坏预示着CPTHA的发生。PTSD可能加重CPTHA，反之亦然。此外，作者对其临床意义进行了讨论。（孙世中）9.S100钙结合蛋白B的血清水平在不同类型的外伤性颅内病变分析
Wolf H，et al. J Neurotrauma，2015，32（1）：23-27
该研究的目的是确定颅内损伤的类型、创伤性病变的数目以及颅骨面骨骨折的发生是否影响S100钙结合蛋白B（S100β）血清水平。将闭合性创伤性脑损伤的患者纳入这项前瞻性队列研究，时长13个月。在伤后3小时内，所有患者的静脉血液样本收集后进行了急诊头颅CT扫描。这些患者分为6组：脑震荡组、硬膜外血肿组、硬膜下血肿组、蛛网膜下腔出血组、脑挫伤组和脑水肿组。这项研究包括1696例头部外伤患者，平均年龄为（57.7±25.3）岁，126例（8%）在CT上有182个外伤性病变。脑水肿组和出血的4组间血清中S100β有显著差异：硬膜外P=0.0002，硬膜下P＜0.0001，蛛网膜下腔P=0.0001，脑挫裂伤P=0.0003，脑震荡P＜0.0001。在单个颅内病变和2个颅内病变的患者（P=0.014）、同时3个颅内病变的患者（P＜0.0001）比较时，S100β值有显著差异。患者存在颅内创伤性病变、颅骨骨折以及同时颅骨和面部骨折，被确定为血清S100β水平显著增加额外的因素（P＜0.0001）。高龄也与升高的血清S100β水平相关（P＜0.0001）。数据表明，血清S100β水平最高值在脑水肿及脑挫伤的患者中发现。（孙世中）10.使用定量脑电活动指数对轻型TBI的血肿分类
Prichep LS，et al. J Neurotrauma，2015，32（1）：17-22
闭合性TBI后颅内血肿的快速识别是一种重要的卫生保健需要，因为其存在潜在危及生命的风险。该项研究应用定量脑电活动指数来确定急诊脑外伤颅内血肿。394例闭合性TBI患者的脑电活动通过一项位于前额的固定装置被记录，这些患者均进行了CT扫描，此项目为急诊纳入标准评估的一项。116例CT阳性（CT+），其中46例外伤性颅内血肿（CT+）被纳入研究。278例为阴性（CT-），并作为对照组。采用双盲独立，应用CT扫描定量测量出血量及血肿距离记录电极的距离，实施了一种有效的血肿检测方法。采用一种基于TBI患者和对照组的一项大的独立的脑电活动运算方法（TBI指数），将患者分为阳性或阴性的脑结构损伤。对血肿的灵敏度是95.7%（95% CI：85.2~99.5），特异度为43.9%（95% CI：38~49.9）。TBI指数和出血量（F=0.044，P=0.833）及血肿距离记录电极的距离（F=0.179，P=0.674）没有显著关系。该研究结果验证和扩展了一项独立群体先前发表的回顾性研究结果，即TBI指数用于检测结构性脑损伤潜在危及生命的颅内血肿是一项高敏感性措施，能够有助于快速量化评估和治疗这些患者。（孙世中）11.大脑微透析技术是探索神经重症患者大脑细胞外间隙离子特征的一种工具—一项方法学的探索与可行性研究
Martínez-Valverde T，et al. J Neurotrauma，2015，32（1）：7-16
该研究目的在于确定大脑微透析技术中离子的浓度是否能用于计++-算体外Na、K和Cl的实际浓度，此方法是否可用来确定大脑细胞外液的离子浓度？作者设计了一项利用CMA-71探针（M Dialysis，斯德哥尔摩，瑞典）和临床环境的标准状态来进行研究的试验。作者把9个CMA-71探针插入不同的基质中，并且按标准的临床环境的输注速度（0.3µl/min）灌注含3%白蛋白的人工脑脊液。每12小时更换输液试管，研究人员分析了透析液及基质中的离子浓度。针对每一种离子++-都建立了散点图，透析液中Na、K和Cl作为预测变量，基质浓度作为结果变量。作者通过建立线性回归模型来计算基质中的离子浓度。为了证明该方法的可行性，作者计算了1例大面积脑梗死患者和1例脑创伤患者的离子特征。作者的结果证实了微透析液中的离子浓度可以用来计算基质和细胞外液中的实际离子浓度。微透析技术是唯一可能用来监测大脑中离子变化的方法，并且该方法开辟了探索大脑的离子特点的新途径。（涂 悦）12.mTBI持续脑震荡后遗症的无创脑刺激治疗
Koski L，et al. J Neurotrauma，2015，32（1）：38-44
轻型颅脑创伤（mTBI）患者往往伴随各种脑震荡后遗症（PCS），包括头痛、抑郁和认知功能障碍。其中15%~25%的患者，PCS持续3个月以上，影响患者日常生活并且药物治疗效果欠佳。作者通过重复多次经颅磁刺激（rTMS）该类患者的左侧额叶前部背外侧皮质（DLPFC）来缓解PCS症状，并检测该方法的安全性、耐受性及有效性。该研究纳入了符合标准的PCS症状超过3个月的mTBI患者15例，征得患者同意后给予20次rTMS（20次×每次5秒；10Hz、110%阈值），在进行干预前后进行临床及功能磁共振（fMRI）的评估，3个月后随访时进行临床评估。经PCS评分得出的初步结果证实该方法是可耐受且安全有效的。第二项结果包括认知症状调查问卷、神经心理测试情况及用fMRI评估与任务相关的工作记忆力情况。受试者中12例完成了所有测试。另外3例由于症状加重或其他事件退出了研究。每次治疗间歇后，刺激的强度逐渐增加，所有受试者均能耐受到第6个周期。完成受试者的副作用通常是头痛（n=3）和睡眠障碍（n=3）。受试者中也有睡眠障碍好转（n=3）和精神注意力好转（n=3）的阳性结果。经rTMS治疗后，PCS评分平均下降14.6（P=0.009），且fMRI显示在DLPFC部位任务相关活化峰值增高。对于大多数mTBI患者，rTMS是可以耐受且安全的治疗措施。该方法可以减轻PCS的严重程度，且增加DLPFC部位的任务相关活化峰值。评估该干预方法的随机对照试验已获准。（涂 悦）13.执行爆炸任务后的mTBI现役军人的爆炸暴露与症状之间关系的多点研究
Reid MW，et al. J Neurotrauma，2014，31（23）：1899-1906
爆炸装置曾经是引起美国部队人员TBI的最常见致伤原因。该研究的目的是调查既往暴露于爆炸的次数（引起或未引起TBI）对后来出现持续的mTBI脑震荡和创伤后症状的影响。该研究纳入了存在持续的mTBI症状的573名服役人员，根据他们的爆炸暴露的频次（1、2、3和4~10）将他们分成4组，另外还有无爆炸暴露的对照组。利用神经行为症状目录（NSI）来评估脑震荡症状，应用创伤后民用检查表（PCL-C）来评估创伤后应激障碍（PTSD）症状。研究结果显示各组间NSI总分差异明显（P＜0.001），爆炸暴露的频次越多，症状也相应增加。与暴露1次和2次组比较，暴露3次组及暴露4~10次组的NSI总分明显增加，效应值从小到中等（d=0.31~0.63）。通过应用PCL-C总分来评估PTSD症状，4~10次暴露组与1次和2次暴露组比较，NSI总分仍存在差异，但差异有所减小（d=0.35和d=0.24）。运用PCL-C评分作为一项相关变量来分析NSI子项目的评分，揭示了各组间认知、感觉和躯体征状各异的重要性，而情感症状却不是这样。回归分析表明爆炸暴露的次数所占比例很小，但NSI总分（4.8%，P=0.009）和PCL-C总分（2.3%，P＜0.001）这两个变量的总量有显著性差异。暴露于爆炸后的现役人员，作为爆炸暴露的积累效应，脑震荡的症状随之增加。爆炸暴露的数量、症状的出现以及与神经病理改变之间的关系还有待今后进一步研究证实。（涂 悦）14.TBI患者AQP4标记的单核苷酸多态性
Dardiotis E，et al. J Neurotrauma，2014，31（23）：1920-1926
大量证据表明，从某种程度上讲，颅脑创伤后脑损伤的程度与临床预后都是可以通过基因的变异调控的。水通道蛋白-4（AQP4）是中枢神经系统中非常重要的水通道。它在颅脑创伤后脑水肿的形成和控制大脑细胞的水含量中起着至关重要的作用。作者通过基因分型单独用AQP4基因标记单核苷酸多态性（SNPs）的方法来干预颅脑创伤患者AQP4基因的区域，从而探讨该方法对患者预后的影响。该研究前瞻性地评估了363例TBI患者（其中女性占19.6%）。研究数据包括入院时的格拉斯哥昏迷评分（GCS）、颅内出血的发生情况和第6个月时格拉斯哥预后评分（GOS）。调整年龄、GCS评分和性别这些因素，通过数理逻辑的回归分析发现SNPs和单倍体与6个月时的GOS评分相关。该研究发现与TBI的预后明显相关的是rs3763043（OR [95% CI]：5.15 [1.60~16.5]，P=0.006，隐性模型），rs3875089（OR [95% CI]：0.18 [0.07~0.50]，P=0.0009，等位基因不同的模型，普通AQP4单倍体标记的SNPs（OR [95% CI]：2.94 [1.34~6.36]，P=0.0065）。AQP4单倍体标记的SNPs并不能影响TBI最初的严重程度和颅内出血的发生。总之，该研究提供了TBI患者功能预后可能与AQP4遗传变异有关的证据。（涂 悦）15.单纯重型颅脑创伤患者损伤大脑中微粒的形成
Nekludov M，et al. J Neurotrauma，2014，31（23）：1927-1933
人们逐渐认识到许多不同的疾病状态下，循环微粒（MPs）在病理生理中的潜在作用，如：心血管疾病及血栓性疾病。颅脑创伤（TBI）是一种包含凝血病和炎症的复杂病理生理过程。作者研究了16例单纯重型颅脑创伤（sTBI）患者的内皮细胞、血小板和白细胞趋化微粒（分别是EMPs、PMPs、LMPs）。在伤后1~72小时反复采集动脉和大脑静脉的血样，同时还研究了MP亚群、组织因子（TF）和P选择素。与健康对照组比较，TBI患者脑静脉样本中MP计数增高（EMPs、PMPs、LMPs峰值分别增加约7倍、1.4倍、2倍，P＜0.001）。TBI后MP计数很短时间内从高水平迅速降低，而72小时后又轻度增高。与颅内动脉的标本比较，颅内静脉中EMPs和PMPs显露的TF和PMPs显露的P选择素存在高浓度梯度差。反之，动脉血中LMPs显露的TF浓度高。作者推断TBI后循环中MPs的模式是动态变化的。PMPs显露的P选择素和EMPs显露的TF是在TBI后产生的，而LMPs显露的TF是逐渐聚集的。TBI后MP形式改变的病理生理重要性还有待进一步研究。（涂 悦）16.青少年运动相关性脑震荡后脑功能网络的变化
Virji-Babul N，et al. J Neurotrauma，2014，31（23）：1914-1919
运动相关性脑震荡是一种常见的公共卫生问题。然而，对青少年脑震荡后脑功能网络的潜在变化知之甚少。作者旨在利用图论中的工具，对青少年运动员脑震荡后脑网络特性的变化进行评估。作者分别对33例健康的和9例临床诊断为亚急性脑震荡的青少年运动员进行静息状态脑电图（EEG）的记录。将图论分析应用于这些数据，从而评估大脑网络的改变。结合脑震荡后评估与认知测试（ImPACT）分数，对每组波形结构的整体及局部数据进行计算。结果表明两实验组大脑网络的小世界拓扑结构的整体数据无统计学差异；但局部数据差异显著。尤其是在脑震荡组中，作者发现位于前额叶背外侧皮层和额下回的额部电极的中介和度值增高，额极前额皮层节点的度值减小。另外，从前额叶皮层的症状总得分上看，度值和中心值呈明显的负相关。这份针对青少年运动员的初步报告首次表明，静息状态脑电图联合图论分析能够对脑震荡后脑网络的变化提供一种客观的评估方法。这种方法可能会在患者后遗症风险的判定方面起作用。（孙洪涛）17.执行能力和心理理论可作为小儿TBI后社会适应能力强弱的预测因子
Robinson KE，et al. J Neurotrauma，2014，31（22）：1835-1842
此研究用于检验执行能力和心理理论是否会介入小儿TBI对社会适应能力的影响，并将其与骨外伤的儿童作比较。研究对象包括19例重度TBI儿童，41例轻、中度TBI儿童以及57例骨外伤儿童。首先对他们的执行能力、心理理论的认知力、情感力和意志力进行测量。然后由父母提供患儿的社会适应能力等级。结果表明，重度TBI患儿的执行能力和心理理论表现比骨外伤患儿差，并且他们的父母认为他们有更加严重的行为障碍和社交障碍。执行能力和心理理论与社交能力呈正相关，与行为障碍呈负相关。在众多的介入模型中，心理理论和执行能力在评测社会适应能力时，都算不上主要的直接预测因子，但其的确可以干预严重脑外伤患儿的社会适应能力。在预测社交能力时，心理理论是一项重要的独立干预因子，而执行能力不是。儿童TBI中，尤其是重度TBI常伴有社会适应能力缺陷。TBI对少儿社会适应能力的影响可能受执行能力和心理理论的干预。（孙洪涛）18.创伤后多模态脑监测：对高渗盐水的反应
Dias C，et al. J Neurotrauma，2014，31（22）：1872-1880
最新证据表明高渗盐水（HTS）对降低颅内压（ICP）有效，但目前对其内在的脑血流动力学和脑氧合能力一直没有定论。此研究中，作者利用多模态监测来观察重型脑外伤患者注射高渗盐水后的反应。作者对18例神经重症的TBI患者进行为期10天的集中观测，对他们进行持续的脑监测。监测项目包括颅内压、组织氧分压（PtO）和脑2血流量（CBF），并计算脑灌注压（CPP）、脑血管阻力（CVR）以及压力反应指数（PRx）和血流反应指数（CBFx）。利用ICM软件对监测的数据进行采集和分析。18例患者中共有11例（61%）发生过99次颅内高压（超过正常值20mmHg），对这些患者给予20% HTS处理。通过对数据的逐步分析，结果显示其符合线性混合效应衰退模型。注射高渗盐水后，颅内压和脑灌注压的变化（P＜0.001）符合二次模型。注射后120min内，颅内压平均降低6.2mmHg，脑灌注压平均升高3.1mmHg。脑血流量平均提高7.8ml/（min·100g）（P＜0.001），脑血管阻力平均降低0.4mmHg×1min×100g/ml（P=0.01）。以上变化均发生于压力增高之前。组织氧分压仅有微量的升高，无显著模型与之匹配。线性递减模型是对PRx和CBFx最好的描述，展示了注射高渗盐水后颅内压的自动调整恢复（几率分别为P=0.01和P=0.04）。整个过程，二氧化碳分压保持不变，钠水平亦没有显著变化。总的来说，在颅内高压的治疗中，20%高渗盐水能够在脑灌注压升高和颅内压降低之前恢复脑血流量，从而显著提高脑血流动力学和脑血管活性。然而脑血流动力学的提高，并没有给脑氧合能力带来多少变化。（孙洪涛）19.在合并轻微脑外伤和颅骨外病变的创伤患者中，GFAP通过计算机断层扫描技术检测颅内病变的价值优于S100β
Papa L，et al. J Neurotrauma，2014，31（22）：1815-1822
胶质纤维酸性蛋白（GFAP）和S100β均来自于神经胶质细胞，脑外伤后会释放入血，但是因为骨骼也可以释放S100β，导致S100β在临床中的生物标记作用一直被质疑。该研究目的一是通过GFAP和S100β在计算机断层扫描（CT）中的变化，比较两者在判定创伤型患者颅内病变时的作用大小；二是评价它们在骨折和TBI患者的头部CT中的生物标记表现。此项前瞻性队列研究从Ⅰ级创伤中心采用便利抽样的方法抽取部分成年患者，这些患者中有的合并轻、中度TBI（mmTBI）。血清样本取自创伤起4小时内。主要的实验结果是患者颅内病变的CT表现。共有397例创伤患者参与实验，其中包括209例（53%）mmTBI患者和188例（47%）非mmTBI患者。在262例进行头部CT扫描的患者中，有20例（8%）存在颅内病变。一共有137例（35%）存在颅骨以外的骨折，包括躯干和四肢。不论是否含有mmTBI，合并颅骨外骨折的患者的S100β水平显著高于非颅骨外骨折患者（P＜0.001）。与此同时，GFAP水平受颅骨外骨折的影响并不明显（P＞0.05）。CT中GFAP和S100β预测颅内病变的受试者工作特征曲线下面积（AUG）分别是：0.84（0.73~0.95）和0.78（0.67~0.89）。但是，合并颅骨外骨折时，GFAP的AUG增加至0.93（0.86~1.00）；S100β的AUG降低至0.75（0.61~0.88）。所以在总的创伤病例中，GFAP检测颅内病变时的表现优于S100β，尤其是在合并颅骨外骨折时。（孙洪涛）20.对患轻微TBI的年轻运动员在进行双任务操作时“脑应变”的探索
Sinopoli KJ，et al. Neurotrauma，2014，31（22）：1843-1859
轻微TBI（mTBI）是年轻运动员常见的损伤原因。大家对mTBI后遗症的认识大多来源于成年病例，受伤后的持续症状主要是进行性认知障碍和神经异常。这些研究大多基于单任务模式，然而这种模式并不能有效地发现细微病变。作者尝试利用功能性神经成像技术对9~15岁间的男性运动员进行双任务操作相关的神经检测。实验组为13例有3~6个月mTBI病史的年轻人，对照组为14例正常发育的年轻人。参与者先进行一项独立的工作记忆任务（单任务），而后同时进行驾驶任务（双任务）；然后比较两组实验期间的神经活动性。结果表明在进行单任务模式时，两者的工作记忆表现相仿，但随着记忆量的增加，实验组表现为大脑主要记忆区域（如前额叶背外侧皮层和顶叶皮层）神经活动模式的改变。在进行双任务操作时，两组的记忆精确度相似，但实验组比对照组反应要慢，这表明仅有mTBI病史的实验组才会出现速度和精确度的折中。不论在单任务或是双任务操作时，实验组的脑结构复原力均不正常。以上数据表明，双任务模型可以揭示那些没有明显症状或不具有神经心理障碍的mTBI年轻患者的功能损伤。另外，无论在单任务或双任务操作中，实验组均表现出了明显的神经复原能力异常，因此作者认为，mTBI的破坏性表现为有效认知控制障碍和处理资源分配障碍。（孙洪涛）21.基于Parkland公式改良的Berne-Norwood标准预测TBI进展的两个风险分层
Pastorek RA，et al. J Neurotrauma，2014，31（20）：1737-1743
基于TBI后静脉血栓栓塞预防的基本原理，该课题组早先发表了被称为Parkland公式的计算方法。患者根据药物预防治疗下出血自发性进展的风险进行分组，而药物预防治疗适合每一项分层的患者。笔者旨在证实该公式的有效性。在该计算方法中，患者有以下任何情况即被定义为出血自发进展的“低风险”：硬膜下血肿厚度≤8mm；硬膜外血肿厚度≤8mm；挫伤直径≤20mm；任何脑叶的单一挫伤；任何量的蛛网膜下腔出血及任何量的脑室内出血。患者损伤超过以上“低风险”情况被定义为进展的“中风险”。接受颅压监护或是开颅术的患者被定义为进展的“高风险”。将2010年2月至2012年10月的TBI患者资料纳入一项详细的数据库，该数据库可以追踪损伤类型及大小、目前的风险分类、复查CT的进展情况。根据首次CT检查结果，将414例分为低风险组（200例）、中风险组（75例）、高风险组（139例）。再次CT扫描发现进展发生率分别为：低风险组27%、中风险组53%、高风险组58%。各组之间进展发生率不同的综合分析具有显著性差异（P＜0.0001）。Tukey post-hoc检验显示：低风险组进展发生率显著不同于中风险组和高风险组，而中风险组与高风险组之间进展发生率无显著差异。该标准是区分TBI患者自发进展风险为两类的有效工具。该研究提示药物预防治疗应该个体化。（马铁柱）22.对单纯创伤性蛛网膜下腔出血的观察程度是否应该低于对其他类型TBI的观察程度
Phelan HA，et al. J Neurotrauma，2014，31（20）：1733-1736
有证据显示，单纯创伤性蛛网膜下腔出血（ITSAH）可能是一种较轻形式的TBI。如果假设成立，ITSAH患者可能不会从入住重症监护单元中获益，相反，还可能会降低资源利用率。笔者对2010年2月至2012年12月入住该研究中心的所有TBI患者进行回顾性研究，并比较ITSAH患者和其他TBI患者的表现及临床过程。笔者对GCS评分13~15分的ITSAH患者进行描述性统计。总计698例，其中包括102例ITSAH患者和596例其他颅内出血患者。与其他类型TBI患者相比，ITSAH患者损伤严重性评分显著降低（P＜0.0001）、头部简约损伤评分降低（P＜0.0001）、急诊室GCS评分较高（P＜0.0001）、ICU住院时间降低（P=0.007）、住院时GCS评分较高（P=0.005）、死亡率较低（P=0.003）、头部CT扫描次数较少（P＜0.0001）。在GCS评分13~15分的77例ITSAH患者中，没有进行颅内监护仪放置和开颅术的患者，1例（1.3%）因颅内损伤加重出现病情变化（头痛、头晕加重），再次入住ICU和密切观察后该患者的症状消失。该研究结果提示：ITSAH是一种较轻的TBI类型。GCS评分13~15分的ITSAH患者临床恶化发生率降低，并且当病情出现恶化时，不需要进一步干预病情即可缓解。ITSAH患者可能不会从入住ICU中获益。（马铁柱）23.青少年mTBI后急诊室神经认知功能
Brooks BL，et al. J Neurotrauma，2014，31（20）：1744-1749
对青少年mTBI后早期认知效应的了解甚少。该研究的目的是检测mTBI后到急诊室就诊的青少年急性神经认知功能。研究对象为同一儿童创伤医院急诊室的8~17岁患儿，分为mTBI组（n=77，平均年龄13.6岁，95% CI：13.0~14.2）和颅脑损伤对照组（or thopedic injury control，OIC）组（n=28，平均年龄13.9岁，95% CI：13.1~14.7），两组均进行简约神经认知功能评估。两组在年龄、性别、偏手性、计算机熟悉程度、种族、家庭收入的中位数、疼痛评定量表、从受伤到评估间隔时间等方面无差异。两组在瞬间记忆的准确性、延迟记忆、注意的方式、执行功能上无显著性差异。但mTBI组在精神运动速度和反应时间上显著差于OIC组，并且mTBI后时间越长认知功能似乎越差，尽管就诊于急诊室的mTBI青少年GCS评分为15分，神经影像学表现正常，但神经功能缺失是非常明显的。总的来说，mTBI组似乎认知方式的准确性得以保存，但却以降低精神运动速度和延长反应时间为代价的。（马铁柱）24.TBI后预测预后：基于IMPACT和APACHEⅡ量表的预后评分的制定
Raj R，et al. J Neurotrauma，2014，31（20）：1721-1732
预测模型是调整临床试验中各种差异和评估TBI患者接受护理质量的重要工具。笔者将IMPACT预测模型和APACHEⅡ量表合并提高IMPACT预测模型对在ICU治疗的TBI患者伤后6个月预后的预测水平。研究主体为2009~2012年在一家市区一级创伤中心住院治疗的890例TBI患者。利用二元回归将IMPACT预测模型和APACHEⅡ量表的得分合并。一项有二次引导的随机分离样本技术被用于模型的开发及用以保证内部数据的真实性。利用识别力（曲线下面积）、校准度、精确度、NRI评价模型运行情况。6个月总体死亡率为22%，神经系统功能预后不良者为47%。与原始IMPACT模型相比，合并后的MPACTAPACHEⅡ模型对6个月死亡率的预测能力明显提高（AUC：0.81~0.82 vs. 0.84~0.85；P＜0.05），但对不利的神经功能的预测提高不明显（AUC：0.81~0.82 vs. 0.83；P＞0.05）。但NRI显示与原始IMPACT模型相比，MPACT- APACHEⅡ模型对患者不利预后的风险分层有明显改善作用（NRI：5.4%~23.2%；P＜0.05）。采用分离样本和再抽样样本技术保证数据真实性产生了相同的结果，表明数据被低级地过高估计了。该研究结果显示将IMPACT和APACHEⅡ量表合并可以提高对6个月预后的预测能力，有利于随后TBI研究中差异的调整。（马铁柱）25.身体受伤部位和严重程度对战争相关的mTBI合并多发伤的伤后应激症状报道的影响
French LM，et al. J Neurotrauma，2014，31（19）：1607-1616
在战争中，TBI经常和严重的身体创伤并存。直观上讲，受伤部位越多可能与症状报道越多有关。但是在2012年，French等证实身体受伤严重程度与症状报道之间呈负相关。该研究对mTBI后身体受伤部位及严重程度对症状报道的影响进行进一步阐述。受试对象为579例非复杂性mTBI合并身体受伤的美国现役军人，并在2家军队医疗中心对他们进行评估。身体受伤严重程度通过改良创伤严重性量表（ISSmod）进行量化，受试者在伤后平均2.5个月完成神经行为学症状量表（NSI）和创伤后应激失调量表（PCL-C）。ISSmod评分与NSI量表总评分（r=-0.267，P＜0.001）和PCL-L（r=-0.273，P＜0.001）量表总评分成明显的负相关。线性回归检验症状报道和ISS量表中6个损伤部位之间的关系：面部（P＜0.001）、腹部（P=0.003）、肢体（P＜0.001）三个部位是NSI总分的显著预测指标，并且对变量的贡献率是9.3%（P＜0.001）；面部（P＜0.001）、肢体（P＜0.001）两个部位是PCL-L总分的显著预测指标，并且对变量的贡献率是10.5%（P＜0.001）。该样本中身体受伤严重程度与症状报道呈相反关系。对上述结论假设的解释包括难以描述的症状、观察程度增加、吗啡对恐惧状态的干预或症状表达的延迟。（马铁柱）26.蝶呤药物VAS203可以通过抑制一氧化氮合成酶改善中度和重度TBI的预后：安慰剂随机对照的Ⅱa期试验（NOSTRA）
Stover JF，et al. J Neurotrauma，2014，31（19）：1599-1606
TBI是致死和致残的重要因素之一。该研究通过探索性的Ⅱa期试验测试了4-氨基-四氢生物蝶呤（VAS203）在TBI中的安全性和药效。VAS203是一氧化氮合成酶的抑制剂。该研究共纳入了6家欧洲治疗中心的32例TBI患者。在第一次征集的患者中，有8例患者接受了以下治疗：12小时的VAS203静脉注射治疗，12小时不接受静脉注射间歇期，共持续3天（总剂量：15mg/kg）。第二批和第三批患者（24小时）被随机按照2∶1比例分配入VAS203治疗组或者安慰剂组并分别持续治疗48小时和72小时（总剂量20和30 mg/kg）。通过颅内压（ICP）、脑灌注压（CPP）、脑代谢（通过微量渗析测量）和治疗强度水平对VAS203的疗效进行评估。另外，该研究探索性地分析了TBI后6个月的扩展GOS评分（eGOS），并通过微量渗析检测了VAS203的代谢物。与安慰剂组相比，VAS203治疗组中ICP、CPP和脑代谢并没有明显改变。第6天，VAS203治疗组的TIL显著降低（P＜0.04）。6个月后VAS203治疗组的eGOS评分比安慰剂组明显升高（P＜0.01）。AS203并没有显示出肝脏、血液或者心脏毒性。在接受最高剂量VAS203治疗的8例中，共有4例表现出了短暂急性肾损伤（stage 2~3）。综上所述，VAS203可以在TBI后发挥神经保护作用，但是最高剂量会有出现急性肾损伤的风险。（程世翔）27.重型颅脑创伤患者死亡率可以独立地通过血浆中游离DNA浓度的升高进行预测
Rodrigues Filho EM，et al. J Neurotrauma，2014，31（19）：1639-1646
创伤是世界上45岁以下人群死亡的主要原因，并且多达50%的创伤死亡是因为脑创伤。创伤预后的预测是重型TBI领域的一个重要难题，并且已有众多研究在探索寻找具有TBI预后诊断价值的生物标记物。因此，该项研究探索了细胞游离的DNA浓度与TBI短期预后（存活或者死亡）和GCS相关评分的相关性。该项研究一共纳入188例重型TBI患者，通过重症监护室（intensive care unit，ICU）中患者存活率和GCS评分进行预后评估。对照组的血液来自于25名健康的志愿者。TBI患者的外周静脉血在ICU收集。通过实时定量PCR对血液中的β球蛋白进行定量检测。高浓度的DNA伴随着高的死亡率和较低的
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