作者：王建安,陈正英,赵小英
出版社：光明日报出版社
格式: AZW3, DOCX, EPUB, MOBI, PDF, TXT
活学活用PDCA试读：
前言
一家医院与她的梦想道生一，
一生二，
二生三，
三生万物，
生生不息。
我们常在思考，一家好的医院，如何才能保持活力和基业长青？
一个多世纪前，杭州的广济医院（今浙江大学医学院附属第二医院〈简称“浙医二院”〉的前身）有这样一个场景：时任第一任院长梅藤更先生，查房时在医院的走廊里遇到一位小患者，两人相互深深地鞠躬致意。
黑白的影像技术，留下了这生动的一幕。现在我们重遇这张相片，瞬间为之所动：照片里一老一小、一高一矮，深到可以作为标准的90度鞠躬，透过画面，却是那么自然而然，那么宁静祥和。这大概就是对医者们职业的谦卑真诚，以及因此而收获的信任尊重的最好写照，这也是一家医院与生俱来的原初之道和孜孜以求的最终梦想。
沐风栉雨140余年，昔日的广济医院已经成为今日的浙医二院，但尽管几经物换星移，几经物非人非，医院“济人寿世”的初心未变，内在道义未变，并随着岁月变迁，屡次衍生出更吻合时代主题的内涵。
时至2009年，这个内涵被重新凝练为“患者与服务对象至上”的核心价值观。之所以要纳入“服务对象”，道理极其简单，一家医院所要服务的主体是患者，但绝不仅仅只有患者：对外，还有寻医问药的群众、切磋指导的同仁、相互合作的伙伴等，这也都是医院服务中的有机整体；对内，还有广大的员工们，他们是提供患者服务的主体，也是医院需要服务的重要客体。由此，这句话也成为全员判断一件事情“是否该做”的唯一标准。
从“济人寿世”到“患者与服务对象至上”，这是医院审时度势、不断自我反思的历程，也是一脉相承、持续与时俱进的行动。在同一种道义的指引下，反思、行动、检验、再反思，如此周而复始，循而向前，这就是一家医院永葆活力的永动源。事实上，这也就是“PDCA”最朴素的原理。
从理论上说，PDCA，也就是Plan（计划）、Do（执行）、Check（检查）和Action（处理），它作为质量管理的基本方法，是近现代才被引入的一个概念，但实践的步伐往往要先于理论的头脑。PDCA所蕴含的道理，早已不断地被实践。甚至可以说，医院的发展，宏观上就是无数循环永续的PDCA环总和。
我们在医院核心价值观的指引下，一边“抬头看路”，一边“低头拉车”，两者缺一不可。就“抬头看路”而言，我们制定清晰的医院发展规划：基于两大战略（即“卓越战略”和“国际战略”）的格局，共有8条途径簇拥医院速航。所谓8条途径，即崇尚正确的价值观、极强的学科引领、全球化视野与合作、提升品质和细节、数字化医院、卓越的绩效管理、培养后备领导、强健的辐射能力。
胆大心细地推进上述每项事务，便是“低头拉车”的内容。
全员低头拉车的过程里，其中就为“提升品质和细节”付出过难以计量的智慧、汗水和时间，包括运用PDCA工具持续改进质量、安全、效率的每一个细节。过去几年，浙医二院的医疗、教学、科研、后勤、行政等系统的员工，均以近乎苛责的心态捕捉日常工作中的短板或不足，再组织关联此事的人员寻找改进策略。
日复一日，年复一年，院内持续质量改进的案例积至数百，覆盖医疗服务和内部协同的角角落落。旨在鼓励全员继续热情四射地改进质量与服务，以及与国内同行并肩同行，我们从中选出一些普适性和代表性的案例集结成册。也就是说，理念上衍生医道、行动上力求品质，两者联结成为此书起源。
医院旗帜鲜明地开展PDCA循环，最直观的效果自然是消除了千百个以前熟视无睹但紧联患者体验和安全的缺陷，但我同时觉得，更大的收获在于PDCA“周而复始持续质量改进”的理念点燃了全员“追求卓越”的思维，从内心深处意识到质量改进没有最好，只有更好，并持续为此献智献行。
正是源于这种文化氛围，浙医二院的管理者和员工有种与众不同的涵养——听得进别人的意见和愿意给别人提意见，谦卑真诚而开放，这恰恰又与百年前的广济文化相互呼应，一脉相承。我想，仅凭这点，我们就已培育出追逐梦想的土壤。记得曾经有人说过，空想家说话多，实干家说话少，浙医二院的征途中没有参照这条定律，但回望时，意外发现此话不无道理。在奋力逐梦的道路上，我们一贯轻言重行。行从何来？行由心生。颇感高兴的是，我们全员的“心”已被刻上一个深深的无形烙印——患者与服务对象至上。有其引领，不怕梦大梦远。
还是那句话：医务人员有素质，医院有品质，就会创造奇迹。2014年9月绪论 PDCA：学以致用认识PDCA
一个组织的优秀品质来源于科学管理。
事实上，很多质量问题是由于危险因素作用于系统的薄弱环节而产生的。PDCA循环管理正是遵循科学的程序，综合运用各种管理技术和方法，收集大量数据资料，再通过优化流程等途径来增强系统抵御风险的能力，从而提高部门服务质量和医院的整体绩效。
一个PDCA循环包含4个阶段，计划（Plan）—实施（Do）—检查（Check）—处理（Act）。但如果从选题开始来划分进程，可以将PDCA循环细分为9个步骤，也就是通常所说的“FOCUS-PDCA”。
FOCUS-PDCA的具体含义是：
F：Find a process to improve. 发现需要改进的问题，选定改进的主题。
O：Organize a team that knows the process. 成立质量改进小组。
C：Clarify the current knowledge of the process. 明确现行流程和规范；查找最新知识和有用的信息，设立改进目标。
U：Understand the causes of process variation.分析现状与目标之间存在差距的原因。
S：Select the process improvement. 选择改进流程的方案。
P：Plan the improvement and continued data collection. 制定行动计划和数据监测计划。
D：Do the improvement, data collection, and analysis. 实施阶段。
C：Check and study the results. 检查改进效果。
A：Act to hold the gain and to continue to improve process. 标准化处理，巩固改进成果或寻找进一步改进空间。武装先进理念
一、组织机构应持续改进系统，以超越顾客的需要与期望。
PDCA循环是一个阶梯式上升的过程。质量没有顶点，不能停留在一条水平线上，不断解决问题的过程就是质量水平逐步上升的过程。管理者应不断以最佳实践为标杆，持续完善自身系统。如此这般，被动服务可变为主动服务，主动服务可变成感动服务。世界上最大的空间，就是改进的空间。
二、真正的品质管理，必须从领导层做起。
质量管理需要全员参与，PDCA是动员团队力量持续提升医院品质的重要方法，既适用于解决医院的整体问题，又适用于解决各科室的问题，而且在管理中容易被接受和运用。这需要医院领导层能够搭建平台、组织实施，并做好协调工作，提供必要的支持，保障改进项目顺利实施。
三、尊重员工，相信他们具有主观能动性并充满创新思想。
员工是流程的实际操作者，在流程再造过程中担当重要的主体角色。管理者应充分发挥员工的积极性和主人翁意识，帮助他们使用质量管理工具，支持他们发现问题、分析问题和科学有效地解决问题。
四、数据指导决策，决策必须基于科学的路径。
提高质量要用数据来说话，需要运用科学的统计观念和方法，运用一系列科学管理工具来规范地收集数据、分析数据，从而正确地指导改进小组完成项目。医院推行PDCA循环，常用的质量管理工具有鱼骨图、流程图、头脑风暴法、检查表、排列图、标杆分析法、趋势图、控制图、散点图、甘特图等。运用这些工具，调研现状，归纳主要原因，挖掘改进策略，推进项目展开，最终实现提升质量、降低风险、提高绩效的目标。
五、组织机构必须秉持“顾客至上”的理念，采取团队形式运作。
医院的临床和管理流程并非孤立运行，而是相互联系的。比如，医院使用频率最高的流程是给药流程，这个流程包含医生开医嘱、药剂师审核、工友转运、护理人员给药并监测用药反应等环节，当改进整个用药流程时，就需要医疗、药事、护理、后勤等跨部门成员的参与。当仅改进发药一个环节时，虽然范围仅包括护理单一部门的流程优化，但要完成改进的全过程也需要该部门不同或相同岗位上多位护理人员的努力。因此，质量改进小组的成员应来自各环节的代表，有共同的改进目标，通过分工协作来完成改进项目。推广与运用
一、工欲善其事，必先利其器。
PDCA是一种需要医院员工主动参与和运用的工具，这就要求医院员工能够正确掌握PDCA的运用手法，熟悉各种质量管理工具的使用，而且能够熟练地运用到实际工作中去。因此，在全院范围内开展职业再教育显得非常重要。对于每天承担拯救生命重任的医务工作者而言，不断学习与接受再教育是工作中必不可少的事务，但常规的医院职业再教育多集中在业务学习方面，如专业知识再学习、专业技能再培训等，再加上目前国内医学学校教育较少涉及医院质量管理内容，这便往往导致医务人员不太熟悉现代的质量管理方法和工具。由此，医院面向医务人员开展职业再教育时，内容应纳入质量管理工具和方法。实践证明，这也是医院管理者在院内纵深推行PDCA循环进而提高医疗质量水平的首要前提。
二、理念先行。
医院质量与患者安全是医院发展的生命线，医院领导的推动与重视程度，关乎医院质量与安全的改进深度与成效。医院领导在PDCA循环推广过程中起着至关重要的领军和支持作用。
向全员推行PDCA循环，倡导员工自主改进工作流程，首先要做的莫过于改变医院文化和员工的理念。要将“质量是医院的灵魂”的理念和“患者与服务对象至上”的核心价值观内化为员工的日常工作行为。对待质量问题不是通过个人奖惩的方式解决，而是通过持续优化系统来提高整体绩效。在这样的理念下带动实践，不断创造全面实施PDCA的管理环境。
三、推动PDCA实践。
任何一项新事物的普及与壮大都需历经一个长久的过程，PDCA循环也是一样。古语云：以铜为镜可以正衣冠，以古为镜可以知兴替，以人为镜可以知得失。在全面推行PDCA循环的过程中，医院管理团队需要多创造“镜子”平台——寻找行业内的最佳实践、循证文献中的最佳标杆，在这些领域成立改进小组进行试点，树立榜样和标杆，组织相互学习，互相借鉴。重要的是，定期评价各科室的质量改进项目，表彰做出突出贡献的改进团队，在院内广泛宣传，开展改进成果报告会等活动，均能起到推进PDCA的作用。当然，最关键的还是要将PDCA的工作纳入日常工作制度，使PDCA成为院、科两级质量管理组织日常工作的一部分，而不是另外的一份工作。
归根结底，PDCA循环已经逐步渗透进现代医院管理活动之中，而且已经被广大医院管理者和医务工作者所熟知与运用。大家共同的体会是，医院想要成功推广PDCA循环，有两个因素起到至关重要的作用——医院领导转变理念和员工广泛参与，只有领导自上而下地推进与员工自下而上地落实相结合，PDCA循环才能真正地发挥助力医院管理的作用，帮助医院逐步实现卓越的品质。（戴晓娜 黄晓花 吕娜）PARTⅠ质量与安全01 提高病案号的唯一性问题聚焦
若要保证病案完整，同一患者的病案号必须唯一，即患者的病案号只能有一个。据此，病案号的管理显得极其重要。
病案号不仅是识别患者的唯一标识，也是日后查找患者资料的唯一途径，在病案管理中起到举足轻重的作用。若一人出现错号（如多号、重号、空号等现象），会直接导致病案信息不能及时录入、归类、汇总、上架，病案管理人员也会因纠正错号而耗用大量的人力和时间，甚至带来不必要的纠纷，进而造成医院和患者都不愿意看到的不良后果。此外，病案错号还可导致医生对患者的既往史缺乏连续、全面的了解，甚至遗漏重要的医学信息，这将会给医疗临床诊断带来一定的影响，给医院教学研究带来遗憾，有损病案管理的科学性与严谨性。现状与原因
截至2012年5月30日，我院的病案号构成中同身份证一个病案号的占比为80.81%（见图1）：图1 病案号基线调查（截至2012年5月30日）
我们在调查中捕捉到一些常见问题，同时分析导致这些问题的原因。
1．一人多号。
同一患者多次入院就诊，而每次却使用不同的病案号。究其原因，主要有以下几类：①挂号处操作员为患者制就诊卡时不能够获得正确的患者基本信息，错误包括填错姓名、年龄乱填、地址信息过于简单或者干脆不填等。这些不准确的就诊信息会造成患者再次入院时（没带卡或卡消磁），挂号处的人员不能及时查询到该患者首次就诊所产生的病案号，而当作新患者来登记患者信息，重新生成病案号。②患者此前住过院，但为了报销医疗费，本次住院借用他人名义享受医疗保险。③患者因某种疾病想隐瞒真实身份而随意取名，再次入院时又想报销便使用真实姓名。这些原因均会造成一人多号的现象。
2．病案重号。
病案重号指的是不同患者共用同一个病案号。造成这种现象的原因是本院挂号处工作人员疏忽，或者没有详细询问患者的信息，给该患者制卡时复制了其他患者的信息。图2 造成患者病案号唯一性低的原因PDCA循环P
1．2012年6月1日成立质量改进小组，成员来自客户服务中心、IT中心、财务科、质管办；
2．修订《患者身份辨识制度》；
3．给HIS系统增加病案号管理功能；
4．推行使用身份证实名制挂号；
5．目标：病案号唯一率≥99%。D
1．IT中心：给HIS系统增加病案号管理功能，归并一人多号的病案，审核新的病案号；
2．客户服务中心：安排专人归并和审核病案号；对于未带身份证的病人，次日起根据信息单安排专人电话联系，补登记身份证信息；
3．收费挂号处：实行实名制挂号；对于未带身份证的病人，要求填写新病人信息单，凭信息单制卡，工作人员再将信息单送至客户服务中心。未带身份证患者的信息采集处未带身份证患者的信息采集内容挂号窗口工作人员递给病人的提示单未带身份证患者收到的提示单内容病案号归并系统同一病案号病人在诊间能看到以前的就诊信息C
1．定期监测唯一号改进情况；
2．实施前病案号的唯一率只有80.81%，而2013年7月却达到99.20%。图3 2012年6月、2013年7月我院唯一号占比情况A
1．修订《挂号和号源管理制度》；
2．修订《身份辨识制度》；
3．制定《唯一号产生机制管理》；
4．遇到的新问题：急诊无名氏的信息管理；患者基本信息修改的管理。
在此基础上，我们启动下一轮PDCA循环，改进主题为“提升患者基本信息的准确性”。
首先分析导致病人基本信息错误的各种原因：图4 造成病人基本信息错误的原因
紧接着，我们明确两个定义和一个规定：
1．患者基本信息：又称一级信息，指中华人民共和国居民身份证上含有的个人信息；公民照片作为可或缺的一级信息，军人用的军官证号码代替身份证号码，持护照的外籍人士用护照号代替身份证号。
2．我院的病案号按照患者一级信息管理。
3．患者扩展信息：又称二级信息，指患者的现住址、单位地址、联系电话、婚姻状况、文化程度、未成年人的监护人或患者法定代理人的基本信息（姓名、性别、身份证号、与患者关系、联系电话等）。
当做好这些，我们再进一步确定关联部门的职责：
1．门诊部：负责患者基本信息（一级信息）修正的审批、实施。
2．全院各科室：负责患者扩展信息（二级信息）的修正。
3．医务科：负责规范患者信息修正前后病历资料的修改、保存。
4．病案室：负责将患者基本信息修改的资料归入病历存档。
5．IT中心：负责与患者信息管理相关的软件开发、修改及各类权限的设置；负责非门诊时间、应急情况下患者基本信息（一级信息）的修正。
6．质量管理办公室：与患者信息有关的不良事件的接受、处理、分析。
7．行政总值班：负责非门诊时间、应急情况下患者基本信息（一级信息）修正的审批。
接下来便轮到简化流程（见图5）：图5 患者基本信息修正流程及申请表
最后便是正式实施和监测结果（见图6）：图6 住院病人中无身份证信息的病人数（改进过程中）（冀楠 叶小云）02 提高患者身份辨识操作正确率问题聚焦
某院普内科住院患者A需行骨髓穿刺，医生通知护工至病区接患者送检，当时护士正在为患者B做治疗，医生、护士、护工均未进行患者身份辨识，直接将患者B送至骨髓室。万幸的是，随后骨髓室工作人员在核对患者B身份时，发现检查单与患者腕带信息不符，该错误被拦截。
此事件中，病区医生、护士及送检护工在转交接患者时，均未核对患者身份，造成送检患者错误，不仅耽误了患者A的检查时间，还引起患者B的质疑，一定程度上影响患者对医院的满意度。倘若医技科室在操作前未核对送检患者的身份，则会给病人带来伤害，导致不良事件发生。
自2003年起，JCI将“准确核对患者身份”列为国际患者安全的首要目标；国家卫生计生委《三级综合医院评审标准实施细则》也将“确立查对制度，识别患者身份”写在患者安全章节之首。由此可见，提高患者身份辨识正确率是医院保障患者安全的重要手段，亟待引起重视。现状及原因
2012年6月，我院建立医院患者安全目标，修订原有的《患者身份辨识制度》。原有制度规定了重点环节辨识患者身份的要求，如标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、患者转交接等，新的制度则要求“各个诊疗环节都需进行患者身份辨识”，尤其强调增加医生问诊、有创诊疗操作、医技人员检查之前等环节要用姓名和病案号同时核对患者身份。医院质量管理办公室按照新标准监测执行，在新的要求下，整体患者的身份辨识的操作正确率平均值为75.59%。
同时存在的情况还有，全院很多部门各自采用姓名、性别、年龄等不同方式辨识患者身份，操作流程也未实现全院统一。
质量管理办公室旨在了解患者身份辨识操作正确率低的原因，现场调查医院的各诊疗环节，同时采用头脑风暴法，绘制鱼骨图，找出造成患者身份辨识操作正确率低的系统原因（见图1）。调查成员经过分析论证，确定以下4点为主要原因：①辨识工具信息不完整，如门诊纸质病历、部分检查单未显示患者病案号或将病案号写成住院号等；②医院欠缺对员工的教育培训，未建立长效督查机制；③员工对身份辨识操作方式认识有误，如未请患者说出自己的全名；④患者不配合，不使用身份证就诊，造成一人多个病案号的现象。图1 患者身份辨识操作不正确的原因PDCA循环P
2012年6月，我院质量管理办公室组建改进小组，启动“提高患者身份辨识操作正确率”的质量改进项目，成员来自质量管理办公室、医务部、护理部、门诊部、IT中心、挂号处、住院处、后勤管理中心等。小组成员经过讨论，最终选择的改进方案是，统一辨识工具，增强对员工和患者的培训，以及设立专人进行患者唯一病案号的建立与归并等。
质量改进小组根据选择的改进方案并结合现状，设立患者身份辨识操作正确率的质量监测指标，经过医院质量与安全管理委员会讨论审定，最终确定首期患者身份辨识操作正确率的改进目标值为≥90%。
数据来源和收集方法：现场调查。样本量大小：每月至少300例。数据监测期限：2012年6月至2013年1月，每月持续监测。监测范围：在全院范围内对工作人员在问诊、给药、标本采集、检验、检查、输血或血制品、治疗、侵入性操作、手术、发放特殊饮食、患者转交接之前采用“姓名+病案号”的方式对患者身份辨识的情况进行监测。D
1．排查统一辨识工具。
①医院质量管理办公室排查全院用来进行患者身份辨识的各种病历本、检查检验表单、操作治疗表单、住院患者腕带等，对于没有病案号的辨识工具立即提出改进需求：经过电子病历打印的各种表单，给IT中心提交改进需求；纸质表单则给后勤管理中心提交需求。
②挂号处工作人员加强对门诊患者病历（自费及医保患者）身份辨识条形码的粘贴和排查，在任何环节（如挂号、收费等）一旦发现条形码污损或缺失，立即给予更换。
③住院处在给患者办理住院手续时，严格执行查对制度，打印出含有病案号的腕带交给患者或其家属，由病房接待护士核对后给予佩戴。
④IT中心排查电子病历，将治疗单、检查单等表单及病历上的“住院号”改为“病案号”，对缺失病案号的表单、病历及时予以增补。
⑤护理部在全院范围内推广PDA扫描，实现护士对患者身份的核对。
⑥门诊部：设立专职岗位，归并因患者原因造成的一人多号现象。
⑦后勤管理中心：将医院自行印刷的纸质版表单中的“住院号”改为“病案号”。
⑧医务部：在外送标本及检验报告上统一增加“病案号”。
2．强化院内宣传与教育。
①利用院周会平台，培训科主任、护士长，以及由他们培训科室员工。
②质管办开展制度专题培训课程，直接培训员工。
③给来医院的进修、实习、见习生做专题培训。
3．增加检查及反馈力度。
①开展多层次多维度的检查：一是质管办每月进行一次患者身份辨识的专项检查；二是护理部每季度进行一次病区患者身份辨识执行情况的稽查；三是医院追踪检查组每月开展巡查，其中包含员工对患者身份辨识操作正确率的达标程度。②建立患者身份辨识落实情况的检查反馈机制：一是通过院周会平台通报患者身份辨识制度检查结果；二是通过院内OA办公系统、书面联系单的形式，反馈至科室负责人，并追踪改进措施的落实情况；三是在现场检查过程中，直接向员工宣导正确的操作方法。
4．设立专职岗位，归并因患者原因造成的一人多号现象。若就诊患者未携带身份证等有效证件，挂号处会分配临时病案号以便患者就诊，事后由医院专职人员与患者联系，补录身份信息，并做到与医院信息库中的数据匹配，归并同一患者的历次就诊记录，实现患者唯一病案号管理。C
2012年9月，患者身份辨识操作正确率得到明显提升，达到92%，超过了目标值，并继续呈上升趋势，持续监测至2013年1月，达到了99%（见图2）。A
改进效果表明，新的管理流程优于原有流程，且具有可持续性和实际操作性。2013年1月，我院再次修订《患者身份辨识制度》，在以患者姓名和病案号两种方式同时核对患者身份的基础上，进一步细化规定各个诊疗环节的辨识时机与辨识工具，也充分考虑一些特殊情况下的身份辨识操作规范：如对于四肢严重烧伤无法佩戴腕带的患者，将腕带粘贴在胃管上；对于身份不明的患者，以“无名氏+就诊年月日+顺序号”的形式作为患者姓名。图2 患者身份辨识操作正确率的变化趋势
为了巩固改进成果，并得以持续改进，医院质量与安全委员会设定新的年度目标值为100%，而且从检查方法上进一步严格要求，采用暗访形式监控实际操作的执行率，每月在10个关键环节，抽取≥300例的样本量进行监控，重点核查薄弱环节，通过应用PDA（Personal Digital Assistant）掌上电脑系统、条码扫描系统等信息化措施，为保障患者的安全、工作人员规范便捷的操作，建立完善的管理系统。（黄晓花 陈悦彤 戴晓娜）03 降低患者跌倒/坠床所致Ⅱ、Ⅲ级伤害发生率问题聚焦
患者高某，男，67岁，胃癌术后第五天，凌晨4:32分下床如厕。此时家属在旁熟睡，患者也未向护士告知如厕需求，独自下床。途中，患者因双腿发软不慎摔倒，左额部着地，致4cm伤口，头颅CT检查示未见明显异常，予伤口缝合对症治疗。
类似跌倒案例尤其是老年患者跌倒，在临床中并不少见。
患者跌倒/坠床是院内伤害的主要风险之一，它往往会增加患者的住院天数，浪费医疗资源，严重时甚至危及患者的生命，还可能引起医疗纠纷。
防范与减少患者跌倒/坠床事件，不仅被列入JCI国际患者安全目标，也是中国医院协会制订的患者安全目标，是评价医院医疗护理质量的一个重要指标。如何准确地识别高风险跌倒患者，如何为这类患者提供适合的预防措施，如何消除环境中的危险因素，从而减少患者因跌倒所致的伤害？围绕这些问题，我院2012年成立项目小组，启动“降低患者跌倒/坠床所致Ⅱ、Ⅲ级伤害发生率”的质量改进项目。现状与原因
根据院内2011年跌倒/坠床事件的统计，跌倒患者中65周岁以上老年人占跌倒总人数的57.14%，且65周岁以上患者跌倒发生Ⅱ、Ⅲ级伤害率高达50%；因治疗/药物/麻醉反应造成的跌倒事件占跌倒总数的10.20%；因环境中危险因素造成患者跌倒的事件占跌倒总数的8.16%。
引起患者跌倒/坠床的常见高危因素主要有以下方面（见图1）：图1 引起患者跌倒/坠床的常见高危因素
我院2012年第一季度共发生患者跌倒/坠床事件14例，其中Ⅱ、Ⅲ级伤害的跌倒共6例。原因分析如下：
1．按照患者跌倒/坠床原因分类（见图2）：图2 导致患者跌倒/坠床的原因分类
2．按照患者跌倒/坠床人群分类（见图3）：图3 患者跌倒/坠床的人群分类
2012年第一季度日常跌倒/坠床风险管理稽查结果显示：护士对高危跌倒评估准确率为94.44%，对高危跌倒/坠床患者预防措施落实率为88.89%；医护人员对增加跌倒风险的药物辨识不足。PDCA循环P
医院成立专项小组，成员来自护理部、药剂科、IT中心和后勤管理中心等部门。根据图1、图2、图3的分析结果，专项小组成员认为主要从提升跌倒/坠床风险评估准确率、落实跌倒预防措施、确保环境安全、提升患者及家属的安全意识等几个方面制定相应对策。
通过团队协作，共同制定出质量指标监控计划（见表1）。
由于国家卫生计生委对跌倒所致伤害发生率未设定明确的目标值，我院根据对患者跌倒/坠床事件的持续监控作出规定：跌倒/坠床所致Ⅱ、Ⅲ级伤害发生率=因跌倒/坠床所致Ⅱ、Ⅲ级伤害的患者人次÷出院人数×1000‰，再根据近几年的监控情况设定目标值≤0.30‰。表1 患者跌倒/坠床发生率监控计划D
1．护理部
①完善跌倒风险评估：根据不同患者的特点，制定不同的评估表单，包括《门急诊患者跌倒/坠床危险因子评估表》《眼科门诊患者跌倒/坠床危险因子评估表》《住院患者跌倒/坠床危险因子评估表》和《儿童患者跌倒/坠床危险因子评估表》；细化风险评估项目，将患者“活动障碍”评估细化为“活动能力”“行为方式”和“排泄需求”三项，这样更贴近临床工作，易于评估；再就是详细解读评估要素，多次培训，确保评估的同质性和准确性。
②规范高危跌倒患者的标识：根据多次调研，制定全院高风险跌倒患者的标识。住院患者在床尾挂置“防跌”标识，并在患者腕带上粘贴“小心跌倒”标识（图4）；门急诊患者在身上明显部位粘贴“小心跌倒”标识，同时在患者门急诊病历记录单上盖章，从图章内容中的勾选项目还可知晓患者具有哪方面的高风险（图5）。门急诊分片落实，2012年第四季度全面推行。图4 住院患者高风险跌倒标识图5 门、急诊患者高风险跌倒标识
③加强夜间护理人力资源配置：统计显示，夜间（20:00-次日8:00）发生的跌倒事件占所有跌倒事件的65.31%，其中4:00-8:00发生的跌倒占所有跌倒事件的38.46%。由此，护理部增加夜间尤其是晨间的护理人力资源，从0.119人次/床提升至0.123人次/床。
④加强跌倒防范的培训：面向全院员工，包括医技、护理、后勤、保安等部门的所有人员开展防范跌倒的相关培训。
⑤借助定期实地稽查、审阅病历等方式，检查跌倒评估、预防措施的落实情况。
2．药剂科：梳理全院药物，明确易致跌倒的药物种类并列入制度。
3．IT中心：通过电子系统向工作人员提醒易致跌倒的药物，当医生开立医嘱、护士处理和查看医嘱时，该类药物的名称都会以斜体字显示（图6）；药剂科将此类药物发放至护理单元时，药物标签自动标注“易致跌倒”字样（图7）。图6 易致跌倒/坠床药物医嘱界面斜体字显示图7 标注“易致跌倒”字样的药物标签
4．后勤管理中心：聚焦路面、台阶和光线，保持医疗区域、公共区域的光线充足，地面干燥，通道无障碍物；增加院内各处警示标识的张贴（图8）；拖地或地面潮湿时及时放置警示标识。图8 预防跌倒海报C
护理部监控和分析每一例跌倒/坠床事件，并定期稽查病区、医技部门及公共区域等，全面负责全院跌倒风险管理情况。
1．跌倒/坠床所致Ⅱ、Ⅲ级伤害不良事件分析（见图9）：图9 2012年跌倒/坠床Ⅱ、Ⅲ级伤害事件分析
2．跌倒/坠床风险管理情况监控：根据《跌倒/坠床风险管理评价表》，定期稽查护士跌倒风险评估的准确性，以及全院预防患者跌倒/坠床的各项措施（见图10）。针对2012年第四季度全面推行门急诊患者的跌倒评估，我们对门急诊患者高危跌倒标识情况进行重点监控（图11）。图10 跌倒预防措施落实率、评估准确率稽查结果图11 高危跌倒标识准确率稽查结果（含门急诊患者）A
医院在患者跌倒/坠床风险管理过程中不断总结，完善《患者跌倒／坠床风险防范制度》，规范风险评估方法和各项预防措施，并定期稽查制度落实情况。
医院若要降低患者跌倒／坠床的伤害，关键在于正确的风险评估。为此，我院在建立适合门急诊、住院患者、儿童患者等人群的风险评估标准时，充分听取临床护士的意见，不断修正和解读条目的措词，以便护士能够快速、准确地定位患者的风险程度。
在日常培训和稽查过程中，重点关注跌倒风险评估的正确性和同质性，同时注重对患者及家属宣教的落实率，鼓励患者及家属主动参与跌倒预防；加强全院员工（包括医护、医技、后勤、保洁、保安、工人等）的培训，提高员工对预防跌倒的敏感性，坚持全员共同参与跌倒防范管理；注重硬件设施的配备和管理，全方位为患者及家属提供安全的就医环境。（王华芬 黄鑫）04 降低失禁性皮炎发生率问题聚焦
2012年，我院住院患者因大便失禁引起皮肤问题而要求会诊的患者有70人次，与大小便失禁有关的院内新发压疮有3例。
基于此，2013年3月1日至12日，我院对曾发生过失禁性皮炎患者的20个科室进行调查，总样本量为692人次，发现大便失禁患者失禁性皮炎的发生人次数为23例，其中中心监护室、急诊监护室、脑科重症监护室、外科重症监护室、心脏大血管监护室发生人数为19人，占比为82.6%。
大便失禁患者发生失禁性皮炎，轻者出现肛周皮肤发红、瘙痒、疼痛，严重者出现大面积的皮肤剥落受损、水泡和渗出，甚至形成脓肿或感染，严重影响患者的生活质量和增加其经济负担。与此同时，还会增加护理工作量，加大护理难度，给护士造成更大的工作压力。再者，会导致患者住院天数延长，不仅降低优质护理的质量，还会影响社会对医院的评价。
查阅相关文献，目前国内医院没有关于ICU大便失禁患者发生失禁性皮炎的调查及相关数据统计，国内也检索不到关于大便失禁患者失禁性皮炎防护流程相关方面的文献，缺乏规范化的失禁性皮炎防护标准。虽然国外有对失禁性皮炎的防护流程的文献报道，但针对失禁性皮炎的防护产品价格昂贵，且部分产品未进入中国市场。因此，国外的失禁性皮炎防护流程及标准不完全适合在国内使用。现状与原因
关于失禁性皮炎的防护流程及标准，目前国内尚缺乏，无相关标准和指南。2013年3月1日至31日，专科护士制定“ICU大便失禁患者失禁性皮炎调查情况登记表”，对我院中心监护室、急诊监护室、脑科重症监护室、外科重症监护室、心脏大血管监护室进行大便失禁患者失禁性皮炎发生率调查，结果显示：大便失禁患者60人次，其中32人次发生失禁性皮炎，占比为53.3%。这32人次中，轻度失禁性皮炎18例，中度失禁性皮炎9例，重度失禁性皮炎5例。ICU各科室大便失禁患者失禁性皮炎发生人次在全院所占的百分比见图1，ICU各科室大便失禁患者失禁性皮炎的发生率见表1。图1 ICU各科室失禁性皮炎发生人次在全院的占比表1 ICU各科室失禁性皮炎发生率
3月25日至28日，我院对ICU护士开展问卷调查，共发出问卷94份，全部收回，其中有效问卷91份。调查结果分析显示：100%的护士在工作中遇到过患者大便失禁；100%的护士认为失禁性皮炎防护很重要；3.3%的护士对大便失禁患者应采取的措施不知晓；51.6%的护士不了解失禁性皮炎，45.1%的护士部分了解失禁性皮炎，3.3%的护士了解失禁性皮炎；28.6%的护士对于失禁性皮炎应用的清洗液选择错误；100%的护士希望接受失禁性皮炎相关知识培训；100%的护士希望有失禁性皮炎相关方面的流程及护理标准。图2 无防护措施的原因图3 防护措施不当的原因
检索国外文献发现，不同的护理单元，失禁性皮炎的患病率和发病率有所不同。根据国外文献报道，失禁性皮炎在长期照护机构，如护理之家中的患病率为5.7%～22.8%，发病率为3.4%～7.6%；在住院患者中的发病率为19%～50%。遗憾的是，未检索到国外关于ICU大便失禁患者失禁性皮炎发生率的数据统计。经大家讨论，结合我院历史数据，设定目标值为18.32%。
CQI成员及中心监护室、急诊监护室、脑科重症监护室、外科重症监护室、心脏大血管监护室护士用脑力激荡法寻找真因。结果发现，5个监护室大便失禁患者发生失禁性皮炎的原因见图2、图3。
质量改进小组将ICU大便失禁患者发生失禁性皮炎的常见原因制
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]